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UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DE VERACRUZ

LICENCIATURA: PSICOLOGIA

MATERIA:

NOMBRE DEL ALUMNO: MIGUEL GREGORIO HERNANDEZ DE


LOS SANTOS.

SEMESTRE: 6 GRUPO: 601

FECHA DE ENTREGA:

SERVIDOR: EFRAIN OSCAR LUNA ROMERO

Calif:______________________________

Introduccin:

En este cuadernillo observaremos los principales trastornos psiquitricos que


sufren los adultos mayores durante el periodo de su vejez con ello
analizaremos en lo ms concreto y sintetizado algunos de los principales
psicosindromes geritricos y sus tratamientos.
Como hoy da hablar de vejez es sinnimo de enfermedades nos hemos
tomado el tiempo de compilar la informacin necesaria que sabemos ser de
apoyo para perder este miedo y esa creencia ya que bien sabido es que si se
lleva una buena vida en la etapa de la adultez, se puede llegar a tener una
vejez completamente plena, gozando de buena salud fsica, emocional y
psicolgica, ya que es muy sabido que el llegar a la vejez es un proceso natural
al cual todos debemos llegar pero tambin se cree que es el inicio de los
problemas de movilidad, de cansancio, de depresin y de prdida de memoria ,
pero como ya antes he hecho mencin no siempre es as, aunque esto no
significa que estemos del todo exento de sufrir alguna de estos problemas por
ello te invito a que tomes partido leyendo lo aqu descrito para as conocer ms
afondo sobre cada uno de los problemas que afronta un adulto mayor y cuales
pueden llegar hacer sus tratamientos para as continuar llevando una vida
plena.
Bueno pues antes de empezar quiero recordar que he tratado de compilar la
informacin necesaria y concisa para as poder entender de manera breve
cada uno de los problemas que afectan al adulto mayor, y as darle un
seguimiento para que pueda seguir con su vida diaria sin problema alguno. Y
bueno antes de proseguir y dar por concluido esto, quiero hacer mencin que
lo aqu expuesto ha sido compilado de libros y algunas aportaciones voluntarias
por parte de psiclogos de la UIVERSIDAD VERACRUZANA campus Xalapa y
campus Poza Rica, y agradecer en especial a un amigo y compaero
psiclogo: Leonardo Fernndez quien siempre nos hemos mantenido al
margen de todo apoyndonos con datos e informacin necesaria. Y gracias al
maestro de esta materia EFRAIN OSCAR LUNA ROMERO. Por brindarnos el
apoyo y por impartir esta materia de gran utilidad para todos los de esta carrera
de psicologa.

Trastorno de ansiedad

Los trastornos de ansiedad se clasifican como trastornos fbicos, trastorno por


estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivocompulsivo y trastorno de angustia. Todos aparecen en los ancianos, aunque
difieren en la prevalencia y, en ocasiones, en los sntomas y la evolucin.
Trastornos fbicos: Implican ansiedad persistente, no realista, pero intensa,
que se estimula por ciertas situaciones. Los ejemplos incluyen el temor a los
lugares pblicos (agorafobia) y el temor al confinamiento (claustrofobia). Los
trastornos fbicos afectan a algunos ancianos, pero son ms habituales entre
los nios y los adultos jvenes. Existen pocos datos relativos al curso de los
trastornos fbicos en la edad avanzada. En los ancianos, estos trastornos
pueden inhibir gravemente las interacciones sociales.
Trastorno por estrs postraumtico: Se experimenta de nuevo un
acontecimiento abrumadoramente traumtico, lo que produce miedo intenso,
indefensin, horror y evitacin de los estmulos asociados con el trauma. El
estrs puede haberse producido hace mucho tiempo; el efecto adverso del
estrs intenso durante la infancia o la primera edad adulta sobre el
funcionamiento psicolgico posterior se ha reconocido hace tiempo. El trauma
psicolgico tambin puede producirse a una edad avanzada, aunque la
incidencia del trastorno por estrs postraumtico de nuevo comienzo entre los
ancianos es baja.
Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por al menos 6 meses
de ansiedad casi diaria y preocupacin por las actividades o los
acontecimientos. Afecta hasta al 5% de los ancianos que viven en la
comunidad, lo que le convierte en uno de los problemas psiquitricos ms
habituales en esta poblacin. Las mujeres tienen ms posibilidades que los
hombres de experimentar este trastorno.
Trastorno obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por ideas, imgenes o
impulsos recidivantes, no deseados, e intrusos, que parecen estpidos,
extraos, desagradables u horribles (obsesiones), o por impulsos para hacer
algo que reducir la incomodidad de las obsesiones (compulsiones). Es
habitual entre los ancianos, pero los sntomas (p. ej., el lavado compulsivo de
las manos) no suelen ser prominentes. Las mujeres tienen ms posibilidades
que los hombres de experimentar este trastorno.
Trastorno de angustia: Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes
(perodos de miedo o malestar intensos, durante los cuales el comienzo de los
sntomas de ansiedad es brusco). Los sntomas comienzan tpicamente al final
de la adolescencia o principios de la edad adulta, y disminuyen despus. Por
tanto, las crisis de angustia en los ancianos son poco frecuentes y, cuando se
producen, suelen ser menos graves que en los adultos jvenes.

Etiologa

La causa fundamental de la mayora de los casos de trastornos fbicos y los


estados de ansiedad rara vez se identifica. El trastorno por estrs
postraumtico es ms fcil de rastrear hasta un acontecimiento; el origen de la
mayora de los casos son los traumas, por ejemplo los accidentes, aunque el
abuso sexual tambin puede serlo.
En los ancianos, varios trastornos mdicos y frmacos (v. tabla 34-1) pueden
causar ansiedad o sntomas similares, que a veces se confunden fcilmente
con un trastorno de ansiedad. El delirio produce a menudo ansiedad y agitacin
moderadamente intensas, sobre todo si el paciente se encuentra en un entorno
no familiar. La depresin mayor puede producir sntomas de ansiedad y
agitacin, as como la hipocondra, aunque la ansiedad que produce esta ltima
suele ser intermitente y menos grave que la ocasionada por otros trastornos
psiquitricos.
TABLA 34-1. TRASTORNOS MDICOS Y FRMACOS QUE PUEDEN
CAUSAR ANSIEDAD O SNTOMAS SIMILARES
Trastorno mdico o frmaco

Sntomas

Frmacos anticolinrgicos

Deterioro de la memoria, que produce ansiedad secundaria;


con toxicidad aguda, un estado similar a una crisis de
angustia

Cafena

Ansiedad

Arritmias cardacas

Palpitaciones, disnea, ansiedad

Delirio

Ansiedad y agitacin moderadamente intensas,


especialmente si el paciente se encuentra en un entorno que
no le resulta familiar

Demencia

Ansiedad, a menudo con crisis peridicas de angustia

Depresin

Ansiedad y agitacin

Supresin de frmacos (p. ej., alcohol, sedantes,


hipnticos)

Ansiedad

Hipertiroidismo

Agitacin, ansiedad, palpitaciones, trastornos de la conducta


alimentaria, confusin

Hipocondra

Ansiedad generalizada moderadamente grave, que por lo


general es intermitente y menos grave que la que se da en
otros trastornos psiquitricos

Hipoglucemia

Ansiedad intermitente con manifestaciones fsicas


sustanciales

Frmacos simpaticomimticos de venta sin receta (p.


ej., efedrina, seudoefedrina, supresores del apetito, bloqueantes)

Ansiedad

Hipotensin postural

Ansiedad

Edema pulmonar

Disnea, ansiedad

Embolia pulmonar

Disnea, ansiedad

La demencia puede ser la causa ms comn de ansiedad en los ancianos. Los


signos precoces de deterioro cognitivo, incluida la prdida de memoria, en
personas socialmente activas suelen progresar a ansiedad generalizada, con
crisis de angustia peridicas; las crisis de angustia, a su vez, contribuyen a la
retirada social y al aislamiento. La ansiedad causa cambios conductuales
extensos y traumticos, que enmascaran con frecuencia la demencia
subyacente.
De vez en cuando, la ansiedad comunicada por los pacientes se debe a un
temor legtimo, como el miedo a ser atacado o a perderse. En estos casos, la

ansiedad desaparece al evitar las situaciones que desencadenan estos


temores.
Sntomas, signos y diagnstico
En el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad se asocia al menos con
tres de los sntomas siguientes: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil,
dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del
sueo. En los ancianos sin trastornos cerebrales, los sntomas de ansiedad
generalizada son similares a los que se observan en las personas ms jvenes.
El trastorno de angustia suele causar sntomas depresivos o fsicos (p. ej.,
hipotensin postural).
Es importante diferenciar la agitacin (la manifestacin fsica de la
hiperactividad) de la ansiedad. En los demenciados, es frecuente la agitacin
sin ansiedad verdadera. Los ancianos agitados no siempre experimentan la
sensacin de prdida inminente y de temor que caracterizan a la ansiedad.
Estos pacientes suelen comunicar temor por la maana temprano y ansiedad
que bordea el pnico, sobre todo si se despiertan a oscuras y las otras
personas de la casa duermen. Estos sntomas tienden a remitir a medida que
avanza el da.
Las pruebas psicolgicas rara vez son tiles para diagnosticar los trastornos de
ansiedad en los ancianos, aunque se utilizan con frecuencia para diagnosticar
los trastornos demenciantes y los trastornos del estado de nimo.
Tratamiento
El tratamiento satisfactorio de los trastornos de ansiedad requiere una buena
relacin entre el paciente y el profesional de salud mental. Tras un diagnstico
preciso, se puede iniciar el tratamiento con consejo individual y apoyo a la
familia por parte de un mdico, un miembro de personal de enfermera de salud
mental, un trabajador social de salud mental o un psiclogo. Hay que corregir
todas las posibles causas orgnicas; los frmacos que pueden contribuir a la
ansiedad deben interrumpirse, si ello es posible.
La intervencin adecuada para los trastornos psiquitricos asociados puede
aliviar los sntomas de ansiedad. Por ejemplo, un antidepresivo adecuado suele
bastar para eliminar la ansiedad y la agitacin producida por la depresin.
Proporcionar un ambiente ms estructurado puede aliviar la ansiedad en un
paciente con demencia leve.
Farmacoterapia: Es posible prescribir un frmaco ansioltico basndose en
su conveniencia, y cuando se estn tomando otros frmacos, en la posibilidad
de interacciones entre los mismos. Por lo general, los ancianos responden de
manera satisfactoria, pero no excepcional, a los ansiolticos. La mayora
experimentan alivio, pero la tensin y la agitacin no desaparecen, y muchos
sntomas persisten.
Para tratar la ansiedad sin depresin, suelen ser preferibles las
benzodiacepinas. En general, los ancianos responden mejor a las de accin
corta, como alprazolam, loracepam, que a las de accin larga (p. ej., diacepam,
clordiacepxido), y experimentan menos efectos adversos con ellas. Sin
embargo, las benzodiacepinas de accin ultracorta, como el triazolam, no

