Anda di halaman 1dari 15

Anestesi pada Obestetri

BAB I
PENDAHULUAN

Peredaan nyeri selama persalinan merupakan masalah yang unik. Awitan persalinan
tidak dapat diduga dan mungkin diperlukan anestesi obstetri. American Academy of
Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), serta American
Society of Anesthesiologists (ASA) telah menerbitkan petunjuk tentang anestesi obstetri.
Tiga hal esensial dalam meredakan nyeri obstetri adalah kemudahan, keamanan, dan
dipertahankan homeostasis janin. Wanita yang mendapat analgesia spinal atau epidural
dilakukan dengan sering mengkontrol tekanan darah, kadar anastetik, dan mengukur
oksigenasi ibu dengan oksimeter nadi. Rasa takut dan ketidaktahuan akan menambah nyeri.
Upaya untuk mengurangi ketegangan emosi dan kecemasan dapat mengurangi kebutuhan
analgesia. Upaya tersebut adalah memberikan informasi dan edukasi antenatal mengenai
proses melahirkan anak dan kehadiran pendamping (mis, suami, keluarga, dsb).

BAB II
1

Anestesi pada Obestetri

PEMBAHASAN

II.1. Perubahan fisiologi pada kehamilan


Sistem pernapasan
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual
capacity menurun sampai 15-20 %, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan,
kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.
Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30%
kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi,
meskupun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%,
memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.
Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut
jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat
sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan
terjadinya dilutional anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava
inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine
hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan
vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus/his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari
plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung
meningkat, sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi,
dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc.
Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal
terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah
berada dalam hypercoagulable state.
Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada
trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat
2

Anestesi pada Obestetri

kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron. Kadar
kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal
meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai normal.
Sistem gastrointestinal
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut
gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan
aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung,
penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzimenzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan
penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk
waktu yang lebih lama. Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya
(asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.
Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat
inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun
sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal
(spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih
rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang
subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya
kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan
depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat
dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.
II.2. Teknik Anestesi
Prinsip teknik anestesi harus memenuhi kriteria:
1. Sifat anelgesi yang cukup kuat
3

Anestesi pada Obestetri

2. Tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu


3. Toksisitas rendah aman terhadap ibu dan bayi
4. Tidak mendepresi janin
5. Relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi Rahim
Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi adalah sebagai berikut.
1. Adanya gangguan pengosongan lambung
2. Terkadang sulit dilakukan intubasi
3. Kebutuhan oksigen meningkat
4. Pada sebagian ibu hamil, posisi terletang (supine) dapat menyebabkan hipotensi
(supine aortocaval syndrome) sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.
Faktor resiko anestesi pada ibu hamil:
1. Kegemukan berlebihan
2. Edema berat atau anomali anatomis wajah dan leher
3. Gigi menonjol, mandibular kecil, atau kesulitan membuka mulut
4. Tubuh pendek, leher pendek, atau artritis leher
5. Tiroid membesar
6. Asma penyakit paru kronik
7. Penyakit jantung
8. Gangguan perdarahan
9. Pre-eklampsia berat
10. Riwayat mengalami komplikasi saat dianestesi
11. Komplikasi obstretri dan medis lain yang signifikan

II.2.1 Anestesi Lokal


Macam-macam anestesi lokal
a) Infiltrasi langsung di sekitar luka
4

Anestesi pada Obestetri

Inervasi saraf di sekitar perineum berasal dari nervus pudendus. Untuk luka perineum
tingkat pertama dan kedua, cukup dilakukan infiltrasi lokal di sekitar lokasi jahitan
luka.
Bahan analgesia yang lazim dipergunakan adalah lidokain (2-3 ampul, untuk sisi kanan
dan kiri). Selanjutnya ditunggu dua menit, dan jahitan terhadap luka episiotomi dapat
dilakukan dengan aman dan tenang.
b) Blok nervus pudendus
Nervus pudendus menyarafi otot levator ani, dan otot perineum profunda serta
superfisialis. Dengan memblok saraf pudendus, akan tercapai anestesi setempat
sehingga memudahkan operator untuk melakukan reparasi terhadap perineum yang
mengalami robekan. Teknik blok saraf pudendus:

Siapkan 10 cc larutan lidokain 0,5-1% untuk anestesia.

