ACTUALIZACIN

Estado actual del tratamiento

de la artrosis
F. Navarro Sarabia y V. Moreira Navarrete
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Artrosis

La artrosis es la causa ms frecuente de dolor articular y se estima que es la ms comn de discapacidad en los adultos. Los objetivos del tratamiento son el alivio de los sntomas, mantener o
mejorar la movilidad articular, limitar la disfuncin fsica y mejorar la calidad de vida. Los pacientes deben recibir un tratamiento personalizado que incluya educacin, plan de ejercicio y reposo
articular, control de la obesidad, reduccin de factores mecnicos adversos (por ejemplo, el uso
de calzado apropiado) y considerar ayudas para caminar, as como otras ayudas tcnicas. Los
programas de autocuidado y otras intervenciones psicosociales, terapias manuales, agentes
trmicos, TENS o tai chi pueden ser tiles en algunos pacientes. El tratamiento farmacolgico se
basa en el uso combinado de analgsicos, AINE, infiltraciones locales o medicacin tpica. Paracetamol con o sin tramadol es el primer escaln del tratamiento, aunque los AINE tienen ms
eficacia. En algunos casos puede justificarse el uso crnico de opiceos. Los frmacos sintomticos de accin lenta (SYSADOA) tienen una eficacia limitada. En caso de fallo de estas medidas,
puede ser necesaria la prctica de artroscopia, la osteotoma o la sustitucin protsica de la articulacin.

- Manejo general
- Tratamiento farmacolgico

Keywords:

Abstract

- Osteoarthritis

Current status of the treatment of osteoarthritis

- General management
- Pharmacological treatment

Osteoarthritis is the most frequent cause of joint pain and it is estimated that it is the most common
cause of incapacity and adults. The objectives of the treatment are relief of symptoms, maintain or
improve joint mobility, limit physical dysfunction and improve quality of life. The patient's should
receive a personalized treatment plan that includes education, plan of approach for exercise and joint
rest, control of obesity, reduction of adverse mechanical factors (for example, the use of appropriate
shoes) and to consider aids for walking and other technical aids. The self-care programs and other
psychosocial interventions, manual therapies, thermal agents, TENS or tai-chi may be useful in some
patients. The pharmacological treatment is based on the combined use of analgesics, NSAIDs, local
infiltrations or topical medication. Paracetamol with or without tramadol is the first step of the
treatment although the NSAIDs are more effective. In some cases, the chronic use of opiates may be
justified. Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) have limited efficacy. If these
measures fail, performing an arthroscopy, osteotomy or prosthetic replacement of the joint may be
necessary.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 1

Recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de la artrosis de las manos
1. El manejo ptimo de la artrosis de manos requiere una combinacin de tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos individualizados a los requerimientos del paciente
2. El tratamiento de la artrosis de manos debe ser individualizado de acuerdo a
Localizacin de la artrosis
Factores de riesgo (edad, sexo, factores mecnicos)
Tipo de artrosis (nodular, erosiva, traumtica)
Presencia de inflamacin
Gravedad de los cambios estructurales
Nivel de dolor, discapacidad y limitacin de la calidad de vida
Comorbilidad y la medicacin concomitante (incluyendo artrosis en otros sitios)
Deseos y expectativas del paciente
3. La educacin en materia de proteccin articular (como evitar factores mecnicos adversos), junto con un rgimen de ejercicio (que implica tanto la amplitud de movimiento como
ejercicios de fortalecimiento) se recomienda para todos los pacientes con artrosis de manos
4. La aplicacin local de calor (parafina, compresas calientes), especialmente antes del ejercicio, y el ultrasonido son tratamientos beneficiosos
5. Se recomiendan frulas para la artrosis de la base del pulgar y ortesis para prevenir/corregir la angulacin lateral y la deformidad en flexin
6. Se prefieren los tratamientos locales a los tratamientos sistmicos, especialmente para el alivio del dolor leve a moderado y cuando estn afectadas pocas articulaciones. Los AINE
tpicos y la capsaicina son tratamientos eficaces y seguros para la artrosis de manos
7. Debido a su eficacia y seguridad, paracetamol (hasta 4 g/da) es el analgsico oral de primera eleccin y, si es eficaz, es el analgsico oral preferido a largo plazo
8. Los AINE orales deben usarse en la mnima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible en pacientes que responden inadecuadamente al paracetamol. Los requisitos y la respuesta
al tratamiento deben ser reevaluados peridicamente. En los pacientes con mayor riesgo gastrointestinal, se debe utilizar un AINE no selectivo con un agente gastroprotector, o un
inhibidor selectivo de la COX-2 (coxib). En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, los coxibs estn contraindicados y los AINE no selectivos deben usarse con precaucin
9. Los SYSADOA (glucosamina, condroitn sulfato, diacerena, cido hialurnico [AH] intraarticular) pueden dar beneficios sintomticos con baja toxicidad, pero el tamao del efecto es
pequeo, los pacientes candidatos no han sido definidos y no se ha establecido si los beneficios sobre la modificacin de la estructura y a nivel farmacoeconmico son clnicamente
relevantes
10. La inyeccin intraarticular de glucocorticoides de accin prolongada es eficaz para los brotes dolorosos de artrosis de manos, especialmente de la articulacin trapecio-metacarpiana
11. La ciruga (artroplastia de interposicin, osteotoma o artrodesis) es un tratamiento eficaz para la artrosis severa de la base del pulgar y debe ser considerada en pacientes con
importante dolor y/o discapacidad, cuando los tratamientos conservadores han fallado
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; SYSADOA: frmacos sintomticos de accin lenta.

Introduccin
La artrosis es la causa ms frecuente de dolor articular y se
estima que es la ms comn de discapacidad en los adultos.
El aumento de la prevalencia de la enfermedad con la edad,
la insuficiencia de los tratamientos sintomticos y la ausencia
de frmacos modificadores de la enfermedad contribuyen a
la carga global de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad heterognea con un amplio
espectro de formas clnicas. Aunque el dolor es el sntoma
cardinal, pueden aparecer otros como rigidez, astenia y trastornos del sueo. Es importante diferenciar los sntomas de
la enfermedad de los de otros sndromes periarticulares que
a menudo pueden parecer artrosis.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis
se encuentran la edad, el sexo femenino, la raza, la predisposicin gentica, la obesidad y la existencia de traumatismo y
otros factores mecnicos.
Los objetivos del tratamiento son el alivio de los sntomas, siendo el principal el dolor, mantener o mejorar la movilidad articular, limitar la disfuncin fsica y mejorar la calidad
de vida.
El tratamiento de la artrosis de manos tiene ciertas peculiaridades respecto al de la artrosis del miembro inferior. Las
recomendaciones de la European League Against Rheumatism
(EULAR) para el tratamiento de esta enfermedad se recogen
en la tabla 1.
El manejo teraputico de la enfermedad debe individualizarse en cada paciente, y requiere de una combinacin de edu2742

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cacin del paciente y terapias farmacolgicas y no farmacolgicas. Hay que evaluar el perfil de seguridad de los frmacos y
tener en cuenta las preferencias de los enfermos. En la figura 1 se muestra un algoritmo para el tratamiento de la artrosis.

Intervenciones no farmacolgicas
Persistencia de los sntomas
Ensayo con paracetamol
Persistencia de los sntomas
Ensayo con AINE
Persistencia de los sntomas
Infiltracin intraarticular de GC
Persistencia de los sntomas
Intentar otras terapias:
analgsicos tpicos, AH intraarticular, analgsicos opiceos
Persistencia de los sntomas
Tratamiento quirrgico

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la artrosis del miembro inferior. AH: cido

hialurnico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GC: glucocorticoides.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Las principales sociedades cientficas reumatolgicas, American College of Rheumatology (ACR) y EULAR han desarrollado
guas para el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de
la enfermedad. Adems, otras como la Osteoarthritis Research
Society International (OARSI), tambin publican recomendaciones para el manejo de la artrosis de miembro inferior.

