Anda di halaman 1dari 117

PEDOMAN PELAYANAN

BAGIAN REKAM MEDIS


RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI
Halaman Judul ........................................................................................

Daftar isi ..................................................................................................

ii

BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................

1.1.

Latar Belakang Rekam Medis .................................................

1.2.

Ruang Lingkup .........................................................................

1.3.

Falsafah Rekam Medis.............................................................

1.4.

Pengertian Rekam Medis ........................................................

1.5.

Tujuan Rekam Medis ...............................................................

1.6.

Kegunaan Rekam Medis .........................................................

10

1.7.

Batasan Operasional ................................................................

12

1.7.1. Managemen Rekam medis ......................................................

12

1.7.2. Rekam Medis ............................................................................

12

1.7.3. Admission..................................................................................

13

1.7.4. Registrasi....................................................................................

13

1.7.5. Tracer .........................................................................................

13

1.7.6. ICD X ........................................................................................

13

1.7.7. Kartu Berobat ...........................................................................

13

1.7.8. Landasan Hukum .....................................................................

13

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum .....................................................

16

1.8.

Pemilikan Rekam Medis ..........................................................

17

1.9.

Kerahasiaan Rekam Medis......................................................

20

1.10.

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) .............

22

1.11.

Pemberian Informasi kepada Orang/Badan Yang

1.12.

Mendapat Kuasa .......................................................................

26

Rekam Medis Di Pengadilan ..................................................

31

ii

BAB II. STANDAR KETENAGAAN .............................................

34

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...............................................

34

2.2. Distribusi Ketenagaan....................................................................

36

BAB III. STANDAR FASILITAS......................................................

39

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis ..........................................

39

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis......................................

41

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN ...................................

44

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan .............................................

45

4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap .............................................

48

4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ............................................

52

4.4. Simbol dan Tanda Khusus ............................................................

55

4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.........................

56

4.6. Penghapusan Rekam Medis ..........................................................

61

4.7. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ............................................

64

BAB V. LOGISTIK ..............................................................................

94

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ...............................................

98

BAB VII. KESELAMATAN KERJA ...............................................

103

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU............................................

106

6.1. Definisi Indikator ...........................................................................

106

6.2. Indikator Dan Standar Pelayanan ................................................

108

6.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal ..............................................

108

BAB IX. PENUTUP .............................................................................

113

iii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang Rekam Medis.


Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol


rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.


Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia

menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis.

Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek

menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun

865 925

SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular.

Ia juga merupakan dokter

pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber

kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis


yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management.

Rumah sakit ini yang

memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik.

Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan

Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala
hal yang dijumpainya.

Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama

Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).


Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661.

Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality

(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan.

Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.


Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis.

Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter

diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of

Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of


American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3

menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)


yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik.

Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis

belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.


Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam
medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal

Pelayanan

Medik

telah

menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat


Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes
sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi


perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

1.2.

Ruang Lingkup.
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi

managemen rekam medis dan admission & registrasi.


1.3.

Falsafah Rekam Medis.


Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan

oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

1.4.

Pengertian Rekam Medis.


Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti

dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan


kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna
yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan


untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

1.5.

Tujuan Rekam Medis.


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS.


BAPTIS BATU. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang

baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

1.6.

Kegunaan Rekam Medis.


Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.


- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan

di

rumah

sakit.

10

Tanpa

adanya

bukti

catatan

tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak


dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.

11

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus


diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.


f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.7.

Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medis.


Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Baptis yang terdiri
dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
1.7.2. Rekam Medis.
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

12

1.7.3. Admisssion.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
1.7.4. Registrasi.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
1.7.5. Tracer.
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
1.7.6. ICD X.
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
1.7.7. Kartu Berobat.
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

1.7.8. Landasan Hukum.


Instalasi Rekam Medis di RS. Baptis Batu adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963
No. 78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.

13

4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.


5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturanperaturan

tentang

rekam

medis,

diharapkan

rumah

sakit

dapat

menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.


5. SK

Dir

Jen

Yan

Medik

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

tahun
tentang

1991,
Petunjuk

Nomor

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.


6. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu:
a.

Setiap pasien RS. Baptis Batu memiliki satu nomor rekam medis.

b.

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam satu tempat.

c.

Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan


Pasien (Resume).

d.

Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus


harian.

e.

Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas


rekam medis.

f.

Setiap pasien yang masuk ke RS. Baptis Batu dientry melalui


Admission.

14

g.

Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan


pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam
pada waktu pengembalian.

h.

Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis


pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2
x 24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.

i.

Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada


pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan inisial nama.

j.

Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas


pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.

k.

Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam


Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.

l.

Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang


telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada


lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
n.

Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi


kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o.

Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan


kebutuhan pelanggan.

15

p.

Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu menerima kegiatan magang


mahasiswa terkait.

q.

Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan


resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan.

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum.


Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri
Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis
Batu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Baptis Batu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga

16

Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi


Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.
4. Dalam

hal

dokter

ke

luar

negeri

maka

yang

melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah


dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.

