Asuhan Pasien - Rawat Inap

PCC, Asuhan Terintegrasi, Kolaborasi, DPJP=Clinical Leader,-Pola IAR

Rujuk :

-RS yg dpt memenuhi kebutuhan -Form rujukan

-MOU
-Staf yg menerima
-Transportasi
-Transfer extra, Pendamping

H-2

-Asesmen Ulang, CPPT, semua

-Asesmen Awal, M-P
PPA
-=As PraBedah
-Rawat Intensif, Kriteria, Form
-Discharge Planning
Rekap M-K
-Transfer intra
-Pasien & Pelayanan Berisiko
-IGD op cito, As Aw ringkas -Rawat Intensif
-Pengelolaan Nyeri
-Pasien Terminal
-Pulang APS
-Pelayanan Anestesi-Sedasi
Moderat & Dalam
-Pelayanan Bedah
-Transfer intra

Edukasi Informasi
Yan Lab Terintegrasi
Yan RDI Terintegrasi

H-1

di Rumah

-Proses Discharge/Pulang
-Pemetaan Yan yg dibutuhkan
dirumah & ketersediaannya
-Resume Pasien Pulang
-

Slide Bimbingan

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN

KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

No Standar

Elemen
Penilaian
1 APK.1.
6
2 APK.1.1.
7
3 APK.1.1.1
4
4 APK.1.1.2
3
5 APK.1.1.3
4
6 APK.1.2.
5
7 APK.1.3
4
8 APK.1.4
6
9 APK.2
4
10 APK.2.1
5
11 APK.3.
5
12 APK.3.1
4

No

Standar

Elemen
Penilaian
13
APK.3.2
6
14
APK.3.2.1
6
15
APK.3.3
5
4
16
APK.3.4
3
17
APK.3.5
18
APK.4
5
19
APK.4.1
2
20
APK.4.2
4
21
APK.4.3
2
22
APK.4.4
5
23
APK.5
6
23 Std
105 EP
5

 Maksud dan Tujuan

Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus, mulai dari bila seorang
pasien masuk rawat di RS sampai pulang rawat (discharge)
Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus baik bagi PPA maupun
bagi pasien
Pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan
kesehatan pasien
Pelayanan yang diberikan haruslah dikoordinasikan
Pemulangan pasien (discharge) harus direncanakan dan ditindaklanjuti

Lima area Fokus (Areas of Focus) APK

Admisi ke rumah sakit
Kesinambungan pelayanan / asuhan
Pemulangan pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut
Pemindahan / transfer pasien
Transportasi

 Admisi (RI) atau Pendaftaran (RJ)

Pertanyaan penting :
Apakah kita mempunyai fasilitas, staf, teknologi dan keahlian
(expertise) untuk memenuhi kebutuhan Pasien?
Bagaimana kia dapat menggunakan pemeriksaan penapisan
(screening tests) untuk melakukan hal ini secara tepat, dan
menggunakan kriteria untuk menggunakan setiap pemindahan
(transfer) Pasien begitu seseorang masuk RI ?
Halangan apa saja yang perlu kita atasi?
Apakah ada suatu tipe Pasien yang Anda tidak ingin masukkan ke
RS Anda?
Adakah suatu standar yang dapat mendukung atau melarang
kebijakan ini?

Kesinambungan Asuhan/Pelayanan
Kesinambungan yan antar berbagai RS
Kesinambungan yan antar unit / disiplin dan praktisi di dalam RS
Bagaimana kita dapat secara efisien memindahkan Pasien secara
mulus dari suatu bagian ke bagian lain?
Siapa yang bertanggung-jawab atas Pasien saat mereka
dipindahkan ke bagian lain di RS?
Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut
Pemulangan : asuhan telah lengkap. Rujukan : asuhan atau tindaklanjut di RS lain atau praktisi di komunitas
Tindak-lanjut : memastikan bahwa auhan telah lengkap dan berhasil
Informasi apa yang perlu diberikan kepada Pasien?
Apa saja yang perlu diketahui oleh Pasien atau keluarga?

 Transfer / Pemindahan Pasien

Transfer : akuntabilitas asuhan Pasien secara resmi dipindahkan ke
RS lain
Apakah benar untuk memindahkan Pasien ini?
Asuhan apa yang dibutuhkan yang dapat diberikan oleh RS ?
Bagaimana kita dpt memenuhi kebutuhan Pasien selama transfer ?
Transportasi
Transport : pemindahan baik Pasien yg stabil (misalnya mengantar
mereka ke rumah saat mereka discharge/dipulangkan) atau Pasien
yang tidak stabil/ yang membutuhkan pelayanan urgen/mendesak
(misalnya, pasien emergensi)
Bagaimana kita melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
transportasi dari Pasien?
Bagaimana kita menjamin keselamatan Pasien selama transportasi?

