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Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la Salud


Licenciatura de Mdico Cirujano
Clinopatologa de Otorrinolaringologa
Dra. Carmona Aparicio Miriam Guadalupe
Nariz y Senos Paranasales
Integrantes:

vila Vite Luis Alberto


Ayala Hernndez Sandra Gabriela
Chvez Terhn Daniela
Espinosa Dufour Luis Rodolfo
Hernndez Garca Mariela Anah
Islas Monzalvo Rafael
Prez Badillo Itzel Junue
Solares Pardo Diana Ibette
Torres Lpez Luz Ariadna

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ndice
1. Anatoma nasosinusal
2. Fisiologa nasosinusal
3. Semiologa y exploracin nasosinusal
4. Auxiliares de diagnstico.
a) Pruebas de laboratorio
b) Rinomanometria
c) Olfatometria
d) Rx. Simples
e) Tomografa computada
5. Patologa nasosinusal.
a) Cuerpos extraos
b) Epistaxis
c) Traumatismos nasales y de macizo facial
d) Desviaciones septales
e) Sinusitis aguda y crnica
f)

Tumores

ANATOMA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.


La nariz es la parte superior del sistema respiratorio, se proyecta hacia adelante desde la cara, a la que est unida
su raz, por debajo de la frente, y su dorso se extiende desde la raz hasta el vrtice o punta.
La parte superior de la nariz es sea, se llama puente de la nariz y est compuesto por los huesos
nasales, parte del maxilar superior y la parte nasal del hueso frontal.
La parte inferior de la nariz es cartilaginosa y se compone
de cartlagos hialinos: 5 principales y otros ms pequeos.
En el interior de la nariz se encuentra el tabique nasal que
es parcialmente seo y parcialmente cartilaginoso y divide a
la cavidad nasal en dos partes llamadas las fosas nasales.
La parte sea del tabique est formada por parte del
hueso etmoides y por el vmer .
La parte cartilaginosa est formada por cartlago hialino
y se llama cartlago septal.
Las fosas nasales se abren al exterior por dos aberturas
llamadas los orificios nasales, limitados por fuera por las
alas de la nariz, y se comunican con la nasofaringe por las coanas.
o En cada fosa nasal se distingue un techo, una pared medial, una pared lateral y un suelo.
o El techo es curvado y estrecho y est formado por 3 huesos: frontal, etmoidal y esfenoidal.
o El suelo es ms ancho que el techo y est formado por parte de los huesos maxilar y palatino.
o La pared interna est formada por el tabique nasal seo y es lisa.
o La pared externa es rugosa debido a la presencia de 3 elevaciones seas longitudinales: los
cornetes nasales superior, medio e inferior que se proyectan hacia el interior de cada fosa nasal y se
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curvan hacia abajo formando canales de paso de aire que se llaman meatos.
Irrigacin e Inervacin
La irrigacin de la nariz depende de ambas arterias cartidas, externa e interna. La arteria maxilar interna se
transforma en la arteria esfenopalatina al traspasar por el orificio esfenopalatino, y se divide en dos ramas, la
nasoseptal y la nasal posterior. La arteria facial (rama de la CE) da la arteria del subtabique. La cartida
interna a travs de la arteria oftlmica da las arterias etmoidales anterior y posterior.
Inervacin: ramas maxilar superior y maxilar inferior del V par (trigmino), dando inervacin sensitiva a toda
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la cara. La inervacin sensorial est a cargo del nervio olfatorio.

SENOS PARANASALES
Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los
huesos vecinos del crneo. Los senos paranasales son maxilares,
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etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal.
1. Seno maxilar
Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. El ostium de drenaje del
seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a travs del infundbulo a
nivel del meato medio.
La pared superior del seno forma el piso de la rbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la
parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su
contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigmino (V) y sistema autonmico).
Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

2. Seno frontal:
Es posible identificarlo como unidad anatmica a partir de los 2 aos de edad, y es radiolgicamente visible desde
los 6 a 8 aos. Su volumen promedio es de 4 a 7 ml. Est comunicado con la cavidad nasal a travs del receso
nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio. Su pared anterior forma la parte inferior de la
frente. La pared posterior est en contacto con las meninges y el lbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del
techo de la rbita.
3. Laberinto etmoidal:
Corresponde a un conjunto de varias celdillas con contenido areo. Anatmicamente se divide en etmoides anterior
formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio, y etmoides posterior por aquellas que
desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado estn comunicadas entre s.
Superiormente se relaciona con la base de crneo, lateralmente est separado de la rbita por la lmina papircea,
posteriormente est en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio.
4. Seno esfenoidal:
Es el ms posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 a 4 aos.
Termina su crecimiento en la adolescencia. Su capacidad es variable y puede estar ausente en un 3 a 5 % de la
poblacin. Su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoidal hacia medial.
Su pared superior est en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relacin con el quiasma ptico y
el foramen ptico. La pared lateral est en contacto con el seno cavernoso, la arteria cartida interna, los nervios
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craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana.

FISIOLOGA DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES.


La nariz desempea al menos seis principales funciones de las cuales cuatro corresponderan a funciones
mecnicas, una al desempeo sensorial y la restante a la conformacin esttica del rostro. Cada una de las
funciones del aparato nasal son llevadas a cabo de manera correcta gracias a su conformacin anatmica
macroscpica y microscpica sin las cuales, stas no podra explicarse.
A continuacin se enlistan y explican las funciones mencionadas:
1.- Funcin respiratoria: la columna de aire que pasa por las fosas nasales est condicionada por factores
estticos invariables, determinados por la conformacin anatmica y por factores dinmicos variables, en el
espacio y el tiempo, que son determinados principalmente por las modificaciones de la pirmide cartilaginosa y su
movilidad y a fenmenos vasomotores, que influyen sobre el flujo de aire que atraviesa las fosas nasales. Las fosas
nasales pueden considerarse como dos tubos paralelos. Los movimientos respiratorios crean cambios en la presin
en el rea postnasal, creando un gradiente con la presin atmosfrica. El aire consecuentemente se mueve y su
velocidad la determinar ese gradiente de presin, el dimetro y la longitud del tubo y el tipo de flujo, bien sea
laminar o turbulento. No obstante, las corrientes de aire que se producen durante una respiracin normal y tranquila
son de tipo transicional que se acercan al flujo laminar o turbulento segn el rea nasal o la fase de la respiracin
que se considere. En un sistema de hendiduras tan complicado como el de las fosas nasales, con sus mltiples
cambios de seccin y superficies irregulares en sus paredes es muy difcil determinar con exactitud las
caractersticas del flujo. Se ha descrito un rea valvular o jet, donde el flujo es laminar a una velocidad constante de
20 metros por segundo; un rea difusora entre la regin anterior y la de cornetes, donde el flujo pasa a turbulento, y
donde la velocidad es variable; y finalmente un rea deflectora a nivel de la coana, donde el flujo vuelve a ser
laminar. Por otro lado la vlvula nasal u os internum es el principal regulador del flujo inspiratorio en narices
caucasianas, el cornete inferior y el tejido erctil del septum, seran su equivalente en narices platirrnicas. Es
importante hacer mencin que el dimetro de las fosas nasales se ve alterado por el llamado ciclo nasal. Este tiene
que ver con la resistencia nasal total mantenida a pesar de los cambios recprocos y alternantes de los cornetes
inferiores en fase de congestin y descongestin. El ciclo nasal que afecta un 72-80% de la poblacin puede
suponer una relacin entre las resistencias de ambas fosas nasales de 4:1; y a pesar de sus variaciones, las

personas normales no tendran sensacin subjetiva de obstruccin ya que el valor de la compilancia total se
mantendra. El ciclo nasal tiene dependencia postural, afectndose por el ejercicio fsico y por los problemas
emocionales. Las condiciones climticas como humedad y temperatura regulan sus variaciones y duracin,
adems de las propias caractersticas individuales. La duracin del ciclo nasal vara de 30 minutos a 5 horas.
Siendo la media de 2 horas y media y vara este tiempo de acuerdo con la temperatura y la humedad, siendo ms
largo cuando las condiciones son favorables y menos tiempo cuando son desfavorables. El ciclo depende de los
centros vegetativos perifricos, regulados a su vez por un centro autnomo central a nivel del hipotlamo. Depende
del sistema simptico, que controla el flujo sanguneo en el tejido erctil de los cornetes, al igual que el flujo
sanguneo cutneo. Finalmente el ciclo nasal es un ejemplo de asimetra autonmica pues los dos hemicuerpos
tienen control autonmico independiente.
2.- Funcin acondicionadora: el acondicionamiento nasal corresponde al calentamiento y humidificacin del aire
inspirado. El aire que penetra la cavidad nasal durante la inspiracin, es generalmente ms fro que la temperatura
corporal normal y adems se encuentra muy poco saturado de vapor de agua, cuando alcanza la trquea su
humedad alcanza el 85-95% y alcanza una temperatura muy cercana a la corporal normal. Si se respira aire fro a
travs de la nariz, no se modifican las resistencias nasales, a menos que se espire por la boca. Lo normal es
respirar por la nariz, salvo que la frecuencia respiratoria se incremente entre cinco y diez veces los valores basales
en reposo. Inspirar y espirar por la nariz, produce mnimos efectos sobre las resistencias nasales, pero si se inspira
por la nariz y se espira por la boca, la resistencia nasal se incrementa considerablemente. El mecanismo
relacionado con este fenmeno parece estar relacionado con el calor que se retiene cuando se espira por la nariz.
Adems recientemente se han relacionado estos cambios con la liberacin de mediadores inflamatorios asociados
al mastocito y debido a ellos se produciran congestin vascular, edema de la mucosa y finalmente obstruccin
nasal como resultante, sta durara algunos minutos. Tanto el calor como la humedad provienen de la rica
vascularizacin capilar de la nariz. Existen unos capilares profundos periglandulares, que forman senos venosos y
son responsables de la congestin de la mucosa. Mientras que los capilares superficiales o subepiteliales controlan
los cambios de temperatura. El aire al ser espirado por la nariz pierde el 50% de su contenido de agua y unos 3C
de la temperatura que tena en el alveolo. El fenmeno fsico de la radiacin de color es el principal implicado en la
trasferencia de calor desde la mucosa a la corriente de aire inspirado. La humedad en el tracto respiratorio se debe
a la trasudacin capilar y una pequea parte es proporcionada por la secrecin glandular. El agua sale ayudada
por la presin hidrosttica desde el extremo de los capilares arteriales, alcanzando la superficie mucosa por simple
difusin. Este trasudado se incrementa cuando est congestionada la mucosa.
3.- Funcin de defensa: en este sentido la nariz cumple con la funcin de filtracin y limpieza. Las partculas en
suspensin en el aire inspirado se depositan en los lugares ms prominentes (cornetes, septum, etc.) y en las
estrecheces de los meatos, principalmente en su tercio anterior. Las corrientes turbulentas del rea difusora o
preturbinal, favorecen el acondicionamiento del aire, pues este tipo de corriente aumenta el tiempo de contacto con
la mucosa debido a la conveccin de las molculas incluidas en la corriente de aire. El aire se calienta y humidifica,
depositndose las partculas suspendidas en el aires, con mayor facilidad en el moco nasal. El depsito de las
partculas depende de su tamao, forma, densidad y naturaleza. Las partculas mayores de 10 micras son
detenidas a nivel de las fosas nasales, pasando a las vas respiratorias inferiores aquellas cuyo tamao est entre
0,3 y 2 micras de dimetro. En el tercio anterior de las fosas queda retenido el 45% de las partculas en
suspensin, requirindose un tiempo entre veinte minutos y tres horas para completarse esta limpieza, pues en
esta regin escasean los cilios debido a que en la cabeza de los cornetes, septum anterior, etc., hay un epitelio
plano no estratificado. En cambio, en la regin posterior la velocidad de la capa mucosa es de 10 mm por minuto,
renovndose el moco de esta rea, debido a la actividad ciliar del epitelio. Los cilios tienen forma de flagelos y
manifiestan dos tipos de movimientos sincrnicos; uno rpido en direccin a su eje y otro lento de recuperacin, en
conjunto describe un movimiento ondulatorio llamado metacronal que permite el desplazamiento del moco.
Contienen una enzima ATPasa llamada dienina, que obtiene la energa del ATP, y que se localiza en los brazos de
los microtbulos perifricos. El moco secretados por las glndulas nasales tiene en el agua 95% de su contenido, y
a la mucina y al cloruro ssico como restantes componentes. Usando el mtodo de la sacarina y rinomanometra
anterior, se detect un aclaramiento mucociliar ms rpido en la dosa congestiva del ciclo nasal en sujetos sanos,
aunque en sujetos enfermos no est clara esta diferencia. El aire seco y el tabaco son elementos que disminuyen
el aclaramiento mucociliar. El pH de las secreciones mucosas nasales es neutro y contiene protenas que actan
como buffer. Existen adems secreciones protectoras como lisozima, inmunoglobulina A secretoria y lactoferrina.

