FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PROYECTO DE TESIS
EVALUACION DE LA ESCALA DE ALVARADO EN PACIENTES CON
SOSPECHA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS
QUIRURGICAMENTE DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL SANTA
ROSA DE PIURA DURANTE EL PERIODO ENERO DICIEMBRE
2014

Autor:
Sabrina

Asesor:
Dr. Marx Rios Troncos

Linea de Investigacion:

PIURA PERU

2015

1. REALIDAD PROBLEMTICA
En la bsqueda de un diagnostico, el mdico se ve obligado a
desplegar todo su conocimiento y habilidad a fin de procurar el
manejo apropiado de una entidad patolgica en beneficio del
paciente. La utilidad de un test diagnostico radica en su
capacidad de reconocer a las personas que presentan una
patologa, diferencindolas de aquellas que no la tienen y
descartando otras patologas que tengan manifestaciones
clnicas similares. Gran parte de las decisiones de la prctica
mdica estn sujetas a la experiencia y la subjetividad del
examinador.

Al

optar

por

determinadas

herramientas

de

diagnostico es importante considerar que no siempre se podr

emplear la tcnica ideal, sino que habr que tomar en cuenta el
mbito en el que el personal de salud se desempea para
reconocer

limitaciones

de

tipo

tecnolgico,

econmico

humano, que ocasionalmente obligan al mdico a recurrir a

otros procedimientos diagnsticos que se puedan aplicar de
manera ms practica en dicho entorno. Pese al notable adelanto
tecnolgico logrado por la ciencia mdica en los ltimos aos,
es trascendental reconocer la informacin clnica como pilar
fundamental para establecer diagnsticos correctos.
La apendicitis aguda es una de las afecciones quirrgicas ms
comunes, observadas en el servicio de emergencia, para su
valoracin clnica, diagnstico y tratamiento. Aproximadamente
el 7- 8% de habitantes de los pases occidentales desarrollan
apendicitis en algn momento de su vida, observndose la
incidencia mxima entre los 10 y 30 aos de edad.
El diagnostico de la apendicitis puede ser bastante esquivo y es
importante sospechar siempre esta posibilidad para poder

prevenir las

graves

complicaciones de esta enfermedad.

Cuando no se sospecha ni se diagnostica correctamente, esta

enfermedad puede evolucionar hacia la perforacin; esta
complicacin puede variar entre el 15 y el 37%, segn la
literatura cientfica.
2. FORMULACION DEL PROBLEMA
Cul es el valor diagnostico de la Escala de Alvarado en
pacientes

con

sospecha

clnica

de

apendicitis

aguda

intervenidos quirrgicamente de emergencia en el Hospital

Santa Rosa de Piura en el periodo Enero Diciembre del 2014?
3. OBJETIVOS
a. OBJETIVO GENERAL
-

Determinar el valor diagnstico de la escala de

Alvarado

en

pacientes

con

sospecha

clnica

de

Apendicitis aguda.
b. OBJETIVOS ESPECIFICOS
-

Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado en

pacientes con sospecha clnica de Apendicitis aguda.

Determinar la especificidad de la escala de Alvarado

en pacientes con sospecha clnica de Apendicitis
aguda.

4. ANTECEDENTES
Desde 1736 existen datos aislados de apendicectomas. Fitz
identific la apendicitis como entidad clnica y patolgica en el
ao

1886,

ms

adelante,

Mc

Burney

describi

las

manifestaciones clnicas tempranas de dicha patologa antes de

su perforacin. En el Per se describe a Larrea como el primer
mdico cirujano en realizar una apendicectoma, y en el ao
1902 Alarco inicia las primeras extracciones apendiculares en el
Hospital Dos de Mayo. En la poblacin peruana el riesgo de

padecer apendicitis aguda es del 7 al 12% con una media de

edad entre 10 y 30 aos.
En las publicaciones mundiales se ha mencionado diferentes
tipos de clasificacin para el diagnstico de la apendicitis
aguda, en un esfuerzo de reducir el nmero de apendicectomas
negativas. Por otro lado, diferentes mtodos por imgenes,
como la ultrasonografa, la tomografa computarizada (TC) de
abdomen y ltimamente la laparoscopia, se han utilizado para
ayudar al diagnstico de la apendicitis aguda.
Con el intento de disminuir las tasas de falsos positivos de
apendicectomas y mejorar la exactitud del diagnstico de
apendicitis, se desarrollaron algunos sistemas de puntuacin;
los mtodos ms comunes son la Escala de Alvarado y el de
Ohmann. En el ao 1986, el Dr. Alfredo Alvarado propuso un
sistema

prctico

de

puntuacin

para

el

diagnstico

de

apendicitis aguda, que pueden realizarlo los mdicos generales

y los residentes de ciruga en pacientes con sospecha
permitiendo un diagnstico correcto en la gran mayora de las
veces.
En su estudio Ohmann describe una escala de puntuacin
basada en datos clnicos y reporta una especificidad de 86%, un
valor predictivo positivo de 67% y una precisin de 88% para el
diagnstico de apendicitis aguda. Por su parte, la Escala de
Alvarado

se

reporta

con

una

sensibilidad

de

96%;

es

considerada como un mtodo fcil de aplicar, econmico,

basado en la historia, examen clnico y algunos exmenes de
laboratorio, para facilitar el diagnstico de apendicitis aguda y
mejorar la calidad de atencin del paciente.
La Escala de Alvarado es un sistema de puntacin que incluye
ocho variables: 3 sntomas, 3 signos y 2 exmenes de
laboratorio agrupadas bajo la nemotecnia de MANTRELS, por
sus siglas en ingles, de ah: migracin del dolor, anorexia,
nauseas y/o vmitos, sensibilidad en cuadrante inferior derecho

(del

ingls

tenderness),

rebote,

temperatura

elevada,

leucocitosis y desviacin a la izquierda (del ingls shift to the

left). Les asign un punto a cada caracterstica encontrada,
exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y
leucocitosis a las que les asign 2 puntos para cada uno
totalizando 10 puntos y a base del puntaje obtenido determin
tres conductas mdicas a seguir, stas son: si la sumatoria es
de 7 o ms puntos el paciente requiere ciruga, ya que se
considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el
paciente cursa con una probable apendicitis y se requerir de
valoraciones seriadas tanto clnica como de laboratorio as
como de algunos estudios por imgenes . Si el puntaje es de 1 a
4 existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy
raros casos se han presentado con menos de 4 puntos.
Hay varios reportes de autores que muestran la aplicacin de la
Escala de Alvarado para el diagnstico de apendicitis aguda. De
tal manera Ahmed AM y col en su estudio reportan una
sensibilidad de 58.2%, especificidad 88.9% y un valor predictivo
positivo de 98.1%, concluyendo que la puntuacin de Alvarado
es til sobre todo en los extremos de la Escala. Por otra parte,
Subotic AM y col reportan un valor predictivo positivo de
92.59% en hombres y 76.67 en mujeres y mencionan que con la
aplicacin de la Escala de Alvarado se puede disminuir la
morbilidad y mortalidad postoperatoria. Kalan y col reportan
una sensibilidad de 93% en hombres, 67% en mujeres y 100%
en nios con la aplicacin de la Escala de Alvarado y refieren
que este sistema de puntuacin aplicado en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda es certero en hombres y nios,
sin embargo en mujeres en edad peditrica y en edad frtil
tiene resultados falsos positivos elevados con un margen de
error amplio.
En contraposicin, Sanei B y col muestran en su estudio que la
Escala de Alvarado no es precisa para la determinacin de

apendicitis aguda en mujeres y refieren que en todos los

pacientes con dolor abdominal y sensibilidad en cuadrante
inferior derecho puede realizarse la operacin sin usar la Escala
de Alvarado.

5. JUSTIFICACION

Al encontrarnos en un pas en vas de desarrollo como es el

Per, donde la tecnologa si bien es ayuda diagnstica, no es
usada de primera instancia por el alto costo de acceso a stos,
especialmente en los lugares de menos recursos y de difcil
acceso, nos vemos en la obligacin de recurrir a instrumentos
ms simples, menos costosos, no lesivos y sobre todo de alta
confiabilidad. A lo largo de los aos, se han propuesto y creado
diversas escalas diagnsticas para apendicitis aguda, siendo la
escala de Alvarado la ms conocida y la de mejor performance
en estudios que validan su uso. El sistema de Alvarado es un
mtodo diagnstico no invasivo, sencillo, seguro, rpido,
econmico y sobre todo confiable; y al ser reproducible
evaluaremos su valor diagnostico en pacientes del Hospital
Santa Rosa de Piura para obtener datos propios que nos permita
un diagnstico ms certero de la patologa, el uso adecuado de
imgenes y una intervencin quirrgica temprana.

6. MARCO TEORICO
APENDICITIS AGUDA
CONSIDERACIONES ANATMICAS

El apndice vermiforme es una estructura tubular unida a la

base del ciego en la confluencia de las tenias clicas. Es de
aproximadamente 8-10 cm de longitud en los adultos y
representa el extremo distal subdesarrollado del largo ciego
visto en otros animales. En los seres humanos se considera
como un rgano vestigial, y la inflamacin aguda de esta
estructura se denomina apendicitis aguda.
Posiciones anatmicas del Apndice vermiforme
Retrocecal/retroclica (75%), el dolor en el flanco derecho est
frecuentemente presente, con sensibilidad en el examen. La
rigidez muscular y dolor a la palpacin profunda a menudo
estn ausentes debido a la proteccin del ciego suprayacente.
El msculo psoas puede estar irritado en esta posicin, lo que
lleva a la flexin de la cadera y la exacerbacin del dolor con la
extensin de la misma (signo del psoas)
Subcecal y plvico (20%), el dolor suprapbico y el aumento en
la frecuencia urinaria pueden predominar. La diarrea puede
estar presente como resultado de la irritacin del recto. La
sensibilidad

abdominal

puede

estar

ausente,

pero

la

sensibilidad rectal o vaginal puede estar presente en la

derecha. En el anlisis de orina podemos encontrar hematuria
microscpica y leucocitos.
Pre-ileal y post-ileal (5%), los signos y sntomas pueden faltar. El
vmito puede ser el ms predominante, y la diarrea pueden
resultar de la irritacin del leon distal.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La Apendicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del
apndice producido por la obstruccin del lumen y proliferacin
bacteriana subsiguiente. Independientemente de la etiologa, se
considera que la obstruccin causa un aumento de presin
dentro del lumen. Este aumento est relacionado con la

continua secrecin de fluidos y mucina por la mucosa y el

posterior estancamiento de este material. Al mismo tiempo, las
bacterias intestinales que se multiplican en el lumen del
apndice, producen el reclutamiento de leucocitos. Si la
obstruccin

apendicular

persiste,

se

elevara

la

presin

intraluminal por encima del de las venas apendiculares, lo que

conduce a la obstruccin del flujo venoso. Como consecuencia,
se iniciara la isquemia de la pared apendicular, resultando en
una prdida de la integridad epitelial y permitiendo la invasin
bacteriana de la pared apendicular. A las pocas horas, esta
condicin localizada puede empeorar debido a la trombosis de
las arterias y venas apendiculares, lo que lleva a la perforacin
y la gangrena del apndice. Como este proceso contina, un
absceso periapendicular o peritonitis puede ocurrir. Las causas
ms comunes de obstruccin luminal incluyen hiperplasia
linfoide secundario a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
o infecciones (ms comn en la infancia y en adultos jvenes),
estasis fecal y fecalitos (ms comn en pacientes de edad
avanzada), parsitos (especialmente en los pases del Este) o,
ms raramente, cuerpos extraos y neoplasias.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la apendicitis aguda se basa en la historia
clnica y el examen.HistoriaEl dolor abdominal es el principal
sntoma de presentacin en los pacientes con apendicitis
aguda. La secuencia de diagnstico de dolor abdominal central
tipo clico seguido de vmitos con la migracin del dolor a la
fosa ilaca derecha fue descrita por primera vez por Murphy,
pero slo puede estar presente en el 50% de los pacientes.
Normalmente, el paciente describe un dolor periumbilical tipo
clico, que se intensifica durante las primeras 24 horas,
llegando a ser constante y agudo, y migra hacia la fosa ilaca
derecha. El dolor inicial representa un dolor referido resultante
de la inervacin visceral del intestino medio, y el dolor

localizado es causado por la participacin del peritoneo parietal

despus de la progresin del proceso inflamatorio. La prdida
de apetito es con frecuencia una caracterstica predominante, y
el estreimiento y nuseas estn a menudo presentes. Vmitos
profusos pueden indicar el desarrollo de peritonitis generalizada
despus de la perforacin, pero rara vez es una caracterstica
importante en la apendicitis simple. Un metaanlisis de los
sntomas y signos asociados con la presentacin de la
apendicitis

aguda

no

permiti

obtener

una

conclusin

diagnstica, pero se demostr que una migracin del dolor se

asocia con el diagnstico de apendicitis aguda.
Examen fsico
El paciente est a menudo ruborizado, con una lengua seca y
halitosis. La presencia de fiebre (hasta 38C) con taquicardia es
comn. La exploracin abdominal revela dolor localizado y
rigidez muscular despus de la irradiacin del dolor en la fosa
ilaca derecha. La sensibilidad de rebote est presente, pero no
debe ser producida para evitar la angustia del paciente. Los
pacientes a menudo encuentran que el movimiento agrava el
dolor, y si se les pide que tosa con frecuencia el dolor se
localiza en la fosa ilaca derecha. El sitio de mxima sensibilidad
se encuentra a menudo en el punto de McBurney, que se
localiza a dos tercios la lnea que va desde el ombligo a la
espina ilaca antero-superior.
Los hallazgos en el examen rectal y vaginal pueden ser
normales, aunque la sensibilidad hacia la derecha puede
observarse en un apndice plvico. Dolor a la percusin,
resistencia y sensibilidad de rebote son los hallazgos clnicos
ms confiables que indican un diagnstico de apendicitis aguda.
Otras tcnicas de examen que pueden ayudar en el diagnstico
de la apendicitis son el signo de Rovsing (la palpacin de la fosa
ilaca izquierda causa dolor en la fosa ilaca derecha), el signo

del psoas y el signo del obturador. Exmenes especializados

rara vez son necesarios para confirmar el diagnstico de
apendicitis aguda, porque este es fundamentalmente clnico. No
existe una prueba especfica para el diagnstico de apendicitis,
pero el uso juicioso de anlisis de sangre y orina, para observar
la respuesta inflamatoria, deben permitir la exclusin de otras
patologas y proporcionar evidencia adicional para apoyar el
diagnstico clnico de apendicitis. El impacto de la introduccin
de tcnicas de imagen en la tasa de apendicectomas negativas
no es concluyente. Un estudio longitudinal ha sugerido que a
pesar de la introduccin de la ecografa y la tomografa
computarizada las tasas de apendicectoma negativa se han
mantenido sin cambios.

TRATAMIENTO
La

Apendicectoma

oportuna

seguida

de

rehabilitacin

adecuada es el tratamiento de eleccin. No existe evidencia

concluyente para apoyar la mocin de que la analgesia debe
retrasarse en la base de que pueda empaar el cuadro clnico.
Todos los pacientes deben recibir antibiticos preoperatorios de
amplio espectro (de una a tres dosis), ya que se ha demostrado
que

disminuye

la

incidencia

de

infeccin

de

la

herida

postoperatoria y la formacin de abscesos intra-abdominales.

Momento de la ciruga
Un estudio retrospectivo reciente no encontr diferencias
significativas en las complicaciones entre una apendicectoma
precoz (menos de 12 horas despus de la presentacin) o tarda
(12-24 horas). Sin embargo, hay que considerar el tiempo desde
el inicio de los sntomas, que puede tener influencia sobre la
tasa de perforacin. Despus de las primeras 36 horas desde el
inicio de los sntomas la tasa media de perforacin es entre
16% y 36%, y el riesgo de perforacin aumenta en 5% por cada

perodo

de

12

horas

posteriores.

Una

vez

realizado

el

diagnstico, la apendicectoma debe realizarse por lo tanto sin

demoras innecesarias.
Procedimiento quirrgico
Tradicionalmente, la apendicectoma abierta que se ha hecho a
travs de una incisin en la divisin msculo recto sobre el
punto de McBurney o a travs de la perpendicular a la lnea que
une la espina ilaca anterior y el ombligo, es cosmticamente
ms aceptable a incisin de Lanz (transversa). El porcentaje de
los procedimientos abiertos han disminuido con el aumento del
uso de las tcnicas laparoscpicas. En comparacin con la
ciruga abierta, una revisin sistemtica encontr en adultos
que la apendicectoma laparoscpica reduce las infecciones de
la herida, el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y el
tiempo necesario para volver al trabajo; sin embargo, el nmero
de abscesos intraabdominales fue mayor despus de la ciruga
laparoscpica. En los nios, la apendicectoma laparoscpica
reduce el nmero de infecciones de la herida y el tiempo de
estancia hospitalaria, en comparacin con la ciruga abierta;
pero

no

hubo

diferencias

significativas

en

el

dolor

postoperatorio, el tiempo de movilizacin o el porcentaje de

abscesos intraabdominales.
La resolucin espontnea de una apendicitis temprana puede
ocurrir y el uso solo de antibiticos se puede utilizar para tratar
una apendicitis si no hay instalaciones disponibles para realizar
una apendicectoma. Sin embargo, una tasa de reingresos del
14- 35% se asoci con el tratamiento antibitico, y debido esta
alta tasa de recurrencia y a la baja morbi-mortalidad asociada a
la
intervencin quirrgica temprana, la apendicectoma sigue
siendo el tratamiento de eleccin.