suelen recomendarse. La dosis de benzodiacepinas para los ancianos es por lo


general ms baja (p. ej., 0,125 mg de alprazolam v.o. 2/d o 3/d) que para los
ms jvenes.
Es preferible prescribir las benzodiacepinas en un calendario de dosis fijo,
mejor que segn necesidad, aunque los pacientes con ansiedad ocasional
pueden utilizarlas de forma intermitente.
Las benzodiacepinas es posible que causen sedacin y dificulten la capacidad
para conducir o para realizar con seguridad tareas fsicamente exigentes.
Pueden producirse ataxia, dificultad para articular el habla, deficiencias de
coordinacin, confusin, mala concentracin, prdida de memoria, alteraciones
del sueo y sntomas depresivos. Hay que controlar cuidadosamente a los
pacientes en cuanto a los efectos adversos. Si se producen, es preciso reducir
la dosis o interrumpir el frmaco, incluso hospitalizando al paciente para
efectuar la supresin. Es infrecuente que un anciano desarrolle una reaccin
paradjica a las benzodiacepinas y se vuelva ms agitado y ansioso. De vez en
cuando, las benzodiacepinas de accin breve producen un efecto de rebote de
la ansiedad antes de administrar la dosis siguiente. En estos casos, puede ser
preferible un frmaco de accin larga.
Es habitual que las benzodiacepinas slo sean necesarias durante un tiempo
limitado (p. ej., hasta 4-6 semanas). En estos casos, es ms sencillo
interrumpirlas si quien las prescribi dej claro desde el principio que el
tratamiento slo era durante un perodo breve.
Tras un consumo continuo durante un tiempo prolongado, las benzodiacepinas
son difciles de interrumpir, tanto por razones psicolgicas como fsicas. Sin
embargo, hay que realizar esfuerzos peridicos para interrumpirlas o al menos
para reducir la dosis. Los resultados mejoran cuando cesa la administracin 3-4
semanas, durante las cuales la dosis se reduce de manera muy gradual cada
pocos das.
*
La buspirona es una opcin a las benzodiacepinas. La dosis inicial es 5 mg
2/d. Normalmente, se dan dosis divididas de 10 mg 2/d o 3/d. La buspirona
tiene menos posibilidades de ser adictiva que las benzodiacepinas, y debido tal
vez al efecto sedante pueden tolerarla ancianos que no soportan las
benzodiacepinas. Sin embargo, la buspirona no produce mejora subjetiva con
tanta rapidez como las benzodiacepinas; su efecto ansioltico suele aparecer
despus de alrededor de dos semanas de tratamiento continuado. Quienes han
respondido a las benzodiacepinas en el pasado no suelen hacerlo a la
buspirona.
*Los antipsicticos (neurolpticos) no deben prescribirse para tratar el trastorno
de ansiedad generalizada , excepto cuando los sntomas son secundarios a
ideas delirantes o a otros signos de psicosis. Estos frmacos pueden producir
efectos adversos (p. ej., temblor, inquietud, agitacin, en especial acatisia) que
a veces complican el tratamiento de la ansiedad generalizada. Uno de los
efectos adversos ms graves es la discinesia tarda, que suele ser irreversible.
Los antidepresivos tricclicos (p. ej., 75 mg de imipramina v.o. al acostarse, 75
mg de nortriptilina v.o. al acostarse) son la mejor eleccin para el tratamiento
inicial del trastorno de angustia. Si no son eficaces, se puede prescribir
alprazolam; aunque la dosis eficaz mnima suele ser de 0,5 mg v.o. 3/d, el
mdico debera administrar en principio 0,25 mg v.o. 3/d para determinar si los
efectos adversos pueden resultar problemticos.

Medidas no farmacolgicas: La psicoterapia alivia en ocasiones la


ansiedad. La psicoterapia intensiva no tiene el xito que cabra esperar, y es
poco lo que avala al psicoanlisis. Sin embargo, la terapia a corto plazo
orientada al insight puede tener alguna utilidad, sobre todo para los ancianos
con ansiedad secundaria a duelo. La psicoterapia a corto plazo tambin puede
ser provechosa para los pacientes con trastorno por estrs postraumtico.
La psicoterapia de apoyo es a veces un complemento importante para tratar a
los ancianos invlidos con trastorno de ansiedad generalizada. La terapia
conductual puede estar indicada para la ansiedad asociada con un trastorno
fbico o de angustia.
La bioautorregulacin puede permitir a los ancianos desarrollar cierto control
sobre los sntomas de ansiedad. Los pacientes deben poder concentrarse en el
procedimiento. Otros pueden beneficiarse de la terapia de relajacin. Un
programa de ejercicios puede ser especialmente til para los pacientes que
sienten prdida de control sobre otras reas de la vida.

DELIRIO
Estado clnico que se caracteriza por un cambio agudo y fluctuante en el
estado mental, con desatencin y niveles de conciencia alterados.

El trmino delirio se utiliza de diversas maneras. Algunos profesionales


sanitarios lo utilizan de manera sinnima a la expresin estado confusional
agudo. Otros lo emplean para describir la confusin con hiperactividad. Los
hay que lo utilizan para describir la confusin grave, reservando estado
confusional agudo para describir la desorientacin leve. El anual M erck
de eriatra utiliza el trmino delirio como se ha definido anteriormente.
El delirio puede clasificarse segn la actividad psicomotriz (es decir, el nivel de
activacin). En el delirio hiperactivo (alrededor del 25% de los casos), se
aprecia aumento de la actividad psicomotriz y la agitacin es prominente; el
delirio hiperactivo puede diagnosticarse errneamente como un estado de
ansiedad, limitndose a sedar al paciente (es decir, se puede omitir una
etiologa grave subyacente). En el delirio hipoactivo (alrededor del 25% de los
casos), existe disminucin de la actividad psicomotriz; el delirio hipoactivo
puede diagnosticarse equivocadamente como depresin o pasar inadvertido.
En el delirio mixto (alrededor del 35% de los casos), la actividad psicomotriz
tiene rasgos hiperactivos e hipoactivos. Alrededor del 15% de los afectados
presentan una actividad psicomotriz normal.
Epidemiologa y etiologa
El delirio es muy frecuente en los ancianos. De todos los pacientes de medicina
general con 70 aos de edad o ms que llegan al hospital, el 10-20% estn
delirando en la admisin, y el 10-20% lo hacen durante la hospitalizacin. La
incidencia de delirio postoperatorio entre los pacientes con 70 aos de edad o
mayores es del 15-25% tras los procedimientos programados y del 35-65%
despus de los urgentes (p. ej., reparacin de una fractura de cadera). La
incidencia en otros entornos (p. ej., las residencias de ancianos, la sociedad) se
desconoce, pero es probable que est en aumento, ya que actualmente se da
de alta ms pronto a los pacientes de atencin aguda.
Los factores de riesgo incluyen la vejez avanzada, la demencia subyacente, el
deterioro funcional y la comorbilidad mdica y sus tratamientos. Los factores
que pueden precipitar el delirio son los siguientes:
Administracin de frmacos (sobre todo cuando se introduce el frmaco o se
ajusta la dosis; v. tabla 39-1).
Anomalas electrolticas y fisiolgicas (p. ej., hiponatremia, hipoxemia).
Falta de medicacin (retirada).
Infecciones (en especial, las urinarias o respiratorias).
Entrada sensorial reducida (p. ej., ceguera, sordera, oscuridad, cambio en el
entorno).
Problemas intracraneales (p. ej., accidente cerebrovascular, hemorragia,
meningitis, estupor poscrtico).
Retencin urinaria y fecal.

Problemas miocrdicos (p. ej., infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia


cardaca).
Adems, casi cualquier enfermedad aguda que afecte a un aparato corporal, o
la exacerbacin de cualquier trastorno crnico, pueden precipitar el delirio.
Fisiopatologa
La neurofisiopatologa del delirio se desconoce. Suele aumentar la actividad
anticolinrgica srica, debido probablemente a factores endgenos o a la
farmacoterapia. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminucin
de la transmisin colinrgica. Los niveles de fenilalanina y de triptfano
implicados en la sntesis del neurotransmisor pueden ser anormales, pudiendo
haber elevacin de los niveles de leucotrienos e interferones.
Sntomas y signos
La seal caracterstica del delirio es la disfuncin cognitiva aguda con deterioro
de la atencin, que se desarrolla repentinamente o durante un perodo breve
(por lo general, de horas a das). Un paciente con delirio tiene fluctuaciones
agudas en su estado mental, con niveles variables de desatencin y niveles
alterados de conciencia. Pueden producirse cambios en la orientacin, la
memoria y el pensamiento abstracto, pero no son diagnsticos. La actividad
psicomotriz (el nivel de activacin) puede ser anormal de un modo variable.
Pueden existir alucinaciones, ideas delirantes, temblor, anomalas en el ciclo
sueo-vigilia y otros sntomas (v. tabla 39-2). En algunos ancianos frgiles, el
delirio precede a la aparicin de otra enfermedad y es su nica manifestacin
precoz. El delirio puede persistir durante semanas o meses; en escasas
ocasiones nunca se resuelve claramente o se transforma en disfuncin
cognitiva crnica (demencia).

TABLA 39-1. ALGUNOS FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR DELIRIO


Sedantes-hipnticos*
Benzodiacepinas, en especial las de accin prolongada (p. ej., diacepam, fluracepam, clordiacepxido); las
benzodiacepinas de accin corta son menos problemticas, excepto el triazolam y el alprazolam
Barbitricos (sndrome de abstinencia intenso)
Hidrato de cloral
Alcohol
Antidepresivos
Sobre todo las aminas terciarias muy anticolinrgicas (p. ej., amitriptilina, imipramina, doxepina)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (menos habituales)

Anticolinrgicos
Difenhidramina, oxibutinina, benzotropina, atropina, escopolamina
Opioides
Sobre todo la meperidina (muy anticolinrgica)
Antipsicticos
No es habitual; es ms probable con frmacos de baja potencia muy anticolinrgicos
Antipsicticos atpicos, incluida la clozapina
Anticonvulsivos
Sobre todo la fenitona en concentraciones sricas altas
Frmacos antiparkinsonianos
Levodopa/carbidopa, bromocriptina, trihexifenidilo, amantadina
Bloqueantes de los receptores H 2
Famotidina, cimetidina, ranitidina, nizatidina

*El delirio puede derivarse de su instauracin o de la retirada.

Diagnstico
El diagnstico consta de dos elementos: establecer la presencia de delirio y, si
es posible, averiguar la causa subyacente. No es posible llegar al diagnstico o
se llega a uno errneo hasta en el 80% de los casos, pero esta situacin es
menos probable con la participacin interdisciplinaria (p. ej., de mdicos,
personal de enfermera y personas que conocen bien al paciente, como los
miembros de la familia). Los criterios diagnsticos para el delirio se ofrecen en
la tabla 39-3.
Se requiere una historia completa para determinar la frecuencia y la duracin
de los cambios del estado mental, y de otros rasgos clnicos. La revisin
farmacolgica se centra en los cambios en el rgimen de frmacos (p. ej.,
adiciones, eliminaciones, cambios de dosis) que pueden haber precipitado el
cuadro. Los frmacos psicoactivos, en particular los sedantes-hipnticos, los
antidepresivos, los anticolinrgicos y los opioides son los precipitantes
probables (v. tabla 39-1), pero puede estar implicado casi cualquier frmaco. El
consumo de frmacos sin receta y de alcohol tambin debe revisarse.