Tangan kanan dimasukkan kedalam vagina untuk mencapai spina iskiadika.

Jarum suntik ditusukkan sampai menembus ujung ligamentum sakrospinarium,


tepat dibelakang spina iskiadika.

Kemudian jarum diarahkan agak ke inferolateralis, dilakukan aspirasi, untuk


menghindarkan masuknya obat anestesi lokal ke dalam pembuluh darah.

Suntikan diberikan sebanyak 10 cc dan ditunggu selama 2-5 menit sehingga efek
anestesi tercapai.

Anestesi pada Obestetri

Komplikasi anestesi lokal


Komplikasi terjadi bila anestesia lokal masuk ke dalam pembuluh darah, sehingga
menimbulkan intoksikasi susunan saraf pusat. Oleh karena itu harus dilakukan upaya untuk
menghindarkan masuknya obat anestesi ke dalam pembuluh darah, dengan jalan melakukan
aspirasi, sebelum penyuntikan dilakukan. Gejala intoksikasi obat anestesi lokal adalah :
Pusing dan kepala terasa ringan
Tinitus
Perilaku aneh
Kejang
Terdapat gangguan pernapasan
Intoksikasi pada sistem kardiovaskuler, dengan gejala awal hipertensi dan takikardi,
kemudian diikuti hipotensi dan bradikardi.
Penanganan intoksikasi obat anestesi lokal yang masuk ke pembuluh darah
Bila terjadi kejang, dapat diatasi dengan memberikan :
Pentotal
Valium
6

Anestesi pada Obestetri

Bila terjadi gangguan pada sistem kardiovaskuler:


Berikan infus secepatnya
Berikan efedrin hingga tekanan darah naik
Bila keadaan pasien gawat, maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai
fasilitas cukup.
Apabila dalam melakukan pertolongan sederhana, diperkirakan dapat terjadi komplikasi
yang serius, maka pasien perlu dipasangi infus, karena akan memudahkan pemberian
obat-obat antidotum (jika diperlukan).
II.2.2. Anestesi Regional
Pelaksanaan blok epidural / blok spinal bersifat spesialistik, sehingga sebaiknya diserahkan
kepada dokter ahli anastesia. Sebagai gambaran, berikut ini dikemukakan beberapa hal
tentang anastesia epidural atau spinal.
Dalam melakukan tindakan kecil pada obstetri dan ginekologi, seperti : penjahitan kembali
luka episiotomi, dilatasi dan kuretase, atau biopsi dianjurkan untuk melakukan anastesia
secara intravena (lebih mudah dan aman). Dinegara yang sudah maju, kebanyakan kasus
persalinannya memerlukan tindakan anastesia lumbal, sakral, atau kaudal.
Analgesi/blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam.
Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam/sectio
cesarea.
Keuntungan :
Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat
dicegah/dikurangi.
Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah
siap.

Anestesi pada Obestetri

Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi. (Post Dural Punction Headache/
PDPH)
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga
kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi :
a) Pasien menolak
b) Insufisiensi utero-plasenta
c) Syok hipovolemik
d) Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi
e) Sepsis
f) Gangguan pembekuan
g) Kelainan SSP tertentu
Teknik :

Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan kristaloid (Ringer
Laktat).

15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida

Observasi tanda vital

Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk, dilakukan punksi
antara vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum/trokard. Ruang epidural dicapai
dengan perasaan hilangnya tahanan pada saat jarum menembus ligamentum flavum.

