mejor conocimiento de los factores de riesgo y el perfeccionamiento de las estrategias diagnsticas del embarazo extrauterino han facilitado la deteccin precoz de esta anomala y el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos, en particular en lo que se refiere al tratamiento mdico. No obstante, en Francia, el 90 % de los embarazos extrauterinos se tratan quirrgicamente. La laparoscopia es el mtodo de referencia para el tratamiento de las localizacio-
Resumen. - El
nes tubricas. Los embarazos ectpicos extratubricos son infrecuentes y ms difciles de tratar
de forma conservadora mediante laparoscopia. Las formas tubricas siguen planteando interrogantes con respecto al lugar que ocupan los tratamientos quirrgicos radical y conservador. Este
ltimo expone a un riesgo de persistencia trofoblstica ms elevado, que puede reducirse con tratamiento mdico. La salpingectoma no protege de las recidivas, las cuales se produciran entre
el 10yel 15 % de los casos. Ambas tcnicas parecen dar resultados comparables en trminos de
fertilidad, con una tasa de embarazo del 60 % a los 2 aos. La fertilidad despus del tratamiento
de un embarazo extrauterino no depende de las caractersticas anatomoclnicas de la anomala,
sino de los antecedentes de la paciente y del estado de la trompa contralateral.
0
2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La incidencia del embarazo extrauterino se ha duplicado, o
incluso triplicado, en los ltimos 20 aos In.79I. En Francia se
calcula que representa el 2 % de los embarazos " ID="I349.8.9">1 8.47].
Aunque la mortalidad por embarazo extrauterino ha disminuido en los pases desarrollados, sigue siendo la primera
causa de muerte materna en el primer trimestre de embarazo " ID="I349.12.2">11 y representa alrededor del 10 % de la mortalidad
materna total 1111.
El mejor conocimiento de los factores de riesgo, sumado a los
progresos y a la disponibilidad de las dosificaciones hormonales y de la ecografa, posibilita la deteccin precoz del
embarazo extrauterino. Actualmente, la utilizacin de la laparoscopia para formular un diagnstico positivo resulta excepcional " ID="I349.19.2">1", y el diagnstico de embarazo extrauterino se conoce incluso antes de que se produzcan complicaciones 112.661.
El arsenal teraputico se ha enriquecido con la llegada del
tratamiento mdico y de la conducta de abstencin, que son
alternativas a la ciruga en situaciones especficas ~z9,~," ID="I349.23.9">43, 581.
Se calcula que alrededor de un tercio de los embarazos
extrauterinos fl2l podra resolverse con tratamiento mdico o
con abstencin teraputica 11, ~. No obstante, en Francia, a
comienzos del siglo XXI, cerca del 90 % de los embarazos
extrauterinos recibe tratamiento quirrgico ~5~. La laparoscopia se ha impuesto como la tcnica de referencia para la ciru-
Service
ga del embarazo tubrico, dejando poco espacio a la laparotoma. El tratamiento quirrgico de las dems localizaciones
del embarazo ectpico no est codificado. Algunos aspectos
del tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino son
motivo de controversia, sobre todo con respecto al
ocupan los tratamientos conservador y radical.
Diagnstico
lugar que
del embarazo
extrauterino
El embarazo extrauterino es una urgencia obsttrica que
todava provoca una mortalidad evitable en mujeres jvenes. La ciruga puede ser necesaria para el diagnstico positivo y/o el tratamiento en distintos momentos evolutivos de
la anomala.
En la actualidad, el procedimiento diagnstico del embarazo
extrauterino se basa en la evaluacin de los factores de riesgo y en un trpode clnico, biolgico y ecogrfico. Con estos
parmetros, varios autores crearon algoritmos " ID="I349.50.6">19.33.911 con una
sensibilidad y una especificidad superiores al 90 % en poblaciones heterogneas de pacientes sospechosas de tener un
embarazo extrauterino. Recientemente, la pertinencia de los
algoritmos para el diagnstico positivo del embarazo extrauterino ha mejorado a raz de la incorporacin en los mismos
de los factores de riesgo y de las manifestaciones clnicas 166].