La exploracin fsica puede suponer un reto en un paciente delirante. Los


signos vitales, incluidos el pulso, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, la
temperatura y la saturacin de oxgeno, pueden proporcionar claves etiolgicas

importantes. Hay que realizar exploraciones cardaca, pulmonar, abdominal,


neurolgica y del estado mental.
El mtodo de valoracin de la confusin (CAM) puede ser la herramienta
ms til para diagnosticar el delirio (v. tabla 39-4). El CAM identifica los criterios
necesarios para el diagnstico; otros criterios innecesarios para el mismo
(aunque habituales en el delirio) son la actividad psicomotriz anormal, las
perturbaciones del ciclo sueo-vigilia, las alucinaciones, las ideas delirantes y
el temblor. El CAM puede detectar delirio incluso en presencia de demencia.
La evaluacin de laboratorio est guiada por la historia, la revisin
farmacolgica y la exploracin fsica. El RSC, los electrlitos sricos, el anlisis
de orina y los cultivos son las pruebas de laboratorio ms importantes. La TC
de la cabeza, el anlisis del lquido cefalorraqudeo y la electroencefalografa
son menos tiles, pero se realizan con frecuencia. Puede ser necesario sedar a
los pacientes durante estas pruebas, y el riesgo de la sedacin es a veces
mayor que el beneficio del rendimiento diagnstico. As pues, es probable que
sea preferible reservar estas pruebas para los pacientes con un riesgo
particularmente elevado (p. ej., los que han tenido traumatismo
craneoenceflico y toman anticoagulantes), los que presentan nuevas
anomalas neurolgicas focales o aquellos en los que la historia, la revisin
farmacolgica y el examen fsico no han confirmado la etiologa. Se puede
obtener un ECG y una radiografa de trax si se sospecha algn trastorno
cardaco o pulmonar subyacente.

TABLA 39-2. COMPARACIN ENTRE EL DELIRIO Y LA DEMENCIA


Delirio

Demencia

Comienzo repentino

Comienzo insidioso

Momento preciso de comienzo

Momento impreciso de comienzo

Suele ser reversible

De progresin lenta

Duracin breve (normalmente, de das a semanas)

Duracin prolongada (aos)

Fluctuaciones (por lo general, de minutos a horas)

Das buenos y das malos

Niveles anormales de conciencia

Nivel de conciencia normal

Se asocia tpicamente con la administracin o la retirada de


frmacos, o con enfermedad aguda

Tpicamente, no hay asociacin con los frmacos


o enfermedad aguda

Casi siempre es peor por la noche (sndrome del anochecer)

Suele empeorar por la noche

Desatencin

No mantiene la atencin

Desorientacin variable

Desorientacin temporal y espacial

Lenguaje tpicamente lento, incoherente e inapropiado

Posible dificultad para encontrar la palabra


correcta

Recuerdo deficiente, pero variable

Prdida de memoria, en especial para


acontecimientos recientes

TABLA 39-3. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRIO


Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad para prestar
atencin al entorno), con disminucin de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atencin
Cambio en las funciones cognoscitivas (p. ej., dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de alteracin perceptiva
que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente, en
horas o das) y tiende a fluctuar durante el da
Para el delirio debido a un trastorno mdico general:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una
enfermedad mdica
Para el delirio por intoxicacin por sustancias:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
de laboratorio de que:
1. Los sntomas enumerados en los dos primeros criterios se presentan
durante la intoxicacin por la sustancia
2. El consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con
la alteracin
Para el delirio por abstinencia de sustancias:
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
de laboratorio de que los sntomas enumerados en los dos primeros criterios
se presentan durante un sndrome de abstinencia o poco despus del mismo

Para el delirio debido a mltiples etiologas:


Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
de laboratorio de que el delirio tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una
enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por

sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos)

Diagnstico diferencial: Los diagnsticos diferenciales primarios son la


depresin y la demencia, trastornos ambos que pueden coexistir con delirio
(v. tabla 39-2). El delirio hipoactivo debe diferenciarse de la depresin. En un
estudio, la tercera parte de los pacientes hospitalizados para valorar la
depresin tenan delirio hipoactivo.
La diferenciacin entre el delirio y la demencia no siempre es clara, y los
rasgos de ambos sndromes se solapan a veces. El comienzo del delirio es
rpido; la demencia se desarrolla normalmente con lentitud, aunque la causada
por accidente cerebrovascular o anoxia puede presentarse de forma aguda. En
el delirio se afecta sobre todo la capacidad para atender. En los estadios
iniciales de la demencia est afectada la memoria, ms que la atencin,
aunque sta puede estar gravemente deteriorada en los estadios avanzados.
Dado que el delirio suelen causarlo factores txicos o metablicos que
dificultan la funcin de las clulas cerebrales, y que en la demencia la causa
acostumbra a ser la lesin o la prdida de clulas cerebrales, el delirio se
considera a menudo como potencialmente reversible, y la demencia como
permanente. Por tanto, la duracin del declive cognitivo probablemente sea la
mejor manera de diferenciar ambos trastornos. Aunque la mayora de las
personas con delirio se recuperan por completo, algunas nunca lo hacen.
Adems, algunas personas tienen demencia debido a una causa reversible y
pueden recuperarse. El diagnstico de demencia no se debe aplicar hasta
haber intentado todos los tratamientos apropiados y que hayan transcurrido
varios meses para permitir la recuperacin.
Complicaciones
Los pacientes con delirio son particularmente vulnerables a trastornos
yatrognicos, en especial los debidos a las restricciones fsicas o qumicas (es
decir, farmacolgicas). La incontinencia o la retencin vesical e intestinal son
frecuentes y pueden contribuir directamente al delirio. Los pacientes
encamados delirantes son propensos a atelectasia, descondicionamiento y
lceras de decbito. Puede producirse desnutricin aguda, relacionada con la
incapacidad para atender a la alimentacin.
Pronstico y tratamiento
Los pacientes hospitalizados con delirio tienen un riesgo hasta diez veces
mayor de presentar complicaciones mdicas (incluida la muerte), una
hospitalizacin ms larga, mayores costos hospitalarios y mayor necesidad de
ubicacin postaguda en el alta.
TABLA 39-4. MTODO PARA VALORAR LA CONFUSIN*

Criterios

Datos

Cambio agudo en el estado mental

Observacin por un miembro de la familia, cuidador o mdico de


atencin primaria

Sntomas que fluctan durante minutos u


horas

Observacin por personal de enfermera u otro cuidador


Antecedentes del paciente

Desatencin
Mal recuerdo de dgitos, incapacidad para recitar los meses hacia atrs
Nivel de conciencia alterado

Hiperalerta, somnolencia, estupor o coma

Pensamiento desorganizado

Habla sin ilacin o incoherente

*Los tres primeros criterios, ms el cuarto o el quinto, deben estar presentes


para confirmar un diagnstico de delirio El tratamiento del delirio incluye tratar
los trastornos subyacentes, eliminar los factores parcialmente responsables, el
control conductual, evitar las complicaciones yatrognicas y el apoyo al
paciente y a la familia. Un equipo geritrico interdisciplinario que implique a la
familia y a los amigos puede proporcionar la mejor asistencia. No proporcionar
asistencia suficiente puede dar lugar a complicaciones que amenacen la vida (y
sean costosas) y a la prdida de la funcin a largo plazo.
El control conductual es a veces necesario para asegurar el bienestar del
paciente y favorecer la seguridad. Normalmente, se prefiere la restriccin social
a las restricciones fsica o qumica. Se recomienda ubicar a los pacientes
delirantes en las habitaciones cerca del puesto de enfermera, y se anima a los
miembros de la familia a que permanezcan con ellos. Hay que proporcionar
elementos que ayuden a los pacientes a orientarse (p. ej., relojes, calendarios),
y se debe animar a los que necesitan gafas y audfonos a que los usen. Se
recomienda interrumpir los frmacos o tratamientos que se sabe precipitan el
delirio. El empleo de frmacos para tratar el delirio directamente es menos
frecuente; por ejemplo, el causado por la abstinencia del alcohol puede tratarse
con benzodiacepinas, y la toxicidad de los frmacos anticolinrgicos, si es
intensa, se puede controlar con fisostigmina.
El tratamiento con frmacos psicoactivos es a veces necesario para tratar la
agitacin, ms que el delirio mismo. Si se requiere tratamiento con
psicoactivos, es preciso documentar y evaluar los sntomas elegidos como
objetivo, as como la respuesta al tratamiento. En la mayora de los casos, se
prefieren dosis bajas de antipsicticos con elevada potencia (p. ej., 0,25-1 mg
v.o., i.m. o i.v., de haloperidol). Se ha propuesto recientemente la
administracin de risperidona (0,25-1 mg) para tratar la agitacin del delirio
hiperactivo. Este frmaco puede tener efectos extrapiramidales ligeramente
menores que el haloperidol en dosis bajas. Las benzodiacepinas (p. ej., 0,25
mg v.o., i.m. o i.v., de loracepam) son el tratamiento de eleccin para los
pacientes con delirio debido a la abstinencia del alcohol o de sedantes, o para
los pacientes con parkinsonismo que no pueden tolerar los efectos

extrapiramidales de un antipsictico. Todos los frmacos utilizados para tratar


la agitacin pueden producir una sedacin excesiva, y su uso prolonga a veces
el delirio y aumenta el riesgo de complicaciones. El riesgo de atelectasia,
desacondicionamiento y lceras de decbito puede reducirse con la
movilizacin; es decir, se sienta al paciente en una silla o se le indica que
camine en vez de permanecer encamado. Para evitar la desnutricin, son
necesarias una estrecha atencin a la ingesta de nutrientes, y a veces la
asistencia para comer.
Se debe informar a la familia y a los miembros del personal que el delirio suele
ser reversible, pero que a menudo los dficit cognitivos tardan semanas o
meses en mitigarse tras la resolucin de la enfermedad aguda. El apoyo al
paciente y su seguridad tienen la mxima importancia

DEMENCIA
Deterioro de la funcin intelectual y de otras destrezas cognitivas, que da lugar
a una disminucin de la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria.

La demencia se caracteriza por un declive cognitivo que se presenta con un


estado normal de conciencia y sin otros trastornos agudos o subagudos que
puedan causar un declive cognitivo reversible (p. ej., delirio, depresin). La
demencia es uno de los trastornos ms graves entre los que afectan a los
ancianos. Su prevalencia aumenta rpidamente con la edad; se dobla cada 5
aos despus de los 60. La demencia slo afecta al 1% de las personas de 6064 aos, pero la presentan el 30-50% de los mayores de 85 aos. En EE.UU.,
alrededor de 4-5 millones de personas estn afectadas, y la demencia es la
principal causa de institucionalizacin entre los ancianos. Se estima que la
prevalencia entre los alojados en residencias es del 60-80%.
La experiencia del clnico debe permitirle diferenciar la demencia del olvido
senil benigno (es decir, la prdida de memoria relacionada con la edad), que
se deriva de la disminucin de la velocidad de los procesos neurales derivada
de la edad. Las personas con olvido senescente benigno aprenden informacin
nueva y recuerdan la aprendida previamente con mayor lentitud. Sin embargo,
si se les concede tiempo adicional y estmulo, su rendimiento intelectual no
cambia esencialmente con respecto a su nivel inicial. El funcionamiento diario
se mantiene inalterado. Los afectados suelen preocuparse ms por este
trastorno que los miembros de su familia; son tiles las palabras
tranquilizadoras y las estrategias de afrontamiento.
Etiologa
Las causas de la demencia (v. tabla 40-1) son difciles de diferenciar porque
son imprecisas; muchos casos slo pueden confirmarse en la patologa
pstuma, que normalmente no se realiza. Adems, las demencias mixtas
pueden ser frecuentes (p. ej., investigaciones recientes demuestran una
interaccin entre la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades
cerebrovasculares).
La enfermedad de Alzheimer y las demencias vasculares son probablemente
los dos tipos ms habituales, que explican hasta el 90% de casos de demencia
establecida, en una proporcin aproximada de 2:1. La demencia con cuerpos
de Lewy puede dar cuenta de un gran nmero de casos, aunque este trastorno
no se conoce bien. Las demencias se dividen a menudo en demencias con
presentacin cortical (es decir, primarias), cuyo prototipo es la enfermedad de
Alzheimer, y demencias de presentacin subcortical, cuyo prototipo es la
demencia vascular.