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

GAMBARAN UMUM

Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
10

 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes
mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
T 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
T
sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
T 3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tanggjwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
T 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan.
11

APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan

kebutuhan pelayanan pasien
1. Kebijakan Skrining didalam & diluar
2. Skrining IAR utk menentukan kebutuhan pasien
3. Didalam : IGD, Rawat Jalan
4. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien
didatangi, IAR, R sesuai kebutuhan, belum tentu
kebutuhannya RS bisa melayani.
5. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan Ranap & Rajal yg tepat.
6. Tes diagnostik dlm proses IAR perlu ada PPK/CP
7. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai
kemampuan RS
8. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal
12

Proses Asuhan Pasien

Patient Care
1
PPA :
Dokter
Perawat
Bidan
Apoteker
Nutrisionis
Dietisien
Teknisi
Medis
(PenataAnestesi)

Terapis Fisik

Diagram
IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)

1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb

2. Analisis informasi :
A
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Asesmen
Awal

Asesmen
Ulang
SOAP

Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways

Algorithma
Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013

J Ashton, 2002

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional

untuk penerimaan pasien Ranap & untuk pendaftaran pasien
Rajal.
Proses2 administratif
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisir.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandarisir. (lihat juga TKP.6.1,
EP.3). masukkan juga APK 1.2.
3. Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien GD ke
unit Ranap. APK 2 EP 2
4. Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk
observasi. link APK 1.1.3
5. Ada standar prosedur operasional mengelola pasien bila tidak
tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan
pasien RI dan pendaftaran pasien RJ.
T 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
16
melaksanakannya implementasi/telusur

APK 1.1. : Proses2 Administratif Kebutuhan pasien

dapat dipenuhi
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan : Regulasi dan
kegiatan Rajal
2. Proses admisi pasien rawat inap : Regulasi dan
kegiatan proses admisi Ranap harus ada juga
substansi APK 1.2.
3. SPO kegiatan pasien GD ke unit Ranap, transfer intra
RS, juga terkait APK 2 EP 2
4. SPO menahan pasien untuk observasi, terkait juga /
link dgn APK 1.1.3, penundaan/delay
5. SPO mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit
yang dituju maupun diseluruh RS, ada 2 : kebutuhan
utk ranap biasa, atau rawat intensif.
6. Kebijakan dan prosedur utk hal2 tsb diatas
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya implementasi/telusur
17

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau

segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan &
pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
1. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dgn kebutuhan emergensi.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. (KPS 8.1)
T 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
T 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan
RS dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
3,4).
Daftar Dr & Perawat IGD, per nama,
kolom pendidikan formal, pelatihan2 GD
19

APK 1.1.1. : Skrining Kebutuhan pasien pelayanan GD

1. Triase berbasis bukti : regulasi dan kegiatan
2. Berbasis bukti : referensi/metode harus jelas
3. Staf dilatih : daftar Dr & Perawat IGD, kolom2
pendidikan formal, institusi, tahun dsb, copy ijazah,
sertifikat
4. Telusur : wawancara & peragaan
5. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya : regulasi & telusur
6. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai
kemampuan RS dulu sebelum dirujuk : regulasi &
telusur
20

21

22

23

Asesmen IGD-1/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta

24

Asesmen IGD-2/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta

25

* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan pelayanan

preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan
berdasarkan kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg
pasien Ranap .
Elemen penilaian APK 1.1.2. T
1. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan
yg dibutuhkan pasien.
2. Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas
temuan pemeriksaan hasil skrining.
3. Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif,
kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

26

APK 1.1.2. : Skrining Kebutuhan Pelayanan 4 hal

1. Pemeriksaan skrining
membantu staf
memahami yan yg
dibutuhkan pasien.
Regulasi & Telusur,
2. Pemilihan jenis yan
proses skrining, IAR,
atau unit yan berdasar kebutuhan pelayanannya
atas temuan
Preventif,
pemeriksaan hasil
Kuratif,
skrining.
Rehabilitatif
3. Kebutuhan pasien yg
Paliatif
berkenaan dgn yan
preventif, kuratif,
rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
27