La finalidad de los algoritmos es limitar las indicaciones de
la laparoscopia diagnstica. Para confirmar el diagnstico de
embarazo extrauterino, adems de los exmenes de laboratorio y de la ecografa, puede ser necesario recurrir a exploraciones invasivas.
RASPADO UTERINO
Carson y Buster
DIAGNSTICO
Numerosos equipos de investigacin sealan la importancia de la dosificacin de GCH en lquido peritoneal recogido por culdocentesis para el diagnstico de embarazo
extrauterino (73~. En el embarazo extrauterino la concentracin de GCH en el lquido peritoneal es superior a la concentracin en el suero, mientras que en un embarazo intrauterino dicha concentracin es baja. A pesar de su inters
diagnstico, la culdocentesis es una tcnica que se utiliza
poco en la actualidad.
HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA
MICROLAPAROSCOPIA
con anestesia local fue desarrollada
reducir
la
morbilidad
de la laparoscopia. El empleo de
para
endoscopios de 2 a 3 mm de dimetro permite efectuar el
examen de la pelvis con anestesia local. La utilidad de este
mtodo reside en la posibilidad de completar el examen
diagnstico con un procedimiento teraputico mediante
inyeccin in situ de metotrexato 11, o incluso con un tratamiento quirrgico conservador " ID="I350.51.4">1 .
La
microlaparoscopia
HIDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINAL
La hidrolaparoscopia transvaginal o fertiloscopia es una tcnica endoscpica en medio lquido destinada a explorar la
cavidad plvica a travs del fondo de saco de Douglas 1391.
Tambin puede llevarse a cabo con anestesia local. Los datos
obtenidos por esta va se correlacionan con los de la laparoscopia 12. Su importancia diagnstica y teraputica en el
embarazo extrauterino no est definida an.
han llevado
DIAGNSTICA
la
Tratamiento quirrgico
del embarazo tubrico
En esta seccin se describir
to
en
LAPAROSCPICO
TUBRICO
DEL EMBARAZO
Antes de efectuar el tratamiento endoscpico de un embarazo extrauterino, el cirujano debe asegurarse de la calidad de
la formacin y el entrenamiento de su equipo para la utilizacin del instrumental de endoscopia.
Instalacin y material
La paciente se coloca en decbito dorsal con las piernas en
abduccin para permitir el acceso a la vagina. En todos los
casos se debe colocar una sonda vesical. La introduccin de
una cnula en la cavidad uterina slo est permitida cuando
se ha descartado totalmente el diagnstico de embarazo
intrauterino. La misma permite colocar el tero en anteversin y movilizarlo para facilitar las maniobras quirrgicas.
Para la ciruga del embarazo extrauterino se necesita un
material endoscpico que incluya una pinza de prensin, un
par de tijeras, una pinza para coagulacin bipolar, un gancho
o una punta monopolar y un sistema de lavado. Es importante contar con un sistema de aspiracin eficaz y dimetro
suficiente (por lo menos 7 mm) para poder evacuar rpidamente un eventual hemoperitoneo. Manhs recomienda
emplear un aparato que consta de un sistema de lavado y de
aspiracin, adems de una punta monopolar " ID="I350.105.7">1761.
Todos los instrumentos deben ser instalados y probados
antes de comenzar la intervencin, incluido el endoscopio
que est conectado por medio de una cmara al monitor de
vdeo.
La cavidad peritoneal se insufla despus de efectuar las pruebas de seguridad. Algunos cirujanos recomiendan la realizacin sistemtica de un open laparoscpico. Sin embargo, no
hay consenso al respecto, por lo que el tema no ser desarrollado en este trabajo. Para la ptica se utiliza un trocar transumbilical de 10 mm. El dimetro del endoscopio vara de
acuerdo con las posibilidades de los diferentes servicios.