Tratamiento no farmacolgico
Las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis se dividen generalmente en tres categoras principales: no farmacolgicas, farmacolgicas y quirrgicas. EULAR ha desarrollado
recientemente unas recomendaciones para el tratamiento no
farmacolgico de la artrosis de cadera y rodilla1 y el ACR incluye recomendaciones especficas en este sentido en su gua
para el manejo de la artrosis de cadera, rodilla y manos2. Por
otro lado, tambin la OARSI incluye, en sus ltimas recomendaciones de 2010, pautas especficas sobre estas terapias3.
Este abordaje se debe individualizar en funcin de las expectativas del paciente, su nivel de funcin y actividad, articulaciones afectadas, gravedad de la enfermedad, necesidades
ocupacionales y de formacin profesional y comorbilidades.
Los pacientes deben recibir un plan de tratamiento personalizado que incluya informacin y educacin sobre la enfermedad, abordaje sobre el mantenimiento y la estimulacin
de la actividad, un rgimen regular de ejercicio individualizado, tratar la prdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad, la reduccin de factores mecnicos adversos (por ejemplo, el uso de calzado apropiado) y considerar ayudas para
caminar y otras ayudas tcnicas.
El reposo se aconseja en periodos de mayor dolor y slo
por periodos de 24-48 horas.
Existen otras medidas, como los programas de autocuidado y otras intervenciones psicosociales, terapias manuales,
agentes trmicos, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), tai chi o ayudas tcnicas que pueden ser tiles en algunos pacientes. De otras terapias alternativas, la acupuntura es la que dispone de una mayor evidencia de su eficacia para aliviar el dolor en pacientes con artrosis. Los resultados de un metaanlisis reciente indican que la acupuntura
puede ser considerada como uno de los tratamientos fsicos
ms eficaces para el alivio de dolor de la artrosis de rodilla en
el corto plazo4. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
gran parte de la evidencia en esta rea es de mala calidad, por
lo que hay incertidumbre sobre la eficacia de muchas terapias
alternativas. Es el caso de los suplementos nutricionales de
Omega-3, aunque han mostrado resultados prometedores en
estudios observacionales5, faltan ensayos clnicos controlados
y aleatorizados que avalen su eficacia. En cuanto a otras terapias alternativas como la homeopata, se carece de evidencia
de su eficacia y seguridad en el tratamiento de la artrosis.

Tratamiento farmacolgico
Analgsicos
Paracetamol
En dosis de hasta 3 gramos al da (1 g cada 8 horas), es el
analgsico de eleccin en pacientes con artrosis tanto inicial-

