Anda di halaman 1dari 3

FORMAT KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP/NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Mulai Kerja di RS Medical Mandiri
Ruang
Telepon
Email

:......................................
:......................................
:......................................
:..........................................{tanggal/bulan/tahun)
:...................Extension No:......................
:...................HP:.....................................
:......................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini)


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Penjenjangan Karir
Nomor Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sampai

:....................................
:....................................
:....................................
:....................................
:Diploma/Ners/Spesialis/..............
:PK 0/I/II/III/IV/.............
:....................................
:......../............../............(tanggal/bulan.tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Beri ceklist pada salah satu


kotak)
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan ......................
D. PRASYARAT KREDENSIALING (Beri ceklist pada salah satu kotak)
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya,tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya
Tidak
.....................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinik.
Ya
Tidak
......................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah:
Dikurangi
Ya
Tidak
Dibekukan
Ya
Tidak
Dicabut
Ya
Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
.....................................................................................................................
3. Apakan anda pernah mendapat teguran/pembinaan disiplin dari atasan?
Ya
tidak
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(Sesuai buku putih)
No

Kewenangan klinis yang di


inginkan

Bukti Pendukung

Keterangan

5. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat


yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.(Bagi pemula tuliskan pelatihan atau
seminar yang telah anda ikuti 3 tahun terakhir).
Tahun
Kegiata
n

Bukti
(Nomor/Sertifikat/Sura
t Tugas/SK

Institusi
Penyelenggara
Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN
Sanya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Pacitan, ......../........................./..................
Ttd
(Nama Lengkap)