Anda di halaman 1dari 17

Compartment Syndrome (Volkmanns Ischaemia)

Definisi
Menurut Salter, Compartment syndrome adalah peningkatan tekanan dari suatu edema
progresif di dalam kompartemen osteofasial yang kaku pada lengan bawah maupun
tungkai bawah (di antara lutut dan pergelangan kaki) yang secara anatomis menggangu
sirkulasi otot-otot dan saraf-saraf intrakompartemen sehingga dapat menyebabkan
kerusakkan jaringan intrakompartemen.(1)
Menurut Michael S. Bednar et al, compartment syndrome adalah kondisi yang terjadi
karena peningkatan tekanan di dalam ruang anatomi yang sempit, yang secara akut
menggangu sirkulasi dan yang kemudian dapat menggangu fungsi jaringan di dalam
ruang tersebut.(2)
Menurut Stephen Wallace dan 1, compartment syndrome adalah syndrome yang
ditandai dengan gejala 7P yaitu pain (nyeri), paresthesi, pallor (pucat), puffiness (kulit
yang tegang), pulselessness (hilangnya pulsasi), paralisis, dan poikilotermis (dingin).(1,3)
Menurut Andrew L. chen, diagnosis compartment syndrome dapat ditegakkan jika
pada pemeriksaan ditemukan tekanan intrakompartemen yang meningkat di atas 45
mmHg atau selisihnya dengan tekanan diastolik kurang dari 30 mmHg.(4)
Dapat disimpulkan bahwa compartment syndrome adalah sindrom yang disebabkan
oleh peningkatan tekanan dari suatu edema progresif di dalam kompartemen osteofasial
yang kaku pada lengan bawah maupun tungkai bawah (di antara lutut dan pergelangan
kaki)

yang

secara

anatomis

menggangu

sirkulasi

otot-otot

dan

saraf-saraf

intrakompartemen sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan di dalam


kompartemen tersebut dan pada pemeriksaan ditemukan tekanan intrakompartemen yang
meningkat di atas 45 mmHg atau selisihnya dari tekanan diastolik kurang dari 30 mmHg

serta ditandai dengan tanda dan gejala berupa 7P yaitu pain (nyeri), paresthesi, pallor
(pucat), puffiness (kulit yang tegang), pulselessness (hilangnya pulsasi), paralisis, dan
poikilotermis (dingin).

Gambar 1 Gambar Kompartemen Tungkai Bawah(5)

Insiden
Compartment syndrome paling sering melibatkan kompartemen flexor dari lengan
bawah dan kompartemen tibia anterior dari tungkai bawah (meskipun dapat terjadi pada
kompartemen osteofsial manapun). (1)
Insiden compartment syndrome tergantung pada traumanya. Pada fraktur humerus
atau fraktur lengan bawah, insiden dari compartment syndrome dilaporkan berkisar antara
0,6-2%. Pasien dengan kombinasi ipsilateral fraktur humerus dan lengan bawah memiliki
insiden sebesar 30%. Secara keseluruhan, prevalensi compartment syndrome meningkat
pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan vascular. Abouezzi et al melaporkan
fasiotomi dilakukan pada 29,5% kasus arterial injuries, 15,2% kasus venous injuries, dan
31,6% pada kasus dengan kombinasi keduanya; kasus-kasus tersebut tidak melibatkan

tindakan memperbaiki vena ataupun ligasi. Feliciano et al melaporkan secara


keseluruhan, 19% pasien dengan kerusakan vaskuler memerlukan fasiotomi.(6)
DeLee dan Stiehl menemukan bahwa 6% dari pasien dengan open fraktur tibia
berkembang menjadi compartment syndrome sedangkan pada closed fraktur tibia hanya
1,2%.(7)
Insidens compartment syndrome yang sesungguhnya mungkin lebih besar dari yan
dilaporkan karena sindrom tersebut tidak terdeteksi pada pasien yang keadaanya sangat
buruk. Prevalensinya juga lebih besar pada pasien dengan keusakkan vascular. Feliciano
et al melaporkan secara keseluruhan, 19% pasien dengan kerusakan vaskuler memerlukan
fasiotomi, namun pada pasien tanpa fasiotomi diperkirkan angka kejadiannya sekitar
30%. Insiden yang sesungguhnya mungkin tidak akan diketahui karena banyak ahli bedah
melakukan profilaksis fasiotomi ketika melakukan perbaikkan vaskuler pada pasien risiko
tinggi.(7)
Di Amerika, prevalensi sesungguhnya dari compartment syndrome belum diketahui;
namun sebuah penelitian menemukan angka kejadian anterior chronic exertional
compartment syndrome (CECS) sebesar 14% pada individual yang mengeluhkan nyeri
tungkai bawah. Laki-laki dan perempuan presentasinya adalah sama dan biasanya
bilateral meskipun dapat juga unilateral. Chronic exertional compartment syndrome
(CECS) biasanya terjadi pada atlet yang sehat dan lebih muda dari 40 tahun. Atlet dengan
CECS yang meningkatkan latihannya dengan hebat dapat meningkatkan risiko terjadinya
eksaserbasi akut, demikian pula pada orang yang tidak aktif yang kemudian memulai
latihan yang serius.(8)
Secara internasional, prevalensi compartment syndrome belum diketahui. (8)