mente como a largo plazo. Su uso como primera eleccin se

basa principalmente en su perfil de seguridad superior frente
a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cuanto a
efectos cardiovasculares y gastrointestinales.
Opiceos
Para los pacientes que tienen contraindicaciones o mala respuesta a paracetamol y los AINE, el ACR y la EULAR admiten
el uso de opiceos2,6,7. Los analgsicos opiceos, como oxicodona o codena, deben prescribirse en casos seleccionados de artrosis grave y dolor refractario como medicacin a largo plazo.
Sin embargo, pueden ser de utilidad como tratamiento a corto
plazo en pacientes con brotes de la enfermedad8. Tramadol,
solo o en combinacin con paracetamol, reduce la intensidad
del dolor, produce un alivio de los sntomas y mejora la funcin,
pero estos beneficios son limitados. Un metaanlisis de 2006 de
11 ensayos controlados aleatorizados mostr que los sujetos
que recibieron tramadol tuvieron un 37 % ms de probabilidad
de mejorar en comparacin con placebo (IC del 95 %, 20-50 %),
y experimentaron con ms frecuencia una mejora moderada
en el dolor. Dosis de 50-75 mg cada 6 horas pueden ser un
rgimen eficaz. Los eventos adversos, aunque son reversibles y
no amenazan la vida del paciente, a menudo provocan el abandono del medicamento y pueden limitar su utilidad9.
Antiinflamatorios no esteroideos
Se usan comnmente como agentes de segunda lnea en pacientes con dolor moderado/grave. Han demostrado ser eficaces en pacientes con artrosis10, con un efecto analgsico superior al de paracetamol, sobre todo en aquellos pacientes con una
enfermedad ms grave11. Las recomendaciones de tratamiento
de la ACR apoyan el uso de AINE en combinacin con medidas
no farmacolgicas para algunos pacientes que no han recibido
an tratamiento con paracetamol, particularmente aquellos con
dolor ms grave2. Sin embargo, EULAR recomienda reservarlos para aquellos con respuesta inadecuada a paracetamol6. Los
AINE ms comunes, su dosis y posologa se resumen en la tabla 2. El uso de estos frmacos est limitado por su toxicidad,
sobre todo a nivel cutneo, incremento del riesgo de hemorragia digestiva, afectacin de la funcin renal, heptica y de la
mdula sea, as como en la agregacin plaquetaria. Adems,
puede producirse una disfuncin del sistema nervioso central
(SNC) en pacientes ancianos y hay que tener precaucin en
pacientes que reciben anticoagulacin oral. Todos los AINE
estn contraindicados en pacientes con alergia al cido acetilsaliclico (AAS), pero los efectos adversos varan entre los diferentes frmacos. Por ejemplo, ibuprofeno en dosis inferiores a
1600 mg/da se asocia con una menor probabilidad de eventos
gastrointestinales12. Sulindaco y nabumetona se asocian con
menos nefrotoxicidad y menor actividad antiplaquetaria13. Indometacina debe evitarse en pacientes con artrosis de cadera, ya
que puede estar asociada con la destruccin articular acelerada
en este contexto14. Es aconsejable que el paciente comience con
una dosis baja del AINE y que se incremente progresivamente
hasta la mnima dosis eficaz o no txica. La eficacia debe evaluarse a las 2-4 semanas de tratamiento y, si no hubiera sido
eficaz, puede cambiarse de AINE. El uso de dos o ms frmacos
de manera concomitante no aumenta la eficacia pero incrementa el riesgo de toxicidad, por lo que debe evitarse.
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2743

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 2

Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos ms comunes

Grupo

Nombre

Dosis diaria

AINE no selectivos
Salicilatos

Derivados indolacticos

Derivados arilacticos

Derivados arilpropinicos

Oxicams

Fenamatos

cido acetilsaliclico

2,0 g

Clonixinato de lisina

375 mg

Diflunisal

1,0 g

Indometacina

75-150 mg

Sulindaco

400 mg

Tolmetn

800 mg

Aceclofenaco

200 mg

Diclofenaco

150 mg

Nabumetona

1,0 g

Flurbiprofeno

200 mg

Ibuprofeno

1,6-2,4 g

Ketoprofeno

75-150 mg

Naproxeno

750-1500 mg

Meloxicam

7,5-15 mg

Piroxicam

20 mg

Tenoxicam

20 mg

Lornoxicam

16 mg

cido mefenmico

1,0 g

Celecoxib

200-400 mg

Etoricoxib

60, 90, 120 mg

Coxib

i.m.: intramuscular.
Modificada de Arboleya L31.

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2

Estos frmacos se formularon con una selectividad de 200 a
300 veces mayor para la inhibicin de la ciclooxigenasa 2
(COX-2) respecto a la COX-1, lo que supone que no tienen
un efecto significativo sobre la agregacin plaquetaria o el
tiempo de sangrado. Sin embargo, probablemente relacionado con este hecho, dos inhibidores selectivos de la COX-2,
rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado debido
a un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares relacionados con su uso. Por ello, los inhibidores selectivos de la
COX-2 son una alternativa en pacientes que no responden
adecuadamente a paracetamol con bajo riesgo cardiovascular
y que tienen riesgo de hemorragia digestiva15. En pacientes
con elevado riesgo de sangrado intestinal, la indicacin de un
COX-2 debe ir acompaada de gastroproteccin16.