Sntomas y signos

La historia natural vara segn el origen de la demencia; sin embargo, los


pacientes experimentan tpicamente una disminucin constante e inexorable de
su funcin intelectual durante 2-10 aos, que culmina en la dependencia total y
en la muerte, debida a menudo a infeccin.
TABLA 40-1. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DEMENCIA
Demencia primaria (demencia cortical)
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Sndromes de demencia del lbulo frontal
Demencia mixta con un componente de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Demencia por infarto de localizacin estratgica
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Demencia vascular mixta
Demencia asociada con enfermedad de los cuerpos de Lewy
Demencia asociada con la enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusa
Demencia debida a ingestin txica
Demencia asociada con el alcohol
Demencia debida a exposiciones a metales pesados u otras toxinas
Demencia debida a infeccin
Vrica: demencia asociada con el VIH, sndromes postencefalticos
Por espiroquetas: neurosfilis, enfermedad de Lyme
Por priones: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Demencia debida a anomalas estructurales del cerebro


Hidrocefalia normotensiva
Hematomas subdurales crnicos

Tumores cerebrales
Algunos trastornos potencialmente reversibles que remedan a la demencia
Hipotiroidismo
Depresin
Deficiencia de vitamina B12

El sntoma ms habitual de la demencia temprana es la reduccin de la


memoria a corto plazo. Los pacientes hacen repetidamente las mismas
preguntas, a menudo slo despus de unos minutos, u olvidan dnde han
colocado sus pertenencias. La incapacidad para localizarlas puede llevarles a
la creencia paranoica de que se las han robado.
Al hablar, les resulta difcil encontrar las palabras; pueden olvidar una palabra
especfica y utilizar una circunlocucin compleja para compensarlo (p. ej., se
puede llamar esa cosa alrededor del cuello a una corbata). Actividades de la
vida diaria que antes se dominaban (p. ej., conducir, manejar el dinero, llevar la
casa) tambin pueden volverse difciles. La clave para el diagnstico es el
cambio en el nivel de funcionamiento.
Otros sntomas de la demencia temprana incluyen cambios de personalidad,
labilidad emocional y deficiente capacidad de juicio. Los miembros de la familia
pueden comunicar que el paciente acta como si no fuera el mismo o hace
cosas que no son caractersticas de l (p. ej., un viudo en condiciones
econmicas difciles dona gran cantidad de dinero para una obra benfica poco
clara). Son frecuentes los cambios bruscos en el estado de nimo, incluidas la
depresin y la euforia. Aunque la demencia temprana no suele afectar a la
sociabilidad, los pacientes pueden volverse cada vez ms irritables, hostiles y
agitados, sobre todo en circunstancias que les obligan a enfrentarse con su
deterioro cognitivo.
Los pacientes con demencia temprana suelen compensar razonablemente bien
sus deficiencias y siguen las rutinas establecidas en el hogar. De la
perturbacin de la rutina o de un cambio en el entorno se deriva a menudo un
declive agudo. Por ejemplo, un padre anciano que visita la casa de su hijo en
una localidad distante puede desorientarse o manifestar trastornos del
comportamiento y discapacidad funcional que no se producen en entornos
mejor conocidos.
A medida que los pacientes progresan a la demencia intermedia , su
capacidad para realizar las actividades bsicas de la vida diaria (p. ej., baarse,
vestirse, ir al lavabo) se deteriora. No pueden aprender informacin nueva. Las
claves ambientales y sociales normales no se registran, aumentando as la
desorientacin temporal y espacial. Los pacientes pueden perderse, incluso en
entornos familiares (p. ej., no pueden encontrar su dormitorio o el bao). Los
afectados por demencia intermedia tambin corren un mayor riesgo de cadas y
de accidentes debido a la confusin y a la deficiente capacidad de juicio.

Durante la demencia temprana o la intermedia, pueden desarrollarse trastornos


del comportamiento, que a veces persisten en la demencia grave. Presentan
paranoia significativa (p. ej., ideas delirantes especficas, sospechas
generalizadas) alrededor del 25% de los pacientes. Una idea delirante
particularmente profunda se deriva de la prdida del propio reconocimiento en
los espejos, que lleva a la sospecha de que han entrado extraos en casa. Las
idas y venidas constantes tambin pueden ser un problema significativo, sobre
todo si los pacientes tratan de volver a un entorno familiar, que puede no existir
ya. Durante la demencia intermedia, pueden producirse asimismo agresividad
fsica, comportamiento sexual inapropiado y agitacin no especfica.
Los pacientes con demencia grave no pueden realizar las actividades de la
vida diaria y se vuelven totalmente dependientes de los dems para la
alimentacin, el aseo y la movilizacin. La memoria a corto y a largo plazo se
pierde por completo, y los afectados pueden ser incapaces de reconocer
incluso a los familiares cercanos. La capacidad para andar est afectada de un
modo variable en los diferentes estadios de demencias, pero se suele perder
en los ms avanzados, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer. La prdida
de otras tareas motoras reflejas (p. ej., la capacidad para tragar) hace que los
pacientes corran riesgo de desnutricin y aspiracin. La combinacin de la
mala movilidad y la desnutricin incrementa el riesgo de lceras de decbito.
En los estadios finales de la demencia, la incidencia de convulsiones aumenta.
Complicaciones como la deshidratacin, la malnutricin, la aspiracin y las
lceras de decbito acaban por ser inevitables, aunque pueden retrasarse con
una buena asistencia de enfermera. La total dependencia funcional suele
obligar a ingresar al paciente en una residencia o a establecer un sistema de
apoyo similar en el hogar. La causa habitual de la muerte es la infeccin,
respiratoria, dermatolgica o urinaria.
Diagnstico
Los criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales,
cuarta edicin (DSM-IV) para la demencia (v. tabla 40-2) incluyen el deterioro
de la memoria, y como mnimo el de otra actividad cognitiva (p. ej., el lenguaje,
la percepcin, la funcin visuoespacial, el clculo, el juicio, la abstraccin, la
capacidad para resolver problemas). Es frecuente la deficiencia en muchas de
estas actividades o en todas ellas (v. tabla 40-3). Estas alteraciones dan lugar
al deterioro en las actividades diarias habituales.
La clave para diagnosticar la demencia es una historia completa; hay que
entrevistar a los miembros de la familia siempre que sea posible, ya que ellos
conocen mejor que los propios pacientes el deterioro cognitivo de los mismos.
Se debe explorar la naturaleza del deterioro, el momento de comienzo y el
patrn de progresin. La exploracin formal del estado mental tambin es un
componente clave para valorar el deterioro cognitivo. Las valoraciones seriadas
pueden ser tiles para determinar si la capacidad cognitiva est decayendo.
Los pacientes con deterioro cognitivo que afecta al funcionamiento diario
requieren una evaluacin ms completa que un examen del estado mental. Es

muy importante excluir los factores corregibles que contribuyen al declive


cognitivo (p. ej., las enfermedades mdicas, los frmacos, el estado de nimo).
Con la edad, las personas se vuelven ms vulnerables a estos factores. Cuanto
mayor sea un paciente, ms probable es que los factores susceptibles de
correccin estn contribuyendo al deterioro cognitivo.
La revisin completa de los trastornos mdicos conocidos del paciente y la
bsqueda de nuevos trastornos puede ser la clave para invertir los dficit
cognitivos. Muchas enfermedades mdicas agudas causan declives cognitivos
en los ancianos. El comienzo rpido del declive cognitivo no es indicativo de
demencia y debe poner en marcha una rpida evaluacin para el delirio y los
trastornos mdicos corregibles. Algunas enfermedades mdicas (p. ej., el
hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina B12 ) se desarrollan con lentitud y
pueden remedar ms estrechamente a la demencia que al delirio, pero an as
pueden corregirse con tratamiento.
El consumo de frmacos puede ser el factor corregible ms importante entre
los que contribuyen al deterioro cognitivo. Cualquier paciente valorado por una
demencia requiere revisin farmacolgica completa, incluidos los
medicamentos sin receta y los preparados oculares. Tambin deben obtenerse
los antecedentes de consumo de alcohol. Antes de diagnosticar demencia, hay
que eliminar todos los frmacos psicoactivos o sustituirlos por otros de menor
efecto. Los psicoactivos particularmente potentes incluyen los sedanteshipnticos, los antidepresivos (en especial los tricclicos de aminas terciarias),
los anticolinrgicos y los opioides. Una estrategia razonable es repetir la
exploracin del estado mental 6 semanas despus de alcanzar el rgimen
farmacolgico ptimo, para determinar si el deterioro cognitivo persiste.
TABLA 40-2. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA DEMENCIA
Desarrollo de mltiples dficit cognitivos, manifestados por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin).
2. Una (o ms) de las alteraciones cognitivas siguientes:
Afasia (alteracin del lenguaje).
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta).
Alteracin en el funcionamiento ejecutivo (es decir, planificacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin).
Los dficit cognitivos antes descritos deterioran de forma significativa la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. Los dficit no aparecen slo en el
transcurso del delirio.
Para la enfermedad de Alzheimer
Los sntomas cognitivos enumerados en el primer criterio (partes 1 y 2) no se deben a ninguno de los siguientes

factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognitivos (p. ej., enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva,
tumor cerebral).
2. Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico,
vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por el VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias.
Para la demencia vascular:
Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin
plantar, parlisis pseudobulbar, anomalas de la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio
que sugieren enfermedad cerebrovascular se cree que estn etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej.,
infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante).
Para la demencia debida a otras enfermedades mdicas:
Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es un
efecto fisiopatolgico directo de algunas enfermedades mdicas, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad
de Huntington, la enfermedad de Pick, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el traumatismo craneoenceflico, la
infeccin por el VIH, la hidrocefalia normotensiva, el hipotiroidismo, el tumor cerebral, la deficiencia de vitamina B12 o
la radiacin intracraneal.

