UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la
Educacin

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Asignatura:

Enfermera en el cuidado especializado

Docente de teora:

Mg. Teresa Surca

Docente de prctica: Mg. Gabriela Ramirez

Estudiante:

Margorie Falcon Castillo

2015

INTRODUCCION

Las Unidades de Atencin en el servicio de nefrologa en los hospitales

generales estn destinadas en la actualidad a proveer cuidados
especiales

a pacientes con insuficiencia renal aguda, crnica y

pacientes con trasplante, en donde se brinda atencin mdica y

tratamiento para aliviar sus dolencias.
Como parte activa del equipo asistencial, la Enfermera adquiere un
papel, fundamental, el hecho de que el personal de enfermera conviva
prcticamente las veinticuatro horas del da con el paciente ingresado
en una Unidad Recuperacin Post-anestsica, dota a este de un papel
muy importante en la prctica asistencial diaria.
En relacin a ello, el Proceso de Atencin de Enfermera, resulta ser la
herramienta fundamental del Enfermero(a), a partir del cual, este podr
brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de
resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico

de

enfermera.
El presente Proceso de Atencin de Enfermera enmarca el cuidado del
enfermero a un paciente con una disfuncin crnica de injerto renal, en
el cual en cada uno de sus captulos se detalla cada una de las etapas
del Proceso de Atencin de Enfermera.

CAPITULO I
VALORACIN

CAPITULO I
VALORACION

A. SITUACION PROBLEMTICA
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en el servicio de
nefrologa

se

encuentra

un

paciente

de

sexo

masculino

de

aproximadamente 40 aos de edad, en posicin decbito supino,

lucido,

orientado

en

tiempo,

espacio

persona,

ventila

espontneamente, presenta apsitos limpios y secos en zona

retroperitoneal, herida quirrgica de biopsia renal. A la interaccin
refiere Ayer me hicieron la biopsia renal por eso no me quiero mover
mucho, me duele un poco la heridaEstoy aqu porque me estn
evaluando me han dicho que tengo las protenas elevadas en mi
orinaNo s que tendr, pero quiero que me digan que es lo que
tengo para hacer mi tratamiento y poder seguir haciendo mis labores
diarias
Al examen fsico presenta lo siguiente:
-

Piel: piel tibia y llenado capilar en 2 segundos.

TCSC: conservado.
Cabeza: Normo-enceflico. Pupilas isocricas fotoreactivas.
Cuello: Simtrico.
Trax: Buen pasaje areo en ambos campos pulmonares
Abdomen: Blando depresible, no doloroso.
Examen neurolgico: despierto, orientado.
Extremidades: edemas (-)
1. Datos a recolectar
1.1 Datos generales del paciente
Nombre: Osco Morales Daniel
Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Surquillo-Lima.
Estado civil: Casado
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Taxista
Idioma: Castellano.
Religin: Catlica.
Domicilio: Surquillo.

1.2 Datos hospitalarios

Fecha de ingreso: 20- 09-15
Cama: 5 A
Servicio: Nefrologa
Diagnostico medico presuntivo: Sndrome Nefrtico.
1.3 Examen fsico
a) Escala de coma de Glasgow: RO+RV+RM= 4+5+6=
15 (bajo riesgo)
b) Controles vitales:
Hora

PA

Fc

Fr

Sat.

22/10/1

120/8

82

20

36.

99%

c) Control Antropomtrico:
Peso: 75 kg
1.4 Tratamiento actual
Dieta completa
Losartan 2tb c/12 VO
CFV + BH
1.5 Antecedentes personales
HTA Hace 20 aos
1.6 Exmenes de laboratorio
-Albumina en orina:
1.7 Segn teoras/dimensiones
a) Segn 5 dimensiones
Dimensional emocional
El Sr. Jess refiere: me siento preocupado no s qu tendr.
Dimensin espiritual-religiosa

El Sr. Jess refiere: soy catlico, y con mi familia vamos algunos

domingos a misa
Dimensin social
El Sr. Jess naci en Lima y actualmente vive en el Surquillo. Segn
refiere: vivo con mi esposa y mi hija que est en la pre preparndose
para la universidad
Dimensin cognitiva
El Sr. Jess termino con sus estudios superiores en la universidad es
profesor de Historia y Geografa
Dimensin fsica
El