4.- Funcin fonoacstica: la nariz junto con la boca y la faringe constituyen las tres cavidades ms importantes de
resonancia acstica para llevar a cabo la fonacin. Cuando la nariz est obstruida se produce la llamada rinolalia
cerrada o voz hiponasal. Aunque en ocasiones pueda darse el caso contrario de encontrar una voz hipernasal,
aunque en esos casos la causa estribe en la alteracin de la funcin velopalatina
5.- Funcin olfatoria: el sistema olfatorio se localiza en la mucosa pituitaria localizada en la porcin superior de las
fosas nasales, comprendiendo parte del cornete superior, porcin superior del septum y por debajo de la lmina
cribos. Las estructuras olfatorias provienen de la placa olfatoria de la capa germinativa endodrmica,
comenzndose a formar a partir de la cuarta semana de vida embrionaria. Morfolgicamente corresponde a un
rea de tres centmetros aproximadamente de color amarillo parduzco debido a su alto contenido de fosfolpidos.
La componen tres tipos de clulas: las receptoras u olfatorias (neuronas bipolares con capacidad regenerativa), las
clulas de soporte y las clulas basales. Existen varias teoras de la olfaccin, por un lado la estereoqumica o
corpuscular, donde las sustancias odorferas o siete olores primarios de forma y composicin particular tienen que
llegar a un receptor determinado ubicado en las membranas de los cilios olfatorios y activar una cascada de
sealizacin que se interpreta a nivel central y otra teora que implica la suposicin que las molculas odorferas
tienen un determinado patrn vibratorio que es transmitido a los cilios y que la seal vibratoria es traducida a nivel
central como determinado tipo de olor. Sin embargo, sea cual fuere el mecanismo la activacin sensorial provoca
un cambio en el potencial elctrico que se transmite de los cilios al bulbo olfatorio donde son estimuladas las
clulas mitrales. Los axones de los nervios olfatorios establecen contacto con las clulas mitrales y abandonan el
bulbo para formar el fascculo olfatorio que pasa por el lbulo frontal estableciendo relaciones, en un patrn
complejo con la comisura anterior, la corteza piriforme, el ncleo caudado, el tubrculo olfatorio y el brazo anterior
de la cpsula interna. El bulbo tiene actividad elctrica continua alterada por salvas breves o largas de actividad
aumentada provocadas por el estmulo olfatorio. La olfaccin presenta un fenmeno de fatigabilidad o adaptacin
cuando el estmulo es mantenido, recuperndose una vez que desaparece dicho estmulo y que parece responder
a un mecanismo central y no perifrico.
6.- Funcin esttica: la pirmide nasal al localizarse en la zona central del macizo facial resulta un punto de
referencia obligado a la hora de valorar la estticamente al sujeto de estudio. Constituye un elemento vital que
imprime equilibrio a la belleza de la persona y su desproporcin o afectacin fsica puede, evidentemente,
desestabilizar psicolgicamente a la persona que padece alguna patologa que resulte en la deformacin de las
estructuras nasales o que tenga una nariz con caractersticas que no resulten apegadas a los cnones vigentes de
belleza. En lo que respecta a los senos paranasales, an no se han encontrado funciones especficas, resultado de
la experimentacin con estos mismos, sin embargo se presupone que al ser cavidades accesorias a la cavidad
nasal, sus funciones guardan relacin con sta misma, por lo tanto las funciones seran fonoacsticas por la
resonancia derivada de las cavidades, disminucin del peso del crneo, funcin mucosecretora y de limpieza.

SEMIOLOGA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.


Nariz externa:
Inspeccionar posible desviaciones de forma, tamao y color de la nariz. Observar los orificios nasales para
detectar secrecin, ensanchamientos o estrechamientos.
Cuando hay secrecin, se ha de describir su carcter (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, con costras o
sanguinolenta), su volumen y color, y si es unilateral o bilateral. Entre las potenciales alteraciones asociadas a las
caractersticas de la secrecin nasal se cuentan las siguientes:
Alergia: secrecin acuosa bilateral y estornudos y congestin nasal asociados.
Fuga de lquido cefalorraqudeo: secrecin acuosa unilateral despus de un traumatismo craneal.
Epistaxis o traumatismo: secrecin sanguinolenta.
Rinitis o infeccin de las vas respiratorias altas: secrecin bilateral mucoide o purulenta.
Cuerpo extrao: secrecin unilateral, purulenta, densa, verdosa y con mal olor.

Palpar el puente y los tejidos blandos de la nariz. Observar cualquier posible desplazamiento de hueso y cartlago,
y detecte sensibilidad dolorosa o masas. Evaluar la permeabilidad de los orificios nasales. Tapar uno de ellos
colocando un dedo en el lateral de la nariz e indicar al paciente que inspire y espire con la boca cerrada. Repita el
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procedimiento en el otro orificio.
Cavidad nasal:
Con espculo nasal y una fuente de luz adecuada para inspeccionar la cavidad nasal. Inspeccionar el color de la
mucosa nasal y la presencia de secreciones, masas, lesiones e inflamacin de los cornetes. En el tabique nasal,
evaluar la alineacin y las posibles perforaciones, hemorragias y costras. Mantenga la cabeza del paciente erguida
para explorar el vestbulo y el cornete nasal inferior. Incline la cabeza del paciente hacia atrs para visualizar el
meato y el cornete medios. Hacia la lnea media a fin de explorar el tabique. Slo sern visibles los cornetes inferior
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y medio. Repita la operacin en el otro orificio.

Exploracin del nervio olfatorio:


Deben cerrarse los ojos del paciente y ocluir un orificio nasal. Sosteniendo un vial abierto bajo la nariz, pdale que
inspire profundamente, de modo que el olor alcance la parte superior de la nariz y se arremoline alrededor de la
mucosa olfatoria. Indquela que identifique el olor. Repita el proceso en el otro lado, pero utilice un olor diferente.
Contine el proceso alternando de un lado a otro con dos o tres olores, comparando la sensibilidad y la capacidad
discriminativa del paciente. El paciente debera ser capaz de percibir un olor a cada lado y, generalmente,
identificarlo. La inflamacin de las membranas mucosas, la rinitis alrgica y fumar tabaco en exceso pueden
interferir en la capacidad para distinguir los olores. La anosmia, la prdida del sentido del olfato o una incapacidad
para discriminar los olores, puede estar causada por traumatismos de la placa cribosa o por una lesin del tracto
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olfatorio.
Senos:
Inspeccionar las reas de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamacin de los mismos.
Para palpar los senos frontales utilizar pulgares, presionar sobre la ceja sea a ambos lados de la nariz, despus
sobre las apfisis cigomticas, y emplear los pulgares o los dedos medio e ndice de cada mano para palpar los
senos maxilares. No deben registrarse sensibilidad dolorosa ni inflamacin de los tejidos blandos. Ambas son
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indicativas de infeccin u obstruccin.
La transiluminacin de los senos frontales y maxilares puede llevarse a cabo en caso de sensibilidad dolorosa o
sospecha de infeccin. Para ello se utilizan un transiluminador de senos o una pequea linterna. Observe a travs
de la boca abierta del paciente para detectar iluminacin en el paladar duro. Para transiluminar los senos frontales,
coloque la fuente de luz sobre la cara medial de cada borde supraorbitario. Los senos pueden mostrar distintos
grados de iluminacin: opaca (sin transiluminacin), tenue (transiluminacin reducida) o manifiesta
(transiluminacin esperada). Si la respuesta es opaca o dbil, indica que el seno correspondiente est lleno de
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secreciones o que no se ha desarrollado. La asimetra en la transiluminacin es un hallazgo significativo.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.

RINOMANOMETRA
Es controvertida la necesidad de rinomanometra para el estudio de la
olfaccin, en la actualidad no se considera una prueba imprescindible,
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evalan la obstruccin nasal mediante las mediciones de presin y flujo.
OLFATOMETRA
El conjunto de pruebas fundamentales que miden la funcin olfatoria son la llamada olfatometra. Por su

importancia capital en el estudio de la patologa olfatoria se explicar detalladamente en el punto siguiente.

Segn el grado de colaboracin del paciente los olfatmetros se pueden dividir en:

Pasivos: Aprovechan los movimientos respiratorios penetrando el olor pasivamente.


Activos: Transmiten el olor por una corriente permanente de gas que se escapa de las rutas fisiolgicas
5
pero si controla los factores externos.

Tambin se puede dividir la olfatometra en el hombre en: individual y colectiva.

5
5

Liminal: utiliza concentraciones en el umbral de deteccin humano (normosmica).


5
Supraliminal: usa concentraciones por encima de los umbrales establecidos (hipsmicas o ansmicas).
5
Infraliminal: utiliza concentraciones por debajo del umbral (hipersmicas).

BIOPSIA DEL EPITELIO OLFATORIO


La biopsia del epitelio se usa para estudiar el sustrato anatomopatolgico. Aunque no se considera una prueba de
rutina, recientes estudios (aplicando de tcnicas de inmunohistoqumica) muestran distintos patrones de
degeneracin de la mucosa en las distintas patologas, por lo que tendramos una prueba con
5
valor pronstico.
EXPLORACIONES POR IMAGEN
La tcnica ms empleada es el tomografa computarizada, que nos puede poner de manifiesto
lneas de fractura sobre etmoides y tumores (neuroblastoma principalmente) que afecten a
5
dicha regin.
Radiografa simple
En la actualidad el uso de la radiografa simple se limita a dos circunstancias. Para pacientes
que, por sus condiciones, presentan fiebre de origen desconocido y sntomas de afeccin de
la va respiratoria superior y no pueden someterse a una TC. Las radiografas simples suelen
incluir proyecciones AP o PA, lateral y Waters en bipedestacin, cuando es posible, lo que
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permite detectar niveles aire-lquido.
Tc multicorte.
La TCes la tcnica de eleccin en la valoracin de los senos paranasales. La
compleja rea nasosinusal est definida fundamentalmente por estructuras
areas y seas, lo que hace a la TC la tcnica de eleccin para establecer el
mapa anatmico. La TC es la tcnica de eleccin para la valoracin de los
traumatismos de los huesos de la cara y las rbitas y de las malformaciones
complejas craneofaciales, porque obtiene imgenes tanto de las estructuras
seas como de las partes blandas, incluyendo las intraorbitarias y las
intracraneales. La TC tambin es el mtodo ms preciso en el estudio de la
afectacin neoplsica e inflamatoria de los senos paranasales porque proporciona
imgenes de calidad del complejo osteomeatal, de la destruccin sea y los cambios en las partes blandas, como
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un engrosamiento mucoso.
Resonancia magntica
No se utiliza habitualmente como primera tcnica en el estudio de la patologa
nasosinusal, sino que suele ser complementaria a la TC. La resonancia
magntica (RM) es til para el estudio de partes blandas en las distintas

patologas que puedan afectar a la olfaccin, lo cual es muy importante para delimitar tumores, anomalas
congnitas, etc. Actualmente la RM funcional (RMf) nos da la posibilidad de estudiar las reas cerebrales tras la
estimulacin olfatoria, implicando a distintas regiones centrales, aunque tiene inconvenientes de variabilidad
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individual y cambios en la seal dependiendo de la edad.