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
T 1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan yan atau pengobatan.
T 2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau
menunggu dan memberikan informasi ttg alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
T 3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
pelaksanaan secara konsisten.
28

APK 1.1.3. : Penundaan Pelayanan / Delay

1. Konteks : Penundaan pelayanan di Ranap, Rajal, IGD
2. Kebijakan dan prosedur utk standar ini
3. Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
4. Informasi : alasan dan alternatif yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan pasien
5. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien form edukasi-informasi : di Ranap, Rajal, IGD
6. Telusur

29

*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & 1

keluarganya mendapat penjelasan ttg pelayanan yg
ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari
3
2
yan tsb.
Elemen penilaian APK 1.2. T
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada
waktu admisi (lihat juga MKI.2 pd Maksud dan Tujuan).
2. Penjelasan meliputi informasi ttg pelayanan yg
ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1&2). 1
3. Penjelasan meliputi informasi ttg hasil pelayanan yg
2
diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd
3
pasien atau keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk
membuat keputusan yg benar (lihat juga AP.4.1, EP303).

APK 1.2. : Penjelasan pd proses admisi ranap

1. Saat proses admisi ranap, Pasien & Keluarganya
diberikan penjelasan pada waktu admisi.
Termasuk/terkait proses General Consent
2. Penjelasan meliputi informasi ttg
a. pelayanan yg ditawarkan
Oleh
b. hasil pelayanan yg diharapkan PPA
c. perkiraan biaya
3. Pasien & keluarganya akan membuat keputusan
yg benar, informasi harus memadai
4. Regulasi, form yang digunakan : form edukasiinformasi
31

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien
Ruangan

Tgl
jam

Uraian Penjelasan/
Isi Komunikasi

No MR

Pemberi
Penjelasan
Nama

Paraf

KARS, Nico A. Lumenta

Pasien/Keluarga

Nama

Paraf

32

*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Elemen penilaian APK 1.3.
1. Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg
paling sering terjadi pada populasi pasiennya.
2. Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari yan.
3. Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan
dlm memberikan yan.
T 4. Prosedur ini telah dilaksanakan
implementasi/telusur
33

APK 1.3. : Kendala/hambatan Pasien

1. Konteks : PCC, Pasien adalah partner/mitra RS
2. Ada proses mengidentifikasi hambatan yg paling
sering terjadi pada populasi pasiennya bukti
dokumen
3. Tersedia prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari pelayanan.
4. Tersedia prosedur utk mengurangi dampak dari
hambatan dlm memberikan pelayanan
5. Telusur : aspek Fisik : kursi roda di lobby, ramp,
tempat parkir khusus utk difabel
6. Wawancara staf : utk aspek kendala Fisik, Bahasa,
Budaya
34

*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan

dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Elemen penilaian APK 1.4.
1. RS telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari
pelayanan intensif dan atau yan khusus trmasuk penelitian &
program lain sesuai dgn kebutuhan pasien.
2. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.
T 5. Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yg menyediakan
yan spesialistik atau intensif berisi bukti2 yg memenuhi kriteria
yg tepat utk yan yg dibutuhkan.
T 6. Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari unit yg
menyediakan yan intensif / spesialistik berisi bukti2 bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tsb.
(Daftar Dr & Perawat Yan Intensif, per nama,
kolom pendidikan formal, pelatihan2)

35

APK 1.4. : Rawat Intensif

1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU,
PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi
kriteria tsb, bukti pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar
Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan
formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb,
copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi
kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM
pasien yg mau masuk unit rawat intensif.
36

37

38

 KONTINUITAS PELAYANAN

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

memberikan pelayanan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam
RS dan koordinasi antar para tenaga medis (praktisi pemberi
asuhan).
Elemen penilaian APK.2.
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses
yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi
semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yg tepat di dalam RS.
T 3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh
fase yan pasien.
T 4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien.
(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
39

APK 2. : Case Manager (CM) Manajer Pelayanan

Pasien
1. Konteks : perjalanan pasien mulai dari masuk RS,
proses perpindahan antar lokasi s/d pulang, agar
terjaga kontinuitasnya secara mulus, perlu Tour
Guide
2. Regulasi ttg : Case Management & Case Manager, =
Tour Guide, tetapi bukan PPA !, walaupun
kualifikasinya adalah Dr / Perawat
3. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
4. Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien yg tepat
di dalam RS.
5. Telusur : Kesinambungan & koordinasi terbukti
terlaksana dlm seluruh fase yan pasien, dan
kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan
40
oleh pasien.

CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

Perawat
Bidan
Clinical/Team Leader
Koordinasi
Kolaborasi
Interpretasi
Sintesis
Integrasi asuhan
komprehensif

Penata
Anestesi

DPJP

Apoteker

Pasien,

Keluarga

Terapis
Fisik

Psikologi
Klinis
Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Yan
Keuangan/
Billing

Dietisi
en

MPP
Case
Manager
Asuransi
Perusahaan/
Employer
KARS Dr.Nico
Lumenta

BPJS

Dokter
Keluarga

FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN

CASE MANAGER
Output :

I. Asesmen utilitas
II. Perencanaan
III. Fasilitasi & Advokasi
IV. Koordinasi Pelayanan
V. Evaluasi

VI. Tindak Lanjut Pasca

Discharge.

KARS Dr.Nico Lumenta

Kontinuitas
Pelayanan
Pelayanan dgn
Kendali Mutu
dan Biaya
Pelayanan
memenuhi
kebutuhan
Pasien-Kel pd
ranap s/d
dirumah
Liaison
antara RS, Tim
PPA, PasienKel, Pembayar

MANAJER PELAYANAN PASIEN

CASE MANAGER
Filosofi : Keberhasilan di ranap agar berlanjut dirumah
Kontinuitas Pelayanan
MPP :
Skrining
Pasien

Nakes
PPA

Rohaniwan,
Pek.Sosial...

RANAP : Pasien (+Keluarga)

Discharge
Planning
Program
Pelatihan,
Edukasi
Pas + Kel

Asuhan
Pasien

Yan kendali
Mutu-Biaya
Sesuai
Kebutuhan Psn

Proses
Billing

KEMBALI DIRUMAH

Proses
Pulang
Resume
Pasien
Pulang
Instruksi

Reimbur
sement

TL : Lanjutan Proses
Asuhan, pemulihan.
Obat (Oral, Suntik), Diit,
Pemeriksaan
Penunjang, Fisioterapi,
Yan Sosial
Asuhan oleh PPK 1/2 /
RS ybs.

URAIAN TTG FUNGSI MPP /CASE MANAGER

I. Asesmen
utilitas

1. Melakukan asesmen diperluas dan

lengkap terhadap pasien dan
Mampu mengakses semua
keluarga yang diperlukan pada saat
informasi dan data untuk
admisi. Asesmen psikososial
mengevaluasi
lengkap
manfaat/utilisasi, untuk
kebutuhan manajemen
pelayanan pasien

II. Perencanaan 1. Perencanaan proses asuhan pasien

Disusun rencana utk
(yang personalized/unik) selama
pelaksanaan manajemen
rawat inap sampai kembali ke
yan pasien. Perencanaan
komunitas / rumah dgn outcome yg
tsb mencerminkan
terbaik.
kelayakan/kepatutan,
2. Rencana pemulangan (Discharge
mutu & efektivitas-biaya
dari pengobatan klinis
planning) pasien adalah salah satu
serta kebutuhan pasien
fungsi manajemen kasus (caseutk mengambil keputusan
KARS Dr.Nico Lumenta
management)

III.Fasilitasi &
Advokasi
Fungsi ini mencakup
interaksi antara MPP dan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
pasien / keluarga untuk
menjaga kontinuitas
pelayanan. Mewakili
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.

1. Memastikan bahwa pemeriksaan2

pasien adalah tepat dan perlu
serta dilakukan dalam kerangka
waktu yang sudah ditetapkan
2. Berkomunikasi dengan dokter2
secara berkala selama
hospitalisasi dan mengembangkan
suatu hubungan kerja yang efektif.
Membantu para dokter utk
menjaga biaya, kasus, dan hasil
pasien yang diharapkan

KARS Dr.Nico Lumenta

III.Fasilitasi &
Advokasi
Fungsi ini mencakup
interaksi antara MPP dan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
pasien / keluarga untuk
menjaga kontinuitas
pelayanan. Mewakili
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.

3. Mempromosikan utilisasi
sumber2 klinis agar efektif dan
efisien
4. Menawarkan bentuk-bentuk
asuhan alternatif kepada pasien
sesuai kebutuhannya, baik karena
pasien sudah mau dipulangkan
atau membutuhkan asuhan
jangka-panjang yang rentan
terhadap peraturan keuangan RS.
5. Memberikan advokasi kepada
pasien. Meningkatkan hubungan
kolaboratif untuk memaksimalkan
kemampuan pasien dan keluarga
untuk membuat keputusan2
medis
KARS Dr.Nico Lumenta

III.Fasilitasi &
Advokasi
Fungsi ini mencakup
interaksi antara MPP dan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
pasien / keluarga untuk
menjaga kontinuitas
pelayanan. Mewakili
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.

