OBJETIVOS
Objetivos fisiolgicos:
o Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:
Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada (P.a. Co2, pH)
Mejorar la oxigenacin arterial (PaO2, Set O2)
o Incrementar el volumen pulmonar:
Abrir y distender las vas areas y unidades alveolares
Aumentar la CRF, impidiendo el colapso y cierre de la va area
al final de la espiracin
o Reducir el trabajo respiratorio:
Descargar los msculos ventilatorios
Objetivos clnicos (mejorar una condicin):
o Revertir la hipoxemia
o Corregir la acidosis respiratoria
o Aliviar la disnea
o Prevenir o resolver atelectasias
INDICACIONES
A la hora de tomar cualquier decisin lo ms importante es la observacin
continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o
ventilar a unos pacientes generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de
dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar,
que slo tienen carcter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:
o Estado mental : paciente agitado, inquieto, confuso
o Excesivo trabajo respiratorio: taquipnea, tiraje, uso musculatura
accesoria, signos faciales
o Fatiga de msculos inspiratorios: respiracin paradojal, signo de Hovero,
asincrnica toracoabdominal.
o Agotamiento general del pacte: imposibilidad de descanso o sueo
o Hipoxemia: valorar SatO2 (< 90%) o P.a. O2 (< 60 mmhg) con aporte de
O2
o Acidosis: pH < 7.25
o Hipercapnia progresiva: PaCo2 > 50 mmhg
o Capacidad vital baja
o Fuerza inspiratoria disminuida.
A grandes rasgos las indicaciones para conectar a ventilacin mecanica abarca a todo
paciente con control neurologico afectado (bloqueo anestesico, afeccin de vas
nerviosas, trauma raquimedular, miastenia gravis, Guillian Barre; pacientes con
alteraciones estructurales a nivel parenquimatoso, fatiga muscular respiratoria, etc.
PRINCIPIOS FISICOS
La ventilacin espontanea se genera por simple gradiente de presiones que se
originan en el bulbo raquideo mediante estimulos inspiratorios, estas eferencias
terminan por sinaptar con los msculos inspiratorios (diafragma principalmente e
intercostales externos) generando su contraccin. El diafragma aplana su cupula
generando una traccion pulmonar en sentido caudal, los intercostales traccionan de las
costillas aumentando el diametro anterolateral e inferolateral del torax; estas fuerzas son
trasladadas a la presin pleural que se vuelve mas negativa generando una gradiente de
presin entre las vas areas y la atmosfera (presin transpulmonar), esto genera que por
la ley de Boyle el aire ingrese al sistema respiratorio. El proceso inverso ocurre en la
espiracin, pues al volver el diafragma a su posicin original, genera una presin
positiva y por tanto genera una gradiente de presin desde el pulmon al ambiente.
Ahora bien, En VM se invierten las presiones, volviendo positiva la va area y cavidad
torcica, lo que es favorable para un paciente que no puede generar de forma automtica
tales diferencias de presiones; asi un ventilador genera un flujo con presin positiva
desde el ambiente hacia el sistema respiratorio supliendo la fase inspiratoria de la
respiracin espontanea.
A la presin positiva que genera el respirador durante la inspiracin se opone otra
dependiente de:
- la resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial o presin resistiva (P res)
- la resistencia elstica del parnquima pulmonar (Pel).
De modo que la presin resistiva (P res) depende del flujo (F) y de la resistencia de las
vas areas (R):
P res = F x R.
CONCEPTOS
Volumen corriente (VC)
Corresponde a la cantidad de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un ciclo ventilatorio, es decir, una
respiracin. Su unidad de expresin son los mililitros (ml)
Frecuencia respiratoria
Es el nmero de respiraciones realizadas por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo correspondiente a un
minuto. Su unidad expresin son las rpm (respiraciones por
minuto)
Volumen minuto
Correspondiente al volumen de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo contemplado de un
minuto. Es una medida de volumen y se calcula multiplicando el
volumen corriente por la frecuencia respiratoria.
Flujo inspiratorio
Corresponde a la velocidad con la que viaja un volumen de gas a
travs de la va area en la fase inspiratoria. Obedece a la ley de
Boyle, y por ende es dependiente de gradiente de presiones
generado en el sistema respiratorio. Representa un concepto de
velocidad y por tanto no debe confundirse con el volumen minuto,
CLASIFICACION
Existen clasificaciones que dependen de distintos criterios y caracteres a
considerar, una de ellos es segn la presin generadora del ciclo:
Trigger manual:
Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar un ciclo
ventilatorio de manera externa al esfuerzo del paciente, a travs de la
activacin de un mando en el mismo ventilador.
- Limitacion:
Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiracin.
