Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN
Kejang atau bangkitan adalah gangguan neurologi yang sering pada anak. Hal ini
terlihat bahwa sekitar 10% anak menderita paling tidak satu kali kejadian kejang dalam 16
tahun pertama hidupnya. Penderita tertinggi ditempati oleh anak yang berusia kurang dari
tiga tahun. Data epidemiologi menunjukkan sekitar 150.000 anak mendapatkan kejang dan
30.000 diantaranya berkembang menjadi status epilepsi.1
Kejang atau bangkitan didefinisikan sebagai kejadian mendadak yang berupa
kesadaran terganggu, binggung, gerakan otot abnormal yang sifatmya involunter.2 Definisi
klasik dari epilepsi mengacu pada kejang terus menerus atau berulang yang berlangsung
lebih dari 30 menit tanpa pemulihan kesadaran. Selama kejang, aliran darah otak, oksigen,
konsumsi glukosa, karbon dioksida dan produksi asam laktat meningkat. Kejang singkat
jarang menghasilkan efek yang berlangsung pada otak. Kejang yang berkepanjangan dapat
menyebabkan asidosis metabolik, hiperkalemia, hipertermia, hipoglikemia, dan kondisi inin
dapat menyebabkan kerusakan neurologis permanen.3
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yaitu, epilepsi, kejang demam,
hipoglikemia, hipoksia, hipotensi, tumor otak, meningitis, ketidakseimbangan elektrolit, dan
overdosis obat.4 Meskipun penyebab dari kejang beragam namun pada fase awal tidak perlu
untuk melabelnya masuk pada kelompok mana, karena manajemen jalan nafas dan
penghentian kejang adalah prioritas awal pada pasien dengan kejang aktif.2
Salah satu bentuk kejang yang sering dijumpai pada anak adalah kejang demam.
Kejang demam adalah kejang disertai demam (suhu 100.4 F atau 38C), tanpa infeksi
sistem saraf, yang terjadi pada bayi dan anak-anak 6 sampai 60 bulan. Kejang demam terjadi
pada 2% sampai 5% dari semua anak-anak, dengan demikian menjadi bentuk yang paling
umum terjadi. Pada tahun 1976, Nelson dan Ellenberg, menggunakan data dari National
Collaborative Perinatal Project dan ditetapkan bahwa kejang demam diklasifikasikan
sebagai simpleks atau kompleks. Kejang demam simpleks didefinisikan sebagai kejang yang
terjadi setelah demam, yang berlangsung selama kurang dari 15 menit dan tidak berulang
dalam waktu 24 jam. Kejang demam kompleks didefinisikan sebagai kejang fokal,
berlangsung lebih dari 15 menit, dan atau berulang dalam waktu 24 jam. Anak-anak yang
mengalami kejang demam simpleks tidak terbukti meningkat risiko kematiannya, hemiplegia,
atau keterbelakangan mental. Sebuah konsensus pada tahun 1980 dari National Institutes of
Health menyimpulkan bahwa kejang demam simpleks memiliki prognosis yang sangat baik.3
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

DEFINISI
Kejang adalah perubahan aktivitas motorik abnormal yang tanpa atau disertai dengan

perubahan perilaku yang sifatnya sementara yang disebabkan akibat perubahan aktivitas
elektrik di otak5. Epilepsi adalah kondisi dimana terjadi kejang berulang karena ada proses
yang mendasari6. Sedangkan intractable seizure adalah kejang dimana penggunaan obat obatan tidak cukup kuat untuk menangani kejang7.
2.2.

KLASIFIKASI
Menurut International League against Epilepsy, kejang dapat diklasifikasikan

menjadi6 :
1. Kejang parsial
Kejang parsial adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibatan satu hemisfer
serebri. Kejang parsial dapat berkembang menjadi kejang umum pada 30% anak yang
mengalami kejang. Pada umumnya kejang ini ditemukan pada anak berusia 3 hingga
13 tahun8. Kejang parsial dapat dikelompokkan menjadi :

Kejang parsial simpleks


Kejang parsial simpleks adalah bentuk kejang parsial yang tanpa disertai
dengan perubahan status mental. Kejang ini sering ditandai dengan perubahan
aktivitas motorik yang abnormal, sering terlihat pola aktivitas motorik yang tetap
pada wajah dan ekstremitas atas saat episode kejang terjadi. Walaupun kejang
parsial simpleks sering ditandai dengan perubahan abnormal dari aktivitas
motorik, perubahan abnormal dari sensorik, autonom, dan psikis.
Kejang parsial kompleks
Kejang parsial kompleks ditandai dengan perubahan abnormal dari persepsi

dan sensasi, dan disertai dengan perubahan kesadaran. Pada saat kejang,
pandangan mata anak tampak linglung, mulut anak seperti mengecap ngecap,
jatuhnya air liur keluar dari mulut, dan seringkali disertai mual dan muntah.
Kejang parsial dengan kejang umum sekunder
Kejang parsial dapat melibatkan kedua hemisfer serebri dan menimbulkan

gejala seperti kejang umum. Kejang parsial dengan kejang umum sekunder
biasanya menimbulkan gejala seperti kejang tonik klonik. Hal ini sulit dibedakan
dengan kejang tonik klonik.
2. Kejang Umum

Kejang umum adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibata kedua hemisfer
serebri. Kejang umum disertai dengan perubahan kesadaran. Kejang umum dapat
dikelompokkan menjadi :

Kejang tonik klonik (grand mal seizure)


Kejang tonik klonik adalah bentuk kejang umum yang paling sering terjadi
pada anak. Kebanyakan kejang ini memiliki onset yang tiba tiba, namun pada
beberapa anak kejang ini didahului oleh aura (motorik atau sensorik). Pada awal
fase tonik, anak menjadi pucat, terdapat dilatasi kedua pupil, dan kontraksi otot
otot yang disertai dengan rigiditas otot yang progresif. Sering juga disertai dengan
inkontinensia urin atau inkontinensia tinja. Kemudian pada fase klonik, terjadi
gerakan menghentak secara ritmik dan gerakan fleksi yang disertai spasme pada
ekstremitas. Terjadi perubahan kesadaran pada anak selama episode kejang
berlangsung dan bisa berlanjut hingga beberapa saat setelah kejang berhenti.
Kejang tonik
Bentuk kejang ini sama seperti kejang tonik klonik pada fase tonik. Anak tiba-

iba terdiam dengan seluruh tubuh menjadi kaku akibat rigiditas otot yang
progresif.
Kejang mioklonik
Kejang mioklonik ditandai dengan gerakan kepala seperti terjatuh secara tiba

tiba dan disertai dengan fleksi lengan. Kejang tipe ini dapat terjadi hingga ratusan
kali per hari.
Kejang atonik
Kejang atonik ditandai dengan kehilangan tonus otot secara tiba tiba.