Sr. Jess

tiene actualmente 35 aos de edad ha presentado

proteinuria y por eso le han realizado una biopsia renal.

b) Segn 14 necesidades de Virginia Herdersson

Respiracin: ventila espontneamente.
Alimentacin: Dieta completa.
Movilizacin y postura: Fascies de cansancio y preocupacin,
permanece en decbito supino en cama.
Descanso y sueo: Paciente refiere dormir sin problemas por la
noche.
Vestimenta: ropa de hospital
Termorregulacin: normotermico- 36.7
Higiene y proteccin de la piel: Se observa una adecuada

higiene.
Seguridad: Nivel de conciencia.
Comunicacin: Paciente comunicativo
Religin: Catlica.
Trabajo y autorrealizacin: Taxista
Diversin preferida: Salir a pasear con su familia.

 Problemas de memoria: No refiere

2. Datos seleccionados/confrontacin con la literatura/anlisis e interpretacin.

Datos seleccionados
Datos subjetivos
Paciente refiere: me dijeron
que tena las protena alta y
por

eso

me

evaluando
Datos objetivos
Proteinuria:
300mg

estn

Confrontacin con la literatura

Actualmente, proteinuria se define como la excrecin
urinaria de protena en cantidades mayores de 150
miligramos por da. Si bien tal excrecin puede variar
considerablemente en personas sanas, se pueden
considerar como normales hasta 150 miligramos por da
en el caso de los adultos y 100 miligramos por da en el
de los nios (4mg/m'/hora). La proteinuria se asocia con
la enfermedad renal progresiva. Reportes recientes han
implicado que la proteinuria es un mecanismo efector
para el desarrollo de lesin renal y un factor de riesgo
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
El sndrome nefrtico (SN) es un trastorno renal causado
por un conjunto de enfermedades, caracterizado por
aumento en la permeabilidad de la pared capilar de
los glomrulos renales que conlleva a la presencia de
niveles
altos
de protena en
la orina (proteinuria),
niveles
bajos
de
protena
en
la sangre (hipoproteinemia o hipoalbuminemia), ascitis y
en
algunos
casos, edema, colesterol alto
(hiperlipidemia o hiperlipemia) y una predisposicin
para la coagulacin.
El motivo es una lesin del glomrulo renal, ya sea sta
primaria o secundaria, que altera su capacidad para

Anlisis e interpretacin

filtrar las sustancias que transporta la sangre. Los daos

causados en el paciente sern ms o menos graves,
pudiendo surgir complicaciones en otros rganos y
sistemas. Las enfermedades asociadas con el sndrome
nefrtico en general causan disfuncin renal crnica.
Sin embargo, en funcin de la afeccin y del tipo de
lesin, estos sujetos presentan un buen pronstico bajo
un tratamiento adecuado.
Datos subjetivos

El

paciente

fue

por

La presin arterial sistlica es la presin sangunea en las

diagnosticado

la

arterias durante la sstole ventricular, cuando la sangre es

hipertensin hace un ao,

cabeza

expulsada desde el corazn a las arterias; la presin arterial

sin embargo los valores de

Datos objetivos

diastlica es la presin en la distole, cuando el corazn se

su presin arterial no se

relaja y la presin arterial cae.

encuentra en los valores

Paciente

refiere:

momentos

me

Fecha

duele

PA

02/10/15

130/80

01/10/15

140/90

Antecedentes:
HTA (+)--- hace un ao

La hipertensin

con

arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un

normales,

incremento continuo de las cifras de la presin sangunea en las

estadio de la hipertensin

arterias. Los vasos sanguneos llevan la sangre desde el

leve,

corazn a todas las partes del cuerpo. La hipertensin causa

paciente la disminucin de

sntomas como dolor de cabeza, dificultad respiratoria, vrtigos,

la

dolor torcico, palpitaciones del corazn y hemorragias nasales.

tejidos un mayor riesgo al

Cuanta ms alta es la tensin arterial, mayor es el riego de dao

corazn y a los riones.

estara en el

causando

oxigenacin

en
de

el
los

al corazn y a los vasos sanguneos de rganos principales

como el cerebro y los riones.

