14 - Nutricion Enteral y Parenteral

GUA UCIN
NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL
UCIN.GUCIN.010U
UCI NEONATOS (UF)
Versin: 5
DEFINICION
La nutricin parenteral o alimentacin parenteral (AP), es la administracin
endovenosa de macro y micro nutrientes necesarios para suplir las necesidades
nutricionales de neonatos que no puede recibir adecuadamente una nutricin
enteral.
Cambios radicales en los conceptos de nutricin del recin nacidos
as:
Iniciar nutricin parenteral lo ms pronto posible con glucosa despus

del nacimiento, con aminocidos y lpidos en las primeras 12-24 horas
y con alimentacin trfica dentro de las primeras 24 horas
El uso ptimo de nutricin parenteral rutinaria para el soporte de los
recin nacidos EBP y muy bajo peso al nacer (MBP) puede influir en
resultados a corto plazo como propensin menor a infecciones, acortar
estancia hospitalaria, as como resultados a largo plazo como menor
dficit de crecimiento, mejor neurodesarrollo y menor morbilidad
global.
ALCANCE
Unificar conceptos actuales basados en la evidencia y orientar al personal
mdico y paramdico en la adecuada utilizacin de la nutricin parenteral en
los recin nacidos con el fin de optimizar el manejo integral y los recursos
disponibles.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
*Identificar los recin nacidos con requerimiento de nutricin parenteral.
*Establecer parmetros para la formulacin y administracin de la nutricin
parenteral en recin nacidos, con nfasis en el prematuro.
*Prevenir, Identificar y tratar oportuna y adecuadamente las posibles
Complicaciones de la administracin de la alimentacin parenteral en
recin nacidos.
*Asegurar las necesidades metablicas de RN garantizando un crecimiento
adecuado y evitar el desplome nutricional.
INDICACIONES
PARENTERAL
DE
LA
ALIMENTACION
Prematuros: es necesario iniciar nutricin parenteral lo ms pronto y ms alto

posible para evitar el desplome nutricional inicial y el severo dficit posterior al
alta de los prematuros muy pequeos al nacimiento.
Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 2:50:55 PM
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Problemas Gastrointestinales: La alimentacin parenteral se debe iniciar tan

pronto se hace el diagnstico y se corrigen los desequilibrios agudos, sin esperar
para evitar nuevamente el desplome nutricional. Es especialmente evidente el
caso de sndrome de intestino corto en el cual la alimentacin parenteral puede
requerirse por semanas, meses e incluso aos.
Desnutricin: Aunque la mejor forma de nutrir es la va enteral, algunos
pacientes no toleran suficiente aporte por va oral y es necesario
complementar esta nutricin por va parenteral. Es frecuente que en el perodo
de recin nacido, en lugar de incrementar las caloras con grasa y carbohidratos
solamente, se deba hacer con protenas en un porcentaje importante. Es por
esto que en algunas ocasiones se suplementa con aminocidos en pacientes
desnutridos. Cada paciente se debe individualizar.
REQUERIMIENTOS
Para una alimentacin parenteral completa es necesario incluir la totalidad de
nutrientes para los recin nacidos que no pueden recibir cantidades suficientes
por va oral.
Esto incluye macro nutrientes como protenas, carbohidratos y lpidos y
micronutrientes o elementos complementarios como agua, electrolitos,
minerales principales, vitaminas y elementos traza.
Protena
Las soluciones de aminocidos proporcionan 4,0 kcal/gramo de protena.
Los requerimientos de protena para el neonato tiende a ser inversamente
proporcional a la edad gestacional y al tamao, debido a una velocidad de
crecimiento ms rpida y a mayores prdidas de protena en recin nacidos
ms pequeos y ms prematuros.
Entre ms temprano se suministre protena, mejor, ya que es crtico lograr un
balance de nitrgeno positivo y una deposicin de protenas adecuadas, Los
estudios han mostrado que se requiere por lo menos 1 g/kg/da de aminocidos
tan solo para disminuir el catabolismo.] Los recin nacidos de EBP generalmente
pueden recibir 3 g/kg/da de aminocidos desde el primer da de vida. Los
estudios muestran que la provisin temprana y agresiva de por lo menos 3
gr/kg/da de protena y de energa no proteica adecuada dentro de los
primeros das de vida es segura y efectiva en proporcionar la protena para
lograr la deposicin necesaria y facilitar las tasas de crecimiento intrauterino.
Los requerimientos de protenas pueden aumentarse en situaciones catablicas o
prdidas excretoras en condiciones clnicas
postoperatorias, enfermedad
pulmonar crnica, tratamiento con esteroides hasta mximo 4 g/Kg/da.
Los requerimientos diarios usuales para mantenimiento de aminocidos son de
2.5 a 3 gr/kg/da, para recin nacidos de EBP iniciar mnimo 1.5 g/kg/da tan
pronto sea posible, idealmente 3 g/kg /da, las metas para crecimiento son de