Kejang absens
Kejang absens dapat dibagi menjadi kejang absens simpel (tipikal) atau

disebut juga petit mal dan kejang absens kompleks (atipikal). Kejang absens
tipikal ditandai dengan berhentinya aktivitas motorik anak secara tiba tiba,
kehilangan kesadaran sementara secara singkat, yang disertai dengan tatapan
kosong. Sering tampak kedipan mata berulang saat episode kejang terjadi. Episode
kejang terjadi kurang dari 30 detik. Kejang ini jarang dijumpai pada anak berusia
kurang dari 5 tahun. Kejang absens atipikal ditandai dengan gerakan seperti
hentakan berulang yang bisa ditemukan pada wajah dan ekstremitas, dan disertai
dengan perubahan kesadaran7.
3. Kejang tak terklasifikasi
Kejang ini digunakan untuk mengklasifikasikan bentuk kejang yang tidak
dapat dimasukkan dalam bentuk kejang umum maupun kejang parsial. Kejang ini
termasuk kejang yang terjadi pada neonatus dan anak hingga usia 1 tahun6.

2.3.

ETIOLOGI
Penyebab kejang secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu intrakranial dan

ekstrakranial.
1. Intrakranial
Penyebab intrakranial dapat dibagi lagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder.
Penyebab intrakranial primer disebut juga idiopatik. Sedangkan sekunder dapat
disebabkan karena neoplasma intrakranial, kelainan kongenital seperti hidrosefalus,
infeksi seperti meningitis dan ensefalitis, dan trauma kepala.
2. Ekstrakranial
Penyebab ekstrakranial biasa disebabkan karena gangguan metabolisme seperti
hipoglikemia,

hipokalsemia,

hepatik

ensefalopati,

uremia,

hiperproteinemia,

hiperlipidemia, hipotiroid, dan hipoksia. Penyebab ekstrakranial dapat juga


disebabkan oleh metastasis keganasan ke otak9.
2.4.
DIAGNOSIS
2.4.1. Anamnesa
1. Kejadian Pre-Iktal
Berikut ini adalah pertanyaan yang perlu ditanyakan mengenai kejadian
sebelum episode kejang terjadi :
Apakah ada kejadian yang merangsang terjadinya kejang seperti keadaan
stres, rangsangan nyeri, dan sebagainya?
Apakah sebelum kejang terjadi, terdapat aura seperti mencium bau
bauan, melihat cahaya yang sangat terang, mendengar suara suara,
mual, merasa ketakutan dan sebagainya?
Apa yang dilakukan anak sesaat sebelum kejang terjadi?
Apakah beberapa jam atau beberapa menit sebelum kejang anak
mengkonsumsi obat obatan tertentu?
Apakah anak sedang menderita penyakit tertentu? Apakah anak sedang
demam sebelum kejang terjadi?
Apakah anak pernah mengalami kejang sebelumnya?
Jika anak pernah mengalami kejang, apakah bentuk kejang terdahulu
sama seperti bentuk kejang yang baru saja terjadi?
Jika anak pernah mengalami kejang, apakah anak berobat rutin dan
mengkonsumsi obat anti kejang secara teratur?
Apakah anak pernah mengalami trauma, terutama di bagian kepala,
beberapa jam atau hari sebelum kejang?
2. Kejadian saat kejang
Berikut ini adalah pertanyaan yang perlu ditanyakan mengenai kejadian saat
episode kejang terjadi :

Berapa lama kejang berlangsung?


Seperti apa bentuk kejang yang terjadi?
Apakah anak kehilangan kesadaran saat kejang?
Berapa kali kejang terjadi dan berapa lama setiap satu episode kejang
terjadi?
Apabila kejang terjadi lebih dari satu kali, apakah anak tetap sadar atau
tidak sadar, di antara epdisode kejang yang terjadi?
3. Kejadian post iktal
Apakah anak langsung sadar setelah kejang berhenti?
Apakah anak merasa lemas, mual, muntah setelah kejang berhenti atau
anak tampak seperti tidak terjadi apa apa?
Apakah anak mengingat kejadian saat kejang berlangsung?
2.4.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh. Tanda-tanda vital meliputi
denyut nadi, laju pernapasan dan terutama suhu tubuh harus diperiksa, karena demam
merupakan penyebab utama kejang pada anak-anak. Periksa kepala apakah ada kelainan
bentuk, tanda-tanda trauma kepala, serta tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Periksa leher apakah terdapat kaku kuduk. Pemeriksaan neurologis secara menyeluruh juga
penting dilakukan.
2.4.3. Pemeriksaan Penunjang
Penentuan ada tidaknya kejang ditentukan oleh kondisi klinis pasien yang tepat sesuai
klinis, tetapi pemeriksaan penunjang juga dapat membantu dalam mempertajam diagnosis
dari kejang tersebut. Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan adalah :
1. Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal tidak dianjurkan pada anak-anak dengan hemodinamik yang
tidak stabil. Sangat dipertimbangkan untuk melakukan pungsi lumbal pada anak
kurang dari 12 bulan dan anak kurang dari 18 bulan. Pungsi lumbal dianjurkan
pada :
Anak yang telah menerima antibiotik sebelum kejang dan didiagnosa sebagai
meningitis, dalam kasus ini dilakukan pungsi lumbal tanpa memandang usia.
Bahkan jika pungsi lumbal dilakukan dan hasilnya negatif, dapat dipertimbangkan
untuk pemberian pengobatan meningitis, karena cairan cerebrospinal (CSF)
mungkin normal pada fase awal perjalanan penyakit meningitis.1
Iritasi meningens didefinisikan sebagai adanya Brudzinski sign (fleksi leher
menyebabkan fleksi dari pinggul pasien dan lutut), Kernig sign (nyeri muncul
ketika adanya fleksi 90 dari fleksi sendi pinggul dan ekstensi sendi lutut), kaku
kuduk yaitu kekakuan leher pada anak yang lebih tua dari usia 1 tahun. Pada anak-