Etiologi(1,2,4,9)
1. Penyebab tersering dari compartment syndromes adalah adalah fraktur (tersering pada
fraktur supra kondiler humeri dengan kerusakan arteri brakhialis pada anak-anak dan
fraktur pada sepertiga proksimal tibia).(1)
2. bebat eksternal/pemasangan gips yang terlalu kompresif.(9)
3. traksi longitudinal yang berlebihan pada penatalaksanaan fraktur femur pada anak.(1)
4. soft tissue crush injuries(2)
5. cedera arterial dengan perdarahan lokal atau bengkak postiskemik.(2)
6. Koma karena obat yang menyebabkan tekanan pada arteri besar karena berbaring di
atas permukaan keras dengan posisi yang tidak nyaman dalam waktu yang lama.(1,2)
7. luka bakar.(2)
8. olah raga(4)

Patofisiologi(1,3,4,5,9,10)
Patofisiologi dari compartment syndrome terdiri dari dua kemungkinan mekanisme,
yaitu: berkurangnya ukuran kompartemen dan/atau bertambahnya isi dari kompartemen
tersebut. Kedua mekanisme tersebut sering terjadi bersamaan, ini adalah suatu keadaan
yang menyulitkan untuk mencari mekanisme awal atau etiologi yang sebenanya. Edema
jaringan yang parah atau hematom yang berkembang dapat menyebabkan bertambahnya
isi kompartemen yang dapat menyebabkan atau memberi kontribusi pada compartment
syndrome.
Tidak seperti balon, fasia tidak dapat mengembang, sehingga pembengkakan pada
sebuah kompartemen akan meningkatkan tekanan dalam kompartemen tersebut.
Ketika tekanan di dalam kompartemen melebihi tekanan darah di kapiler, pembuluh
kapiler akan kolaps. Hal ini menghambat aliran darah ke otot dan sel saraf. Tanpa suplai

oksigen dan nutrisi, sel-sel saraf dan otot akan mengalami iskemia dan mulai mati dalam
waktu beberapa jam. Iskemia jaringan akan menyebabkan edema jaringan. Edema
jaringan di dalam kompertemen semakin meningkatkan tekanan intrakompartemen yang
menggangu aliran balik vena dan limfatik pada daerah yang cedera. Jika tekanan terus
meningkat dalam suatu lingkaran setan yang semakin menguat maka perfusi arteriol dapat
terganggu sehingga menyebabkan iskemia jaringan yang lebih parah.
TRAUMA/EXCERCISE

Edema/
hematom lokal
(semakin bertambah)

Peningkatan tekanan intrakompartemen

Ganguan aliran pembuluh darah


Iskemia jaringan (dapat terjadi kematian sel)
(pembuluh darah kolaps)