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3.5 g/kg/da para menores de 1000 gr, 3.0 g/kg/da para 1000-2500gr, y 4
g/kg/da para los que tienen requerimientos mayores (ciruga, catabolismo,
perdidas especiales)
Lpidos
Existen cidos grasos esenciales entre los que se encuentran los cidos
grasos poli saturados de cadenas largas (LCPUFA) que son muy importantes
en la formacin de las membranas celulares, especialmente para el desarrollo
funcin de la retina, el desarrollo cerebral y la estructura y funcin celular. Se
sabe que membranas construidas con proporciones inadecuadas de estos
cidos grasos tienen escapes y se rompen poniendo potencialmente a los
prematuros en riesgo de hemorragias.
Los lpidos parenterales se administran como emulsiones de triglicridos
neutros, principalmente de cidos grasos poliunsaturados (PUFA).
Hay diferencia clnicamente significativa entre la presentacin de lpidos al 10%
y al 20% disponibles comercialmente, sobre todo en su contenido de
fosfolpidos. Se recomienda la presentacin al 20% ya que su uso permite un
aclaramiento de triglicridos ms eficaz, incluso con un aporte ms alto de
triglicridos.
Son muy escasos los trabajos sobre velocidad de administracin de lpidos en
prematuros. Desde hace muchos aos se tiene la costumbre de iniciarlos a 0,5
gr/Kg/da e incrementar 0,5 g/Kg diariamente hasta la cantidad necesaria,
pero esto no fue el resultado de un estudio de tolerancia. Posteriormente se
hicieron unos pocos estudios pequeos que demostraron que no se lograba
mejorar la tolerancia al incrementarlos paulatinamente; esta tolerancia es igual si
se incrementa lentamente o si se da la totalidad de las necesidades.
Desafortunadamente la costumbre de incrementar lentamente se consider
terapia estndar y la mayora de libros y autores la siguen recomendando.
Por otro lado la costumbre de iniciar los lpidos parenterales varios das
despus del nacimiento en recin nacidos sin va oral suficiente para lograr una
ingesta adecuada para el crecimiento, ya entr en desuso y la mayora de
autores recomiendan iniciarlos el primer da.
Los recin nacidos son especialmente sensibles a la deficiencia de cidos grasos
esenciales (linolico y araquidnico) cuando no se administran por unos pocos
das. [48] Esta deficiencia se logra evitar con infusiones de 0,5-1 gr/k/da
siempre y cuento se administren mnimo 80 cal/k/da.
En conclusin, en forma prctica se puede iniciar los lpidos parenterales desde el
primer da a dosis de 2-3 gr/k/da con infusiones para 24 horas en
prematuros sin enfermedad extremadamente severa con un mximo de 0,15
gm/kg/hora ya anotada desde el nacimiento. Los requerimientos diarios usuales
para mantenimiento son de 2-4 g/kg/da; iniciando por lo menos 1-2g/kg/da y
avanzando 1g/kg/da (idealmente al 20% de 100% soya)