anak berusia kurang dari 1 tahun, tanda-tanda iritasi meningens adalah tanda-tanda
di atas atau rasa gelisah atau rewel selama manipulasi kepala atau kaki oleh dokter
dan atau menggembungnya fontanel. Perlu ditekankan bahwa tanda-tanda klinis
meningitis tidak sensitif dan jika klinisi curiga bahwa meningitis positif, pungsi
lumbal tidak boleh ditunda sampai tanda-tanda ini muncul.1
2. Pencitraan
Neuroimaging tidak diindikasikan setelah episode kejang demam sederhana,
tapi bisa dipertimbangkan

ketika ada fitur klinis dari gangguan neurologis,

misalnya mikrosefali atau makrosefali, defisit neurologis yang sudah ada, defisit
neurologis post-iktal bertahan selama lebih dari beberapa jam, atau ketika ada
kejang demam berulang yang kompleks, atau kejang yang dicurigai bukan kejang
demam Magnetic Resonance Imaging lebih sensitif dibandingkan Computed
Tomography untuk mendeteksi proses intrakranial yang dapat menyebabkan
kejang.1
3. Electroencephalography (EEG)
Kelainan epileptiform relatif umum didapatkan pada anak-anak dengan kejang
demam. EEG sendiri memiliki sensitivitas yang rendah pada anak di bawah usia
tiga tahun dengan kejang dan peran yang terbatas dalam diagnosis gangguan
ensefalopatik akut.1
2.5.

GEJALA KLINIS
Ketika anak menampakkan gejala klinis seperti kejang, maka pemeriksa harus segera

menentukkan sebab dari kejang tersebut. Penting untuk mengetahui apakah yang dialami
seorang anak benar adalah kejang atau bukan kejang. Berikut adalah beberapa kondisi
pediatrik yang dapat disalahartikan sebagai kejang :
1. Sinkop
Sinkop biasanya didahului oleh dizziness, pandangan yang kabur, penderita tahu jika
sebentar lagi akan kehilangan kesadaran, dan pucat. Sinkop biasanya terjadi pada
siang hari dan posisi penderita sedang berdiri. Sedangkan kejang terjadi secara tiba
tiba, kapan saja, dan dimana saja.
2. Breath holding spells
Breath holding spells merupakam salah satu episode apnea pada anak anak,
biasanya berkaitan dengan penurunan kesadaran. Breath holding spells terjadi pada
5% anak anak berusia 6 bulan hingga 5 tahun. Ada beberapa tipe dari Breath
holding spells yang menyerupai episode kejang, yaitu cyanotic spell dan pallid spell.
Pada cyanotic spell, anak menangis kuat diikuti dengan menahan napas, sianosis,
rigiditas otot dan pincang, serta seringkali disertai dengan gerakan seperti kejang pada

ekstremitas. Pallid spell terjadi dengan rangsangan nyeri, diikuti dengan penderita
tampak pucat dan kehilangan kesadaran yang singkat.
3. Migrain
Pada anak dengan migrain, anak dapat kehilangan kesadaran, yang sering diawali
dengan pandangan kabur, dizziness, dan kehilangan postur tubuh.
4. Paroxysmal movement disorders
Paroxysmal movement disorders melibatkan aktivitas motorik yang abnormal dan
dapat menyerupai kejang dan penurunan kesadaran jarang terjadi. Tics adalah gerakan
berulang dan singkat dan dapat terjadi pada bagian tubuh manapun. Tics muncul
terutama pada keadaan stres dan biasanya dapat ditekan kemunculannya. Shuddering
attacks adalah tremor pada seluruh tubuh yang berlangsung selama beberapa detik dan
setelah itu kembali ke aktivitas normal. Distonia akut ditandai dengan kontraksi wajah
dan batang tubuh secara involunter dengan postur yang abnormal dan wajah yang
5.

meringis.
Pseudoseizures
Pseudoseizures dapat muncul dengan gerakan seperti pada paroxysmal movement
disorders. Pseudoseizures sulit dibedakan dengan kejang yang sebenarnya dan sering

6.

terjadi pada anak anak dengan riwayat epilepsi.


Gangguan tidur
Gangguan tidur dapat dibedakan dengan kejang dengan melihat karaterisktik
perubahan perilaku yang terjadi. Night terrors terjadi pada anak usia sebelum masuk
sekolah. Anak tiba tiba terbangun dari tidurnya, diikuti dengan menangis, berteriak
dan tidak bisa didiamkan. Lalu anak kembali ke tidurnya dan tidak dapat mengingat
kejadian tersebut. Sleepwalking atau somnabulisme dapat ditemukan pada anak usia
sekolah yang terbangun dari tidurnya dan berjalan tanpa tujuan dan disertai dengan
pandangan kosong lalu anak tersebut kembali ke tidurnya. Narcolepsy sering
ditemukan pada anak usia remaja dengan perubahan kesadaran disertai rasa kantuk tak
tertahan. Narcolepsy sering disertai dengan katapleksi, yaitu kehilangan tonus otot
secara tiba tiba7.

