Urgencias y Emergencias

Peter Nagele y Michael Hpfl
63
Anestesia en urgencias
prehospitalarias y en la asistencia
traumatolgica
Puntos clave
1. La anestesiologa tuvo una importancia capital en la
creacin de la medicina de urgencias y cuidados intensivos.
En muchos pases del mundo, los departamentos de
anestesiologa son responsables de las urgencias
prehospitalarias y la atencin a los enfermos con
traumatismos. Los servicios mdicos de urgencia (SMU)
basados en personal mdico son habituales en varios
pases europeos, mientras que, en Estados Unidos, se
basan en la intervencin de personal paramdico y auxiliar.
2. Los fundamentos de la asistencia prehospitalaria siguen
los principios del soporte vital bsico (SVB) y el soporte
vital avanzado (SVA), siempre en funcin de la naturaleza
de los SMU vigentes en cada regin o pas.
3. En traumatismos mayores, la asistencia prehospitalaria
ha de plantearse como objetivos la limitacin del tiempo
que transcurre en el escenario de los hechos, el control
de la hemorragia y el rpido traslado a un centro de
asistencia traumatolgica, en algunos casos con
intervencin de medios tales como helicpteros. La
fluidoterapia de reanimacin prehospitalaria en
traumatismos mayores suele ser objeto de controversia.
Los pacientes con heridas penetrantes en el torso o
shock hemorrgico podran beneficiarse de una
fluidoterapia de reanimacin limitada, en especial en
entornos urbanos. Es esencial la prevencin de la trada
Aunque muchos profesionales lo ignoran, los anestesilogos no

slo actan en muchos pases como base de los servicios mdicos
de urgencia (SMU) prehospitalaria prestados por personal mdico1-3,
sino que han desempeado un papel decisivo en general en la
constitucin de la moderna medicina de urgencias prehospitalaria4,5.
En diversos pases, la medicina de urgencias es considerada el
cuarto pilar de nuestra especialidad, junto con la anestesiologa, los
cuidados intensivos y el tratamiento del dolor.
Tras la Segunda Guerra Mundial, la escasez de servicios civiles
de ambulancias se hizo patente para los mdicos con experiencia en
asistencia en tiempo de guerra, en un contexto en el que las lesiones
y muertes relacionadas con los vehculos de motor aumentaban a
gran velocidad y en el que las ambulancias slo se empleaban como
medio de transporte al hospital. En Alemania ello dio pie a que
naciera una corriente tendente a llevar al mdico hasta el paciente
en vez del tradicional planteamiento inverso1,5. Como consecuencia
de ello, en 1957 entr en servicio en Heidelberg el Klinomobil, la
primera ambulancia que contaba con cirujanos y que actuaba como
2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
letal de los traumatismos graves: hipotermia, acidosis y

coagulopata.
4. En el sndrome coronario agudo (SCA) conseguir una
rpida reperfusin del miocardio isqumico es principal
objetivo. El conjunto de opioides (morfina), oxgeno,
nitratos y cido acetilsaliclico (MONA) constituye el
fundamento del tratamiento prehospitalario. La fibrinlisis
para el SCA ha sido utilizada con xito en este contexto,
aunque requiere una estrecha monitorizacin por parte
de los mdicos de los SMU.
5. En ms de 15 estudios se ha determinado que la intubacin
endotraqueal y la induccin de secuencia rpida (ISR)
prehospitalarias se asocian a aumento de la mortalidad y a
peores resultados neurolgicos, en particular tras lesin
cerebral traumtica. Segn parece, lo que los
anestesilogos consideran pautas de actuacin estndar en
quirfano pueden no constituir el planteamiento ms
adecuado para responsables de SMU poco experimentados.
La reconsideracin del uso de la intubacin y la ISR, en
beneficio de otras alternativas, como la mascarilla o la
sonda larngeas, podra dar lugar a mejores resultados.
6. La simulacin mdica se est convirtiendo en el mtodo
de referencia para instruir y entrenar al personal de los
SMU en el abordaje de situaciones de urgencia complejas.
quirfano mvil5, concepto que fue pronto abandonado a favor de

las ambulancias medicalizadas, a las que pronto comenz a llamarse
UVI mviles6. Evoluciones similares se registraron en otros lugares
de Europa, como Praga, Maguncia, Munich, Mosc y varios pases
escandinavos. En todos estos casos, los mdicos comenzaron a
prestar servicio en ambulancias a fin de responder al creciente
nmero de accidentes, de trfico o de otra naturaleza3,4. En Belfast,
Irlanda del Norte, Frank Partridge fue el primero en habilitar una
unidad de cuidados coronarios (UCC) mvil, que contaba con un
desfibrilador para tratar a pacientes que sufran parada cardaca por
fibrilacin ventricular7. Durante las dcadas sucesivas, numerosos
pases europeos, como Francia, Alemania, Austria y Noruega, pusieron en funcionamiento servicios de ambulancias con dotacin
mdica a nivel nacional, en ocasiones complementados con servicios mdicos de urgencia con helicpteros medicalizados (conocidos como HEMS, por sus siglas inglesas)1-3,8,9. Actualmente, la
anestesiologa es la especialidad mdica dominante que aporta
mdicos a los SMU en Europa y son numerosos los departamentos
2079
IV
2080 Anestesia por subespecialidades en el adulto
de anestesiologa que se encargan de la asignacin de personal a

ambulancias y helicpteros medicalizados3,10.
En Estados Unidos, la evolucin dentro de este contexto ha
sido diferente. Por diversas razones, las ambulancias dotadas de
personal mdico no se contemplaron como una opcin, por lo que
los SMU quedaron bajo responsabilidad de tcnicos mdicos en
urgencias (EMT, por sus siglas inglesas) y personal auxiliar. Un
punto de referencia para la constitucin de los modernos sistemas
de SMU fue el informe Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, genricamente conocido como The
White Paper, publicado por la National Academy of Sciences en
196611. Entre numerosos mdicos de prestigio, dos anestesilogos,
Peter Safar, de Pittsburg, el padre de la moderna reanimacin cardiopulmonar (RCP), y Eugene Nagel, de Miami, fueron los que
ejercieron mayor influencia para crear en Estados Unidos, en la
dcada de 1960, un sistema de SMU servido por personal paramdico. Antes de que la medicina de urgencias se convirtiera en una
especialidad autnoma, los anestesilogos intervenan con frecuencia en las actuaciones de urgencia prehospitalarias, en virtud de su
experiencia en reanimacin, abordaje de la va area y cuidados
intensivos. Tales intervenciones han ido disminuyendo en las dos
ltimas dcadas, si bien parece que la anestesiologa an puede
desempear un papel destacado en las urgencias prehospitalarias en
Estados Unidos, segn atestigua el reciente informe del Institute of
Medicine Emergency Medical Services: At the Crossroads, en el que
se identifican como principales problemas de la atencin prehospitalaria el manejo de la va area, la fluidoterapia de reanimacin, la
induccin de secuencia rpida (ISR) y el tratamiento del dolor12.
En el presente captulo ofrecemos una concisa revisin de las
urgencias y el tratamiento de pacientes con traumatismos en fase prehospitalaria, con especial atencin al papel de la anestesiologa en ellos.
Tabla 63-1 Capacidades del personal responsable de la aplicacin de

medidas de SVB y SVA y de los mdicos de urgencias en fase prehospitalaria
SVB
Evaluacin bsica del paciente.
Control de signos vitales y variables bsicas (presin arterial no invasiva,
pulsioximetra, frecuencia cardaca).
Control de la hemorragia por presin directa o vendaje compresivo.
Reanimacin cardiopulmonar (SVB) con uso de desfibrilador externo
automtico.
Ventilacin con amb.
Mantenimiento de la va area oral y nasal.
Succin de orofaringe.
Administracin de oxgeno.
Capacidades bsicas de rescate, posicionamiento y transporte del
paciente.
Estabilizacin de la columna cervical.
Ferulizacin de fracturas.
Ayuda al paciente para que tome los medicamentos prescritos (p. ej.
inhalador de albuterol).
SVA
Acceso venoso y fluidoterapia.
Administracin de frmacos seleccionados*.
Monitorizacin avanzada (ECG, capnografa).
Reanimacin cardiopulmonar (SVCA).
Desfibrilacin manual.
Modelos de organizacin
de la asistencia de urgencia
prehospitalaria
Interpretacin bsica del ECG de 12 derivaciones.
Niveles de asistencia
Cricotiroidotoma.
En origen, los trminos soporte vital bsico y avanzado slo se

empleaban para describir los dos niveles diferenciados de RCP
(v. cap. 87), aunque posteriormente se hicieron extensivos a todas
las situaciones de urgencia, incluidas las traumatolgicas y peditricas. En la actualidad definen el nivel de asistencia prestado en
un sistema organizado de SMU y suelen distinguirse en SVB y
SVA. Los cuerpos que primero dan respuesta a estas situaciones,
como los de polica o bomberos, no forman parte del sistema de
SMU aunque presten los primeros auxilios, operando siempre
por debajo del nivel formal de SVB.
Soporte vital bsico
La asistencia prehospitalaria en el nivel de SVB suele ser prestada por
tcnicos mdicos de urgencias (EMT) y no incluye tcnicas y capacidades avanzadas e invasivas. El SVB se centra en los tres referentes
clsicos resumidos en el acrnimo ingls ABC (airway, breathing,
circulation, va area, respiracin y circulacin) e incluye maniobras
simples como elevacin del mentn o empuje de la mandbula, mantenimiento de va area oral y nasal, ventilacin con amb, control
de la hemorragia y administracin de oxgeno (tabla 63-1). Durante
la RCP el uso de un desfibrilador externo automtico tambin se
considera parte del SVB. En algunas reas rurales, en las que las
urgencias son menos frecuentes, se dispone de ambulancias dotadas
con equipo y personal EMT que slo aplican maniobras de SVB.
Marcapasos externo.
Intubacin endotraqueal* (sin frmacos; algunos sistemas de SMU
permiten la induccin en secuencia rpida).
Sedacin*.
Descompresin con aguja del neumotrax por presin.
Conocimientos sobre asistencia y priorizacin en accidentes con gran
nmero de vctimas.
Conocimientos sobre agentes biolgicos, qumicos y nucleares.
Mdico de urgencias prehospitalarias
Administracin no limitada de frmacos de urgencia.
Uso de narcticos y sustancias controladas (p. ej., fentanilo).
Induccin anestsica de secuencia rpida y anestesia prehospitalarias.
Manejo avanzado de la va area.
Introduccin de sonda torcica.
Interpretacin avanzada del ECG de 12 derivaciones.
Tcnicas avanzadas (ecografa, ventilacin no invasiva).
Ciruga de urgencia.
Puede asumir el control mdico en situaciones con elevado nmero de
vctimas.
*No incluido en todos los sistemas de SVA para SMU.
SVA, soporte vital avanzado; SVB, soporte vital bsico.
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2081
Modelos
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito
A nivel mundial, se registra un alto grado de variabilidad en la organizacin y la asignacin de personal a la asistencia prehospitalaria.
Queda fuera del mbito de cobertura de este captulo la descripcin
de los diferentes matices de cada uno de los sistemas de SMU existentes en el mundo, aunque intentaremos perfilar las diferencias que
se dan entre los dos modelos principales, centradas en el distinto
grado de implicacin directa del mdico en la asistencia de urgencia
prehospitalaria: los modelos basados en tcnicos en urgencias (EMT)
y los basados en personal mdico. Tales modelos se conocen genricamente como estadounidense y franco-alemn14. Aunque
existen controversias sobre cul de ellos ofrece mejor asistencia y
mejores resultados, el basado en EMT se ve condicionado por limitaciones impuestas por la tradicin y de orden econmico.
Sistemas de SMU de un solo nivel
frente a sistemas multinivel
Los sistemas de SMU compuestos por unidades que ofrecen un
mismo nivel de asistencia SVB o SVA son los denominados de
nivel nico. Su ventaja estriba en que eliminan el exceso o defecto
de priorizacin por cada comunicacin telefnica de urgencias. En
las reas rurales, en las que las llamadas por urgencias son cuantitativamente menores, un sistema de un solo nivel, a menudo
servido por voluntarios que aplican medidas de SVB, es el nico
modelo posible. En cambio, en reas urbanas densamente pobladas,
en las que las llamadas de urgencias son ms numerosas, ser ms
adecuado un sistema de nivel de prestacin de SVA. El inconveniente de los sistemas de SVA de un solo nivel es que los distintos
miembros del personal paramdico, con un nivel formativo proporcionalmente alto, no se ven expuestos a un mismo nmero de
situaciones de alta prioridad, con la consiguiente dificultad en
muchos casos para mantener su capacitacin y su experiencia.
Los sistemas de SMU multinivel asignan diversos grados de
prioridad a las llamadas de urgencias para establecer el grado idneo
de respuesta. As, enviarn una unidad de SVA para asistir a un caso de
infarto de miocardio y una de SVB a un caso de fractura de mueca.
Sistemas basados en EMT y personal paramdico
En EE.UU., los EMT son los encargados de la prestacin de asistencia prehospitalaria15. Slo en contadas ocasiones son los mdicos los
que realizan intervenciones extrahospitalarias directas en el lugar en
el que haya sobrevenido la urgencia16. Segn la ley estadounidense,
los mdicos limitan su intervencin en los sistemas de SMU a
labores de supervisin, bien online, mediante comunicacin directa,
o bien offline, como directores mdicos responsables del desarrollo

y puesta en prctica de protocolos de tratamiento estandarizados.
Adems de esta misin y de la aprobacin de nuevos dispositivos
mdicos, los directores mdicos de los SMU son responsables del
control y la mejora de la calidad del servicio y forman parte integrante de los procesos formativos en el seno del sistema17. Los directores mdicos de los SMU estadounidenses suelen ser especialistas
que trabajan en los servicios de urgencia de los hospitales locales.
En ese pas se distinguen tres niveles de tcnicos de urgencias,
en funcin de su formacin y su experiencia: el EMT bsico (EMT-B),
el EMT intermedio (EMT-I) y el EMT paramdico (EMT-P). El
EMT bsico suele someterse a un ciclo de formacin de 80-120 ho
ras y slo aplica medidas de SVB. ste es el nivel mnimo reque
rido para trabajar en un servicio de ambulancias. Con frecuencia
estos tcnicos prestan servicios de ambulancia no de urgencia,
aunque tambin pueden intervenir en urgencias que no impliquen
riesgo vital para el paciente. Los EMT-I suelen operar en reas rurales, para las que sera muy costosa una dotacin exclusivamente
de EMT paramdicos, pero en las que puede ser necesario en ocasiones un nivel de formacin superior al del EMT bsico. En la
mayora de los estados no se permite que los EMT-I realicen intubaciones endotraqueales o administren frmacos, con excepcin de
unos pocos considerados seguros, como el albuterol para el asma,
aunque s se permite que implanten vas intravenosas (i.v.). Los EMT
paramdicos (EMT-P) constituyen el nivel superior dentro de este
colectivo. Se someten a ciclos de formacin intensiva de 1-2 aos,
que cubren los diferentes aspectos de la asistencia de urgencia prehospitalaria avanzada. Su mbito de accin es el SVA y pueden
aplicar tcnicas como la intubacin endotraqueal, la administracin
de determinados frmacos o la desfibrilacin manual. Otros pases
desarrollados en los que este modelo est vigente presentan requerimientos para los EMT similares a los de Estados Unidos.
Sistemas de SMU basados en personal mdico
Alemania y Francia son dos de los ejemplos ms conocidos de pases
en los que los mdicos forman parte integral de la asistencia de
urgencia prehospitalaria14. Sus sistemas de SMU combinan ambulancias de SVB con ambulancias y helicpteros de SVA dotados de
personal mdico, que prestan servicio de forma complementaria.
Los sistemas de SMU basados en personal mdico siempre forman
parte de una estructura multinivel que en ocasiones actan de forma
concertada, enviando una ambulancia con personal sanitario equiparable a los EMT (para aplicar medidas de SVB o SVA) y otro
vehculo con el mdico. A veces este vehculo no es uno destinado
al transporte de enfermos, para facilitar el traslado del facultativo sin
que sea necesario movilizar dos vehculos de dimensiones ms o
menos grandes en el denso trfico urbano. Los mdicos de los SMU
pueden pertenecer a diversas especialidades y se someten a una
capacitacin especfica en el campo de las urgencias prehospitalarias.
El grado de formacin obligatoria a este respecto vara en los diferentes pases. En muchos pases en los que la asistencia prehospitalaria de urgencia es prestada por personal mdico, los anestesilogos
constituyen el porcentaje mayoritario y con frecuencia asumen funciones de directores mdicos del servicio de urgencia18,19.
Helicpteros de SMU
En muchos pases los helicpteros de emergencias (conocidos por
sus siglas inglesas, HEMS) se hallan en permanente expansin
como componentes integrales de los SMU. Aunque en Estados
Unidos pertenecen en su mayor parte a organizaciones privadas, en
algunos pases europeos se han establecido redes nacionales de
HEMS, que cuentan con bases estratgicamente distribuidas, con el
fin de responder a las llamadas urgentes en cualquier parte del pas.
Tradicionalmente, los helicpteros de urgencias se han asociado a
los mecanismos de respuesta y transporte rpidos desde los lugares
en los que se haya producido un accidente, en especial en entornos
Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto
Soporte vital avanzado