PATOLOGA NASOSINUSAL
Se define como cuerpo extrao (CE) de la va aerodigestiva a la presencia de cualquier objeto tanto en la va area
(desde la nariz hasta el rbol bronquial) como en la hipofaringe y esfago.
Cualquier objeto de pequeo tamao es un CE potencial. Pueden ser de tipo orgnico o inorgnico. Todos los
nios son potenciales candidatos a introducirse un CE nasal u tico, siendo el rango de edad ms frecuente entre
los 25 aos, y los 3 aos la edad de mayor incidencia. Esto ltimo se debe al desarrollo cognitivo, fsico y
psicolgico normal del nio, encontrndose ste con una habilidad manual lo suficientemente desarrollada para
manipular pequeos objetos y llevarlos conscientemente a las fosas nasales y a los odos, y para ser capaces de
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introducirlos en stos. La presencia de un CE nasal es un cuadro frecuente en los servicios de urgencias, pero de
una importancia menor. Produce obstruccin nasal, estornudos, rinorrea mucosa o mucopurulenta, habitualmente
unilateral, que ms tardamente puede presentar mal olor. Rara vez produce dolor. La extraccin debe ser con la
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mxima premura para evitar la migracin del CE y la aspiracin del mismo. El diagnstico se basa en tener una
alta sospecha clnica, en la historia clnica, en el examen fsico y en las pruebas de apoyo. El antecedente se
puede obtener porque algn adulto u otro nio mayor lo hayan visto, o el mismo nio seale que algo le molesta en
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la nariz.

EPIXTASIS
Se define como la salida de sangre al exterior por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o
extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de las fosas nasales,
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senos perinasales y la nasofaringe.
Segn su origen anatmico, la epistaxis puede dividirse en anterior y posterior. La de localizacin anterior es la
ms frecuente (90- 95%), y la mayora autolimitados. La epistaxis de localizacin posterior ocurre en un 5 a 10% de
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los casos y suele requerir manejo con ms frecuencia.
Segn su localizacin: Locales por ejemplo de causas idiopticas, microtraumatismos (rascado de fosas nasales),
factores ambientales, etc. Generales como frmacos, enfermedades infecciosas, enfermedades hematolgicas,
etc.
Es necesario establecer una anamnesis completa, exhaustiva y dinmica, con el objetivo de determinar los
factores desencadenantes locales o sistmicos. Al mismo tiempo se debe realizar un examen fsico de la cavidad
endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia).
La epistaxis debe ser tratada mayoritariamente desde el punto de vista manipulativo y no medicamentoso, y es
importante tener presente que dicho tratamiento presenta 2 fases:

Inmediata: tratamiento del signo (taponamiento)


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Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa.

TRAUMATISMOS NASALES
El traumatismo facial es una entidad patolgica de importancia por su incidencia, complejidad, secuelas funcionales
y estticas. Estos traumatismos pueden afectar a todas las estructuras craneofaciales, partes blandas y
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estructuras seas.
Las consecuencias de un trauma nasal son muy variables ya que dependen de distintos factores como la edad
(por la flexibilidad de los tejidos), la intensidad del golpe recibido, la direccin de la fuerza aplicada y la naturaleza
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del objeto que golpe la nariz. La causa ms frecuente de las fracturas faciales son los accidentes de trfico
(40%), accidentes domsticos (20%), agresiones (15%), cadas casuales (14%), accidentes laborales (3%) y otras

(8%). Segn la intensidad del traumatismo, se pueden producir desde erosiones cutneas hasta fracturas de los
huesos craneofaciales. Entonces pueden ser diferentes grados de traumatismos Nasales, que son:
Traumatismos cutneos: Si son profundos deben ser suturados con hilos muy delgados y teniendo en cuenta los
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surcos naturales de la cara.
Hematomas: Es la acumulacin subpericndrica de un contenido hemtico, suelen ser debidos a traumatismos
directos sobre la pirmide nasal, que producen una rotura de los vasos septales subpericndricos. Se produce una
hemorragia, y la sangre se acumula por debajo del pericondrio, despegndolo y formando un hematoma, que
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puede ser unilateral o bilateral. Su importancia es que al separar el tejido cartilaginoso de la mucosa nasal, este
se infecta con facilidad destruyendo y deformando el cartlago nasal, por lo que su drenaje temprano es importante.
12

Absceso: Generalmente como complicacin de un hematoma del tabique, san obstruccin nasal y un cuadro muy
doloroso de la zona, se ubican por lo general en los planos antes mencionados. El tratamiento es el drenaje con
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taponamiento compresivo y antibiticos.
Perforacin del tabique nasal: Como complicacin de ciruga del tabique, o luego de cauterizaciones repetidas,
cabe aqu mencionar que es una secuela que con frecuencia se ve en sujetos que utilizan drogas de forma
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continua.
Fractura nasal: Esta vara de acuerdo a la direccin de la fuerza aplicada. Se ha determinado que la fuerza
necesaria para producir una fractura de nariz se necesita es de 6-19 kg/cm2 , as que por el tipo de direccin, las
fracturas se clasifican en:

Plano frontal: Se producen fracturas de huesos propios y/o del tabique, con hundimiento, su accin puede
variar entre el aplanamiento total de la nariz a una fractura mnima del margen inferior de los huesos
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propios , pueden ser de grado 1, 2 y 3 (Las de grado 2 y 3 se acompaan de luxacin del septum
cartilaginoso),
Planos laterales: Las fuerzas laterales usualmente producen el hundimiento del hueso propio en el lado
afectado, sin embargo, si la fuerza es muy intensa puede provocar una fractura contralateral. El
compromiso de las partes cartilaginosas de la nariz es el responsable de las mayores deformaciones
estticas y de la obstruccin de la va area.
Plano inferior: Este tipo de golpe produce fracturas septales y luxaciones de los cartlagos cuadrangulares,
13
como consecuencia de esto la nariz se acorta y se obstruye la va area

Tambin se clasifican por el desplazamiento, en:

Fracturas sin desplazamiento: Pueden no tener desplazamiento externo, pero s, desviacin del tabique; en
estos casos, se debe tratar la hemorragia y colocar una frula de proteccin.
a) Fracturas unilaterales por impactos leves en plano lateral.
b) Fracturas bilaterales por impactos frontales u oblicuos leves.
Fracturas con desplazamiento: Estas corresponden a una fractura de huesos propios que produce
12
desplazamiento de la lnea media, involucrando muchas veces el cartlago nasal.
a) Fracturas del esqueleto seo.
b) Fracturas del septum nasal cartilaginoso/seo.
c) Fracturas septopiramidales.

Puede ir o no acompaado de epistaxis de diferente intensidad, este se cohbe con un taponamiento anterior. Es
conveniente esperar 48 horas para que disminuya el edema y se pueda efectuar reduccin. Con frecuencia no se
requiere de la radiografa para diagnosticar la fractura de huesos propios bastando la palpacin de la regin y el
buen examen clnico; sin embargo es conveniente solicitar una placa de perfil, sobre todo con fines medico legales
y de objetividad en el diagnstico. En la exploracin se aprecia una deformidad nasal en forma de hundimiento o
desplazamiento lateral con edema de los tegumentos que borran los relieves nasales, y hematoma subcutneo que
puede aparecer incluso sin lesin sea. A la palpacin es esencial comprobar mediante manipulacin si hay
11
crepitacin sea al intentar desplazar lateralmente la nariz. Si hay crepitacin, la fractura es segura.

Deformidad Nasal: Se clasifica en dos tipos, Interna (Tabique nasal) y Externa (Huesos propios y cartlagos
externos)

Deformidad del tabique nasal: Podrn dar o no Laterorrina dependiendo de su magnitud, el grado de
obstruccin nasal. Cuando ms anteriores y bajas mayor es la obstruccin nasal. La septoplasta es la
correccin quirrgica de la desviacin del septum nasal.
Deformidad externa o de la pirmide nasal: Pueden ser genticas o traumticas. El tipo ideal de perfil
12
nasal es variable con el medio y sentido esttico de la persona, la ciruga se conoce como rinoplastia.

SINUSITIS
La sinusitis es una inflamacin de los senos paranasales que se debe a una obstruccin del complejo osteomeatal,
la mayora de los casos afecta ms de uno seno, aunque el mayormente afectado suele ser el seno maxilar,
seguido del seno etmoidal, frontal y esfenoidal. Cuando se obstruyen los orificios sinusales o son deficientes los
mecanismos de limpieza de los cilios, se pueden retener secreciones y es as como surgen signos y sntomas de la
14
sinusitis.
Etiologa
La obstruccin de los orificios sinusales que culminan en la sinusitis puede provenir de elementos infecciosos o no
infecciosos.

Bacteriana
S. Neumoniae
H. Influenzae
Moraxella C.
S. aureus

CAUSAS INFECCIOSAS
Viral
Micosis
Rinovirus
Mycocladus
Parainfluenza
Cunninghamella
Influenza
Aspergillus
Fusarium

CAUSAS NO INFECCIOSAS
Rinitis alrgica
Barotraumatismo
Exposicin a sustancias irritantes
Tumores nasales
Enf. granulomatosas

Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los casos de sinusitis surge despus de URI viral o junto con ella y es difcil diferencial los signos
clnicos de una y de otra. Una proporcin importante de individuos, tienen inflamacin de los senos. Entre las
manifestaciones comunes iniciales de la sinusitis estn expulsin de secreciones nasales y congestin de vas
nasales, dolor facial a la presin y cefalea. A menudo se considera que la secrecin purulenta detona una infeccin
bacteriana, pero tambin aparece al comienzo de las infecciones virales. Otros signos inespecficos comprenden
tos, estornudos, fiebre, mal aliento. El dolor espontaneo a la palpacin suele localizarse en el seno afectado.
Algunas complicaciones derivadas de una sinusitis crnica o mal tratada pueden llegar a ser: meningitis, empiema,
14
absceso cerebral, celulitis orbitaria, sinusitis frontal de Pott.
Diagnstico
Por lo regulas es difcil diferenciar entre la sinusitis viral y bacteriana, ante la escasa sensibilidad y especificidad de
las manifestaciones clnicas habituales. Una manifestacin que se ha usado para orientar en las decisiones
diagnsticas y teraputicas es la duracin de la enfermedad. Por medio de la anamnesis y los antecedentes, el
ambiente, a menudo se identifica casos de sinusitis aguda de origen bacteriano, mictico o no infeccioso. El
tratamiento debe orientarse al microorganismo patgeno, razn por la cual hay que obtener material de aspiracin
de los senos para cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiogramas) de ser posible antes de administrar el
tratamiento.
Tratamiento
Muchos enfermos con el diagnstico clnico de sinusitis, mejoran sin antibitico. La estrategia inicial preferida entre
quienes tienen sntomas leves o moderados de poca duracin es el tratamiento orientado al alivio de los sntomas y
la facilidad del drenaje sinusal con descongestionantes orales y tpicos, lavado con soluciones salinas en vas
nasales y glucocorticoides inhalados en la sinusitis aguda. Es necesario utilizar antibiticos en adultos cuyo
trastorno no mejora luego de 10 a 14 das y en pacientes con sntomas graves. La intervencin quirrgica y la

10

administracin intravenosa de antibiticos por lo comn solo se utilizan en sujetos


14
quienes tienen complicaciones intracraneales.

con enfermedad grave y

Sinusitis aguda y crnica

Sinusitis Aguda
Definicin: la sinusitis es una infeccin de los senos paranasales de origen bacteriano o viral con bloqueo de los
agujeros que drenan el moco contenidos en ellos como resultado hay estasis mucosa y la creacin de ambiente
15
propicio para las bacterias.
Fisiopatogenia: Existen tres factores principales a) obstruccin del orificio de salida del seno (alteraciones
anatmicas, poliposis nasal), b) reduccin del aclaramiento ciliar y c) aumento de la viscosidad de las secreciones
(fibrosis qustica).
Etiologa:

Bacteriana: Streptococcus pneumoniae (38% adultos, 21-33% nios), Haemophilus influenzae (36%
adultos, 32%nios), Moraxella catarrhalis (16% adultos, 8-11% nios), Streptococcus pyogenes
16
(4%adultos), Staphylococcus aureus (13%adultos, 1%nios)
Viral: Adenovirus, parainfluenza influenza y rinovirus.

