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HOSPITALIZACIN (UF)
Versin: 1
OBJETIVO
Establecer unas recomendaciones actualizadas que, basndose en la evidencia cientfica
disponible, sean tiles para el diagnstico y tratamiento del Tromboembolismo pulmonar.
ALCANCE
Esta gua est dirigida a los mdicos de atencin hospitalaria y especialistas que intervienen
en el manejo de los pacientes que presentan
cuadro clnico compatible con
tromboembolismo pulmonar, internados en nuestra institucin por esta causa o por otra
pero con riesgo de presentar la enfermedad.
DEFINICION
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se define como la oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar por un cogulo sanguneo proveniente de la circulacin venosa sistmica,
incluidas las cavidades cardacas derechas. Se excluyen los embolismos de otro tipo, como
areo, tumoral, de lquido amnitico, sptico, etc.
La incidencia anual de tromboembolismo venoso es aproximadamente 0,1%; la tasa de
incidencia va de 0,01% en personas jvenes a 1% en personas mayores de 60 aos.
Para disminuir el riesgo de una embolia pulmonar fatal, el diagnstico temprano y el inicio
rpido de la terapia son cruciales.
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FACTORES DE RIESGO
Condiciones Hereditarias
Dficit de antitrombina III
Dficit de protena C
Dficit protena S
Mutacin del factor V de Leiden
heterocigota
Homocigota
disfrinogenemia
Condiciones adquiridas
Ciruga o trauma mayor
Antecedente de tromboembolismo venoso
Anticuerpos antifosfolpidos
Niveles elevados de anticardiolipinas
Inhibidor no especfico (ej:anticoag. Lpico)
Cncer
Enfermedad
mdica
mayor
con
hospitalizacin
Edad
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>50
>70
embarazo
Terapia con estrgenos
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo hormonal
Moduladores
selectivos
de
los
receptores de estrgenos
tamoxifeno
Obesidad
Condiciones ambientales, hereditarias o
idiopticas
hiperhomocistinemia
Aumento niveles factor VIII (>pc90)
5
10
7
5
2
5
1-3
3
3
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RIESGO
CONDICION
CLINICA
TROMBOSIS
VENOSA
EMBOLIA
PULMONAR
CLINICA
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BAJO
Ciruga menor,
edad
<40
aos
y
sin
factores
de
riesgo
MODERADO
Ciruga
menor
en pacientes con
factores
de
riesgo
Ciruga
menor
en pacientes de
40-60 aos
ALTO
Ciruga
>60 aos
2%
10-20%
20-40%
MUY ALTO
Ciruga
en
pacientes
con
varios
factores de
riesgo (>40
aos,
cncer, TEV
previo)
ciruga
mayor
cadera,
rodilla
o
trauma
40-80%
0.2%
1-2%
2-4%
10%
en
La estratificacin del riesgo se ha podido definir mejor en los pacientes quirrgicos que en el
grupo de pacientes mdicos. Esto podra explicarse porque el evento quirrgico es el riesgo
ms consistente y claro para desarrollar trombosis venosa.
DIAGNSTICO DE TVP
Dolor gemelar
Malestar gemelar
Signo de Hoffman
Edema
Sensibilidad (%)
66-91
56-82
13-48
35-97
Especificidad(%)
3-87
26-74
39-84
6-88
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que midiendo la radiacin emitida por el radionucletido endovenoso dibujan los campos
pulmonares, se demuestran defectos segmentarios de perfusin. Estos defectos se
visualizan como reas triangulares de base perifrica y vrtice central, que corresponden a
la distribucin de los segmentos pulmonares.
La interpretacin de las gammagrafas de V/Q depende de la presencia, talla y
correspondencia de los defectos de la ventilacin y perfusin. A pesar de la baja
sensibilidad, su precisin es cercana a 90%.
Los datos disponibles sugieren que la informacin obtenida de una gammagrafa de
perfusin es til si es de alta o baja probabilidad, as como si es normal. Si la probabilidad
es considerada intermedia, la gammagrafa V/Q puede cambiar la interpretacin a una
probabilidad ms definida. Una gammagrafa de perfusin normal puede ahorrar costos y
hospitalizaciones innecesarias, pues no se ordena la gammagrafa de ventilacin si la de
perfusin es normal. En pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar previas es
necesario realizar la V/Q.
Cuando las gammagrafas no son diagnsticas, los estudios de miembros inferiores pueden
ayudar a definir la necesidad de anticoagular los pacientes: una gammagrafa indeterminada
con ultrasonido de miembros inferiores negativo evoluciona bien sin anticoagulacin.
Tambin, si la sospecha clnica es baja, una gammagrafa normal o de baja probabilidad
descarta el diagnstico (tabla 8).