El SVA suele ser aplicado por personal paramdico y de enfermera
con la adecuada formacin e incluye tcnicas avanzadas e invasivas
(v. tabla 63-1). En muchos pases, los responsables del SVA actan
de forma semiindependiente, con un control slo indirecto regulado por el seguimiento de las directrices y protocolos establecidos
por el director mdico del SMU. El uso de frmacos est estrechamente limitado: siempre se ha de solicitar la aprobacin del mdico
de urgencias cuando se vayan a utilizar medicamentos que no estn
incluidos en una lista previamente aprobada. La mayor parte de los
sistemas de SMU urbanos utilizan unidades de SVA para prestar
asistencia prehospitalaria. En los sistemas no dotados de mdicos
que intervengan directamente sobre el terreno, el mbito de la
aplicacin de las medidas de SVA por parte del personal responsable suele ser de cobertura ms amplia, por lo que se permite una
actuacin ms independiente. En acciones de combate, los mdicos
militares actan con frecuencia en el nivel de SVA. Los mdicos de
los SMU, las enfermeras de vuelo y los tcnicos mdicos de cuidados intensivos operan en un contexto que va ms all del SVA.
63
IV
y otros servicios implicados, como bomberos, polica o unidades

de helicpteros.
Tcnicas y capacidades bsicas

Examen del paciente y valoracin inicial
sobre el terreno
Figura 63-1 Accidente de tren en Wampersdorf, Austria, con un elevado

nmero de vctimas: 6 fallecidos y 17 heridos. Adems de 50 auxiliares y
mdicos de los SMU desplegados sobre el terreno, se cont con
5 helicpteros medicalizados, que aportaron una valiosa ayuda en la
asistencia mdica de urgencia y la mejora de la capacidad de transporte.
remotos y aislados. Sin embargo, en la actualidad, los HEMS tambin

se utilizan como medios de apoyo para el SVA en zonas rurales que
carecen de infraestructura suficiente20. Los helicpteros de los SMU
suelen contar con dotaciones experimentadas de personal paramdico y personal de enfermera de vuelo, as como con mdicos de
urgencias9,21. En los accidentes con mltiples vctimas, todos los
helicpteros presentes en el rea pueden concentrase en el escenario
de los hechos en un perodo de tiempo breve, aportando equipos
de SVA con alto grado de preparacin para que participen en las
operaciones de rescate y facilitando el transporte rpido de las
vctimas a los centros hospitalarios (fig. 63-1). Los helicpteros son
tambin de gran utilidad en las operaciones de rescate en montaa.
Empleados por primera vez en los Alpes, la evacuacin en helicptero de montaeros accidentados a cargo de equipos especializados
en SVA es actualmente la pauta estandarizada en pases como Suiza,
Austria, Alemania y Francia (fig. 63-2).
Los pacientes de urgencias pueden presentan un amplio espectro

de sntomas, lo que a veces supone un problema para el equipo de
asistencia prehospitalaria a la hora de establecer un diagnstico
presuntivo rpido e iniciar el tratamiento especfico. A diferencia
de lo que sucede en los servicios hospitalarios de urgencias, en el
entorno prehospitalario se dispone de escasas herramientas diagnsticas. El planteamiento clsico de ver, escuchar y percibir es
an el ms importante para la evaluacin del paciente.
Al aproximarse al paciente, es necesario determinar una percepcin del entorno rpida y general, con el fin de detectar posibles
riesgos para el paciente o para el personal de asistencia. La valoracin
inicial debe tener en cuenta las circunstancias circundantes y los factores ambientales y ha de concentrarse en los signos vitales del paciente,
empleando un criterio sistemtico23. Las impresiones visuales del escenario en el que se halla el paciente ayudan a comprender las circunstancias en las que se ha podido producir un accidente o una urgencia
mdica, por ejemplo, una intoxicacin. La historia mdica del paciente
orienta en ocasiones el diagnstico presuntivo. En caso de que el
paciente no responda, debe consultarse a los familiares y a otras personas presentes. Los trastornos ms frecuentes en el entorno prehospitalario son disnea/dificultad respiratoria, disfuncin cardaca
circulatoria, alteracin del nivel de consciencia y traumatismos.
Evaluacin bsica
Signos vitales
La revisin rpida inicial utiliza el esquema A-B-C-D, aplicado a
menudo en SVA24. El primer paso consiste en utilizar estmulos
acsticos y tctiles para descartar la posible inconsciencia del
Comunicacin
Iniciada con la llamada en la que se requiere ayuda urgente, la
comunicacin es un aspecto vital de la asistencia prehospitalaria
de urgencia. La habilitacin de un nmero universal para la solicitud de asistencia de urgencia (911 en Estados Unidos y Canad,
112 en varios pases europeos, 000 en Australia y 999 en el Reino
Unido)17 constituy un hito en el marco de la asistencia prehospitalaria. En la actualidad, la localizacin de quien efecta la llamada
puede realizarse de forma automtica, a no ser que la llamada se
haga desde un mvil. Los encargados de enviar la asistencia determinarn el tipo y prioridad de la respuesta, en funcin de la aplicacin de cuestionarios estandarizados, y proporcionarn valiosas
instrucciones que, en algunos casos, podrn salvar la vida de la
persona afectada antes de la llegada de la ambulancia. Por ejemplo,
se ha demostrado que la RCP asistida por el centro receptor de la
llamada de urgencia mejora la supervivencia en casos de parada
cardaca22. El enlace por radio ha sido durante mucho tiempo
esencial para las comunicaciones de los SMU, al permitir no slo
la conexin rpida entre la ambulancia y el responsable del control
de las operaciones, sino tambin la comunicacin con el hospital
Figura 63-2 En rescate de montaa los helicpteros de los SMU se han

convertido en el medio de transporte estndar para evacuar a vctimas de
accidentes y urgencias en el medio alpino. En la imagen, un helicptero participa
en un simulacro de rescate en un telesilla de una estacin de esqu austriaca.
Auscultacin-palpacin-percusin
La auscultacin es una herramienta verstil y de utilidad en la mayora
de las situaciones prehospitalarias, limitada fundamentalmente por
el ruido ambiental. La palpacin, tambin importante, es a veces ms
til en determinados contextos. En los traumatismos ha de examinarse todo el cuerpo slo mediante palpacin. Durante las revisiones
primaria y secundaria sobre el terreno, el examinador solamente se
basa en la palpacin. La percusin es especfica para la deteccin de
colecciones de aire o gas, como en el neumotrax por tensin o en
caso de presencia de grandes masas de aire intraabdominal libre.
Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar sirve para detectar de forma rpida y
fiable la hipovolemia. Una deshidratacin del 5% puede identificarse a travs de l con una sensibilidad del 87% y una especificidad
del 82%29. Tras realizar una compresin de la piel durante 5 segundos, se mide el tiempo transcurrido hasta que se normaliza el color
de la piel. Un tiempo de menos de 2 segundos es indicio de hidratacin normal. Este mtodo resulta especialmente til para la
deteccin de deshidratacin en nios30.
Monitorizacin y equipo
En una pauta similar a la de control en quirfano o en cuidados intensivos, la monitorizacin en un entorno prehospitalario est en la actualidad considerablemente estandarizada, a partir de la trada clsica de
monitorizacin de la presin arterial, electrocardiografa (EGC) y pulsioximetra. La capnografa y el control de la temperatura son elementos aadidos al arsenal diagnstico a utilizar sobre el terreno.
Pulsioximetra
Tras sus primeros usos prehospitalarios en la dcada de 198031, los
oxmetros de pulso se han convertido en un medio, fcil de fijar y
utilizar, para monitorizar al paciente en el mbito prehospitalario.
El desarrollo tecnolgico no slo ha dado lugar a dispositivos ms
pequeos, sino a una sustancial mejora de su rendimiento, incluso
en condiciones de movimiento o de clima fro32,33. Adems, nuevos
avances como la deteccin de metahemoglobina y carboxihemo
globina34,35 pueden ayudar a diagnosticar cuadros como la intoxicacin por monxido de carbono.
Presin arterial
La medicin no invasiva de la presin arterial es la forma ms
comn de monitorizacin en el entorno prehospitalario. Los manguitos, automticos o manuales, son los ms utilizados para realizarla, en tanto que el uso de la tcnica oscilomtrica presenta
ciertas limitaciones36. As, la precisin de la monitorizacin oscilomtrica no invasiva de la presin arterial se ve reducida durante el
transporte. En el traslado al hospital de pacientes en estado crtico
se utiliza con frecuencia la medicin invasiva en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Electrocardiografa
La monitorizacin ECG tiene dos objetivos principales dentro del
contexto prehospitalario. Un ECG rpido de 3 o 4 derivaciones o
un ritmo ECG obtenido con palas de desfibrilador son suficientes
para la valoracin diagnstica inmediata del ritmo ECG. Ello es
importante para la toma de decisiones teraputicas durante el SVA
en caso de parada cardaca, a fin de decidir si existe un ritmo desfibrilable. Por otro lado, para identificar una isquemia o un infarto
miocrdicos, es necesario un ECG de 12 derivaciones, ms complejo de obtener y que requiere ms experiencia en lo que se refiere
a su interpretacin. El ECG prehospitalario favorece el establecimiento de un tratamiento dirigido en caso de sndrome coronario
agudo37 y se ha demostrado que reduce el tiempo puerta-reperfusin38-40. Tales ventajas pueden aprovecharse y mejorarse mediante
la transmisin del ECG para su supervisin mdica41.
Control de la temperatura
Los termmetros orales y esofgicos y ciertos modelos de los timpnicos42-45 son medios fiables sobre el terreno, incluso en condiciones climticas extremas. El aspecto ms importante de la medicin
de la temperatura sobre el terreno es la deteccin de una posible
hipotermia. Para valorar la hipotermia grave (<28C) son necesarias sondas de temperatura especiales, ya que la mayor parte de los
instrumentos comercializados no resultan fiables para temperaturas
tan bajas. Los pacientes con traumatismos, los de edad muy corta o
muy avanzada, los incapacitados (ictus, coma) y los intoxicados son
especialmente vulnerables a la hipotermia, sobre todo en invierno.
Temperaturas exteriores relativamente suaves pueden derivar en
hipotermia cuando las exposiciones son muy prolongadas46,47.
Capnografa
Los capngrafos colorimtricos, de flujo central o lateral, se emplean
fundamentalmente en el mbito prehospitalario para la identificacin
de la colocacin correcta de una sonda endotraqueal48-50, que puede
determinarse con una nica medicin. La capnografa se ha convertido en el patrn de referencia al identificar la posicin adecuada del
tubo endotraqueal, junto con la auscultacin y la identificacin de los
movimientos torcicos. La monitorizacin continua del CO2 espirado
favorece el control de la hemodinamia y el xito de la reanimacin51.
En la parada cardaca, los niveles bajos de CO2 son un factor predictivo de pronstico letal52. La hiperventilacin tambin contribuye al
mal pronstico53 y puede prevenirse controlando la ventilacin
mediante monitorizacin del CO2 espirado54,55. La insuficiencia cardiorrespiratoria significativa puede limitar la utilidad de la capnografa, debido a la sustancial disminucin de la perfusin pulmonar.
Pruebas sanguneas prehospitalarias
A pesar de las diversas propuestas sobre realizacin de pruebas prehospitalarias en el lugar de asistencia al paciente56, slo la glucosa
sangunea se emplea de forma rutinaria. Los anlisis de troponina y
gases sanguneos son ejemplos de pruebas potencialmente tiles53,57.
paciente de urgencia. El siguiente es identificar la obstruccin de

la va area (A) y, si es necesario, asegurarla. En pacientes con
traumatismos, en esta fase se ha de proceder a estabilizacin con
alineacin manual de la columna cervical. Manteniendo abierta la
va area, se valora la respiracin (B) con aplicacin del criterio
ver, escuchar y percibir23. La frecuencia respiratoria, la eficacia,
el esfuerzo y el patrn de la respiracin tambin se evalan. Si est
indicado, se administra oxgeno suplementario o se aplica ventilacin asistida. Inicialmente, la circulacin (C) se comprueba
tomando el puso central en la arteria cartida y, en su caso, el pulso
proximal y distal en las extremidades. En el pulso se han de valorar
la frecuencia, la calidad y la regularidad. Para completar la fase C
se mide el tiempo de llenado capilar. El nivel de sensibilidad y
consciencia (D, discapacidad) ha de establecerse en funcin de la
escala de coma de Glasgow y con una rpida comprobacin de la
pupila, en la que se determinan tamao y reaccin a la luz. La escala
de coma de Glasgow es un buen medio pronstico en traumatismos craneales25,26 y otras alteraciones del nivel de consciencia no
traumticas27. Para nios de menos de tres aos, es necesario
ajustar el componente verbal de la escala. En caso de traumatismo,
la exposicin y el entorno (E) se valoran para completar as la
revisin inicial. Llegados a este punto se realiza la exploracin del
paciente de la cabeza a los dedos de los pies, procediendo a continuacin a la del dorso, despus de efectuar una maniobra de giro
de tronco28.
63
IV
Ecografa
Modernamente, se han desarrollado dispositivos ecogrficos pequeos y porttiles que pueden aplicarse en un contexto prehospitalario. La ecografa diagnstica requiere la presencia de un mdico
sobre el terreno (o conectado online, si es posible conseguir una
calidad adecuada en la transmisin de las imgenes), aunque ofrece
posibilidades muy interesantes. La ecografa abdominal dirigida en
pacientes con traumatismo (FAST, por sus siglas inglesas) es una
tcnica rpida y fiable en las unidades de urgencias, incluso en
manos poco expertas, y su uso puede extenderse al entorno extrahospitalario58, ya que sirve para mejorar la priorizacin y el manejo de
los enfermos con traumatismos59. Durante la reanimacin de una
parada cardaca, la actividad cardaca es un factor predictivo de
recuperacin de la circulacin espontnea (RCE)60. No obstante, la
ecografa prehospitalaria diagnstica an se considera en fase experimental y puede interferir con las prioridades de tratamiento.
Manejo de la va area y ventilacin

prehospitalarios
El manejo de la va area y la ventilacin precoces y adecuados en
un contexto extrahospitalario son intervenciones decisivas en caso
de riesgo vital, que caracterizan las urgencias y la asistencia traumatolgica prehospitalarias (v. cap. 40). A los anestesilogos, que
realizan intervenciones avanzadas de manejo de la va area a
diario, les resulta difcil comprender por qu esta cuestin resulta
tan problemtica en la medicina prehospitalaria de urgencia, en
especial en Estados Unidos61-67. Las razones de ello son diversas. La
principal diferencia con respecto al entorno de un quirfano es que
no hay va respiratoria fcil sobre el terreno. Entre los problemas
que pueden darse se cuentan los propios de un entorno anmalo,
la dificultad de acceso a la cabeza del paciente, malas condiciones
climticas y de iluminacin y presencia de sangre, vmitos, secreciones y cuerpos extraos, que pueden obstruir la va. En un
paciente en estado crtico con reservas de oxgeno limitadas y con
un consumo superior de oxgeno basal, todos estos factores contribuyen a que el manejo de la va area sea ms difcil que en quirfano, incluso para anestesilogos experimentados68-72.
Manejo de la va area en el nivel de SVB
El oxgeno suplementario es el componente ms importante del
manejo prehospitalario de la va area. De ah que sea habitual or
que el paciente no muri por falta de una sonda endotraqueal,
sino por falta de oxgeno. Los tcnicos EMT estn formados y
cualificados para administrar oxgeno suplementario, a menudo
por medio de mascarilla con reserva de oxgeno, que permite
obtener una Fio2 sustancialmente superior. La implantacin de un
Combitubo (o Easytube), sonda de doble luz con baln proximal
y distal, que se desarroll inicialmente para la ventilacin durante
la RCP, se considera una maniobra de SVB73,74. La utilizacin de
otras vas areas supraglticas alternativas, como la King-LT (tubo
larngeo) o de mascarillas larngeas, se recomienda cada vez en
mayor medida en el mbito del SVB, siempre que se cuente con
formacin y experiencia adecuadas75. Estas vas alternativas han
demostrado ser seguras y fciles de utilizar y registran notables
tasas de xito cuando son utilizadas por personal EMT o paramdico76-79. Entre sus limitaciones se cuentan la incapacidad de ventilacin cuando no estn bien implantadas en la laringe y la menor
proteccin de la va area, en comparacin con los tubos endotraqueales con manguito. Cabe puntualizar que numerosos anestesilogos que no trabajan en SMU no estn familiarizados con muchos
de los nuevos dispositivos alternativos empleados en asistencia
prehospitalaria, como la King-LT, que se est convirtiendo en uno
de los recursos de referencia en este contexto75.
La ventilacin en el entorno prehospitalario suele obtenerse

mediante mascarilla con baln autoinflable (amb). Aunque en
Europa son bastante utilizados, en Estados Unidos es poco habitual
el empleo de ventiladores porttiles en pacientes intubados. La
principal desventaja de depender de la ventilacin con amb es que
no se controlan la ventilacin minuto y el volumen de ventilacin
pulmonar, lo que a veces induce hiperventilacin significativa que,
segn se ha demostrado, resulta perjudicial para los pacientes que
sufren una parada cardaca53,80,81 o un traumatismo craneal82-88.
Manejo de la va area en el nivel de SVA
La intubacin endotraqueal se considera la maniobra de referencia
en el manejo prehospitalario de la va area y una intervencin
estndar para los mdicos y paramdicos de los SMU, ya que mantiene definitivamente abierta la va y protege de la aspiracin del
contenido gstrico. Las diferencias con respecto a la intubacin
endotraqueal estndar en quirfano son diversas. En primer lugar,
la mayor parte de las intubaciones prehospitalarias (50-70%) se
realizan a pacientes en parada cardaca, lo que hace innecesarias la
induccin de anestesia o la relajacin muscular89. La mayor parte
del resto de intubaciones en pacientes con respiracin espontnea
requieren sedacin o induccin de anestesia general, habitualmente
mediante ISR. Ha de prestarse especial atencin a la aplicacin de
una preoxigenacin adecuada, ya que los enfermos en estado crtico
cuentan con reservas de oxgeno muy reducidas o nulas90, as como
al mantenimiento de la estabilidad de la columna cervical en pacientes que han sufrido traumatismos. La tcnica recomendada a este
respecto es la laringoscopia directa oral, con intubacin endotraqueal y mantenimiento de la presin cricoidea (maniobra de Sellick).
La intubacin endotraqueal sobre el terreno requiere confirmacin
mediante auscultacin y monitorizacin del CO2 espiratorio final.
Las condiciones adversas sobre el terreno hacen que sean
frecuentes las incidencias en las intubaciones70. Cabe citar, por
ejemplo, la mayor incidencia de intentos repetidos de intubacin91
y de intubaciones esofgicas o endobronquiales inadvertidas. Este
tipo de contingencias afectan incluso a mdicos y anestesilogos
de SMU experimentados y se asocian a una elevada mortalidad71.
Sin embargo, los mdicos, y en particular los anestesilogos con
experiencia en el manejo de la va area, consiguen resultados
satisfactorios con mayor frecuencia y menores tasas de complicaciones en la intubacin endotraqueal prehospitalaria92-94.
Un significativo porcentaje de las intubaciones sobre el
terreno fallidas es debido a la falta de formacin o experiencia del
operador y menos de la mitad de ellas pudieron ser remediadas
posteriormente en las unidades de urgencias mediante el uso de
bloqueadores neuromusculares95. Dada la alta tasa de complicaciones, todos los proveedores de asistencia prehospitalaria de manejo
avanzado de la va area deben ser convenientemente instruidos en
el uso de procedimientos alternativos, como los citados Combitube,
King-LT y mascarillas larngeas. Es igualmente necesaria una formacin especfica para hacer frente a dificultades respiratorias
imprevistas, de acuerdo con las directrices internacionales convenientemente adaptadas96-97. El acceso quirrgico, por ejemplo por
cricotiroidotoma, se considera el ltimo recurso, pero puede ser
adecuado para situaciones de riesgo vital en pacientes en los que
otras tcnicas fracasan98.
Sedacin, anestesia y control del dolor