Gambar 2 Lingkaran Setan (Vicious Cycle) Patofisiologi Compartment Syndrome

Tekanan jaringan rata-rata normal adalah mendekati 0 mmHg pada keadaan tanpa
kontraksi otot. Jika tekanan menjadi lebih dari 30 mmHg atau lebih, pembuluh darah
kecil akan tertekan yang menyebabkan menurunnya aliran nutrisi sehingga. Untuk
kepentingan tertentu dapat pula dihitung perbedaan tekanan kompartemen dengan
tekanan darah diastolik; jika selisih tekanan diastolik dan tekanan kompartemen kurang
dari 30 mmHg hal ini dianggap gawat darurat.
Compartment syndromes dapat berupa akut maupun kronis. Acute compartment
syndrome adalah suatu kegawatdaruratan medis. Tanpa penatalaksanaan, hal ini dapat
berakhir dengan kelumpuhan, hilangnya tungkai, bahkan kematian. Chronic compartment
syndrome bukanlah kegawatdaruratan medis.
Acute compartment syndrome memerlukan waktu beberapa jam untuk berkembang.
Saraf perifer dapat bertahan dalam kompartemen hanya 2 sampai 4 jam setelah iskemia
terjadi, tetapi mereka mempunyai kemampuan untuk regenerasi. Otot dapat bertahan
sampai 6 jam setelah iskemia terjadi tetapi tidak dapat regenerasi. Nantinya, otot-otot
yang nekrosis akan digantikan oleh jaringan scar fibrosa padat yang secara bertahap
memendak dan menhasilkan kontraktur kompartemental atau Volkmanns ischaemic
contracture. Jika tekanan tidak segera dihilangkan dengan cepat, ini dapat menyebabkan
kecacatan permanent atau kematian.
Chronic compartment syndrome ditandai dengan nyeri dan bengkak yang disebabkan
oleh olah raga. Hal dapat merupakan masalah besar bagi seorang atlet. Ini akan membaik
jika orang tersebut beristirahat. Hal ini biasanya terjadi di daerah tungkai bawah.
Biasanya diikuti oleh mati rasa atau kesulitan dalam menggerakkkan kaki. Gejala akan
hilang dengan cepat jika aktivitas dihentikan. Tekanan kompartemen akan tetap tinggi
sampai beberapa saat.

Gambar 3 Patofisiologi Chronic Compartment Syndrome(10)

Seperti yang tampak pada gambar di atas, lingkaran setan juga terjadi pada tipe kronik
seperti pada tipe akut.

Signs and Symptoms(2,3)


Pada compartment syndrome didapatkan 6 P yaitu: pain, paresthesia, pallor (pucat),
paralysis, pulselessness, puffiness; terkadang 7 P untuk poikilotermia (dingin)
ditambahkan. Diantara ini semua hanya dua yang pertamalah yang reliable untuk tahap
akhir dari compartment syndrome.
o Pain (nyeri) sering dilaporkan dan hampir selalu ada. Biasanya digambarkan
sebagai nyeri yang berat, dalam, terus-menerus, dan tidak terlokalisir, serta
kadang digambarakan lebih parah dari cedera yang ada. Nyeri ini diperparah
dengan meregangkan otot di dalam kompartemen dan dapat tidak hilang dengan
analgesik bahkan morfin. Penggunaan analgesia kuat yang tidak beralasan dapat
menyebabkan masking pada iskemia kompartemental.
o Paresthesia pada saraf kulit dari kompartemen yang terpengaruh adalah tanda
tipikal yang lain.
o Paralysis tungkai biasanya merupakan penemuan yang lambat.
o Pulselessness: catatan bahwa hilangya pulsasi jarang terjadi pada pasien, hal ini
disebabkan tekanan pada kompartemen syndrome jarang melebihi tekanan arteri.

o Puffines: Kulit

yang tegang, bengkak dan

mengkilat.

Gambar 4 Pasien dengan Compartment syndrome pada Lengan Bawah kiri(11)

Pemeriksaan Penunjang(2,4,9)
Tes dilakukan dengan tujuan mengukur tekanan di dalam kompartemen. Metode
Whiteside dan system kateter Stic adalah metode terbaik untuk mengukur tekanan
intrakompartemen. Kateter Stic adalah alat portable yang memungkinkan untuk
mengukur tekanan kompartemen secara terus menerus. Semua kompartemen pada
ekstremitas yang terlibat harus diukur tekanannya.
Pada kateter Stic, tindakan yang dilakukan adalah memasukkan kateter melalui celah
kecil pada kulit ke dalam kompartemen otot. Sebelumnya kateter dihubungkan dengan
transduser tekanan dan akhirnya tekanan intra kompartemen dapat diukur.
Pada metode Whiteside, tindakan yang dilakukan adalah memasukkan jarum yang
telah dihubungkan dengan alat pengukur tekanan ke dalam kompartemen otot. Alat

pengukur tekanan yang digunakan adalah modifikasi dari manometer merkuri yang
dihubungkan dengan pipa (selang) dan stopcock tiga arah.
Jika tekanan lebih dari 45 mmHg atau selisih kurang dari 30 mmHg dari diastole,
maka diagnosis telah didapatkan. Pada kecurigaan chronic compartment syndrome tes ini
dilakukan setelah aktivitas yang menyebabkan sakit.