6. Bekerja dgn para administrator

RS dan para dokter, memberikan
advokasi atas-nama pasien untuk
menentukan pelaksanaan layanan
terbaik bagi pasien sambil
mengkomunikasikan kepada
pasien sarana bermutu yg
tersedia
7. Memberikan informasi klinis
kepada para pembayar,
mencarikan otorisasi asuhan
yang perlu

KARS Dr.Nico Lumenta

III.Fasilitasi &
Advokasi
Fungsi ini mencakup
interaksi antara MPP dan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
pasien / keluarga untuk
menjaga kontinuitas
pelayanan. Mewakili
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.

8. Membantu pasien dan keluarga

mengembangkan suatu discharge
plan, termasuk koordinasi dengan
yan medis di komunitas dan, bila
perlu, admisi ke fasyankes
asuhan pasca ranap, a.l. yan
rehabilitasi, atau fasilitas
perawatan-trampil.

KARS Dr.Nico Lumenta

IV.Koordinasi
pelayanan

1. Melakukan koordinasi dan integrasi

pelayanan sosial / fungsi casemanagement ke dalam asuhan
pasien, proses discharge maupun
planning dirumah
2. Mengkoordinasikan pemberian yan
sosial kpd pasien, keluarga, dan
orang2 lain yg penting utk
memampukan mereka menghadapi
dampak penyakit thd fungsi terhadap
keluarga pasien dan utk memperoleh
manfaat maksimum dari yan kes

KARS Dr.Nico Lumenta

V. Evaluasi

1. Melakukan telaah utilisasi (utilization

review), melalui tugas evaluasi Clinical
Parthway. Telaah utilisasi adalah
mekanisme kendali biaya, dan
ketepatan, kebutuhan dan mutu yan kes
yg dimonitor oleh para pembayar dan
provider.
2. Melaksanakan telaah atas utilisasi
pelayanan secara tepat sejak admisi
sampai discharge. Mengevaluasi
kepuasan pasien dan mutu layanan yg
diberikan
3. Memantau Length of stay
KARS Dr.Nico Lumenta

VI. Tindak
1. Tindak lanjut, pemantauan,
Lanjut
pelayanan dan asuhan pasca
Pasca
discharge
Discharge 2. Reimbursement

KARS Dr.Nico Lumenta

Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes
Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
53
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS

*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten

sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan (careasuhan)
pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
T 1. Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dlm seluruh fase asuhan RI (lihat juga PP
2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2).
T 2. Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan
yan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS. Daftar DPJP/D-U
4. Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.
T 5. Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke
individu yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.

54

APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama

1. Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama

2. DPJP sbg Clinical Leader, motor Asuhan Terintegrasi
3. Izin pasien-keluarga, termasuk pergantian
/penambahan DPJP & DPJP Utama
4. Kewenangan klinis, pola supervise bila ada, Asuhan
dgn pola IAR

5. Form DPJP pada tiap status

6. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015

7. Telusur
55

DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari
awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan
rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan
secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan
medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang
DPJP Utama. Peran DPJP Utama : koordinator, menjaga terlaksananya
asuhan medis komprehensif - terpadu efektif komunikasi, keselamatan
pasien, membangun sinergisme, mendorong penyesuaian pendapat
(adjustment) antar anggota, mengarahkan agar tindakan masing-masing
DPJP bersifat kontributif (bukan intervensi), mencegah duplikasi.

4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /

data tentang hasil laboratorium atau radiologi, tidak memakai istilah
DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua
(Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan
pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan
butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien

APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama

1. Regulasi ttg DPJP dan DPJP Utama
2. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
3. Form utk EP 3

PASIEN

DPJP
Dr Sp / Dr Sp K

DPJP
UTAMA
(Kriteria)

Diab Mellitus
Katarak
Sinusitis
Stroke

Dr Sp PD
Dr Sp M
Dr Sp THT-KL
Dr Sp S

1. Dari DPJP ybs

2. Pertama kali
mengelola
3. Kondisi penyakit
menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain

58
NB. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ada DPJP Utama.

Form Daftar DPJP

Utk setiap Pasien
Diagnosa

DPJP
Nama

Tgl Mulai

DMT2

Dr A
SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B
SpTHT

3/2/14

Ateroma

Dr C SpB

6/2/14

Stroke H

Dr D SpS

9/2/14

(Masuk
ICU 12-214)