Los primeros tiempos de la intervencin incluyen:
la exposicin de la pelvis;
la evacuacin de un hemoperitoneo eventual;
la confirmacin del diagnstico y de la localizacin del
embarazo extrauterino;
la hemostasia selectiva en caso de sangrado activo;
LAPAROSCOPIA
pia diagnstica
1 Embarazo ampollar
sin rotura. Salpingectoma por electroseccin
con utilizacin de sistema de lavado y aspiracin y punta monopolar.
Salpingotoma
La primera comunicacin data de 1977 y pertenece a Bruhat
y Manhs [7]. La tcnica de referencia consiste en salpingotoma con aspiracin del embarazo extrauterino. La trompa se
expone con ayuda de una pinza atraumtica, ubicada de preel lado contrario al del hematoslpinx.
inyeccin en el mesoslpinx de un vasoconstrictor local
(el ms conocido es un derivado de la ornitina-vasopresina)
se recomienda desde 1983 [761. Su empleo est ampliamente
difundido en todo el mundo para disminuir la hemorragia
en el campo operatorio ~95~. En Francia su uso est prohibido
a raz de la magnitud de los efectos secundarios "l. Hasta
hoy no existe un producto que represente una alternativa
vlida a la ornitina-vasopresina.
En el borde antimesentrico de la trompa se practica una
incisin longitudinal de 10 a 15 mm frente a la porcin proximal del hematoslpinx o, segn otros autores, en el segmento ms distendido de la trompa (fig. 1). El corte puede
hacerse con tijera, electrobistur monopolar o lser.
El embarazo extrauterino se diseca alternando aspiracin e
irrigacin bajo presin. Se debe tratar de desprenderlo en un
solo bloque de la pared tubrica. La trompa se lava abundantemente para eliminar los residuos trofoblsticos que, en
la mayora de los casos, se localizan en su segmento proximal ~95~. Para evitar la contaminacin parietal, la pieza operatoria se extrae de la cavidad abdominal dentro de una bolsa.
No es infrecuente observar una prdida sangunea procedente del lecho tubrico del embarazo ectpico. Es preciso evitar
el empleo abusivo de la electrocoagulacin debido al riesgo
de daar definitivamente la mucosa tubrica " ID="I351.4 .7">1761. Si el sangrado no es importante, el lavado con abundante suero fisiolgico caliente y la compresin de la trompa durante algunos
minutos suele resolver el problema. Si persiste la hemorragia
superficial, Tulandi et al recomiendan la ligadura de los
vasos del mesoslpinx 195!, aunque no siempre es fcil llevarla
a cabo. La persistencia de una hemorragia abundante puede
obligar a abandonar el tratamiento conservador.
La sutura de la salpingotoma no mejora la fertilidad ulterior.
En un estudio aleatorizado llevado a cabo por laparotoma,
Tulandi y Guralnick demuestran que la sutura no aumenta
las posibilidades ulteriores de embarazo intrauterino y que el
tiempo necesario para concebir es ms prolongado en el
grupo de pacientes cuyas trompas fueron suturadas 1941. Los
resultados recientes acerca de la fertilidad tras tratamiento
conservador mediante laparoscopia confirman la falta de
beneficios de la sutura endoscpica de la salpingotoma ~2~.
Si la trompa no est muy daada y en presencia de una rotura lineal limitada, se puede utilizar el mismo orificio para
aspirar el embarazo extrauterino [121.
ferencia
La
en
segmentaria
por va
laparoscpica
endoscpica.
Control
despus de un
tratamiento conservador
gotoma laparoscpica.
2 Salpingectoma por laparoscopia. Segn D. Querleux, Tcnicas quirrgicas en ginecologa, Pars, Masson, 1998, p. 82.
embarazo ulterior.
La
za un
trocar de 10 o 12
minoso, la trompa
rar
los
mm. En caso de hematoslpinx volupuede abrirse dentro del saco para aspi-
cogulos.
Anexectoma
Tratamiento
conservador por
laparoscopia
Se basa principalmente en la prctica de una salpingectoma.
La anexectoma no se justifica, salvo en circunstancias excepno
cionales.
Salpingectoma
Dubuisson et al fueron los primeros en comunicar, en 1987,
una salpingectoma por laparoscopia 1271.