TABLA 40-3. POSIBLES INDICIOS DE DEMENCIA


Dominio cognitivo

Posible indicio*
Repeticin de conversaciones cada vez ms frecuente

Capacidad para aprender y


retener informacin

Dificultad para recordar conversaciones, acontecimientos o citas recientes (p. ej.,


llegar a una hora equivocada)
Colocacin de objetos en lugares equivocados
Dificultad para comentar acontecimientos actuales en un rea determinada

Capacidad para manejar


tareas complejas

Capacidad de razonamiento

Dificultad para seguir una cadena compleja de pensamientos o realizar tareas que
requieran muchos pasos (p. ej., saldar un talonario de cheques, cocinar un alimento)
Incapacidad para responder con un plan razonable para resolver problemas en el
trabajo o en casa (p. ej., saber qu hacer si se inunda el cuarto de bao)
Descuido de las normas de conducta social no caracterstico

Capacidad espacial y
orientacin

Dificultad para conducir, organizar objetos en la casa o saber cmo ir a lugares


familiares
Dificultad para encontrar palabras para expresarse

Lenguaje
Dificultad para seguir conversaciones
Mayor pasividad y sensibilidad reducida
Mayor irritabilidad y suspicacia
Comportamiento
Interpretacin errnea de estmulos auditivos o visuales
Cambio de comportamiento o indumentaria

*Una mayor dificultad en estas reas indica por lo general la necesidad de


valoracin adicional para demencia. Puede ser til hacer preguntas pertinentes
al paciente o a los miembros de la familia sobre las reas de inters. Adaptado
de Quick Reference Guide for Clinicians: Early Diagnosis of Alzheimers
Disease and Related Dementias. U.S. Department of Health and Human
Services, Agencia para Poltica e Investigacin en la Atencin Sanitaria,
1996. Cualquier anciano con un problema cognitivo requiere valoracin del
estado de nimo completa, incluida la revisin de los sntomas (utilizando la
evaluacin SIG E CAPS) y un instrumento estandarizado como la Escala de
Depresin Geritrica, forma abreviada. La depresin afecta hasta al 40% de los
pacientes con demencia, normalmente en los estadios temprano a intermedio.
El declive cognitivo que se asemeja a la demencia en un paciente con
depresin se denomina seudodemencia.
La exploracin fsica completa debe centrarse en identificar los trastornos
agudos y las exacerbaciones de los trastornos crnicos que puedan contribuir
al declive cognitivo. En la exploracin, debe hacerse deteccin selectiva de
datos que sugieran dficit en el cuidado personal (p. ej., mala higiene) y que
puedan confirmar los problemas funcionales descritos durante la historia. En la
exploracin neurolgica, los hallazgos neurolgicos focales pueden indicar
enfermedad cerebrovascular, los signos extrapiramidales pueden indicar
parkinsonismo u otras enfermedades neurodegenerativas y las neuropatas y
miopatas pueden hacer pensar en un trastorno sistmico tratable.
Habitualmente, se obtiene un conjunto de pruebas selectivas de
laboratorio (p. ej., TSC, electrlitos, albmina, funcin renal, funcin heptica,
funcin tiroidea, niveles de vitamina B12 ). Otras pruebas de laboratorio (p. ej.,
velocidad de eritrosedimentacin, gasometra arterial, pruebas serolgicas para
sfilis, niveles de frmacos, anlisis del lquido cefalorraqudeo) slo deben
realizarse a los pacientes identificados como de alto riesgo.
El uso habitual de imgenes cerebrales para valorar el origen de la demencia
es polmico. Las imgenes cerebrales pueden identificar anomalas
estructurales potencialmente reversibles, como la hidrocefalia normotensiva,
los hematomas subdurales crnicos y los tumores cerebrales. Sin embargo,
estos trastornos son infrecuentes y suelen tener presentaciones caractersticas.
Adems, no est claro si el tratamiento de estos trastornos mejora la capacidad
cognitiva. En la prctica, las imgenes cerebrales se utilizan habitualmente
para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia vascular. En varios
estudios, el rendimiento diagnstico de obtener imgenes de pacientes que
presentan enfermedad clsica de Alzheimer no justific los costos de realizar la
prueba. Sin embargo, en la prctica se obtienen imgenes cerebrales de la
mayora de los pacientes evaluados para demencia. Normalmente, a no ser
que haya necesidad de identificar pequeos infartos cerebrales que afectan a
la circulacin posterior, la TC es adecuada, en comparacin con la RM, mucho
ms costosa. Basta con un estudio de imgenes realizado despus de
comenzar el declive cognitivo; las pruebas seriadas no estn justificadas.
Las imgenes dinmicas del flujo sanguneo cerebral por tomografa
computarizada de emisin de fotn nico (SPECT) se utilizan en algunos

centros especializados para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la


demencia vascular. La primera produce un patrn clsico de reduccin del flujo
sanguneo a los lbulos temporales y parietales, en tanto que la segunda
produce un patrn ms parcheado. El gasto y la limitada precisin
diagnstica del SPECT limitan su uso a casos especiales en centros de
derivacin. La electroencefalografa tambin puede utilizarse para diferenciar
los tipos de demencia y excluir los trastornos de convulsiones parciales
complejas, pero tiene una limitada precisin diagnstica y debe reservarse para
situaciones especiales.
Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser tiles para valorar el deterioro
cognitivo, pero no son necesarias en la mayora de los casos habituales. Las
pruebas detalladas ayudan sobre todo a diferenciar entre: 1) olvido senescente
benigno y demencia, en especial en los casos lmite o en aquellos en los que el
paciente o los miembros de la familia estn muy preocupados y desean tener
una mayor seguridad; 2) la demencia y la seudodemencia, en los casos
inusuales en los que la depresin es particularmente difcil de diagnosticar, y 3)
la demencia y los sndromes focales de deterioro cognitivo (p. ej., amnesia,
afasia, apraxia, dificultades visuoespaciales). No est claro si las pruebas
neuropsicolgicas diferencian mejor las causas de demencia que una historia y
una exploracin fsica completas.
Tratamiento
El tratamiento o eliminacin de todos los factores corregibles que deterioran la
capacidad cognitiva puede mejorar de forma significativa el funcionamiento
diario y la calidad de vida, y puede retrasar la incapacidad grave y la
institucionalizacin. Los pacientes con sntomas depresivos significativos deben
recibir tratamiento aunque no cumplan todos los criterios para la depresin
mayor. El tratamiento de la depresin invierte la seudodemencia y puede
reducir significativamente la discapacidad de los pacientes con demencia
verdadera. Por lo general, los frmacos de eleccin son los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (p. ej., sertralina, paroxetina), ms
recientes, iniciados con dosis bajas y aumentando al intervalo teraputico
segn se toleren. Despus de 6-12 semanas de tratamiento, se debe repetir la
exploracin del estado mental.
El paso siguiente es crear un ambiente que proporcione apoyo y en el que los
enfermos puedan funcionar de manera ptima. Los pacientes con demencia
temprana o intermedia suelen desenvolverse mejor en entornos familiares. Hay
que considerar la evaluacin de la seguridad en el domicilio y las
modificaciones apropiadas para mejorar la funcin para todos los pacientes con
demencia que viven en su casa. Por ejemplo, se pueden colocar seales de
seguridad, sobre todo en la cocina y el bao.
Los servicios que realizan las tareas del hogar pueden ser tiles en las
actividades instrumentales de la vida diaria; los servicios domiciliarios de
auxiliares sanitarios pueden proporcionar asistencia en las actividades bsicas

de la vida diaria, y el personal de enfermera domiciliaria suele realizar la


supervisin farmacolgica.
El equilibrio entre la seguridad y la independencia es importante, y las
decisiones deben individualizarse. La decisin de cambiar a unas condiciones
de vida que proporcionen mayor apoyo est determinada por muchos factores,
incluidas las preferencias del paciente, el ambiente en el domicilio, la
disponibilidad de familiares y cuidadores, los recursos econmicos y los
factores clnicos aparte de la gravedad de la demencia.
Los pacientes con demencia son susceptibles de presentar atrofia por desuso y
deben realizar ejercicio fsico, ejercitar la actividad mental, mantener una
nutricin adecuada y llevar una vida social. A menudo, un programa de ejercicio
regular supervisado slo consiste en caminar 15-20 minutos al da. La actividad
mental continuada se centra normalmente en los intereses del paciente antes
de comenzar la demencia (p. ej., acontecimientos actuales, lectura, arte). Estas
actividades han de ser divertidas y no utilizarse como pruebas para la funcin
mental. Es necesaria una nutricin adecuada para mantener el peso corporal.
Es posible que los pacientes necesiten que les preparen la comida, y la
vigilancia asegura que se tomen los alimentos.
El aislamiento social debe reducirse al mnimo, si ello es posible, ya que
contribuye a todos los problemas antes mencionados. Puede ser necesario un
esfuerzo especial para asegurar la socializacin continuada. En ocasiones, los
centros de asistencia ambulatoria adulta o los servicios de compaa
proporcionan socializacin cuando los familiares o amigos no pueden hacerlo.
Los trastornos del comportamiento se tratan mejor con intervenciones
conductuales individualizadas que con frmacos. Sin embargo, los sntomas
psicticos francos (p. ej., paranoia, ideas delirantes, alucinaciones) deben
tratarse con antipsicticos, iniciados en dosis bajas. Hay que controlar
cuidadosamente los efectos adversos.
La demencia tambin es un importante factor de riesgo para otros problemas
geritricos (p. ej., cadas, incontinencia urinaria); deben aplicarse estrategias de
prevencin y tratamiento.
Los profesionales de la asistencia sanitaria han de proporcionar apoyo a los
miembros de la familia y a los cuidadores de los pacientes con demencia. Los
materiales educativos sobre la demencia y sobre el tipo especfico de la misma
(si se conoce) pueden ser muy tiles, pero no sustituyen al consejo especfico,
a la atencin y a la empata del clnico. Un estrecho control del sndrome de
fatiga del cuidador es importante; el umbral para la fatiga vara entre las
personas. Existen grupos de apoyo para ayudar al cuidador.

DEPRESIN
Trastorno caracterizado por sentimientos de tristeza y desesperacin, y cuya
gravedad va desde un trastorno leve hasta otro que amenaza la vida.
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms habituales entre los
ancianos. La prevalencia de sntomas depresivos clnicamente significativos es
del 8-15% entre los ancianos viven en la comunidad y de alrededor del 30%
entre los institucionalizados. La depresin mayor se produce con menor

frecuencia en la edad avanzada que en edades anteriores y afecta a alrededor


del 3% de los ancianos en la comunidad, al 11% de los hospitalizados y al 12%
de los que viven en centros asistenciales a largo plazo. La poblacin actual de
70-90 aos presenta menos episodios depresivos graves en la vida adulta que
las cohortes anteriores. Se espera que el nmero de casos aumente
sustancialmente durante los prximos 20-30 aos, a medida que envejezcan
las cohortes ms jvenes, que tienen una mayor prevalencia de depresin que
la poblacin anciana actual.
La depresin es uno de los factores de riesgo ms comunes para el suicidio (v.
tabla 33-1). Las mayores tasas de suicidio en EE.UU. se observan entre las
personas de 70 aos o ms. En los varones blancos, el suicidio es un 45% ms
frecuente entre los de 65-69 aos, ms del 85% entre los de 70-74 aos, y ms
de tres veces y media entre los de 85 aos o de mayor edad, que entre los
varones blancos de 15-19 aos. Las tasas de suicidio en las mujeres no
aumentan con la edad. Es menos probable que busquen o respondan a ofertas
de ayuda diseadas para prevenir el suicidio los ancianos que los pacientes
ms jvenes. Los ancianos amenazan menos con el suicidio, pero suelen tener
ms xito en sus intentos. Hasta el 70% de los ancianos que consumaron el
suicidio haban visitado a su mdico de atencin primaria en las 4 semanas
anteriores.

