RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul ........................................................................................
ii
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
10
1.7.
12
12
12
1.7.3. Admission..................................................................................
13
1.7.4. Registrasi....................................................................................
13
13
13
13
13
16
1.8.
17
1.9.
20
1.10.
22
1.11.
1.12.
26
31
ii
34
34
36
39
39
41
44
45
48
52
55
56
61
64
94
98
103
106
106
108
108
113
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis.
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun
865 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular.
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik.
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala
hal yang dijumpainya.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661.
(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan.
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of
Pelayanan
Medik
telah
menyusun
Petunjuk
Pelaksanaan
1.2.
Ruang Lingkup.
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
1.4.
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
dengan
penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
1.5.
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .
1.6.
dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
merencanakan
di
rumah
sakit.
10
Tanpa
adanya
bukti
catatan
11
maupun
1.7.
Batasan Operasional.
12
1.7.3. Admisssion.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
1.7.4. Registrasi.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
1.7.5. Tracer.
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
1.7.6. ICD X.
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
1.7.7. Kartu Berobat.
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
13
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
tentang
rekam
medis,
diharapkan
rumah
sakit
dapat
Dir
Jen
Yan
Medik
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tahun
tentang
1991,
Petunjuk
Nomor
Pelaksanaan
Setiap pasien RS. Baptis Batu memiliki satu nomor rekam medis.
b.
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam satu tempat.
c.
d.
e.
f.
14
g.
h.
i.
j.
k.
l.
o.
15
p.
q.
16
hal
dokter
ke
luar
negeri
maka
yang
melakukan
1.8.
Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
17
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RS. Baptis Batu.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
18
Apabila dokter
19
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
1.9.
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada
dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
20
21
1.10.
22
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS. Baptis Batu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung.
Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
-
pengobatan
dilakukan
dalam
keadaan
darurat
atau
23
pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas.
24
Dalam
masalah
persetujuan
ini
rumah
sakit
sering
menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal
ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi
secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada
yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
25
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap.
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci dan aman.
1.11.
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis.
Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
26
apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
27
28
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
29
30
pegawai
tersebut
kepada
majikan
tadi
tanpa
surat
1.12.
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
31
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata
32
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan
oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi.
33
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1.
bertujuan
untuk
mempertahankan
dan
meningkatkan
34
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
TENAGA
YANG
DIBUTUHK
AN
1.19.
enguasai grafik BARBERJOHNSON
1.20.
emiliki STR dari PORMIKI
1.21.
ehat
Jasmani
maupun
Rohani.
1.22.
emiliki pengalaman kerja
minimal 5 tahun di Rekam
Medis
1. Minimal DIII Rekam Medis.
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki
STR
dari
PORMIKI
7. Sehat
Jasmani
maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis
35
1.
2.
3.
4.
36
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Jumlah
2.2.
14
Distribusi Ketenagaan.
SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu berjumlah 14 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian
yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala
bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal
5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
o Perakitan / Assembling.
o Indeks Kode Penyakit / koding.
o Penyimpanan / filling.
o Pendistribusian rekam Medis.
o Statistik dan pelaporan.
o Adminstrasi / pemberkasan.
37
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
Ka. Bag.
Managemen
Rekam Medis &
Statistik dan
Pelaporan Rumah
Sakit
1 Shift
Staf Assembling
3 Shift
1 Shift
Staf Penyimpanan
dan Distribusi Berkas
RM
Staf Indeks Kode
Penyakit
Staf Administrasi &
Pemberkasan
Staf Distribusi DRM
1 Shift
3 Shift
1 Shift
Jumlah
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
3 Shift
3 Shift
Jumlah
38
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1.
dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan,
Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan
dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.