Gambar 5 Metode Stic(11)

Diagnosis(5,9)
Gejala terpenting pada pasien yang sadar dan koheren adalah nyeri yang proporsinya
tidak sesuai dengan beratnya trauma. Nyeri pada regangan pasif juga merupakan gejala
yang mengarah pada compartment syndrome. Paresthesi berkenaan dengan saraf yang
melintang pada kompartemen yang bermasalah merupakan tanda lanjutan dari
compartment syndrome. Palpasi dapat menunjukkan ekstremitas yang tegang dan keras.
Pallor dan pulselessness adalah tanda yang jarang jika tidak disertai cedera vaskuler.
Paralysis dan kelemahan motorik adalah tanda yang amat lanjut yang mengarah pada
compartment syndrome.
Jika diagnosis compartment syndrome belum dapat ditegakkan atau jika data objektif
diperlukan, maka tekanan kompartemen harus diukur. Cara ini paling berguna jika

diagnosis belum dapat disimpulkan dari gejala klinis, pada pasien politrauma, dan pasien
dengan cedera kepala.
Untuk mendiagnosis chronic compartment syndrome, dokter harus menyingkirkan
kondisi lain juga dapat menyebabkan nyeri di tungkai bawah, yaitu stress fraktur pada
tibia dan tendonitis. Selain itu dokter juga harus mengukur tekanan intramuscular
sebelum olah raga, 1 menit setelah olah raga, dan 5 menit setelah olah raga. Jika tekanan
tetap tinggi maka diagnosis chronic compartment syndrome dapat ditegakkan.

Manajemen(3,5,9)
Jika dugaan acute compartment syndrome didapatkan, maka tindakan yang harus
dilakukan adalah:
1. Singkirkan semua pembalut atau bebat yang ada pada ekstremitas yang terganggu.
2. Elevasikan tungkai setinggi jantung.
3. Fasiotomi dilakukan jika diagnosis compartment syndrome telah ditegakkan.
Meskipun batasan pasti tekanan untuk dilakukannya fasiotomi berbeda-beda
diantara banyak penulis, fasiotomi harus segera dilakukan ketika tekanan
kompartemen lebih besar dari 30 mmHg atau selisihnya kurang dari 30 mmHg
dari diastolik.
Pada tindakan fasiotomi dilakukan dekompresi dengan operasi fasiotomi komplit
sepanjang kompartemen. Fasia harus dibiarkan terbuka; kulit juga harus dibiarkan
terbuka, untuk minimal 7 hari, setelah itu penutupan dapat dilakukan. Operasi
untuk menstabilisasi fraktur yang berhubungan merupakan bagian penting dari
manajemen compartment syndrome.
4. Gunakan aspirin atau ibuprofen untuk mengurangi inflamasi.

Gambar 6 single incision fasciotomy(7)

Gambar 7 Two-incision posteromedial


fasciotomy(7)

Gambar 8 Two-incision anterolateral fasciotomy(7)

Chronic compartment syndrome dapat dirawat secara konservatif maupun operatif.


Tindakan konservatif dapat berupa istirahat, mengelevasikan tungkai, mengompres
dengan es, menambah bantalan sepatu, melepas semua bebat karena dapat memperburuk
keadaan, beberapa laporan mengatakan akupungtur dapat mengurangi gejalanya, dan
gunakan aspirin atau ibuprofen untuk mengurangi inflamasinya.

Pada kasus dimana gejala bersifat menetap maka harus dilakukan tindakan operatif,
subkutaneus fasiotomi atau open fasiektomi. Tanpa penanganan, chronic compartment
syndrome dapat berkembang menjadi acute compartment syndrome.
Terapi oksigen hiperbarik telah terbukti sangat membantu pada terapi crush injury,
compartment syndrome, dan trauma akut iskemik dengan meningkatkan kecepatan
penyembuhan luka dan mengurangi operasi yang berulang.

Prognosis(4)
Jika diagnosis compartment syndrome telah dibuat dan tindakan operasi telah
dilakukan, maka prognosis dari pemulihan otot dan saraf di dalam kompartemen adalah
sangat baik. Bagaimanapun, prognosis secara umum ditentukan dari cedera yang
menyebabkan sindrom tersebut.
Jika diagnosis terlambat dilakukan maka dapat terjadi kerusakan saraf permanen dan
hilangnnya fungsi otot. Hal ini biasa terjadi pada pasien yang tidak sadar atau ditidurkan
secara mendalam dengan obat dan tidak dapat mengeluh. Kerusakan saraf permanen
dapat terjadi setelah 12 24 jam kompresi.