Tratamientos intraarticulares
Inyecciones intraarticulares de glucocorticoides
Son una opcin adecuada en pacientes con artrosis de rodilla
y/o cadera que no tienen una respuesta clnica satisfactoria
con dosis plenas de paracetamol y AINE, y en aquellos en los
que los AINE estn contraindicados. Sin embargo, en otras
2744

Medicine. 2013;11(46):2741-6

reas articulares no estn recomendados,

dada la falta de evidencia sobre su eficacia2. Un metaanlisis realizado en paPosologa
cientes con artrosis de rodilla mostr
que las infiltraciones con glucocorticoiOral cada 6-8 horas
des (GC) proporcionaban el doble de
Oral cada 8 horas
probabilidad de una mejora a corto
Oral cada 12 horas
plazo que el placebo17. Un ensayo aleaOral cada 6-8 horas
torizado, controlado con placebo, de
Rectal cada 12-24 horas
inyeccin de GC en pacientes con arOral cada 12 horas
trosis de cadera demostr beneficios en
Oral cada 12 horas
el grupo de tratamiento que duraron
Oral cada 12 horas
hasta tres meses en muchos casos18. Su
i.m. cada 12-24 horas
efecto sobre la progresin de la enfermedad es controvertido19. MetilpredniOral cada 8 horas
solona y triamcinolona tienden a causar
i.m. cada 12-24 horas
con menor frecuencia brotes post-infilOral cada 24 horas
tracin. Acetnido de triamcinolona y
Oral cada 12 horas
hexacetnido de triamcinolona son meOral cada 6 horas
nos solubles y, por lo tanto, de accin
Oral cada 8 horas
ms prolongada que otros principios
Oral cada 6 horas
activos. Se recomienda utilizar triamciOral cada 24 horas
nolona 40 mg (1 ml) para una articulaOral cada 24 horas
cin grande (rodilla, hombro, cadera);
i.m. cada 24 horas
30 mg para las articulaciones de tamao
Oral cada 24 horas
medio (carpo, tobillo, codo) y 10 mg
Oral cada 12 horas
para las articulaciones pequeas (metaOral cada 6 horas
carpofalngicas e interfalngicas). Entre los eventos adversos ms frecuentes
Oral cada 12 horas
se encuentran el rubor facial, que puede
Oral cada 24 horas
ocurrir hasta en el 40 % de los pacientes, descompensacin de hipertensin
arterial (HTA) y diabetes mellitus
(DM) de base, brote postinyeccin de
24-48 horas, atrofia grasa, alteraciones
en la pigmentacin de la piel, roturas tendinosas y necrosis
avascular20.
Inyecciones intraarticulares de cido hialurnico
Se trata de un polisacrido de elevado peso molecular que supone uno de los componentes principales del lquido sinovial
y del cartlago, actuando como lubricante y amortiguador.
Hay mltiples estudios que evalan la eficacia de la viscosuplementacin en pacientes con artrosis, ya que se ha demostrado
que el cido hialurnico (AH) es deficiente en las articulaciones degeneradas. Uno de los anlisis ms recientes, que incluye ms de 12.000 pacientes, concluye que el tratamiento se
asocia a un beneficio pequeo y clnicamente irrelevante y un
mayor riesgo de eventos adversos graves21. De hecho, la Sociedad Americana de Cirujanos Ortopedas no las recomienda en
su gua de 2013 para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sin
embargo, un ensayo aleatorizado, doble-ciego, controlado,
que compar cuatro ciclos de tratamiento de cinco inyecciones semanales cada uno de AH o placebo, con un seguimiento
a 40 meses mostr que las inyecciones intraarticulares de AH
no slo mejoran los sntomas de la osteoartritis de rodilla durante el perodo interciclos, sino que la mejora permanece al
menos 1 ao despus de la ltima inyeccin22. Las presentaciones actuales disponibles se administran semanalmente du-

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

rante 3-5 semanas. Puede aparecer sinovitis y derrame articular despus de la inyeccin.