D
Q
S
I
F
P
O
G
N
L
M
R
39
I
B
ID
S
I
F
H
H
HP
G P
A
B
F
G
N
L
R
DM
E
RI
RI
40
3.2.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NAMA BARANG
Meja pendaftaran
CPU Dual Core + Monitor
LCD BenQ
Printer Epson LX 800
Mesin Fotokopi Canon + meja
Microphone + Stand
Meja printer Epson
Lemari Dokumen Rekam
Medis baru
Pemotong kertas jungkit
manual
Kursi petugas hijau
Kursi pasien di depan loket
White Board Kecil +
Penghapus
Telepon
Numerator 6 digit
Stempel Tanggal
Stapler kecil
Tempat sampah
JUMLAH KETERANGAN
4 set
Baik
4 set
Baik
2 set
1 set
1 set
2 buah
1 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
1 buah
Baik
4 buah
4 buah
1 buah
Baik
Baik
Baik
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
NAMA BARANG
Meja panjang
JUMLAH
2 buah
41
KETERANGAN
Baik
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Meja kerja
Kursi panjang hitam
Kursi petugas hijau
CPU Dual Core + Monitor LCD
BenQ
Scanner Barcode
Printer Laser Canon 2970
Printer Laser Brother
Printer Epson T13
UPS 500 VA
UPS sentral 3.000 VA
Accu 60 Ampere
TP Link
Mesin Ketik Manual
Rak Formulir Rekam Medis
Jam Dinding
Telepon
Perforator kecil
Calculator
Stapler kecil
Stapler sedang
Stapler Jungkit Besar
Stempel tanggal + pad
Buku ICD 10
Buku ICD 9 CM
White board besar
Tempat isolasi besar
2 buah
3 buah
4 buah
3 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 set
2 set
1 buah
2 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
NAMA BARANG
Meja kerja
Kursi kuning
Kursi panjang hitam
Rak + laci
Rak kecil
Televisi Akari
Rak TV
Papan visi misi RS
Papan Struktur Organisasi
JUMLAH KETERANGAN
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
NAMA BARANG
CPU Dual Core +
Monitor Phillips
JUMLAH
1 buah
42
KETERANGAN
Baik
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Printer tracer
Speaker aktiv alarm
Meja berkas
Meja kerja
Rak Dokumen Rekam
Medis aktif
Kursi hijau
Tempat isolasi besar
Tangga kayu
Tangga aluminium
Rak besi untuk
persiapan
pemusnahan
Rak Dokumen Rekam
Medis in-aktif
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
9 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
4 buah
Baik
NAMA BARANG
Rak kayu untuk formulir
Piring
Sendok
Water heater
Intercom 1 line
Timba air
Gayung
Rak piring
Mangkuk
Pisau
Gelas
Hiter
JUMLAH KETERANGAN
1 buah
Baik
9 buah
Baik
6 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
3 buah
Baik
1 buah
Baik
14 buah
Baik
1 Buah
Rusak
43
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Baptis Batu.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
-
44
2.
Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3.
4.1.
45
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini
dapat dibedakan :
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian
, akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien
yang
datang
tidak
dengan
perjanjian
(atas
kemauan
registrasi ke
46
mencrinya
melalui
bantuan
KIUP,dan
jika
47
sudah
4.2.
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
48
49
Umur
Diagnosa pasien
Dokter DPJP
50
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang
pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap
51
4.3.
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
RS.Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya
terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama Orang
Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Paien dengan jrnis
kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
52
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. Baptis Batu apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Baptis
Batu.
Seorang
pasien
yang
sudah
pernah
berkunjung
ke
RS.Baptis
Batu.sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari
melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP).. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
53
00-00-01 sampai
dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
54
4.4.
55
4.5.
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi Buku Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut
dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
56
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah sistem
sentralisasi.
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien
baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1)
Mengurangi
terjadinya
duplikasi
dalam
pemeliharaan
dan
3)
4)
5)
2)
57
75
64
angka kedua
angka pertama
(secondary digits)
(primary digits)
04-75-69
04-75-65
04-76-60
04-75-66
04-76-61
04-75-67
04-76-62
04-75-68
04-76-63
58
hanya
memperhatikan
angka
saja
dalam
59
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat.
