DENGUE

Clasificacin de Riesgo y
Manejo del Paciente
CAPACITACIN ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR VECTORES
Panam Agosto 14
Dra. Virgen Gmez Alba
Pediatra Infectloga
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Rep. Dominicana

Conflictos de Inters
El uso de las imgenes de nuestros pacientes
fue autorizada por sus padres o tutores con
fines de educacin continuada.
La finalidad de las mismas es el aprendizaje
visual para mejora de la atencin al paciente
con dengue y, por tanto, tratar de reducir la
alta letalidad en R. D.
DEI

VGA 2014

Objetivos
Reconocer fases de la enfermedad
Reconocer signos de alarma
Reconocer los signos tempranos hipovolemia
Manejo adecuado para prevenir el shock
Tratar adecuadamente el choque

Conocer el manejo de lquidos en cada etapa

DEI

VGA 2014

Dengue:
Una sola enfermedad
Sistmica y
dinmica

Graves y no
graves

Febril
PI: 4-10 das

Critica
Recuperacin

DEI

Clasificacin revisada de dengue

Dengue

Sin

Dengue grave

Con

1. Fuga abundante de plasma

2. Hemorragia importante
3. Dao importante de
rgano/s

Criterios de dengue signos de alarma

Dengue probable

Signos de alarma*

Vive/ viaj a reas endmicas de

dengue. Ms fiebre y 2 de los
siguientes criterios
Exantema
Dolor y malestar
Sangrado espontaneo o test
del torniquete (+)
Leucopenia
Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay fuga de
plasma)

Dolor espontneo o durante la

palpacin de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: aumento del Hct
asociado a rpida cada de las
plaquetas
Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Criterios de dengue grave

1 Fuga abundante de plasma

que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulacin de lquidos distrss
respiratorio

2. Hemorragia importante
-Segn evaluacin del clnico

3. Dao importante de rgano/s

- Hgado: AST o ALT 1000
- SNC: alteracin del sensorio
- Corazn u otros rganos

19

Dengue Grave
Las rutas a la muerte

Cerebro

Hgado
Corazn

Hemorragia
Choque
VGA 2014

Objetivo del manejo Dengue

Prevenir el
Shock
irreversible

DEI

VGA 2014

Abordaje del paciente con Dengue

Anamnesis:

Fecha inicio sntomas

Cantidad ingesta lquidos orales
Signos de alarma
Cambios estado de conciencia
Diuresis
Condiciones coexistentes

Laboratorio

DEI

Hemograma completo inicial:

Progresin: disminucin
leucocitos y de plaquetas con
aumento del Hto indican
progresin a fase critica

Examen fsico

Estado mental: Glasgow

Estado de hidratacin
Estado hemodinmico pulso, TA, PAM ,PD
Evaluar: derrame pleural, taquipnea,
respiracin de Kussmaul
Comprobar dolor abdominal, ascitis,
hepatomegalia
Buscar: exantemas, petequias o signo de
Herman

Laboratorio adicional

Pruebas funcin heptica

Glicemia
Albumina
Urea y creatinina sricas
Bicarbonato o lactato
Enzimas cardiacas
Examen de orina, o densidad urinaria

Tratamiento
Notificacin
obligatoria e inmediata
Decisiones de tratamiento clnico:
Grupos A, B y C

Objetivo:
Prevenir el choque
DEI

P/B caso dengue

Toma de decisiones
Es dengue?
En cual fase esta?

Febril
Crtica
recuperacin

Presenta signos de alarma?

Cual es el estado hemodinmico e hidratacin?
Tiene shock?
DEI

VGA 2014

Abordaje: fases enfermedad

Fase febril

Fase critica

3-7 das

48-72 hs

Fiebre, mialgias,
exantema, anorexia,
nauseas, diarrea,

Manejo hipovolemia

Complicaciones:

dolor abdominal leve,

fotofobia

Cada de fiebre:
signos de alarma

Fase
convalecencia

Manejo shock reversible

Hipervolemia, Infecciones
Disminuyen y cesan
sangrados, derrames,
aumenta la diuresis
Exantema tardo
Manejo adecuado:
Egreso < 4 dias