enel entorno prehospitalario
La presente seccin centrar su atencin en las estrategias genricamente aceptadas para la sedacin, induccin y mantenimiento de
la anestesia y control del dolor en el mbito prehospitalario (v. caps.
16 y 17). Se analizarn los frmacos ms utilizados en este campo,
Frmacos habitualmente empleados en sedacin,

anestesia y control del dolor en el entorno
prehospitalario
No todos los frmacos utilizados de rutina para la anestesia general
en quirfano resultan adecuados en rgimen prehospitalario99. El
personal ajeno al mbito de la anestesia, como paramdicos o profesionales de enfermera, est menos experimentado que los anestesilogos en el uso de estos frmacos y, adems, los pacientes en
estado crtico requieren un abordaje ms prudente de lo habitual
y un ajuste de las dosis ms preciso. En este marco, los frmacos
empleados en analgesia, sedacin y anestesia sobre el terreno han
de presentar las siguientes propiedades100:
Amplio margen de seguridad, en especial para profesionales

no experimentados.
Estabilidad hemodinmica.
Mnima depresin respiratoria.
Facilidad de administracin por diferentes vas (i.v., i.m.,
oral, rectal).
Inicio de accin rpido.
Mnimos efectos secundarios.
Las benzodiazepinas, como el midazolam (0,05-0,2mg/kg i.v.)
y el diazepam (3-10mg i.v.), son adecuadas para la sedacin de
pacientes adultos y peditricos y pueden administrarse por diferentes vas. No obstante, su completa ausencia de propiedades analgsicas hace necesaria generalmente la administracin concurrente de
analgsicos potentes en pacientes con dolor grave. Por su parte, la
ketamina est ms prxima a lo que debera ser un agente ideal para
sedacin y analgesia (0,5-2mg/kg i.v.) y, en dosis elevadas (2-5mg/
kg i.v.), es til tambin para la induccin de anestesia sobre el
terreno101. Proporciona una analgesia y una sedacin potentes, mantiene la estabilidad hemodinmica en pacientes con shock hipovolmico, tiene un fuerte efecto vasodilatador e induce una mnima
depresin respiratoria. El uso de ketamina en traumatismos craneales graves es objeto de controversia: algunos profesionales abogan
por su uso cuando la ventilacin est controlada102. Debido a sus
propiedades alucingenas, se ha de administrar junto con una benzodiazepina. Una nueva isoforma del frmaco, la ketamina S+, es el
doble de potente que la forma normal, aunque presenta un perfil
similar como frmaco racmico. La ketamina puede administrarse
por va i.m. y resulta adecuada para la analgesia y sedacin de vctimas de accidentes atrapadas, durante su liberacin (4-12mg/kg i.m.).
El etomidato es poco utilizado en sedacin, aunque s se emplea a
menudo como anestsico de induccin en la ISR sobre el terreno
(0,2-0,3mg/kg i.v.). Mantiene la estabilidad hemodinmica, pero con
frecuencia produce mioclona, haciendo que las condiciones de intubacin sean desfavorables. Adems, el etomidato causa en ocasiones
supresin adrenocortical, aunque ello no se ha estudiado lo suficiente
en el mbito de los SMU103,104. El propofol se ha convertido en el
agente de eleccin para la induccin anestsica en quirfano, aunque
su uso prehospitalario tiene varios inconvenientes. Induce compromiso hemodinmico y depresin respiratoria significativos, cuadros
ambos no deseables, en especial para personal poco experimentado
y ajeno a la anestesiologa. Los barbitricos como el tiopental presentan propiedades farmacolgicas y efectos secundarios semejantes a
los del propofol y slo deben ser empleados por personal experimentado y aplicados a determinados pacientes, por ejemplo, los afectados
de status epilptico. En el marco prehospitalario, el relajante muscular de eleccin contina siendo la succinilcolina (1,1,5mg/kg i.v.)
durante la ISR105, aunque el rocuronio tambin ha sido aplicado por
anestesilogos en SMU106. Para el control prehospitalario del dolor
Cuadro 63-1 Induccin de secuencia rpida prehospitalaria

1. Preparacin del equipo necesario (succin, oxgeno,
laringoscopios, sonda endotraqueal, amb y mascarillas,
bistur).
2. Preoxigenacin con oxgeno al 100% (al menos 3 minutos).
3. Pretratamiento (opcional) con pequeas dosis desfasciculantes de un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, como el vecuronio (0,01-0,015mg/kg/i.v.).
4. Pretratamiento (opcional) con sedante (midazolam)
y analgsico opioide (fentanilo).
5. Agente de induccin (etomidato, 0,3mg/kg i.v., o ketamina, 2-3mg/kg i.v.) ms succinilcolina (1-1,5mg/kg i.v.).
6. Presin cricoidea (maniobra de Sellick) ms estabilizacin
manual en lnea para pacientes con traumatismos.
7. Laringoscopia directa con intubacin oral (se recomienda
uso de estilete).
8. Confirmacin de la colocacin correcta de la sonda
endotraqueal: auscultacin bilateral ms confirmacin
de CO2 espiratorio final.
resultan adecuados los opioides, debido al rpido inicio de su efecto

y a su capacidad de control del dolor grave107. La morfina se considera el frmaco de referencia en el sndrome coronario agudo (0,10,2mg/kg i.v.), mientras que en los traumatismos es ms frecuente
el uso de otros opioides, como el fentanilo (1-3mg/kg i.v.), la piritramida (0,1-0,2mg/kg i.v., actualmente no disponible en Estados
Unidos pero muy usada en Europa) y, en ocasiones, el tramadol (50100mg en bolo i.v.). En el entorno prehospitalario es inhabitual el
uso de analgsicos no opioides, aunque aportan un efecto analgsico
complementario al de los opioides.
Induccin de la anestesia
La induccin de la anestesia se realiza casi siempre mediante ISR,
tcnica tambin conocida como intubacin asistida por frmacos
(IAF) en la bibliografa sobre SMU (v. cap. 40). El objetivo de ello
es doble: 1) provisin de una va area definitiva y control de la
ventilacin y 2) aportacin de analgesia y sedacin potentes. Como
ya se ha indicado, los principios de la ISR sobre el terreno no difieren de los aplicados en la unidad de urgencias, el quirfano o la
UCI ms que por el entorno en el que se aplica63. Una secuencia
estndar de ISR consta de los pasos recogidos en el cuadro 63-1.
En el mbito prehospitalario es esencial disponer de un plan alternativo si la intubacin fracasa. La ventilacin con amb, la implantacin de una va alternativa, como una mascarilla larngea o una
mascarilla larngea para intubacin, o un Combitube, son opciones
aceptables. El personal de SMU debe ser consciente de que la ISR
prehospitalaria no es una maniobra intrascendente y que se asocia
a tasas considerables de morbilidad y mortalidad cuando se realiza
inapropiadamente108. Cuando la intubacin es prolongada y la ventilacin difcil puede producirse hipoxemia, potencialmente amenazadora para la vida del paciente (fig. 63-3).
Asistencia traumatolgica
prehospitalaria
El tratamiento de pacientes con lesiones graves es uno de los principales retos de la asistencia prehospitalaria. Los traumatismos consti-
con referencia especfica a las diferencias con respecto a su uso

hospitalario. En este contexto, el rea ms controvertida es la ISR.
63
IV
Figura 63-3 Desaturacin y bradicardia de

potencial riesgo vital tras induccin de secuencia
rpida extrahospitalaria. (Tomado de Dunford JV y
cols.: Incidence of transient hypoxia and pulse rate
reactivity during paramedic rapid-sequence
intubation. Ann Emerg Med 42:721-728, 2003.)
tuyen una causa destacada de muerte y discapacidad en todos los

grupos de edad, aunque su incidencia es muy superior en la poblacin joven. El potencial para salvar vidas es probablemente ms prevalente en el rea de los SMU que en la de tratamiento de traumatismos
mayores, que histricamente ha constituido la base del impulso a los
propios sistemas modernos de medicina de urgencias. Los desafos
para el personal de los SMU que ha de responder a traumatismos
graves se inician con la valoracin de la seguridad sobre el terreno,
la evaluacin del escenario (nmero de pacientes lesionados, mecanismos de lesin, gravedad de las lesiones, condiciones climticas o
de luz difciles) y la coordinacin con otros servicios de respuesta
inmediata (polica, bomberos). En este marco se registra una presin
sustancial para que se reduzcan al mnimo los tiempos de presencia
de los pacientes en el lugar del accidente y de traslado, apelando a la
importancia de los primeros minutos y horas de asistencia al
paciente109. En Estados Unidos, la pauta ms utilizada para la prestacin de cuidados traumatolgicos prehospitalarios se asienta sobre el
concepto de soporte vital traumatolgico prehospitalario (SVTPH),
desarrollado por la National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT) en cooperacin con el Committee on Trauma,
American College of Surgeons.28 El SVTPH tiene a su vez fundamento en la nocin de soporte vital traumatolgico avanzado (SVTA),
empleado en la atencin traumatolgica intrahospitalaria110.
Evaluacin del paciente sobre el terreno

y tratamiento inicial
Antes de centrar la atencin en el traumatismo del paciente, el
equipo del SMU debe comprobar que el lugar del accidente es
seguro. La proteccin del equipo es, de hecho, esencial, en particular en situaciones de especial riesgo, como las que implican presencia de fuego, agentes qumicos, conexiones elctricas o trfico
denso. Los accidentes de automvil a menudo afectan a ms de un
paciente, por lo que el personal de SMU ha de proceder a una
evaluacin, rpida pero completa, de las vctimas y a su correspondiente priorizacin. El objetivo primordial de la valoracin inicial
del paciente sobre el terreno es identificar las lesiones de potencial
riesgo vital, para lo que se suele seguir el esquema sintetizado en
ingls en el acrnimo ABCDE: A, va area (airway); B, respiracin
(breathing); C, circulacin; D, discapacidad, y E, entorno. Cuando
se detecta una lesin de riesgo vital, se comienza de inmediato el
tratamiento, lo que a menudo conlleva un manejo de urgencia de
la va area o medidas de control de una hemorragia. Se ha deproceder a la administracin de oxgeno suplementario, mediante
mascarilla con reserva de oxgeno, y a la aplicacin de tcnicas de
monitorizacin estndar (ECG, pulsioximetra, presin arterial,
capnografa). El objetivo de ello es mantener la SpO2 por encima
del 90%. Si el estado respiratorio del paciente se deteriora, si no es
posible proteger la va area (por inconsciencia, intoxicacin, hipo-
perfusin o traumatismo directo), es necesario proceder al establecimiento de una va definitiva. La intubacin endotraqueal sobre
el terreno a cargo de personal paramdico, con o sin ISR, ha sido
analizada en diversos estudios a lo largo de la ltima dcada62,68, en
especial en lesiones traumticas cerebrales111, sin que se haya
podido aclarar si la maniobra reduce o aumenta la mortalidad67.
Parece que la experiencia de la persona que procede a la intubacin
y la ISR es un importante factor predictivo de xito en el manejo
prehospitalario de la va area112, por lo que no debe sorprender
que las tasas de xito aumenten y las complicaciones se reduzcan
cuando es un anestesilogo quien interviene93.
El control de las hemorragias es probablemente el aspecto
ms crtico de la atencin traumatolgica prehospitalaria, en especial en acciones de combate en escenarios blicos. En estas operaciones, un amplio porcentaje de las muertes por traumatismo
durante la primera hora son atribuibles a desangrado113. La primera
accin recomendada para controlar la hemorragia es presionar
sobre la herida, incluyendo la aplicacin del correspondiente vendaje
compresivo. Comprimir la arteria proximal a la herida en los puntos
de presin adecuados es el siguiente paso, en tanto que la aplicacin
de torniquetes debe evaluase slo como ltimo recurso en traumatismos civiles114. En las heridas militares, el uso de torniquetes se ha
aplicado recientemente en reiteradas ocasiones durante las guerras
de Irak y Afganistn, habindose podido acreditar que ha salvado
numerosas vidas115,116. En estos conflictos se han empleado diferentes tipos de vendajes hemostticos aplicados a vctimas de heridas
hemorrgicas graves117, aunque su empleo en los SMU de mbito
civil an no se ha definido con claridad118. En los pacientes afectados
de shock hemorrgico, actualmente se recomienda iniciar el tratamiento implantando dos vas i.v. de calibre grueso y administrar un
bolo de 2 l de solucin cristaloide tibia28. No obstante, esta prctica
ha sido cuestionada en diversas ocasiones, particularmente en traumatismos penetrantes en el mbito urbano119,120. Nuevos conceptos,
como la reanimacin de pequeo volumen con solucin salina
hipertnica o con solucin hipertnica-hiperonctica de hidroxietil
almidn, la hipotensin permisiva/reanimacin hipotensora123 o
lostransportadores de oxgeno de base hemoglobnica124, parecen
resultar prometedores, aunque an se estn investigando. La controversia suscitada en torno a los trminos ptimos de la fluidoterapia discurre en paralelo a las discusiones sobre si es preferible la
evacuacin o la reanimacin sobre el terreno, o si es mejor el SVB
o el SVA en el abordaje de los traumatismos mayores (v. Controversias en el marco de las urgencias y la atencin traumatolgica prehospitalarias)125. Existen datos que parecen apoyar el planteamiento
minimalista, slo con SVB, para las heridas penetrantes en el torso
en un entorno urbano, ya que este tipo de traumatismos suelen
comportar tiempos de transporte breves, afectan a grupos de edad
jvenes, que toleran bien cierto perodo de hipotensin, y las lesiones slo pueden ser tratadas mediante ciruga de urgencia. Por otra
parte, son escasas las evidencias que apoyan la opcin de evacuacin
en el tiempo ms breve posible para los traumatismos contusos,
Tabla 63-2 Criterios de priorizacin sobre el terreno para traumatismos

mayores que requieran traslado a una unidad hospitalaria de traumatologa
Mecanismo de lesin
Tiempo de liberacin >20 min.
Choque a alta velocidad con:
Intrusin en el compartimento de los pasajeros >20 cm.
Velocidad >65 km/h.
Eyeccin.
Muerte de otro pasajero del mismo vehculo.
Vuelco.
Peatn o ciclista atropellado por vehculo a motor.
Accidente de motocicleta a ms de 30 km/h o con separacin del
conductor de la motocicleta.
Cada >3 m.
Criterios fisiolgicos
Presin arterial sistlica <90 mmHg.
Frecuencia respiratoria <10 o >29 respiraciones/min.
Puntuacin en la escala de coma de Glasgow <14.
Embarazo.
Criterios anatmicos
Trax inestable.
Dos o ms fracturas en huesos largos proximales.
Fractura plvica.
Herida penetrante en crneo, cuello, torso o extremidades proximales
al codo o la rodilla.
Fractura de crneo abierta o con hundimiento.
Amputacin proximal a la mueca o el tobillo.
Parlisis.
A discrecin del personal del SMU
A discrecin del personal del SMU, los pacientes pueden ser calificados
como vctimas de un traumatismo mayor. Adems, las patologas
preexistentes del paciente pueden encuadrarse en categoras de
entidad, tales como arteriopata coronaria, insuficiencia cardaca
congestiva, EPOC grave, obesidad mrbida o trastornos hemorrgicos.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tomado de OConnor RE: Trauma triage: Concepts in prehospital trauma care.
Prehospital Emerg Care 10:307-310, 2006.
Urgencias mdicas en adultos