1.8.

Pemilikan Rekam Medis.


Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa

kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :


-

Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur


Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau
pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak
berhak.

Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga


kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan Dokumen Rekam medis.
o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk
badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi
tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.

Pemanfaatan di pakai sebagai :

Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

17

Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan


paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.

Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah


diberikan pada pasien.

Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan


oleh Rumah Sakit.

Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan


tenaga kesehatan lainya.

Penelitian dan pendidikan.

Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RS. Baptis Batu.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para

18

aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara


terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter

rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci


maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan

19

berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.

1.9.

Kerahasiaan Rekam Medis.


Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada

dua

kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak

20

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu


perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut

tetap tidak boleh

disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas


tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.

21

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan


suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun
yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.

1.10.

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).


Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran.


Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien

22

berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS. Baptis Batu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung.
Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
-

Persetujuan secara tak langsung.


Tindakan

pengobatan

dilakukan

dalam

keadaan

darurat

atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.


Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

23

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka


pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada

pasal 3

bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas.

Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi

garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan


yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

24

Dalam

masalah

persetujuan

ini

rumah

sakit

sering

menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal
ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang

yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi
secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada
yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala

25

korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap.

Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari

berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci dan aman.

1.11.

Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa.


Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan

bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis.

Permintaan terhadap

informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.

Hal yang sama

pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan


masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi
untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

26

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam


medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa
ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan
rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan
harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : Surat persetujuan
untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak
yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari
rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak
di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit.

Informasi ini hanya dapat diberikan

apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas

27

rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus


ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasiorganisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak

28

staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga

29

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam


medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari
pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk

30

transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis


ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis

pegawai

tersebut

kepada

majikan

tadi

tanpa

surat

kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.


Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.

1.12.

Rekam Medis Di Pengadilan.


Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa

31

merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata

32

Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan
oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi.

Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis

memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan


demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

33

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia.


Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya


manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan

bertujuan

untuk

mempertahankan

dan

meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan


kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS.
Baptis Batu.adalah sebagai berikut :

34

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

TENAGA
YANG
DIBUTUHK
AN

inimal DIII Rekam Medis.


enguasai ICD 10.
enguasai ICD 9 CM.
1.16.
enguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
elatihan Pelaporan RS.
1

Ka. Bagian Rekam Medis


enguasai program SIRS VI

Penanggung jawab Sub


Unit Sensus Harian
Rawat Inap

1.19.
enguasai grafik BARBERJOHNSON
1.20.
emiliki STR dari PORMIKI
1.21.
ehat
Jasmani
maupun
Rohani.
1.22.
emiliki pengalaman kerja
minimal 5 tahun di Rekam
Medis
1. Minimal DIII Rekam Medis.
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki
STR
dari
PORMIKI
7. Sehat
Jasmani
maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis

35

1.
2.
3.
4.

Penanggung jawab Sub


Unit Kodefikasi dan
Indeksing Rawat Jalan

Penanggung Jawab Sub


Unit Kodefikasi Rawat
Inap,Assembling,dan
Evaluasi KLPCM

Penanggung Jawab Sub


Unit Administrasi
Pemberkasan

Minimal DIII Rekam Medis


Menguasai ICD 10.
Menguasai ICD 9 CM.
Menguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki
STR
dari
PORMIKI
7. Sehat
Jasmani
maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis
1. Minimal DIII Rekam Medis
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki
STR
dari
PORMIKI.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis
1. DIII Rekam Medis / SLTA
Plus
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan
dengan
menggunakan program MS
Excell
5. Pelatihan Rekam Medis bagi
SLTA Plus.
6. Memiliki STR dari PORMIKI
jika dari DIII Rekam Medis.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di Rekam Medis

36

Penanggung Jawab Sub


Unit Filling

1.
2.
3.
4.
5.

Penanggung Jawab Sub


Unit Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan,Inap,dan
IGD

Penanggung Jawab Sub


Unit Pendistribusian

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.

Minimal SLTA Plus


Minimal tinggi 160 cm
Pelatihan Rekam Medis
Sehat
Jasmani
maupun
Rohani
Sumpah
Profesi
Rekam
Medis
Minimal SLTA Plus
Menguasai atau bisa program
komputer
Pelatihan Customer Service
Berpenampilan Menarik
Sehat
Jasmani
maupun
Rohani
Minimal SLTA Plus
Memiliki fisik yang kuat
Pelatihan Rekam Medis /
Sumpah profesi
Sehat Jasmani dan Rohani

Jumlah

2.2.

14

Distribusi Ketenagaan.
SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu berjumlah 14 orang dan

sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian
yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala
bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal
5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
o Perakitan / Assembling.
o Indeks Kode Penyakit / koding.
o Penyimpanan / filling.
o Pendistribusian rekam Medis.
o Statistik dan pelaporan.
o Adminstrasi / pemberkasan.

