ESTADO CONTABLE PERSONAL

CONFIDENCIAL

IMPORTANTE: INDICACIONES PARA EL POSTULANTE

A: ____________________________________
Direccin: _____________________________
____________________________________
____________________________________

Estado contable personal desde______________________

[FECHA]

NOMBRE(S) DEL POSTULANTE: __________

____________________________________
DIRECCIN PARTICULAR ________________
____________________________________
____________________________________
TELFONO PARTICULAR ________________

Lea las indicaciones antes de completar el estado contable.

Marque la casilla adecuada
Crdito individualSi vive de sus propios ingresos y activos y no de
los ingresos y activos de un cnyuge u otra persona como base para
la extensin o amortizacin o crdito, complete el estado contable que
aparece abajo
slo como le corresponde a usted, individualmente. No brinde ninguna
informacin
sobre su cnyuge u otra persona. Firme el estado contable.
Crdito conjunto
Si solicita un crdito conjunto o un crdito individual
basndose
en los ingresos o activos de su cnyuge u otra persona
para la extensin y amortizacin del crdito solicitado,
Persona basada
complete el estado contable que aparece abajo. Incluya
en los ingresos o informacin sobre ingresos, activos y obligaciones del
activos del cnyuge cnyuge u otra persona. Tanto el solicitante y su
cnyuge
u otra persona.
o solicitante conjunto firman este estado.
No deje ninguna pregunta sin contestar. Use no o ninguno donde sea
necesario.

En dlares
redondos
Activo
Efectivo en mano y en bancosConsulte el
$
Anexo A
Valores emitidos por el gobiernoConsulte el
Anexo B
Valores cotizadosConsulte el Anexo B
Valores no cotizadosConsulte el Anexo B
Otros intereses de capitalConsulte el Anexo B
Cuentas y pagars por cobrar
Bienes races de los cuales es propietario
Consulte el Anexo C
Hipotecas y contratos de tierras por cobrar
Consulte el Anexo D
Seguro de vida con valor en efectivoConsulte
el Anexo E
Otros activos: Detalle

ACTIVO TOTAL

el Anexo A
Pagars por pagarParientes
Pagars por pagarOtros
Cuentas y facturas vencidas
Impuestos impagos
Hipotecas sobre bienes races por pagar
Consulte
el Anexo C o D
Contratos de tierras por pagarConsulte el Anexo
CoD
Prstamos de seguro de vidaConsulte el Anexo
E
Otras obligaciones: Detalle

En dlares
redondos
$

En dlares
redondos

Pagars por pagar: Este bancoConsulte el

$
Anexo A
Pagars por pagar: Otras institucionesConsulte

PASIVO TOTAL
PATRIMONIO
TOTAL DE PASIVO Y PATRIMONIO

Fuentes de ingresos
Salario
Bonos y comisiones
Dividendos
Ingresos por bienes races
*Otros ingresos: Detalle

Pasivo y patrimonio

$
$
$

Informacin general
Empleador
Puesto o profesin
Direccin del empleador

No. de aos

No. de telfono
Es socio, funcionario o propietario en algn otro

emprendimiento? No S
En caso afirmativo, explique:

$
TOTAL
*No es necesario revelar pagos de alimentos, mantenimiento de hijos o
mantenimiento separado
salvo que sean la base para la extensin del crdito. Si
se revelan, pagos recibidos bajo orden judicial acuerdo
escrito acuerdo verbal.

Hay algn activo prendado?

No

S Detalle en el Anexo A

Impuestos sobre la renta liquidados hasta (fecha)

En dlares
redondos

Obligaciones contingentes
Como endosante, fiador o garante

Es usted parte demandada en algn juicio o accin legal?

S
En caso afirmativo, explique:
Alguna vez se declar en quiebra? No S
En caso afirmativo, explique:
Cuenta con un testamento?
No S Con quin?

