Caso Plan Auge Avance o retroceso de derechos y calidad?

Qu es el AUGE o GES?
Las Garantas Explcitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios
garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres. Las
Garantas exigibles son:
Acceso: Derecho por Ley de la prestacin de Salud.
Oportunidad: Tiempos mximos de espera para el otorgamiento de las
prestaciones.
Proteccin financiera: La persona beneficiaria cancelar un porcentaje de la
afiliacin.
Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o
certificado.
Cmo hago efectiva las garantas del GES?
Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el
certificado mdico que acredite el diagnstico y llenar un formulario creado para estos
efectos. La Isapre o Fonasa le indicarn a qu prestador debe acudir para confirmar el
diagnstico. Si se confirma, ser derivado al centro de atencin de la red de
prestadores.
Puedo elegir en qu centro atenderme?
No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades
GES.
Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan
de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.
Cules son los costos de una enfermedad GES?
- En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 aos de edad y
para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10%
de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y
31 cotizaciones por dos o ms enfermedades. Los trabajadores independientes
pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos
recibidos en los ltimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un
tope mximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones
mensuales por dos o ms enfermedades. Los trabajadores independientes
pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos
recibidos en los ltimos 12 meses.
- Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestacin -segn el arancel de referencia
disponible en cada Isapre- con un tope mximo de 29 cotizaciones, en caso de una
enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o ms enfermedades.
La suma de los copagos durante un ao no podr exceder las 122 UF en el caso de una
enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o ms enfermedades.
Adems, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio vara en
cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante.

Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su

Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarn de
acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29
cotizaciones lo cubre la Isapre.
Qu pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en
vigencia del GES?
En general, las personas tienen derecho a los beneficios GES por las patologas
cubiertas por el plan. Hay excepciones que estn establecidas en el decreto que
apruebas las garantas. Es el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia, en que se exige
que al paciente se le hayan manifestado los sntomas de la enfermedad por primera
vez a partir de 1 de julio de 2005 o de la fisura labiopalatina en que se consideran los
casos en que el paciente sea nacido despus del 1 de julio 2005.
Qu sucede si la enfermedad no est contemplada en el GES?
Tendr una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.
En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastrficas, con
riesgo de vida y alto costo, tendr una cobertura adicional por enfermedades
catastrficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrfico que otorga una
bonificacin del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en
modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades
catastrficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente
dentro de la red cerrada de prestadores.
Qu otros beneficios incluye el plan GES?
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al ao
y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a
tiempo ciertas enfermedades. Adems, dependiendo de su problema de salud, tendr
acceso gratuito a frmacos.
Qu sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantas?
Cuando no se cumpla con las garantas de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa
resuelve para que la atencin sea otorgada a travs de la red de prestadores.
Si no se cumple con la garanta de proteccin financiera, debe recurrir a su Isapre o a
Fonasa, segn corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la
Superintendencia de Salud que tambin resuelve ciertos conflictos derivados de este
problema y de la calificacin de una enfermedad como GES.
Historia

1952 Servicio Nacional de Salud (SNS).

1980 1990 Creacin de FONASA en 1979, municipalizacin de los Centros de
Atencin Primaria, y la creacin de ISAPRES en 1981 = se introduce un sistema de
financiamiento mixto, en el que funciona el sector privado y el sector pblico, cada
una con funciones separadas de financiamiento y provisin, con lgicas de
funcionamiento muy diferentes.

ISAPRE Afiliacin voluntaria y exige una prima segn la clase de servicios

contratados y segn la edd, sexo y tamao de la familia del cotizante.
FONASA aparte de recibir el aporte de beneficiarios, recibe un aporte fiscal
directo. FONASA abarca ms del 70% de la poblacin, pudieron ubicar aqu una
mayor proporcin de mujeres, adultos mayores, poblacin de menores ingresos y
con ms enfermedades, en comparacin a los afiliados a ISAPRE (privilegian la
afiliacin de la poblacin de mayores ingresos, ms joven y ms sana, restringiendo
la afiliacin de la poblacin ms vulnerable, que en trminos prcticos implica un
potencial de gasto econmico mayor en caso de patologas de alto costo, elevan
las primas y dificultas la afiliacin). la existencia de ambos sistemas implic
una distribucin de los beneficiarios altamente desigual o inequitativa.
1990 El Estado asume un rol proteccionista y comienza a fomentar, a travs de
programas de inversin, el fortalecimiento del sector pblico mediante la creacin
de la Superintendencia de Isapres, que cambi la legislacin de estas instituciones.
Estas inquietudes empeoran el panorama en hospitales y consultorios. La mejor
infraestructura, profesionales y medicinas costosas estn en el rea privada de
salud, donde los afiliados de FONASA no pueden acceder, lo que conlleva a una
sobrecarga en los hospitales pblicos, dificultando con esto una mejora del servicio.
2004: Creacin del Auge

Deficiencias que incentivan la reforma a la salud:

inequidad en la atencin de salud
Aumento del gasto privado pblico con baja eficiencia social
Dficit de cobertura de prestaciones y calidad del Sistema Pblico de Salud
Dficit de proteccin, transparencia y altos costos de transaccin del Sistema de
Aseguramiento Privado
Regulacin sanitaria insuficiente e ineficaz del sector privado.
Institucionalizacion de un sistema mixto ecluyente, inequitativo y no
solidario.
Cinco leyes fundamentales
1. Ley del Auge (2004): establece un plan de salud obligatorio para el FONASA y
las ISAPRES, consistente en confirmacin diagnstica y tratamientos
estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto
impacto sanitario y social, y define garantas explcitas y exigibles de acesso,
oportunidad, calidad y cobertura financiera.
2. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestin (2004): busca fortalecer al MINSAL como
una entidad de conduccin sanitaria, regulacin y fiscalizacin dotarla de
instrumentos jurdicos, administrativos y financieros que le permitan ejercer sus
facultades.
3. Ley de Financiamiento (2003): Mecanismos para financiar el plan de salud y el
programa Chile Solidario
4. Ley Corta de Isapres (2003): normas de solvencia para las instituciones de salud
previsional entre otras materias.
5. Ley Larga de Isapres (2005): regula el proceso anual de contratos y establece el
fondo de compensacin solidario para el GES en las ISAPRES.

Argumentos: Avance en los derechos, ms no en la calidad.

1. AUGE (80 patologas y 24 millones de casos resueltos) > Sistema Nacional de
Salud Avance en los derechos y la salud en general (mortalidad, por ejemplo).
2. Aument la brecha social (quienes pueden pagar por la salud vs quienes no).
3. Auge solo corresponde a una arista de todo el problema de fondo que tiene la
salud en el pas.
4. Separar enfermedades es excluir enfermos. Es beneficiar a unas personas a
costo de otras respecto al valor subjetivo de una enfermedad
Priorizar los
recursos
en
algunas
enfermedades es
eso:
efectuar
un Apartheid por tipo de enfermedad y no por acciones mdicas necesarias para
todas, opcin que es por lo menos ticamente discutible y que finalmente como
toda segregacin, genera inequidad.
5. La oferta de horas de especialidad no vario hasta el 2010, y desde entonces ha
crecido siempre por debajo de las necesidades de la red. Eso genera que hoy la
mayora de las horas de especialista se orientan a patologa GES, mientras los
No GES esperan aos en la lista de espera. Tambin, aumentaron las compras
de servicios a privados, aumentando las deudas de Servicios de Salud,
hospitalaria, de corporaciones municipales y de municipalidades.
6. Gracias a esta misma deuda el ministerio y sus servicios optaron por precarizar
contratos, el atraso salarial y de incentivos a sus recursos humanos mdicos y
no mdicos, lo que aument el xodo de profesionales al sector privado, y
provoc paros peridicos de FENATS y graves problemas con el colegio mdico
este ao.
7. El GES fue una reforma bienintencionada, pero mal aplicada, porque no se
invirti oportunamente en aumentar la planta de mdicos, otros profesionales ni
en infraestructura. Aplicado como est, ha reducido la mortalidad CV pero
contiene costos a costa de los RRHH del sector pblico y del traspaso de
pacientes GES y No GES al sector privado. Ganadores? polticos y clnicas,
Perdedores? pacientes, profesionales y otros trabajadores de salud.
8. Lo mas importante que rescato es que el GES empoder a la gente, y de todas
las medidas que se implementaron con la reforma en salud fue la nica que
verdaderamente provoc un cambio. Quizs la segunda reforma del sector deba
ser de financiamento, para solucionar problemas de infraestructura, RRHH y
deuda.
9. La ley vigente expresamente permite modificar el precio de las Garantas
Explcitas en Salud (GES), con motivo de la incorporacin de nuevas condiciones
de salud, y la circular IF-185 de la Superintendencia de Fondos y Seguros
Previsionales, dictada en abril de este ao, dispone que, en tal caso, las isapres
debern informar dicha situacin a los cotizantes y sus empleadores. Alzas
relativas en los planes de ISAPRE que producen asimetra de
informacin entre la empresa y el paciente respecto a sus beneficios o
su plan de cobertura.
10.Asimetra de informacin en el sector pblico A todos estos problemas
se suma un nuevo diagnstico problemtico en la salud, despus de que se
revelara un informe de la Superintendencia de Salud que establece que el
78% de los establecimientos asistenciales, o sea siete de cada 10
hospitales en Chile, no notifican a los pacientes que poseen una de
las 80 enfermedades que est garantizada en la atencin del Plan

Auge. Por ley los centros de salud tienen la obligacin de dar a

conocer a los usuarios si tienen un problema contemplado en el
Auge, para que se exija un tratamiento en plazos mximos y con
cobertura financiera.
11. Asimismo, el nuevo Decreto AUGE 80 estipula la entrada en vigencia de la
Garanta de Calidad en tres etapas. La primera indica que las personas que
padezcan alguno de los 80 problemas de salud definidos en el AUGE y se
atiendan bajo esta modalidad debern ser atendidos por prestadores, tales
como, mdicos, matronas o enfermeras, entre otros, que estn inscritos en
el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, con el fin de asegurar
a los pacientes AUGE que el personal que le brinda la atencin tiene el ttulo
que lo faculta para dar esas prestaciones.
12. El Plan de Garantas Explcitas de Salud, conocido en primera instancia
como AUGE, se quedar sin recursos para mejoras a las patologas cubiertas a
partir del ao 2016.
Segn una nota de El Mercurio esto se produce porque en el proyecto de
presupuesto para la cartera de salud no estn contemplados los ms de 6 mil
millones de pesos que, de acuerdo a un estudio sobre el tema y cuya finalidad
es la elaboracin de un decreto que debiera durar tres aos, y cuya concrecin
est en duda.
Al respeto, la directora de Fonasa, Jeanette Vega, dijo: Para el 2016 no
tenemos en este momento recursos adicionales para esta nueva versin del
decreto, que son del orden de 6 mil millones.
De acuerdo a este razonamiento, esto significa que por primera vez en sus 10
aos de existencia, el AUGE no tendr dinero para esas citadas mejoras.
De todos modos las atenciones que ya se entregan se seguirn entregando,
y no implican un menoscabo en las coberturas de las 80 patologas
consideradas en el plan, ya que si finalmente no se elabora un decreto, las
autoridades optarn por prorrogar el existente que data de 2013.