37

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis


NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu
Kerja

JML
SDM

Ka. Bag.
Managemen
Rekam Medis &
Statistik dan
Pelaporan Rumah
Sakit

DIII Rekam Medis


(Pengalaman minimal 5 tahun +
Pelatihan Customer Service)

1 Shift

Staf Assembling

DIII Rekam Medis


(Pelatihan ICD 10)

3 Shift

DIII Rekam Medis / SLTA Plus


(Pelatihan Rekam Medis)

1 Shift

Staf Penyimpanan
dan Distribusi Berkas
RM
Staf Indeks Kode
Penyakit
Staf Administrasi &
Pemberkasan
Staf Distribusi DRM

DIII Rekam Medis


(Pelatihan ICD 10)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
(Pelatihan Rekam Medis
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
(Pelatihan Rekam Medis

1 Shift

3 Shift

1 Shift

Jumlah

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi


NAMA JABATAN
Koordinator
Admission Dan
Registrasi
Staf Admission &
Registrasi

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu
Kerja

JML
SDM

SLTA Plus (Pengalaman


minimal 2 tahun + Pelatihan
Customer Service

3 Shift

SLTA Plus (Pelatihan Customer


Service)

3 Shift

Jumlah

38

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1.

Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.


Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung

dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan,
Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan
dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1

D
Q

S
I

F
P

O
G

N
L

M
R

KETERANGAN DENAH RUANGAN :


A. = Loket 4 (Pendaftaran pasien ASKES Sosial & In-Health).
B. = Loket 3 (Pendaftaran pasien Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal dan SPM).
C. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Asuransi, PKS & ASSET).
D. = Loket 1 (Pendaftaran pasien IGD, Rawat Inap dan Pegawai RSBB).
E. = Mesin Fotokopi.
F. = Ruang Kepala Bagian Rekam Medis.
G. = UPS Sentral Bagian Rekam Medis.
H. = Komputer Sensus Harian.

39

I. = Meja Asembling Dokumen Rekam Medis.


J. = Meja Pemberkasan Administrasi.
K. = Komputer Barcode, Evaluasi KLPCM, DPJP & Informed Consent.
L. = Komputer Koding, Indeksing & Print Sticker Labeling.
M. = Ruang istirahat / makan.
N. = Ruang ganti pakaian.
O. = Kamar Mandi & WC.
P. = Rak formulir Asuransi dan Rekam Medis.
Q. = ASKES Center dan Bagian Layanan Perusahaan Asuransi (LPA).
R. = Cerobong untuk menaikkan dan menurunkan Dokumen Rekam Medis.
S. = Tangga naik ke lantai 2 (R. Filing, Poli Gigi, R. Pertemuan, R. Komite
Medis, R. Komite Pastoral, R. Bagian Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit)

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 2 (Ruang Filling)

I
B

ID

S
I
F

H
H

HP

G P

A
B

F
G

N
L
R

DM

E
RI
RI

40

KETERANGAN DENAH RUANGAN :


A. = Tangga naik / turun.
B. = Rak Rekam Medis Baru.
C. = Komputer Cetak Tracer.
D. = Rak Tracer.
E. = Wastafel.
F. = Rak Persiapan Dokumen Rekam Medis dimusnahkan.
G. = Rak Dokumen Rekam Medis aktif (< 5 tahun).
H. = Rak Dokumen Rekam Medis In-aktif (> 5 ta hun).
I. = Ruang Pertemuan

3.2.

Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.


1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan Registrasi.

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

NAMA BARANG
Meja pendaftaran
CPU Dual Core + Monitor
LCD BenQ
Printer Epson LX 800
Mesin Fotokopi Canon + meja
Microphone + Stand
Meja printer Epson
Lemari Dokumen Rekam
Medis baru
Pemotong kertas jungkit
manual
Kursi petugas hijau
Kursi pasien di depan loket
White Board Kecil +
Penghapus
Telepon
Numerator 6 digit
Stempel Tanggal
Stapler kecil
Tempat sampah

JUMLAH KETERANGAN
4 set
Baik
4 set
Baik
2 set
1 set
1 set
2 buah
1 buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

1 buah

Baik

4 buah
4 buah
1 buah

Baik
Baik
Baik

1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.


NO
1

NAMA BARANG
Meja panjang

JUMLAH
2 buah

41

KETERANGAN
Baik

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Meja kerja
Kursi panjang hitam
Kursi petugas hijau
CPU Dual Core + Monitor LCD
BenQ
Scanner Barcode
Printer Laser Canon 2970
Printer Laser Brother
Printer Epson T13
UPS 500 VA
UPS sentral 3.000 VA
Accu 60 Ampere
TP Link
Mesin Ketik Manual
Rak Formulir Rekam Medis
Jam Dinding
Telepon
Perforator kecil
Calculator
Stapler kecil
Stapler sedang
Stapler Jungkit Besar
Stempel tanggal + pad
Buku ICD 10
Buku ICD 9 CM
White board besar
Tempat isolasi besar

2 buah
3 buah
4 buah
3 buah

Baik
Baik
Baik
Baik

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 set
2 set
1 buah
2 buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.


NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA BARANG
Meja kerja
Kursi kuning
Kursi panjang hitam
Rak + laci
Rak kecil
Televisi Akari
Rak TV
Papan visi misi RS
Papan Struktur Organisasi

JUMLAH KETERANGAN
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik

4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan.


NO
1

NAMA BARANG
CPU Dual Core +
Monitor Phillips

JUMLAH
1 buah

42

KETERANGAN
Baik

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

Printer tracer
Speaker aktiv alarm
Meja berkas
Meja kerja
Rak Dokumen Rekam
Medis aktif
Kursi hijau
Tempat isolasi besar
Tangga kayu
Tangga aluminium
Rak besi untuk
persiapan
pemusnahan
Rak Dokumen Rekam
Medis in-aktif

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
9 buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

4 buah

Baik

5. Ruang Istirahat, Kamar Mandi dan WC.


NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NAMA BARANG
Rak kayu untuk formulir
Piring
Sendok
Water heater
Intercom 1 line
Timba air
Gayung
Rak piring
Mangkuk
Pisau
Gelas
Hiter

JUMLAH KETERANGAN
1 buah
Baik
9 buah
Baik
6 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
1 buah
Baik
3 buah
Baik
1 buah
Baik
14 buah
Baik
1 Buah
Rusak

43

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Baptis Batu.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
-

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).


Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1.

Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

44

2.

Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.

3.

Datang atas kemauan sendiri.

4.1.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).


a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas


yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS.Baptis Batu, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas


poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

45

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat


Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini
dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian
, akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien

yang

datang

tidak

dengan

perjanjian

(atas

kemauan

sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan


dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas

registrasi ke

bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke


poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

46

c. Pasien Darurat Gawat


Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RS.Baptis Batu pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan
di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan
memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika Pasien
mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien mendapatkan jatah
kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data
sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien
tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau
MRS X
c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis
pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis
dapat

mencrinya

melalui

bantuan

KIUP,dan

jika

diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.

47

sudah

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera


dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Baptis Batu
maka diberikan nomor rekam medis baru.

4.2.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).


Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara

penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

48

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya


dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS. Baptis Batu.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait
setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui
untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Baptis Batu.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

49

Pasien dapat diterima, apabila :


- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
-

Labeling nama dan momor rkam medis pasien

Umur

Diagnosa pasien

Dokter DPJP

Ruangan yang diperlukan

Tambahan alat yang dibutuhkan pasien

2. Apabila ruangan sudah tersedia :


(1) Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang
dibutuhkan
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran
pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar

50

masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk


pditempel di gelang pasien
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien
dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya
ke Instalasi Gawat Darurat
(5) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat
segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang
pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap

51

4.3.

Sistem Identifikasi Dan Penomoran.


1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang

lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan

pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
RS.Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya
terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama Orang
Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Paien dengan jrnis
kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.

52

- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap


ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri
ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan Tn.
- Bagi pasien anak,dapan di beri akriran,An

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. Baptis Batu apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Baptis
Batu.

Seorang

pasien

yang

sudah

pernah

berkunjung

ke

RS.Baptis

Batu.sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari
melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP).. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

53

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan


ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RS.Baptis Batu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita
di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu
tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang
hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Baptis Batu membuat satu sistim Penomoran
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit)
dengan menentukan nomor dua angka akhir dari belakang

00-00-01 sampai

dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

54

4.4.

Simbol Dan Tanda Khusus.


I. REKAM MEDIS
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis,
dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Orange
1 ungu
2 Pink
3 Biru muda
4 Coklat
5 Hijau
6 Merah
7 Kuning
8 ungu
9 Abu abu
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis oleh perawat.
4) Tulisan Rahasia

55

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.


5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis
dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa pasien.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map
rekam medis dengan cara elektrik

4.5.

Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.


1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi Buku Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut
dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis

56

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah sistem
sentralisasi.

Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen

rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien
baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1)

Mengurangi

terjadinya

duplikasi

dalam

pemeliharaan

dan

penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih


cepat.
2)

Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan


ruangan.

3)

Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis


mudah distandarisasikan.

4)

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5)

Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :


1)

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat


jalan Dan unit rawat inap.

2)

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir


Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
Straigt digite system. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang

57

dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka


pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.
04
angka ketiga
(tertiary digits)

75

64

angka kedua

angka pertama

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling


system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama
dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan.

Pada kelompok angka pertama ini

rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,


kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
04-75-64

04-75-69

04-75-65

04-76-60

04-75-66

04-76-61

04-75-67

04-76-62

04-75-68

04-76-63

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka


akhir, seperti:

58

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke


100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
(atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan

hanya

memperhatikan

angka

saja

dalam

memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi


kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor

59

langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan


Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.


Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka
(untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk
terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00

01

02

03

60

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 0100-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis


Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman Kartu
Induk Berobat (KIB), sehingga pemakaian map dokumen rekam medis bisa
merata karena dalam pembuatan di dasarkan nomor KIB.

4.6.

Penghapusan Rekam Medis.


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif

(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.

61

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan


rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi.

Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat

penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam


medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah
rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

62

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan


berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)


Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.

Untuk menjaga obyektifitas dalam

menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan


yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benarbenar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.
2. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

63

Tata cara pemusnahan rekam medis:


1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS. Baptis Batu.
2. Direktur RS. Baptis Batu membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam
Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Direktur RS. Baptis Batu. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik dan kepada Yayasan Rumah Sakit
Baptis Indonesia.

4.7.

Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.


1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS. Baptis Batu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis
Batu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Baptis Batu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.

64

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS. Baptis Batu.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Baptis Batu , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan

65

pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan.
profesi

kesehatan

Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli


lainnya

(termasuk

penunjangnya,

seperti

radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.


Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

66

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:


a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
e. Buku Register Persalinan/Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masingmasing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

5. Catatan yang Bersifat Individual


Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien.

Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang

dinamakan rekam medis.


Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.

67

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :
A. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.

Penyimpanan

identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin.

Data yang disimpan harus dibuat secara

terperinci dan lengkap, yaitu:


a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur

68

g. Status Perkawinan
i. Tempat/tanggal lahir
j. Pekerjaan
k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a. Tanggal Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
B. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat

identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,


persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi
lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

69

c. Lembaran Grafik
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Identifikasi Bayi

Keterangan
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
-

Nama Pasien

Nomor Rekam Medis

70

Tanggal Lahir

Pendidikan

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

Status perkawinan

Cara penerimaan pasien, melalui

Cara masuk, dikirim oleh

Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.

Nama keluarga terdekat dan alamatnya

Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas

Lama dirawat

Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)

Operasi/Tindakan (jika ada)

Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

Immunisasi yang pernah didapat

Immunisasi yang diperoleh selama dirawat

Transfusi darah (jika ada)

Keadaan keluar

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

71

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik


Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien

meminta pertolongan medis,

berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang


mengantarkan ke dokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
4. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini

72

untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus


dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari

tangan/alat , mendengar
4. Auskultasi

suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis

atau patologis didalam tubuh.

c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan


Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si

73

pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia


benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3.

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh


dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.

4.

Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang


diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.

74

Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri.

Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis

tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

f. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari.
2.

Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.


Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,

75

kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan


sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
3.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat


harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian secara hukum,

catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan


maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4.

Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.


Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi:

Tanggal dan Jam.

Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

Pengobatan yang dilakukan.


Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan

harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen


Lembaran

ini

dipakai

untuk

meletakkan

formulir-formulir

hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara


meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

76

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)


Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume
Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat
< 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk
kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan
ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
2.

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan


tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)

4.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.

5.

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan


catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini


harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :

77

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang


keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat,
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.

i.

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis


Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

78

2.

Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan


lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.

3.

Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya


ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
oleh dokter pembimbingnya.

4.

Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter


pembimbingnya.

5.

Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan


melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

i. Pengolahan Data Medis


Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Pembatas Poliklinik

79

2. Lembar Dokumen Pengantar


3. Lembaran Poliklinik
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang
5. Lembar administrasi
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
2. Pembatas Masuk
3. Ringkasan Masuk & Keluar
4. Surat Dokumen Pengantar
5. Instruksi Dokter
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Catatan Perkembangan
9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
10. Pengawasan Khusus
11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
13. Salinan Resep
14. Resume/Laporan Kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi
1. Ringkasan
2. Pembatas Masuk
3. Surat Dokumen Pengantar

80

4. Instruksi Pra/Pasca Bedah


5. Catatan Anastesi
6. Laporan Pembedahan
7. Instruksi Dokter
8. Catatan Perkembangan
9. Lembar Konsultasi
10. Catatan Perawat
11. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
12. Pengawasan Khusus
13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15. Salinan Resep
16. Resume/Laporan kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
1. Pembatas Masuk
2. Ringkasan Masuk & Keluar
3. Surat Dokumen Pengantar
4. Lembar Obstetrik
5. Catatan Persalinan
6. Lembaran Bayi Baru Lahir
7. Instruksi Dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar Konsultasi
10.Catatan Perawat

81

11.Grafik Nifas (Grafik Ibu)


12.Pengawasan Khusus
13.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15.Salinan Resep
16.Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
1. Pembatas Masuk
2. Ringkasan Masuk & Keluar
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
5. Catatan Perkembangan
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Grafik Bayi
9. Pengawasan Khusus
10.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12.Salinan Resep
13.Resume/Laporan kematian

82

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum

83

koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat


diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
Koding Penyakit (ICD-10)
Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
Koding Obat-obatan
Laboratorium
Radiologi
Dokter (pemberi pelayanan)
Alat-alat
Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a.