Evolucin :
Mejora
Grave

DEI

Prevenir shock
irreversible

Convalecencia
Cefalea, cansancio,
mialgias, artralgia

VGA 2014

Revisin Algoritmo manejo dengue 2013

Dengue sin Signos de

Alarma

Dengue Grave;
Extravasacin
masiva/shock

DEI

Dengue sin Signos de Alarma,

Comorbilidad o Grupos de Riesgo

Dengue grave:
Participacin de
rganos: Encefalitis

VGA 2014

Dengue con Signos de Alarma

Dengue grave:
Sangrado masivo

Clasificacin clnica casos Unidad

Dengue (UD)
Signos vitales
c15-/30 min

DEI

Signos vitales
c/2h

VGA 2014

Signos vitales
c/6h

Manejo de acuerdo a Clasificacin

DEI

Dengue sin
signos de
alarma

Grupos de
riesgo y/o
comorbilidad

Dengue con
signos de
alarma

Dengue
Grave

Grupo A

Grupo B1

Grupo B2

Grupo C

Ambulatorio

Ingreso
Unidad
Dengue

Ingreso
Unidad
Dengue

UCIP
Unidad
Dengue

VGA inmediato
2014
Notificar de

Manejo
Todos los grupos
Vigilar continuamente
aparicin signos de alarma
Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad

c/6 hs, c/ 4 hs, c/1/2 h , continuo y de acuerdo a evolucin

Signos vitales
Temp
DEI

FC

PA

PAM
VGA 2014

FR

DMH

Grupo A
Sin signos de
alarma
Tolera la va oral
Diuresis normal

Hemograma c/
24 h hasta 48 h
despus cada
fiebre

Manejo en casa
Control
ambulatorio
Educar a los
padres
DEI

Examen de orina

VGA 2014

Manejo
Hidratacin Oral
Abundantes lquidos orales, ofrecer SRO,
jugos de frutas , sopas,etc. con frecuencia

Nios <2 aos: 50-100 ml (2-3 oz)

Nios >2 aos: 100-200 ml (1/2-1 vaso)

Confirmar diuresis al menos 4 veces/da

DEI

VGA 2014

Manejo

DEI

Reposo
Alimentacin segn tolerancia
Sintomtico:
Acetaminofn va oral: (dosis mxima: 4g/da)
Nios: 10 a 15mg/kg/dosis
Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas despus de la
cada de la fiebre
Uso de mosquitero

Recordar signos de alarma

VGA 2014

Importante:
Eduque a los familiares
Signos de alarma: aparecen en la fase de
remisin de la fiebre , el paciente puede
evolucionar a mejora o agravarse
Regrese de inmediato si presenta signos alarma
Reiterar la importancia del reposo y consumo de
lquidos
Recordar el uso del mosquitero durante el
periodo de viremia
DEI

VGA 2014

Grupo B 1
Sin signos de alarma y/o
Comorbilidad

< de 1 ao y > de 60 a
No tolera la va oral

Riesgo social
Embarazadas
DEI

Signos vitales c/4

horas
Hidratacin oral

NO TOLERA VO:
lactato de Ringer: 2-3
ml/kg/h
Evaluacin y manejo
de comorbilidad :
especialista

2014
Lquidos en obesos: VGA
peso
ideal para edad y sexo

Manejo
Reevaluacin c/ 4 horas
Signos vitales
Diuresis
Signos de alarma
Si buena evolucin:
Grupo A
Egreso 48 horas despus de la cada de la fiebre
Si aparicin signos de alarma:
Manejo Grupo B2

DEI

VGA 2014

Identificacin del DIA 0

Da 0, final
de la fiebre

DEI

VGA 2014

Signos clnicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado especialmente en encas

DEI

VGA 2014

Dolor abdominal
signo de mayor riesgo de extravasacin

DEI

VGA 2014

Grupo B2
Dengue con signos de alarma
Manejo

DEI

Ingreso en UD
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros considerando comorbilidades
VGA 2014

Manejo
Hidratacin:
Lactato de Ringer:
Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas

Segn respuesta clnica e hidratacin

Prximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h
Continuar con 2-3 ml/kg/h
DEI

VGA 2014

Manejo
Re-evaluacin c/ hora
Si mejora clnica y de laboratorio
PAM entre media y mnima
Signos vitales estables
Diuresis normal (1-2 ml/kg/h)
Lactato de ringer: 2-3 ml/kg/h por 2 a
4 horas
DEI

VGA 2014

Manejo
No mejora:
Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2
horas.
Evaluar el estado clnico /c h
Buena respuesta: Grupo B2
Respuesta inadecuada: Grupo C
DEI

VGA 2014

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

VGA 2014

Signos tempranos
Shock Hipovolmico adulto

Taquicardia +
Disminucin de la PAM

DEI

VGA 2014

Dengue grave/ Grupo C

Manejo UCIP
1. Extravasacin masiva de plasma: choque irreversible
2. Afectacin de rganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis
3. Hemorragia masiva

