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CONCURSO AO CURSO DE FORMAO DE SOLDADO CFSD/14

SISTEMA MDICO PERICIAL


JUNTA MDICA DE SELEO
ANAMNESE DIRIGIDA
PARA SELEO DE PESSOAL
I IDENTIFICAO
Concurso: _____________

Inscrio: ________________

Classificao: _____________

Nome: ________________________________________________
Data Nasc. ________/_________/________ Sexo _________
Naturalidade _________________________
Estado Civil ____________________
Profisses Anteriores __________________________________
Telefones ______________________________
II QUESTIONRIO
As perguntas de n 01 a 18 referem-se a voc e a de no 19 refere-se a seus familiares.
1. Teve ou tem alguma doena importante ou de tratamento prolongado? Sim

No.

Se positivo, especificar: ____________________________________________


a) J esteve internado? Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
b) Fez ou faz algum tipo de tratamento? Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________


c) Usou ou usa algum medicamento regularmente? Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
2. Algum mdico j disse que voc possui algum problema de corao e que s deveria realizar atividade
fsica supervisionado por profissionais de sade? Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________


3. Voc sente ou j sentiu dor no peito quando pratica atividade fsica? Sim
Se positivo, especificar:____________________________________________

No.

4. Voc apresenta desequilbrio devido tontura e/ou perda de conscincia? Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________


5. Voc possui problema sseo ou articular? Sim

No.

Se positivo, especificar: ____________________________________________


6. Voc ultimamente toma algum medicamento para presso arterial e/ou problema de corao?
Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________


7. Sofreu ou sofre algum problema de audio ou viso? Sim

No.

Se positivo, especificar: ____________________________________________


8. J foi submetido a alguma cirurgia? Sim

No.

Se positivo, especificar: ____________________________________________


9. J foi submetido a cirurgia oftalmolgica? Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
10. Usa ou usou colrios rotineiramente ou faz ou j fez outro tipo de tratamento oftalmolgico?
Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
11. Sofreu ou sofre problema alrgico, de pele, asma ou bronquite? Sim

No.

Se positivo, especificar:__________________________________________
12. Teve ou tem zumbidos, vertigens, otite ou qualquer problema auditivo? Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
13. Usou arma de fogo ou trabalhou ou esteve exposto a ambiente com alto nvel de rudo?
Sim

No.

Se positivo, especificar:____________________________________________
14. Sofreu ou sofre problemas neurolgicos, psiquitricos, convulses, meningites ou desmaios?
Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________

15. Teve ou tem algum vcio? (lcool, drogas, tabaco, outros)? Sim

No.

Se positivo, especificar:___________________________________________
16. Sabe de alguma outra razo pela qual voc no deva realizar atividade fsica? Sim

No.

Se positivo, especificar: ___________________________________________


17. J foi candidato a incluso na PMERJ ou em outra corporao militar (CBMERJ, Foras Armadas)
em ocasio anterior? Sim

No.

Se positivo, quando e onde? ________________________________________


Foi eliminado em qual(is) exame(s)?
_______________________________________________________________
18. Voc : Destro

Canhoto.

19. Existe alguma doena que seja comum a vrios membros da famlia? Sim

No.

Se positivo, especificar:_____________________________________________

Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras, responsabilizando-me pelas


consequncias legais deste ato e por declaraes falsas ou omisses de dados que dizem respeito s
perguntas acima.
Estou ciente e concordo com a realizao dos exames mdicos, inclusive laboratoriais (sorologia para
AIDS), quando previstos no Edital do Concurso.
________________________________, ________/________/___________
(Local)
(data)
_____________________________________________________
ASSINATURA DO CANDIDATO