Intruduction ( pendahuluan )

b.

Kelompok daftar tabulasi

c.

Kode kondisi tertentu.

d.

Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e.

Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :


a.

Penggunaan Index Alfabetic

b.

Susunan

84

c.

Kode angka

d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I


3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RS. Baptis Batu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

85

Cara Penyampaian :
1.

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

2.

Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang

tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3.

Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis

sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi


Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang
berobat di RS. Baptis Batu
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur.

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalahmasalah kesehatan pada saat ini.

86

2. Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data

tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah


3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di RS. Baptis Batu Menyuguhkan data
pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. Baptis Batu.
5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. Baptis Batu.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1. Nama penderita
2. Nomor RekMed

87

3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari Perawatan
8. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis


1.

Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :


a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan.

Peraturan ini tidak hanya

berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi


petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.

88

c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.

Jika

beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam


medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi Kartu Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,

Kartu pindah tangan

tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2.

Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi


penggunaan rekam medis.

Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar

ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut,
sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi

89

warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat


penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.

Petunjuk

keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan


rekam medis:
a.

Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,


harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b.

Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani


rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).

c.

Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus


segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.

d.

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,


untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.

90

e.

Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu


sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.

f.

Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rakrak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

g.

Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian


rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

h.

Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i.

Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat


laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis


Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Baptis Batu
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh

91

karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Baptis Batu. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan pada
instalasi:
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Darurat
- Instalasi Rehab Medik
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi

l. Otoritas Akses Rekam Medis


Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan maupun
penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari
dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen
rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan
tersebut di sebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga
dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit
demi kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi

92

tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah


kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis tentang:
a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:
-

Dokter & Dokter Gigi.

Perawat.

Bidan.

Petugas Rekam medis.

Pekarya Kesehatan.

Petugas Instalasi Radiologi.

Petugas Instalasi Laboratorium.

Petugas Instalasi Rehabilitasi Medis.

Petugas Instalasi Gizi.

Petugas Instalasi Kamar Operasi.

Petugas Instalasi Farmasi.

Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.

Petugas layanan perusahanan asuransi

b. Tempat mengakses dokumen rekam medis


-

Bagian Rekam Medis

Ruang perawatan rawat inap

Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD

Kasir

Layanan Perusahaan Asuransi

Farmasi

Kamar Oprasi

Laborat

Radiologi

Rehabilitasi Medik

93

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu setiap bulan mempunyai


permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis

RS. Baptis Batu:

NO

NAMA BARANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

BANTALAN STEMPEL
BOLPOINT MERAH
BOLPOINT STANDART/BIASA
BUKU EKSPEDISI
BUKU FOLIO 100
CLIP (B)
CLIP (K)
CUTTER (B)
ISI STAPLES 23/10
ISI STAPLES (B)
ISI STAPLES (K)
ISOLASI BENING (K)
KERTAS NCR 3 PLY (14 7/8 X 14)
KERTAS ROLL (58X65X12)MM
KERTAS FOTO COPY 70 GR
LAKBAN COKLAT
LAKBAN HITAM
LEM POVINAL REFIL
LEM POVINAL
OTNER FOLIO
PELUBANG KERTAS
PENGHAPUS PENSIL
PENGHAPUS WHITE BOARD
PENSIL 2 B
PENYANGGAH BUKU
PITA PRINTER 8758 EPSON

94

JUMLAH
BARANG
4
12
160
5
2
5
5
1
5
12
24
50
3
100
200
5
5
12
24
5
2
5
2
5
10
10

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

SPIDOL BOARD MARK HITAM


SPIDOL MARKER HITAM
STABILLO
STAPLER (B)
STAPLER (K)
STIPO KIROKO
TINTA ORI EPSON HITAM 70 ML
TINTA ORI EPSON BIRU 70 ML
TINTA ORI EPSON KUNING 70 ML
TINTA ORI EPSON MERAH 70 ML
TINTA STEMPEL
GANTI DRUM
REFF TONER LASER CANON LBP 2900
RIBON TMU U-220
PRINTER STICKER LABEL FUJI XEROX
PRINTER DOT MATRIX EPSON LX-800
SCANNER BARCODE
KURSI BESI UNTUK PASIEN + PENDAFTARAN
TROLLEY BESI
CPU
LCD BENQ 16" 610HDPL
UPS PROLINE 700W
KEYBOARD LOGITECH K 100
SUB. TOTAL 1

24
50
5
5
5
2
5
5
5
5
5
24
24
24
1
1
4
8
1
3
3
3
3
888

CETAKAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA BARANG
AMPLOP RSBB (T)
BON MAKAN DINAS LEMBUR
BUKU BANTU SENSUS HARIAN (LT)
BUKU REG. PEND. Px RAWAT INAP
CAIRAN MSK. & KEL. TUBUH 004/RIM
CAT. SERAH TERIMA POST OPRS. RM 17.1
CATATAN DOKTER 005/RIM
CATATAN KAMAR RECOVERY 009 A4
CATATAN KOMPAS
CATATAN MIN. /IV CLISIS U/ BAYI
CATATAN PERAWAT 006 A / ADM
CLINICAL RECORD / ANESTHESIA
ADMINISTRASI 006A/CAT.PWRT 006A/RIM