Sobre arrendamientos
Reclamos legales
Disposicin para impuestos federales a los ingresos
Otra deuda especial, por ejemplo, obligacin de recurso o
recompra
TOTAL

Informacin general (continuacin)

Cuenta con un fideicomiso? No S Con quin?

Nmero de personas a su cargo ______ Edades
_______________

Anexo A: Bancos, operadores burstiles, asociacin de ahorro y crdito, empresas financieras, cooperativas
de crdito. Enumere aqu los nombres de todas las instituciones en las cuales mantiene una cuenta de depsito y/o
donde haya obtenido prstamos.

Nombre de la Nombre en la
institucin
cuenta

TOTAL

Saldo del
depsito

Crdito alto

Importe
adeudado

Pago mensual Garantizado

mediante qu
activos

TOTAL

Anexo B: Bonos del gobierno de los EE.UU., acciones (cotizadas y no cotizadas), otros bonos (del gobierno y
comerciales) e intereses en sociedades (generales y limitadas).
Nmero de Indique:
Pignoradas
acciones, valor1. Agencia o nombre de la empresa que emite el valor o nombre En nombre de *Valor de S
No
nominal de la sociedad
mercado
()
()
(bonos) o % de2. Tipo de inversin o clasificacin de capital
propiedad 3. Nmero de acciones, bonos o % de propiedad de la cual es
titular
4. Base de la valuacin*

TOTAL
*Si es un valor no cotizado o un inters de sociedad, suministre estados contables actuales para apoyar las bases para
la valuacin.
Anexo C: Bienes races de los cuales es propietario (y deuda asociada, si corresponde)
Descripcin de la
Ttulo en
Fecha
Costo +
Valor actual
Hipoteca o contrato de tierras por
pagar
propiedad o direccin nombre de
de
mejoras
de. mercado
Saldo
Pago
Titular
adquisicin
adeudado
mensual

No

TOTAL

Anexo D: Bienes races: Hipotecas y contratos de tierras por cobrar (y deuda asociada, si corresponde)
Descripcin de la
Ttulo en
Fecha
Saldo
Pago
Hipoteca o contrato de tierras por
pagar
propiedad o direccin nombre de
de
por cobrar
mensual
Saldo
Pago
Titular
adquisicin
adeudado
mensual

TOTAL
Anexo E: Seguro de vida que mantiene
Nombre de la empresa
Importe nominal

Valor de rescate en
efectivo

Prstamos

Beneficiario

TOTAL

He/hemos ledo cuidadosamente y presentado la informacin que antecede suministrada en las tres
pginas de esta declaracin al banco antes nombrado. La informacin se presenta como una declaracin
verdadera y precisa de mi/nuestra condicin financiera en la fecha indicada. Esta declaracin se
suministra con el objetivo de obtener y mantener crdito con dicho banco. Acepto/aceptamos que si se
produce algn cambio material en mi/nuestra condicin financiera notificar/notificaremos
inmediatamente a dicho banco sobre tales cambios y, salvo que el banco sea notificado de ese modo,
puede continuar basndose en este estado financiero y las declaraciones realizadas en este documento
como verdaderas y precisas respecto a mi/nuestra condicin contable y financiera.
Autorizo/autorizamos al banco a realizar cualquier investigacin crediticia que considere necesaria en
conexin con este estado contable. Autorizo/autorizamos y damos instrucciones a cualquier persona o
agencia de informes al consumidor para brindar al banco cualquier informacin que puedan tener u
obtener en respuesta a tales investigaciones crediticias.
Por el presente documento certifico/certificamos que ninguno de los requerimientos de pago
enumerados aqu est en mora o impagos salvo lo siguiente; si no hay NINGUNO indquelo.

Comprendo/comprendemos perfectamente que es un delito federal punible con multa o prisin o

ambos hacer falsas declaraciones a sabiendas con respecto a cualquiera de los hechos antes
descritos.

Firma del
solicitante ________________________________

Firmado
el _____________

Fecha de
nacimiento ____

Firma del
cnyuge o
solicitante conjunto _________________________

Firmado
el _____________

Fecha de
nacimiento ____