DEI

VGA 2014

Manejo
Por equipo mdico
Ingreso de preferencia en UCIP
Evaluacin clnica y monitorizacin
continua
Laboratorio:
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguneo
Otros: Comorbilidad, afectacin de
rganos
DEI

VGA 2014

Manejo
Oxgeno terapia
Hidratacin
Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante
una hora
Si mejora clnica, lquidos segn estado
hemodinmico

DEI

VGA 2014

Manejo
No mejora clnica ni de signos vitales
PAM por debajo de la mnima o PP < 20 mmHg:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
No mejora administrar carga 20 ml/kg
No mejora:
Evaluar sangrado: Hto
Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia:
miocarditis
Valorar comorbilidad
DEI

VGA 2014

Manejo
Evaluacin clnica y monitorizacin
continua
Signos vitales cada 15 a 30 minutos

Si hay mejora y estabilidad clnica,

PAM entre media y mnima: Grupo B2
DEI

VGA 2014

Manejo
Si choque o hipotensin:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15
min

Si mejora, reducir lquidos segn

evolucin:
10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas
DEI

VGA 2014

Manejo
Si sospecha clnica sangrado y Hto bajo:
Paquete globular: 10 ml/kg
Si buena respuesta clnica: Grupo B2
Si no mejora, reevaluar:
ICC, PAM >mxima: Reducir lquidos, mejora:
Grupo B2
Reevaluar comorbilidad y complicaciones:
Manejo de acuerdo a hallazgos clnicos,
laboratorio y comorbilidad.
DEI

VGA 2014

Deteccin temprana y manejo

oportuno Shock reversible

DEI

VGA 2014

48 horas despus

Sndrome de Shock por Dengue

UCIP- UD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Fase de extravasacin con ascitis y

derrame pleural masivo
Da 0

DEI

Fase de recuperacin
48 hrs despus

VGA 2014

Dengue grave por extravasacin y

sangrado masivos/IAAS
Da 1 Shock

Signos vitales: pulso:160/min,

FR:58/min,
TA: 71.3/40.2,
PAM: 50.6
Temperatura: 36.5C
Hto: 47%,
GB: 15000,
PLT: 46,000
15 horas despus

DEI

Da 4: Fase recuperacin

VGA 2014

Da 10: sana

Dengue grave con shock y SGIA y anemia

13 aos
2 das febril
Dengue confirmado hace 1 ao y medio
Sangrado en borra de caf
Referida y llega asfigmica
Hb 10 grs. Y Hto 33%
Se pasan cargas:
10, 20 y 30 ml/kg con pobre respuesta
Hemograma Hb 6 grs Hto 18.3 %
Transfunde pqte. globular con
respuesta adecuada y buena evolucin
Egreso 72 horas buen estado general
DEI

VGA 2014

Extravasacin masiva
y sobrecarga de lquidos
PAM 110 mmHg
Ingreso UCIP
Diuresis 18.9 ml/kg/hora
Suspender lquidos EV
Orecer agua y jugos
signos vitales c/ hora
24 horas : PAM normal, estable, alimentndose
Egreso 48 horas

DEI

VGA 2014

Dengue grave participacin de rganos

hepatitis, encefalitis, miocarditis
Monitoreo continuo de signos vitales
Balance hidroelectroltico estricto y del equilibrio

cido-bsico

Oxigenacin si hay hipoxemia

Monitoreo cardiaco constante
Diuresis media horaria
Sonografa abdominal y/o radiografa de trax,

segn criterio medico.

Hemograma y otros exmenes de acuerdo a

criterio medico y comorbilidad: LCR, enzimas

hepticas (Transaminasas > 1,000 UI) , eco
cardiograma, etc
DEI

VGA 2014

Complicaciones
Hipervolemia por sobrecarga de lquidos
Edema agudo del pulmn
Infecciones nosocomiales

DEI

VGA 2014

Fase de Recuperacin
Signo de Herman

DEI

VGA 2014

RESUMEN
Virus:

Niveles
sricos IL8

Liberan
citoquinas

No deteccin
Manejo tardo
Inadecuado

Hipoxia

DEI

Acidosis

Aumento
permeabilidad
endotelio vascular

Taquicardia, PAM
Manejo oportuno
Evolucin satisfactoria

Extravasacin

Hipovolemia
Shock

Manejo adecuado

Shock reversible
Vasodilatacin
perifrica
Vasoconstriccin
pulmonar

VGA 2014

No deteccin
Manejo tardo o
Inadecuado

Shock irreversible

Muerte

Criterios de alta
Estabilizacin hemodinmica durante 48 h

Ausencia de fiebre por 48 h sin antipirticos

Mejora del estado clnico ( apetito, diuresis
adecuada, sin dificultad respiratoria)
Laboratorio:
Hto. estable en las ltimas 24 h
plaquetas > 50,000/mm en ascenso
DEI

