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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALLID

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EXPEDIENTE NO O8I4.2OI 5
INFORME NO OOO4{i.201 s/SADERECHOS

SqJ-$ALUD

DEStrACHO
SUPERINTENDENCIA
1

Flor de Mara Philipps Cuba

Superintendente

ASUNTO

Maria Cleof Malca Espinoza

IAFA

ONCOSALUD

REF.

Presunta No cobertura de sus atenciones Mdicas.

FECHA

Santiago de Surco, 17 de Febrero del 2015

7 &4AR ACIi5

:.15

Con relacin al asunto de la referencia, presento a continuacin los resultiados de la revisin y anlisis
de la Informacin que forma parte del proceso de atencin del reclamo por presunta no cobertura de
sus atenciones mdicas a la paciente Mara Cleof Malca Espinoza.

I.
1.

ORIGEN DE LA NVESTIGACN
Con carta de fecha 07 de Enero del 2015, el Dr. Femando Romn D alessio, hace llegar a la

Superintendencia Nacional de Salud, la carta notarial que enviara a la empresa

ONCOSALUD, solicitando que la Superintendencia tome las medidas conectivas a fin de que
el m=! ee!',ric!o que le har dadi a su secra no se i+plta con ot;cs pacienies.

ALGANCE

Evaluacin de la cobertura y del plan de Salud contatado.

BASE LEGAL
1.
2.
3.

4.

S.

6.

l-

Constucin Poltica del Per,

Ley N" 26842 Ley General de Salud.

Ley N" 29414 Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los
Servicios de Salud, que modifica la Ley Generalde Salud.
Ley N' 293/.4 Ley Marco delAseguramiento Universalen Salud.
D.S. N' 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo.

D.S. N" OO8010-SA Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en

Salud.
D.S. N" OO3-2013-SA Rglamento de Supervisin de la Superintenderrcia Nacionalde
Aseguramiento en Salud - SUNASA.

IV. -iiETODOLOGA

1. Acciones de Evaluacin de Gabinete:

Realizada

en las instialaciones de la

Superintendencia l,lacional de Salud y consis en:

o
r

Revisin del plan de satud de ONOSALUD

Cartas Notariales enviadas y recibidas entre las partes

TUTALUD
j.-lpf i.i;'n:1*f !,.:i l,i:itilii

2.

V.

SUPERNTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Ii i>r:cl

Entrevista con el esposo de la paciente

HECHOS
De acuerdo a lo mencionado en el escrito:

Paciente con Diagnstico de Gliobastoma Multiforme tipo lV (tumor ms agresivo al

o
a
a
a
a

cerebro)
No brindar eltratamiento con Temozolamida 20 ampollas, bajo el argumento que no se
comercializa en el Per, por lo que la familia compra estos medicamentos
No brindar alimentacin farmacolgica.
No brindar una adecuada Fisioterapia nifoniatra
NO cobertura de la Diabetes como descompensacin de la enfermedad
No cobertura de medicamentos.
No cobertura de bomba de infusin, sonda nasogstrica, alimentacin farmacolgica y
no apoyo de enfermerfa.

Carta de respuesta 9NGOSALUD al seor FERNANDO ROMAN:

Reitera su disposicin y compromiso para continuar brindando la atencin requerida
por la paciente de acuerdo con las coberturas de su programa.
lnvitan a una reunin con el equipo mdico y de atencin al cliente para absolver las
dudas y requerimientos respecto a nuestros servicios y benefieios.
Carta de ONCOSALUD a SUSALUD:
Con fecha 16 de febrero, nos comuni que han llegado a un acuerdo extrajudicial con

el Dr. Romn D atessio, sin que esto signifique reconocimiento por parte de

ONCOSALUD de las imputaciones efectuadas.

El acuerdo extrajudicialtiene 4 acuerdos:
Un reconocimiento excepcional econmico por los gastos efectuados por el Dr.
Romn.
Declaran que con la firma de este acuerdo han resuelto total y definitivamente

el

conflicto

de intereses suscitado, se obligan a no iniciar reclamo

procedimiento alguno en ninguna instancia administrativa.

ONCOSALUD, se compromete a revisar las condiciones y estipulaciones de

los programas de proteccin oncolgica.
La firma delacuerdo es prueba que no subsisten controversias entre ellas.

vt.

ANALISIS

Del anlisis de los hechos podemos mencionar que las controversias suscitadas estn en
relacin a la interpretacin, restriccin y limitacin de las clusulas del plan de salud
comprado.

En tal sentido es importante sealar que SUSALUD con carta No 00067-2014SUSALUD/ISIAFAS, en base a lo establecido en el numeral 18" del artculo 8" del Decreto
Legislativo N'1158, es funcin de la Superintendencia Nacional de Salud'ldentificar las
clusulas abusivas en los contratos o convenios que suscriben las IAFAS con los asegurados
o entidades que los representen, segn las disposiciones aplicables de la Ley N'29571,
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SI.]PERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

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Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor, con excepcin de las plizas de seguros de
las Empresas de Seguros bajo control de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP',
procedi a comunicar a ONCOSALUD las clausuias identificadas como abusivas, ambiguas o

que en general pudiesen significar un desequilibrio importante en la relacin IAFAS

afiliados.

ONCOSALUD, con carta enviada a SUSALUD, acepta los requerimientos de SUSALUD y

solicita un periodo de tres meses para cumplir con estas recomendaciones,

VII.

CONCLUSlONES

1.

La causa de esta controversia inicial est en la interpretacin, restriccin y limitacin de las

clausulas y exclusiones de los planes, que afectan no solamente al Dr. Romn sino a todos
los usuarios de ONCOSALUD.

2.

Se ha llegado a un acuerdo extrajudicial, la misma que establece que no existe ninguna

controversia pendiente entre las partes.

vu.

RECOMENDACIONES:

't. Archivar el caso en lo que respecta al Dr. Romn y comunicar al recurrente sobre la
decisin basada en elacuerdo extrajudicialal que ha arribado con ONCOSALUD.
2.

Remitir copia del informe, asf como la queja inicialmente presentada por el seor_Romn
a la !ntenencr de S::oenrisin d+ Institucit:cs A.dnninlsiraii*rt:s de Fcides de -alud, a
fin que dentro de sus competencias analicen nuevamente las cliusuias de los coniraios
de ONCOSALUD.

W,o,n,",MDvaros

Superintenden-te Adjunio de Promocin y Proteccin de Derechos en Salud

CALD/ECAP