2.6.
TATALAKSANA
2.6.1. Penilaian Awal
Langkah pertama dalam pengelolaan pasien yang mengalami kejang adalah untuk
menilai dan mendukung saluran napas, pernapasan dan sirkulasi. Ini akan memastikan
bahwa kejang tidak membahayakan pasokan darah beroksigen ke otak dan tidak
menyebabkan cedera sekunder terhadap hipoksia dan atau iskemia. 2,4 Penilaian awal
terdiri dari :

1.

Airway
Saluran napas yang bebas adalah syarat pertama. Lakukan penilaian patensi
jalan napas dengan metode look, listen dan feel. Jika jalan napas tidak bebas,
maka kita harus membuka dan menjaganya dengan cara head tilt- chin lift
atau jaw thrust manuver dan memberikan ventilasi dengan bag-valve-mask
jika perlu. Jika jalan napas terganggu karena kejang, mengendalikan kejang
dengan antikonvulsan umumnya akan mengontrol jalan napas. Bahkan jika
jalan napas telah bebas, orofaring mungkin perlu dibersihkan dari sekret oleh

2.

suction. 2,4
Breathing
Penilaian kemampuan pernapasan dilihat dari laju pernapasan, suara napas
yang merintih, ekspansi dada, denyut jantung dan warna kulit. Pemantauan
saturasi oksigen dilakukan dengan menggunakan pulse oksimetry. Jika anak
menderita hipoventilasi, respirasi harus didukung dengan oksigen melalui

3.

perangkat bag-valve - mask. 2,4


Circulation
Menilai kecukupan sirkulasi dilakukan dengan palpasi denyut nadi.
Capillary refill time yang lebih dari dua detik, pucat, sianosis serta akral
yang dingin menunjukkan sirkulasi perifer yang tidak adekuat. Jika perlu,
lakukan pemberian cairan intravena. Jika akses pembuluh darah tidak dapat
diperoleh, pemberian antikonvulsan harus diberikan melalui rektal,
intramuskular atau rute bukal. Intraosseous acces (IO) dipergunakan pada
anak-anak dengan tanda-tanda syok jika akses intravena tidak dapat
diperoleh. Akses IO mungkin dibutuhkan untuk administrasi long acting
antikonvulsan jika tidak ada akses intravena setelah dua dosis benzodiazepin.
Berikan 20 mL/kg BB bolus cepat normal saline untuk setiap pasien dengan
tanda-tanda syok, lalu periksa tekanan darah segera setelah pemberian
normal saline atau setelah kejang selesai. Pengambilan tes glukosa darah dan
uji laboratorium tetap diperlukan. Jika terdapat hipoglikemi berikan dextrose

4.

10% sebanyak 5 mL/kg untuk pasien yang hipoglikemi tersebut. 2,4


Disability
Menilai fungsi neurologis dengan skor AVPU (Alert, Voice, Pain,
Responsive) tidak dapat diukur secara bermakna selama kejang yang disertai
dengan penurunan kesadaran. Ukuran dan reaksi pupil harus diperhatikan.
Perubahan pupil dapat terjadi selama kejang tetapi mungkin juga hasil dari

keracunan opiat, amfetamin, atropin dan trisiklik atau peningkatan tekanan


intrakranial.2,4 Perhatikan tanda-tanda defisit neurologis fokal, baik selama
atau setelah kejang dan perhatikan postur anak, apakah terdapat dekortikasi
atau deserebrasi sikap dimana sebelumnya postur anak normal. Hal ini
menunjukan bahwa terdapat peningkatan tekanan intrakranial, tetapi postur
ini kadang dapat keliru untuk fase tonik-klonik. Carilah kaku kuduk pada
anak dan fontanelle yang membubung pada bayi, yang dapat menunjukkan
tanda tanda meningitis. Perlu diingat bahwa penggunaan berkepanjangan
atau berulang-ulang dari obat anti konvulsan dapat menyebabkan depresi
kesadaran. 2,4
Exposure
Carilah ruam dan memar sebagai tanda-tanda cedera. 2,4
2.6.2. Menilai Kembali ABC
Tanda-tanda vital harus dinilai ulang setiap 15 menit sementara kejang
5.

berlangsung atau setiap 30 menit setelah kejang sampai tingkat kesadaran kembali ke
normal atau setelah setiap pemberian dosis obat anti epilepsi. Jika memungkinkan
beri pula pemantauan dengan ECG dan pulse-oksimetri. 2,4
2.6.3. Medikasi Pada Kejadian Akut (first and second line anticonvulsant)
Pengobatan dengan obat anti kejang diberikan setelah ABC di stabilisasi. Dahulu
di tahun 1960an obat antiepilepsiyang digunakan dalam pengelolaan kejang telah
berkembang karena ketersediaan obat diazepam intravena. Sekarang obat anti kejang
yang menjadi pilihan pertama adalah benzodiazepin. Hal ini dikarenakan
benzodiazepin dapat dengan cepat mengkontrol kejang dengan efek samping yang
minimal. Selain itu benzodiazepin dapat diberikan dari beberapa rute dan dapat
diberikan kembali dalam waktu singkat.2
Obat anti kejang yang menjadi pilihan kedua, untuk kejang refrakter harus
kompatibel dengan obat pilihan pertama. Idealnya bekerja secara sinergis tanpa efek
samping dan menjadi lebih efektif dalam mencegah berkelanjutan kejang. Pilihan obat
lini kedua tersebut adalah fenitoin dan fenobarbital.2
Dalam pemilihan obat anti konvulsan, hasil yang diinginkan adalah yang paling
cepat menghentikan kejang akut dengan efek samping terkecil dan biaya yang
minimal. Persyaratan obat tersebut belumlah cukup karena harus pula meliputi
kemudahan pemberian dan tersedianya obat tersebut di pasaran. Pengobatan dini
sangat penting,karena setelah kejangditetapkan selama lebih dari 15 menit,
penangannanya akan lebih sulit. Protokol penanganan kejang berbasis lini ini

digunakan di tiga rumah sakit anak-anakdi New South Wales. Protokol inipun telah di
akui oleh Advance Paediatric Life Support (APLS) di Inggris pada tahun 2000.2
2.6.3.1.