En resumen, cuando la gammagrafa es informada como de alta probabilidad, suele ser
suficiente para confirmar TEP; cuando es informada como normal, es suficiente para
descartar el diagnstico de embolismo pulmonar; cuando el resultado es de probabilidad
intermedia o baja no tiene valor diagnstico y ofrece poca ayuda.
Angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal
Es un estudio escanogrfico de tecnologa helicoidal, en el cual se hace inyeccin mecnica
del medio de contraste a velocidad entre 3 y 5 cm3/ segundo; el tubo de rayos X y los
detectores giran continuamente 360o alrededor del paciente mientras la mesa se mueve
con l, componiendo un movimiento helicoidal que da el nombre a la tecnologa.
El corto tiempo del examen reduce artificios de movimiento y el delgado espesor de los
cortes (2 mm) aumenta la resolucin de las imgenes. El estudio demuestra directamente la
luz de las arterias pulmonares y trombos en su interior, si los hay.
Requiere medio de contraste y su mayor limitacin es la mala visualizacin de mbolos en
las reas perifricas de los lbulos inferiores y superiores. La sensibilidad y especificidad
oscila alrededor de 95%. Tiene mayor sensibilidad en trombos de arterias pulmonares
principales, lobares y segmentarias, pero no en las arterias subsegmentarias donde la
sensibilidad es baja.
En algunos protocolos se comporta mucho mejor que la gammagrafa de V/Q, sobre todo en
aquellos pacientes con radiografas de trax anormales y en pacientes inestables. Es posible
que este examen reemplace pronto a la gammagrafa de V/Q para muchas indicaciones,
especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, dado el valor agregado
de evaluar simultneamente otras patologas pulmonares y no incurrir en resultados falsos
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positivos. Hasta el momento, desde el punto de vista diagnstico de TEP, este examen
puede ser ordenado en vez de la gammagrafa en el algoritmo propuesto.
Arteriografa o angiografa pulmonar
Es considerada como el patrn oro. Est indicada en pacientes con sospecha de TEP con
compromiso hemodinmico y eco cardiografa o gammagrafa no diagnsticas, con
ultrasonido negativo y mala reserva cardiopulmonar. Es innecesaria si la gammagrafa de
V/Q es normal. La tasa de mortalidad asociada con la arteriografa pulmonar es 0,5%. Se
presenta compromiso cardiopulmonar con necesidad de reanimacin e intubacin en 0,4%
de los casos; falla renal que requiere dilisis en 0,3% y los hematomas que requieren
transfusin en 0,2%. En general, cuando un diagnstico definitivo es necesario, el beneficio
sobrepasa a los riesgos; por ello, la angiografa y la flebografa se reservan para pacientes
inestables en quienes el riesgo de anti coagulacin o de tratamiento tromboltico es alto y
un diagnstico equivocado puede ser fatal.
TRATAMIENTO
Profilaxis de tromboembolismo pulmonar
Los estudios han demostrado claro beneficio al utilizar la tromboprofilaxis; sin embargo,
esta recomendacin se sigue solo en la mitad de los casos, y una de las razones que podra
explicar este fenmeno es que los mdicos no realizan una adecuada apreciacin del riesgo
de desarrollar TEV en el momento de la hospitalizacin del paciente.
Estratificacin del riesgo de tromboembolia venosa
RIESGOS MAYORES : 3 PUNTOS POR CADA RIESGO
Cncer, ECV hemorrgico
Historia previa de tromboembolismo venoso
hipercoagulabilidad
Trauma mayor, lesin de mdula espinal
RIESGOS INTERMEDIOS: 2 PUNTOS
EPOC Exacerbado, ICC clase III o IV, enfermedad inflamatoria o severa
RIESGOS MENORES: 1 PUNTO
Edad avanzada (>70 aos), obesidad (IMC>29), reposo en cama, terapia de
reemplazo hormonal o anticonceptivos orales
Mayor o igual a 3: profilaxis
Tomado del II Concenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Mdica Colombiana
2005; 30s 175-252
La tromboprofilaxis no debe utilizarse si el riesgo de sangrado es alto, como en pacientes
con sangrado gastrointestinal reciente, enfermedad cerebrovascular hemorrgica o
alteraciones hematolgicas, como trombocitopenia severa.
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Medicamento
Heparina no fraccionada
Dosis
Comentario
40 mg SC
Deltaparina
Fonfaparinux
Una vez al da
5000 U SC
2,5 mg
Una vez al da
Tratamiento
Es muy raro que se logre establecer el diagnstico de TEP con probabilidad de 100%. Para
enfrentar el problema, una buena aproximacin es determinar la relacin entre el beneficio
derivado de iniciar terapia con un diagnstico incierto y los riesgos que esta lleva consigo.