Komplikasi(1,3)
Kegagalan untuk mengurangi tekanan dapat berakibat nekrosis pada jaringan di dalam
kompartemen, karena perfusi kapiler akan menurun dan menyebabkan hipoksia jaringan.
Jika tidak tertangani, acute compartment syndrome dapat mengarah pada keadaan yang
lebih parah termasuk rhabdomyolisis dan kegagalan ginjal.
Selain itu, kematian sel-sel otot dapat menyebabkan terjadinya Volkmanns ischemic
contracture. Volkmanns ischemic contracture adalah kontraktur yang disebabkan karena
sel-sel otot yang mati digantikan oleh sel-sel fibrous yang padat sehingga memendek.

Preventif(4)
Sampai saat ini mungkin tidak ada jalan untuk mencegah terjadinya compartment
syndrome, waspada terhadap kejadian ini dan diagnosis serta penanganan yang cepat akan
membantu untuk mencegah berbagai komplikasi. Orang-orang dengan balutan perlu
waspada terhadap risiko dari pembengkakan dan perlu pergi ke dokter atau unit gawat
darurat jika mereka merasakan nyeri yang semakin parah pada daerah balutan meskipun
kaki telah dielevasi dan diberi pengobatan nyeri.

Anatomi Kompartemen Tungkai Bawah(21)

Gambar 9 Anatomi Kompartemen Tungkai Bawah(21)

Gambar 10 Cross section Tungkai Bawah(21)

Tungkai bawah memiliki 4 kompartemen, yaitu:


1. Kompartemen Anterior
Dengan batas: Anterior

fasia kruris

Lateral

septum intermuskular anterior

Medial

bagian lateral dari os. Tibia

Posterior

membrane interosea

septum intermuskular anterior

Lateral

fasia kruris

Medial

bagian lateral dari os. Fibula

Posterior

septum intermuskular posterior

2. Kompartemen Lateral

Dengan batas: Anterior

3. Kompartemen Deep Posterior


Dengan batas: Anterior
Lateral

:
:

membrane interosea

bagian medial dari os. Fibula

Medial

bagian posterior dari os. Tibia

Posterior

septum intermuskular transversal

Kompartemen Superficial Posterior :


Dengan batas: Anterior

septum intermuskular transversal

dan posterior
Lateral

fasia kruris

Medial

fasia kruris

Posterior

fasia kruris

DAFTAR PUSTAKA
1. Salter R B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System; edisi
ke-3. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 464, 468-476.
2. Skinner H B. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics; edisi ke-2. Singapore:
The McGraw-Hill Companies, 2000: 60-61, 352, 504-506.
3. http://www.answers.com/topic/compartment-syndrome
4. http://www.saltlakeregional.com/adam/Health%20Illustrated
%20Encyclopedia/1/001224/
5. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A0020
6. http://emedicine.medscape.com/article/1269081-overview
7. http://emedicine.medscape.com/article/1270542-overview
8. http://emedicine.medscape.com/article/88014-overview
9. Spivak J M et al. Orthopaedics A Study Guide. Singapore: The McGraw-Hill
Companies, 1999: 308, 466-467, 918-921, 923-935.
10. http://www.medstarsportshealth.org/body.cfm?id=98
11. http://sinoemedicalassociation.org/orthopedicsurgery/traumasurgery/id19.htm
12. http://www.umm.edu/ency/article/000156.htm
13. http://rn.modernmedicine.com/rnweb/CE+Library/Deep-vein-thrombosis-Preventiondiagnosis-and-trea/ArticleStandard/Article/detail/405276?ref=25
14. http://www.medicinenet.com/deep_vein_thrombosis/article.htm
15. http://catalog.nucleusinc.com/displaymonograph.php?MID=148
16. http://www.stdavids.com/ebsco.aspx?chunkiid=11894
17. http://www.jortho.org/2008/5/4/e8/index.htm

18. http://web.archive.org/web/20021125030724/http://www.fractures.com/institute/teach
ing/talks/fat+embolism.htm
19. http://www.patient.co.uk/showdoc/40001215/
20. http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/critical%20care/Embolic%20disease/Fat
%20embolism%20syndrome.htm
21. Netter FH. Interactive Atlas of Human Anatomy. NDMC. 934-935.