Diagnstico: Fundamentalmente clnico basndose en criterios bien definidos que se numeran a continuacin, y
debe apoyarse en la exploracin fsica, consistente en la palpacin de las zonas sinusales y la rinoscopia anterior.
17.
No hay datos clnicos que discriminen entre una infeccin bacteriana de una viral .
Diagnstico basado en presencia de por lo menos 2 criterios mayores y 1 menor o 1 mayor y 2 o ms menores
Sntomas mayores

Descarga purulenta anterior


Descarga purulenta posterior
Congestin nasal u obstruccin
Congestin facial
Dolor a la presin facial
Hiposmia o anosmia
Fiebre

Sntomas menores

Cefalea
Dolor de odo
Halitosis
Dolor dental
Tos
Fiebre
Fatiga

Las pruebas de imagen (radiografas proyeccin Waters y Caldwell, tomografas) se reservan en caso de sospecha
de complicaciones. El cultivo es el estndar de oro para el diagnstico pero en raras ocasiones se realizan, deben
obtenerse cultivos para aerobios, anaerobios, hongos y bacilos acidorresistentes.
Diagnstico diferencial: Rinitis viral, dolor de la articulacin temporomandibular, cefalea, dolor dental, nasal y
trigeminal y neoplasias sinusales.
Tratamiento: El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del contenido de los senos y consiste en
las siguientes medidas: Dormir con el cabecero elevado y evitar atmsferas secas o con irritantes como el humo
del tabaco, etc. Realizar una adecuada hidratacin con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios. Humidificar el
medio ambiente a travs de la apertura de la ducha con agua caliente. Poner calor local sobre el seno afecto
durante 5-10 minutos cada 8 horas. Utilizar analgsicos orales. Realizar lavados nasales con suero salino. No
se recomienda utilizar antihistamnicos.
El uso de antibiticos est justificado si el tratamiento sintomtico no tiene eficacia despus de 7 das. El antibitico
de eleccin es amoxicilina 500 mg/8 h por 7-10 das, si el paciente es alrgico se utiliza clotrimozaxol. De segunda
eleccin las cefalosporinas de primera generacin y macrlidos.
Complicaciones:

11

Edema palpebral: no hay limitacin de los movimientos oculares y la visn es normal. La infeccin es
anterior al tabique orbitario.
Celulitis orbitaria: infeccin del tejido blando posterior al tabique orbitario.
Absceso orbitario: limitacin de los movimientos extraoculares, exoftalmos y cambios visuales.
Trombosis del seno cavernoso: afeccin bilateral, signos menngeos.
Meningitis.
Absceso epidural.

Sinusitis crnica
Tiene una duracin de ms de 12 semanas, sta puede presentar cuadros de agudizacin.
Etiologa: Las principales bacterias causales de sinusitis crnica con plipos nasales son Staphylococcus
18
aureus y Haemophilus influenzae entre las aerobias y Prevotella y Peptostreptococcus entre las anaerobias.
Las causas de sinusitis crnica son: bloqueo en la nariz por alergias, problemas estructurales de la cavidad,
infecciones dentales, reflujo gastroesofgico.
Diagnstico: el mismo que para la sinusitis aguda.

Algoritmo de actuacin mdica ante la sospecha de sinusitis

TUMORES DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.


Los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales plantean problemas diagnsticos y teraputicos son tumores
con lmites difciles de establecer originando que sea tambin difcil su extirpacin completa. Por otra parte, su
diagnstico se debe a la afectacin de estructuras vecinas, despus de alcanzar un gran tamao. Es frecuente
diagnosticarlos de forma tarda. Pueden extenderse y afectar la rbita, la fosa craneal anterior, la fosa
pterigomaxilar y la fosa pterigopalatina incluso llegar a extenderse hacia la cavidad oral o hacia la pared anterior del
seno maxilar y la piel de la cara. Pueden clasificarse en:
Epiteliales:
o Benignas: papilomas (queratfido, fungiforme, invertido, cilndrico) y al adenoma.
Malignos: carcinoma de clulas escamosas (ms comn del tracto sinonasal), adenocarcinoma (4-8%),
carcinoma adenoideo qustico (5 a 15%), melanoma maligno (3.5%), neuroblastoma olfatorio o
estesioneuroblastoma, carcinoma mucoepidermoide es raro y metastatiza en 25% de los casos.

12

No epiteliales:
o Benignas: osteoma y condromas (7%), tumores de vaina nerviosa (4%), gliomas, meningiomas (3%),
hemangiomas, nasoangiofibroma (adolescentes).
Malignos: teratomas, rabdiomiosarcomas (8% en tracto sinonasal), sarcomas neurgenos,
leiomiosarcomas, fibrosarcomas, angiosarcomas, hemangiopericitomas, sarcoma osteogenico,
linfomas (no-hodgkin), plasmocitoma extramedular.
Los tumores metastsicos, afectan en orden decreciente a seno maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal. Sus sitios
primarios de origen son rin, mama y pulmn.
Los sntomas con los que se presentan casi todo los tumores de nariz y senos paranasales son los mismos que los
correspondientes a una enfermedad inflamatoria nasal. Incluyen obstruccin nasal, dolor facial, epistaxis y rinorrea
anterior y posterior. El tratamiento de los tumores de nariz y senos paranasales depende del tipo histolgico al que
pertenezcan. En Mxico, son pocos los estudios sobre prevalencia de tumoraciones de nariz y senos paranasales.
Las tumoraciones, tanto malignas como benignas son ms frecuentes en hombres con una relacin 1:1.2,
coincidiendo con resultados encontrados en otros pases. Se ha referido en distintos estudios en todo el mundo
que hay dos picos de edad de aparicin: entre 30 y 40 aos, y otro despus de 60 aos. El tiempo de evolucin
aproximado es de 6 meses a 8 aos con un promedio de 2 aos tanto en benignas como en malignas. La
informacin que se utiliz para este trabajo, arrojo que la neoplasia ms frecuente fue el carcinoma epidermoide,
seguida por el nasoangiofibroma, el linfoma no-Hodgkin y el papiloma. Este orden de presentacin se registr en el
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre.
Papiloma: Es un tumor muy frecuente (35-40% de los tumores benignos de la nariz y senos paranasales). Se da
casi exclusivamente en vestbulo nasal. Suelen ser pequeas lesiones con amplia base de implantacin. No son
lesiones que se transformen en malignas, aunque tienen una gran tendencia a la recidiva. Por ello deben extirparse
incluyendo toda la base de implantacin.
Angiofibroma juvenil: Se presenta en varones adolescentes entre los 9 -22 aos. Se trata de un tumor vascular
con estroma fibroso, no encapsulado, localmente invasivo, con vasos endoteliales, sin capa muscular, que sangran.
Tienen receptores para testosterona y dihidrotestosterona, pero no tienen receptores de estrgenos ni
progesterona. Se originan casi exclusivamente en la pared posterolateral del techo nasal, en el margen superior del
agujero esfenopalatino y suelen estar irrigados por la maxilar interna. Clnicamente se aaden a los sntomas ya
mencionados: deformidad palatina y facial, exoftalmos y diplopa. Puede extenderse a fosa nasal, cavum, fosa
pterigomaxilar, fosa infratemporal, rbita y fosa craneal media. Entre el 10 - 36% de los casos se hace intracraneal.
Carcinoma epidermoide: Hay variedades: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados.
Tambin hay una variedad de clulas transicionales (el 20% de los carcinomas) en ocasiones difcil de diferenciar
del papiloma invertido, que tiene mejor pronstico. Los inoperables tienen una supervivencia a 5 aos del 10-15%
con radioterapia. El tratamiento se basa en la ciruga seguida de radioterapia. Posteriormente debe realizarse
seguimiento con estudios de imagen cada 4-6 meses, comenzando a las 6-8 semanas de completar el tratamiento.

13

Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo


Instituto de Ciencias de la Salud
Licenciatura de Mdico Cirujano
Clinopatologa de Otorrinolaringologa
Dra. Carmona Aparicio Miriam Guadalupe
Laringe
Integrantes:

Amador Miranda Amrica


Cruz Carbajal Isaura
Estvez Lzaro Vctor Xavier
Gutirrez Snchez Magdalena Eunice
Hernndez Jonathan Jos
Mayorga Rodrguez Efran
Trejo Laura Teresa

6 6

14

Embriologa de la Laringe

23

El revestimiento epitelial de la laringe se desarrolla a


partir del endodermo del extremo craneal del tubo
laringotraqueal. Los cartlagos de la laringe se forman a
partir del cuarto y sexto pares de arcos farngeos, los
cuales se desarrollan del mesenquima procedente de
clulas de la cresta neural. El mesenquima del extremo
craneal del tubo laringotraqueal prolifera con rapidez y
da lugar a las tumefacciones aritenoides en pares.
Estas tumefacciones crecen hacia la lengua
convirtiendo la apertura en forma de hendidura, la
glotis primitiva, en una entrada larngea en forma de T y reduciendo la luz larngea a una hendidura estrecha. El
epitelio larngeo prolifera rpidamente y origina una oclusin
temporal de la luz larngea. La recanalizacin de la laringe ocurre
alrededor de la semana 10, proceso durante el cual se forman los
ventrculos larngeos. Estos fondos de saco estn limitados por
unos repliegues de mucosa que se convierten en los pliegues
vocales (cuerdas) y los pliegues vestibulares.
La epiglotis se desarrolla a partir de la parte caudal de la
eminencia hipofaringea, una eminencia producida por la
proliferacin del mesenquima de los extremos ventrales de los
arcos farngeos tercero y cuarto. La porcin rostral de esta eminencia constituye el tercio posterior de la parte
farngea de la lengua.
Como los msculos larngeos se desarrollan a partir
de mioblastos de los pares de arcos farngeos cuarto y
sexto, estn inervados por las ramas larngeas del
nervio vago asociado a estos arcos. El crecimiento de
la laringe y la epiglotis es rpido durante los primeros
tres aos de vida tras el nacimiento momento en que la
epiglotis ha alcanzado su forma adulta.

24

Anatoma
Complejo rgano de produccin de la voz, conecta la orofaringe con la trquea y su funcin esencial es proteger
las vas respiratorias, especialmente en la deglucin, actuando como un esfnter o vlvula del tracto respiratorio
inferior y as mantiene una va area permeable.
Est localizada en la parte anterior del cuello, a nivel de los cuerpos vertebrales C3-6, constituida por 9 cartlagos
(3 son impares, tiroides, cricoides y epigltico, y los otros 3 pares, aritenoides, corniculado y cuneiforme)
conectados por las membranas y ligamentos y contiene los pliegues (cuerdas) vocales.
Irrigacin: por las arterias larngeas ramas de la arteria tiroidea superior e inferior, la arteria larngea superior irriga
la cara interna de la laringe, la arteria cricotiroidea, irriga al musculo cricotiroideo y la arteria larngea inferior irriga
la mucosa y los msculos de la porcin inferior de la laringe.
El drenaje venoso est dado por la vena larngea superior que se une a la vena tiroidea superior y a travs de esta
drena a la vena yugular interna, y por la vena larngea inferior que se une a la vena tiroidea superior o al plexo
venosos de la cara anterior de la trquea, la cual drena en la vena braquioceflica izquierda
Los vasos linfticos de la laringe superior a los pliegues vocales drenan en los ndulos linfticos cervicales
profundos superiores, mientras que los inferiores a dichos pliegues drenan en los ndulos linfticos pretraqueales o
para traqueales que posteriormente drenan en los ndulos linfticos cervicales profundos inferiores.
Inervacin: procede de los ramos larngeos superior e inferior del nervio vago. El nervio larngeo superior se origina
en el ganglio inferior del vago y se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina carotidea: ramo interno
(sensitivo autnomo) aporta ramas sensitivas a la mucosa larngea del vestbulo larngeo y a la porcin media de la
cavidad larngea, incluida la cara superior de los pliegues vocales, y el ramo externo (motor) que est a cargo de la
inervacin de los msculos constrictor inferior de la faringe y cricotiroideo