DPJP Utama
Tgl Akhir

Nama

Tgl Mulai

Ket
Tgl Akhir

Dr A SpPD

3/2/14

10/2/14

Dr D SpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn,
KIC

12-2-14

8/2/14

SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang

Kredensial : Kompetensi Kewenangan = SPK-RKK

SPK-RKK : Kewenangan :
1. Mandiri
2. Dibawah Supervisi

Supervisi
1. Supervisi Tinggi
2. Supervisi Moderat Tinggi
3. Supervisi Moderat
4. Supervisi Rendah
KARS Dr.Nico Lumenta

SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang

2. SUPERVISI
MODERAT TINGGI

1. SUPERVISI TINGGI
Untuk PPDS:
Asesmen dari PPDS belum
dianggap sahih
Proses keputusan Rencana
Asuhan / Tindakan oleh DPJP
DPJP melakukan tindakan
sendiri, PPDS memperhatikan,
membantu pelaksanaan
tindakan
Pencatatannya di rekam medis
ttd DPJP dan PPDS

Untuk PPDS:
Asesmen dari PPDS dianggap
sahih, namun pertimbanganya
(judgment) belum sahih
Proses keputusan Rencana
Tindakan disupervisi oleh
DPJP
PPDS melakukan tindakan,
DPJP mensupervisi langsung
(onsite)
Pencatatannya di rekam medis
ttd PPDS dan DPJP

KARS Dr.Nico Lumenta

3. SUPERVISI MODERAT

4. SUPERVISI RENDAH

Untuk PPDS:
Asesmen dari PPDS
dianggap sahih, namun
pertimbanganya (judgment)
belum sahih
Proses keputusan Rencana
Asuhan dilaporkan untuk
persetujuan DPJP, sebelum
tindakan, kecuali kasus
gawat darurat
PPDS melakukan tindakan,
DPJP mensupervisi tidak
langsung, sesudah tindakan,
evaluasi laporan tindakan
Pencatatannya di rekam
medis ttd PPDS dan DPJP

Untuk PPDS:
Asesmen dan pertimbangan dari
PPDS dianggap sahih namun belum
punya legitimasi
Proses keputusan Rencana oleh
PPDS
PPDS melakukan tindakan,
supervisi DPJP melalui komunikasi
per telpon, melalui laporan per
telpon, laporan tertulis di rekam
medis
Pencatatannya di rekam medis
harus divalidasi dgn ttd DPJP
Pada keadaan khusus, PPDS berada
ditempat terpencil tanpa DPJP
terkait, ttg proses validasi dibuat
KARS Dr.Nico
Lumenta
kebijakan
khusus oleh RS.

3. SUPERVISI MODERAT

4. SUPERVISI RENDAH

Untuk DR (Dr Ruangan):

Untuk DR:
Proses Asesmen Pasien (IAR : Proses Asesmen Pasien (IAR :
Pengumpulan Informasi,
Pengumpulan Informasi,
Analisis informasi, Penyusunan
Analisis informasi, Penyusunan
Rencana) dan Implementasinya
Rencana) dan Implementasinya
dilakukan dengan komunikasi
dilakukan dengan komunikasi
segera dengan DPJP
dengan DPJP
Pencatatannya di rekam medis Pencatatannya di rekam medis
ttd DR, validasi oleh DPJP
ttd DR, validasi oleh DPJP

KARS Dr.Nico Lumenta

 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan
pasien.
Elemen penilaian APK.3.
T 1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes
dan kebutuhan akan yan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP 1;
AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3).
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk
dipulangkan.
(Kriteria pulang: Umum & di PPK)
T 3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan
pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga. (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
(lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan
meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan
dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu. APK 3.5
64

(lihat juga AP.1.11 )

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk

menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)

65

APK 3. : Proses Pemulangan Pasien Fase

Discharge
1. Regulasi memulangkan pasien
2. Kriteria & ketentuan bagi pasien yang siap utk
dipulangkan. Agar juga ada dalam PPK
(Panduan Praktik Klinis)
3. Regulasi RS tentang pasien meminta izin
meninggalkan RS. Perhatikan keterkaitan dgn
APK 3.5
4. Utk EP 3 : adalah ttg Discharge Planning,
dilakukan pd awal ranap, Regulasi, kriteria,
proses agar terintegrasi, multi PPA, agar ada
Form. juga terkait dgn AP 1.11.
5. Telusur

Definisi
Discharge Planning
The activities that facilitate a patient's movement from one health care setting to anot
her, or to home.
It is amultidisciplinary process involving physicians, nurses, social workers, and pos
sibly other health professionals;
its goal isto enhance continuity of care.
It begins on admission.
(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.)