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Hidratos de carbono
El neonato al nacer debe abastecer los requerimientos de energa para:
mantener calor, respirar, actividad muscular y energa para la mayora de
funciones del organismo incluyendo SNC
La produccin de glucosa del recin nacido es el doble de la producida por un
adulto y depende de 4 elementos: 1) Depsitos adecuados de glucgeno, 2)
Precursores de la gluconeognesis suficientes, 3) adecuada funcin heptica y 4)
sistema endocrino intacto.
Hasta
el
momento,
la
nica
forma
de
administrar
carbohidratos
parenteralmente es la glucosa. Se debe estar seguro que todo recin nacido
prematuro sobre todo si est estresado, reciba una adecuada cantidad de
glucosa pero sin excederse para evitar la hiperglicemia. Los recin nacidos
prematuros frecuentemente ms pequeos y ms inestables, desarrollan
hipoglicemia debido a una produccin pobre y a una resistencia alta a la
insulina.
La tasa de infusin de glucosa para estos bebs puede necesitar limitarse a la
produccin de glucosa endgena y su utilizacin o sea de 4 a 6 mg/kg/min;
limitando a 4 mg/kg/min o menos, entre ms prematuro sea el paciente y
est ms inestable. Los recin nacidos a trmino pueden tolerar a menudo
hasta 8 mg/kg/min.[23,77-78] inicialmente. Una vez la tasa de infusin de
glucosa produzca valores normales en sangre, se avanza de un modo gradual,
(0,5 a 1 mg/kg/min) hasta un mximos sugerido para neonatos de 12 a
13 mg/kg/min que es el mximo de la capacidad oxidativa de la glucosa,
para apoyar el crecimiento y mantenerla all a menos que la glucosa en suero
cambie significativamente. En la mayora de las situaciones, no es necesaria
una concentracin de glucosa superior a 12,5%, sin embargo ocasionalmente
puede necesitarse una concentracin ms alta cuando la ingesta de lquidos se
restringe severamente o cuando las cantidades de protena y/o grasa estn
limitadas.
Los requerimientos diarios usuales para mantenimiento son de 4-6 mg/kg/min
y para crecimiento 12-13 mg/kg/min, con una concentracin mxima por vena
perifrica de 12.5- 15% y 20-25% por va central.
Calcio, fsforo y magnesio
Minerales principales. El calcio, fsforo y magnesio son los minerales ms
abundantes en el cuerpo, se interrelacionan estrechamente entre ellos en el
metabolismo, en la formacin de estructura del tejido y en la funcin.
Se comienza cantidades de calcio y fsforo a niveles de mantenimiento y se
avanza cuando la energa, la ingestas proteica y el volumen de lquidos sean
adecuados. El magnesio es el segundo mineral intracelular ms abundante y
funciona como un cofactor para ms de 300 enzimas.

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Estos minerales son esenciales para el metabolismo del hueso y la

mineralizacin esqueltica y los prematuros tienen un aumento del riesgo de
desarrollar trastornos metablicos del hueso y desmineralizacin esqueltica y
tienen un dficit acumulado de minerales seos porque no estn in tero
durante el periodo cuando ocurre la mayor mineralizacin.
En resumen los requerimientos usuales diarios de calcio para mantenimiento
son de 0.5mmol/L/kg/da y de 1.5 2.5 mmol/L/k/da para crecimiento, los
requerimientos de fosforo son 1.3mmol/L/k/da para mantenimiento y 1.52.0 mmol/L/kg/da para crecimiento, los requerimientos diarios usuales
de
magnesio son de 0.13-0.5 mmol/L
/
k
g
/
d
a
La unidad que est en uso en la actualidad para estas sales es el mnimo por litro
(mmol/L), pero como esto no es universal se incluye la tabla de conversin
La preocupacin por el riesgo de precipitacin del fosfato y el calcio limita la
administracin de una cantidad apropiada de calcio y fsforo a travs de
catteres I.V. La presencia de cristales de fosfato de calcio grandes puede
ocluir las arteriolas pulmonares as
como los
catteres,
llevando
potencialmente a consecuencias serias que amenazan la vida. Se ha visto que
los riesgo de precipitacin de fosfato de calcio en las soluciones de AP aumenta
cuando estas soluciones se preparan para los neonatos prematuros durante los
primeros das despus del nacimiento.
Los factores principales que contribuyen a la precipitacin del fosfato de calcio
en estas soluciones son: concentraciones altas de calcio y fsforo para copar los
requerimientos altos de los neonatos de estos minerales, el volumen bajo de
lquidos I.V. administrados debido a la restriccin de lquidos, concentraciones
de aminocidos y glucosa bajos debido a una intolerancia a la infusin
continua de ambos nutrientes, sobre todo en el caso de recin nacidos EBP,
temperatura
Medio ambiental alta y almacenamiento prolongado de soluciones
preparadas de AP.
Vitaminas
Parenterales
Las presentaciones de vitaminas para suministro parenteral no se encuentran
disponibles separadamente, sino en presentaciones de multivitaminas, en las que
1 cc/Kgr/da contiene las concentraciones recomendadas.