TABLA 33-1. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO


Edad >55 aos
Sexo varn
Enfermedad fsica dolorosa o incapacitante
Vida en solitario
Deudas, disminucin de ingresos o pobreza
Duelo
Depresin, especialmente asociada con agitacin, culpa excesiva,
remordimientos e insomnio
Persistencia del estado de nimo depresivo hacia el final de una enfermedad
depresiva, aunque la energa haya vuelto
Antecedentes de abuso de drogas o alcohol
Historia de intentos anteriores de suicidio
Antecedentes familiares de suicidio

Preocupacin por el suicidio y charla sobre el suicidio


Planes bien definidos para suicidarse
TABLA 33-2. TRASTORNOS MDICOS SELECCIONADOS QUE PUEDEN
CAUSAR DEPRESIN EN LOS ANCIANOS
Tipo

Trastorno

Cncer

Cncer de mama, rin, pulmn, ovario o pncreas; leucemia; linfoma

Trastornos cardiovasculares

Posinfarto de miocardio, miocardiopata, insuficiencia cardaca

Trastornos endocrinos

Tiroiditis, hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de


Addison, hipopituitarismo

Trastornos neurolgicos

Enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Huntington,


enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, demencia vascular (demencia multiinfarto)

Trastornos metablicos o
hiponatremia de la nutricin

Desnutricin, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipernatremia, hipocalcemia,


hipercalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina B12

Infecciones vricas

Hepatitis, infeccin por VIH, herpes zster

Etiologa
La etiologa de la depresin en los ancianos, como en las personas ms
jvenes, es biopsicosocial.
Los trastornos mdicos pueden causar depresin en estos pacientes (v. tabla
33-2), y tambin pueden hacerlo el abuso de alcohol, algunos frmacos
(especialmente, algunos antihipertensivos), la cocana u otras drogas ilcitas.
Los factores psicolgicos de riesgo son similares en todos los grupos de edad,
e incluyen la culpa y los patrones de pensamiento negativos. La disfuncin
cognitiva es otro factor de riesgo importante. Los factores sociales de riesgo (p.
ej., la prdida de un cnyuge o compaero, la disminucin del apoyo social)
parecen causar depresin ms a menudo en los varones que en las mujeres.
Las personas con ingresos ms bajos corren un mayor riesgo de depresin.
La herencia desempea un papel menor en la depresin que se inicia al final
de la vida que en la que comienza en su mitad. Sin embargo, las personas que
experimentan depresin por primera vez en la juventud o a mitad de la vida y
que presentan una recidiva a edad avanzada, tienen casi las mismas
probabilidades de comunicar antecedentes familiares que las personas que
sufren depresin a mitad de la vida. La depresin a edad avanzada se asocia
con cambios cerebrales estructurales, que se observan en imgenes de
resonancia magntica y se consideran secundarios a la insuficiencia vascular.
Estos casos se denominan depresin vascular .
Sntomas y signos

La disforia crnica y persistente (inquietud, malestar) con un estado de nimo


ligeramente deprimido, habitual entre los ancianos, no es lo bastante grave
para justificar un diagnstico de depresin. Las manifestaciones clnicas de la
depresin en los ancianos se enumeran en la tabla 33-3.
Los episodios de depresin breve , que tambin son frecuentes entre los
ancianos, incluyen sntomas depresivos moderadamente graves que son
coherentes con los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) excepto por su duracin (2 semanas). Los
sntomas pueden no tener un origen claro y desaparecer de forma espontnea,
producindose los episodios en ciclos cada vez ms rpidos.
Algunos ancianos experimentan un breve perodo (que suele prolongarse
algunos das) de sntomas depresivos graves, que se explica por lo general por
dificultades obvias en la adaptacin o por duelo. La adaptacin a una
enfermedad crnica grave, o en ltimo trmino fatal, o la prdida del cnyuge o
compaero suelen ser el origen de estos sntomas. Los afectados se recuperan
con el tiempo o cuando desaparece el factor que genera el estrs.
El DSM-IV define al trastorno distmico , que puede ser crnico, persistente y
moderadamente grave, como un estado de nimo deprimido, con dos o ms
sntomas adicionales (p. ej., problemas de sueo, disminucin del apetito,
sentimientos de desesperanza, letargo). Los sntomas deben persistir durante
al menos 2 aos, pero sin ser lo bastante graves como para constituir un
episodio depresivo mayor.
La depresin mayor , con o sin melancola, incluye un sntoma central de
estado de nimo disfrico o prdida de inters, ms al menos cuatro de los
sntomas siguientes: alteraciones del sueo (normalmente, disminucin del
mismo), perturbacin del apetito, prdida de peso, retraso psicomotor, ideacin
suicida, mala concentracin, sentimientos de culpa y prdida de inters en las
actividades habituales (si no es el sntoma central). Existemelancola si
predominan sobre estos sntomas la falta de inters por el ambiente social, la
variacin diurna (es decir, sentirse significativamente peor durante una parte
del da, por lo general por la maana, que en el resto) y la agitacin o el retraso
psicomotor. En ocasiones, la depresin mayor se caracteriza
predominantemente por rasgos psicticos, en especial ideas delirantes de
enfermedad o culpa sobre acciones, pensamientos o acontecimientos pasados.
La depresin psictica es ms prevalente a una edad avanzada que a la
mitad de la vida. Por lo general, los sntomas psicticos son similares entre los
ancianos y los pacientes ms jvenes, aunque los primeros suelen tener ms y
es menos probable que experimenten autorreproches y culpa.
El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos, con o
sin episodios de depresin. Un perodo manaco es un perodo bien
determinado (que dura una semana o ms) durante el cual se observa un
estado de nimo anmalo y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
Los episodios manacos pueden producirse por primera vez a una edad
avanzada, pero lo ms frecuente es que ya hayan aparecido desde antes.

Durante un episodio manaco, el afectado puede experimentar una autoestima


exagerada, menor necesidad de sueo, mayor locuacidad, sensacin subjetiva
de que los pensamientos se aceleran, distraibilidad, agitacin psicomotriz y
participacin en las actividades percibidas como placenteras, pero que pueden
tener consecuencias adversas, por ejemplo comprar sin freno. Los ancianos
tienen menos posibilidades de experimentar autoestima exagerada o
grandiosidad durante un episodio, y ms de presentar irritabilidad y agitacin
psicomotriz, dificultando as la diferenciacin de un episodio manaco de la
depresin agitada. Una historia completa, que incluya informacin del paciente
y de la familia, puede ayudar a realizar tal diferenciacin. Por ejemplo, el
episodio manaco es probable, aunque el estado de nimo sea disfrico,
cuando el anciano ha tenido episodios anteriores de depresin asociados con
retraso psicomotor y entra en un episodio de agitacin aguda, menos sueo y
mayor locuacidad durante un breve perodo de tiempo.
TABLA 33-3. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN EN LOS
ANCIANOS
Elemento

Estado de nimo

Sntomas
Actitud deprimida, irritabilidad o ansiedad (sin embargo, el paciente puede sonreir o
negar cambios del estado de nimo subjetivo, quejndose en cambio de dolor u otro
malestar somtico).
Accesos de llanto (aunque el paciente puede quejarse de incapacidad para llorar o para
experimentar emociones)
Falta de confianza en s mismo; baja autoestima; remordimiento
Mala concentracin y mala memoria

Manifestaciones
psicolgicas asociadas

Reduccin en la gratificacin; prdida de inters en las actividades usuales; prdida de


apegos; retirada social
Expectativas negativas; desesperanza; indefensin; mayor dependencia
Pensamientos recurrentes de muerte
Pensamientos de suicidio (infrecuentes, pero graves cuando existen)
Retardo psicomotor; fatiga

Manifestaciones
somticas

Agitacin
Anorexia y prdida de peso
Insomnio
Ideas delirantes de falta de vala y pecado
Ideas delirantes de mala salud (nihilistas, somticas o hipocondracas)

Manifestaciones psicticas
Ideas delirantes de pobreza
Alucinaciones depresivas auditivas, visuales y (con poca frecuencia) olfativas

Algunos ancianos pueden no experimentar nunca un episodio agudo de mana,


pero tienen episodios claros de depresin mayor. No obstante, entre los
episodios de depresin, estas personas estn ms exaltadas o ms irritables
de lo habitual. Estos pacientes son diagnosticados de trastorno bipolar II . Los
perodos entre episodios de depresin pueden prolongarse durante das,
semanas o incluso meses. Los sntomas, aunque poco caractersticos del
comportamiento habitual del anciano, no suelen interferir significativamente en
la funcin, si bien los familiares y amigos pueden notar algn problema en ella.
Diagnstico
Son necesarias una historia y una exploracin fsica concienzudas, incluida
una completa valoracin neurolgica y del estado mental. La revisin
exhaustiva del consumo de frmacos (incluidas las drogas ilcitas) y de alcohol
tambin es fundamental. La interaccin con los familiares es til, y si el
paciente tiene demencia o no se comunica, es esencial obtener una historia a
partir de ellos o de otros informantes. Cuando el diagnstico se complica con
trastornos comrbidos o con una mala comunicacin con el paciente, el mdico
debe centrarse en los sntomas comunicados por los familiares o en el cambio
de los sntomas con el tiempo.
La Geriatric Depression Scale (v. la tabla 33-4) y la Hamilton Depression Rating
Scale (v. la tabla 33-5) son instrumentos de valoracin tiles. Sin embargo, se
trata de herramientas de deteccin selectiva y no deben sustituir a la
evaluacin y la interaccin completas con el paciente y los familiares.
Hay que preguntar directamente a los pacientes deprimidos sobre los
pensamientos y las intenciones de suicidio (p. ej., siente usted alguna vez
que no vale la pena vivir la vida? Ha pensado en suicidarse?). Las
preguntas sobre el suicidio no aumentan el riesgo de que se cometa. Debe
preguntarse a los pacientes con pensamientos de suicidio sobre sus planes (p.
ej., ha planeado usted cmo hacerlo?). Los que tengan planes de suicidio
deben ser hospitalizados de inmediato.
En ocasiones, no es posible llegar a un diagnstico definitivo slo sobre la base
de la historia y la exploracin. Estas situaciones son frecuentes cuando
pacientes con demencia dejan de comer o muestran otros tipos de deterioro
que hacen pensar en depresin. El tratamiento con un antidepresivo suele ser
la mejor alternativa para estos pacientes.
Las pruebas de laboratorio tienen un papel auxiliar en la evaluacin de los
deprimidos. Sin embargo, la funcin tiroidea se debe valorar para todos los
casos nuevos. Durante un episodio depresivo, el nivel de tiroxina ligeramente
bajo y un elevado nivel de tirotropina son habituales. La mayora de las
restantes pruebas slo deben solicitarse cuando los hallazgos clnicos hagan
pensar en un trastorno asociado.
El ECG puede ser til en caso de riesgo de efectos de los antidepresivos
tricclicos sobre la funcin cardaca. Aunque no es diagnstica, la prueba de
supresin con dexametasona puede ayudar a predecir el pronstico. Un

resultado positivo en la prueba (es decir, un nivel de cortisol posdexametasona


superior a 5 g/dl [140 nmol/l]) indica la probabilidad de recidiva si el nivel se
mantiene elevado, aunque los sntomas mejoren. La polisomnografa, cuando
se dispone de ella, puede ayudar a identificar la melancola; la disminucin del
tiempo de sueo, con una latencia ms corta de los movimientos oculares
rpidos, apoya el diagnstico.
El diagnstico diferencial de la depresin mayor incluye muchos trastornos
mdicos y psiquitricos, que en los ancianos pueden manifestarse como
depresin (v. tabla 33-6).