Discharge planning
is a process used to decide what a patient needs for a smooth move from one level
of care to another.
Often, the patient is being transferred from a hospital to home, a rehabilitative care
facility or a nursing home.
(Medicare)

What is discharge planning?

Discharge planning helps to make sure that you leave the hospital safely and smoothly and
get the right care after that.
You, the person who is caring for you, and your discharge planner work together to address
your concerns in a discharge plan. Whether you go home, to a relative's home, to a
rehabilitation facility, or to another health care setting, your plan outlines the care you need

67
Web MD

Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi :
o eLOS
o Rujukan
Discharge Planning
Awal & durante
ranap
Kriteria
Tim Multidisiplin
Keterlibatan
Pasien-Kel
Antisipasi masalah
Program Edukasi
/Pelatihan

Rawat inap

Dirumah

Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel

Follow-up
Ke RS
Telpon

Yan Kes
Primer
dilingkungan

Yan
Sosial
Yan
Penunjang,
Rehab

Proses Pulang/Fase Discharge :

o 24-48 jam pra-pulang
o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
o Resume pasien pulang
o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)

KARS Nico A. Lumenta

70

71

h. 1/2

KARS Nico A. Lumenta

h. 2/2

KARS Nico A. Lumenta

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan

institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1. T
1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan

pelayanannya dirumah dan ketersediaannya

74

APK 3.1. : Proses Pemulangan Pasien, juga terkait

discharge planning pd asesmen di awal ranap
1. Konteks : pasien yang akan pulang dari ranap, RS
melakukan asesmen untuk memetakan kebutuhan
pelayanannya dirumah/lingkungannya dan
ketersediaan pelayanan2 tsb.
2. Yaitu a.l. kebutuhan pelayanan penunjang / supporting
service, pelayanan sosial, kelanjutan pelayanan
medis, dsb.
3. Sesuai ad 1 tsb : RS mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat
berhubungan dengan yan yg ada di RS
4. Rencana pemulangan pasien agar berdasarkan ad 1,
termasuk rujukan utk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasiennya.
75

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan

resume pasien pulang.

T
T
T
T

Elemen penilaian APK.3.2.

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut. Instruksi
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam
medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan
perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien
pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis
pasien.
Tanda tangan pasien/keluarga menerima Resume tsb !!!

76

APK 3.2. : Resume Pasien Pulang

Resume pasien pulang :
1. Dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Minimal 3 rangkap :
1) Utk di rekam medis.
2) Utk diberikan kepada pasien.
3) Utk diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
4) Saran agar ditandatangani juga oleh pasienkeluarga, utk penguatan instruksi
3. Perhatikan istilah instruksi, kata anjuran / nasihat
agar diganti instruksi.
4. Dapat ditambahkan rangkap untuk asuransi /
pembayar.
Kebijakan & prosedur utk ini
77

*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.

Elemen penilaian APK.3.2.1 T
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat,
diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah
dilakukan.

4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.

5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / control APK 3.4.
78

APK 3.2.1. : Isi Form Resume Pasien Pulang minimal :

1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
2. Temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. Prosedur yg telah dilakukan :
a. Prosedur diagnostik dan
b. Prosedur terapetik.
4. Medikamentosa selama dirawat dan obat waktu
pulang.
5. Keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi tindak lanjut / control, lihat APK 3.2 EP 2,
APK 3.4. total 6 EP. (jangan gunakan kata anjuran /
nasihat)
7. Saran : di ttd juga oleh pasien-keluarga !! krn ada
instruksi
79

*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg

mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg
diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.

Elemen penilaian APK.3.3.

1. RS mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yg mana,
dalam resume yg pertama dilaksanakan. (kriteria pasien yg
perlu dibuatkan resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
T 3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
T 5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
1. The organization identifies for which
80
continuing care patients a summary will be initiated.

APK 3.3. : Resume Rawat Jalan

Regulasinya :
1. Kriteria pasien yang perlu dibuat Resume Rawat
Jalan
2. SPO : Proses rutin pelaksanaannya
3. Form, isi minimal : diagnosis, obat/medikamentosa,
alergi, riwayat operasi, riwayat ranap lihat contoh
4. Buat Ketentuan ttg waktu resume saat ini.