Los ventiladores pueden ser:
- Ciclaje:
Expresa la relacin con la variable que cumple el rol de estimulo para
poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es prefijada por quien
manipula el ventilador. Un ventilador puede ser:
- Nivel basal:
Esta clasificacin es para determinar si posee un valor de presin positiva de
base, sea PEEP o CPAP
MODALIDADES MS UTILIZADAS
Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o
parcialmente la funcin ventilatoria. Basndose en esto se seleccionar la modalidad
ms apropiada
Soporte ventilatorio total:
o Ventilacin mandataria controlada (Vic)
Corresponde a una modalidad ventilatoria donde el volumen corriente (o
P inspiratoria), el flujo, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio son
realizados exclusivamente por el ventilador segn los parmetros
programados. En esta modalidad no existe participacin alguna por parte
del paciente y el volumen minuto es relativamente constante. Es una
modalidad eficiente para pacientes que requiere apoyo ventilatorio total
o Ventilacin mandataria asistida/controlada (Va/c)
En esta forma de ventilacin cada impulso respiratorio por parte del
paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del
ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un
perodo de tiempo (Control) el respirador enva automticamente un flujo
de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el
ventilador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se
activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de
sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan
una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El
trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere
mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presin o de
flujo).
o Ventilacin mecnica con relacin I:E invertida (IRV)
Mtodo de ventilacin controlada en la que la relacin I:E es > 1
Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades
alveolares abiertas favoreciendo as su participacin en el intercambio
gaseoso y por tanto su mejor oxigenacin, pues el gas tiene ms tiempo
para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de
difusin por estar previamente daadas.
Soporte ventilatorio parcial:
o Ventilacin mandataria intermitente sincronizada:
Esta modalidad permite respiraciones mandatarias y espontneas, es
decir, tiene una frecuencia respiratoria de base que es generada por el
ventilador entre las cuales el paciente puede realizar respiraciones
espontneas. El volumen minuto depender del volumen mandatario mas
el volumen movilizado por el paciente. La ventaja de esta modalidad es
que el ventilador genera sus ciclos mandatarios sincronizndose con la
fase inspiratoria del ciclo generado por el paciente.
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la ventilacin mecnica, se hallan aquellas
propias del proceso de intubacin, propias de la presin positiva, propias de la
administracin de oxigeno, y aquellas infecciosas.
Asociado a las vas artificiales:
Tales como hemorragisa nasales y/o sinusitis producto de la intubacion nasal,
lesiones gloticas y traqueales que acarrean inflamacin y estenosis, y
obstrucciones como acodaduras del tubo del tubo endotraqueal y aumento de
secreciones.
Asociadas a presin positiva:
Tales como barotrauma, en donde la sobrepresin o distensin en la VM el aire
del rbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay
que evitar las
Distensibilidad toracopulmonar
Al insuflar los pulmones con un volumen corriente conocido e impedir su salida
con el cierre del circuito, el gas atrapado comienza a distribuirse a travs de la va area
y los alvolos hasta alcanzar un equilibrio entre el sensor de presin y la va area distal.
La ausencia de flujo suprime el componente resistivo que opone el movimiento del flujo
de gas por las vas areas, y si la pausa se mantiene un tiempo suficiente (app. 3 a 5 seg)
se tendra un equivalente clinico de la presin alveolar (o tambien presin Plateau). Al
conocer el volumen corriente, la presin plateau y la presin espiratoria final (cero o
PEEP aplicado + PEEPi) es posible calcular la distensibilidad del sistema respiratorio.
Ambos parmetros, presin Plateau y distensibilidad, son esenciales y siempre deben
ser monitoreados.
La diferencia entre presin Plateau y la PEEP se denomina driving pressure o
presin de distencion. Aunque la verdadera presin de distensin alveolar es la presin
transpulmonar (Palv Ppl), en ausencia de algun instrumento para medir la presin
esofagica (equivalente de la presin pleural), la presin de driving es un buen indicador
clinico de la distensin pulmonar. Se debe considerar una presin Plateau menor a 30
cmH2O como limite maximo para evitar el dao pulmonar.
Resistencia de la va area
La diferencia entre presin inspiratoria pico y la presin Plateau esta determinada
por la resistencia de la va area inspiratoria y el flujo utilizado. Los factores que afectan
la presin media de la va area son presin pico, PEEP, relacion I:E, y la forma de la
curva de presin inspiratoria. La PEEP, al actuar durante todo el ciclo respiratorio
(inspiracin y espiracin), al retirarla provocara una caida de la presin de la va area, y
al ser esta ultima la determinante del intercambio de gases, se producira una caida
importante de la presin arterial de O2
BIBLIOGRAFIA
es.slideshare.net/RONALD0102/ventilacin-mecnica-bsica
www.fundamentosventilacionmecanica.com/
www.nasajpg.com/publicaciones/principios-de-ventilacion-mecanica-pdf/
www.nasajpg.com/publicaciones/principios-de-ventilacion-mecanica-pdf/