Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK
DAN PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN
LEMBAGA MAKTAB MAHMUD
PERMOHONAN PERTUKARAN PELAJAR DI ANTARA MAKTAB MAHMUD
NEGERI KEDAH DARUL AMAN
(Sila kemukakan dua salinan ke pejabat Bahagian Pengurusan Akademik)

Dari Maktab Mahmud .......................................... ke Maktab Mahmud ...........................................

MAKLUMAT / BUTIRAN PERTUKARAN
1. Nama Penuh

: ...........................................................................................................................

2. Jantina

: .................................. 3. No. Kad Pengenalan : ...............................................

4. Tarikh Lahir

: ..................................5. Bangsa

6. Tarikh Pendaftaran di Maktab Mahmud sekarang
7. Nama Biasiswa / Dermasiswa *
Jumlah Setahun

RM

: 9.1.

: ..........................................................................

: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

8. Tingkatan Terakhir Semasa Permohonan ini di buat
9. Kelulusan Akademik

:.................................................

: ..........................................................................

Peperiksaan Penggal ................................. : ............................. %

9.2.

PMR

: .........................................................................

9.3.

SMRAMM

: .........................................................................

9.4.

Lain-lain

: .........................................................................

(Sila lampirkan satu salinan sah keputusan peperiksaan penggal/PMR/
SMRAMM dan lain-lain*).
10. Nama Ibu/Bapa/Penjaga

: ................................................................................................................

11. No. Kad Pengenalan

: ................................................................................................................

12. Alamat Ibu/Bapa/Penjaga

: ................................................................................................................
. ................................................................................................................
. ................................................................................................................

13. No. Tel. Ibu/Bapa/Penjaga :

(R)

: ……………………………………………………….

(H/P)

: ………………………………………………………..

(P)

: ………………………………………………………..

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

14. Sebab-sebab Pertukaran

: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

15. Tarikh Pertukaran yang Dikehendaki : ………………………………………………………………….

………………………………………….
Tandatangan Pelajar

…………………………………………….
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Tarikh : …………………………………

Nota : Sila kemukakan dokumen-dokumen yang boleh menyokong permohonan ini.

------------------------------------------ Untuk kegunaan pejabat sekolah -------------------------------------------Permohonan ini disokong / tidak disokong *
Ulasan Pengetua

: ..................................................................................................................................

...................................................................
Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh : .....................................................

Nota : Sila pastikan pemohon telah menjelaskan segala bayaran yang ditetapkan/ menyerahkan
kesemua buku/peralatan yang dipinjam dan dokumen-dokumen yang berkaitan matapelajaran sebelum
pengetua menyokong permohonan ini.

----------------------------- Untuk kegunaan Bahagian Pengurusan Akademik LMM --------------------------Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan *
Pertukaran berkuat kuasa mulai : ....................................................................................................................

.........................................................................
Tandatangan Ketua BPA&PK dan Cop Rasmi

* potong yang tidak berkenaan

Tarikh : ...................................................

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful