Anda di halaman 1dari 18

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.

3)
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 61 Tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Jl A. Abdullah Pinrang

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 Mac 2015
dari :
Nama

: Ny. D

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. A. Abdullah Pinrang

Hubungan dengan pasien

: Anak pasien

RIWAYAT PENYAKIT
A Keluhan Utama
Gelisah
B Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara
sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat
apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek nenek
yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember
2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat
yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering
mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat
alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya
keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga,
pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014
pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah pindah dokter
internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti
tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu
pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun
sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat
dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah
menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan
bentuk tubuhnya sudah melar.

C Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma
dan kejang.
2

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ditemukan adanya alkohol dan penggunaan obat-obatan lainnya. Riwayat


merokok tiada.
3

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Ada. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember 2014 atas keluhan yang sama
dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat
yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering
mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk
berobat alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan
akhirnya keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut
keluarga, pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun
April 2014 pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah
pindah dokter internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur.
D Riwayat Kehidupan Pribadi
1

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir pada 27 Maret 1954, lahir di rumah dibantu oleh bidan, kelahiran normal,cukup
bulan.
Riwayat kehamilan pada ibu pasien tidak diketahui.

Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik,sama dengan anak lainnya.


3

Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) sampai selesai.


Hubungan dengan teman-teman baik dan memiliki banyak teman.
4

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Menengah Atas (SMA) sampai selesai.


5

Riwayat Masa Dewasa


a

Riwayat Pendidikan

: S1

Riwayat Pekerjaan

: Kepala sekolah SMP

Riwayat Pernikahan

: Pasien sempat menikah 3 kali. Suami

pertama pada 1980 (bercerai) memiliki 4 anak. Suami ke 2 menikah pada


tahun 1984 dan bercerai pada tahun 1998 memiliki 3 anak. Suami ke 3
menikah pada tahun 2000 dan meninggal pada tahun 2007 (tidak punya anak).
d

Riwayat Kehidupan beragama

: Rajin beribadah.

E Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara (,,,,). Hubungan dengan
saudara baik.
Riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada.
F Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anaknya

G Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien merasakan dirinya sakit sehingga pasien berinisiatif untuk berobat.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


A Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah 100/70
mmHg, nadi 80x/menit, frekwensi pernafasan 22x/menit dan suhu tubuh 36,5C,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas
normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
B Status Neurologi
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A Deskripsi Umum
1

Penampilan

Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan
pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang,
perawatan diri cukup.
2

Kesadaran

: Berubah

Perilaku dan aktivitas motorik

: Tenang

Pembicaraan

: Lancar, spontan, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati


1

Mood

: Sedih

Afek

: Tumpul

Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C Fungsi intelektual
1

Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

Daya konsentrasi

: Baik

Orientasi (waktu,tempat,orang)

: Baik

Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera)

: Baik

Pikiran abstrak

: Baik

Bakat kreatif

: Menari (pasien memiliki

sanggar)
7

Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik

D Gangguan Persepsi
1

Halusinasi

: Halusinasi visual (+) Melihat bayangan sesuai yang

ada di mimpinya setelah bangun tidur.


Halusinasi auditorik (+) Mendengar suara nenek nenek memerintahnya.
2

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi

: Merasa sangat berbeda terhadap dirinya.

Derealisasi

: Tidak ada

E Proses Berpikir
1

Arus pikiran
a

Produktivitas

: Bicara spontan

Kontinuitas

: Releven, kadang asosiasi longgar

Hendaya berbahasa

: Tidak ada

Isi pikiran
a

Preokupasi

: Tidak ada

Gangguan isi pikir

: Tidak ada

F Pengendalian Impuls

: Baik

G Daya Nilai
1

Norma sosial

: Terganggu

Uji daya nilai

: Terganggu

H Tilikan (Insight)

: Derajat 6 (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh

pengobatan)
I

Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara
sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat
apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek nenek
yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember
2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat
yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering
mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat
alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya
keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga,
pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014
pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah pindah dokter
internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti
tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu
pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun
sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat
dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah
menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan
bentuk tubuhnya sudah melar.
Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan
pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang,
perawatan diri cukup. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Sikap
terhadap pemeriksa kooperatif. Gangguan persepsi

didapatkan halusinasi visual dan

auditorik, ilusi tidak ada, depersonalisasi ada, derealisasi tidak ada. Hendaya bahasa tidak

ada. Isi pikir preokupasi tidak ada. Pengendalian impuls baik. daya nilai baik, tilikan
derajat 6. Taraf dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL
A AKSIS I
Berdasarkan alloanamnesis, autoenamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
gejala klinis yang bermakna berupa gelisah, mengamuk, sering memukul orang, berbicara
sendiri, marah marah, melempar barang dan susah tidur. Keadaan ini menimbulkan
penderitaan (distress) keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi
psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehinga dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi visual dan auditorik sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai gangguan jiwa
psikotik non organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek yang
tumpul, mood sedih, psikomotor tenang. Pada pasien ditemukan gejala utama depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang tidak terbatas pada
situasi lingkungan tertentu saja, yang merupakan kriteria sehingga berdasarkan PPDGJ III
pasien didiagnosis dengan Episode Depresif (F32).
Pada pasien ditemukan, konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan
diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur terganggu, dan

pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, pada pasien juga ditemukan halusinasi
visual dan auditorik sehingga berdasarkan Pedoman dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) pasien didiagnosis dengan gangguan Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik (F32.3)

B AKSIS II
Pasien seorang yang aktif dan suka menari. Sehingga ciri keperibadian pasien tidak khas.
Tidak terdapat informasi yang cukup untuk mengkategorikan ke dalam gangguan
kepribadian khas.
C AKSIS III
Tidak ada diagnosis

D AKSIS IV
Stressor psikososial : Pasien sudah pensiun dan tidak mengajar lagi dan tidak ada lagi
orang yang berkunjung atau datang liat-liat dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima
keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah menua.
E AKSIS V
GAF Scale 50 41, gejala berat (serious), disabilitas berat.

DAFTAR MASALAH
1

Organobiologik

Tidak terdapat kelainan yang fisik namun diduga terdapat ketidakseimbangan


neurotransmitter sehingga diperlukan farmakoterapi.

Psikologik

Terdapat hendaya berat dalam pekerjaan sehingga pasien memerlukan psikoterapi.


3

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
PROGNOSIS
Dubia ad malam
RENCANA TERAPI
A Psikofarmakologi
-

Lorazepam 2 mg No III
/2dd1

Haloperidol 1.5 mg No III


/2dd1
Clozapin 25 mg No III
/1dd1 (malam)

B Psikoterapi
Suportif :
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian

mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang


mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara
teratur.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu
penyembuhan pasien.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental, maka
disimpulkan bahwa pasien didiagnosis dengan Episode Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik (F32.3) sesuai dengan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III
(PPDGJ-III).
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III),
Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik dapat ditegakkan apabila memenuhi
kriteria :
Gejala Utama ( pada derajat ringan, sedang dan berat )
-

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan , dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa


lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :
-

Konsentrasi dan perhatian berkurang


Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang

Pedoman diagnostik
-

Semua 3 gejala utama depresi harus ada


Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya
harus berintensitas berat.

Disertai waham , halusinasi atau stupor depresif. Halusinasi auditorik atau


olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau
kotoran atau daging membusuk.

Medikasi yang diberikan berupa obat anti psikosis yaitu golongan tipikal dan atipikal.
Mekanisme kerja obat anti psikosis tipikal adalah mem blokade Dopamine pada reseptor
pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(dopamine D2 receptor antagonist) .Sedangkan obat anti psikosis yang baru (atipikal)
disamping berafinitas terhadap dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2
Receptors ( Serotonin dopamine antagonist )
Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada dalam fase
akut . Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang
gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung
proses pemulihan pasien.
Prognosis pasien ini adalah dubia ad malam.

Lampiran
Autoanamnesa (9 Maret 2015)

DM

: Assalamualaikum, selamat pagi bu. Perkenalkan saya dokter muda Latifah yang

bertugas di sini. Bisa saya mau bertanya sedikit bu?


P

: Waalaikumsalam. Iya, bisaji.

DM

: Namanya siapa?

: Namaku S.

DM

: Ibu lahir tanggal berapa? Berapa umurnya sekarang?

: Tanggal 27 Bulan Maret Tahun 1954. 61 tahun dok.

DM

: Kalau boleh tau ibu tinggal sama siapa?

: Tinggal sama anakku doc

DM

: Dimana rumah ta bu?

: Di Pinrang

DM

: Oh iya ibu diantar sama siapa ?

: Sama anak perempuan ku dok.

DM

: Kalo boleh tau, kenapa ibu ke sini? Ada keluhan apa?

: Begini dok, sy sering gelisah.

DM

: Ibu bisa ceritakan bagaimana rasa gelisah ta itu?

: Begini dok, saya mulai ma gelisah, mengamuk sejak 2 bulan yang lalu. Terkadang

ku lempar barang- barang , marah marah terus dok. Saya juga susah tidur dok, sejak tahun
2013 kayaknya doc. Sejak saya pensiun April 2014, makin memberat gelisah ku doc.
DM

: Emang apa pekerjaan ta?

: Saya sebagai pensiunan kepala sekolah SMP, guru tari doc.

DM

: Emang apa yang menyebabkan kita mengamuk?

: Karena tidak ada yang berkunjung liat liat ku di rumah setelah pensiun, rasanya

seperti tidak berarti sekali hidup ku doc. Dulu saya itu orang penting sekali di sekolah ku doc.
DM

: Ada ji buk dengar suara suara bisikan yang kita tidak lihat orangnya?

: Ada doc terkadang. Kayak suara nenek nenek memerintah ku.

DM

: Terus perintahnya kita ikuti?

: Iya dok.

DM

: Kalau bayangan kayak setan ato apakah, pernah kita lihat?

: Ada doc tapi bukan setan, orang ji yang ku lihat doc sebelumnya saya mimpi dulu.

Setelah saya bangun, langsung ka lihat.


DM

: Bagaimana tidur ta?

: Sudah lama saya setiap hari susah tidur, kira kira sejak tahun 2013. Sudah banyak

doktor ku temui tapi kayaknya tidak membaik.


DM

: Pada saat yang bagaimana biasanya kita susah tidurnya?

: Tidak tentu dok, tidak ada waktunya yang pasti

DM

: Pernahki berobat sebelumnya pak?

: Pernah dok. Waktu tahun Disember 2014.

DM

: Teratur kita minum obat?

: Tidak dok, tidak pernah habis ubatku.

DM

: Ibu pendidikan terakhirta apa?

: S1 dok.

DM

: 100-7?

: 93 dok.

DM

: Apa artinya panjang tangan?

: Mencuri dok.

DM

: Baiklah bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaan saya yah bu. Semoga cepat

sembuhki bu. Terima kasih ibu.


P

: Iye dok sama sama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III). Jakarta : FK Jiwa
Unika Atmajaya. 2004.
2. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis. Jilid I. Bina Rupa Aksara, Jakarta. 2012.
3. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2007.
4. Adikusumo A. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.