Veruka Vulgaris

A DEFINISI
Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang
disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipr tertentu. Virus ini bereplikasi pada sel-sel
epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian
tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan
menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada
kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti
Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di berbagai
permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63 menyebabkan
common wart.,Verucca vulgaris dengan klinis lesihiperkeratotik, eksopitik danberbentuk
kubah, papulaataunodulterutamaterletakpada jari, tangan, lutut, siku ataulainnya pada
situstrauma. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua
lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik
infeksi HPV.
B ETIOLOGI
Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus (HPV),
ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun
dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi
sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut
menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio
regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam
meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat
dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekulertelah
memungkinkankarakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi gen HPV.
Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati dan
mencegah. Sering ada periode latenyang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV DNA
dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.
C PATOGENESIS

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui
defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting,
seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada perenang yang
sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum
diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan
dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk
mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis
yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti
(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian
besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom
dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga
bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel
yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang
berdifferensiasi.
Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9
bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif
panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius. Permukaan
yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi
virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode
minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran
dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah.
Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang
berdekatan dan di regio anogenital.
Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,
persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan
kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel nukleus.
DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel
Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-E4 (produk RNA
yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya kolaps dari jaringjaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi

pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga
virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak
virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh karena
itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap
inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau
dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi
dan deterjen nonoksinol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat
seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi
infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di
gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid
protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.
Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang
terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan
menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang
penting untuk replikasi DNA virus.HVP memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel
epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi
keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari
eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten
Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun.
Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama
permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampakbegai papula putih abu-abu
hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan berpermukaan
kasar seperti kerikil.

D DIAGNOSIS

Ada beberapa jenis verucca vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik
nama sesuai dengan fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena.

Plantar wart
Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi
yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara
dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik petechiae,
diagnosis kutil plantar

Myrmecia
Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan
oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini juga
disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna merah, dan
seperti kawah.

Pigmented wart
Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yang
jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi kehitaman, juga
disebut kutil hitam.

Punctate wart
Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi
keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart
Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter beberapa
milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrews
Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkaN dari Addenbrookes
Hospital, Cambridge, UK).

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah

doughtnut wart

yang sering trauma, (b)

Gambar 3. Plantar wart

Gambar 4. Filiform wart on forearm

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar
biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat digunakan
untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent-disrupted HPV
particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV.

Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada
materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak
sensitif.

Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi
Verruca

terdiri

dari

epidermis

yang

akantotik

dengan

papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju

langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin
mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan
nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit)
merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang
divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda
terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki granul-granul
eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul
tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya
partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan
tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat
banyak, menunjukkan sumber lesi virus.

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif,

dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

E DIAGNOSIS BANDING
a. Prurigo Nodularis
pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal.Dapat dibedakan dengan
veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis

b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar
berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor lengan
bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana9

c. Molluskum kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul
berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut dele berisi
badan moluskum.

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan. (B) Molluskum Kontagiosum

pada penis.
F PENATALAKSANAAN
Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam
masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan
bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara
non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat ; bahan kaustik
misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.
a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak
sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding
dengan cryotheraphy. Efek keratolit ikasam salisilat membantu untuk mengurangi
ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang
mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asamlaktat, dalam
collodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan
plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka
kesembuhan dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45%
untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik dengan metodelain. Penghapusan
permukaan keratindansisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu

apung batu, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam
kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasioverenthusiasticmerupakan kesalahan yang
mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang
berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal
keratin,seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi
lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat
respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit
wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti
asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.Retinoic acid pula
sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki
mekanisme bertindak yang sama.
Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan,
terutamanya untuk veruka pada mukosa. NamunPodofilin tidak diberikan pada pasien
yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.
Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan
dengan berhati-hati kerna bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.
b. Glutaral dehida
Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.
Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair atau dalam
formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan
deposito(yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah
sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan
untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi
untuk glutaral dehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang
jarang terjadi.
c. Cimetidin
Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu
meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati dengan
30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka menunjukkan resolusi
lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1 tahun. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari

54 pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar
sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah
digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah
pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.
d. Intralesional bleomycin.
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka
vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1
U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protocol
bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkansampai tiga kali
untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis
maksimum 2000 unti. Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif.
Suntikan ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam
lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat
menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan,
terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah
berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum mengelupas
secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil
antara 30-100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi
periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan
kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.
e. Cryotherapy
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka
vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit.
Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran tipis cairan yang akan
diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam
cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat
penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk
menghindari pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan
permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es
(mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit

normal sekitar kutil.Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah
pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar,
meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan
dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama salisilat. Pengobatan
diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan
setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan
menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal, sebagaimana
dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30
detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai efek
destruktif yang lebih besar.
Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri.Hal ini tak terduga dan
mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama dengan waktu
pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberap jam atau bahkan
beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topical yang kuat dapat membantu. Kulit
melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun
tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan biasanya mengikuti overtreatment. Setelah
waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung diselesaikan dalam waktu 2 - 3
minggu.

Kadang-kadang,

kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi,

misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus
dihindari. Depigmentasi mungkinterjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang
signifikan dalam pasien dengan kulit gelapb erpigmen.

f. Laser

Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang

berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas
beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang telah tidak
responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari kutil
individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbon dioksida terapi
laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan
hilangnya fungsi sementara.

DAFTAR PUSTAKA

Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common Wart
edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatricks Dermatology In General
Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008, p.1914-1922.

Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th ed

Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease

Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.

Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rooks Textbook
of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.44-25.43.

James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease: Papovarirus
Group

in Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology, 10 th Ed. Saunders

Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

6

A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human

Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham
Open; 2009. p.103-110.

G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection in Child

in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-116.

Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatricks Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hills Access Medicine: 2007