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Prematuro extremo
Se ha tenido que asumir que el metabolismo de las vitaminas de los
recin nacidos prematuro extremo (menor de 1.000 grs), que son los que
ms alimentacin parenteral necesitan, es similar a los mayores de 1500 g,
por lo que se establecern los mismos parmetros de estos.
La vitamina C es un importante antioxidante, tambin participa en una gama
amplia de reacciones de hidroxilacin importantes para el metabolismo de la
tirosina y la biosntesis de carnitina, dopamina y colgeno. Tambin se piensa
que puede ser importante en la sntesis de neurotransmisores porque el
cerebro fetal contiene una concentracin muy alta de vitamina C comparada con
el cerebro adulto.
Los estudios han mostrado que dosis de 20 a 40 mg/da parenteralmente en el
prematuro extremo es adecuado para mantener niveles normales.
ELEMENTOS TRAZA
Al igual que las vitaminas, los elementos traza no se encuentran en
presentaciones farmacuticas individualizadas y a la fecha solo existe un
producto comercial que las contiene para la atencin del prematuro extremo en
una dosis de 0.5cc/Kg/da.
OSMOLARIDAD
Para evitar la irritacin de las venas, la sociedad americana para la nutricin
parenteral y enteral(ASPEN) recomienda limitar la osmolaridad de las
soluciones perifricas a 900 mOsm/L y as reducir el riesgo de flebitis durante
la infiltracin. Las mezcla de emulsin de lpidos en compaa de aminocidos y
de soluciones de dextrosa ofrece proteccin adicional al endotelio venoso
perifrico contra flebitis o prdida potencial del sitio de acceso disminuyendo la
osmolaridad de la solucin. Con el acceso central, son aceptables soluciones de
ms de 1,000mOsm/L.
COMPLICACIONES/INTOLERNCIA TEMPRANAS
Hiperglicemia o hipoglicemia:
Estas dos patologas son extremadamente frecuentes en los micro prematuros
pero disminuyen frecuencia al incrementarse la edad gestacional.. Otro grupo
que tolera mal la glucosa son los pequeos para edad gestacional. Es
especialmente notorio en los primeros das de vida y no es extrao la dificultad
de incrementar el aporte de glucosa para lograr un aporte calrico suficiente.
El control de la produccin de glucosa en el neonato es un proceso complejo
que slo se controla parcialmente por las concentraciones de insulina y de

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glucosa. Se cree que se debe mantener la infusin de glucosa a una velocidad

de por lo menos 6 a 10 mg/kg/min para lograr el requerimiento de glucosa
basal del micro prematuro.
La concentracin de glucosa en sangre debe mantenerse euglicmica (es
decir, 100 a 150mg/dL) y probablemente no debe tolerarse niveles de
hiperglicemia (150 a 250 mg/dL) por periodos prolongados de tiempo sin
tratamiento. Sin embargo los requerimientos energticos del prematuro de
extremadamente bajo peso pueden verse comprometidos por la falta de
tolerancia a la glucosa y en casos muy especiales puede ser necesario
administrar en forma continua insulina.
Protenas / Hiperamonemia / aminoacidemia
La urea es un derivado metablico de la oxidacin de la protena y a veces se
ha usado como un marcador de intolerancia de los aminocidos. Sin
embargo se piensa que los valores de BUN elevados representan con
frecuencia mayor produccin y oxidacin de protenas en los recin nacidos
prematuros. No hay evidencia de intolerancia a la protena medida por
elevacin de la creatinina, BUN o acidosis, en una amplia variedad de protena
administrada parenteralmente (0,4a 2,9 gr/Kg/da) en los primeros das de vida
en prematuros < 30 semanas de gestacin.
Tardas Hiperlipidemia
La disfuncin heptica y el retraso de crecimiento intrauterinos se han asociado
con intolerancia a los lpidos en recin nacidos que los recibieron intravenosamente.
Sin embargo de acuerdo al estudio de Toce y col. La infeccin no
parece estar
Independientemente asociada con hipertrigliceridemia. En ausencia de disfuncin
heptica o retraso de crecimiento intrauterino, no hay razn a priori para
limitar el uso de lpidos intravenosos en presencia de infeccin. Se debe
hacer monitoria estrecha de niveles de triglicridos en recin nacidos
pequeos, muy enfermos que estn en el
riesgo alto para la
hipertrigliceridemia.
Los niveles altos de triglicridos en suero (mayor de 200 mg/dL) que
ocurren con AP prolongada (ms de 2 semanas) tambin se han atribuido a la
deficiencia de carnitina.
En una revisin ms reciente de todos los estudios aleatorizados que involucran
suplemento parenteral de carnitina en neonatos para mejorar el crecimiento o
la tolerancia de los lpidos, no se encontr ninguna evidencia que apoye el
suplemento rutinario con carnitina. Aunque no hay evidencia slida, los expertos
recomiendan suplemento particularmente con AP a largo plazo y se sugiere
administrarla en forma continua hasta que la ingesta enteral se aproxime al
50% de los requerimientos de energa para apoyar el crecimiento. Se sugiere
una dosis de dos a cinco mg de carnitina/kg/da con monitora rutinaria de