95

JUMLAH
BARANG
2
2
12
12
6
4.000
6
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
8

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

DAFTAR PEM. PEMBEDAHAN. 009 A2


FISIO THERAPI CAT. PERAWATAN 007
FORM PERSETUJUAN PULANG
FORM RM (BC BIRU)
FORM PELAYANAN JAMKESMAS INA-DRG
FORMULIR IDENTITAS PASIEN
GRAFIK 002/RIM
HASIL PEM. LAB./ PEM.RO/PA BIRU(R.I)
INDETIFIKASI BAYI BARU LAHIR
KETERANGAN OPERASI (B/K)(3)
KETERANGAN OPERASI (MR)(2)
KONSULTASI MEDIS ANTAR BAGIAN
LAPORAN OPERASI 009 A1/RIM
LEMBAR OBSERVASI 009 AA1
LEMBAR PEL. PASIEN R.J (KEU 01)/RIM
LEMBAR PENGWS.N NEUROLOGIS
ORDER PEMBELIAN NON STOK
PEL.RAWAT INAP PX. ASKES
PENG. BARANG / OBAT DI GUDANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
POLI BAPTIS/CAT. PEMERIKSAAN PX
REKAM MEDIS POLI GIGI
REKAM MEDIS IGD
RESUME KEPER PX PULANG RM 18
RINGKASAN RESUME 3 PLY/BUKU
RINGKASAN KELUAR MASUK RM 01/RIM
RIWAYAT KES PEMER RM.02.1/006B
SENSUS HARIAN (MR)
SLIP PERBAIKAN BENGKEL
SURAT KET. IZIN OPERASI
SURAT KET. PENOLAKAN OPNAME
SURAT PERINTAH KERJA LEMBUR
TANDA - TANDA VITAL 004
SURAT PERJ. PEMB. BIAYA PERAWATAN
SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM
RIWAYAT KEP. PX. DEWASA 006A
PENGKAJIAN NIFAS 006B
PENGKAJIAN ANTENATAL 006B
DAF. MSLH BERDASAR.PRIORITAS 006B
RENCANA ASUHAN KEP. 006C
DAFT. MSLH U/ TINDAKAN 006C
FORM SERAH TERIMA PASIEN RM 05

96

4.000
4.000
8
4.000
4.000
500
8
4.000
500
500
500
4.000
12
4.000
12
4.000
1
5
5
1.200
1.200
4.000
2.000
2.000
4.000
10
10
4.000
4.000
5
5
5
5
4.000
4.000
4.000
4.000
2.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000

57
58
59
60
61
62
63

DOKUMEN PEMBERIAN INFO. RM 03


SURAT PULANG PAKSA (RM 02)
PERKIRAAN BIAYA OPERASI (KEU 07)
DOKUMEN PENGKAJIAN KEP. 006A
EVALUASI SUMATIF ASKES 008
IMPLEMENTASI & EVALUASI SESAAT
SRT PERJ. PEMB. BIAYA PENGOB. KEU 05
SUB. TOTAL 2

4.000
1.000
2.000
4.000
4.000
4.000
4.000
139.539

BENGKEL
NO
1
2

NAMA BARANG
LAMPU NEON 40 KOMPLIT
LAMPU SL 20 W SPIRAL
SUB TOTAL 3

JUMLAH
BARANG
10
10
20

RUMAH TANGGA & DAPUR


NO
1
2
4
5
6
8
9
10
11
12
13

NAMA BARANG
ALKALINE A 2
BAYGON SPRAY
KARET GELANG 1 0NS
KOROK WC
LAP PIRING
PLASTIK ES
SABUN CUSSONS
SANDAL JEPIT 10,5
SUNLIGHT 400 ML
WASH HAND
SAPU LANTAI
SUB TOTAL 4

KETERANGAN
SUB. TOTAL 1
SUB. TOTAL 2
SUB. TOTAL 3
SUB. TOTAL 4
TOTAL

97

JUMLAH
BARANG
5
12
2
1
5
24
12
2
24
24
2
113

JUMLAH
BARANG
888
139.539
20
113
140.560

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien


akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana
pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam
Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan
maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya.
Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes /
PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK
/ II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK
/ III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur RS. Baptis Batu Tentang Kebijakan Pelayanan
Bagian Rekam Medik.

Keselamatan

Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada

sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.

98

2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :


-

Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di RS.


Baptis Batu ?

Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.

Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi


lain seperti pada contoh kartu ?