TABLA 33-4. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (FORMA ABREVIADA)


1. Est bsicamente satisfecho con su vida?

No

2. Ha abandonado muchas de sus actividades e


intereses?

No

3. Siente que su vida est vaca?

No

4. Se aburre a menudo?

No

5. Est animado la mayor parte del tiempo?

No

6. Teme que algo malo vaya a sucederle?

No

7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

No

8. Se siente a menudo indefenso?

No

9. Prefiere quedarse en casa a salir y hacer


cosas nuevas?

No

10. Siente que tiene ms problemas de memoria


que la mayora?

No

11. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora?

No

12. Siente que su manera de ser no es vlida?

No

13. Se siente lleno de energa?

No

14. Siente que su situacin es desesperada?

No

15. Piensa que la mayora de las personas se


encuentran mejor que usted?

No

15 Un punto por las respuestas


negativas
Puntuacin: ___/

a las preguntas 1, 5, 7, 11, 13

Normal

3
2

Levemente
deprimido

7
3

Un punto por las respuestas positivas a


Muy deprimido
las dems preguntas

12
2

Pronstico y tratamiento
Los pacientes con disforia rara vez se benefician de las teraputicas
tradicionales. La evolucin de la depresin mayor a una edad avanzada, si no
se complica, sigue la regla de los tercios. Un tercio de los ancianos mejoran
y permanecen mejor, un tercio mejoran pero recaen, y un tercio no mejoran o
slo lo hacen de forma marginal. Sin embargo, la mayora de los ancianos con
depresin mayor a edad avanzada se recupera con el tiempo, aunque a veces
pueden ser necesarios meses. El pronstico empeora cuando la depresin se
complica con un trastorno distmico subyacente, un trastorno mdico o por
deterioro cognitivo.
.
TABLA 33-6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESIN MAYOR*
Trastorno

Comentario

Trastorno primario
idioptico

Este trastorno puede imitar a los problemas de sueo del sueo que se producen con la
depresin y traducirse en una depresin reactiva (secundaria) debido a la privacin de
sueo

Demencia (v. cap. 40)

La depresin mayor y la demencia coexisten a menudo; normalmente, los sntomas


depresivos remiten, pero el dficit cognitivo persiste o empeora

Pseudodemencia

El tratamiento es la nica prueba de que la disfuncin cognitiva slo se deriva de la depresin

Hipocondra (v. cap.


35)

Este trastorno se asocia a menudo con un efecto depresivo; el comienzo gradual de los
sntomas, asociado con la aparente falta de malestar del paciente, ayuda a confirmar el
diagnstico

*Otros trastornos mdicos pueden causar depresin (v. tabla 33-2). La clave
para tratar la depresin en los ancianos, especialmente de la depresin mayor,
consiste en la identificacin e intervencin precoces. Todos los cuidadores
deben estar alerta ante la posibilidad de depresin, sobre todo cuando aparece
una enfermedad o se produce la prdida de un ser querido. Los familiares, en
particular, deben estar atentos a los cambios sutiles en la personalidad, sobre
todo la falta de entusiasmo y espontaneidad, la prdida del sentido del humor y
la aparicin de olvidos. La prdida de inters por el sexo slo pueden detectarla
el cnyuge u otro compaero sexual. El personal de enfermera debe estar
alerta a la prdida de apetito, la aparicin de alteraciones del sueo, y otros
signos y sntomas de depresin. Durante el tratamiento, hay que adiestrar a los
familiares y cuidadores profesionales para que controlen los efectos adversos
de los frmacos. Tambin deben estar atentos a las seales de alarma que
indican que la depresin ha empeorado o que el paciente est considerando el
suicidio.
Psicoterapia: Los ancianos con depresin leve recin establecida pueden
responder a la psicoterapia y no necesitar terapia farmacolgica. La
psicoterapia suele ser eficaz para tratar la depresin sin sntomas melanclicos
significativos. Cuando se combina con antidepresivos, puede beneficiar a los

pacientes con depresin grave. Las terapias conductual y cognitiva se


consideran ms efectivas que las de orientacin no directiva o analtica. La
conductual y la cognitiva pueden ayudar a reintegrar al paciente en su
ambiente social tras la depresin grave y ser tiles para prevenir las recadas,
sobre todo por depresin episdica. La psicoterapia debe realizarla un
psiquiatra, un psiclogo clnico o un trabajador social de salud mental, o bien
requerir un equipo interdisciplinario.
Farmacoterapia: El tratamiento de la depresin grave con rasgos
melanclicos es sobre todo farmacolgico. La eleccin de un frmaco depende
en primer lugar de su nivel de efectos adversos. Aunque los antidepresivos
tricclicos (p. ej., nortriptilina, desipramina, amitriptilina) se utilizan a menudo,
los ancianos tienen dificultad para tolerar los efectos anticolinrgicos (sobre
todo los de la amitriptilina) y la hipotensin postural que es probable que estos
frmacos induzcan. Los inhibidores de la monoaminooxidasa se utilizan con
menos frecuencia porque tienen efectos adversos significativos y porque no
son ms eficaces que otros frmacos.
Por tanto, los frmacos de eleccin son los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS [p. ej., fluoxetina, nefazodona, sertralina,
paroxetina]), que tienen relativamente pocos efectos cardiovasculares y
anticolinrgicos adversos. Sin embargo, la agitacin, un efecto adverso habitual
de algunos de estos frmacos (p. ej., la fluoxetina), puede ser especialmente
perturbadora para los ancianos deprimidos. La disfuncin sexual es un
problema para algunos de los que toman ISRS, aparte de que pueden causar
acinestesia y otros trastornos del movimiento.
Las dosis de inicio habituales en los ancianos sanos son tpicamente la mitad
de las dosis adultas habituales: por ejemplo, 10 mg de fluoxetina v.o. diarios;
100 mg de nefazodona v.o. 2/d; 25 mg de sertralina v.o. diarios, o 10 mg de
paroxetina v.o. diarios. Una dosis de inicio tpica para el antidepresivo tricclico
nortriptilina son 10-25 mg v.o. por la noche con incrementos graduales. Las
dosis deben ajustarse lentamente de manera ascendente (p. ej., cada semana)
y no cada 3-5 das, como se hace en los adultos ms jvenes.
Los frmacos auxiliares pueden aumentar la respuesta a los antidepresivos.
Por ejemplo, el litio a dosis bajas puede aumentar el efecto de los
antidepresivos tricclicos y los ISRS, y la carbamacepina puede reducir la
tendencia de un paciente a salir y entrar cclicamente en episodios depresivos.
El metilfenidato se ha utilizado de forma independiente y como auxiliar de los
antidepresivos, sobre todo en los internados en instituciones a largo plazo. Su
uso puede ser ventajoso para los pacientes que han dejado de comer porque,
si el frmaco funciona, lo hace rpidamente y tambin estimula de forma
independiente el apetito. El metilfenidato puede activar al paciente deprimido,
es relativamente seguro y rara vez produce dependencia.
Un episodio manaco agudo pueden tratarse con un estabilizador del estado de
nimo, asociado con hospitalizacin para reducir la probabilidad de
comportamiento que pueda daar al paciente o a otros; el carbonato de litio,

normalmente 300-600 mg/da, es el tratamiento de eleccin. Los niveles en


suero para que la terapia sea eficaz en el anciano suele ser de 0,4-0,8 mEq/l;
los niveles superiores se asocian a menudo con agitacin y confusin. Dada la
toxicidad del litio, muchos profesionales clnicos deciden tratar con cido
valproico, en una dosis inicial de 10-15 mg/kg/da en 1-3 dosis divididas. Los
sntomas agudos requieren a veces suplementar el estabilizador del estado de
nimo con un antipsictico (p. ej., 2,5 mg diarios de olanzapina, 0,25-0,5 mg de
haloperidol diarios a 2/d). En estos ancianos, las dosis del estabilizador y los
del antipsictico deben incrementarse significativamente.
Terapia electroconvulsiva (TEC): La TEC se aplica a pacientes con
depresin grave, sobre todo a los que han respondido antes a TEC, los que
demuestran sntomas psicticos o comportamiento autodestructivo significativo
y los que no toleran o no responden a los antidepresivos. La TEC es ms
segura con canales mltiples de control (electroencefalografa [EEG], ECG,
tensin arterial, pulso y funcin respiratoria), y debe administrarla un psiquiatra
bajo la supervisin de un anestesista. Tras la rehidratacin, la TEC es el
tratamiento de eleccin para los pacientes con desnutricin y deshidratacin
producidos por depresin grave.
La TEC induce mejora en el 80% de los ancianos que no responden a los
antidepresivos, la misma tasa que en los pacientes ms jvenes. La TEC de
mantenimiento en rgimen ambulatorio reduce de forma significativa la
probabilidad de recidiva en los pacientes que respondieron a la TEC. Si la TEC
de mantenimiento es imposible, el riesgo de recada se puede reducir con la
administracin de antidepresivos, aunque el paciente no haya respondido a
ellos inicialmente.
Los pacientes sometidos a TEC experimentan amnesia aguda, que suele ser
angustiosa. Despus de practicarla, puede persistir alguna prdida de
memoria, pero la naturaleza y el alcance de este problema an no se han
determinado.

TRASTORNOS PSICTICOS
La suspicacia, las ideas delirantes persecutorias y las ideas delirantes
paranoides son habituales entre los ancianos con deterioro cognitivo o
problemas emocionales. El 2-5% de los ancianos que viven en la comunidad
muestran suspicacia excesiva e ideas delirantes persecutorias. Hasta el 4-5%
tienen ideas delirantes y alucinaciones, sntomas que suelen ser
incapacitantes. Sin embargo, la prevalencia de la esquizofrenia, definida por el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSMIV), no llega al 1% de los ancianos. La verdadera esquizofrenia comienza en la
adolescencia o al principio de la edad adulta, y puede persistir posteriormente.
La esquizofrenia de comienzo tardo se denomina parafrenia. La identificacin
de la conducta psictica en los pacientes con trastornos del comportamiento se
analiza en el captulo 41.