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niveles en suero inicialmente y luego trimestral y despus de esto anual.

Osteopenia
La osteopenia se reporta tan frecuente como 30% en los estudios de bebs
menores de 1,500 gramos al nacimiento, principalmente con AP prolongada
sin alimentacin enteral apreciable. Esto es el resultado de la incapacidad de
administrar cantidades adecuadas de calcio y fsforo sin riesgo en una
cantidad limitada de volumen parenteral. Otros recin nacidos que tambin
estn en riesgo incluyen aqullos con restriccin de lquidos o de protena
durante la administracin de AP, aqullos con terapia crnica de diurticos
y aqullos con ostoma de dbito alto con aumento de las prdidas de electrlitos
y minerales (ej, magnesio, calcio, y sodio) importantes para la mineralizacin
adecuada del hueso. Una opcin para estos bebs sera considerar el uso
temprano de soluciones separadas de dextrosa, lpidos y aminocidos,
permitiendo una administracin mayor de calcio y fsforo comparado con las
mezclas completas de todos los nutrientes. Los medicamentos que
normalmente se usan en prematuros aumentan la excrecin del calcio y
aumentan las necesidades de minerales. Estos medicamentos incluyen:
furosemida, xantinas y dexametasona Una radiografa de la mueca o de
huesos largos pueden ayudar en el diagnstico y tratamiento de la
osteopenia. Los niveles rutinarios en sangre de fosfatasa alcalina, fsforo y
calcio son tiles como detectores de enfermedad metablica sea.
Generalmente, la fosfatasa alcalina se eleva y los niveles de fsforos en suero
son menores en los bebs con osteopenia
Colestasis Asociado con la Nutricin Parenteral Total
La complicacin metablica ms comn de la AP en los recin nacidos
prematuros es el desarrollo de varios grados de disfuncin heptica. La
colestasis es la forma ms severa y es potencialmente mortal. Es el factor ms
importante que limita el uso efectivo a largo plazo de AP. En los recin
nacidos de peso bajo al nacer, la incidencia de colestasis asociada a AP se
correlaciona inversamente con el peso al nacer. La desarrollan casi la mitad
de recin nacidos con pesos al nacer menor de 1,000 g, en 20% con peso de
1,000- 1,500 g, y en 5-10% con peso de1,500-2,000g. La incidencia de
colestasis tambin tiene correlacin con la duracin de la AP, se inicia
generalmente despus de 2 semanas. El inicio es normalmente insidioso, con
una ictericia progresiva y aumento del tamao heptico o esplenomegalia. La
meta en el tratamiento de recin nacidos con colestasis asociada a la AP es evitar
la lesin progresiva del hgado. La administracin de alimentos orales produce
resolucin gradual de la enfermedad heptica. La iniciacin de alimentos orales a
pequeos volmenes o infusin de nutrientes a goteo continuo puede
reforzar el flujo biliar y la motilidad intestinal reduciendo la translocacin
bacteriana. Este efecto incluso puede ocurrir cuando la ingesta enteral no
proporciona la totalidad de las necesidades calricas.

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CONTRAINDICACIONES
Primero que todo, es claro que la alimentacin parenteral nunca debe
usarse si est disponible la va enteral. Hay bastante evidencia que utilizar
normalmente pequeas cantidades de nutricin enteral puede prevenir
complicaciones, como se discuti en la toxicidad heptica por alimentacin
parenteral. No existe contraindicacin absoluta para administrar AP pero si
relativas. Cualquier situacin que impida la utilizacin de nutrientes es una
contraindicacin temporal. Entre estas estn incluidos los problemas de
choque, ditesis hemorrgica, deshidratacin, inestabilidad hemodinmica severa
y dems procesos patolgicos importantes.
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