3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien


yang belum pernah berobat di RS. Baptis Batu dan tidak mempunyai
kartu identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas
diri pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / Kartu Pelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang
nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY.
NY. berada di depan nama pasien.
7. Khusus untuk pasien dengan 1 (satu) nama kata maka :
-

Bertanya kepada pasien : Siapakah nama ayah kandung ?

Jika pasien laki-laki maka diberi kata : Nama Pasien_BIN_Nama Ayah


Kandung Pasien. Contoh : RUDI BIN TARJO, TN.

Jika pasien perempuan maka diberi kata : Nama Pasien_BINTI_Nama


Ayah Kandung Pasien. Contoh : MIRDA BINTI HERI, NY.

8. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.


9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam
medis pasien.

99

10. Beri tulisan SOS (pasien Askes), JKM (pasien Jamkesmas), JKD
(pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat Pernyataan Miskin) pada
posisi tengah atas Rekam Medis pasien.
11. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer
database identitas pasien.
12. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.
13. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam
medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien
yang tertera pada rekam medis.
14. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database
identitas pasien.
15. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .

PASIEN LAMA

1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU KEMBALI


KONTROL.
-

Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas


Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admission.

Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan


menyebut nama dan alamat pasien.

Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum


memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

100

Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih


memiliki 1 (satu) kata. Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella
Binti Taru, Ny.

Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU


KEMBALI KONTROL.
-

Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan


pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar
dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan
dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan.
Buka program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama
lengkap pasien, nama pasien dengan asal desa pasien, nama pasien
dengan kecamatan asal , nama pasien dengan kota asal pasien.

Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien


mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.

Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan
dengan cara manual tracer.

Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan


menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien
ditemukan.

Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum


memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

101

Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih


memiliki 1 (satu) kata. . Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi
Mella Binti Taru, Ny.

Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

PASIEN BAYI BARU LAHIR


1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas :
BY. NY. NAMA IBUNYA
Contoh :
BY. NY. SUSIANA
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis
lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka :
-

Lihat dalam database identitas pasien.

Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien
formulir isian identitas pasien.

Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas


pasien.

102

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib


menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit.

103

Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan


dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.


Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :


a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
-

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses


produksi;

104

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan


terlalu panas atau terlalu dingin;

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran


dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:


-

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian


penyimpanan.

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika


mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. Baptis Batu
sudah didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam
mengambil mapun mengembalikan dokumen rekam medis.

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan


petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan
ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan


debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

105

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
6.1.

DEFENISI INDIKATOR.
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat


perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang


yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:


1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.

106

Keprofesian.

Efisiensi.

Keamanan pasien.

Kepuasan pasien.

Sarana dan lingkungan fisik.

2. Indikator yang dipilih.


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

107

6.2.

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.

NO

INDIKATOR

STANDAR

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

100 %

pelayanan
2

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi

100 %

yang jelas
3

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

10 menit

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

15 menit

6.3.

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

1.

Judul

Kelengkapan pengisian rekam medik 24


jam setelah selesai pelayanan

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

dalam kelengkapan informasi rekam medik


Definisi Operasional

Rekam medik yang lengkap adalah rekam


medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi

identitas

pasien,

anamnesis,

rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak


lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

108

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1


bulan yang diisi lengkap

Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1


bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

2.

Judul

Kelengkapan Informed Concent setelah


mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk


memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan

Definisi Operasional

Informed Concent adalah persetujuan yang


diberikan

pasien/keluarga

atas

dasar

penjelasan mengenai tindakan medik yang


akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan

109

medik

yang

disurvey

yang

mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan


persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan


medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

3.

Judul

Waktu penyediaan dokumen rekam


medik pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

pelayanan

pendaftaran rawat jalan


Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah


dokumen rekam medis pasien baru atau
apsien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap 3 bulan

110

Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam


medis sample rawat jalan yang diamati

Denominator

Total sample penyediaan rekam medis yang


diamati ( n tidak kurang dari 100)

Sumber data

Hasil

survey

pengamatan

di

ruang

pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di


ruang rekam medis untuk pasien lama
Rerata 10 menit

Standar
Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

4.

Judul

Waktu penyediaan dokumen rekam


medik pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam


medis rawat inap

Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat inap adalah


dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien

111

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap 3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam


medis rawat inap yang diamati

Denominator

Total penyediaan rekam medis rawat inap


yang diamati

Sumber data

Hasil

survey

pengamatan

pendaftaran rawat jalan


Rerata 15 menit

Standar
Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

112

di

ruang

BAB IX
PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis
RS.Baptis Batu. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses
pelayanan Rekam Medis RS Baptis Batu demi tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RS Baptis.
Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf
Rekam Medis dan Pendaftaran RS Baptis Batu , juga kepada semua fihak yang
tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku
Pedoman Pelayanan Rekam Medik RS.Baptis Batu.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami
harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati

113

DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta


Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis.
Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan
Rekam Medis. Jakarta
SK

No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta


SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam
Medis. Jakarta
Undang Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan
Rumah Sakit. Jakarta
Undang Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang
Kesehatan. Jakarta

114