Datos objetivos

El

Al examen fsico:

presentando retencin de

Extremidades: edemas (+).

enfermedades y se manifiesta como una hinchazn de los

lquidos segn el balance

Balance hdrico:

tejidos blandos debida a la acumulacin de lquido en el

hdrico

Fecha (29/09/15) Gran

compartimento intersticial.

evidencindose

total

1500

balance hdrico positivo causa de la retencin supranormal de

edemas

Eliminacin 950 Balance

agua y sodio en los rangos que corresponden, derivados de una

inferiores, adicional a ello

(+) 550
Fecha (30/09/15) Gran

sobrecarga de volumen o de la alteracin de los mecanismos

el paciente posee un injerto

homeostticos que regulan el equilibrio, puede deberse a

renal

total

2100

causas como el aumento en el aporte de sodio, que origina una

deterioro en su funcin,

1300

mayor retencin de agua corporal y el aporte rpido y

disminuyendo la capacidad

Ingestin:

Eliminacin
Balance (+) 800

exagerado

de

son

un

signo

volmenes

que

aparece

en

est

muchas

Ingestin:

edemas

paciente

Los

Un

endovenosos,

se

manifiesta

realizado
en

que

con
miembros

posee

un

Dx. Medico:
Disfuncin

de filtracin del rion.

Crnica

del

Injerto Renal

comnmente con edema y el aumento de la presin arterial.

La disfuncin crnica del injerto se define desde el punto de
vista clnico, como el deterioro lento y progresivo de la funcin
renal. Dao crnico del injerto o fibrosis intersticial/atrofia
tubular

sin

evidencia

de

cualquier

etiologa

especfica.

Habitualmente se acompaa de proteinuria de grado variable e

Datos subjetivos:

hipertensin.
La ansiedad es una reaccin emocional normal necesaria para

El paciente se muestra

Paciente refiere: Deseos

la supervivencia de los individuos y de nuestra especie. No

ansioso

salir rpido del hospital no

obstante, las reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles

hospital, esto en muchos

me dicen nada aqu, ya me

excesivamente altos o pueden ser poco adaptativas en

casos puede provocar al

quiero ir

determinadas situaciones.

paciente alteracin en el

Tambin encontramos niveles altos de ansiedad en trastornos

estado de nimo.

crnicos que amenazan la calidad de vida, en los trastornos en

los que el dolor juega un papel importante, etc.
Entre los trastornos mentales los ms frecuentes son sin duda
los trastornos de ansiedad, sin embargo, tambin encontramos
niveles de ansiedad elevados en muchos otros desrdenes
mentales, entre ellos:
-

Los trastornos del estado de nimo (depresin mayor,

por

salir

del

distimia, etc.),

3. Listado de problema

El paciente posee dificultad para respirar o disnea es un problema

ocasionado por la falta de oxgeno en el paciente que provoca que
el paciente hiperventile.

El

paciente

posee

una

hipertensin

arterial

no

controlada

provocando en el disminucin de la oxigenacin de los tejidos un

mayor riesgo al corazn y a los riones.
-

El paciente posee edemas en miembros originados por una

retencin en lquidos debido a la disminuyendo la capacidad de
filtracin del rin.

El paciente se muestra ansiosa en el deseo de recuperarse, esta

ansiedad puede llevar a la paciente a que sufra trastornos del
estado de nimo.

CAPITULO II
DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. Paciente

adulto

maduro

con

patrn

respiratorio

ineficaz

relacionado a hiperventilacin.
2. Paciente adulto maduro con alteracin del equilibrio electroltico
relacionado a disfuncin renal.
3. Paciente adulto maduro con alteracin de la perfusin histica
relacionado a resistencia vascular sistmico.
4. Paciente adulta maduro con ansiedad relacionado a proceso
evolutivo de la enfermedad.

CAPITULO III
PLANEAMIENT
O DE
ENFERMERIA

CAPITULO II
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA

A. Objetivo general
-

Mantener el bienestar fsico y emocional en el paciente.

B. Objetivo especifico

Restablecer el patrn respiratorio en el paciente

Mantener en equilibrio la eliminacin: retencin.
Estabilizar la perfusin hstica.
Disminuir la ansiedad en el paciente.
C. Plan de accin

Problema

Fundamento

del Parmetro

Acciones de enfermera

Paciente

problema
esperado
La disnea se define Estabilizar el -

Saludo

adulto

como la sensacin estado

presentacin con la segu

de

maduro con subjetiva de falta de oxigenacin

aire o dificultad para en

respiratorio

respirar. Deriva en paciente.

ineficaz

una

relacionado

subjetiva

de Mantener en

malestar

que el paciente la

hiperventila

frecuentemente

cin.

origina

una vida.

confi

el

pers

enca

sensacin

en

acci
y Brind

familia.

patrn

se calidad

cordial

Fund

de

Elevar el cabecero de
la cama en aprox.
30,

sino

se

Favo

venti

espo

encontrara
contraindicado

cuida

pacie

respiracin

pedirle a paciente que

deficiente.

