antibiticos extrahospitalario
Los mdicos de atencin primaria solemos prescribir de forma bastante uniforme
antihipertensivos, hipolipemiantes, antidepresivos, broncodilatadores, etc., pero no
antimicrobianos. Los datos europeos del ao 2010 sobre el empleo de antibiticos de uso
sistmico (grupo J01 en la clasificacin anatmico- teraputica- qumica) en la comunidad
as lo indican, con valores que van de las 11,1 dosis/1.000 habitantes/da (DHD) en dos de
los pases blticos, o las 11,2 de Holanda, a las 39,4 DHD de Grecia. Espaa ha mejorado
cuantitativamente en los ltimos anos, con 20,3 DHD en 2010 (la media europea se halla
en 18,3 DHD), aunque tenemos un asterisco, que significa que solo se contabilizan datos
de reembolso y no refleja, por tanto, el consumo real de antimicrobianos, ya que no se
incluye el uso de antibiticos por parte de mdicos privados o los que se siguen vendiendo
en las oficinas de farmacia sin receta oficial [1].
Actualmente, se considera que cada ano, aproximadamente 400.000 pacientes, sufren una
infeccin cuya etiologa es una de las cinco bacterias multirresistentes mas comunes, y
unos 25.000 mueren como consecuencia directa de dicha infeccin. En este sentido, nos
encontramos con que Espaa es uno de los pases con mayor consumo de antibiticos por
paciente de toda la Unin Europea y tambin uno de los pases con mas tasa de
resistencias y mayor utilizacin de ellos. Los 10 principios activos ms empleados
significan el 80% del uso total de todos los antibiticos prescritos en el mbito
extrahospitalario. La mayor contribucin se debe al uso de la amoxicilina, sola o en
asociacin con el acido clavulnico.
Segn el ltimo informe publicado acerca de la utilizacin de antibiticos en Espaa por
la European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net), publicado
en el ao 2011, el consumo de antibiticos para uso sistmico en Espaa ha ido
incrementndose paulatinamente en los ltimos anos hasta alcanzar la cifra de 20,9 DHD.
Se advierte, asimismo, que estos datos no incluyen la prescripcin sin reembolso, as
como tampoco el consumo de antibiticos fuera de la prescripcin [2]. En el anlisis de la
evolucin de este consumo tambin se observa cmo ha disminuido el consumo de
penicilinas de amplio espectro aunque, por el contrario, se ha incrementado la
prescripcin de la combinacin de penicilinas con inhibidores de las betalactamasas, los
cuales producen un impacto en el ecosistema aun mayor.
Informes realizados sobre el consumo de antibiticos afirman que, en general, el 85-90%
de todos los antibiticos consumidos en un pas en medicina humana se pres- criben en
atencin primaria, y que el 50% de las prescripciones son de dudoso o nulo valor
teraputico (Bjerrum, 2010; Bjerrum, 2011). Este consumo se considera especialmente
elevado en los nios menores de 5 anos, una poblacin muy vulnerable al impacto de los
antibiticos, as como tambin en las personas de ms de 65 anos [3].
Estos grupos de poblacin especialmente afectados por el elevado consumo de
antibiticos sern foco especifico de la presente gua.
Situacin actual del uso de antibiticos
Se usan muchos antibiticos de amplio espectro durante mucho tiempo
Microbio
Inmunidad
Paciente
i ------------------------------------------------------------------------------Triangulo de Davis
Desde el punto de vista de la atencin primaria, podramos comenzar diciendo que, si bien
es posible el tratamiento etiolgico, es muy poco probable que se realice en la mayora de
las infecciones que acontecen dentro de la comunidad y con diagnostico enteramente
ambulatorio [4]. Hoy por hoy existen muy pocas patologas de naturaleza infecciosa en las
que podamos establecer un diagnostico de certeza por medio de la identificacin del
microorganismo causante, al menos de una forma rpida. Por ello, cabe comenzar
sealando que la mayor parte de las infecciones diagnosticadas en los centros de salud por
los mdicos de atencin primaria seguirn siendo tratadas desde un punto de vista
emprico, aunque dirigido a la bacteria ms probable involucrada en la infeccin.
Caractersticas de la infeccin en la comunidad
Hipertensos
La hipertensin arterial es posiblemente, quitando las enfermedades infecciosas, el
apartado donde el mdico de atencin primaria encuentra su principal objetivo, tanto
desde el punto de vista diagnostico como teraputico sobre todo ahora, que las cifras de
presin arterial optimas son cada vez menores.
Cardipatas
Tanto los pacientes con cardiopata isqumica como los de insuficiencia cardiaca
congestiva crnica, si bien no siempre son seguidos directamente por el mdico de
primaria, si son pacientes de un elevado riesgo frente a la infeccin.
Nefrpatas
La insuficiencia renal crnica terminal, por sus frecuentes ingresos hospitalarios, es una
entidad sobre la que hay que tener un especial cuidado en la atencin primaria, debido a la
precaucin con la que cabe instaurar un tratamiento antibitico debido
fundamentalmente a que son pacientes polimedicados y en los que hay que ajustar la dosis
en base a su funcin renal.
Inmunocomprometidos
Una parte de los pacientes de las consultas de atencin primaria padecen en alguna
medida un cierto grado de compromiso inmunolgico debido al uso frecuente de la
corticoterapia.
Ancianos
Este grupo de pacientes, cada vez ms numeroso, presenta un doble riesgo frente a la
infeccin. Por una parte, el riesgo propio de la edad y, por otra, a la condicin de que
muchos de ellos estn en residencias de la tercera edad, situacin que comporta una mayor
posibilidad de transmisin de enfermedades.
I
Antibiticos que interfieren en la sntesis o el funcionamiento de los cidos
nucleicos.
Lincomicina y clindamicina
Ambas actan de forma similar, tomando contacto con un receptor a nivel de la fraccin
50S del ribosoma. Parece ser que interfieren la sntesis de protenas en el inicio de la
cadena.
Antibiticos que interfieren en la sntesis o la funcin de los cidos nucleicos
Sulfamidas
Son anlogos estructurales del acido flico y actan interrumpiendo la sntesis de este, que
es elemento esencial para la sntesis de los cidos nucleicos.
Trimetoprim
Es un anlogo estructural del radical pteridina, uno de los tres que componen el acido
dihidrofolico. Compite con este y anula por completo su accin. La combinacin de
sulfamida y trimetoprim se ha comprobado que ejerce un efecto sinrgico como inhibidor
del metabolismo bacteriano.
Nitrofurantomas
El mecanismo preciso por el que ejercen su poder bactericida puede estar relacionado con
su capacidad de producir daos en las molculas de ADN.
Rifampicina
Inhibe la sntesis de ARN mensajero interfiriendo directamente sobre la enzima ARN
polimerasa dependiente de ADN. Solo se prescribe en atencin primaria para el tratamiento de la tuberculosis.
Antibiticos que actan sobre la membrana citoplasmtica
Este es un grupo de antibiticos que alteran la estructura de la membrana citoplasmtica.
Algunos son eficaces solo frente a las bacterias, y otros, la mayora, lo son contra las
membranas citoplasmticas de los hongos. Actan asocindose ntimamente con la
membrana citoplasmtica, formando poros por los que sale al exterior material
citoplasmtico. No son habituales como tratamiento en atencin primaria.