Terapi Lini Pertama


1. Diazepam
Digunakan secara intravena dan rectal sejak 1965. Pemberian
intravena menghasilkan kontrol kejang yang cepat pada sekitar 80%
pasien. Setelah pemberian rektal, kadar serum terapeutik terlihat dalam
lima menit dan kontrol kejang yang cepat terjadi pada hingga 80%.
Sementara mungkin ada manfaat dari diazepam intravena berikutnya di
pasien

yang

tidak

responsif

terhadap

terapi,

kejang

menetap

terhadapdosis rektal tunggal (kejang resisten) maka pasien tersebut


membutuhkan pengobatan lini kedua 2
2. Midazolam
Midazolam sekarang telah menggantikan diazepam sebagai obat
pilihan pertama sebelum akses vena dapat diperoleh, karena rute
pemberian yang lebih disukai yaitu melalui bukal tidak seperti diazepam
yang melalui rektal. Midazolam sangat efektif sebagai lini pertama
antikonvulsan karena menghentikan sebagian besar kejang dalam satu
menit setelah injeksi intravena dari 0,1-0,3 mg/kg dan secara
intramuskular dalam waktu 5-10 menit. Dosis tunggal midazolam bukal
0,5mg /kg telah terbukti meminimalisir risiko depresi pernapasan.2
3. Paraldehyde
Paraldehyde telah digunakan sebagai supposituria untuk pengobatan
kejang sejak awal 1930. Paraldehyde sekarang diberikan secara rektal
Administrasi dubur dapat ditoleransi dengan baik dan menghasilkan
onset kontrol kejang yang cepat dan efek depresi pernafasan yang kurang
minimal.2
2.6.3.2. Terapi Lini Kedua (epilepsi status refraktori)
1. Fenitoin
Fenitoin dikenal sebagai non sedating anti - convulsant pertama. Dalam
dosis intravena 20 mg/kg untuk anak-anak, kejang terkontrol dengan
baik di 60-80% pasien dalam 20 menit. Fenitoin memiliki efek depresi
pernapasan yang lebih kecil daripada fenobarbital. Fenitoin telah diakui
sebagai pilihan pertama anti konvulsan lini kedua oleh British Working
Party.2
2. Fenobarbital

10

Fenobarbital telah digunakan dalam kontrol kejang sejak tahun 1912 dan
digunakan di seluruh dunia. Jika dibandingkan dengan anti konvulsan
yang lainnya, fenobarbital dianggap lebih murah dan sangat efektif.
Setelah pemberian intravena terdapat distribusi bifasik dan sangat
menyebar melalui seluruh pembuluh darah termasuk pembuluih darah
otak. Meskipun penetrasi ke otak telah dilaporkan terjadi 12-60 menit
setelah pemberian, penetrasi ini terjadi lebih cepat dalam status
epileptikus karenapeningkatan aliran darah otak. Fenibarbital digunakan
sebagai anti konvulsan lini kedua pada periode neonatal. Dosis
pemberian adalah 5-10 mg/kg.2

11

2.6.4. Tatalaksana Kejang Demam


Kecenderungan sifat kejang demam adalah singkat dan kejang biasanya telah
berhenti saat sampai diruang UGD. Penatalaksanaan kejang demam pada anak
mencakup tiga hal yaitu :
1.
Pengobatan fase akut yaitu membebaskan jalan nafas dan memantau fungsi
vital tubuh. Saat ini diazepam intravena atau rektal merupakan obat pilihan
utama, oleh karena mempunyai masa kerja yang singkat. Jika tidak ada
diazepam, dapat digunakan luminal suntikan intramuskular ataupun yang
lebih praktis midazolam intranasal.10 Jika kejang masih terlihat maka
2.

penanganan dengan intra vena diazepam dan lorazepam adalah mutlak.1


Mencari dan mengobati penyebab dengan melakukan pemeriksaan pungsi
lumbal pada saat pertama kali terjadinya kejang demam. Pungsi lumbal
dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun karena gejala neurologis sulit

3.

ditemukan.10
Pengobatan profilaksis
Hilang timbul (intermittent) : anti konvulsan segera diberikan pada waktu
pasien demam (suhu rektal lebih dari 38C) dengan menggunakan diazepam

oral atau rektal, klonazepam atau kloralhidrat supositoria.10


Terus menerus : dengan memberikan fenobarbital atau asam valproat tiap hari

untuk mencegah berulangnya kejang demam10


Diazepam rektal (0,5 mg /kg) atau lorazepam (0,1 mg/kg) harus diberikan jika akses
intravena tidak dapat diberikan. Midazolam yang diberikan secara bukal (0,5 mg/kg; dosis
maksimal 10 mg/kg) lebih efektif daripada diazepam rektal untuk anak. 1 Pemberian
midazolam secara bukal dicapai dengan mengalirkan sesuai dosis antara pipi dan gusi dari
rahang bawah dengan pasien dalam posisi pemulihan dari fase kejang. Penyerapan teknik
ini secara langsung melalui mukosa bukal, memberikan hasil yang lebih cepat daripada
midazolam yang ditelan.2 Lorazepam yang diberikan secara intravena setidaknya sama
efektifnya dengan diazepam intravena dan berhubungan dengan efek samping yang lebih
sedikit (termasuk depresi pernafasan) dalam pengobatan kejang tonik klonik akut.1

12

Gambar 2. Alur Penangan Kejang Demam1


2.6.5. Tatalaksana Intractable Seizures
Pada penanganan intractable seizure, terdapat beberapa obat yang masih
digunakan. Penggunaan obat obatan tersebut hanya dipakai pada beberapa kasus
penyakit dengan kondisi intactable seizure, obat obatan tersebut adalah :
1. Valproate (Depacote)
Asam valproat dapat digunakan pada penanganan kasus kejang Lennox
Gustaut Syndrome. Dosis maintenance yang dipakai sekitar 10-60
mg/kg/hari, diberikan sebanyak 2 hingga 4 kali sehari. Dosis harian harus
dimulai pada dosis 10 mg/kg/hari dan ditingkatkan sebanyak 10 mg/kg/hari
setiap minggunya sampai level serum terapeutik tercapai yaitu 50-100 g/ml.
Efek samping yang sering terjadi adalah gangguan traktus gastrointestinal,
kenaikan berat badan, mengantuk, dan alopesia. Tremor dan trombositopenia

