19 Lavado Peritoneal

PROTOCOLO MDICO
LAVADO PERITONEAL (20 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCION

2003)
UCIA.PRM.015U
UCI ADULTOS (UF)
Versin: 3
DEFINICIONES
Desde su introduccin por Root y asociados en 1965, el lavado peritoneal diagnstico (LPD)
ha probado ser de gran eficacia y enorme valor prctico en el manejo del paciente
con trauma mayor, en virtud de su muy alta
sensibilidad y mnima tasa de resultados
falsos. La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98%

El advenimiento de las modernas tcnicas de Imagenologa diagnstica, como la TAC, la
ultrasonografa, la arteriografa o la resonancia magntica, no ha desplazado ni reemplazado
al LPD, el cual se mantiene como un procedimiento primario en la evaluacin del paciente
con trauma abdominal.
OBJETIVOS
Describir el protocolo del procedimiento lavado peritoneal diagnostico
Definir las indicaciones de lavado peritoneal diagnostico
Vigilar las complicaciones asociadas a los procedimientos de lavado peritoneal diagnostico
en la unidad de cuidados critios
ALCANCE
Protocolizar el procedimiento de lavado peritoenal diagnostico en la unidad de cuidados
crticos peditrica y adultos en la Clinica del Meta.
INDICACIONES
Las indicaciones para el lavado peritoneal son:
a. Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia externa,
intratorcica o esqueltica
b. Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: MEDICO ESPECIALISTA UCIA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:51:03 AM
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c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared

abdominal
d. Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico y con
huellas de traumatismo mltiple
e. Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad
secundarias al traumatismo
f. Lesin grave de la regin inferior del trax
g. Heridas penetrante de un hemotrax por debajo del quinto espacio intercostal, con
sospecha de lesin diafragmtica o visceral
h. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una
superior y una inferior.
Las contraindicaciones son:
a. Necesidad de realizar laparotoma inmediata
b. Historia de mltiples operaciones abdominales previas
Son contraindicaciones relativas:
a. Obesidad extrema
b. Embarazo
c. Cirrosis avanzada
d. Coagulopata preexistente
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:
a. Simplicidad en su ejecucin; puede ser practicado por personal jnior y en la misma

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camilla del paciente

b. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotoma
c. Certeza y precisin diagnsticas
d. Mnima morbilidad
e. Bajo costo
Se utiliza primordialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero tambin puede
tener indicacin en el manejo de ciertas heridas corto punzante en pacientes asintomticos
o con muy leve sintomatologa.
En general tales heridas son exploradas bajo anestesia local, y muchos pacientes son dados
de alta sin haber sido sometidos a lavado peritoneal ni a laparotoma. Por supuesto, en tal
circunstancia la interpretacin del recuento de glbulos rojos es motivo de debate.
Las desventajas del lavado peritoneal son:
Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("sper sensibilidad" que puede llevar a
algunas laparotomas innecesarias: la sensibilidad
para sangrado
intraperitoneal es del
orden de >98%)
b. Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma
La TAC, un mtodo de mucha importancia en la evaluacin del trauma abdominal, es de
compleja ejecucin, por cuanto requiere tiempo, tanto para la administracin del medio de
contraste como para la realizacin del estudio.
Adems, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difcil en personas en
estado crtico), es operador dependiente en cuanto a la interpretacin de las imgenes y es
de elevado costo.
TECNICA
La tcnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor
seguridad, pero la puncin percutnea por el mtodo de Seldinger es una alternativa.

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LA TECNICA ABIERTA
a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje.
b. Se introduce sonda nasogstrica y se aspira el estmago.
c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotoma, y
se colocan campos estriles
d. En un punto situado en la lnea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o para mediano, 1
cm lateral al
ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocana al 1% con epinefrina
e. Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm
f.
Mediante
separadores adecuados
y haciendo
meticulosa hemostasia (para
evitar
resultados falsos positivos por contaminacin de la cavidad peritoneal con sangre de la

pared) se avanza a traveacuts del tejido subcutneo y se separan los haces musculares
g. Se toma la fascina con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la
grasa pre peritoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a
incidirlo.
h. Se introduce suavemente un catter de dilisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la
pelvis, en la direccin del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de
catter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates
distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como mximo, un
cuarto de la luz del tubo
I. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, lquido intestinal, orina o
materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotoma. Si
la aspiracin es negativa se
contina con los pasos siguientes
j. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de lquido alrededor del
catter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solucin salina tibias, hasta un
total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos
k. Una vez que el lquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a
la camilla) para lograr su
distribucin en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la

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sangre que all pueda encontrarse

l. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el lquido a un recipiente colocado en el piso
(a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y
gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un
sistema cerrado). Si es posible, se
cambia la posicin del
paciente y se comprime
suavemente el abdomen con la mano. Si el lquido no retorna, debe considerarse
la
posibilidad de ruptura del diafragma.