La salpingectoma consiste en la exresis de la trompa por
va antergrada o retrgrada. A continuacin se describir la
salpingectoma retrgrada por electrocoagulacin y seccin
de la trompa y el mesoslpinx desde el cuerno uterino hacia
el pabelln (fig. 2). Esta intervencin requiere tres vas de
acceso
suprapbicas.
La intervencin comienza por la exposicin del istmo tubrico y del cuerno uterino. La trompa se sujeta a aproximadamente 1,5 cm del cuerno con ayuda de una pinza introducida por el lado en que se localiza el embarazo extrauterino.
Con una pinza bipolar situada en el trocar medial se coagula el segmento proximal de la trompa al ras del cuerno. Por
el trocar contralateral se introduce la tijera y se corta la trompa. Para evitar el riesgo de recidiva no se debe dejar un
mun tubular. A continuacin se modifica la posicin de
los instrumentos para exponer el mesoslpinx. La trompa se
sujeta a travs del trocar contralateral y mediante traccin
hacia arriba y adentro se orienta el mesoslpinx en un plano
horizontal. La pinza bipolar se coloca en el trocar homolateral al embarazo ectpico y la tijera en el trocar medial.
Despus de efectuar electrocoagulacin, el mesoslpinx se
corta lo ms cerca posible de la trompa para no alterar la vascularizacin del ovario. La coagulacin y la seccin se efectan progresivamente en direccin al pabelln de la trompa.
Al hacer las ltimas tomas es importante localizar bien el
pabelln, el ovario y su ligamento suspensorio, ya que se
corre el riesgo de alejarse de la trompa y de coagular o lesionar el ligamento suspensorio del ovario ~~~.
La reseccin de la porcin intersticial de la trompa, recomendada por algunos autores para prevenir el riesgo de recidiva, no se justifica. Una publicacin comunica que de 75
casos de embarazo extrauterino intersticial tras salpingecto4
La anexectoma
Jeffcoate
1461
" ID="I352.65.1">Lavado
peritoneal
peritoneal se debe lavar con abundante lquido,
cualquiera sea el tipo de intervencin practicada. El lavado
debe ser minucioso para eliminar todos los cogulos (fuente
de adherencias postoperatorias) y los restos trofoblsticos
(fuente de implante peritoneal) 1351. La colocacin de la
paciente en decbito supino y lateral permite movilizar y
aspirar la sangre acumulada en los espacios parietoclicos y
bajo las cpulas diafragmticas.
La cavidad
Cierre
peritoneal y aponeurtico
TUBRICO
ser desarrollado
Este tema
no
modalidades de la
en
en
quirrgicas
(EEU).
el cuadro clnico;
la edad de la paciente;
el deseo de embarazo ulterior;
los antecedentes de infecciones plvicas;
los antecedentes quirrgicos, en particular de
plastia
tubrica;
-
la nocin de recidiva;
la localizacin del embarazo
ectpico.
3 Embarazo ampollar
bilateral con ruptura
inminente en el lado
derecho. Hemoperitoneo escaso.
Rotura tubrica
hemoperitoneo
Ante un cuadro agudo de rotura con hemoperitoneo y repercusin hemodinmica se impone la indicacin quirrgica de
con
4 Embarazo
ampollar
sin rotura.
" ID="I354.1.6">13 1
ciada ;
el estado de la trompa contralateral.
puntuacin elaborada por Pouly et al a partir de los antecedentes de la paciente proporciona una ayuda considerable
para la eleccin entre tratamiento conservador y " ID="I354.34.8">radical [76.77]
(cuadro V). Esta puntuacin permite construir una curva
para evaluar las posibilidades futuras de embarazo eutpico, comparadas con el riesgo de recidiva de embarazo ect-
La
El tratamiento
Las ventajas y los inconvenientes de los tratamientos conservador y radical se presentan en el cuadro IV
Tratamiento conservador
extrauterino
en
el embarazo extrauterino
de
una
La
las
-
de recidiva homolateral;
los embarazos extrauterinos localizados
pa previamente enferma o ya intervenida;
tras fracaso del tratamiento mdico.
-
en
en caso
en
en una
trom-
EEU: embarazo extrauterino. IC 0,95: intervalo de confianza del 95 %; NP: nivel de prueba. 1:
hora 1851.
TRATAMIENTO RADICAL
homolateral.
~6-"~~~ no
es
pruebas obtenidas despus de por lo menos un ensayo clnico aleatorizado en forma adecua-
da ; 2: segn datos de ensayos clnicos bien conducidos pero sin sorteo; 3: datos de estudios de cohorte o casos testigos bien conducidos, de preferencia en ms de un centro o por ms de
un grupo de investigacin; 4: datos de series cronolgicas mltiples con intervencin o sin ella; 5: pruebas basadas en la opinin de expertos reconocidos, a partir de la experiencia clnica,
de estudios descriptivos o de informes de comits de expertos; PA: procreacin asistida; GCH: Ronadotrofma corinica humana.
Cuadro V - Puntuacin
segn Pouly
teraputica
1771.
acuerdo
con
criterios
ben menos de 10
casos
ELECCIN
La
por ao).
DE LA
VA
DE ACCESO
ma est indicado solamente cuando existen contraindicaciones a la laparoscopia, las cuales disminuyen a medida que
aumenta la experiencia de los equipos quirrgicos. Su aplicacin actual slo se justifica en algunas localizaciones de
embarazo extrauterino.
En tres series prospectivas aleatorizadas que compararon las
dos vas de acceso para la ciruga conservadora del embarazo tubrico , 69 11, el tratamiento laparoscpico conservador
va acompaado de:
disminucin de las prdidas sanguneas intraoperatorias;
-
se
trompa
con-
nica.
menor
torio ;
disminucin del tiempo quirrgico, de la hospitalizacin
y de la convalecencia;
disminucin del costo " ID="I355.45.5">total 14.
Se comunica asimismo un riesgo de adherencias postoperatorias significativamente mayor despus de laparotoma 111.
En cambio, la tasa de fracasos del tratamiento quirrgico
conservador a causa de persistencia trofoblstica es superior
despus de tratamiento laparoscpico (cuadro VII) 111,11.
No hay ninguna serie prospectiva comparativa entre laparoscopia y laparotoma para el tratamiento radical del embarazo extrauterino tubrico. Sin embargo, se puede admitir
que los beneficios probados de la va laparoscpica para el
tratamiento conservador tambin son ciertos para el tratamiento radical.
-
Cuadro VI. - Factibilidad del tratamiento conservador del embaraextrauterino por laparoscopia en estudios aleatorizados.
zo
Algunas
Persistencia
92,4 %.
Respetando
con
trofoblstica
La frecuencia de esta complicacin se calcula en un 8 % (cuadro I). Se detecta mediante el control sistemtico de la dosificacin de GCH en suero despus del tratamiento conservador. Hagstrm et al recomiendan aplicar dos criterios de
deteccin: la evolucin de las concentraciones de GCH en
suero y la progesteronemia 1411. Estos autores sostienen que el
aumento de la concentracin de GCH y una progesteronemia superior a 10 ng/ml son predictivos de riesgo de persistencia trofoblstica. Spandorfer et al 189] recomiendan una
dosificacin de GCH el da siguiente a la intervencin.
Mediante curvas ROC (del ingls receiver operating characteristics) determinan la disminucin esperada de la concentracin de GCH. En su trabajo, una disminucin de GCH inferior al 50 % es signo de persistencia trofoblstica. Los autores consideran que la aplicacin de este criterio permite
optar por un tratamiento mdico complementario a partir
del da siguiente al tratamiento endoscpico. En caso de persistencia trofoblstica, la tasa de buenos resultados del tratamiento mdico complementario es superior al 90 % Ill,"1.
Despus de tratamiento radical tambin existe un riesgo de
persistencia trofoblstica por implante peritoneal 111. La incidencia es de 2/383 (0,5 %) en la serie de Dbuisson et al 128].