13

merupakan dose related effect. Untuk anak dibawah usia 2 tahun dapat
meningkatkan resiko toksisitas hepar dan pankreatik. Asam valproat juga
mengganggu metabolisme dari obat antikonvulsan lain yaitu meningkatkan
jumlah obat fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, diazepam, clonazepam, dan
ethosuksamid di dalam darah.7
2. Lamotrigine (Lamictal)
Obat ini juga dapat digunakan untuk pengobatan kejang pada Lennox
Gustaut syndrome. Dosis maintenance yang digunakan sekitar 5-15
mg/kg/hari, tetapi dikarenakan obat ini mengganggu kerja antikonvulsan
lainnya, penetapan dosis harus dilakukan ketika diberikan bersamaan dengan
antikonvulsan lainnya. Lamictal harus diberikan dosis rendah pada awal
pemberian jika diberikan pada pasien yang mengkonsumsi asam valproat dan
pada dosis tinggi jika diberikan pada pasien yang juga meminum fenitoin,
karbamezepin, fenobarbital, atau pirimidon. Efek samping dari obat ini
adalah gangguan traktus gastrointestinal, somnolen, pusing, sakit kepala, dan
diplopia. Efek yang paling mengkhawatirkan adalah munculnya ruam
kemerahan di kulit yang dapat merupakan tanda tanda dari Stevens
Johnson syndrome7. Pada studi yang dilakukan pada Shahid Sadoughi
Hospital di Iran yang dilakukan oleh Fallah R, et al, meneliti 22 anak laki
laki dan 18 anak perempuan yang mengalami intractable epilepsy dengan
Lennox Gastaut syndrome didapatkan hasil nilai rata rata angka kejadian
kejang selama penelitian yang dihitung setiap minggu dan dilakukan sebelum
dan sesudah pemberian lamotrigin mengindikasikan bahwa penggunaan
lamotrigin efektif dalam mengurangi kejang dan disarankan menjadi terapi
tambahan pada penanganan intractable epilepsi pada kasus Lennox Gastaut
syndrome.11
3. Felbamate (Felbatole)
Obat ini dipakai untuk refractory seizure yang tidak dapat ditangani
dengan pengobatan lain. Penggunaan obat ini sebagian besar dipakai untuk
Lennox Gustaut syndrome. Dosis yang diberikan sekitar 15-45 mg/kg,
diberikan 3 sampai 4 kali sehari. Pemberian harus dimulai dengan dosis yang
paling rendah berdasarkan kisaran dosis terapeutik dan harus digunakan
sebagai terapi tunggal dikarenakan resiko terjadinya efek samping lebih
tinggi jika diberikan bersamaan dengan antikonvulsan lain. Pada interaksi
obat, felbamat meningkatkan kadar serum fenobarbital, fenitoin, asam

14

valproat, dan menurunkan kadar karbamazepin. Efek samping yang dapat


disebabkan obat ini adalah anoreksia, nausea, vomiting, insomnia, dan letargi
dengan efek samping yang dikhawatirkan yaitu anemia aplastik dan
hepatotoksisitas berat. Semua anak yang mendapatkan obat ini disarankan
untuk selalu dipantau dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan
fungsi hati.7
4. Vigabatrin (Sabril)
Obat ini efektif digunakan pada kasus refractory partial seizure. Dosis
maintenance yang dipakai adalah 30-150 mg/kg/hari dan diberikan sehari
atau dua hari sekali. Jika setelah pemberian, kondisi kejang pasien tidak
terdapat kemajuan, hal tersebut berarti obat tersebut resisten.7
5. Topiramate (Topamax)
Obat ini efektif digunakan pada pengobatan Lennox Gustaut
syndrome dan refractory complex partial seizure. Dosis yang diberikan
pertama kali yaitu 1 mg/kg/hari dengan dosis target maintenance sebesar 3-9
mg/kg/hari. Interaksi dengan obat antikonvulsan lainnya sangat sedikit.
Topiramat memiliki beberapa efek samping yang sangat mengkhawatirkan
yaitu masalah kepribadian yang paling umum terjadi pada anak anak. Efek
samping lain yang dapat terjadi adalah anoreksia, penurunan berat badan,
masalah dalam tidur, kelelahan, sakit kepala, diplopia, gangguan bicara. Efek
samping yang serius dari topiramat adalah nefrolitiasis dan harus hati hati
pada pemberian topiramat kepada pasien yang memiliki riwayat batu ginjal
atau sedang dalam ketogenic diet.7
6. Tiagabine (Gabitril)
Obat ini dipakai untuk terapi tambahan pada kasus refractory partial
seizure. Dosis pemberian diawali dengan 0,1 mg/kg/hari dan dinaikkan
hingga mencapai dosis target yaitu 0,5-1 mg/kg/hari sampai dapat
mengontrol kejang secara adekuat. Efek samping yang disebabkan oleh obat
ini adalah kelelahan, pusing, sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi, dan mood
depresi.7
7. Levetiracetam (Keppra)
Obat ini efektif sebagai terapi tambahan pada refractory partial
seizures pada anak anak usia 6 sampai 12 tahun. Dosis maintenance sekitar
10 sampai 60 mg/kg/hari. Efek samping pada anak anak adalah sakit
kepala, anoreksia, kelelahan, dan infeksi termasuk rinitis, otitis media,
gastroenteritis, dan faringitis. Pemakaian pada orang dewasa dilaporkan