15

El nervio larngeo inferior, continuacin del nervio larngeo recurrente, se divide en un ramo anterior y uno
posterior, el primero inerva los msculos cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo vocal, aritenoepigltico y tiroepigltico,
y el segundo inerva los msculos cricoaritenoideo posterior y los aritenoideos transverso y oblicuo y es el nervio
motor principal de la laringe.
Histologa
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La pared de la laringe est formada por tres capas: mucosa, cartlagos larngeos y submucosa
A) Capa mucosa La mucosa larngea presenta dos pares de pliegues que se proyectan hacia la cavidad
larngea en las zonas laterales de la pared: los pliegues superiores son los pliegues vestibulares y los dos
inferiores son las cuerdas vocales. Entre estos pliegues hay un receso que recibe el nombre de seno o
ventrculo larngeo.
epitelio larngeo Hay dos tipos de epitelio revistiendo la luz de la laringe
- Epitelio respiratorio, que recubre casi toda la cavidad larngea
- Epitelio plano estratificado no queratinizado, que recubre la parte anterior y la parte superior de la
zona posterior de la epiglotis y la zona de las cuerdas vocales

lmina propia
- En la parte superior de la laringe (epiglotis, pliegues ventriculares y seno larngeo)
Capa bastante gruesa de tejido conectivo laxo
Abundantes fibras elsticas
Ndulos linfoides
Pequeas glndulas compuestas seromucosas (fundamentalmente mucosas)
en la zona de las cuerdas vocales
No hay glndulas ni ndulos linfoides
Las fibras elsticas son muy
abundantes y forman el ligamento
vocal que se extiende desde el
cartlago aritenoides hasta el tiroides.
Por debajo estas fibras elsticas se
extienden formando una lmina que
llega al cartlago cricoides
Lateral mente al ligamento vocal se
encuentra el msculo vocal, la parte
medial del msculo tiroaritenoideo, un
msculo estriado esqueltico

B) Cartlagos larngeos
. Los cartlagos de la laringe estn articulados y unidos entre s por
ligamentos y sus movimientos estn comandados por msculo estriado
26
(msculos intrnsecos de la laringe)
El tejido conectivo de la lmina propia se contina con el tejido
conectivo denso del pericondrio que rodea a los cartlagos que
forman el esqueleto de la pared larngea.
Cartlago elstico
Cartlago hialino
C)

Capa submucosa
La capa ms externa de la pared larngea est formada por un tejido conectivo laxo que sujeta la laringe a
las estructuras vecinas.
27

Fisiologa
La funcin principal de la laringe desde el punto de vista evolutivo es proteger la va area mediante su funcin de
esfnter (reflejo de apnea).
Hablando sobre la laringe se pueden describir 8 funciones funcin protectora, respiratoria, circulatoria, fijatoria,
deglutoria, tusgena y expectorante, emocional y fonatoria.
Funcin protectora
Constituy una funcin vital que impide la entrada de sustancias extraas al aparato respiratorio es realizada por:
A) la accin de los msculos constrictores de la laringe;
- interaritenoide

16

- cricotiroideo lateral y los tiroaritenoideos.


B) epiglotis que, al ocluir las vas areas, ayuda desviar los alimentos hacia los senos piriformes
Funcin respiratoria
Se ejerce de dos formas
A) pasiva al constituir un tubo areo que permite el paso de aire hacia los pulmones
B) activa indirecta o refleja, ya que modifica el dimetro de su luz especialmente durante la inspiracin abriendo
cerrando la glotis y regulando as el intercambio de co2 sangunea y consecuentemente manteniendo el pH
Funcin circulatoria
Es totalmente indirecta y se realiza gracias a las variaciones de presin durante la inspiracin y espiracin que
ejercen una accin de bombeo sobre la sangre circulante en el interior del parnquima pulmonar, los grandes
vasos mediastinicos e incluso sobre el propio corazn
Funcin fijatoria
Es una funcin poco aparente pero que sirve para realizar esfuerzos de carga durante los mismos existe atenea y
cierre de la glotis con aumento de la presin intratorcica para ello el organismo precisa de la aplicacin torcica
que tiene lugar en dos puntos
A) en la musculatura del miembro superior
B) en la musculatura del miembro inferior indirectamente a travs de la musculatura abdominal
Importancia se comprende tras observar que una persona normal para levantar un peso debe de cerrar la glotis y
aumentar la presin torcica
Funcin deglutoria
La laringe interviene en el segundo tiempo de deglucin de la siguiente forma:
A) ascenso de la laringe, accin conjunta de los msculos constructor medio e inferior farngeos, digastrico,
genihioideo, estilohioideo. As se moldea el bolo alimenticio y ste desciende al empujarlo hacia abajo
B) cierre simultneo de las cuerdas vocales, como reflejo protector de la glotis para evitar la entrada de slidos.
C) descenso de la base lingual por contraccin de los msculos prelarngeos superficiales (esternotiroideo,
omohioideo esternohioideo y tirohioideo).
Funcin tusgena y expectoracin
Son ambas protectoras y por una parte cierran la glotis impidiendo la entrada de sustancias extraas y por otra
porque expulsan sustancias o cuerpos exgenos y endgenos.

Faces del mecanismo de la tos


1.- Inspiracin profunda
2.- Cierre brusco de la glotis
3.- Contraccin brusca de los msculos intercostales
4.- Contraccin violenta del diafragma

que aumenta la presin intratorcica


que contribuye a aumentar todava ms la
presin intratorcica

5.- apertura brusca de la glotis con escape brusco del aire pulmonar, que a su paso arrastra el factor
irritante
Funcin emotiva
Filogenticamente anterior a la fonatoria se observa en el llanto el sollozo la pena el terror la risa. Tiene lugar una
modulacin de la voz segn el estado de nimo
Funcin fonatoria
Es la ms importante para relacin social del ser humano aunque slo sea una funcin supravital
La teora ms aceptada es la muco-ondulatoria, segn est en la fonacin no hay una vibracin de los msculos
vocales sino slo un deslizamiento ondulatorio de la mucosa muy laxa que los cubre.
As, la fonacin se inicia a una absorcin de la mucosa hacia la lnea media producida por el efecto Venturi la
corriente de aire es necesaria para el mantenimiento de la ondulacin.
Dichas ondulaciones producen contactos de los bordes mucosos que se desplazan hacia arriba. Los contactos
permiten interrupciones de la corriente area lo cual ocasiona zonas de presin positiva y negativa en la columna
de aire. Estas variaciones de presin constituida en el sonido.
El sonido de la glotis contiene todos los armnicos y se define como un sonido en dientes de sierra. Dichos
armnicos son modulados por las cavidades de resonancia de la orofaringe, la cual confiere el timbre de voz propio
de cada individuo.

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Parmetros de la voz y su origen fisiolgico


Frecuencia:
Tensin longitudinal del ligamento vocal
Tensin longitudinal del musculo vocal
Aproximacin de las apfisis vocales: presin subgltica
Intensidad
Amplitud vibratoria: presin subgltica
Timbre
Tipo de vibracin
Intensidad del sonido
Calidad del cierre gltico
Cualidades del impulso larngeo
(28, 29, 30,31)

Exploracin Fsica
El examen fsico comienza de la misma forma convencional que se le hace a todo paciente que concurre a la
consulta por patologa otorrinolaringolgica el cual consiste en examen general de cavidad oral, fosas nasales,
otoscopia, palpacin de glndula tiroides y cadenas ganglionares y el examen instrumentado
Evaluacin Instrumental
A pesar de que el riesgo al que el paciente sea sometido es poco, no debe de ser minimizado y siempre se deber
de tratar de reducir la molestia as como de considerar el uso de anestsicos tpicos. El uso de materia estril y de
guantes desechables ser siempre necesario.
Laringoscopia indirecta con espejo larngeo
Es el mtodo tradicional de la exploracin larngea, en el cual se pueden observar los 2 o 3 primeros anillos
traqueales en algunos pacientes. Debe ser acompaado por la fibroscopia
Consiste en explorar dicho rgano con un espejo larngeo circular que viene de distintos dimetros:

Nasofibroscopia:
Consta de una fibra ptica flexible de tamao variable (4mm o 3.2 mm segn el modelo y si posee o no canal de
biopsia) adosada a una fuente de luz halgena, pudiendo realizarse la visualizacin directa o conectarse a una
cmara y archivar las imgenes captadas.

Laringoscopia indirecta con endoscopio rgido.


El endoscopio rgido es un instrumental que posee un sistema rgido de lentes que magnifica la imagen per se, por
esto, al conectarlo a un sistema de cmara permite registrar las imgenes en forma aumentada
Existen endoscopios rgidos cuya ptica es de 70 y 90 que se utiliza segn las circunstancia y cuyo dimetro es
de 4,2 mm (endoscopios usados para la cavidad oral, los endoscopios nasales poseen un dimetro de 3.2mm).

18

Laringoscopia directa
La laringoscopia directa es un procedimiento alternativo para la exploracin de la trquea cervical en su tercio
superior, pudiendo apreciar en forma directa la morfologa y permeabilidad de dicho rgano. Habitualmente usada
para intervenciones y diagnstico, se usa el microscopio (con lente de 400) con laringoscopio de suspensin con
apoyo torcico, para la realizacin de una intervencin microquirrgica.

Trastornos funcionales de la laringe


Afona histrica (afona funcional)
Es una prdida completa de la voz sin enfermedad orgnica, siendo ms una neurosis, predomina en mujeres y
adultos jvenes, se presenta despus de un trauma psquico. En la laringoscopia indirecta las estructuras larngeas
se ven normales; sin embargo cuando se le pide al paciente que vocalice pueden aparecer pequeos movimientos
de las cuerdas, ausencia total de movilidad, permaneciendo las cuerdas en posicin intermedia. El tratamiento
consiste en terapia fonitrica y psiquitrica.
Disfona hipocintica.
Consiste en una aproximacin inadecuada de las cuerdas vocales, que produce el escape del aire con debilidad
vocal. Se relaciona con hipotona de los msculos larngeos, sobre todo en personas de edad avanzada. La voz
tiende a mejorar despus de un periodo de descanso. En ocasiones, a la laringoscopia indirecta puede apreciarse
abombamiento de la porcin membranosa de las cuerdas en vibracin asincrnica. El tratamiento consiste en
terapia fonitrica.
Laringismo estriduloso.
Trmino que se aplica a espasmos recurrentes de la laringe en menores de 2 a 3 aos. Puede ser consecuencia de
Tetania Neonatal, que aparece durante la primera o segunda semana de vida, probablemente secundaria a una
anormalidad de la funcin paratiroidea en el recin nacido que causa hipocalcemia e hiperfosfatemia. Los
pacientes con tetania neonatal presentan aumento en la irritabilidad, espasmos musculares, temblor y
convulsiones. El sndrome tambin se caracteriza por episodios de espasmos glticos con estridor inspiratorio,
cianosis y apnea. El estridor es la primera manifestacin de la enfermedad
Tos larngea espasmdica.
Esta forma poco frecuente de espasmo larngeo es puramente funcional y secundaria a neurosis, se presenta ms
en periodos de estrs. La tos es de inicio sbito y relacionada con una infeccin de vas respiratorias superiores; se
caracteriza por ser de tipo no productivo y de tono grave. Tiende a desaparecer durante el sueo. En la
laringoscopia indirecta se aprecian estructuras larngeas normales; esta enfermedad tiende a curar
espontneamente.
Disfona hipercintica.
Es una disfuncin fonatoria producida por la incoordinacin de los msculos tensores y aductores de las cuerdas
vocales. Su presencia se relaciona con estrs o ansiedad y por lo general, es transitoria y reversible. A la
exploracin hay hiperemia de las cuerdas vocales y, cuando el paciente tiene sntomas durante la fonacin, la glotis
se cierra fuertemente, seguida de movimientos involuntarios y regulares de las aritenoides y las cuerdas vocales. El
tratamiento es conservador con psicoterapia, quirrgico con seccin o pinzamiento del nervio larngeo recurrente o
mediante estimulacin del mismo.
Vrtigo larngeo (epilepsia larngea)