La
-

dificultad
respiratoria

en el paciente que

puede

originarse

externos

como la falta de
oxgeno provocada
por

una

elevada

exposicin a gases
txicos

entrada

a
de

Favo

facilite la ventilacin /

por

factores

se movilice.
Cambio de posicin

la
un

venti
perfusin.
espo
Observar claves no
pacie
verbales de molestias,
Perm
especialmente
en
enfe
aquellos
que
no
cualq
pueden comunicarse
alarm
eficazmente.
pacie

cuerpo extrao en
las

vas

Paciente

respiratorias
Los riones sanos Favorecer la Realizar

adulto

filtran

la

sangre eliminacin

maduro con eliminando

el de

una

balance

hoja

hdrico

de Perm
al la

lquidos paciente.

vigila

alteracin

exceso de lquido, en

el

de

del

los minerales y los paciente.

dete

equilibrio

desechos,

tambin

cualq

electroltico

producen hormonas

alarm

relacionado

que mantienen los

Verificar que la dieta que Brind

a disfuncin huesos fuertes y la

est

renal.

paciente sea hipo sdica.

sangre

sana.

recibiendo

el pacie

dieta

Cuando los riones

el

fallan, los desechos

hosp

dainos

se

adec

el

salud

acumulan

en

cuerpo, la presin

Interactuar

con

el Nece

arterial

puede

paciente y reportar el evalu

elevarse y el cuerpo

caso si el paciente refiere dao

puede

cefalea.

retener

el

card

exceso de lquido y
no

producir

Levantar las piernas del Favo

suficientes glbulos

paciente en un ngulo de circu

rojos. Cuando esto

30 grados.

pacie

ocurre, se necesita
tratamiento

para

reemplazar

la

funcin

de

sus

Paciente

riones.
La
resistencia Durante

el Controlar continuamente El c

adulto

vascular

la las funciones vitales cada de

maduro con es
alteracin
de

la

sistmica turno
resistencia presin

media hora.

vitale

ofrecida al flujo de arterial

valor

la sangre por toda la sistlica

perfusin

vasculatura

histica

sistmica,

con

la valores

relacionado

excepcin

de

la menores

vasculatura

resistencia

pulmonar.

vascular

resistencia

sistmico.

perifrica
en

estar

actua
por

comp
de

140 mmHg y Corroborar

La la
por

secrecin
adrenalina
noradrenalina,

Paciente

referir no

ya

sentir

que estos causan

molestias, ni

de

arterial.
predisona)
Administrar

e un

med

establecidos
control

la Nos

los cono

de medicamentos

la
de

mdica

valores identificar

aumenta menores
de

en

diastlica prescripcin

los casos de 90 mmHg.

aumento

y pr

para
la

el est

presin pacie

(metildopa, prec

efect

los Ante

vasoconstriccin. Es

dolores de

medicamentos

adm

la fuerza que se

cabeza

antihipertensiva

med

opone

al

flujo

aplicando

sanguneo

al

correctos.

disminuir

el

impo

dimetro sobre todo

proc

de las arteriolas y

vamo

que est controlada

las

por

que

el

los

cinco debe

pres

sistema

nervioso autnomo.

el

Un aumento en la

equi

resistencia vascular,

adm

perifrica,

un m

aumentar
presin

la
en

las

Anotaciones

arterias y viceversa.

de Deja

enfermera

de

lo las

realizado.

realiz

la c
Paciente

Es una anticipacin Paciente

adulta

de

un

dao

maduro con desgracia

o referir estar

Favorecer
expresin

futuros, tranquilo con

el

mostrar

re

paciente

relacionado

de un sentimiento salud,

inters

proceso desagradable o de indica

evolutivo de sntomas somticos esperar

la

de

tensin.

enfermedad

objetivo

anticipado
ser

del

mediante

la

escucha activa.