Spinal / subaraknoid : posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara L3L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah
menembus ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus
selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan keluarnya
cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.

Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.

Anestesi pada Obestetri

Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum
halus atau kapas.

Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa
dan plester.

Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.

Obat anestetik yang digunakan


Lidocain 1-5%, bupivacain 0.25-0.75%, atau chlorprocain 2-3% .Dosis yang dipakai untuk
anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.
Komplikasi yang mungkin terjadi
Jika terjadi injeksi subarachnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural dapat
terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea,
hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti jantung.
Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan
ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan
intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan
kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien,
menggunakan 1.0 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan hiperventilasi untuk
mengatasi asidosis metabolik.
Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi
dengan istirahat baring total, hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut
(abdominal binder).
II.2.3 Anestesi Umum
9

Anestesi pada Obestetri

Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.
Indikasi :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.
Keuntungan :
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.
Kerugian :
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas
maternal.
Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit sebelum operasi,
observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri.
2. Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan
pernapasan dalam sebanyak 5 sampai 10 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan rapidsequence induction dengan propofol 2 2.5 mg/kgBB atau ketamine 1-2mg/kg dan 1,5
mg/kgBB suksinilkolin.
4. Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal
dikembangkan. Dialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5. O2-N2O 50%-50% diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diinjeksikan melalui
infus. Dapat juga ditambahkan inhalasi 1.0% sevofluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan,
sampai janin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
10

Anestesi pada Obestetri

6. Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut dapat
menyebabkan atonia uteri.
7. setelah melahirkan bayi dan plasenta, 20 IU oksitosin didrip IV dan 0,2 mg methergin IM/
dalam 100 ml normal salin di drip perlahan.
8. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans (N2O/narkotik/relaksan),
atau jika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi
rendah.
9. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.

Macam-macam anestesi intravena


a) Pentotal (golongan barbiturate)
Penggunaan pentotal dalam bidang obstetri dan ginekologi banyak ditujukan untuk
induksi anestesia umum dan sebagai anestesia singkat.
11

Anestesi pada Obestetri

Dosis pentotal
Dosis pentotal yang dianjurkan adalah 5 mg/kg BB dalam larutan 2,5% dengan pH 10.8,
tetapi sebaiknya hanya diberikan 50-75 mg.
Keuntungan pentotal
Cepat menimbulkan rasa mengantuk (sedasi) dan tidur (hipnotik).
Termasuk obat anestesia ringan dan kerjanya cepat.
Tidak terdapat delirium
Cepat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.
Komplikasi pentotal

Lokal (akibat ekstravasasi), dapat menyebabkan nekrosis

Rasa panas (bila pentotal langsung masuk ke pembuluh darah arteri)

Depresi pusat pernapasan

Reaksi vertigo, disorientasi, dan anfilaksis

Kontraindikasi pentotal
Pentotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien yang disertai keadaan berikut:
Gangguan pernafasan
Gangguan fungsi hati dan ginjal
Anemia
Alergi terhadap pentotal
Apabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaiknya pasien dirawat
inap karena efek pentotal masih dijumpai dalam waktu 24 jam, dan hal ini
membahayakan bila pasien sedang dalam perjalanan.
b) Ketamin
Ketamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas rapid setting general
anaesthesia, dan diperkenalkan oleh Domine dan Carses pada tahun 1965.
Sifat ketamin :
o Efek analgetiknya kuat
o Efek hipnotiknya ringan
12

Anestesi pada Obestetri

o Efek disosiasinya berat, sehingga menimbulkan disorientasi dan halusinasi


o Mengakibatkan disorientasi (pasien gaduh, berteriak)
o Tekanan darah intrakranial meningkat
o Terhadap sistem kardiovaskuler, tekanan darah sistemikmeningkat sekitar20-25%
o Menyebabkan depresi pernapasan yang ringan (vasodilatasi bronkus)
Premedikasi pada anestesia umum ketamin
Pada anestesia umum yang menggunakan ketamin, perlu dilakukan premedikasi dengan
obat-obat sebagai berikut:

Sulfas atropin, untuk mengurangi timbulnya rasa mual / muntah

Valium, untuk mengurangi disorientasi dan halusinasi

Dosis ketamin
Dosis ketamin yang dianjurkan adalah 1-2 mg/kg BB, dengan lama kerja sekitar 10-15
menit. Dosis ketamin yang dipakai untuk tindakan D & K (dilatasi dan kuretase) atau
untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 1 mg/Kg BB.
Indikasi anestesi ketamin
Pada opersasi obstetri dan ginekologi yang ringan dan singkat
Induksi anastesia umum
Bila ahli anastesia tidak ada, sedangkan dokter memerlukan tindakan anastesia yang
ringan dan singkat.
Kontra indikasi anastesia ketamin (ketalar)

Hipertensi yang melebihi 150 / 100 mmHg

Dekompensasi kordis

Kelainan jiwa

Komplikasi anastesia ketamin


Terjadi disorientasi
Mual / muntah, diikuti aspirasi yang dapat membahayakan pasien dan dapat
menimbulkan pneumonia.
13

Anestesi pada Obestetri

Untuk menghindari terjadinya komplikasi karena tindakan anastesia sebaiknya


dilakukan dalam keadaan perut / lambung kosong.
Setelah pasien dipindahkan ke ruangan inap, pasien diobservasi dan posisi tidurnya
dibuat miring (ke kiri / kanan), sedangkan letak kepalanya dibuat sedikit lebih
rendah.
c) Anastesia analgesia dengan valium
Valium tergolong obat penenang (tranquilizer), yang bila diberikan dalam dosis rendah
bersifat hipnotis. Obat ini jarang digunakan secara sendiri (tunggal), dan selalu diberikan
secara IV bersama dengan ketamin, dengan tujuan mengurangi efek halusinasi ketamin.
Dosis Valium
10 g IV atau IM. Bila digunakan untuk induksi anastesi, dosis nyasebesar 0,2 0,6
mg/kg BB.
d) Diprivan
Komposisi diprivan adalah sebagai berikut :
10 % minyak kacang kedelai
1,2 % fosfatida telur
2,25 % gliserol
Keseluruhannya merupakan larutan 1% dalam air, dalam bentuk emulsi.
Diprivan sangat baik karena tidak memerlukan obat premedikasi. Disamping itu
kesadaran pasien pulih dengan cepat, tanpa terjadi perubahan apapun. Diprivan juga
tidak menimbulkan depresi pusat pernafasan ataupun gangguan jantung. Oleh karena itu,
ketika diprivan digunakan untuk pertama kalinya pada tahun 1977, obat ini langsung
menduduki tempat tertinggi untuk kepentingan operasi-operasi yang ringan dan singkat.

14

Anestesi pada Obestetri

BAB III
KESIMPULAN
Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi teknik anestesi yang akan
digunakan. Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi adalah seperti
adanya gangguan pengosongan lambung, terkadang sulit dilakukan intubasi, kebutuhan
oksigen meningkat, dan pada sebagian ibu hamil posisi terletang (supine) dapat menyebabkan
hipotensi (supine aortocaval syndrome) sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.
Teknik anestesi local (infiltrasi) jarang dilakukan, terkadang setelah bayi lahir
dilanjutkan dengan pemberian pentotal dan N2O/O2 namun analgesi sering tidak memadai
serta pengaruh toksik obat lebih besar. Anestesi regional (spinal atau epidural) dengan teknik
yang sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya aspirasi minimal, namun sering menimbulkan
mual muntah sewaktu pembedahan, bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala
pasca bedah. Anestesi umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut, serba
terkendali dan bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan kemungkinan
aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas sering mengalami kesulitan, serta kemungkinan
depresi pada janin lebih besar.

15