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Consiste en un espasmo de la glotis acompaada de vrtigo o prdida temporal de la conciencia. Se presenta ms


en pacientes con EPOC. Resulta de una presin subatmosfrica excesiva secundaria a un esfuerzo inspiratorio
cuando las cuerdas vocales se encuentran en aduccin. Dicha presin atrapa la sangre en los pulmones y
disminuye el gasto cardiaco, causando isquemia cerebral transitoria con alteracin de la conciencia. El tratamiento
es conservador y consiste en disminuir los accesos de tos, y en caso de existir alteraciones de la personalidad o
emocional, psicoterapia.
Cuerpos extraos en laringe y rbol bronquial
Los cuerpos extraos se localizan en la trquea y solo 2% en la laringe. Los sntomas primordiales son tos, estridor
inspiratorio, insuficiencia respiratoria repentina, neumonas recurrentes que no responden a tratamiento con
antibiticos y fiebre. En 90 a 955 de las ocasiones pueden extraerse los cuerpos extraos a travs de la
laringoscopia directa o broncoscopa bajo anestesia general. En el resto es obvia la necesidad de lobectoma o
reseccin segmentaria. Cuando el cuerpo extrao obstruye la laringe, el paciente presenta obstruccin respiratoria
sbita, y en stos casos es til la cricotirotomia; para ello se coloca el paciente en decbito supino con
hiperextensin del cuello, identificando por palpacin los cartlagos, tiroides y cricoides. En seguida se hace una
incisin vertical con cualquier objeto punzocortante, se corta la fascia cervical, y se punciona la membrana
32
cricotiroidea, introduciendo cualquier objeto que tenga paso intraluminal.
Tumores de laringe
El Cncer de Laringe es el cncer ms frecuente en otorrinolaringologa y la segunda causa de muerte de la
especialidad. Correspondiendo al 2% de los tumores del organismo. Sin embargo su incidencia ha aumentado en
los ltimos aos, as como tambin su frecuencia en mujeres, siendo el hombre el sexo ms afectado. El factor de
riesgo ms importante es el tabaco, seguido por el alcohol; y asocindose tambin a mala higiene bucal, factores
ocupacionales, virosis, factores genticos, deficiencias nutricionales, procesos inflamatorios crnicos de la va
area-digestiva, entre otros. La opcin teraputica ideal va a depender del estado general del paciente,
caractersticas del tumor, experiencia del equipo teraputico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del
paciente. El tratamiento se basa en la ciruga, radioterapia y quimioterapia; solas o combinadas. Y su eleccin
(33)
depender del estado en el cual se halla la enfermedad y su localizacin.
Anomalas congnitas larngeas
Laringomalasia: Es una condicin auto limitada relativamente benigna mencionada con frecuencia como estridor
i
larngeo congnito. Se aceptan generalmente que en las anomalas larngeas congnitas ms comn. Consiste en
una anomala en la dinmica larngea que provoca una flaccidez de los tejidos supraglticos. Los pacientes con esta
afeccin en general se presentan con estridor inspiratorio que es intermitente y de intensidad variable, disminuye
con la extensin del cuello y la posicin de pronacin pero aumenta con la agitacin. Los pacientes tendrn un
llanto normal sin cianosis y raramente existe disnea o dificultad
deglutoria. El proceso aparece por lo general en los primeros 10 das
de vida. Los estudios radiolgicos pueden observar la epiglotis y el
hueso hioides en posicin ms baja de lo normal. El diagnstico
preciso se hace con el laringoscopio flexible que muestra una epiglotis
pequea, larga y estrecha con pliegues ariepigloticos largos y
34
pendientes, aritenoides prominente y una hendidura interaritenosa.
Parlisis de las cuerdas vocales: Es la segunda anormalidad congnita
ms comn, esta puede ser unilateral o bilateral. La parlisis unilateral
es ms comn que la bilateral. Existe con frecuencia un llanto dbil o
apagado pero la obstruccin de la va rea suele ser mnima excepto
por el estridor durante los periodos de estrs o agravamiento. Es una
causa frecuente de estridor congnito de laringe por la fijacin en
posicin paramedial de una o de ambas cuerdas vocales. Las
bilaterales, la mayora de veces, se asocian a una enfermedad
neurolgica, menos veces, son idiopticas, y a veces, se asocian a una estenosis subgltica. Las unilaterales se
suelen originar en traumas obsttricos, sufrimiento fetal por vueltas de cordn y malformaciones cardiovasculares
cuando asientan en el lado izquierdo. Son ms frecuentes en el lado izquierdo por el mayor trayecto del nervio
13
recurrente en este lado.
Estenosis subgltica congnita: La clnica vara con la edad y el grado de estenosis. Las que son severas se
acompaan de disnea y cianosis progresivas pospartum, muriendo casi siempre el feto antes de poder tomar una
decisin teraputica. Si la estenosis es grave puede aparecer: estridor inspiratorio y espiratorio, disnea, tiraje
intercostal, deformidad torcica, tos y voz ronca, dificultad de alimentacin y talla pequea en las formas de larga
evolucin Los casos ms frecuentes son los de nios que presentan episodios de croup recurrentes, a los cuales se
les debe de hacer una endoscopia a partir del tercer episodio en el mismo invierno. La tos es perruna y la voz con
14
componente subgltico (ronca).

20

Membranas larngeas: Son representativas del espectro de trastornos asociados con la recanalizacin anormal de la
laringe en el embrin. La clnica en los casos supraglticos es de obstruccin respiratoria. Slo pueden sobrevivir
los fetos con una fstula traqueoesofgica concomitante a travs de la cual puede salir el lquido pulmonar y se
35
puede ventilar parcialmente con presin positiva hasta el momento de realizar una traqueotoma de urgencia.
Patologa inflamatoria e infecciosa
Formas clnicas ms frecuentes en nios:
Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms grave. Actualmente esta es
producida en su mayora por Streptococcus y Staphylococus aureus. Afecta a nios de
entre dos a seis aos, que presenta bruscamente un cuadro de fiebre, malestar general,
disnea con estridor inspiratorio que empeora en decbito supino que hace que permanezca
en decbito supino con el cuello en hiperextensin. El nio muestra intensa odinofagia y
alteracin de la resonancia de la voz. Est indicada la realizacin de una radiografa latera
37
de cuello para observar el engrosamiento epigltico.
Laringitis glotosubglotica o crup: es la ms frecuente, su etiologa es vrica (Parainfluenza,
Influenza A y B). Afecta a nios pequeos, es de comienzo progresivo tras un catarro
comn, con estridor inspiratorio grave, tos, disnea y leve disfona. El tratamiento se realiza
con adrenalina racmica en aerosol, corticoides, y profilaxis antibitica (amoxicilina-clavulnico), si dura ms de 48
37
horas.
Formas clnicas en adultos:
Laringitis catarral: suele ser vrica (rinovirus, parainfluenza e influenza, adenovirus). Cursa con disfona y tos seca
irritativa y en ocasiones con dolor. En la exploracin se ve la laringe roja, edematosa y con secreciones. El
37
tratamiento consiste en reposo vocal, evitar irritantes, humidificacin, expectorantes y antiinflamatorios.
Epiglotitis de adulto: se diferencia de las del nio en que los grmenes son distintos y H. influenzae tipo B es menos
frecuente, y en que se puede explorar a laringe para confirmar el diagnstico y para descartar que sea a
37
consecuencia de tumores, cuerpos extraos laringopioceles. El manejo es similar al realizado en el nio.
Traumatismo
Las lesiones traumticas de laringe llegan a producir trastornos respiratorios que van desde disfona (ronquera),
estridor, esputos sanguinolentos y disnea, hasta cianosis y asfixia. Estas lesiones producen intensa y rpida
contaminacin de los tejidos circundantes y pueden palparse a travs de la piel. La obstruccin de las vas areas
puede ser causada por la destruccin de la laringe, cuyos colgajos actan como tapn al paso del aire, por la
34
hemorragia o por el edema secundario al trauma o a la infeccin sobreaadida.
La palpacin puede detectar condiciones como enfisema subcutneo o
desviacin de la trquea. La crepitacin de la laringe, ronquera y el enfisema Clasificacin del trauma farngeo
Trauma externo
subcutneo constituyen la trada indicativa de fractura o herida de los
Abierto
cartlagos larngeos. En lesiones larngeas mnimas (laceracin o hematoma) y
fractura no desplazada de sus cartlagos, se puede tomar una conducta Cerrado
conservadora, manteniendo observacin y control estricto del paciente Intubacin
34
Traqueostoma
afectado.
Algunos traumatismos pueden producir lesin o fractura de los cartlagos de la Cricotirotoma
laringe y de la trquea, con obstruccin respiratoria alta. Est indicada Quemaduras y erosiones
entonces la entubacin endotraqueal o la traqueostoma. Las heridas de las Radiacin
estructuras del cuello por lo general no se observan como lesiones nicas o Miscelneas
34
Sonda nasogstrica
aisladas, sino combinadas.
Cuerpos extraos
Iatrogenia

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO


INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD (ICSa)
REA ACADMICA DE MEDICINA

LICENCIATURA DE MDICO CIRUJANO

ASIGNATURA: Clinopatologa de Otorrinolaringologa


CATEDRTICO: Dra. Carmona Aparicio Miriam Guadalupe

"CUELLO"
ALUMNOS: BAOS PREZ EMMANUEL ISMAEL
CASTILLO SANDOVAL ADRIANA
CERRO PANIZO ARMANDO
CERVANTES AZUARA LUIS DAVID
GUZMN MONTES JESSICA YANELY
LOYOLA MARTNEZ IBRAIM IGNACIO
MARTNEZ SANTAMARA JOS LUIS
ZAMORA LPEZ MARA DEL CARMEN

SEMESTRE: SEXTO

GRUPO: 6

PERIODO ACADMICO
JULIO- DICIEMBRE 2015

CUELLO

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EMBRIOLOGA
El mesnquima que interviene en la formacin de la regin de la cabeza deriva del mesodermo paraxial (somitas y
somitomeras) y de la lmina del mesodermo lateral, de la cresta neural y de regiones engrosadas de ectodermo
conocidas como placodas ectodrmicas. La lmina del mesodermo lateral forma los cartlagos larngeos
(aritenoides y cricoides) y el tejido conectivo de esta regin. La caracterstica ms sobresaliente del desarrollo de la
cabeza y el cuello es la formacin de los arcos farngeos. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semana del
desarrollo y contribuyen en gran medida al aspecto externo caracterstico del embrin. Al comienzo estn
constituidos por barras de tejido mesenquimatoso separadas por surcos profundos, las hendiduras farngeas,
simultneamente aparecen algunas evaginaciones, las bolsas farngeas, a lo largo de las paredes laterales del
intestino farngeo, la porcin ms craneal del intestino anterior.

Los arcos farngeos no solo contribuyen a la formacin del cuello, sino tambin en la formacin de la cara. Cada
arco est compuesto por un ncleo central de tejido mesenquimtico, cubierto por un lado externo por ectodermo
superficial, y revestido en su interior por epitelio de origen endodrmico. Un arco farngeo tpico consta de: Una
arteria del arco farngeo, Un vvstago cartilaginoso, Un componente muscular y Nervios motores y sensitivos.
Primer arco farngeo (mandibular): Nervio: Trigmino (PC V), divisin maxilar inferior. Msculos: masticacin
(temporal, masetero, pterigoideo interno y externo), milohioideo y vientre anterior del digstrico, tensor del
tmpano, periestafilino externo (tensor del velo del paladar), expresin facial, estribo, estilohioideo, vientre
posterior del digstrico y del martillo (tensor del tmpano). Estructuras esquelticas: martillo, yunque, cartlago
de Meckel.
Segundo arco farngeo (arco hioideo o cartlago de Reichert): Da origen al estribo, la apfisis estiloides del
hueso temporal, el ligamento estilohioideo y ventralmente, el hasta menor y la porcin superior del cuerpo del
hueso hioides. Msculos: el msculo del estribo, el estilohioideo, el vientre posterior del digstrico, el auricular y
los msculos de la expresin facial. Inervacin: Facial.

Tercer arco farngeo: Da origen a la porcin inferior del cuerpo y hasta mayor del hueso hioides. Msculos:
msculos estilofarngeos. Inervacin: glosofarngeo.

Cuarto y sexto arco farngeo: Cartlagos de la laringe: tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado o de
Santorini y cuneiforme o de Wrisberg. Msculos del cuarto arco (cricotiroideo, periestafilino externo o elevador
del velo del paladar y constrictores de la faringe) inervados por la rama larngea superior del vago y los
msculos intrnsecos de la laringe por la rama larngea recurrente del vago (sexto arco).

Bolsas farngeas,
El embrin humano tiene cinco bolsas farngeas:
Primer bolsa farngea: forma la caja del tmpano y la trompa auditiva o de Eustaquio.
Segunda bolsa farngea: forman el primordio de la amgdala palatina.
Tercer bolsa farngea: forma la glndula paratiroides inferior y el timo.

23

Cuarta bolsa farngea: forma la glndula paratiroides superior.


Quinta bolsa farngea: da origen al cuerpo ultimobranquial que luego queda incluido en la glndula tiroides.

Hendiduras farngeas:
El embrin de 5 semanas presenta cuatro hendiduras:
La primera hendidura se introduce en el mesnquima subyacente y origina el conducto auditivo externo, el
revestimiento epitelial en el fondo del conducto contribuye a la formacin del tmpano. La proliferacin activa del
tejido mesenquimatoso en el segundo arco ocasiona la superposicin sobre el tercero y cuarto arco que se fusiona
con el relieve epicrdico en la parte inferior del cuello y la segunda, tercera y cuarta hendidura pierden contacto con
el exterior, pero forman cavidad revestida por epitelio ectodrmico, el seno cervical, que desaparece durante el
desarrollo posterior.

Glndulas paratiroides: El epitelio de las porciones dorsales de las bolsas 3 y 4 prolifera durante la 5 semana y
forma ndulos, en el interior de estos, el mesnquima vascular prolifera y forma una red capilar. Las clulas
principales regulan el metabolismo del calcio fetal. Las clulas oxfilas se diferencian entre los 5 a 7 aos. La
porcin ventral alargada de cada cuarta bolsa se transforma en un cuerpo ultimofarngeo, sus clulas se diseminan
en ella, constituyen las clulas parafoliculares o clulas C estas proceden de las clulas de la cresta neural.

Glndula tiroides: aparece como una proliferacin epitelial en el piso de la faringe entre el tubrculo impar y la
cpula, sitio que corresponde al agujero ciego. A la sptima semana alcanza su situacin definitiva delante de la
trquea, en ese momento presenta un istmo estrecho en la parte media y dos lbulos laterales. Comienza a
funcionar aproximadamente al final del tercer mes, cuando pueden observarse los primeros folculos que contienen
coloide.

ANATOMA
El cuello es la regin del cuerpo comprendida entre la cabeza y el trax. Es un punto de transicin entre la cabeza,
el trax y los miembros superiores. Es la va de paso de elementos vasculares, viscerales y nerviosos.
El msculo esternocleidomastoideo (ECM) es el msculo "llave" del cuello. Desde su origen en el esternn y la
clavcula asciende oblicuamente hacia atrs para insertarse en el occipital y en el proceso mastoideo del hueso
temporal. Su accin unilateral es la inflexin lateral y la rotacin heterolateral de la cabeza. Su accin
bilateral (cuando se contraen ambos msculos) es la extensin de cabeza si el cuello no est fijado o
inmovilizado por los msculos prevertebrales (el recto anterior de la cabeza, el recto lateral de la cabeza, el largo
de la cabeza y el largo del cuello), y la flexin de la cabeza si el cuello est fijado por estos msculos.

El ECM divide el cuello en tres regiones: la regin anterior se sita entre su borde anterior, la lnea mediana y el
borde interior de la mandbula; la regin esternocleidomastoidea se sita profunda al msculo y la limitan los
bordes y extremidades del ECM; la regin lateral est limitada por delante por el ECM, por detrs por el trapecio y
abajo por el tercio medio de la clavicula.

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El o la torticolis (cuello torcido) es la inclinacin lateral de la cabeza y del cuello. Puede ser congnito o deberse a
contractura o espasmo del ECM con inclinacin antilgica de la cabeza y del cuello (el dolor obliga a mantener el
cuello y la cabeza inclinados hacia el lado dolorido)

Regin anterior del cuello


En la regin anterior se ubican una serie de pequeos msculos
que se sitan por encima y por debajo del hueso hioideo y, en
general, reciben su nombre segn su sitio de origen y de
insercin.
En la regin anterior se ubican una serie de pequeos msculos
que se sitan por encima y por debajo del hueso hioideo y, en
general, reciben su nombre segn su sitio de origen y de
insercin. Los msculos suprahioideos son el digstrico, el estilohioideo, el milohioideo y el geniohiodeo.
stos elevan el hueso hioideo y la laringe (como sucede durante la deglucin) y los infrahioideos los bajan. El
digstrico tiene un vientre anterior que se origina en la mandbula y otro posterior que se origina en el proceso
mastoideo; ambos vientres se unen por un tendn comn que se inserta en el hueso hioideo. Por encima y casi
paralelo al vientre posterior del digstrico se ubica el estilohioideo.
El milohioideo se origina en la cara interna del cuerpo de la mandbula, en la lnea milohioidea, se inserta en el
hueso hioideo y se une con el del otro lado mediante un raf tendinoso (Lnea prominente en la porcin media de
una formacin anatmica, que parece producida por la reunin o sutura de dos mitades simtricas). Por encima del
milohioideo se ubica a un lado de la lnea mediana el geniohiodeo que se extiende desde la espina mental de la
mandbula hasta el hueso hioideo.
Los

msculos

esternohioideo,

infrahioideos
el

son

esternotiroideo

el
y

el

omohioideo,

el

tirohioideo.

El

esternohioideo se extiende desde el esternn hasta el hueso


hioideo. El esternotiroideo va del omohioideo y cruza las tres
regiones del cuello: su vientre inferior se origina en la escpula,
cruza la regin lateral del cuello, por detrs del ECM se une al
vientre superior mediante un tendn comn y el vientre superior
cruza la regin anterior para insertarse en el hueso hioideo.
"stos msculos forman trgonos o tringulos anatmicos de importancia clnica por su contenido".

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Trgono submandibular o digstrico: entre los vientres anterior y posterior del msculo digstrico y el borde
inferior de la mandbula. Contiene la glndula submandibular y por l pasan los vasos faciales.

Trgono carotdeo: entre el vientre posterior del digstrico, el borde anterior del ECM y el vientre superior del
omohioideo. Este trgono est cubierto por el ECM y en l, la arteria cartida comn se divide en cartidas interna y
externa.

Trgono suprahioideo o submentoniano: entre el vientre anterior del digstrico, la lnea mediana anterior y el
hueso hioideo. Contiene los msculos milohioideo y geniohiodeo.

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Trgono infrahioideo o muscular: entre el vientre superior del omohioideo, el borde anterior del ECM y la lnea
mediada anterior. Contiene la laringe, la parte cervical de la trquea y del esfago, las glndulas tiroideas y
paratiroideas, etc.
Regin lateral del cuello
En la regin lateral se localizan los msculos escalenos
anterior, medio y posterior que hacen parte de los msculos
prevertebrales. Los escalenos se originan en la columna
cervical y se insertan el anterior y el medio en la primera costilla,
y el posterior en la segunda costilla. Por su insercin en estas
dos primeras costillas son inspiradores accesorios y participan
en caso de una inspiracin profunda. Tambin pueden realizar
inflexin lateral del cuello (el cuello se inclina hacia un lado en
el plano frontal) por accin unilateral o flexin del cuello (el cuello se inclina hacia adelante en el plano sagital) por
accin bilateral.
Entre los escalenos anteriores y medio existe un espacio llamado surco interescaleno por donde pasan hacia el
miembro superior los ramos ventrales y troncos del plexo braquial y la arteria subclavia. Estas estructuras pueden
sufrir compresin en este surco lo cual hace parte del "sndrome del desfiladero toracocervicoaxilar"

HISTOLOGA
La faringe se inicia en las coanas y se extiende hasta la abertura larngea. Esta cavidad continua se subdivide en
tres regiones:
1. Nasofaringe superior
2. Bucofarnge media
3. Laringofaringe inferior
La nasofaringe est recubierta de epitelio respiratorio, en tanto que las regiones bucal y larngea se revisten de un
epitelio escamoso estratificado.

La lmina propia de la superficie posterior de la nasofaringe contiene las

amgdalas farngeas
LARINGE
Situada entre la faringe y la trquea; se encarga de la fonacin e impide la entrada de slidos o lquidos al sistema
respiratorio durante la deglucin.

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La mucosa tapiza en toda su extensin toda la superficie de la laringe, continundose por debajo con la mucosa de
la trquea. Se constituye por:
Epitelio cilndrico pseudoestratificado: Epitelio tpico de las vas respiratorias, est formado por tres capas:

Capa basal o germinativa: formada por clulas redondas, cbicas o piramidales. Poseen un ncleo
redondo u oval que ocupa el 60% de la clula.

Capa media: compuesta por clulas cilndricas (intermedias), de reemplazamiento. Muchas de ellas con
prolongaciones mltiples e irregulares que alcanzan hasta la membrana basal o la superficie epitelial
externa.

Capa superficial: posee clulas ciliadas y clulas caliciformes y otras que son una forma de transicin
entre las primeras y las segundas.

El moco de las clulas caliciformes tiene un aspecto muy identificable pues cada granulacin est rodeada de
una membrana. Las granulaciones de moco inmaduro son menos numerosas y se encuentran en la base celular,
las granulaciones maduras estn situadas junto a la superficie y ocupan casi toda la totalidad del citoplasma.
Las clulas ciliadas se reconocen por su forma cilndrica, presentando en su parte superior cilios y
microvellosidades. Su ncleo es redondo y ocupa 50& de la superficie celular. Los cilios estn ms en contacto
con la capa serosa que tiene un mayor porcentaje de agua que la mucina.
Epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucoso (escamoso)
Es no queratinizante y se sita sobre todo a nivel de las CV y del borde libre de las bandas ventriculares.
Es un epitelio epidermoide de transicin como el que tapiza la boca, la hipofaringe, el esfago y otras
zonas de transicin de la epidermis. Est formado por tres capas:
Capa basal o germinativa. Reposa sobre la membrana basal. Est constituida por una capa de clulas
cilndricas con ncleos ovales.
Cara espinosa. Puede comprender hasta 8-10 capas de clulas con ncleos redondos y filamentos de
unin.
Capa superficial. Est mal delimitada con relacin a la capa espinosa. Est formada por varias filas de
clulas, ms o menos aplanadas, de ncleo visible y que se descaman sin experimentar queratinizacin.
TRQUEA
El epitelio traqueal respiratorio es pseudoestratificado ciliado conteniendo numerosas clulas caliciformes posee
vellosidades apicales.
La trquea est enteramente envuelta por un tejido celulo adiposo laxo, cumple un rol de serosa favoreciendo as
sus movimientos
La membrana basal est separada del epitelio del corion subyacente, el corion es un tejido conjuntivo laxo muy
vascularizado, muy denso en su parte profunda, formando una banda de tejido fibroelstico neto.
La submucosa est situada ms profundamente, esta es rica en glndulas mixtas seromucosas, que disminuye en
la parte inferior de la trquea. La submucosa se confunde con el pericondrio de los anillos cartilaginosos con la
adventicia situada entre los anillos cartilaginosos.

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ESFAGO
Est compuesto por:

Capa muscular: una longitudinal y una circular.

Capa submucosa: tejido linftico y glndulas secretoras de mucina.

Capa mucosa: tejido epitelial plano-estratificado no queratinizado, lmina propia, muscular de la mucosa y
conductos secretores.

FISIOLOGA
El cuello es el sector de la columna que tiene mayor movimiento. Tiene, entre otras, las siguientes funciones
- Funcin esttica, para el control de la cabeza. Esta funcin depende en buena parte del buen funcionamiento de
los rganos de los sentidos.
- Funcin dinmica: Es el movimiento del cuello a travs de la columna cervical. Se dice que la cabeza est en
equilibrio cuando se tiene la mirada horizontal y la nariz vertical. La buena posicin de la cabeza depende del juego
armnico de los msculos, ligamentos y del aparato del equilibrio localizado en el interior del odo.