Frmacos sintomticos de accin lenta

Los frmacos sintomticos de accin lenta (SYSADOA) incluyen suplementos nutricionales como el sulfato de glucosamina y el condroitn sulfato. El balance de la evidencia a
partir de ensayos clnicos ha mostrado poca o ninguna evidencia de beneficio clnico significativo23-25 y, de hecho, las
ltimas recomendaciones del ACR desaconsejan el uso de
estos preparados ante la falta de evidencia sobre su eficacia. La prueba ms representativa de la limitada eficacia de
estos compuestos es un reciente metaanlisis que incluy
10 ensayos con 3.803 pacientes en total, con artrosis de rodilla o cadera, que compararon glucosamina, condroitina o
una combinacin de cualquiera de ellos, cara a cara o con
placebo26. Este anlisis encontr que el tratamiento con estos frmacos, ni individualmente ni en combinacin, proporcion un beneficio clnicamente relevante en cuanto a
dolor o progresin radiolgica. La frecuencia de efectos
adversos no fue diferente entre los frmacos individuales y
el placebo.

Medicamentos por va tpica

Antiinflamatorios no esteroideos tpicos
Existen formulaciones de diclofenaco e ibuprofeno, entre
otros, para aplicacin tpica. Se aplica una fina capa 3-4 veces al da con un ligero masaje. Tambin est disponible un
apsito adhesivo de diclofenaco que se aplica 2 veces al da.
Son una alternativa eficaz a los AINE por va oral en el manejo inicial de la artrosis de manos, rodilla y cadera2, con un
mejor perfil de seguridad. Sin embargo, su eficacia se pierde
en varias semanas27. Hay que tener en cuenta que su uso est
contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a AAS.
Capsaicina tpica
Parece ser til y relativamente segura en pacientes con artrosis aplicada en la regin dolorosa entre dos y cuatro veces al
da. Los efectos secundarios ms comunes son irritacin local
(ardor, picor y eritema). Es necesario indicar al paciente que
se aplique una pequea cantidad y que se lave bien las manos
despus de la aplicacin, ya que el producto es irritante.

Tratamiento quirrgico
Cuando el tratamiento conservador falla, existen diversas
formas de tratamiento quirrgico, dentro de las que destacan
los procedimientos artroscpicos (lavado y limpieza articular), osteotomas alineadoras y artroplastias articulares.
La utilidad del lavado artroscpico es controvertida. Podra
estar indicado en pacientes seleccionados con sntomas inflamatorios refractarios a AINE o GC intraarticulares. Tambin podran beneficiarse un subgrupo de pacientes con
artrosis de rodilla, con sntomas predominantemente mec-

nicos, con leve a moderada enfermedad radiogrfica y enfermedad de corta evolucin28,29.

La osteotoma es un procedimiento adecuado para pacientes que no son candidatos a la artroplastia total generalmente por la edad, aportando una mejora del dolor y pudiendo
prevenir la progresin de la enfermedad30.
La artroplastia total de cadera y rodilla est indicada en
pacientes con artrosis que han fracasado con tratamientos
mdicos o con otros tratamientos quirrgicos previos y que
presentan dolor persistente, debilitante y una disminucin
significativa en las actividades de la vida diaria. Antes de la
ciruga hay que valorar la durabilidad de la prtesis, que vara
en funcin de la edad del paciente, la enfermedad de base y
el peso. Son contraindicaciones para la tcnica la presencia
de una infeccin activa (local o sistmica), comorbilidades
importantes que comprometan la supervivencia del paciente
a la ciruga, incapacidad funcional preexistente que impida la
adecuada recuperacin funcional y el esqueleto inmaduro.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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