01
02
03
60
04
--
--
--
--
--
84
84
84
84
84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 0100-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
4.6.
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
61
A. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
62
Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
63
4.7.
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis
Batu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Baptis Batu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.
64
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS. Baptis Batu.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Baptis Batu , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
65
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan.
profesi
kesehatan
(termasuk
penunjangnya,
seperti
radiologi,
66
67
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :
A. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin.
68
g. Status Perkawinan
i. Tempat/tanggal lahir
j. Pekerjaan
k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a. Tanggal Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
B. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien,
69
c. Lembaran Grafik
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Identifikasi Bayi
Keterangan
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
-
Nama Pasien
70
Tanggal Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
Status perkawinan
Lama dirawat
Keadaan keluar
71
72
2. Palpasi
3. Perkusi
tangan/alat , mendengar
4. Auskultasi
c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
73
4.
e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
74
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri.
f. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari.
2.
75
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
ini
dipakai
untuk
meletakkan
formulir-formulir
hasil
76
3.
4.
Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
5.
77
i.
78
2.
3.
4.
5.
6.
79
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
2. Pembatas Masuk
3. Ringkasan Masuk & Keluar
4. Surat Dokumen Pengantar
5. Instruksi Dokter
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Catatan Perkembangan
9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
10. Pengawasan Khusus
11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
13. Salinan Resep
14. Resume/Laporan Kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi
1. Ringkasan
2. Pembatas Masuk
3. Surat Dokumen Pengantar
80
81
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
1. Pembatas Masuk
2. Ringkasan Masuk & Keluar
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
5. Catatan Perkembangan
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Grafik Bayi
9. Pengawasan Khusus
10.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12.Salinan Resep
13.Resume/Laporan kematian
82
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
83
Intruduction ( pendahuluan )
b.
c.
d.
e.
b.
Susunan
84
c.
Kode angka
85
Cara Penyampaian :
1.
Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2.
Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3.
Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalahmasalah kesehatan pada saat ini.
86
2. Untuk
menguji
teori-teori
membandingkan
data-data
tentang
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. Baptis Batu.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1. Nama penderita
2. Nomor RekMed
87
3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari Perawatan
8. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
88
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2.
ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut,
sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
89
Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3.
b.
c.
d.
90
e.
f.
Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rakrak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g.
h.
i.
91
karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Baptis Batu. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan pada
instalasi:
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Darurat
- Instalasi Rehab Medik
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi
92
Perawat.
Bidan.
Pekarya Kesehatan.
Kasir
Farmasi
Kamar Oprasi
Laborat
Radiologi
Rehabilitasi Medik
93
BAB V
LOGISTIK
NO
NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BANTALAN STEMPEL
BOLPOINT MERAH
BOLPOINT STANDART/BIASA
BUKU EKSPEDISI
BUKU FOLIO 100
CLIP (B)
CLIP (K)
CUTTER (B)
ISI STAPLES 23/10
ISI STAPLES (B)
ISI STAPLES (K)
ISOLASI BENING (K)
KERTAS NCR 3 PLY (14 7/8 X 14)
KERTAS ROLL (58X65X12)MM
KERTAS FOTO COPY 70 GR
LAKBAN COKLAT
LAKBAN HITAM
LEM POVINAL REFIL
LEM POVINAL
OTNER FOLIO