La columna cervical presenta una curvatura llamada lordosis, que se compensa con la correspondiente curvatura
dorsal: cifosis dorsal. Las vrtebras cervicales corresponden a la zona del cuello y son siete. Son las menos
gruesas de toda la columna y las que gozan de mayor movilidad. Se denominan
con la letra C mayscula seguida del nmero correspondiente del uno al siete. Se
sitan en la zona del cuello y forman la denominada columna cervical. Su funcin
bsicamente es proporcionar movilidad al cuello y la cabeza. El cuello puede
realizar un gran nmero de movimientos, debido a que est formado por multitud
de piezas rgidas superpuestas unidas por elementos elsticos, que le permiten
moverse en cualquiera de los tres ejes y planos de movimiento, (planos sagital,
frontal y transversal).
Los movimientos bsicos son flexin, extensin, inclinacin y rotacin.
Cada uno implica la participacin de estructuras diferentes, que facilitan, controlan y limitan el movimiento.
La flexin: se produce por un deslizamiento de la vrtebra superior sobre la inferior, debido al grosor del
disco intervertebral. El ncleo pulposo se desliza hacia atrs. Limitada por la tensin algunos ligamentos
vertebrales.
La extensin: se produce por el deslizamiento de la vrtebra superior sobre la inferior. El ncleo pulposo
se desliza hacia delante. La limitacin se produce por el choque de las apfisis espinosas de las vrtebras
cervicales.
La inclinacin- rotacin: Se da debido a la existencia de unas articulaciones en forma de cua, que
proporcionan un apoyo oblicuo de una vrtebra sobre otra, lo que causa que al inclinarse una vrtebra
sobre otra "resbalen" entre s.
A nivel biomecnico, la columna cervical se divide en tres partes:

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- Occipital-Cl-C2
- C2-C4
- C4-C7
La columna cervical es la parte ms mvil de la columna vertebral. Siendo la regin ms mvil, es tambin la ms
expuesta a los traumatismos-, los movimientos en falso y las malas posiciones.
En esta rea de la columna vertebral, es donde se asientan con prioridad los problemas derivados del estrs.
Desempea un papel de adaptacin a cualquier problema postural descendente (odo, vista, visceral) o ascendente
(apoyo plantar, tobillo, rodilla, cadera, pelvis, lumbar).
El movimiento ms amplio es el de flexin-extensin, cuya amplitud total es de 130:
- De 100 a 110 para la columna cervical inferior,
- De 20 a 30 para la columna cervical superior.
La inclinacin lateral total es aproximadamente de 45, de los cuales 8 se corresponden con la articulacin
atlantooccipital. La rotacin global es dc 80 a 90 a cada lado:
- 12 para la articulacin Occ-C 1.
- 12 Para CI-C2

Fisiologa de tiroides
La secrecin de las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) se halla sometida a la influencia
estimuladora de la tirotropina hipofisaria (TSH). La regulacin de la secrecin de TSH depende principalmente de
un doble mecanismo:
1. La tiroliberina (TRH), un pptido hipotalmico que atraviesa el plexo venoso que comunica la prominencia media
del tallo y la hipfisis anterior y estimula la sntesis y secrecin de TSH por la hipfisis.
2. Las hormonas tiroideas T4 y T3 inhiben directamente la secrecin hipofisaria de TSH. El efecto inhibidor de T4
es mayor que el de T3 y depende de su conversin intracelular a T3. La hormona tiroidea tambin ejerce un efecto
de retroalimentacin sobre el hipotlamo.
Se considera que la hormona tiroidea es la influencia dominante sobre la secrecin de TSH.
La formacin de hormona tiroidea (HT) depende principalmente de la disponibilidad de yodo exgeno. El equilibrio
del yodo se mantiene por los aportes dietticos (alimentos y agua) y por la ingestin de medicamentos, contrastes
usados como medios diagnsticos o suplementos alimenticios. En el cuerpo, el yoduro est confinado
especialmente al lquido extracelular. Sin embargo, tambin se encuentra en el aguade los hemates y en los
lquidos intraluminales del tubo digestivo, especialmente saliva y jugo gstrico. En estos ltimos compartimientos es
reabsorbido finalmente y regresa al lquido extracelular. La eliminacin del yoduro del lquido extracelular se realiza
principalmente en dos puntos. A travs del aire espirado y de la piel se pierden pequeas cantidades de yoduro,
pero su eliminacin se realiza principalmente por rin y tiroides. El yoduro se elimina de la tiroides en forma de

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tironinas yodadas (tiroxina y triyodotironina).Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un
amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
Tienen accin calorgena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxgeno. Estimulan la sntesis y
degradacin de las protenas.

PATOLOGAS
a) Roncopata
Debe ser considerada como una enfermedad y no como un fenmeno normal. Se clasifica de acuerdo a Chouard
en:

Latente, o ronquido simple. cuando la nica sintomatologa es la respiracin ruidosa.

Menor, cuando aparecen sntomas diurnos: cefaleas matinales, somnolencia, sueo irresistible, etc.

Severa, ya estamos frente a un sndrome de apnea del sueo (SAS), ms trastornos diurnos y en algunos
casos poliglobulia e hipertensin arterial.

Grave, o Sndrome de Pickwick se observan los sntomas anteriores pero agravados y con reales sntomas
cardacos.

Existen dos tipos de apneas, la obstructiva y la central:


La apnea obstructiva es una obstaculizacin en las vas areas respiratorias por un crecimiento anormal de
ciertas estructuras y que slo est presente durante el sueo. Estas estructuras (vula o campanilla, paladar
blando, paredes laterales o la lengua), provocan una resistencia al paso del aire, lo que ocasiona el ronquido. Si el
ronquido avanza, esa obstruccin llega a ser completa y no pasa el aire generando la presencia de estas apneas o
periodos de ausencia de respiraciones.
La apnea central aparece cuando el paciente deja de respirar de forma repetitiva durante el sueo, debido a que el
cerebro suspende temporalmente el envo de seales a los msculos que controlan la respiracin.
El paciente con apnea deja de respirar, cuando su ronquido se hace ms intenso, entre los factores que agravan la
situacin podemos mencionar sobrepeso u obesidad, consumo de alcohol o si ingiere algn medicamento para
dormir. Hay factores de riesgo que se deben controlar, principalmente, el sobrepeso, aunque hay personas que sin
estar obesas, tambin son roncadoras.

31

Tratamiento
Mdico: reduccin de peso, suprimir alcohol sedantes, relajantes, mscaras de presin positiva.
Quirrgico: Permeabilidad de la va area superior. Uvuloplasta/palatoplasta, eliminacin de los factores
coadyuvantes (hipertrofias, plipos, macroglosia, deformidad dentofacial.

b) Quiste branquial (Quiste linfoepitelial cervical): Quistes benignos que aparecen en la cara
superolateral del cuello a lo largo del musculo esternocleidomastoideo, se cree que la mayora surgen de
vestigios del segundo arco bronquial y se observan ms a menudo entre los adultos jvenes de 30 a 40
aos. Estn bien limitados su dimetro oscila entre 2 y 5 cm.

c) Quiste del conducto tirogloso: Desde el punto de vista embrionario, el primordio tiroideo comienza en la
regin del agujero ciego en la base de la lengua; a medida que se desarrolla la glndula, desciende hacia su
posicin definitiva en la parte anterior del cuello. Los vestigios de este conducto embrionario pueden persistir y
producir quistes, con un dimetro 1 a 4cm, tapizados por un epitelio pavimentoso estratificado o por epitelio
cilndrico pseudoestratificado.

d) Carcinoma papilar: Es el cncer ms comn de la glndula tiroides, con mayor prevalencia en mujeres que
en hombres. Se puede presentar en la infancia, pero casi siempre se observa en adultos entre las edades de 30 y
50 aos. La causa de este cncer se desconoce. Es posible que intervenga un defecto gentico. El cncer
comienza por lo regular como un pequeo tumor en la glndula tiroides, que est localizada en la parte central del
frente del cuello.

e) Cncer paratiroideo: Se trata de una enfermedad poco frecuente. En general el carcinoma del paratiroides
se distribuye en forma similar por sexo, la edad de diagnstico se encuentra entre los 15 y 81 aos. La etiologa no
se encuentra definida, aunque se ha asociado con ciertos sndromes endocrinos, y al parecer con irradiaciones
previas en el cuello. Las manifestaciones clnicas se deben al hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia ms
que a la infiltracin a rganos vecinos.
f) Tiroiditis: Es una inflamacin de la glndula tiroides que puede tener varias etiologas y estar asociada con
distintos grados de funcin de la glndula. Se caracteriza por un comienzo rpido, antecedentes familiares y la
presencia o no de prdromos y dolor local. Una forma simple de clasificar a las tiroiditis es segn la presencia o no
de dolor e hipersensibilidad local. Se indica tratamiento cuando el paciente presenta bocio, hipotiroidismo clnico, o
valores de TSH >10 mcU por ml, especialmente en la mujer embarazada.

g) Bocio Multinodular: El aumento de tamao del tiroides, o bocio, es la manifestacin ms frecuente de los
trastornos tiroideos. El bocio multinodular y el bocio difuso reflejan un deterioro de la sntesis de hormona tiroidea
causado con frecuencia por deficiencia diettica de yodo. La ineficaz sntesis de dicha hormona provoca un
aumento compensador de la concentracin srica de TSH, que a su vez causa hipertrofia e hiperplasia de las
clulas foliculares y, en ltima instancia aumento de tamao macroscpico de la glndula tiroidea. Los signos

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clnicos predominantes son causados por el efecto de masa de la glndula aumentada de tamao (obstruccin de
la va respiratoria, disfagia y compresin de los grandes vasos en el cuello)

La prdida de peso suele ser

moderada y con cierta frecuencia se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y diaforesis. Aumenta la tendencia
al insomnio y temblor moderado. Un signo clnico constante es la taquicardia, acompaada de arritmias por
fibrilacin auricular.

h) Enfermedad de Graves: Se trata de la causa ms frecuente de hipertiroidismo endgeno, caracterizada por


la trada clnica de: Hipertiroidismo por aumento de tamao difuso con hiperfuncin del tiroides, oftalmopata
infiltrativa con exoftalmos secundario y dermopata infiltrativa localizada, denominada en ocasiones mixedema
pretibial
En trminos especficos, se caracteriza por una alteracin de la autotolerancia a los autoantgenos tiroideos, sobre
todo el receptor TSH. La consecuencia es la formacin de mltiples autoanticuerpos que generan una mayor
secrecin de hormonas tiroideas
i) Lesin de los nervios larngeos recurrentes: Puede producirse durante una ciruga de cuello o trax
(especialmente una ciruga de tiroides, pulmones, del corazn o de la columna cervical), as como en la colocacin
de una sonda endotraqueal, por infecciones virales o tumores en el cuello o porcin superior del trax. La voz ronca
es el signo habitual de la lesin unilateral; sin embargo, se puede ocasionar afona temporal o alteraciones en la
fonacin y espasmos larngeos. La lesin bilateral puede ser una situacin urgente, ya que puede llevar a una
dificultad respiratoria.

j) Estenosis carotidea: La oclusin carotidea aterosclertica causa alrededor del 30% de las isquemias
cerebrovasculares. La gravedad de los sntomas es variable. Son atribuibles a ateroembolia cerebral o hipoflujo
distal. Se presentan como ataque isqumico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular constituido (ACV). Los
AIT se definen como dficit cerebrovasculares focales que clnicamente se recuperan en menos de 24 horas,
aunque en su mayora lo hacen en menos de 1 hora. En el ACV constituido se produce hemiparesia-pleja
faciobraquiocrural, con afasia en las isquemias hemisfricas dominantes; el dficit puede ser mximo desde su
instalacin o progresivo, pero persiste ms de 24 horas.

k) Fractura de hueso Hioides: Las fracturas del hioides han sido descritas tanto aisladas como en asociacin
con fracturas mandibulares. Estas ltimas se describen fundamentalmente en casos de accidentes de trfico por
atropello, siendo comn su asociacin con fracturas de otros elementos del esqueleto larngeo. En lo que refiere a
fracturas aisladas, pueden ser provocadas por mecanismo de hiperextensin cervical violenta , por degluciones
bruscas del bolo alimenticio, o provocadas por la intubacin orotraqueal (IOT) o en maniobras de reanimacin
cardiopulmonar.

l) Tortcolis: Es un trastorno puntual de la columna cervical que se caracteriza por bloqueo de la movilidad
articular del cuello debido a una contractura muscular severa en la musculatura lateral del mismo y msculo
trapecio en la seccin superior del mismo lado. Es una forma muy comn de cervicalgia. Normalmente se produce
por un defecto de posicin al estar tumbado y quedarse dormido, donde uno no es consciente de la defectuosa
posicin de su cuello.

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