15

dapat mengakibatkan leukopenia tetapi tidak pernah didapatkan pada pasien


anak.7
8. Oxcarbazepine (Trileptal)
Pada suatu studi yang dilakukan di Iran University of Medical Science
dan Shahid Beheshti of Medical Science di Iran yang dilakukan oleh Azita
Tavassoli, et al, menyimpulkan oxcarbazepin efektif untuk mengontrol
intractable seizure pada anak anak. Respon yang paling baik ditunjukkan
oleh pasien dengan partial epilepsy dan pasien dengan mixed type seizure
memberikan respon yang paling sedikit. Dosis rata rata untuk mengontrol
kejang adalah 45 mg/kg/hari. Pada studi ini didapatkan efek samping
kemerahan pada kulit dan didapatkan riwayat reaksi kulit terhadap
karbamazepin pada pasien tersebut sehingga harus dikeluarkan dari studi.
Dan efek samping lain yang ditunjukkan adalah pada pemberian dosis yang
tinggi menyebabkan diplopia dan pusing kepala yang langsung menghilang
jika dosis obatnya diturunkan. Efek samping lain yang terlihat yaitu
asimptomatik transient hyponatremia, mengantuk, sakit kepala, nausea dan
muntah, ataksia dan agitasi. Semua efek samping tersebut terlihat pada
pemberian awal dan menghilang setelah beberapa hari. Pada studi ini,
komplikasi serius seperti depresi sumsum tulang dan gangguan pada hepar
maupun ginjal ntidak ditemukan.12
Jika pada pemakaian obat obatan tersebut tidak terdapat adanya kemajuan berarti
penanganan dengan menggunakan obat sudah gagal dalam mengendalikan kejang dan harus
disarankan untuk dilakukan penanganan dengan cara lain. Salah satunya adalah dengan cara
diet ketogenik.7
Diet ini juga efektif sebagai penanganan infantile spasm dan Lennox Gastaut
syndrome. Hasil studi yang dilakukan menyatakan terjadi pengurangan sekitar 50% sampai
70% kejang pada anak anak dengan penanganan diet ketogenik ini. Inti dari terapi ini
adalah puasa. Dimana kondisi puasa dalam jangka waktu panjang akan menciptakan kondisi
ketosis yang mengurangi kejang pada anak. Terapi dengan cara ini dilakukan sekitar 5 hingga
7 hari dengan dirawat di rumah sakit hingga kondisi ketosis dicapai. Terapi ini dapat
menyebabkan hipoglikemia selama fase puasa dan kadar gula darah pasien harus selalu
dipantau selama dilakukannya terapi ini. Muntah dan dehidrasi terkadang juga terjadi selama
fase terapi ini. Lalu diet dengan 3 atau 4 porsi lemak dan 1 porsi karbohidrat dalam sehari
diberikan dan pemberian suplemen diberikan untuk menghindari defisiensi vitamin. Pada
terapi ini, abnormalitas metabolik dapat terjadi yaitu renal tubular asidosis, hypoproteinemia,

16

dan elevasi kadar enzim hati dan pankreas. Efek lain yang dapat terjadi yaitu infeksi dan QT
interval yang memanjang. Oleh karena itu, pemeriksaan EKG dan evaluasi kondisi metabolik
pasien harus diperhatikan sebelum diet ini dimulai. Evaluasi laboratorium harus dilakukan
sepanjang diet ini dilakukan.7
Selain penanganan dengan diet ketogenik ini dapat juga dilakukan penanganan lain.
Ketika seseorang mengalami kondisi intractable seizure dan tidak memberi respon terhadap
pemberian obat terdapat pendekatan lain yang harus dilakukan untuk menangani kejang
tersebut. Salah satu caranya dengan stimulasi nervus vagus.13
Nervus vagus berjalan mulai dari leher ke dada hingga ke abdomen dan serat
tambahan menghubungkan nervus vagus ke otak. Stimulasi nervus vagus mengganggu
kerentangan otak untuk mengalami serangan kejang. Beberapa studi ilmiah, yang hasilnya
disetujui oleh US Food and Drug Administration, menunjukkan penurunan kejang ketika
nervus vagus di stimulasi oleh listrik. Stimulasi listrik dilakukan melalui battery powered
metal stimulator yang ditanam di bawah kulit dada pasien lalu dihubungkan dengan kabel
yang menghubungkan kabel ke nervus vagus sinistra dan lalu dialiri listrik sebagai stimulasi
pada siklus yang diprogram. Biasanya stimulasi dilakukan selama 30 detik dan diistirahatkan
selama 5 menit. Beberapa orang terkadang mendapatkan hasil yang memuaskan tetapi
terkadang terdapat beberapa orang yang tidak merasakan perubahan apapun. Hasil terapi
stimulasi nervus vagus tidak dapat diprediksi. Kejang yang dialami pasien bisa berkurang
secara drastis tetapi tidak dapat menghilangkan kejang tersebut secara total. Efek samping
penggunaan cara ini adalah batuk dan suara nafas deperti mendengkur dan terjadi biasanya
pada saat stimulasi dilakukan.13
Selain penanganan dengan stimulasi nervus vagus, yang dapat dilakukan pada
intractable seizure yaitu operasi pada area otak yang mencetuskan terjadinya kejang.13
Operasi biasanya menjadi pilihan terakhir dalam penanganan kejang. Rasio
kesuksesan unruk menghentikan kejang sekitar 50 90% tergantung penyebab dari kejang
tersebut dan lokasi dari kelainan yang terdapat di otak.13
2.6.6. Edukasi Keluarga Perjalanan Penyakit dan Rekurensi
Edukasi pasien dan pendidikan keluarga merupakan bagian integral dari pengelolaan
kejang demam. Langkah-langkah yang perlu dilakukan antara lain:
1.
Membantu keluarga untuk mengatasi pengalaman yang menakutkan dan
menyingkirkan asumsi bahwa anak mereka akan meninggal saat kejang
demam pertama dengan kesepakatan keluarga untuk memahami prognosis
2.

dari kejang.
Memastikan keluarga mengerti bahwa tidak ada peningkatan risiko
keterlambatan intelektual jika kejang kurang dari 30 menit.
17

3.