La mayor parte de los textos sobre medicina de urgencias prehospitalarias analizan las urgencias mdicas en adultos desde la perspectiva del diagnstico final del paciente, por ejemplo de
insuficiencia cardaca congestiva (ICC) o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). Sin embargo, este cuadro no es el que
los pacientes presentan ante el equipo del SMU sobre el terreno.
Los pacientes se presentan con un sntoma principal, como disnea
o dolor torcico. La mayora de las veces las urgencias mdicas en
adultos se caracterizan por tres tipos de sntomas referidos distintos: disnea/dificultad respiratoria, sntomas de urgencia cardaca/
circulatoria o nivel de consciencia alterado. En consecuencia, en el
presente epgrafe analizaremos las urgencias mdicas del adulto
desde esta ltima perspectiva.
Disnea/dificultad respiratoria
La disnea es uno de los sntomas de presentacin ms frecuentes en
la asistencia prehospitalaria y se asocia a una significativa tasa de
mortalidad en adultos del 12-18%128. Slo en Estados Unidos, cada
ao son dos millones los casos de dificultad respiratoria trasladados
por los SMU. Como se observa en un extenso estudio de variables
clnicas canadiense (OPALS), el SVA prehospitalario disminuye la
mortalidad en estos pacientes128. En adultos, la disnea aguda es causada
la mayora de las veces por broncoespasmo o por edema pulmonar
secundario a ICC, aunque deben considerarse otros posibles diagnsticos, como embolia pulmonar, neumona u obstruccin por cuerpo
extrao (tabla 63-3)129. La identificacin del diagnstico correcto
sobre el terreno no siempre es tan evidente como podra parecer130-132,
ya que la etiologa de la disnea puede ser multifactorial, por ejemplo,
en un paciente con EPOC e ICC que desarrolla neumona.
Evaluacin del paciente
El aspecto ms importante de la evaluacin inicial de un paciente
con disnea aguda es identificar si la patologa implica riesgo vital
inminente y si requiere tratamiento inmediato. Los signos y sntomas fsicos que indican un cuadro de potencial riesgo vital son
cianosis, bradipnea o taquipnea (frecuencia respiratoria de <6respiraciones/minuto o >30respiraciones/minuto), estridor, taquicardia, incapacidad para hablar con frases completas (<5-6 palabras)
y uso de los msculos respiratorios accesorios133. La pulsioximetra
se ha convertido en poco tiempo en el procedimiento estndar para
el diagnstico de hipoxemia y proporciona una medicin objetiva
de la gravedad de la dificultad respiratoria.
Con independencia de la causa subyacente, todos los pacientes
con dificultad respiratoria han de recibir un elevado flujo de oxgeno,
si es posible mediante mascarilla con reserva de oxgeno. Debido a
las inevitables limitaciones de espacio, aqu nos centraremos en las
Tabla 63-3 Causas no traumticas frecuentes de disnea aguda en adultos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica exacerbada.
Asma.
Edema pulmonar cardiognico (insuficiencia cardaca congestiva).
Edema pulmonar no cardiognico (por inhalacin, relacionado con sepsis).
Neumona.
Embolia pulmonar.
Obstruccin por cuerpo extrao.
Aspiracin.
Adaptado de Fowlkes TD: Shortness of breath. En National Association of EMS
Physicians y Kuehl AE (eds): Prehospital Systems and Medical Oversight, Dubuque,
IA, Kendall y Hunt, 2002, pg. 665.
sobre todo en el medio rural, en el que los tiempos de traslado

suelen ser ms prolongados que los del mbito urbano. Con independencia de la actual controversia referida a la reanimacin con
lquidos en traumatismos mayores, el objetivo es reducir el tiempo
de permanencia en el lugar en el que se haya producido el traumatismo a menos de 10-15 minutos (menos de 5 minutos en el caso
de de vctimas de traumatismos penetrantes con hipotensin), as
como los tiempos de traslado. En determinadas situaciones se ha
propuesto el transporte en helicptero para pacientes que hayan
sufrido un traumatismo mayor, ya que se ha demostrado que ello
reduce la mortalidad y facilita el tratamiento en un centro especficamente traumatolgico126. Los criterios actuales que abogan por el
traslado del estos pacientes a centros traumatolgicos se resumen
en la tabla 63-2. En traumatismos craneales mayores (v. cap. 53) es
necesario asumir una modificacin del planteamiento sobre el
terreno. De hecho, las bases del tratamiento prehospitalario en caso
de lesin cerebral traumtica son la oxigenacin suplementaria y la
evitacin de la hipoxemia (SpO2 >90%), el mantenimiento de una
presin de perfusin cerebral adecuada >70 mmHg con una presin
sistlica de al menos 90 mmHg con lquidos isotnicos o hipertnicos, la intubacin endotraqueal de pacientes con una escala de
Glasgow de menos de 9, el mantenimiento de la normoventilacin
(CO2 espiratorio final de 35-40 mmHg) y la evitacin de la hiper o
hipoventilacin127. No obstante, si se sospecha de una posible herniacin cerebral, han de instaurarse una hiperventilacin moderada
(CO2 espiratorio final de 30-35 mmHg) y tratamiento hiperosmolar
con manitol o solucin salina hipertnica.
63
IV
dos causas principales de dificultad respiratoria en el adulto: el broncoespasmo por asma y EPOC y el edema pulmonar debido a ICC.
Tratamiento prehospitalario
Broncoespasmo: EPOC y asma
El broncoespasmo como posible causa de la disnea puede deducirse a veces de los antecedentes mdicos del paciente y de los
medicamentos que est tomando. Los asmticos y los afectados de
EPOC utilizan con frecuencia b-agonistas y corticosteroides inhalados y, en casos graves, tambin agentes sistmicos. Estos pacientes
tienden a recurrir con frecuencia a los SMU o a acudir ellos mismos
a urgencias. Adems de los signos clnicos de disnea, las sibilancias
y la tos son sntomas clsicos de broncoespasmo. En las formas
extremas del mismo no se auscultan ruidos respiratorios, lo que da
lugar a trax silencioso. Una creencia slidamente asentada en
el mbito de los SMU es que los pacientes con EPOC no deben
recibir un alto flujo de oxgeno para prevenir la parada respiratoria129. No obstante, estos pacientes fallecen con frecuencia por
hipoxemia, por lo que debe administrrseles la misma oxigenoterapia que a cualquier otro paciente con dificultad respiratoria.
El manejo sobre el terreno de los pacientes con ataque de
asma o exacerbaciones agudas de EPOC es muy similar y sigue las
directrices generales recomendadas134. Adems de aportar oxgeno
para prevenir la hipoxemia, la primera lnea de tratamiento consiste en administrar b-agonistas, junto con un agente anticolinrgico, como albuterol o salbuterol ms ipratropio, bien mediante
aerosol nebulizado bien mediante inhalador de dosis medida. Es
frecuente que estos pacientes ya hayan hecho uso repetido de sus
inhaladores antes de llamar a los SMU, por lo que, en exacerbaciones moderadas o graves, el uso de corticosteroides sistmicos, por
ejemplo, un bolo i.v. de metilprednisolona, de 60-125mg, est claramente indicado. En las exacerbaciones de asma y EPOC que
puedan poner en peligro la vida del paciente resultan particularmente tiles los b-agonistas (adrenalina, 100-200mg en bolo i.v.,
equivalente a un dcimo de la dosis de reanimacin recomendada).
En caso de parada respiratoria inminente o efectiva est justificada
la intubacin endotraqueal, a menudo despus de ISR, con ketamina como agente de induccin preferido, debido a sus favorables
propiedades broncodilatadoras. El equipo del SMU ha de vigilar la
presencia de posibles patologas que agraven la hipoxemia, tales
como neumona, neumotrax, anafilaxis y embolia pulmonar.
Edema pulmonar: insuficiencia cardaca congestiva

Adems de la monitorizacin estndar, debe obtenerse un ECG de
12 derivaciones para orientar el tratamiento prehospitalario en
pacientes con edema pulmonar agudo y descartar un posible
infarto de miocardio. Como biomarcador, el pptido natriurtico
cerebral (PNC) se ha convertido en el referente para el diagnstico
del edema pulmonar cardiognico, por lo que algunos sistemas de
SMU utilizan la aplicacin de esta prueba sobre el terreno para
determinar la causa de la disnea132. La ventilacin con presin
positiva no invasiva (VPPNI), como la presin positiva continua
de la va area (CPAP), se ha convertido en los ltimos aos en
tratamiento estndar del edema pulmonar agudo135. Recomendaciones recientemente publicadas aconsejan la aplicacin de VPPNI
para todos los pacientes con edema pulmonar agudo136,137. El ulterior tratamiento debe ser guiado en virtud de la presin arterial
sistlica del paciente (PAS):
PAS superior a 140 mmHg: VPPNI ms nitratos (nitroglicerina en spray o en infusin i.v. continua; dosis inicial recomendada: 5-20mg/min).
PAS de 140-100 mmHg: VPPNI ms nitratos ms diurticos
(furosemida) si hay signos de retencin sistmica de lquidos.
PAS inferior a 100 mmHg: la hipoperfusin es predominante
y hay signos de shock cardiognico. Estos pacientes requie-
ren agentes inotrpicos, como dopamina y dobutamina, y un

minucioso ajuste de la prueba de volumen.
Edema pulmonar con signos de sndrome coronario agudo
(SCA): estos pacientes requieren tratamiento especfico del
SCA adems de la VPPNI ms nitratos136.
Los objetivos del tratamiento se centran en estabilizar al
paciente, mejorar la oxigenacin y la perfusin y reducir la disnea.
Urgencias cardacas y circulatorias

En el entorno prehospitalario se registran con frecuencia dolor torcico y problemas circulatorios (p. ej., sncope, hipertensin) (v.
cap. 50). Se ha estudiado a fondo el papel desempeado por los SMU
en el tratamiento del infarto de miocardio con elevacin del segmen
to ST (IMEST), aunque otras alteraciones, como la embolia pulmonar, las urgencias hipertensivas o las arritmias, requeriran un nivel
similar de capacidad diagnstica y teraputica prehospitalaria. En la
presente revisin nos centraremos en las urgencias ms frecuentes
que dan lugar a dolor torcico sndrome coronario agudo (SCA) y
embolia pulmonar, as como en las urgencias hipertensivas.
El principal objetivo de la evaluacin del paciente con dolor torcico
agudo o problemas circulatorios es descartar una eventual patologa
que suponga riesgo vital, como el SCA o la embolia pulmonar. Dado
que el dolor torcico es un sntoma frecuente, resulta difcil distinguir a los pacientes de alto riesgo dentro del total de personas que
padecen contracturas en la espalda, reflujo cido esofgico u otros
trastornos gastrointestinales. La anamnesis y la exploracin fsica,
junto con un ECG de 12 derivaciones, son a menudo tiles para el
diagnstico. El ECG de 12 derivaciones prehospitalario puede ser
obtenido con rapidez por el equipo del SMU, que lo remitir al
mdico para su supervisin cuando sea necesario. El proceso prolonga el tiempo de estancia sobre el terreno apenas 3-4 minutos y
aporta un medio muy sensible y especfico de deteccin de isquemia
miocrdica y, en particular, de los casos de IMEST. La evaluacin
del tipo y la calidad del dolor torcico (punzante o urente, irradiacin, gravedad y provocacin) es esencial a la hora de establecer el
diagnstico diferencial (tabla 63-4). Sin embargo, algunos pacientes
con SCA presentan sntomas de dolor atpicos (molestias epigstricas, dolor mandibular) o incluso ausencia de sntomas, por ejemplo
en la isquemia miocrdica silente en pacientes diabticos.
Sndrome coronario agudo
Los pacientes con sndrome coronario agudo han de ser sometidos
de inmediato a monitorizacin ECG continua, con medicin tambin
continua de la presin arterial y la saturacin de oxgeno. Es obligado
Tabla 63-4 Diagnstico diferencial del dolor torcico agudo en adultos
Sndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio).
Embolia pulmonar.
Reflujo gastroesofgico.
Enfermedad por lcera pptica.
Gastritis o esofagitis.
Diseccin artica.
Pericarditis.
Neumona.
Neumotrax.
Pleuresa.
Sndrome de Boerhaave (rotura esofgica).
Pancreatitis.
Dolor musculoesqueltico.
el inmediato acceso a un desfibrilador, en especial en pacientes con

IMEST. Las directrices ms actualizadas recomiendan un tratamiento de soporte sobre el terreno consistente en morfina (control
del dolor), alto flujo de oxgeno, nitratos (si el paciente no est hipotenso) y cido acetilsaliclico oral, que se engloba bajo el acrnimo
MONA138,139. Puede considerarse el uso de b-bloqueantes si el
paciente presenta taquicardia y/o hipertensin. El objetivo es reducir
la demanda miocrdica de oxgeno y mejorar el aporte de este gas.
El ECG de 12 derivaciones es un elemento vital de la asistencia
prehospitalaria en caso de SCA, ya que es el nico medio que identifica eficazmente a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento prehospitalario de reperfusin (fig. 63-4). El objetivo global
es limitar el tiempo de isquemia miocrdica a menos de 120 minutos
(lo ideal es que sean <60 minutos). La fibrinlisis extrahospitalaria
precoz reduce la mortalidad en pacientes con IMEST o con bloqueo
de rama izquierda de nuevo desarrollo140 y es la pauta recomendada
para los sistemas de SMU inductores de fibrinlisis138. Se dispone de
diversos agentes fibrinolticos y la eleccin de uno de ellos suele
depender del centro sanitario. La estreptocinasa fue el primer fibrinoltico empleado, aunque en la actualidad se usa poco en el entorno
prehospitalario. La mayora de los sistemas de SMU suelen utilizar
activador del plasmingeno tisular recombinante (rt-PA o t-PA) o
formas modificadas del mismo, como reteplasa o tenecteplasa
(TNKasa). Esta ltima puede administrarse en bolo nico o doble,
lo que hace que sea el agente fibrinoltico de eleccin en la prctica
prehospitalaria141. No obstante, se ha de puntualizar que el tratamiento fibrinoltico presenta varias contraindicaciones (tabla 63-5)
y conlleva riesgos de hemorragia intracraneal, que induce discapacidad grave o muerte en un 1-2% de los pacientes. Si la fibrinlisis
no se puede aplicar sobre el terreno, est indicado el transporte
inmediato a una instalacin que cuente con medios de intervencin
coronaria percutnea, plantendose un objetivo para el SMU de
tiempo llegada enfermo-baln de menos de 90 minutos.
Embolia pulmonar
Un diagnstico definitivo de embolia pulmonar es difcil de establecer sobre el terreno, ya que los signos y sntomas no son especficos
y, en tales circunstancias, no se dispone de medios como el ECG de
Tabla 63-5 Contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico en infarto de

miocardio con elevacin del segmento ST
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa.
Lesin cerebrovascular estructural conocida (p. ej., MAV).
Neoplasia maligna intracraneal conocida (primaria o metasttica).
Accidente cerebrovascular isqumico en los 3 meses anteriores, EXCEPTO
en el caso de accidente cerebrovascular isqumico agudo en las
3 horas anteriores.
Sospecha de diseccin artica.
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluida la menstruacin).
Traumatismo craneal cerrado o traumatismo facial significativo en los
3 meses anteriores.
Contraindicaciones relativas
Antecedentes de hipertensin crnica grave mal controlada.
Hipertensin grave no controlada a la presentacin (PAS >180 mmHg o
PAD >110 mmHg)*.
Antecedentes de accidente cerebrovascular isqumico previo <3 meses,
demencia o proceso patolgico intracraneal conocido no incluido entre
las contraindicaciones.
RCP traumtica o prolongada (>10 min) o ciruga mayor (<3 semanas).
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).
Punciones vasculares no compresibles.
Para estreptocinasa/anistreplasa; exposicin previa (<5 das antes) o
reaccin alrgica previa a estos agentes.
Embarazo.
lcera pptica activa.
Uso actual de anticoagulantes: a mayor INR, mayor riesgo de
hemorragia.
INR, siglas inglesas de ndice internacional normalizado; MAV, malformacin arteriovenosa; PAD, presin arterial diastlica; PAS, presin arterial sistlica.
*
Puede ser contraindicacin absoluta en pacientes de bajo riesgo con infarto de
miocardio.
Adaptado de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Parte 8. Stabilization of the
Patient with Acute Coronary Syndromes. Circulation 112(24 Suppl):IV-89-110,
2005.
Figura 63-4 Prioridades en el manejo prehospitalario de pacientes afectados de infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. ECG,
electrocardiograma; ICP, intervencin coronaria percutnea; IMEST, infarto de miocardio con elevacin del segmento ST; SMU, servicio mdico de urgencia.
(Modificado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW y cols.: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
Management of patients with acute myocardial infarction]. J Am Coll Cardiol 44:e1-e211, 2004; y Armstrong PW, Collen D, Antman E: Fibrinolysis for acute
myocardial infarction: The future is here and now. Circulation 107:2533-2537, 2003.)
63
IV
12 derivaciones en el caso del IMEST. Los antecedentes mdicos del

paciente son a menudo significativos. Por ejemplo, puede encontrarse una pierna inmovilizada con signos de trombosis venosa profunda preexistente, tal como inflamacin sensible unilateral de una
extremidad. La gravedad de la embolia pulmonar se relaciona directamente con el tamao de los cogulos y puede oscilar desde sntomas leves de disnea y tos a estados agudos de shock cardiognico
debido a insuficiencia cardaca derecha, que suponen una situacin
de riesgo vital. Entre los sntomas clsicos de la embolia pulmonar
se incluyen venas del cuello distendidas, hipoxemia, taquicardia,
taquipnea y dolor torcico. Hallazgos ms objetivos, aunque tambin
inespecficos, son el nuevo bloqueo de rama derecho, la inversin de
la onda T simtrica en las derivaciones anteriores (V1-V4) y un
patrn SIQIII en el ECG de 12 derivaciones142. A menudo el ECG de
12 derivaciones es ms til para descartar otras patologas, como el
infarto de miocardio, que para el diagnstico de embolia pulmonar.
En ausencia de medios objetivos que permitan diagnosticar
una embolia prehospitalariamente, el tratamiento ha de ser en
buena medida de soporte. El patrn habitual a este respecto incluye
monitorizacin estndar, administracin de alto flujo de oxgeno,
establecimiento de una va i.v. y control del dolor con analgsicos
opioides. En la embolia pulmonar grave que suele ir acompaada
de hipotensin sistmica (PAS <90 mmHg), es decir con signos de
shock, a menudo es necesario aplicar soporte circulatorio con
agentes inotrpicos. El uso prehospitalario de heparina en la
embolia pulmonar no est genricamente recomendado y ha de
determinarse caso por caso, teniendo en cuenta la probabilidad de
embolia y la gravedad de los sntomas. La fibrinlisis prehospitalaria en pacientes con embolia pulmonar tampoco es aconsejable,
aunque se ha utilizado con xito en casos extremos143.
Urgencias hipertensivas
Los SMU atienden con frecuencia a pacientes con episodios agudos
de hipertensin, aunque rara vez son verdaderas urgencias antihipertensivas. La clasificacin de los episodios antihipertensivos
resulta muy til para determinar la urgencia de una intervencin
prehospitalaria (tabla 63-6). Una lesin aguda de un rgano, en
unin de episodios hipertensivos tales como encefalopata hipertensiva, accidente cerebrovascular, edema pulmonar, infarto de miocardio, diseccin artica, insuficiencia renal aguda o preeclampsia, ha
de ser tratada de inmediato para detener su progresin. El objetivo
debe ser reducir la presin arterial en un 20-25% en un plazo de
30-60 minutos144. Sin embargo, en el contexto de un infarto cerebral,
se ha de tener mucho cuidado al reducir la presin arterial en la
medida necesaria, debido a que el rea isqumica puede depender
en gran medida de la presin de perfusin colateral. Es ste un
aspecto que ha sido objeto de controversia y que debe ser estudiado
Tabla 63-6 Clasificacin de los episodios hipertensivos agudos
Urgencia hipertensiva
Tambin llamada crisis hipertensiva; hipertensin

con disfuncin aguda de rganos
Urgencia hipertensiva
Episodio hipertensivo con alto riesgo de lesin

inminente de rganos
Episodio hipertensivo
agudo
PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg sin signos

de disfuncin de rganos, en fase de evolucin
o inminente
Hipertensin
transitoria
Relacionada con ansiedad o con un sntoma

primario
PAD, presin arterial diastlica; PAS, presin arterial sistlica.

Adaptado de Chobanian AV y cols.: Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 42:1206-1252, 2003.
ms en profundidad. Se dispone de escasas evidencias de los beneficios del tratamiento antihipertensivo. Algunos argumentan que
slo deben tratarse los casos de PAS o presin arterial diastlica
(PAD) excesivamente altos145. Por otra parte, los pacientes con diseccin artica requieren un tratamiento inmediato y agresivo con
objetivos de PAS de menos de 120 mmHg y de PAD de menos de
80 mmHg146. En la eleccin del agente antihipertensivo se ha de tener
en cuenta la patologa subyacente. Por ejemplo, los pacientes con
hipertensin aguda, sndrome coronario agudo y taquicardia pueden
beneficiarse de la administracin de un b-bloqueante y nitroglicerina, mientras que para casos de hemorragia intracraneal se prefiere
el labetalol. El agente antihipertensivo de eleccin en muchos sistemas de SMU europeos es el urapidilo, un antagonista a-adrenorreceptor, actualmente no comercializado en Estados Unidos.
Nivel de consciencia alterado

En la prctica prehospitalaria es frecuente la asistencia a casos de
alteracin del nivel de consciencia. Los posibles diagnsticos diferenciales en este contexto son mltiples, por lo que son muchos los
pacientes que slo reciben tratamiento de soporte. El objetivo
general es la estabilizacin de los signos vitales del paciente, identificar y tratar con rapidez las alteraciones que supongan un riesgo
vital y determinar la probable causa147. Por ejemplo, la deteccin
rpida de la hipoglucemia grave en un paciente inconsciente puede
valorarse mediante pruebas en el punto de atencin y la afeccin
debe tratarse mediante administracin i.v. de un bolo de glucosa.
En la presente seccin nos centraremos en los principios generales,
aunque trataremos brevemente algunas afecciones especficas,
como el accidente cerebrovascular o las convulsiones.
En los pacientes con nivel de consciencia alterado hay que
actuar con rapidez: quitarles la ropa, colocar un acceso venoso, administrar oxgeno a flujo alto y aplicar medidas de monitorizacin
estndar. La capnografa continua, cuando est disponible, resulta til
para evaluar la ventilacin. Han de establecerse el nivel de inconsciencia y la puntuacin en la escala de coma de Glasgow (v. cap. 36).
En el entorno prehospitalario a veces basta con distinguir si el paciente
est alerta (responde a las indicaciones verbales), slo responde a los
estmulos dolorosos o no responde en absoluto (inconsciente)148.
Dado que los pacientes con deterioro de la consciencia presentan riesgo de aspiracin, es necesario valorar la necesidad de
proteccin de la va area. Los pasos diagnsticos recomendados
sobre el terreno incluyen determinacin del tamao de la pupila y
reaccin a la luz de la misma, medicin de la temperatura corporal
central y obtencin de los niveles de glucosa en el punto de asistencia.
Durante la exploracin neurolgica inicial, los miembros del equipo
de SMU deben determinar si los sntomas neurolgicos principales
son globales o si existe deterioro neurolgico focal. En ocasiones es
posible insertar dispositivos respiratorios nasales u orales para mantener la va area abierta y para evaluar el reflejo de vmito. Una vez
cumplidos estos pasos fundamentales, el equipo del SMU debe intentar recabar tanta informacin como sea posible sobre el paciente y
las circunstancias en las que se encuentra, con el fin de delimitar las
eventuales causas de su inconsciencia (tabla 63-7). Es habitual que
ello slo pueda realizarse interrogando a los familiares y acompaantes. Aspectos importantes en este contexto son la presentacin y
progresin de la inconsciencia (rpida o desarrollada a lo largo de
unas horas), la fiebre, el estado del paciente antes del inicio de los
sntomas, la cefalea, los antecedentes mdicos y la posible medicacin (para tratar, p. ej., hipertensin, diabetes o depresin), los signos
de intoxicacin (envases de frmacos abiertos, agujas, objetos que
denoten consumo de drogas) y los signos de traumatismos.
Para pacientes con hipoglucemia, el plan de tratamiento
recomendado se centra en la administracin inmediata de glucosa
Alcohol y va area (hipoxia)

Epilepsia, electrlitos, encefalopata
Insulina-hipoglucemia
Opioides/sobredosis
Urea (causa metablica)
Traumatismos, tumores
Infeccin
Factores psiquitricos
Shock, hemorragia subaracnoidea, mordeduras de serpiente y otros
animales venenosos
Adaptado de Wolfe RE, Brown DFM: Coma and depressed level of consciousness.
En Marx JA (ed.): Rosens Emergency Medicine. Filadelfia, Mosby, 2006.
(SG 50%). Si no es posible establecer una va i.v., el glucagn i.m.

(1-2mg) constituye una buena alternativa. Como promedio, los
niveles de glucosa en sangre aumentan despus de este tratamiento
en 100-150mg/dl y los pacientes suelen estar completamente despiertos en pocos minutos. En casos de sospecha de sobredosis de
opioides (miosis, frecuencia respiratoria <10respiraciones/min) se
administra naloxona, un antagonista de los opioides. La dosis
inicial recomendada es de 0,4mg i.v., aunque ajustada en funcin
del efecto clnico, que en este caso es el restablecimiento de la
ventilacin y no la completa recuperacin de la consciencia. Las
dosis requeridas pueden variar dentro de amplios mrgenes, desde
0,2mg hasta 10 mg148. Si se administra un exceso de naloxona es
posible que se registren sntomas graves de abstinencia de opioides.
De forma anloga, es posible que los pacientes con sobredosis por
benzodiazepinas (pastillas para dormir) tratados agresivamente
con el antagonista flumazenilo padezcan convulsiones generalizadas insensibles a un ulterior tratamiento con benzodiazepinas. Los
pacientes con hipoglucemia o intoxicacin por opioides conforman probablemente la nica categora de casos de este tipo que
pueden ser tratados de forma eficaz sobre el terreno.
A lo largo de la ltima dcada, los pacientes de ictus han
recibido asistencia prehospitalaria con la misma frecuencia que los
de infarto de miocardio. Es, pues, evidente que la posibilidad de
que se produzca uno de los dos cuadros es equiparable149. El objetivo en caso de ictus es identificar la patologa con rapidez sobre el
terreno y trasladar al paciente a una instalacin en la que se pueda
obtener una tomografa computarizada (TC) para contribuir a
establecer el diagnstico y descartar la presencia de hemorragia
intracraneal. El accidente cerebrovascular isqumico sin hemorragia puede tratarse mediante tromblisis. Los sntomas clsicos de
ictus son hemiparesia, afasia y nivel alterado de consciencia. Las
herramientas de deteccin prehospitalaria, como la Escala prehospitalaria del ictus de Cincinnati son ciertamente tiles y deben ser
aplicadas150. En Estados Unidos es una de las principales causas de
muerte y la primera causa de discapacidad en adultos. La identificacin inmediata y el tratamiento del cuadro limitan el grado de
lesin cerebral y mejoran la supervivencia145,151. Ante la imposibilidad de distinguir clnicamente el ictus isqumico (85% de los
casos) del ictus hemorrgico (15%), la tromblisis prehospitalaria
no puede aplicarse como a los pacientes con IMEST. As pues, los
principales objetivos del tratamiento prehospitalario en enfermos
de ictus se centran en la asistencia de soporte para estabilizar los
signos vitales del paciente y evitar factores de riesgo como hipoxia,
hipertensin o hiperglucemia152. En consecuencia, los pacientes de
accidente cerebrovascular requieren oxgeno suplementario, acceso
i.v., monitorizacin continua del ECG y seguimiento de la presin
arterial. La hiperglucemia debe corregirse hasta recuperar los
valores normales de glucosa. El manejo de la presin arterial en
pacientes afectados de ictus es objeto de controversia. Est claro
que la reduccin agresiva de la PAS empeora el pronstico y que
cierto grado de hipertensin en casos de ictus agudo puede ser

beneficioso. Si se aprecia disfuncin en algn otro rgano adems
del cerebro, como isquemia miocrdica o PAS superior a 220 mmHg,
es posible instaurar un precavido rgimen de tratamiento anti
hipertensivo sobre el terreno. Uno de los aspectos ms impor
tantes de la atencin prehospitalaria a los pacientes que han sufrido
un accidente cerebrovascular es el traslado expeditivo a un centro
adecuadamente dotado para el tratamiento de esta patologa153.
Las convulsiones son un cuadro frecuentemente atendido
por los SMU. A menudo ya han cesado cuando los miembros del
SMU llegan al lugar en el que se halla el paciente, en un estado
posconvulsivo que rara vez requiere intervencin. No obstante, si
las convulsiones estn an presentes suelen ser tratadas mediante
administracin i.v. de benzodiazepinas y prevencin de complicaciones secundarias, como la hipoxia. En el curso de las convulsiones generalizadas es difcil el acceso i.v. El alto flujo de oxgeno ha
de administrarse por medio de una mascarilla con reserva de
oxgeno. El status epilptico es un estado de actividad convulsiva
refractaria que constituye una urgencia de autntico riesgo vital.
Algunas veces su tratamiento requiere anestesia general154.
Urgencias peditricas
Las urgencias peditricas constituyen uno de los mayores desafos
de la atencin prehospitalaria (v. cap. 72). Entre el 5 y el 8% de las
llamadas de urgencias son peditricas155,156. En los primeros aos de
vida, las urgencias peditricas ms frecuentes son los problemas
respiratorios y las convulsiones febriles. Los traumatismos elevan su
incidencia a medida que aumenta la edad de los nios155. Algunas
de las tcnicas, como el aseguramiento de la va area y el acceso
vascular, son ms difciles de llevar a cabo en nios que en adultos.
En la presente seccin se analizarn las principales diferencias en la etiologa, los procedimientos diagnsticos y los tratamientos, as como los sntomas ms frecuentes y su importancia en
el mbito peditrico.
Disnea/dificultad respiratoria
La insuficiencia respiratoria es la principal causa de parada cardaca
en nios. La anatoma de la va area y la menor reserva respiratoria,
derivada a su vez de la menor capacidad residual, as como el metabolismo basal ms elevado, hacen que los nios sean ms vulnerables a los episodios de hipoxia. Los problemas respiratorios
dominantes en los ms jvenes son las infecciones y las obstrucciones por cuerpos extraos. En nios ya mayores, los problemas respiratorios suelen deberse a traumatismos directos o a estados
alterados de consciencia tras traumatismo craneal o shock.
La evaluacin del nio es ms difcil de realizar cuando est asustado. Un nio en estado de agitacin interfiere con el desarrollo de
numerosas tcnicas diagnsticas y el estrs resultante da lugar a un
aumento del consumo de oxgeno, con el consiguiente riesgo de
descompensacin de la situacin.
Tras la evaluacin de la va area se procede a la del trabajo
respiratorio. Los signos y sntomas que indican dificultad respiratoria son taquipnea y retracciones intercostales, esternales y subcostales. Los nios utilizan los msculos accesorios como soporte
de la respiracin, y ello puede manifestarse en forma de balanceo
vertical de la cabeza o de aleteo nasal. Un signo precoz de dificultad
es el uso de los msculos de la pared torcica. Los movimientos de
respiracin paradjica del trax y el abdomen (respiracin en
Tabla 63-7 Causas de alteracin del nivel de consciencia en adultos
63
IV
balancn) indican una respiracin descompensada. Los ruidos anmalos de la va area determinan con exactitud el posible nivel de
una obstruccin, en tanto que el estridor respiratorio es indicativo
de un problema extratorcico. Por el contrario, los ruidos espiratorios son signos de posibles problemas en la parte inferior de la
trquea y las sibilancias denotan alteraciones bronquiales. La
hipoxia causa en ocasiones vasoconstriccin y la cianosis puede
verse enmascarada por la palidez de la piel. En la dificultad respiratoria es siempre obligada la pulsioximetra.
El soporte respiratorio peditrico incluye mascarilla con oxgeno
suplementario y ventilacin asistida con amb o ventilacin controlada con una va area asegurada. Debido a las diferencias en la
anatoma en funcin de la edad del nio y a la limitada capacidad
de los auxiliares de urgencias prehospitalarias que no son anestesilogos, las dificultades en el manejo de la va area son ms frecuentes en nios que en adultos.
Infeccin: asma
La laringotraqueobronquitis (crup) es una urgencia caracterstica
de los nios de 6 meses a 3 aos de edad. Debido a lo aparatoso de
los sntomas iniciales, con intenso estridor respiratorio y en ocasiones dificultad respiratoria, generalmente durante la noche, la
patologa produce una gran alarma, tanto en los nios como en sus
padres. Excepto en el caso de las infecciones menores de las vas
respiratorias altas, la historia mdica no suele aportar contribuciones significativas.
El tratamiento sobre el terreno del crup leve (sin retracciones)
consiste bsicamente en prestacin de apoyo psicolgico por parte
del equipo del SMU, aplicacin de oxgeno humidificado mediante
mascarilla con reserva de oxgeno y traslado del nio a una unidad
de urgencias peditricas. Los casos ms graves, con retracciones y/o
signos neurolgicos, como apata o agitacin, requieren dexametasona oral (0,15-0,6mg/kg) y, en un paso subsiguiente, epinefrina
nebulizada (0,5ml de adrenalina racmica al 2,25% o 5ml de adrenalina 1:1.000, independientemente del peso del nio)157. La necesidad de intubacin prehospitalaria es poco habitual.
Otra infeccin peditrica de las vas respiratorias altas, la
epiglotitis, es mucho ms peligrosa aunque, por fortuna, muy poco
frecuente. Suele registrarse en pacientes de 2-7 aos de edad y se
caracteriza por estridor respiratorio, hipersalivacin, fiebre alta e
incapacidad para deglutir. El sonido de la voz queda amortiguado.
Ante este cuadro, han de evitarse maniobras que puedan generar
ansiedad, tales como la exploracin o el acceso i.v. El nio debe ser
atendido en todo momento por una persona capacitada para establecer una va area y ha de ser trasladado a una instalacin en la
que se le pueda practicar una endoscopia. En casos muy graves se
recurre a cricotiroidotoma158.
El broncoespasmo es un sntoma frecuente en infecciones respiratorias peditricas. El tratamiento oscila entre medidas de soporte,
en los casos leves, y la administracin por inhalacin de agonistas
b-adrenrgicos y corticosteroides y el tratamiento farmacolgico i.v.,
que a veces requiere anestesia e intubacin en el status asmtico. En
el broncoespasmo exacerbado el frmaco de eleccin es la ketamina.
Obstruccin de las vas respiratorias

porcuerpo extrao
La obstruccin respiratoria por cuerpo extrao se caracteriza por
aparicin sbita de dificultad respiratoria, asociada a tos, jadeo o
estridor, sin otros signos de enfermedad.
Si el nio presenta tos activa no es necesario que el personal

del SMU realice maniobra alguna para extraer el cuerpo extrao. El
pequeo es monitorizado y se le traslada rpidamente al hospital,
indicndole que intente expulsar el cuerpo extrao tosiendo. Cuando
la tos no es eficaz es cuando se hace necesaria la intervencin. Se
intenta que el nio expulse el cuerpo extrao dndole series de golpes
en la espalda (5), alternadas con compresiones (abdominales en nios
de >1 ao y torcicas en los de <1 ao). Si el nio pierde la consciencia, han de iniciarse las medidas estndar de SVB159, comprobando de
inmediato el estado de la va mediante laringoscopia. Cuando no se
consigue la expulsin del cuerpo extrao, se puede intentar que avance
hacia el bronquio, ventilando el pulmn remanente.
Urgencias cardacas y shock