Existe excelente evidencia que demuestra la utilidad de la anticoagulacin en el tratamiento
del TEP. El riesgo de sangrado fatal es relativamente bajo y el balance riesgo/beneficio est
en favor de la anticoagulacin.
En la gran mayora de las situaciones de la prctica clnica diaria, el tratamiento de la
enfermedad tromboemblica venosa incluye hospitalizar al paciente e iniciar Heparinas de
Bajo Peso Molecular (HBPM). Las HBPM constituyen una alternativa ambulatoria ms costoefectiva en grupos de pacientes con TVP y embolia pulmonar seleccionados por su bajo
riesgo de complicaciones. La HBPM se administra por va subcutnea dos veces al da,
concomitante con warfarina sdica por va oral, para el tratamiento a largo plazo. Ejemplos
de HBPM con evidencia para tratamiento del TEP incluyen enoxaparina, nadroparina y
tinzaparina.
En el manejo hospitalario tambin puede utilizarse la heparina no fraccionada IV en infusin
continua (1.200 a 1.300 unidades/hora), precedida de una dosis de carga (5.000 unidades
IV), para mantener el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (APTT) en un lmite no
inferior a 1,5 y no mayor de 2,5. La eventualidad de trombocitopenia asociada a heparina
(cuya manifestacin paradjica es el incremento de la actividad procoagulante) debe
monitorizarse durante el tiempo que el paciente la reciba.
Entre los das 1 y 3 del tratamiento se inicia warfarina sdica por va oral, con el fin de
suspender la heparina IV y dar de alta una vez la Razn Internacional Normalizada (INR) se
haya elevado. Las mujeres embarazadas tienen indicacin formal de heparina subcutnea
durante el resto del embarazo, debido al potencial teratognico de la warfarina y a que
cruza fcilmente la placenta. Las HBPM ofrecen una alternativa atractiva a la heparina no
fraccionada.
Debe recordarse que el principal factor de riesgo de sangrado durante el tratamiento con
warfarina es la dosis, que debe ser nicamente la necesaria para mantener el INR entre 2 y
3. Antes de ser dado de alta, todo paciente debe recibir indicaciones sobre los signos de
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BIBLIOGRAFIA
Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:
a controlled trial. Lancet 1960; 1:1309-12.
Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep vein thrombosis. N Engl J Med 2004;
351:268-77.
Carlbom DJ, Davidson BL. Pulmonary embolism in the critically Ill. Chest 2007;
132:313-24.
Cloutier LM. Diagnosis of pulmonary embolism. Clin J Oncol Nurs 2007; 11:343-8.
Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol
2007; 44:62-9.
Deitelzweig S, Groce III JB, and the heparin consensus group. Anticoagulant
prophylaxis in medical patients: an objective assessment. Pharmacotherapy 2004;
8:120-6.
Dennis RJ, Arboleda MN, Rodrguez MN, et al. Estudio nacional sobre
tromboembolismo venoso en poblacin hospitalaria en Colombia. Acta Md Colomb
1996; 21:55-63.
Dennis RJ. Tromboembolismo Venoso. En Neumologa. Roa J, Bermdez M, Acero R.
McGraw-Hill, Bogot, 2000.
Colombiano
de
P. 11 de 13
HOS.GMEHO.019U
HOSPITALIZACIN (UF)
Versin: 1
Geerts WH, Heit JA, Clagget P, et al. Prevention of venous thromboembolism. Sixth
ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest 2001; 119:132-75.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest
2004; 126:338-400.
Harris A, Bolus NE. Pulmonary embolism imaging. Radiol Technol 2006; 77:478-89.
Kollef MH. Predictive values of a rapid semicuantitative d-dimer assay in critically ill
patients with suspected venous thromboembolism disease. Crit Care Med 2000;
28:414-20.
Merli GJ. Venous thromboembolism prophylaxis guidelines: use by primary care physicians. Clin Cornerstone 2005; 7:32-8.
P. 12 de 13
HOS.GMEHO.019U
HOSPITALIZACIN (UF)
Versin: 1
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism: a 25 year population based study. Arch intern
Med 1998; 158:585- 93.
Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, et al. Review of the evidence on diagnosis of deep
venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007; 1:63-73.
Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Management of venous thromboembolism: a
systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211-22.
Shaughnessy K. Massive pulmonary embolism. Crit Care Nurse 2007; 27:39-50.
Turkstra F, Kuijer PM, Van Beek E Jr, Brandjes DP et al. Diagnostic utility of
ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism.
Ann Intern Med 1997; 126:775-81.
Walenga JM, Fareed J. Current status on new anticoagulant and antithrombotic drugs
and devices. Curr Opin Pulm Med 1997; 3:265-7.
P. 13 de 13