VGA 2014

Recomendaciones

Evitemos traslado a UCI

Diagnostico oportuno

Reconocer

Cumplir criterios de ingreso

Identificar
Manejo
DEI

fase del curso clinico

signos de alarma

oportuno del shock reversible

VGA 2014

Por que mueren

los pacientes con
dengue?
1) DETECCIN TARDA INICIO DE SHOCK
2) TRASLADO INADECUADO

VGA 2014

Por que mueren los nios con dengue?

1) Deteccin tarda inicio de shock:
Taquicardia

DEI

VGA 2014

Por que mueren los nios con dengue?

2) Traslado inadecuado

VGA 2014

Un buen gerente de salud

salva mas enfermos con
dengue que un intensivista!!!

DEI

VGA 2014

Organizacin de la atencin

DEI

VGA 2014

Abordaje del paciente con Dengue

DEI

VGA 2014

Clasificacin de la condicin clnica

del paciente en la Unidad de Dengue
Signos vitales
c15-/30 min

DEI

Signos vitales
c/2h

Signos vitales
c/6h

Deteccin temprana y manejo

oportuno Shock reversible

DEI

VGA 2014

48 horas despus

EVITEMOS MAS
MORTALIDAD!!!
COMO PODEMOS HACERLO?
DEI

VGA 2014

19

Las rutas a la muerte por

Dengue Grave

Cerebro

Hgado
Corazn

Hemorragia
Choque
VGA 2014

Critrios de hopitalizacin
Signos de alarma
Signos y sntomas relacionados a la
hipotensin (posible extravasacin
de plasma)

Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Paciente deshidratado, no bebe o bebe poco

Mareos o hipotensin postural
Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la
defervescencia.
Hipotensin arterial o extremidades fras
Derrame pleural o ascitis

Sangrado espontneos, independientemente del recuento de

plaquetas

Renal, heptico, neurolgico o cardaco.

Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque.
Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis.

Hematocrito elevado
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared
de la vescula biliar

Embarazo
Menor de un ao o edad avanzada
Condiciones mrbidas coexistentes
Diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de
otro tipo, etc.
Neumopatas (asma, EPOC, etc)
Obesidad o sobrepeso (acceso venosos difcil en urgencias)

Vivir solo
Vivir lejos de un establecimiento de salud
Sin medios adecuados de transporte

Sangrado
Disfuncin de rgano

Hallazgos de laboratorio y mtodos

auxiliares de diagnstico

Condiciones coexistentes

Circunstancias Sociales

DEI

Identificacin del DIA 0

Da 0, final
de la fiebre

DEI

VGA 2014

Signos clnicos de alarma

Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado especialmente en encas

DEI

VGA 2014

Signo temprano y mas importante

de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes

Taquicardia

DEI

VGA 2014

Valores de Presin Arterial Media (PAM)

de acuerdo a edad y sexo

DEI

VGA 2014

Recomedaciones

DEI

VGA 2014

Reconocimiento temprano
Signos de Alarma

DEI

VGA 2014

Edema

DEI

VGA 2014

Manifestaciones Hemorrgicas

DEI

VGA 2014

Posicin Anti lgida:

Signos Alarma

DEI

VGA 2014

Signo del Pollito

(Extravasacin)

DEI

VGA 2014

Fascie Dengue con Extravasacin

DEI
DEI

VGA 2014

Manejo Adecuado

VGA 2014

Los NO del dengue

1. inyecciones intramusculares
2. puncin vasos grandes (ej. femoral, yugular)
2. punciones torcicas y abdominales

NO
DEI

3. vas centrales
4. antivirales
5. esteroides
6. aspirina
7. AINES
8. antibiticos
9. antiemticos
10. Sobrecarga de lquidos
VGAalbmina
2014
11. No plasma ni

Manejo ptimo de casos

Vigilancia continua

Deteccin de signos alarma

Manejo adecuado en

Traslado adecuado

Puncin venosa segura

NO procedimientos innecesarios
NO frmacos innecesarios

DEI

Evitar complicaciones

Prevencin secundaria

VGA 2014

Puncin vena femoral

DEI

Dipirona IM

VGA 2014

Pen Benzatinica IM

Hematomas

DEI

VGA 2014

DEI

VGA 2014