7
Cuadro VIII. - Recidivas despus de tratamiento quirrgico conservador del embarazo extrauterino tubrico (estudios prospectivos
aleatorizados de comparacin entre laparotoma y laparoscopia).
Hematocele retrouterino
La ablacin incompleta del trofoblasto puede llevar a la formacin progresiva de un hematocele enquistado, que se
manifiesta clnicamente recin al cabo de varias semanas (761.
Se trata de una complicacin infrecuente y accesible con tratamiento laparoscpico, aunque en algunos casos puede
necesitar laparotoma 111.
Hemorragia
secundaria
QUIRRGICO
Fertilidad
Pouly et al estudiaron
pacientes) no ponen de manifiesto ninguna diferencia significativa de la tasa de embarazos entre los dos tratamientos. A
partir del registro de embarazos extrauterinos de Auvemia
(Francia), Bouyer et al estudiaron los factores pronsticos de
la fertilidad despus de embarazo extrauterino en una serie
de 291 pacientes que deseaban un embarazo y que haban
sido tratadas entre 1992 y 1996 ~5~. En este estudio, la tasa de
concepciones espontneas es del 66 %, y la tasa acumulada
de embarazos intrauterinos a los 18 meses, del 57 % (IC : 0,95;
0,39-0,81) tras salpingectoma y del 73 % (IC: 0,95; 65-80 %)
tras tratamiento quirrgico conservador. La tasa acumulada
de recidivas de embarazo extrauterino es del 27 % (IC: 0,95;
0,17-0,41) a los 2 aos, sin diferencia significativa segn el
tipo de tratamiento. No obstante, el anlisis multivariado
revela la superioridad del tratamiento conservador en
pacientes con antecedentes (infertilidad, embarazo extrauterino, ciruga tubrica, embarazo tras estimulacin de la ovulacin) o edad superior a 35 aos.
La tasa promedio de recidiva es del 10 % despus de tratamiento conservador y del 15 % despus de tratamiento radi-
EMBARAZOS ABDOMINALES
OVRICOS
en
emboliza-
Indicaciones quirrgicas
en caso de embarazo heterotpico
La incidencia del embarazo heterotpico se calcula entre
1 /10 000 y 1/30 000 con fecundacin natural, y puede alcanzar del 1 al 3 % de los embarazos obtenidos tras procreacin
asistida ~z4~. A pesar de que la ecografa transvaginal tiene una
sensibilidad cercana al 90 %, Diallo 111 seala la frecuencia de
diagnsticos tardos y la importancia de la laparoscopia
diagnstica. La conducta teraputica puede ser conservadora, en cuyo caso consiste en una salpingotoma o en un tratamiento mdico. No obstante, conviene recordar que la
administracin de metotrexato est contraindicada por el
riesgo teratgeno sobre el embarazo intrauterino. El tratamiento conservador tambin plantea problemas de control,
ya que la dosificacin de GCH en suero no refleja la respuesta al tratamiento. Estos inconvenientes pueden llevar a
optar por un tratamiento radical, que no presenta ninguna
Representan el
Conclusin
laparoscopia es la va de acceso de referencia para el tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino de localizacin
tubrica y en las formas sin rotura. La factibilidad del tratamiento conservador mediante salpingotoma es del 90 %. La
rotura tubrica no es una contraindicacin formal del tratamiento conservador. El riesgo de persistencia trofoblstica exige
el control sistemtico de la disminucin de GCH en suero hasta
La
negativizacin.
ventaja de la salpingectoma es su simplicidad. El riesgo de
persistencia trofoblstica es inferior a 1 %. La salpingectoma
no protege contra el riesgo de recidiva homolateral del embarasu
EMBARAZOS CERVICALES
La
extrauterino.
Los elementos fundamentales para la eleccin teraputica y el
pronstico de la fertilidad ulterior slo se pueden obtener
durante el tiempo intraoperatorio. Por ello, la paciente debe ser
informada acerca del riesgo del tratamiento radical y de la laparotoma.
zo
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Desolle L, Detchev R et Dorar E.
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 41-530, 2002, 12 p.
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