81

Form Resume Rawat Jalan

Alergi
2/3/10 Amoxycillin

Tgl

Klinik / Nama Dr

Rawat Inap Operasi

16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis

Terapi

2/3/10

Dr A SpKK

Furunkel

Ciprofloxacin
2X500mg

28/3/11

Dr B SpPD

Pasca Demam
Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

11/7/13

Dr C SpB

Pasca
Apendektomi

6/8/13

Dr D SpS

Polineuropati

Methycobal 3x250mcg

Ket

*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian

ttg instruksi tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4. T
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah
dimengerti pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.

*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan

tindak lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.

Elemen penilaian APK.3.5 T

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien RI dan
pasien RJ yg pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1)
dan HPK.2.2., Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga
HPK.2.2, EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.
83

APK 3.4. : Instruksi pada saat pasien akan pulang, tertulis di

Resume Pasien Pulang
1. Instruksi untuk tinda Instruksi mencakup kapan kembali untuk
yan tindak lanjut.
2. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
3. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
berkenaan dengan kondisi pasien.
4. Instruksi dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien
dan /atau keluarganya
5. Perhatikan pemberian instruksi kepada keluarga yang tepat.
APK 3.5. : Pasien pulang APS lakukan Good Patient Care
1. Konteks :
1) Pasien ranap dan pasien rajal pulang APS karena menolak
nasehat medis
2) Asuhan belum tuntas, masih ada risiko
2. Buat regulasi utk konteks ini
3. Pastikan kemungkinan pihak yang akan didatangi pasien utk
berobat, buat komunikasi/pemberitauan kepada ybs, resume
pasien pulang
4. Telusur - wawancara
84

RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi
dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

Elemen penilaian APK.4. T

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan (lih. Juga APK.1.1.1., EP 4 dan TKP.6.1, EP 3)
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima (lih.juga APK.1.1.1., EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi (lih.juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan (lih.juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima (lih.juga APK.1.1.1,
EP 4)
85

APK 4 dan 4.1. : Rujuk pasien

Konteks : pada Rujukan RS harus memimpin rujukan, dgn
beberapa elemen :
Cari RS yang dapat memenuhi/sesuai kebutuhan pasien
Ketersediaan TT
Staf yg akan menerima APK 4.4 EP 1.
Kebutuhan transportasi APK 5.
Buat regulasi :
1. Indikasi rujukan, kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan,
al. tidak ada pelayanan, ada pelayanan tpi pasien-kel minta
pindah, ada pelayanan tpi TT penuh
2. Staf yang bertanggung jawab mengurus rujukan (misal
Case Manager)
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Proses transfer
5. Form rujukan
Buat MOU dgn RS yg sering dirujuk
86

Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta

88

 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat

memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim. T
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
89

APK.4.3. : Pendamping
1. Konteks : Pendamping selama proses rujukan, asuhan, monitoring.
2. Kompetensi & kriteria staf / pendamping sesuai dgn kondisi pasien.
3. Buat Regulasi Transfer Ekstra RS dan Form
APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain
1. Buat Regulasi dan Form
2. Form berisi :
1) Nama RS dan Staf yg menyetujui menerima
2) Alasan rujukan
3) Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim
ke RS bersama pasien
4) Resume klinis termasuk kondisi pasien.
5) Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh
dilakukan.
6) Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut, spesifik, misal :membutuhkan hemodialysis,
perawatan ICU dsb
3. Form lain : utk dokumentasi ttg segala perubahan dari
kondisi/status pasien selama proses rujukan
90

*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg

kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Elemen penilaian APK.4.3.
T
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.

*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm

rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI

*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau

RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
91

 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.

Elemen penilaian APK.5.

1. Terdapat penilaian thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
Ranap / kunjungan Rajal.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg berlaku
berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm
hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
92

APK 5. : Transportasi : rujukan, pulang, dari ranap dan

rajal, regulasi
1. RS melakukan asesmen kebutuhan transportasi dan
alkesnya. Saran buat Form, di ttd juga oleh pasienkeluarga
2. Transportasi disediakan RS, data pemeliharaan
/maintenance yg baik, memenuhi hukum dan
peraturan
3. Pelayanan transportasi dengan kontrak / dari luar RS
4. Transportasi dilengkapi dengan peralatan yg
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan hasil ad 1
5. Ada proses Monev TL memonitor kualitas dan safety
keamanan transportasi
6. Manajemen keluhan.
93

Terima kasih
atas perhatiannya

APK

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS