Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN PENDAHULUAN

LETAK SUNGSANG
A.

DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di

dalam rahim dan kepala berada pada fundus.


Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai
dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian
terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian
terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri.
B.

ETIOLOGI
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan
b.
c.
d.
e.

kepala anak relatif besar.


Hydramnion karena anak mudah bergerak.
Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih

disangsikan oleh berbagai penulis.


f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
1. Keadaan Rahim
Rahim arkuatus
Septum pada rahim
Uterus dupleks
Mioma bersama kehamilan
2. Keadaan Plasenta
Plasenta letak rendah
Plasenta previa
3. Keadaan Jalan Lahir
Kesempitan rahim
Deformitas tulang panggul
Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala

h. Sudut Janin

Tali pusat pendek/lilitan tali pusat

Hidrosefalus / anesefalus

Kehamilan gemelli (kembar)


C.

Hidramnion atau oligohidramnion

PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.

D.

PATHWAY
Hidramion,
janin kecil
(prematur),
multipara

Plasenta
previa,
tumor pelvis

Panggul
sempit,
hidrosefalus

Gimeli
(kehamilan
ganda)

Anak mudah
bergerak
karena
mobilisasi

Menghalangi
kepala turun
ke panggul

Kepala susah
menyesuaikan
kejalan lahir

Posisi tubuh
menyesuaikan
anatomi
uterus

Lilitan tali
pusat/ tali
pusat
pendek

Letak Sungsang
Sectio Caesarea
Perubahan
fisiologis
Sistem
Integumen

Sistem saraf dan


eliminasi bowel
Post
Anastesi
Penurunan
medula
Penurunan
refleksi batuk
Akumulasi
MK : Ketidakefektifan
bersihan Jalan Nafas

Penurunan Kerja
Penurunan kerja
otot eliminasi
Gangguan
MK : Perubahan
pola eliminasi BAB,
Konstipasi

Jaringan
terputus
Merngsang
area
sensoris
MK :
Nyeri

Jaringan
terbuka
Proteksi
berkurang
Invasi
bakteri
MK :
Resiko
Infeksi

Sistem
kardiovaskuler
Perdaraha
Perubahan
n
laju aliran
akibat
Volume
hilangnya
darah
hasil
MK :
Defisit vol.
cairan
Syok

Aliran
melalui
uteroplasent
Curah
jantung
meningkat

Perubahan
fisiologis
Sistem Eliminasi
Urin

Sistem Endokrin

Distensi
kandung kemih

Penurunan
progesteron dan
peningkatan

Penurunan
sensivitas dan
sensasi kandung

Kontraksi uterus
meningkat
Involunsi tidak
adekuat

Perubahan
fisiologis

Perdarahan

MK : gangguan
eliminasi urin
MK :
Defisit
perawatan diri

Hb turun
Kekurangan
oksigen
Kelemahan
MK :
intoleransi
aktivitas

Perubahan
psikologis
Penambahan
anggota baru

Merangsang pembentukan
kelenjar susu
Rangasangan H. Anterior
meningkatkan hormon
prolaktin
Isapan bayi merangsang H.
posterior mengeluarkan

MK :
Kekurangt
an vol
cairan dan
elektrolit
Nutrisi bayi
terpenuhi

Masa krisis
MK :
Perubahan pola
peran
Gangguan

Merangssang laktasi
oksitosin
Pengeluaran ASI

Efektif

Tidak
efektif
Kurang
informasi
perawatan
payudara

MK :
Gangguan
laktasi
MK :
Defisit
pengetahuan

Pada Bayi :
Letak sungsang

MK :
Resiko cedera pada
janin

Melalui Persalinan
normal
Persalinan lama

Gangguan suplai O2
+ nutrisi ke
plasenta menurun
Hipoksia intra uteri

MK :
Resiko gawat janin

Fetal distress
Kematian janin

Sectio cesaerea

E.

MANIFESTASI KLINIS
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari
vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadangkadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk
segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga

harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic


Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin,
bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan
cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
G.

PENATALAKSANAAN

a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar
janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit
dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar;
panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar


Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
Skor
Pembukaan serviks
Panjang serviks (cm)
Station
Konsistensi
Position

0
0
3
-3
Kaku
posterio

1
1-2
2
-2
Sedang
Mid

2
3-4
1
-1
Lunak
anterior

3
5+
0
+1,+2

r
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis
harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga
yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya

ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :

Persalinan bokong
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut

ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau

miring.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin
Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi


dan muka seluruhnya.9
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala
bayi dapat lahir.
Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.
H.

JENIS PERSALINAN SUNGSANG


a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

I.

KOMPLIKASI
a. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alatalat vital intra-abdominal.
2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture
alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital
(mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


a. Pengkajian
Tanggal
: tanggal dilakukan pengkajian
Jam
: waktu dilakukan pengkajian
Tempat: tempat dilakukan pengkajian
No. Register : nomor urut yang ada di tempat pengkajian.
1. Data Subyektif
Biodata
- Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya
-

tidak terjadi kesalahan pasien.


Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia

resiko tinggi untuk hamil.


Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan

di dalam asuhan kebidanan.


Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu
terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh

petugas.
Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan

social ekonominya.
Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat

berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi.


Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah.
Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan

dengan pemberian obat atau terapi.


Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat

mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi.


Riwayat haid
Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah
darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang

tidak teratur.
Riwayat pernikahan
Untuk mengetahui riwayat pernikahan
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana
dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat
persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi

dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu.


Riwayat kehamilan sekarang
Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang
diperoleh dari ANC.
Riwayat kesehatan yang lalu

Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular

misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya.


Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini.
Riwayat psikososial dan budaya
Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan
keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada

kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya.


Riwayat spiritual
Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih

mudah melakukan pendekatan pada klien.


Pola kebiasaan sehari-hari
-

Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada
pantangan apa tidak.
Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak

terhadap kehamilannya
Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,

ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.


Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat

berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.


Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat
membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan

jamu-jamuan.
2. Data Objektif

Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum
K/U
: Baik/cukup/lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Kenaikan systole batasnya 15 mmHg
Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg
Nadi
: Normal 70-90 mmHg
Pernafasan
: Normal 16-24 x/menit
Suhu Tubuh : Normal 36 oC-37 oC

BB

: Pertambahan BB lebih dari kg perminggu


diwaspadai kemungkinan PE, hingga akhir kehamilan
pertambahan BB normal 9-10 kg.
: Kurang dari 145 waspadai CPD

TB

Pemeriksaan fisik
Inspeksi
rambut

: warna, bersih/tidak, rontok/tidak,

kepala

lurus/ikal/keriting
: tampak ada luka/tidak,

tampak

ada

muka

: benjolan/tidak
pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma

mata

: gravidarum, ekspresi wajah


simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak,
:
sclera ka/ki kuning/tidak
adakah pernafasan cuping hidung, adakah

hidung
mulut

: pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran

leher
dada

: polip
pucat/tidak,
kering/lembab,
: bibir
stomatitis/tidak, caries/tidak
apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid
adakah retraksi dinding dada, payudara
:
simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek

perut
genetalia

: putting susu menonjol/mendatar/tenggelam,

anus
: ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi
ekstermitas :
aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai
atas dan
kehamilan, ada strie/tidak, ada bekas
bawah
operasi/tidak
bersih/tidak, adakah jaringan parut pada
perineum, oedem/tidak
adakah hemoroid
simetris/tidak, oedem/tidak
Palpasi
Leher

teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,

Payudara

teraba bendungan vena jugularis/tidak.


kolostrum
keluar/tidak,
ada
nyeri

Abdomen

tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak


sesuai usia kehamilan
Leopold I : menentukan TFU
Leopold II : menentukan letak janin
puka/puki
Leopold III : menentukan bagian terbawah

janin
Leopold IV : menentukan seberapa jauh
bagian terbawah, masuk PAP
Auskultasi
DJJ
: berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya

Pemeriksaan penunjang
USG
: untuk mengetahui kondisi janin

Pemeriksaan khusus
VT
: untuk mengetahui kemajuan persalinan.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Konstipasai
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Defisit volume cairan
6. Defisit perawatan diri
7. Intoleransi aktivitas
8. Defisit pengetahuan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan

Jalan

Nafas

tidak

efektif NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation

P
berhubungan dengan:

B
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

A
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
dalam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
trauma
Posisika
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, selama ..pasien menunjukkan
Lakukan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan Keluark
Auskult
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya kriteria hasil :
Berikan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada -
jalan nafas.
-
sianosis
dan
dyspneu
(mampu -
DS:
mengeluarkan sputum, bernafas dengan Monitor
- Dispneu
DO:
mudah, tidak ada pursed lips)
Berikan
- Penurunan suara nafas
Menunjukkan jalan nafas yang paten Berikan
- Orthopneu

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,


- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)


frekuensi pernafasan dalam rentang Atur
- Kesulitan berbicara
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
keseim

Mampu
mengidentifikasikan
dan Monitor
- Produksi sputum
- Gelisah
Pertahan
mencegah faktor yang penyebab.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Saturasi O2 dalam batas normal
menge
Foto thorak dalam batas normal
Jelaskan

penggu

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Konstipasi berhubungan dengan


NOC:
NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas Bowl Elimination
Manajem
Hidration
- Ide
fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
kon
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
o Perubahan lingkungan
- Mo
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama . konstipasi pasien teratasi dengan
- Jel
kriteria hasil:
privasi
pad
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan Pola BAB dalam batas normal
- Ko
Feses lunak
mental
pen
Cairan dan serat adekuat
o Farmakologi:
antasid,
antikolinergis,
- Ko
Aktivitas adekuat
antikonvulsan,
antidepresan,
kalsium Hidrasi adekuat
yan
Jel
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan

elektrolit,

hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,


obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

ser
Jel

lax
Ko

cai
Do
Sed

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:


NOC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),

kerusakan jaringan

Pain Level,
pain control,
comfort level

termas

DS:
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
- Laporan secara verbal

DO:
selama . Pasien tidak mengalami nyeri,
- Posisi untuk menahan nyeri
dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
-

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi


-

dengan orang dan lingkungan)


Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui

orang

lain

dan/atau

aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,

nadi dan dilatasi pupil)


Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)


Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

diaphoresis,

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas


-

panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

kualita
Observ
Bantu

menem
Kontro

tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

seperti
Kurang
Kaji t

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa

interve
Ajarka

nyeri,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)


Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

NIC :
Lakuka

mampu

menggunakan

nyeri

berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri


Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri


berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

relaksa
Berika
Tingka
Berika
nyeri,

antisip
Monito

analge

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit Volume Cairan


Berhubungan dengan:
-Kehilangan volume cairan secara aktif
-Kegagalan mekanisme pengaturan

NIC :
NOC:
Fluid balance
Per
Hydration
aku
Nutritional Status : Food and Fluid
Mo
Intake
mu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jika
selama.. defisit volume cairan teratasi Mo

DS :
-Haus
DO:
-Penurunan turgor kulit/lidah
-Membran mukosa/kulit kering
-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
darah, penurunan volume/tekanan nadi
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
-Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
-Perubahan status mental
-Konsentrasi urine meningkat
batas normal
-Temperatur tubuh meningkat
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
-Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
-Penurunan urine output
Elastisitas turgor kulit baik, membran
-HMT meningkat
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
-Kelemahan
berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat

cair

tota
Mo
Kol
Mo
Ber
Ber

(50
Dor
Kol

mu
Atu
Per
Pas
Mo

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama pasien tidak mengalami infeksi

NIC :
Perta
Batas
Cuci

dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi


Menunjukkan
kemampuan
untuk

mencegah timbulnya infeksi


Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat


Status
imun,
gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

keper
Guna

pelind
Ganti

petun
Guna

infek
Tingk
Berik
Moni

lokal
Perta
Inspe

keme
Moni
Doro
Doro
Ajark

infek
Kaji
jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit perawatan diri


Berhubungan dengan

NOC :
NIC :
atau Self care : Activity of Daily Living Self Ca
Mo
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
(ADLs)
yan
kerusakan
muskuloskeletal,
kerusakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mo
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
selama . Defisit perawatan diri teratas
unt
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
dengan kriteria hasil:
toil

Klien
terbebas
dari
bau
badan
Sed
DO :

Menyatakan
kenyamanan
terhadap
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
utu
kemampuan
untuk
melakukan
ADLs

Dor
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
har
makan, ketidakmampuan untuk toileting
:

penurunan

dim
Dor

ber

mel
Aja

kem

jika
Ber

kem
Per

pela

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intoleransi aktivitas
NOC :
NIC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
Obs
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas
mel
Konservasi energi
Kelemahan menyeluruh
Kaj
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mon
dengan kebutuhan
Mon
selama . Pasien bertoleransi terhadap
emo
Gaya hidup yang dipertahankan.
aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Mon
DS:
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan
(tak
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
atau kelemahan.
puc
dan RR

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan

Mon
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
saat beraktivitas.
pasi
(ADLs) secara mandiri
DO :
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Kol
Respon abnormal dari tekanan darah atau
Med

nadi terhadap aktifitas


Perubahan ECG : aritmia, iskemia

tepa
Ban

yan
Ban

sesu

sosi
Ban

sum

diin
Ban

sepe
Ban

disu
Ban

diw
Ban

kek
Sed

bera
Ban

diri
Mon

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan
NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, Kowlwdge : disease process
interpretasi terhadap informasi yang salah, Kowledge : health Behavior

NIC :

Kaji
Jelas

kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan

baga

tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

pengetahuan tentang proses penyakit dengan

dan f
Gam

menyatakan

pada
Gam

selama

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah


DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kriteria hasil:
Pasien dan
perilaku tidak sesuai

pasien

keluarga

menunjukkan

pemahaman tentang penyakit, kondisi,


prognosis dan program pengobatan
Pasien
dan
keluarga
mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan

tepat
Iden

yang
Sedi

secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan


kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

deng
Sedi

kema
Disk
Duku

mend

tepat
Eksp

deng

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L. J. 2005. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Doenges, M E. 2000. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoe, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida, Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBSSP.
Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.