Los investigadores y los mdicos coinciden por lo general en seis trastornos


clnicos relativamente claros: la suspicacia anormal; las reacciones paranoides
de transicin; la parafrenia de los ancianos (enfermedad paranoide grave sin
deterioro de otros procesos cognitivos o afectivos) o paranoia asociada con la
esquizofrenia de comienzo tardo; la persistencia de la esquizofrenia de
comienzo temprano; las reacciones paranoides agudas secundarias a
enfermedad afectiva, y las psicosis pasajeras debidas a trastornos
neurolgicos, toxicometablicos o sistmicos.
Sntomas, signos y diagnstico
Suspicacia anormal: La mayora de los ancianos que muestran suspicacia
anormal no tienen contacto con los profesionales de la salud mental. Sin
embargo, suelen presentar trastornos mdicos y los atiende un mdico de
atencin primaria o un geriatra. Estos pacientes pueden tener sntomas vagos
de que existen fuerzas externas que controlan su vida. En ocasiones, estas
creencias se vuelven focales, dirigidas a menudo a sus hijos (p. ej., creen que
sus hijos los han abandonado o han conspirado para hacerse con el control de
su dinero o propiedades). La percepcin de una prdida de control, asociada
con la incapacidad para evaluar el medio social, favorece el desarrollo de la
suspicacia anormal.
Los mdicos pueden encontrar tambin suspicacia asociada con la demencia y
el dficit de atencin. Los pacientes institucionalizados con demencia recelan a
menudo de la familia y de los miembros del personal; sin embargo, la psicosis
debida a la demencia es poco frecuente. Sus acusaciones suelen ser
inconexas, desenfocadas y no se acompaan de un malestar emocional
sostenido. Las quejas habituales se refieren a objetos robados, cambio de
medicinas y mal comportamiento de los auxiliares. Los sntomas se derivan de
la incapacidad del paciente para organizar los estmulos ambientales y
comprender las actividades, a menudo desconcertantes, de la institucin. Se
desconoce si una personalidad paranoide subyacente contribuye al
comportamiento paranoide excesivo de las personas demenciadas. Sin
embargo, los mdicos deben recordar que los ancianos, en especial los
demenciados, a veces no reciben buen trato en las instituciones asistenciales a
largo plazo y en los hospitales, y que la suspicacia puede estar basada en los
hechos.
Reacciones paranoides de transicin: Estas reacciones suelen producirse
en mujeres que viven solas; creen que alguien est conspirando contra ellas. El
aislamiento social y las dificultades perceptivas contribuyen a estas reacciones.
El foco de las alucinaciones y del pensamiento delirante pasa por lo general de
un modo gradual del exterior del domicilio al interior (p. ej., quejas de ruidos en
el stano o en el tico e informes de malos tratos fsicos o acoso sexual). Por
tanto, es posible observar una transicin desde las amenazas externas a las
violaciones de la propiedad y de la persona.
Parafrenia: La parafrenia no es aceptada universalmente como un sndrome
independiente. Los profesionales que diferencian el sndrome ponen de relieve

que es primario, ms bien que secundario a una enfermedad afectiva o a un


trastorno mental orgnico. Adems, las importantes perturbaciones del
afectado, la volicin y la funcin que caracterizan a la esquizofrenia no son
prominentes. Sin embargo, casi siempre se producen ideas delirantes
paranoides y alucinaciones. La parafrenia puede ser crnica, pero el deterioro
hasta el punto que se observa en la esquizofrenia o en la enfermedad de
Alzheimer no es caracterstico. No slo se difuminan los lmites entre la
parafrenia y la esquizofrenia paranoide clsica, sino tambin entre el estado
paranoide de transicin y la parafrenia.
Los pacientes con parafrenia suelen comunicar conspiraciones contra ellos,
centrndose en los miembros de la familia. Por contraste con la suspicacia
leve, estas tramas son persistentes, extremas y elaboradas. Por lo general, no
existe deterioro cognitivo. Aunque el paciente es fsicamente independiente (es
decir, la dieta y la higiene rara vez estn comprometidas), el funcionamiento
social y la cooperacin con los miembros del personal estn muy deteriorados.
Estas personas rara vez hablan mucho tiempo sin referirse a los temas que les
interesan.
Los pacientes con parafrenia suelen ser mujeres que viven solas y hay datos
que sugieren interacciones sociales difciles en momentos anteriores de su
vida. Por contraste con la esquizofrenia, estos pacientes son amistosos y
confiados, sobre todo cuando son entrevistados en sus domicilios y no tienen la
amenaza de un diagnstico de trastorno mental. Los pacientes con parafrenia
tienden a tener deficiencia auditiva, pero la relacin entre esta ltima y la
parafrenia no es ni con mucho tan fuerte como algunas autoridades pretenden.
Esquizofrenia de inicio precoz: Los sntomas incluyen dos o ms de los
siguientes, cada uno de ellos presente la mayor parte del tiempo durante al
menos 1 mes: ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada,
comportamiento muy desorganizado o catatnico y sntomas negativos (p. ej.,
aplanamiento afectivo). En conjunto, los sntomas deben estar presentes
durante al menos 6 meses y han de interferir significativamente en el
funcionamiento social y ocupacional. Es caracterstico que los sntomas se
hagan menos agudos, pero el funcionamiento social contine deteriorndose
de forma gradual con el tiempo. Un episodio de depresin o mana aguda
puede acompaarse de pensamiento paranoide. Por lo general, tratar el
trastorno del estado de nimo elimina el pensamiento paranoide en estos
pacientes, excluyendo por tanto el diagnstico de esquizofrenia.
Es probable que los ancianos tratados por esquizofrenia durante aos
presenten efectos adversos derivados de los antipsicticos (p. ej., discinesia
tarda).
Trastornos psicticos debidos a trastornos neurolgicos,
toxicometablicos o sistmicos: Estos trastornos incluyen la suspicacia y la
agitacin debidas a intoxicacin farmacolgica, enfermedad fsica y psicosis
postoperatoria (p. ej., las psicosis que se producen en las unidades de
cuidados intensivos). Las alucinaciones visuales se presentan ms a menudo

(p. ej., en el delirio), sin embargo la psicosis puede ser organizada y elaborada
(a diferencia del delirio). Estos trastornos suelen ser pasajeros y se resuelven
al tratar la causa subyacente o de forma espontnea. No obstante, en pleno
trastorno se requiere tratamiento agudo.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas: Los profesionales de asistencia sanitaria
(mdicos, personal de enfermera psiquitrica y trabajadores sociales de salud
mental) que atienden al anciano con un trastorno psictico deben establecer
una relacin de confianza y apoyo. Las muestras de respeto, la disposicin a
escuchar quejas y temores, y la disponibilidad por telfono son esenciales. La
mayora de los ancianos no abusan de los privilegios telefnicos y esperan por
lo general a que el mdico les devuelva la llamada.
Los profesionales de asistencia sanitaria no deben encarar al paciente, al
menos en un principio, con la falta de razn o con los falsos supuestos
inherentes a la ideacin paranoide. Esta confrontacin no es til y puede
perturbar la relacin teraputica. Sin embargo, tampoco se les debe engaar
pretendiendo estar de acuerdo con sus creencias paranoides. Es preferible
expresar inters en que se desea comprender lo que perturba al paciente y en
trabajar juntos, a pesar del desacuerdo sobre el origen del problema. Un
objetivo deseable es desarrollar un nivel de confianza que permita analizar las
creencias del paciente.
El profesional de asistencia sanitaria tambin debe establecer relacin con las
personas clave en el ambiente social del paciente. Los familiares suelen ser los
primeros en advertir un deterioro en la situacin del paciente, y por tanto los
primeros en contactar con el mdico cuando surge un problema. Los
funcionarios de polica, los vecinos y los farmacuticos tambin pueden ser
valiosos aliados. Al comprender la situacin del paciente y reconocer el
deterioro en su estado, estas personas pueden contactar con el mdico o con
los miembros de la familia cuando sea apropiado y evitar reacciones
desmesuradas. Sin embargo, los profesionales de atencin sanitaria han de
mantener los estndares de privilegio y confidencialidad al hablar con los
familiares, los vecinos y los amigos.
Farmacoterapia: En la mayora de los pacientes con trastornos psicticos, un
tratamiento eficaz requiere tambin la administracin de antipsicticos. Los
nuevos antipsicticos atpicos (p. ej., risperidona, olanzapina) son preferibles
en los ancianos agitados o recelosos, sobre todo porque tienen menos efectos
adversos (incluidos los extrapiramidales) que los antipsicticos convencionales
(p. ej., haloperidol, tioridacina). Las dosis orales diarias iniciales (en dosis
divididas) son 1 mg de risperidona, 5 mg de olanzapina, 1-3 mg de haloperidol
y 10-25 mg de tioridacina. Estas dosis diarias pueden incrementarse de forma
significativa (p. ej., 5-10 mg de risperidona); sin embargo, excepto en los casos
ms agudos, las dosis ms bajas suelen ser suficientes. Los frmacos pueden
administrarse una vez al da (a la hora de acostarse) en los casos menos
graves.

La eleccin del frmaco viene determinada habitualmente por los efectos


adversos que el mdico desea evitar. La risperidona ejerce un cierto efecto
sedante y muy pocos efectos anticolinrgicos, pero da lugar a hipotensin
ortosttica moderada. La olanzapina es tan sedante como la risperidona, tiene
ms efectos anticolinrgicos, pero es menos probable que de lugar a
hipotensin ortosttica. En contraste, la tioridacina resulta especialmente
molesta para los pacientes con hipotensin postural, y el haloperidol puede
causar sntomas parkinsonianos significativos. En los pacientes resistentes al
tratamiento y en los que tienen psicosis grave, la clozapina es una posible
eleccin. Hay pocas experiencias con la clozapina en los ancianos, aunque los
datos indican una mayor incidencia de agranulocitosis.
La mayora de los ancianos toman de buena gana un frmaco antipsictico si
les dicen que tambin ayudar a mejorar el sueo y a aliviar la ansiedad. El
cumplimiento suele ser problemtico, pero lo es menos en los ancianos que en
pacientes ms jvenes. Incluso los paranoides confan por lo general en sus
mdicos y cumplen la terapia. Si el anciano pone reparos, los miembros de la
familia pueden ayudar. La fuerte objecin a los frmacos o a otras
intervenciones pueden indicar la necesidad de hospitalizacin si los sntomas
son graves. Algunos ancianos que han tenido esquizofrenia durante muchos
aos pueden no necesitar ya tratamiento antipsictico. Se debera realizar al
menos una tentativa de interrupcin, pero slo cuando es posible un estrecho
control.

Conclucion:

En conclucion puedo decir que los trastornos geritricos y psicolgicos que


sufren los adultos mayores en su etapa son de gran importancia ya que como
vimos, la deprecion es una de las mas peligrosas ya que muchos de ellos
enfrentan la soledad y la desesperacin por depender de otros y esto puede
llegar a ocacionar signos suicidas, y pueden llegar a hacerse daos en caso de
intentarlo.

Otra enfermedad que pudimos observar fue el delirio, el delirio puede ser
ocacionado hasta por una alteracin en la masa enceflica, puede ser
ocacionado por problemas neurolgicos por los cuales podemos determinar

atravez de un anlisis psicolgico y en el texto anterios vimos como


diagnosticarlo de manera correcto

Y en pocas palabras puedo concluir que nuestros adultos mayores, ya sean


padre o familiares requieren de muchas ms atenciones, as tambin chequeos
en caso de tener alguna dificultad fsica o en caso de presentar algn problema
al recordar o intentar realizar alguna tarea matemtica ya que alguno de los
problemas como lo son el delirio y la depresin tienden a traer problemas de
memoria.