Memberikan

keluarga

informasi

tentang

risiko

kekambuhan

kejang

berikutnya.1
2.6.7. Rekurensi
Risiko untuk terjadinya kekambuhan setelah kejang pertama adalah sekitar 33%.
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan kekambuhan meliputi kejang
demam pertama pada usia muda, riwayat keluarga kejang demam, durasi pendek demam
sebelum kejang atau demam yang relatif rendah pada saat kejang awal. Terdapat faktor
genetik yang mempengaruhi terjadinya kejang. Hal ini terlihat dari risiko saudara kandung
untuk menderita kejang adalah sekitar 10-20% dan dapat lebih tinggi jika orang tua juga
memiliki riwayat kejang. Profilaksis terus menerus dengan obat antiepilepsi tidak
dianjurkan.1
2.6.8. Penanganan Pertama Saat di Rumah
Hal yang harus dilakukan pertama saat dirumah dan berhadapan dengan anak yang
sedang kejang adalah tetap tenang dan jangan panik, jangan memaksa atau memasukkan
sesuatu ke dalam mulut. Pastikan pasien aman dengan menempatkan mereka pada lantai dan
menyingkirkan benda-benda yang bisa melukai mereka. Perhatikan waktu saat mulai dan
berhentinya kejang, karena hal ini penting untuk diketahui dokter. Setelah kejang berhenti,
tempatkan pasien dalam posisi tidur pada salah satu sisinya dan membuat mereka nyaman.
Jangan mengguncang pasien untuk membangunkan mereka atau menahan pasien saat pasien
mengalami kejang aktif. Bawalah pasien ke dokter atau instansi kesehatan setempat sesegera
mungkin.14

18

BAB III
KESIMPULAN
Kejang adalah perubahan aktivitas motorik abnormal yang tanpa atau disertai dengan
perubahan perilaku yang sifatnya sementara yang disebabkan akibat perubahan aktivitas
elektrik di otak.
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yaitu, epilepsi, kejang demam,
hipoglikemia, hipoksia, hipotensi, tumor otak, meningitis, ketidakseimbangan elektrolit, dan
overdosis obat. Meskipun penyebab dari kejang beragam namun pada fase awal tidak perlu
untuk melabelnya masuk pada kelompok mana, karena manajemen jalan nafas dan
penghentian kejang adalah prioritas awal pada pasien dengan kejang aktif.
Penatalaksanaan kegawatdaruratan kejang harus diketahui dan dilakukan dengan
tepat. Pertama kali yang harus dilakukan adalah menilai dan mendukung saluran napas,
pernapasan dan sirkulasi untuk memastikan bahwa kejang tidak membahayakan pasokan
darah beroksigen ke otak dan tidak menyebabkan cedera sekunder terhadap hipoksia dan atau
iskemia.
Penatalaksanaan kedua adalah tanda-tanda vital harus dinilai ulang setiap 15 menit
sementara kejang berlangsung atau setiap 30 menit setelah kejang sampai tingkat kesadaran
kembali ke normal atau setelah setiap pemberian dosis obat anti-epilepsi.
Pengobatan dengan obat anti kejang diberikan setelah ABC di stabilisasi. Terapi lini
pertama adalah diazepam, midazolam dan paraldehyde. Terapi lini kedua adalah fenitoin dan
fenobarbital.
Edukasi terhadap keluarga juga sangat penting dalam penanganan kegawatdaruratan
pasien kejang di rumah. Keluarga harus tetap tenang dan jangan panik, jangan memaksa atau
memasukkan sesuatu ke dalam mulut. Pastikan pasien aman dengan menempatkan mereka
pada lantai dan menyingkirkan benda-benda yang bisa melukai mereka. Perhatikan waktu
saat mulai dan berhentinya kejang, karena hal ini penting untuk diketahui dokter Setelah
kejang berhenti, tempatkan pasien dalam posisi tidur pada salah satu sisinya dan membuat
mereka nyaman. Jangan mengguncang pasien untuk membangunkan mereka atau menahan
pasien saat pasien mengalami kejang aktif dan bawalah sesegera mungkin pasien ke dokter
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Guidelines and Protocols Advisory Committe. Febrile Seizure. British Columbia
Medical Association. 2010.
2. Children and Infants with Seizures-Acute Management Clinical Guidelines. NSW
Department of Health. 2009.
3. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a
Simple Febrile Seizure. Pediatrics. 2011 Feb:2(127);390-394
4. Convulsions in Children. Pediatric Guidelines. 2006. October;1-3
5. Sampson HA dan Leung D. Seizures in Childhood. Di dalam: Kliegman et al. Nelson
Textbook of Pediatrics, 18th edition. Philadelphia: Elsevier Inc; 2007.
6. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, et al. Epilepsy. Di
Dalam: Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition: McGraw Hill. 2008.
7. Friedman M.J, Sharrieff G. Q. Seizures in Children. Pediatric Clin N Am.
2006;53:257-277
8. Major P, Thiele E.A. Seizures in Children: Determining the Variation. Pediatrics in
Review. 2007;28:363-371.
9. Breton A. N. Seizures: Stages, Types, and Care. 10th Emergency & Critical Care UK
Annual Congress. 2013
10. Deliana M. Tatalaksana Kejang Demam pada Anak. Sari Pediatri. 2002:2(4);59-62.
11. Fallah R, Karbasi A.S, Golestan M. Efficacy and Safety of Lamotrigene in Lennox
Gastaut Syndrome. Iran Journal Child Neurology. 2009 December;33-38.
12. Tavazolli A,Ghofrani M,Rouzrokh M,Eznollah A.Efficacy of Oxarbazepine Add On
Therapy on Intractable Seizures in Children. Journal of Neuroscience and Behavioural
Health, 2010 September;3:30-34.
13. Rudolph C, Rudolph A, Lister G, First L, Gershon A. Rudolphs Pediatrics 22nd
Edition. San Fransisco:McGraw-Hill. 2012.
14. Febrile Convulsions in Children. Victoria Departement of Health. December 2010.

20