m. Se examina el lquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento
de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloracin con Gram
Se sutura la fascia con material sinttico absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda.
Se considera positivo el lavado cuando est presente por lo menos uno de los siguientes
"Criterios estndar":
1. El recuento es de >100.000 hemates/ml
2. El recuento es de > 500 glbulos blancos/ml
3. La amilasa es >100 U/ml
4. Hay bilis, bacterias o partculas alimenticias
5. El lquido del lavado egresa por el catter vesical o por un tubo de trax
A travs del tiempo se han cuestionado los "criterios estndar" para designar positivo
un lavado peritoneal, especialmente los 100.000 hemates/ml, y varios autores han
recomendado disminuir el estndar a
50.000/ml. Por el contrario, otros han sealado que
se puede caer en laparotomas innecesarias cuando el recuento de glbulos rojos es bajo o

limtrofe. En
algunos de
estos casos estara indicada la laparoscopia para identificar la
lesin y tomar alguna decisin en
cuanto a la necesidad de someter el paciente a
laparotoma. Hallazgos negativos no excluyen una lesin abdominal severa, especialmente

del pncreas y/o el duodeno, que son rganos retroperitoneales, o del diafragma. En estos
casos se debe proceder, si la situacin clnica lo amerita, con TAC y otros mtodos
diagnsticos.

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LA TECNICA CERRADA
La tcnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La
secuencia es la siguiente:
a. Se introducen sondas vesicales y nasogstrica
b. Se prepara la piel del abdomen
c. Se colocan campos estriles y se infiltra la piel con lidocana al 1%
con epinefrina
d. Se hace una pequea incisin en la piel, apenas lo suficiente para dar paso
a la
aguja calibre y luego al catter de lavado

e. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una
gua flexible a travs de la aguja
f.
Se retira la aguja y se
pasa el
catter de
lavado, con
un movimiento como
"atornillando", y se retira la gua

g. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solucin salina o de
lactato
de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se

da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado
con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en nios.
El
LPD se caracteriza por un alto ndice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de
resultados falsos negativos.

COMPLICACIONES
Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen:
Sangrado en la incisin o puncin, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo
1. Perforacin intestinal por el catter y peritonitis secundaria
2.
Laceracin de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)
3. Lesin de vasos mayores o de otros rganos abdominales

4. nfeccin de la herida
El lavado peritoneal es un mtodo sencillo, seguro, libre de complicaciones y de bajo costo,
que puede ser practicado de inmediato y al lado de la cama del enfermo, y que no requiere
la movilizacin del paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC. Debe ser considerado

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como un mtodo coadyuvante y, por ningn
motivo, como excluyente o sustitutivo
de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que no posean facilidades para

TAC y otras tecnologas diagnsticas; y en las que las poseen, sigue siendo uno de
importancia primaria que ahorra costos y hace expedita la toma de decisiones.

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BIBILIOGRAFIA
1 ATLS. American College of Surgeons. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for
Physicians. Fith edition. ACS Committee on Trauma. American College of Surgeons.
Chicago, 1993
2 Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage,
ultrasonography, computed tomography scanning, and arteriography. Surg Clin
North Am 71:241, 1991
3 Gomez RA, Alvarez R, Plasencia G, et al. Diagnostic peritoneal lavage in the management
of blunt abdominal trauma: A reassessment. JTrauma 27:1, 1987
4 .Guzmn F, Holgun F, Ramrez J, Martnez A, Patio JF. El lavado peritoneal en el manejo
del trauma abdominal no penetrante.Rev Argent Cir 40:304, 1981
5 .Guzmn F, Holgun F, Ramrez J y col. Lavado peritoneal en traumatismo abdominal no
penetrante. Consulta 8:24, 1981
6
7 .Lazarus HM, Nelson JA. A technique for p eritoneal lavage without risks or complications.
Surg Gynecol Obstet 149: 889, 1979
8 .Patio MO, Restrepo S, Gomez R, Holgun F. Evaluacin del trauma abdominal cerrado
mediante tomografa computadorizada. En: Anuario 1993. Comit de Investigaciones
y Publicaciones Biomdicas. Editores: GA Quintero, S Restrepo, E Rodrguez, G
Ucrs.Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 1993
9 .Root HD, Hauser CW, McKinley CR, et al. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 57:633,
1965
10
.Ross SE. The abdomen. En: Early Care of the Injured Surgical Patient. Fourth
edition. Edited by EE Moore et al. Committee on Trauma, American Colege of
Surgeons. BC Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1990

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contina con los pasos siguientes

distribucin en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la

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sangre que all pueda encontrarse

cambia la posicin del

suavemente el abdomen con la mano. Si el lquido no retorna, debe considerarse

posibilidad de ruptura del diafragma.

50.000/ml. Por el contrario, otros han sealado que

se puede caer en laparotomas innecesarias cuando el recuento de glbulos rojos es bajo o

estos casos estara indicada la laparoscopia para identificar la

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cuanto a la necesidad de someter el paciente a

laparotoma. Hallazgos negativos no excluyen una lesin abdominal severa, especialmente

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resultados falsos negativos.

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3. Lesin de vasos mayores o de otros rganos abdominales

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como un mtodo coadyuvante y, por ningn

motivo, como excluyente o sustitutivo

de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que no posean facilidades para

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