el

El tiempo
dao necesario

puede para

interno

en

que se acompaa su estado de

e

de

sentimientos

ansiedad
a

cuida
la - P

o recuperarse

Ayudar al paciente a
disear y revisar las
metas

relacionadas

p
P

le

externo. Se trata de siguiendo las

con

una seal de alerta indicaciones

esperanza.

que advierte sobre mdicas para

un peligro inminente poder
y

permite

persona que adopte realizar

las
necesarias

sus

medidas actividades
para cotidianas.

enfrentarse a una
amenaza.

objeto

de

p
-

Identificar los cambios

en

la regresar

el

el

ansiedad.

nivel

de

v
P

la

CAPITULO IV
EJECUCION
DE
ENFERMERIA

CAPITULO IV
EJECUCION DE ENFERMERIA

Segn el Proceso de Atencin de enfermera se realiz de manera

ordenada respetando la intimidad del paciente las interacciones sobre
el estado del paciente se logr:
1. Paciente adulto maduro con patrn respiratorio ineficaz
relacionado a hiperventilacin.
Accin de enfermera ejecutada
Respuesta observada
- Se realiz el saludo cordial y Paciente refiri estar contento con
presentacin con la familia.
-

la atencin del personal.

Se elev el cabecero de la Paciente se muestra tranquila.

cama en aprox. 30 y se le

pidi que se movilice.

Se realiz el cambio

de Paciente se muestra tranquila.

posicin en el paciente para

facilitar
-

la

ventilacin

perfusin.
Se observ
verbales

de

claves

/
no Paciente refiere sentirse cmoda.

molestias,

especialmente en aquellos que

no

pueden

comunicarse

eficazmente.

2. Paciente adulto maduro con alteracin del equilibrio electroltico

relacionado a disfuncin renal.

Accin de enfermera
-

Respuesta observada

ejecutada
Se realiz una hoja de balance Paciente refiere sentir dolor
hdrico al paciente.

mnimo, con numeracin 4 en la

escala numrica.
Se verifico que la dieta que Paciente refiere un dolor mnimo.
est recibiendo el paciente sea

hipo sdica
Se interactu con el paciente y Despus de administrar el
se pregunto estaba con la tratamiento en el paciente, este
sensacin de tener cefalea,

Se

levanto

las

piernas

refiere ya no sentir dolor.

Paciente refiere sentirse bien,
del estando echada.

paciente en un ngulo de 30
grados.

3. Paciente adulto maduro con alteracin de la perfusin histica

relacionado a resistencia vascular sistmico.

Accin de enfermera ejecutada

- Se control las funciones
vitales
-

con

nfasis

temperatura corporal.
Se monitorizo signos

Respuesta observada
Funciones vitales estables.

la
de No se evidencio ni un signo de

infeccin como: (fiebre mayor infeccin;

de 38 C, enrojecimiento o
hinchazn de la piel en la zona
donde existe la derivacin,
dolor

alrededor

de

la

derivacin,

dolor

en

el

abdomen,

venas

en

la

cabeza).

4. Paciente adulta maduro con ansiedad relacionado a proceso

evolutivo de la enfermedad.

Accin de enfermera

Respuesta observada

ejecutada
Se favoreci la expresin de Paciente refiere tener muchos
sentimientos en el paciente y deseos de recuperarse.
mostrar

inters

mediante

la

escucha activa.
Paciente refiere sentirse mejor,
Administrar

los

antihipertensiva

medicamentos ms tranquila.
aplicando

los

cinco correctos.

CAPITULO V

EVALUACION
DE
ENFERMERIA

CAPITULO V
EVALUACION DE ENFERMERIA

Respecto a la valoracin se recolecto

datos significativos e

importantes, tanto en la interrelacin, entrevista, historia clnica

kardex. Obteniendo ello la priorizacin de los problemas a realizar con

el paciente.
Se le brind un cuidado integral abarcando las dimensiones del ser
humano en lo biolgico, psicolgico, social y espiritual
Segn los objetivos propuestos se lograron casi en su totalidad en un
75 % debido a que al paciente se le brind los cuidados de enfermera
de manera parcial por falta de tiempo en realizar las acciones en el
turno.

Bibliografia:
1.- Proteinuria: Riesgo y Diagnosticos. Disponible en:
http://www.hsj.com.mx/Content/Images/Rev
%2002%20Proteinuria%20-%20riesgos%20y%20diagn
%C3%B3stico.pdf