PELUBANG KERTAS
PENGHAPUS PENSIL
PENGHAPUS WHITE BOARD
PENSIL 2 B
PENYANGGAH BUKU
PITA PRINTER 8758 EPSON
94
JUMLAH
BARANG
4
12
160
5
2
5
5
1
5
12
24
50
3
100
200
5
5
12
24
5
2
5
2
5
10
10
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
24
50
5
5
5
2
5
5
5
5
5
24
24
24
1
1
4
8
1
3
3
3
3
888
CETAKAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA BARANG
AMPLOP RSBB (T)
BON MAKAN DINAS LEMBUR
BUKU BANTU SENSUS HARIAN (LT)
BUKU REG. PEND. Px RAWAT INAP
CAIRAN MSK. & KEL. TUBUH 004/RIM
CAT. SERAH TERIMA POST OPRS. RM 17.1
CATATAN DOKTER 005/RIM
CATATAN KAMAR RECOVERY 009 A4
CATATAN KOMPAS
CATATAN MIN. /IV CLISIS U/ BAYI
CATATAN PERAWAT 006 A / ADM
CLINICAL RECORD / ANESTHESIA
ADMINISTRASI 006A/CAT.PWRT 006A/RIM
95
JUMLAH
BARANG
2
2
12
12
6
4.000
6
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
8
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
96
4.000
4.000
8
4.000
4.000
500
8
4.000
500
500
500
4.000
12
4.000
12
4.000
1
5
5
1.200
1.200
4.000
2.000
2.000
4.000
10
10
4.000
4.000
5
5
5
5
4.000
4.000
4.000
4.000
2.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000
57
58
59
60
61
62
63
4.000
1.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000
139.539
BENGKEL
NO
1
2
NAMA BARANG
LAMPU NEON 40 KOMPLIT
LAMPU SL 20 W SPIRAL
SUB TOTAL 3
JUMLAH
BARANG
10
10
20
NAMA BARANG
ALKALINE A 2
BAYGON SPRAY
KARET GELANG 1 0NS
KOROK WC
LAP PIRING
PLASTIK ES
SABUN CUSSONS
SANDAL JEPIT 10,5
SUNLIGHT 400 ML
WASH HAND
SAPU LANTAI
SUB TOTAL 4
KETERANGAN
SUB. TOTAL 1
SUB. TOTAL 2
SUB. TOTAL 3
SUB. TOTAL 4
TOTAL
97
JUMLAH
BARANG
5
12
2
1
5
24
12
2
24
24
2
113
JUMLAH
BARANG
888
139.539
20
113
140.560
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan
sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
98
99
10. Beri tulisan SOS (pasien Askes), JKM (pasien Jamkesmas), JKD
(pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat Pernyataan Miskin) pada
posisi tengah atas Rekam Medis pasien.
11. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer
database identitas pasien.
12. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.
13. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam
medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien
yang tertera pada rekam medis.
14. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database
identitas pasien.
15. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .
PASIEN LAMA
100
Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan
dengan cara manual tracer.
101
Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien
formulir isian identitas pasien.
102
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
103
Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b.
c.
b.
c.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
-
104
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
105
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
6.1.
DEFENISI INDIKATOR.
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
106
Keprofesian.
Efisiensi.
Keamanan pasien.
Kepuasan pasien.
107
6.2.
NO
INDIKATOR
STANDAR
100 %
pelayanan
2
100 %
yang jelas
3
10 menit
15 menit
6.3.
1.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya
tanggung
jawab
dokter
identitas
pasien,
anamnesis,
1 bulan
108
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Survey
Standar
100 %
Penanggung
jawab
data
2.
Judul
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Definisi Operasional
pasien/keluarga
atas
dasar
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
109
medik
yang
disurvey
yang
mendapat
Sumber data
Survey
Standar
100 %
Penanggung
jawab
data
3.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Tergambarnya
kecepatan
pelayanan
Tiap bulan
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
110
Numerator
Denominator
Sumber data
Hasil
survey
pengamatan
di
ruang
Standar
Penanggung
jawab
data
4.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
111
Tiap bulan
Periode Analisa
Tiap 3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Hasil
survey
pengamatan
Standar
Penanggung
jawab
data
112
di
ruang
BAB IX
PENUTUP
Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
RS.Baptis Batu. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses
pelayanan Rekam Medis RS Baptis Batu demi tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RS Baptis.
Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf
Rekam Medis dan Pendaftaran RS Baptis Batu , juga kepada semua fihak yang
tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku
Pedoman Pelayanan Rekam Medik RS.Baptis Batu.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami
harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati
113
DAFTAR PUSTAKA
No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991
Petunjuk
Pelaksanaan
114