Las alteraciones peditricas del ritmo cardaco que suponen riesgo
vital son la mayora de las veces consecuencia, ms que causa, de las
propias urgencias agudas. No obstante, en ocasiones se atienden
casos de arritmias, en especial en nios con problemas congnitos.
Tras la evaluacin de la consciencia, la va area y la respiracin,
debe determinarse el estado circulatorio. La frecuencia cardaca, la
calidad del pulso y el tiempo de llenado capilar son herramientas
tiles y rpidas en dicha valoracin. El cuadro se completa con
mediciones de presin arterial y precarga. Para determinar si el
nio padece ya descompensacin, se ha de tener en cuenta la informacin adicional sobre el estado neurolgico (aptico o agitado).
Arritmia
La bradiarritmia suele ser causa de hipoxia o intoxicacin. Si la
frecuencia cardaca es inferior a 60latidos/min y el nio muestra
signos de perfusin inadecuada (inconsciencia, apnea), se deben
iniciar la reanimacin y la ulterior identificacin y reversin de la
causa subyacente.
La mayora de las taquiarritmias son supraventriculares y
slo se tratan si estn descompensadas. Tras la exclusin de causas
de una posible taquiarritmia refleja, se inicia el tratamiento especfico con maniobras vagales, adenosina y, cuando el nio presenta
descompensacin grave, cardioversin.
Durante la reanimacin se administran adrenalina (10mg/
kg), atropina (0,02mg/kg) y amiodarona (5mg/kg), segn las
directrices internacionales (v. cap. 87)160.
La taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular recurrente
en un nio por lo dems sano o el patrn de torsade de pointes en
el ECG son indicativos de sndrome de QT largo, que sigue una pauta
diferenciada con respecto al protocolo universal de reanimacin. En
la reanimacin de este sndrome la amiodarona est contraindicada,
por lo que se administra un bolo de magnesio (3-12mg/kg)161.
Shock
El shock hipovolmico inducido por prdida aguda de sangre o
diarrea aguda es el ms frecuente, seguido de los shock sptico,
cardiognico y distributivo162,163.
La obtencin de un rpido acceso vascular en una situacin
de descompensacin resulta esencial, aunque compleja. El acceso
venoso es la primera opcin aunque, si no puede establecerse de
forma rpida, la siguiente alternativa es el acceso intraseo. ste
ofrece una va de acceso venoso rpida y fiable, adecuada para
todos los medicamentos i.v. Ha de administrarse un bolo lquido
inicial de 20ml/kg, siendo preferibles los lquidos cristaloides164.
Tras reevaluar el estado del nio puede administrarse un segundo
bolo. Si despus de la segunda reevaluacin an persiste el estado
Alteraciones del nivel de consciencia

La alteracin del nivel de consciencia es uno de los primeros signos
de descompensacin en caso de insuficiencia cardaca o respiratoria. Adems de stos, tambin las afecciones cerebrales (infeccin,
isquemia, traumatismos, trastornos metablicos como el coma diabtico, problemas hepticos o nefrolgicos y tumores) pueden
alterar el nivel de alerta.
Tras la valoracin de los estados respiratorio y circulatorio, ha de
procederse a una rpida evaluacin neurolgica. La determinacin
de la puntuacin en la escala de coma de Glasgow se adapta a las
capacidades del nio en funcin de su edad165. La calidad motora en
la escala de Glasgow tiene especial valor predictivo del pronstico
tras una lesin cerebral traumtica166. En nios inconscientes, la
valoracin repetida de las pupilas puede aportar informacin sobre
una posible lesin intracraneal y/o sobre la elevacin de la presin
intracraneal. Es obligada la medicin de la glucosa en sangre.
Infeccin
Cuando se observan signos de lesin menngea, la meningitis bacteriana es responsable de aproximadamente el 30% de los casos de
la misma, mientras que las meningitis vrica o asptica son la causa
de en torno al 13% de los casos. Otros posibles diagnsticos son
neumona (8%), otras infecciones bacterianas graves (2%), infecciones de las vas respiratorias altas u otras enfermedades autolimitantes (46%)167. Factores predictivos independientes de meningitis
bacteriana obtenidos de la historia clnica y la exploracin del
paciente son duracin del sntoma principal, antecedentes de
vmitos e irritacin menngea, cianosis, hemorragia petequial y alteracin de la consciencia en la exploracin fsica168. La identificacin
de esta patologa, potencialmente amenazadora para la vida del
paciente, es un importante factor en la atencin prehospitalaria. En
ocasiones, antes de trasladar al nio a un servicio de urgencias
peditricas, son necesarios el manejo de la va area y la reanimacin
con lquidos. Si se confirma el diagnstico de meningitis bacteriana
es necesario proceder a tratamiento antibitico profilctico de todas
las personas que hayan estado en contacto directo con el nio.
Convulsiones
Las convulsiones febriles, el trastorno convulsivo ms frecuente en
la infancia, afectan al 2-5% de los nios entre los 6 meses y los
5 aos de edad169. Normalmente las convulsiones ya han cesado
cuando llega el equipo del SMU, que suele hallar al paciente en
estado postictal. El tratamiento antipirtico previene la recidiva de
la convulsin.
Para descartar otras patologas subyacentes que puedan
inducir las convulsiones, tales como hipoxia, intoxicacin, enfermedades infecciosas, trastornos metablicos, traumatismos o golpe de
calor, el nio debe ser hospitalizado una vez estabilizados sus signos
vitales. Cuando las convulsiones recidivan o son repetidas (status
epilptico), la valoracin inicial ha de seguir el principio ABC. Debe
administrarse alto flujo de oxgeno y medirse la glucosa sangunea.
A los nios a los que se les establece de inmediato un acceso i.v. se
les administra 0,1mg/kg de lorazepam. Cuando el acceso i.v. rpido
no es factible, se administra diazepam (0,5mg/kg) por va rectal. Si,

transcurridos 10 minutos, la convulsin inicial no ha cesado o si se
ha producido otra, se administra una segunda dosis de lorazepam
(0,1mg/kg)170. El nio ha de ser evaluado repetidas veces, a fin de
comprobar que no se ha pasado por alto alguna causa subyacente
no reconocida. Durante su traslado es conveniente evitar maniobras epileptognicas, como la exploracin pupilar reiterada con luz
intensa.
Traumatismos
Los traumatismos son una importante causa de muerte en edades
entre 1 y 18 aos. El riesgo es mayor en nios que en nias.
Aunque el patrn de lesin es distinto que el de los adultos (que
presentan ms lesiones de pelvis, trax, abdomen y crneo), la
evaluacin y los principios de tratamiento son los mismos para
nios y adultos.
Los principales elementos a tener en cuenta en el manejo de los
traumatismos peditricos son una rpida revisin primaria, el tratamiento de las alteraciones que supongan riesgo vital, segn el
enfoque ABCDE, y la organizacin de la comunicacin y el transporte inmediato a un centro idneo.
Malos tratos infantiles

Los malos tratos a nios se atienden con relativa frecuencia en
asistencia prehospitalaria (v. cap. 72)171. Las evidencias caractersticas en este contexto son signos de lesin a diferentes edades, quemaduras atpicas, abrasiones o hematomas que presenten indicios
de la forma de la mano o de algn instrumento, sndrome del beb
zarandeado y lesiones en localizaciones inhabituales o en la parte
superior de la cabeza. Una anamnesis retardada o no concluyente
debe suscitar sospechas. Uno de los objetivos del tratamiento ha de
centrarse en garantizar el bienestar del nio. En caso de sospecha
de malos tratos es necesario informar a las autoridades competentes, siguiendo en cada caso el ordenamiento local vigente, y el
paciente ha de ser trasladado al hospital o a un centro de acogida.
Manejo prehospitalario de
accidentes con gran nmero de
vctimas y medicina de catstrofes
Los servicios de atencin prehospitalaria han de hacer frente con
frecuencia a situaciones, como accidentes en los que se ven implicados mltiples vehculos, en las que el nmero de pacientes a los
que hay que atender simultneamente excede la capacidad de los
equipos de rescate. Ello da lugar a una desproporcin entre el
nmero de personas que prestan asistencia y el de vctimas. En tales
situaciones (tabla 63-8; v. cap. 64) debe aplicarse el concepto de
priorizacin que, en este contexto, se centra en salvar el mayor
nmero posible de vidas cuando no es posible prestar una atencin
individualizada a cada paciente. En coyunturas de este tipo, las
fronteras entre la intervencin de urgencia, el accidente grave (con
elevado nmero de vctimas) y la situacin de catstrofe se sitan
en un permanente estado de flujo. La inmediata y ms importante
obligacin del primer equipo de atencin prehospitalaria que llega
de shock, es posible administrar concentrado de hemates, en especial en vctimas de traumatismos, cosa que generalmente slo
puede hacerse en un servicio de urgencias hospitalario159. En consecuencia, en tal situacin es fundamental el inmediato traslado al
hospital ms prximo, reduciendo al mnimo los tiempos de permanencia sobre el terreno.
63
IV

Tabla 63-8 Definiciones en medicina de catstrofes
Nivel de posible atencin mdica
prehospitalaria
Trmino
Definicin
Urgencia
Accidente o hecho que requiere una intervencin

inmediata; tiempo de intervencin: de minutos a horas
Medicina individual
Accidente de bicicleta, accidente

cerebrovascular, angina
Episodio con
vctimas mltiples
Gran nmero de vctimas en un corto perodo de tiempo

que, inicialmente, superan la capacidad de apoyo
logstico a nivel local; intervencin de horas a das
Priorizacin; nivel incrementado de

tratamiento mdico en funcin de
los recursos
Accidente areo o ferroviario,

intoxicacin masiva
Catstrofe
Gran nmero de vctimas y destruccin de

infraestructuras, que exceden la capacidad de respuesta
local. Para resolver el problema se recurre a fuerzas
suprarregionales (nacionales). Los daos y la
interrupcin de la actividad perduran durante mucho
tiempo (de semanas a aos)
Priorizacin; primeros auxilios;

retraso significativo hasta que hay
disponible personal mdico,
generalmente tras el
establecimiento de una base de
infraestructura temporal
Huracanes, terremotos,
tsunamis, accidentes nucleares
(p. ej., Chernobil)
al escenario de los hechos es la comunicacin del alcance del accidente/catstrofe y de los riesgos inherentes al centro responsable
de la gestin de la asistencia. Una situacin con un nmero masivo
de vctimas genera gran cantidad de problemas para los SMU.
Entre los errores ms habituales se cuentan la presencia de varios
emisores de comunicacin en un mismo lugar (38%), la identificacin errnea del nmero de vctimas (56%) y la aportacin de
informacin poco clara al personal mdico de apoyo (43%)172. Se
ha estimado que la informacin sobre priorizacin prehospitalaria
se considera adecuada en slo un tercio de las situaciones con
elevado nmero de vctimas. Una vez alertados los servicios de
apoyo pertinentes, se debe proceder a la priorizacin de los
pacientes.
En las catstrofes, de origen humano o natural, los responsables de la atencin prehospitalaria y los sistemas de SMU han de
modificar la metodologa de priorizacin habitual, segn la cual se
ha de tratar primero a los pacientes con lesiones ms graves para
despus pasar a una pauta de actuacin en funcin de la cual se
pueda prestar la mejor atencin posible al mayor nmero de personas afectadas. Este cambio es necesario para identificar a los
pacientes en estado crtico a los que la intervencin inmediata
pueda salvarles la vida, preservando la mayor cantidad posible de
recursos173. En catstrofes como la producida en Estados Unidos
por el huracn Katrina se hace necesaria la coordinacin de los
servicios de rescate y los de asistencia mdica a escala nacional.
Los servicios de asistencia mdica en catstrofes, procedentes de
otras zonas no afectadas, han de desplegarse sobre el terreno, al
igual que las fuerzas militares que intervienen en este tipo de
situaciones.
Las diferentes estrategias de priorizacin (como la de priorizacin simple y tratamiento rpido [conocida por sus siglas inglesas
START], la denominada CareFlight Triage, o la START modificada)
arrojan resultados similares en lo que respecta a la identificacin de
los lesionados ms graves (tabla 63-9). La priorizacin lleva implcita la continua reevaluacin de las vctimas, ya que el estado de las
mismas y los recursos disponibles varan continuamente174. Los
pacientes cuyas lesiones son extremadamente graves (p. ej., los que
presentan parada cardaca por traumatismo) y cuyo pronstico es
psimo no deben ser clasificados como crticos en el marco de un
accidente con elevado nmero de vctimas. Si as fuera, sera ms
que probable que consumieran un alto porcentaje de los recursos
disponibles en vanos intentos de reanimacin175. La puntuacin
motora de la escala de coma de Glasgow y la presin arterial sistlica
mantienen una buena correlacin con las lesiones graves175. Los
mdicos de urgencias que actan sobre el terreno deben centrarse
Ejemplos
en garantizar que las prioridades de tratamiento son seguidas por

los equipos de SMU, y no en tratar ellos mismos a las vctimas.
En la fase inicial slo se han de aplicar maniobras de SVB,
como apertura de la va area, posicin de recuperacin, torniquetes y posicionamiento de los pacientes. Tcnicas ms avanzadas,
tales como vas i.v., oxigenoterapia, anestesia, intubacin y ventilacin, se aplican en una segunda fase, cuando haya recursos disponibles. A medida que se disponga de medios de traslado, los
pacientes sern estabilizados y transportados a centros hospitalarios, siguiendo las prioridades oportunas. Por ejemplo, los pacientes con hemorragia intraabdominal que requieran ciruga de
urgencia presentarn la ms alta prioridad para su traslado. Antes
del envo de los pacientes a hospitales adecuados, es necesario
proceder al registro y documentacin de cada caso.
Tabla 63-9 Grupos de priorizacin en accidentes con mltiples vctimas
Con ayuda de etiquetas de priorizacin o tarjetas de colores, las vctimas
se diferencian en cuatro grupos:
Verde/lesiones
menores
Lesiones menores que no

requieren tratamiento
inmediato; los pacientes
necesitan apoyo
psicolgico y pueden
caminar
Heridas, fracturas
menores
Amarillo/
intervencin que
puede
posponerse
Tratamiento relativamente
urgente sin riesgo vital
Fracturas, lesiones
articulares,
amputaciones,
prdidas de sangre,
quemaduras
Rojo/intervencin
inmediata
Riesgo vital inminente
Insuficiencia
respiratoria, shock,
traumatismo
cerebral,
quemaduras con
riesgo vital,
traumatismo
abdominal
Negro/capacidad
de recuperacin
mnima o nula
Vctima fallecida o
moribunda
Parada respiratoria,
parada cardaca,
lesiones craneales de
muy mal pronstico
La bibliografa sobre los SMU abunda en opiniones y recomendaciones controvertidas sobre cul es el mejor sistema y cul el nivel
ideal de atencin prehospitalaria. La notable profusin de opiniones
contradictorias se debe probablemente a las grandes diferencias en
los SMU de los distintos pases y, tal vez tambin, a la falta de evidencias fiables derivadas de investigaciones de alta calidad. En
Estados Unidos, uno de los documentos ms importantes sobre estas
cuestiones, The Future of Emergency Care: Emergency Medical Services at the Crossroads, fue publicado en 2007 por el Institute of Medicine of the National Academy of Sciences12. Es la tercera parte de un
estudio general sobre la medicina de urgencia estadounidense, del
que tambin entran a formar parte las medicinas de urgencia hospitalaria176 y peditrica177. Es probable que este informe tenga el mismo
efecto sobre las SMU de aquel pas que en su da tuvo el conocido
como The White Paper en 196611. Aqu nos centraremos en las reas
de la atencin prehospitalaria en las que se han suscitado debates
ms enconados y en las que, segn nuestro criterio, los anestesilogos
pueden desempear un papel ms destacado.
El nivel ptimo de atencin prehospitalaria:

SVB frente a SVA y traslado inmediato
frente a asistencia sobre el terreno
En las ltimas dcadas se han publicado numerosos artculos favorables a los planteamientos minimalistas de la atencin prehospitalaria, basada slo en medidas de SVB, y, en el polo opuesto, tambin
otros inclinados hacia una intervencin agresiva, tendente a transferir al escenario de los hechos o al lugar en el que se halla el paciente
las capacidades potenciales del servicio de urgencias hospitalario.
Consideramos que tal discusin est mal planteada. Es poco probable
que un pas que utiliza un sistema de SMU basado en personal paramdico pase a otro de aplicacin exclusiva de SVB, o viceversa (v.
cap. 87). Por otra parte, lo que es ms importante, este debate se aleja
de lo que debe ser el determinante fundamental de la eficacia de
cualquier sistema de SMU: el pronstico del paciente. Mientras que
la argumentacin a favor de un enfoque minimalista de la atencin
prehospitalaria es perfectamente vlida para pacientes jvenes con
shock hemorrgico grave por traumatismo penetrante en el dorso en
un entono urbano, caso en el que el tiempo de transporte es de apenas
unos minutos119,125, el mismo planteamiento puede ser muy perjudicial en un entorno rural, con tiempos de transporte ms prolongados,
poblacin media con mayor edad y con patologas comrbidas
importantes, y en el que predominan los traumatismos contusos178-180.
As pues, segn nuestro punto de vista, resulta demasiado simplista
declararse en favor de uno u otro sistema. El estado del paciente, el
entorno y el contexto de cada caso deben ser los que determinen una
respuesta adecuada por parte del SMU y el nivel de tratamiento. De
todos modos, un mdico o paramdico adecuadamente formado
podr fcilmente regular a la baja su nivel de respuesta sobre el
terreno y acelerar el traslado del paciente al hospital, mientras que
un tcnico de urgencias de nivel bsico no podr regular al alza el
nivel de sus prestaciones en funcin de los requerimientos del caso.
Un debate similar se ha establecido en torno a los modelos
de SMU basados en personal paramdico o mdico14,94. Tambin
en este caso se trata ms de una discusin en el plano terico sobre
las ventajas e inconvenientes de ambos sistemas que de una opcin
realista de cambio. El debate pone de manifiesto, no obstante, la

importancia que los mdicos adecuadamente formados, y en particular los anestesilogos, pueden tener en el establecimiento del
pronstico de un paciente cuando participan directamente en la
asistencia prehospitalaria8,19,181. En este contexto se piensa de inmediato, por ejemplo, en el manejo de la va area.
Intubacin endotraqueal y secuencia

de induccin rpida prehospitalarias
Es el rea donde resulta ms evidente la diferencia entre un sistema
basado en el uso de personal especializado en anestesiologa y uno
basado en personal paramdico. Las tasas de resultados satisfactorios
en intubaciones endotraqueales extrahospitalarias realizadas por
personal paramdico son inaceptablemente bajas en comparacin
con las registradas en quirfano, y ello se relaciona con una mayor
incidencia de complicaciones182,183. En ms de 15 estudios se ha
demostrado que la intubacin endotraqueal prehospitalaria y la ISR
realizadas por paramdicos se asocian a un aumento de la mortalidad y a un peor pronstico neurolgico en relacin a los pacientes
que no son intubados66,67. La mayora de los estudios se centran en
el manejo prehospitalario de la va area en pacientes con lesiones
cerebrales traumticas graves111,184,185, aunque tambin otros referidos
a la intubacin peditrica prehospitalaria aportaron resultados aleccionadores186-188. Tales resultados podran servir como llamada de
atencin para los anestesilogos, en especial en Estados Unidos,
aunque hasta la fecha no se han producido movilizaciones de ningn
tipo dentro de este mbito. La pregunta clave es: por qu se asocian
la intubacin endotraqueal y la ISR, consideradas como las tcnicas
de referencia para la asistencia y las situaciones de riesgo vital, a un
peor pronstico cuando se realizan en un entorno extrahospitalario?
Las razones son mltiples. Sin embargo, en los ltimos aos se ha
demostrado que no slo el manejo de la va area resulta ms complejo sobre el terreno que en el hospital70, sino tambin que muchos
paramdicos y mdicos no anestesilogos tienen escasa experiencia
al respecto, y no conservan las capacidades adquiridas en su perodo
de formacin, debido a que el nmero de intubaciones que se realiza
al ao es en general muy bajo61,65,67,189,190. La falta de experiencia se
traduce en intentos reiterados de intubacin, mayor tasa de complicaciones, incluyendo hipoxemia grave y bradicardia durante la ISR
y el manejo de la va area sobre el terreno, y una mayor incidencia
de intubaciones fallidas67,68,84,111,191. Aunque muchos anestesilogos lo
ignoran, el personal sanitario no mdico requiere realizar slo cinco
intubaciones endotraqueales en un entorno clnico para obtener la
licencia y ni una sola peditrica, cifras significativamente inferiores
a las de cualquier especialidad mdica como anestesiologa o medicina de urgencias. En un informe clave presentado por Gausche y
cols.188 sobre la intubacin peditrica extrahospitalaria, incluso se
resea que a personal auxiliar que no haba recibido formacin
previa en manejo avanzado de la va area peditrica slo le fue
impartido un curso de 6 horas, que inclua intubaciones a maniques
pero ninguna intubacin real a un paciente peditrico. Considerada
esta informacin en conjunto, parece que actualmente se intuye una
sustancial necesidad insatisfecha dentro de nuestra especialidad en
lo que respecta a la comunicacin con los profesionales ajenos al
mbito de la anestesiologa y a la definicin de una estrategia ideal
de manejo prehospitalario de la va area, centradas ambas en la poco
frecuente y ocasional figura del profesional especficamente dedicado a dicho manejo. Parece ser que la intubacin endotraqueal y la
ISR como patrones estndar de asistencia han de ser reevaluadas,
con una perspectiva ms amplia del destinatario de dicha asistencia.
Tal vez opciones alternativas puedan resultar ms seguras y eficaces
para un personal de SMU que carezca de la formacin necesaria o
que no pueda mantener su capacidad al respecto.
Controversias en el marco
de las urgencias y la atencin
traumatolgica prehospitalarias
63
IV
Bibliografa
1. Roessler M, Zuzan O: EMS systems in Germany.
Resuscitation 68:4549, 2006.
2. Adnet F, Lapostolle F: International EMS systems:
France. Resuscitation 63:79, 2004.
3. Langhelle A, et al: International EMS Systems: The
Nordic countries. Resuscitation 61:921, 2004.
4. Safar P: On the history of modern resuscitation. Crit
Care Med 24(2 Suppl)S3S11, 1996.
5. Sefrin P: Geschichte der Notfallmedizin in Deutschlandunter besonderer Bercksichtigung des
Notarztdienstes [History of the rescue service in
Germanyespecially in regard to emergency medicine]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 38:623629, 2003.
6. Frey R, Nagel E, Safar P. Mobile intensive care units:
Advanced emergency care delivery systems. Symposium 1973 in Anesthesiology and Resuscitation,
Mainz, Germany. Heidelberg, Springer-Verlag,
1976.
7. Pantridge JF, Geddes JS: A mobile intensive-care
unit in the management of myocardial infarction.
Lancet 2:271273, 1967.
8. Einav SA, et al: Anesthesiologists on ambulances:
Where do we stand? Curr Opin Anaesthesiol
16:585591, 2003.
9. Gisvold SE: Helicopter emergency medical service
with specially trained physiciansdoes it make a
difference? Acta Anaesthesiol Scand 46:757758,
2002.
10. Christenszen EF, et al: Anesthesiologists in prehospital care make a difference to certain groups of
patients. Acta Anaesthesiol Scand 47:146152,
2003.
11. Committee on Trauma, Committee on Shock, Division of Medical Sciences, National Academy of
Sciences/National Research Council (US), Accidental Death, Disability: The Neglected Disease of
Modern Society. Washington, DC, National
Academy of Sciences, 1966.
12. Committee on the Future of Emergency Care in the
United States Health SystemInstitute of Medicine
of the National Academies, Future of Emergency
Care: Emergency Medical Services at the Crossroads. Washington, DC, The National Academies
Press, 2007.
13. Blackwell TH: Emergency Medical Service: Overview and Ground Transport. In Adams J, et al (ed):
Rosens Emergency Medicine. Philadelphia, Mosby,
2006.
14. Dick WF: Anglo-American vs. Franco-German
emergency medical services system. Prehosp Disaster Med 18:2935, 2003, discussion 35-37.
15. National Association of EMS Physicians. In Kuehl
SE (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight,, 3rd ed. Dubuque, IA, Kendall and Hunt,
2002.
16. Pozner CN, et al: International EMS Systems: The
United States: Past, present, and future. Resuscitation 60:239244, 2004.
17. Lilja GP: Emergency Medical Services. In Tintinalli
JE (ed): Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. New York, McGraw-Hill, 2004, pp
15.
18. Gries A, et al: Realistic assessment of the physicianstaffed emergency services in Germany. Anaesthetist 55:10801086, 2006.
19. Moecke H, von Knobelsdorff G: The anesthesiologist in prehospital and hospital emergency medicine. Curr Opin Anaesthesiol 21:228232, 2008.
20. McGinnis KK, et al: Air Medical Services: Future
Development as an Integrated Component of the
Emergency Medical Services (EMS) System. Prehospital Emerg Care 11:353368, 2007.
21. Garner AA: The role of physician staffing of helicopter emergency medical services in prehospital
trauma response. Emerg Med Australas 16:318323,
2004.
22. Rea TD, et al: Dispatcher-assisted cardiopulmonary
resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation 104:25132516, 2001.
23. Part: 2 Adult Basic Life Support. Circulation 112(22

Suppl)III-5III-16, 2005.
24. 2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 112(24 Suppl)IV1IV-203, 2005.
25. Moore L, et al: Statistical validation of the Glasgow
Coma Scale score. J Trauma 60:12381243, 2006,
discussion 1243-1244.
26. McNett M: A review of the predictive ability of
Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients.
J Neurosci Nurs 39:6875, 2007.
27. Heard K, Bebarta VS: Reliability of the Glasgow
Coma Scale for the emergency department evaluation of poisoned patients. Hum Exp Toxicol 23:197
200, 2004.
28. National Association of Emergency Medical Technicians. In: PHTLSPrehospital Trauma Life
Support, 6th ed. St. Louis, Mosby/JEMS, 2007.
29. Popov T: Review: Capillary refill time, abnormal
skin turgor, and abnormal respiratory pattern are
useful signs for detecting dehydration in children.
Evid Based Nurs 8:57, 2005.
30. Shavit I, et al: A novel imaging technique to measure
capillary-refill time: Improving diagnostic accuracy
for dehydration in young children with gastroenteritis. Pediatrics 118:24022408, 2006.
31. McGuire TJ, Pointer JE: Evaluation of a pulse oximeter in the prehospital setting. Ann Emerg Med
17:10581062, 1988.
32. Petterson MT, Begnoche VL, Graybeal JM: The
effect of motion on pulse oximetry and its clinical
significance. Anesth Analg 105(6 Suppl)S78S84,
2007.
33. Nishiyama T: Pulse oximeters demonstrate different
responses during hypothermia and changes in perfusion. Can J Anaesth 53:136138, 2006.
34. Barker SJ, et al: Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse oximetry: A
human volunteer study. Anesthesiology 105:892
897, 2006.
35. Hampson NB, Scott KL: Use of a noninvasive pulse
CO-oximeter to measure blood carboxyhemoglobin
levels in bingo players. Respir Care 51:758760, 2006.
36. Davis JW, et al: Are automated blood pressure measurements accurate in trauma patients? J Trauma
55:860863, 2003.
37. Smalling RW, et al: Pre-hospital reduced-dose fibrinolysis coupled with urgent percutaneous coronary
intervention reduces time to reperfusion and
improves angiographic perfusion score compared
with prehospital fibrinolysis alone or primary percutaneous coronary intervention: Results of the
PATCAR Pilot Trial. J Am Coll Cardiol 50:1612
1614, 2007.
38. Brown JP, et al: Effect of prehospital 12-lead electrocardiogram on activation of the cardiac catheterization laboratory and door-to-balloon time in
ST-segment elevation acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 101:158161, 2008.
39. Ortolani P, et al: Usefulness of prehospital triage in
patients with cardiogenic shock complicating STelevation myocardial infarction treated with primary
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol
100:787792, 2007.
40. Afolabi BA, et al: Use of the prehospital ECG improves door-to-balloon times in ST segment elevation
myocardial infarction irrespective of time of day or
day of week. Emerg Med J 24:588591, 2007.
41. Adams GL, et al: Effectiveness of prehospital wireless
transmission of electrocardiograms to a cardiologist
via hand-held device for patients with acute myocardial infarction (from the Timely Intervention in
Myocardial Emergency, NorthEast Experience
[TIME-NE]). Am J Cardiol 98:11601164, 2006.
42. Harasawa K, et al: Comparison of tympanic, esophageal and blood temperatures during mild hypothermic cardiopulmonary bypass: A study using an
infrared emission detection tympanic thermometer.
J Clin Monit 13:1924, 1997.
43. Rogers IR, et al: Tympanic thermometry is unsuitable as a screening tool for hypothermia after open
water swimming. Wilderness Environ Med 18:218
221, 2007.
44. Moran JL, et al: Tympanic temperature measurements: Are they reliable in the critically ill? A clinical study of measures of agreement. Crit Care Med
35:155164, 2007.
45. Woodrow P, et al: Comparing no-touch and tympanic thermometer temperature recordings. Br J Nurs
15:10121016, 2006.
46. Incagnoli P, et al: [Resuscitation from accidental
hypothermia of 22 degrees C with circulatory arrest:
importance of prehospital management]. Ann Fr
Anesth Reanim 25:535538, 2006.
47. Giesbrecht GG: Prehospital treatment of hypothermia. Wilderness Environ Med 12:2431, 2001.
48. Donald MJ, Paterson B: End tidal carbon dioxide
monitoring in prehospital and retrieval medicine: A
review. Emerg Med J 23:728730, 2006.
49. Bhende MS, LaCovey DC: End-tidal carbon dioxide
monitoring in the prehospital setting. Prehosp
Emerg Care 5:208213, 2001.
50. Grmec S, Mally S: Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg
Med J 21:518520, 2004.
51. Morley PT: Monitoring the quality of cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care 13:261267,
2007.
52. Grmec S, Klemen P: Does the end-tidal carbon
dioxide (Etco2) concentration have prognostic
value during out-of-hospital cardiac arrest? Eur J
Emerg Med 8:263269, 2001.
53. Aufderheide TP, Lurie KG: Death by hyperventilation: A common and life-threatening problem
during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care
Med 32(9 Suppl)S345S351, 2004.
54. Lal D, et al: Prehospital hyperventilation after brain
injury: A prospective analysis of prehospital and
early hospital hyperventilation of the brain-injured
patient. Prehospital Disaster Med 18:2023, 2003.
55. Helm M, et al: Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims. Br J
Anaesth 90:327332, 2003.
56. Hetz H, et al: [Preclinical blood gas analysis. Technical descriptioninitial experiencesindications].
Anaesthesist 45:750754, 1996.
57. Svensson L, et al: Prehospital identification of acute
coronary syndrome/myocardial infarction in relation to ST elevation. Int J Cardiol 98:237244, 2005.
58. Corbett SW, et al: ED evaluation of the pediatric
trauma patient by ultrasonography. Am J Emerg
Med 18:244249, 2000.
59. Walcher F, et al: Prehospital ultrasound imaging
improves management of abdominal trauma. Br J
Surg 93:238242, 2006.
60. Salen P, et al: Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J
Emerg Med 23:459462, 2005.
61. Bochicchio GV, Scalea TM: Is field intubation
useful? Curr Opin Crit Care 9:524529, 2003.
62. Davis BD, et al: Role of rapid sequence induction for
intubation in the prehospital setting: helpful or
harmful? Curr Opin Crit Care 8:571577, 2002.
63. Davis DP, et al: Paramedic rapid sequence intubation for severe traumatic brain injury: Perspectives
from an expert panel. Prehosp Emerg Care 11:18,
2007.
64. Gausche-Hill M: Ensuring quality in prehospital
airway management. Curr Opin Anaesthesiol
16:173181, 2003.
65. Nolan JD: Prehospital and resuscitative airway care:
Should the gold standard be reassessed? Curr Opin
Crit Care 7:413421, 2001.
66. Wang HE, et al: Prehospital rapid-sequence intubationwhat does the evidence show? Proceedings
from the 2004 National Association of EMS Physicians Annual Meeting. Prehospital Emerg Care
8:366377, 2004.
67. Wang HE, Yealy DM: Out-of-hospital endotracheal

intubation: Where are we? Ann Emerg Med 47:532
541, 2006.
68. Dunford JV, et al: Incidence of transient hypoxia
and pulse rate reactivity during paramedic rapid
sequence intubation. Ann Emerg Med 42:721728,
2003.
69. Jones JH, et al: Emergency physician-verified outof-hospital intubation: Miss rates by paramedics.
Acad Emerg Med 11:707709, 2004.
70. Timmermann A, et al: Prehospital airway management: A prospective evaluation of anaesthesia
trained emergency physicians. Resuscitation
70:179185, 2006.
71. Timmermann A, et al: The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by
emergency physicians. Anesth Analg 104:619623,
2007.
72. Wirtz DD, et al: Unrecognized misplacement of
endotracheal tubes by ground prehospital providers.
Prehosp Emerg Care 11:213218, 2007.
73. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI: Success and
complication rates with prehospital placement of an
esophageal-tracheal Combitube as a rescue airway.
Prehosp Disaster Med 21(2 Suppl 2)97100, 2006.
74. Russi CS, Miller L, Hartley MJ: A comparison of the
King-LT to endotracheal intubation and Combitube
in a simulated difficult airway. Prehosp Emerg Care
12:3541, 2008.
75. Guyette FX, et al: Alternate airways in the prehospital setting (resource document to NAEMSP position
statement). Prehosp Emerg Care 11:5661, 2007.
76. Davis DP, et al: The Combitube as a salvage airway
device for paramedic rapid sequence intubation.
Ann Emerg Med 42:697704, 2003.
77. Tanigawa K, Shigematsu A: Choice of airway devices
for 12,020 cases of nontraumatic cardiac arrest in
Japan. Prehosp Emerg Care 2:96100, 1998.
78. Russi CS, Wilcox CL, House HR: The laryngeal tube
device: A simple and timely adjunct to airway management. Am J Emerg Med 25:263267, 2007.
79. Kette F, et al: The use of laryngeal tube by nurses in
out-of-hospital emergencies: Preliminary experience. Resuscitation 66:2125, 2005.
80. Aufderheide TP, et al: Hyperventilation-induced
hypotension during cardiopulmonary resuscitation.
Circulation 109:19601965, 2004.
81. ONeill JF, Deakin CD: Do we hyperventilate cardiac
arrest patients? Resuscitation 73:8285, 2007.
82. Biros MH, Heegaard W: Prehospital and resuscitative care of the head-injured patient. Curr Opin Crit
Care 7:444449, 2001.
83. Davis DP: Early ventilation in traumatic brain
injury. Resuscitation 76:333340, 2008.
84. Davis DP, et al: The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid
sequence intubation of severely head-injured
patients. J Trauma 57:18, 2004, discussion 8-10.
85. Davis DP, et al: Ventilation patterns in patients with
severe traumatic brain injury following paramedic
rapid-sequence intubation. Neurocrit Care 2:165
171, 2005.
86. Davis DP, et al: Early ventilation and outcome in
patients with moderate to severe traumatic brain
injury. Crit Care Med 34:12021208, 2006.
87. Thomas SH, et al: Hyperventilation in traumatic
brain injury patients: Inconsistency between consensus guidelines and clinical practice. J Trauma
52:4752, 2002, discussion 52-53.
88. Warner KJ, et al: The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury.
J Trauma 62:13301336, 2007, discussion 13361338.
89. Wang HE, et al: Preliminary experience with a prospective, multi-centered evaluation of out-of-hospital endotracheal intubation. Resuscitation 58:4958,
2003.
90. Mort TC: Preoxygenation in critically ill patients
requiring emergency tracheal intubation. Crit Care
Med 33:26722675, 2005.
91. Krisanda TJ, et al: An analysis of invasive airway
management in a suburban emergency medical services system. Prehosp Disaster Med 7:121126, 1992.
92. Timmermann A, et al: [Out-of-hospital airway

management in northern Germany. Physician-specific knowledge, procedures and equipment]. Anaesthetist 56:328334, 2007.
93. Helm M, et al: Factors influencing emergency intubation in the pre-hospital settinga multicentre
study in the German Helicopter Emergency Medical
Service. Br J Anaesth 96:6771, 2006.
94. Timmermann A, Russo SG, Hollmann MW: Paramedic versus emergency physician emergency
medical service: Role of the anaesthesiologist and
the European versus the Anglo-American concept.
Curr Opin Anaesthesiol 21:222227, 2008.
95. Wang HE, et al: Failed prehospital intubations: An
analysis of emergency department courses and
outcomes. Prehosp Emerg Care 5:134141, 2001.
96. Henderson JJ, et al: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult
intubation. Anaesthesia 59:675694, 2004.
97. Practice guidelines for management of the difficult
airway: An updated report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Management of
the Difficult Airway. Anesthesiology 98:12691277,
2003.
98. Robinson KJ, Katz R, Jacobs LM: A 12-year experience with prehospital cricothyrotomies. Air Med J
20:2730, 2001.
99. Ricard-Hibon A, et al: Epidemiology of adverse
effects of prehospital sedation analgesia. Am J
Emerg Med 21:461466, 2003.
100. Easby J, Dodds C: Emergency induction of anaesthesia in the prehospital setting: A review of the anaesthetic induction agents. Trauma 6:217224, 2004.
101. Svenson JE, Abernathy MK: Ketamine for prehospital use: New look at an old drug. Am J Emerg Med
25:977980, 2007.
102. Sehdev RS, Symmons D, Kindl K: Ketamine for
rapid sequence induction in patients with head
injury in the emergency department. Emerg Med
Australas 18:3744, 2006.
103. Cotton BA, et al: Increased risk of adrenal insufficiency following etomidate exposure in critically
injured patients. Arch Surg 143:6267, 2008, discussion 67.
104. Fengler BT: Should etomidate be used for rapidsequence intubation induction in critically ill septic
patients? Am J Emerg Med 26:229232, 2008.
105. Davis DP, et al: Paramedic-administered neuromuscular blockade improves prehospital intubation
success in severely head-injured patients. J Trauma
55:713719, 2003.
106. Kill C, et al: [Rapid sequence induction in prehospital emergency medicine: Is it safe?]. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:668671,
2004.
107. Alonso-Serra HM, Wesley K: Prehospital pain
management. Prehosp Emerg Care 7:482488,
2003.
108. Wang HE, et al: Drug-assisted intubation in the prehospital setting (resource document to NAEMSP
position statement). Prehosp Emerg Care 10:261
271, 2006.
109. Lerner EB, Moscati RM: The golden hour: scientific
fact or medical urban legend? Acad Emerg Med
8:758760, 2001.
110. American College of Surgeons: ATLS Advanced
Trauma Life Support Program for Doctors, 7th ed.
Chicago, 2004.
111. Davis DP, et al: The effect of paramedic rapid
sequence intubation on outcome in patients with
severe traumatic brain injury. J Trauma 54:444453,
2003.
112. Wang HE, et al: How would minimum experience
standards affect the distribution of out-of-hospital
endotracheal intubations? Ann Emerg Med 50:246
252, 2007.
113. Kelly JF, et al: Injury severity and causes of death
from Operation Iraqi Freedom and Operation
Enduring Freedom: 2003-2004 versus 2006. J
Trauma 64:S21S27, 2008.
114. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ: Tourniquet use in
the civilian prehospital setting. Emerg Med J
24:584587, 2007.
115. Beekley AC, et al: Prehospital tourniquet use in

Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage
control and outcomes. J Trauma 64:S28S37, 2008.
116. Kragh JF, et al: Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J
Trauma 64:S38S50, 2008.
117. Pusateri AE, et al: Making sense of the preclinical
literature on advanced hemostatic products. J
Trauma 60:674682, 2006.
118. Brown MA, Daya MR, Worley JA: Experience with
chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg
Med, 2007, Nov 14 [Epub ahead of print].
119. Bickell WH, et al: Immediate versus delayed fluid
resuscitation for hypotensive patients with penetrating
torso injuries. N Engl J Med 331:11051109, 1994.
120. Pepe PE, Mosesso VN Jr, Falk JL: Prehospital fluid
resuscitation of the patient with major trauma.
Prehosp Emerg Care 6:8191, 2002.
121. Cooper DJ, et al: Prehospital hypertonic saline
resuscitation of patients with hypotension and
severe traumatic brain injury: A randomized controlled trial. JAMA 291:13501357, 2004.
122. Kreimeier U, Messmer K: Small-volume resuscitation: From experimental evidence to clinical routine:
Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta Anaesthesiol Scand 46:625638, 2002.
123. Soreide E, Deakin CD: Pre-hospital fluid therapy in
the critically injured patienta clinical update.
Injury 36:10011010, 2005.
124. Moore EE, et al: Hemoglobin-based oxygen carriers
in trauma care: Scientific rationale for the US multicenter prehospital trial. World J Surg 30:1247
1257, 2006.
125. Liberman M, et al: Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Ann Surg 237:153160, 2003.
126. MacKenzie EJ, et al: A national evaluation of the
effect of trauma-center care on mortality. N Engl J
Med 354:366378, 2006.
127. Badjatia N, et al: Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury, 2nd ed. Prehosp
Emerg Care 12(1 Suppl 1):1-52, 2008.
128. Stiell IG, et al: Advanced life support for out-ofhospital respiratory distress. N Engl J Med
356:21562164, 2007.
129. National Association of EMS Physicians, Fowlkes
TD: Shortness of breath. In Kuehl WE (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight. Dubuque, IA,
Kendall and Hunt, 2002, pp 665671.
130. Ackerman R, Waldron RL: Difficulty breathing:
Agreement of paramedic and emergency physician
diagnoses. Prehosp Emerg Care 10:7780, 2006.
131. Pozner CN, et al: Concordance of field and emergency department assessment in the prehospital
management of patients with dyspnea. Prehosp
Emerg Care 7:440444, 2003.
132. Teboul A, et al: Management of acute dyspnoea: Use
and feasibility of brain natriuretic peptide (BNP)
assay in the prehospital setting. Resuscitation 61:91
96, 2004.
133. Shapiro SE, et al: Determining severe respiratory
distress in older out-of-hospital patients. Prehosp
Emerg Care 9:310317, 2005.
134. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma-Summary
Report 2007. J Allergy Clin Immunol 120(5 Suppl
1)S94S138, 2007.
135. Peter JV, et al: Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients
with acute cardiogenic pulmonary oedema: A metaanalysis. Lancet 367:11551163, 2006.
136. Mebazaa A, et al: Practical recommendations for
prehospital and early in-hospital management of
patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 36(1 Suppl)S129S139, 2008.
137. Mosesso VN Jr, et al: Prehospital therapy for acute
congestive heart failure: State of the art. Prehosp
Emerg Care 7:1323, 2003.
138. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with STElevation Myocardial Infarction: A report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol 51:210247, 2008.
63
IV

139. American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 8. Stabilization of the patient with
acute coronary syndromes. Circulation 112(24
Suppl)IV-89IV-110, 2005.
140. The European Myocardial Infarction Project Group:
Prehospital thrombolytic therapy in patients with
suspected acute myocardial infarction. N Engl J
Med 329:383389, 1993.
141. Brady WJ, Harrigan RA, Chan T: Acute coronary
syndromes. In Marx JA (ed): Rosens Emergency
Medicine. Philadelphia, Mosby, 2006.
142. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part II. Treatment and prophylaxis. Circulation
114:e42e47, 2006.
143. Janata K, et al: Major bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: The place of thrombolytic
therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary
embolism. Resuscitation 57:4955, 2003.
144. Marik PE, Varon J: Hypertensive crises: Challenges
and management. Chest 131:19491962, 2007.
145. Broderick J, et al: Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:
2007 update: A guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke
Council, High Blood Pressure Research Council,
and the Quality of Care and Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation
116:e391e413, 2007.
146. Gray RO: Hypertension. In Marx JA (ed): Rosens
Emergency Medicine. Philadelphia, Mosby, 2004.
147. Wolfe RE, Brown DFM: Coma and depressed level
of consciousness. In Marx JA (ed): Rosens Emergency Medicine. Philadelphia, Mosby, 2006.
148. Beck PW, Davis E: Altered level of consciousness.
National Association of EMS Physicians In Kuehl
WE (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight. Dubuque, IA, Kendall and Hunt, 2002, pp
774782.
149. Millin MG, Gullett T, Daya MR: EMS management
of acute strokeout-of-hospital treatment and
stroke system development (resource document to
NAEMSP position statement). Prehosp Emerg Care
11:318325, 2007.
150. Kothari RU, et al: Cincinnati Prehospital Stroke
Scale: Reproducibility and validity. Ann Emerg Med
33:373378, 1999.
151. Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline
from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Groups. Circulation 115:e478e534, 2007.
152. Sayre MR: Damage control: Past, present, and future
of prehospital stroke management. Emerg Med Clin
North Am 20:877886, 2002.
153. Crocco TJ, et al: EMS management of acute stroke
prehospital triage (resource Document to NAEMSP
position statement). Prehosp Emerg Care 11:313
317, 2007.
154. Costello DJ, Cole AJ: Treatment of acute seizures
and status epilepticus. J Intensive Care Med 22:319
347, 2007.
155. Nagele P, Kroesen G: [Pediatric emergencies. An

epidemiologic study of mobile care units in Innsbruck]. Anaesthetist 49:725731, 2000.
156. Suominen P, et al: Pediatric prehospital care provided by a physician-staffed emergency medical helicopter unit in Finland. Pediatr Emerg Care
12:169172, 1996.
157. Bjornson CL, Johnson DW: Croup. Lancet 371:329
339, 2008.
158. Stroud RH, Friedman NR: An update on inflammatory disorders of the pediatric airway: Epiglottitis,
croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol 22:268275,
2001.
159. Biarent D, et al. European Paediatric Life Support
Provider Manual,, 3rd ed. Antwerp, European
Resuscitation Council Secretariat, 2006.
160. Pediatric Advanced Life Support. Part 12. Circulation 112(24 Suppl)IV-167IV-187, 2005.
161. Hoshino K, et al: Successful uses of magnesium
sulfate for torsades de pointes in children with long
QT syndrome. Pediatr Int 48:112117, 2006.
162. Singh D, et al: A clinical profile of shock in children
in Punjab, India. Indian Pediatr 43:619623, 2006.
163. Chang P, et al: Shock in the pediatric emergency
service: Five years experience. Acta Paediatr Taiwan
40:912, 1999.
164. Boluyt N, et al: Fluid resuscitation in neonatal and
pediatric hypovolemic shock: A Dutch Pediatric
Society evidence-based clinical practice guideline.
Intensive Care Med 32:9951003, 2006.
165. Kirkham FJ, Newton CR, Whitehouse W: Paediatric
coma scales. Dev Med Child Neurol 50:267274,
2008.
166. Van de Voorde P, et al: Assessing the level of consciousness in children: A plea for the Glasgow Coma
Motor subscore. Resuscitation 76:175179, 2008.
167. Oostenbrink R, et al: Signs of meningeal irritation
at the emergency department: How often bacterial
meningitis? Pediatr Emerg Care 17:161164, 2001.
168. Oostenbrink R, et al: Prediction of bacterial meningitis in children with meningeal signs: Reduction of
lumbar punctures. Acta Paediatr 90:611617, 2001.
169. Baumann RJ, Duffner PK: Treatment of children
with simple febrile seizures: The AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr
Neurol 23:1117, 2000.
170. Appleton R, et al: The treatment of convulsive status
epilepticus in children. The Status Epilepticus
Working Party, Members of the Status Epilepticus
Working Party. Arch Dis Child 83:415419, 2000.
171. Markenson D, et al: A national assessment of
knowledge, attitudes, and confidence of prehospital
providers in the assessment and management of
child maltreatment. Pediatrics 119:e103e108,
2007.
172. Johnson DR, Dunlap A, Hauswald M, Doezema D:
A new approach to teaching prehospital trauma care
to paramedic students. Ann Emerg Med 33:51,
1999.
173. Sasser S: Field triage in disasters. Prehosp Emerg
Care 10:322323, 2006.
174. Domres B, et al: Ethics and triage. Prehosp Disaster
Med 16:5358, 2001.
175. Garner A, et al: Comparative analysis of multiplecasualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med
38:541548, 2001.

of the National Academies: Future of Emergency
Care: Hospital based emergency careat the breaking point. Washington, DC, The National Academies Press, 2007.
of the National Academies: Future of Emergency
Care: Emergency Care for childrengrowing pains.
Washington, DC, The National Academies Press,
2007.
178. Davis DP, et al: The impact of aeromedical response
to patients with moderate to severe traumatic brain
injury. Ann Emerg Med 46:115122, 2005.
179. Osterwalder JJ: Can the golden hour of shock
safely be extended in blunt polytrauma patients?
Prospective cohort study at a level I hospital in
eastern Switzerland. Prehosp Disaster Med 17:75
80, 2002.
180. Osterwalder JJ: Mortality of blunt polytrauma: A
comparison between emergency physicians and
emergency
medical
techniciansprospective
cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland. J Trauma 55:355361, 2003.
181. Lossius HM, et al: Prehospital advanced life support
provided by specially trained physicians: Is there a
benefit in terms of life years gained? Acta Anaesthesiol Scand 46:771778, 2002.
182. Katz SH, Falk JL: Misplaced endotracheal tubes by
paramedics in an urban emergency medical services
system. Ann Emerg Med 37:3237, 2001.
183. Wang HE, et al: Paramedic intubation errors: Isolated events or symptoms of larger problems? Health
Aff (Millwood) 25:501509, 2006.
184. Chi JH, et al: Prehospital hypoxia affects outcome in
patients with traumatic brain injury: A prospective
multicenter study. J Trauma 61:11341141, 2006.
185. Davis DP, et al: The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe
traumatic brain injury. J Trauma 58:933939,
2005.
186. Cooper A, et al: Prehospital endotracheal intubation
for severe head injury in children: A reappraisal.
Semin Pediatr Surg 10:36, 2001.
187. Ehrlich PF, et al: Endotracheal intubations in rural
pediatric trauma patients. J Pediatr Surg 39:1376
1380, 2004.
188. Gausche M, et al: Effect of out-of-hospital pediatric
endotracheal intubation on survival and neurological outcome: A controlled clinical trial. JAMA
283:783790, 2000.
189. Johnston BD, Seitz SR, Wang HE: Limited opportunities for paramedic student endotracheal intubation training in the operating room. Acad Emerg
Med 13:10511055, 2006.
190. Wang HE, et al: Defining the learning curve for
paramedic student endotracheal intubation. Prehosp
Emerg Care 9:156162, 2005.
191. Davis DP, Hwang JQ, Dunford JV: Rate of decline in
oxygen saturation at various pulse oximetry values
with prehospital rapid sequence intubation. Prehosp
Emerg Care 12:4651, 2008.

Urgencias y Emergencias

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Urgencias y Emergencias

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peter Nagele y Michael Hpfl

Aunque muchos profesionales lo ignoran, los anestesilogos no

letal de los traumatismos graves: hipotermia, acidosis y

quirfano mvil5, concepto que fue pronto abandonado a favor de

2080 Anestesia por subespecialidades en el adulto

de anestesiologa que se encargan de la asignacin de personal a

Tabla 63-1 Capacidades del personal responsable de la aplicacin de

Interpretacin bsica del ECG de 12 derivaciones.

En origen, los trminos soporte vital bsico y avanzado slo se

Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2081

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

o bien offline, como directores mdicos responsables del desarrollo

Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

Soporte vital avanzado

2082 Anestesia por subespecialidades en el adulto

y otros servicios implicados, como bomberos, polica o unidades

Tcnicas y capacidades bsicas

Figura 63-1 Accidente de tren en Wampersdorf, Austria, con un elevado

remotos y aislados. Sin embargo, en la actualidad, los HEMS tambin

Los pacientes de urgencias pueden presentan un amplio espectro

Figura 63-2 En rescate de montaa los helicpteros de los SMU se han

Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2083

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

paciente de urgencia. El siguiente es identificar la obstruccin de

2084 Anestesia por subespecialidades en el adulto

Manejo de la va area y ventilacin

La ventilacin en el entorno prehospitalario suele obtenerse

Sedacin, anestesia y control del dolor

Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2085

Frmacos habitualmente empleados en sedacin,

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Amplio margen de seguridad, en especial para profesionales

Cuadro 63-1 Induccin de secuencia rpida prehospitalaria

resultan adecuados los opioides, debido al rpido inicio de su efecto

Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

con referencia especfica a las diferencias con respecto a su uso

2086 Anestesia por subespecialidades en el adulto

Figura 63-3 Desaturacin y bradicardia de

tuyen una causa destacada de muerte y discapacidad en todos los

Evaluacin del paciente sobre el terreno

Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2087

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Tabla 63-2 Criterios de priorizacin sobre el terreno para traumatismos

Urgencias mdicas en adultos

Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

sobre todo en el medio rural, en el que los tiempos de traslado

2088 Anestesia por subespecialidades en el adulto

Edema pulmonar: insuficiencia cardaca congestiva

ren agentes inotrpicos, como dopamina y dobutamina, y un

Urgencias cardacas y circulatorias

Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatolgica 2089

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

el inmediato acceso a un desfibrilador, en especial en pacientes con

Tabla 63-5 Contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico en infarto de

Seccn IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

2090 Anestesia por subespecialidades en el adulto

12 derivaciones en el caso del IMEST. Los antecedentes mdicos del

Tambin llamada crisis hipertensiva; hipertensin

Episodio hipertensivo con alto riesgo de lesin

PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg sin signos

Relacionada con ansiedad o con un sntoma

PAD, presin arterial diastlica; PAS, presin arterial sistlica.

Nivel de consciencia alterado