ENCUESTA SOCIO ECONOMICA

I.- DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Encuestador (a): _______________________________________
Fecha de Entrevista:

____/____/____

Hora _________

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Direccin: ____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( )

Madre ( )

Otro________

Nombre del entrevistado: ___________________________________

I.- DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Nmero de habitantes en la vivienda: ________
Miembros de la familia: ________

NOMBRE

PARENTESC
O

EDO.
CIVIL

Familia que viven en la vivienda: ______

Ausencia de algn miembro Cuntos?__________

EDA
D

SEXO

GRADO DE
INSTRUCCIN

SABE
LEER Y
ESCRIBIR?

TRABAJA?
(E/P)

OCUPACION

Ingreso mensual total: ____________

INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA

Uso: Slo vivienda ( )

Vivienda y otra actividad

productiva asociada ( )
Tiempo que viven en la casa
Tenencia de la vivienda

______ __ao(s)

__________meses

SEGURIDA
D SOCIAL

Propia ( )
Otros_______________

Alquilada (

Prestada ( )

Alquiler Vena ( )

Material predominante en la casa

Adobe ( )
Madera ( )
Otro_______________

Material noble ( )

Nmero de habitaciones: _____

Nmero de baos: _____

Quincha ( )

Estera ( )

Nmero de ventanas (por habitacin) _____

Nmero de ventanas (por bao) _____

Total de ventanas en la casa______

Total de puertas en la casa _______

Cmo se deshace de la basura?

Qu hbitos de limpieza en el hogar?

Posee energa elctrica

si ( ) No ( ) Observaciones:

Red de agua

si ( ) No ( ) Observaciones:

Red de desage

si ( ) No ( ) Observaciones:

Pozo sptico/Letrina/Otro

si ( ) No ( ) Observaciones:

Telfono

si ( ) No ( ) Observaciones:

Apreciaciones del Entrevistador

La vivienda pertenece al nivel econmico:
Bajo ( )

Alto ( )

La zona en que est ubicada la vivienda pertenece al nivel econmico:

Alto ( )
Medio ( )
FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD FAMILIAR
Qu hbitos de limpieza practican sus hijos?

Medio ( )

Bajo ( )

Qu hbitos dietticos practican?

Situacin socioeconmica
Buena ( )

Estable ( )

Mala ( )

Observaciones:
Abandono de hijos
Observaciones:

si ( )

no ( )

FACTORES PERSONALES DE SALUD- ENFERMEDAD

INTEGRANTE DE LA FAMILIA

CONSUMO DE
ALCOHOL

INTEGRANTE DE LA
FAMILIA

FRECUENC
IA

CONSUMO DE
DROGAS

FRECUENCIA

Enfermedades infecto transmisibles

Gripe ( )

otras (especificar): ________________________

Enfermedades mentales
Si ( ) No ( )

Especificar: ______________________

Enfermedades crnico degenerativas

Diabetes mellitus ( )
INTEGRANTES DE LA FAMILIA

otras (especificar):_____________________
INVALIDES

DESNUTRICION

EMBARAZO

OTROS (ESPECIFICAR)

COLEGIO DE EDUCACIN PROFESIONAL TCNICA DEL

ESTADO DE VERACRUZ
PLANTEL: 122, DR. GONZALO AGUIRRE BELTRN

ENCUESTA SOCIO-ECONOMICA
PTB. EN ENFERMERA GENERAL
GRUPO: 3101
EQUIPO #1: (INTEGRANTES)
LETICIA SILVA COBOS
JOS JUAN CASTRO CASTRO
LUCERO DELGADO RAMN
AZARAEL AGUIRRE DELGADO
JAIRO NAIN CASTELAN JUAREZ
ARTURO RODRGUEZ NAVARRO

DOCENTE: MARISELA LPEZ PREZ

CARLOS .A. CARRILLO