Anda di halaman 1dari 24

I.

PENDAHULUAN

A. Epidemiologi
Ruptur perineum serta jaringan penyokong terjadi sewaktu melahirkan
dan penanganannya merupakan asuhan kebidanan. Beberapa cedera jaringan
penyokong baik cedera akut maupun non akut, baik telah diperbaiki atau
belum, dapat menjadi masalah ginekologis di kemudian hari. Jaringan lunak
jalan lahir dan struktur di sekitarnya akan mengalami kerusakan pada setiap
persalinan. Kerusakan biasanya lebih nyata pada wanita nulipara, karena
jaringan pada nulipara lebih padat dan lebih resisten daripada wanita
multipara. Kulit perineum dan mukosa vagina dapat terlihat untuh, menutupi
banyak robekan kecil terjadi pada otot dan jaringan di bawahnya. Kerusakan
pada penyokong panggul biasanya segera terlihat dan diperbaiki setelah
persalinan (Prawiroharjo, 2010).
Setiap wanita mempunyai kecenderungan yang berbeda-beda untuk
mengalami ruptur. Hereditas juga merupakan faktor yang mempengaruhi.
Contohnya, jaringan pada wanita kulit, yang berambut kemerahan, tidak
sekuat pada wanita berkulit gelap dalam menahan regangan. Wanita yang
jaringannya cenderung mengalami ruptur biasanya mengalami vases dan
diastasis rektus abdominis, selain itu penyembuhan juga kurang efisien pada
wanita kelompok ini. Penanganan untuk perbaikan segera mempercepat
penyembuhan dan mengurangi kerusakan lebih lanjut, serta mengurangi
kemungkinan terjadinya infeksi. Selama hari-hari awal pascapartus, perawat
dan pemberi jasa kesehatan dengan seksama memeriksa perineum dan
menilai lokasi dan gejala untuk menemukan adanya kerusakan yang tidak
diketahui sebelumnya (Smith et al., 2013).
Kejadian ruptur perineum di seluruh dunia pada tahun 2009 terjadi 2,7
juta ibu bersalin mengalami ruptur perineum, angka ini diperkirakan akan
meningkat 6,3 juta pada tahun 2050 seiring dengan makin tingginya bidan
yang tidak melaksanakan asuhan kebidanan dengan baik. Hasil penelitian
Puslitbang Bandung pada tahun 2009 sampai 2010 pada beberapa Provinsi di
Indonesia didapatkan bahwa satu dari lima ibu bersalin yang mengalami
ruptur perineum akan meninggal dunia. Prevalensi ruptur perineum terjadi

pada usia 25 sampai 30 tahun sebesar 24 % dan usia 32 sampai 39 tahun


sebanyak 62%. Perdarahan postpartum merupakan salah satu penyebab
kematian ibu dan laserasi jalan lahir menjadi penyebab kedua yang salah
satunya adalah ruptur perineum yang dapat terjadi pada hampir setiap
persalinan pervaginam. (Sumarah, 2009).
Akibat langsung dari ruptur perineum adalah dapat terjadi perdarahan.
Kesalahan dalam menjahit akan menimbulkan inkontinensia alvi (defekasi
tidak dapat ditahan) karena sfingter ani tidak terjahit, fistula rektovagina,
vagina longgar sehingga akan menjadi keluhan dalam hubungan seksual
(Manuaba, 2010).
B. Bahaya atau Komplikasi
Jika tidak ditangani dengan tepat, ruptur perineum dapat menyebabkan
beberapa hal di bawah ini (Vogel et al., 2012).
1. Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan
dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan
yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting.
Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital,
mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan
lanjutan dan menilai tonus otot.
2. Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan
pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung
kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina.
Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara
kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.

3. Hematoma
Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena
adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai
dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah.
4. Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia
pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya

kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan


meningkatnya suhu tubuh melebihi 380 C, tanpa menghitung pireksia nifas.
Setiap wanita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi,
dan dilakukan inspeksi pada traktus gentitalis untuk mencari laserasi,
robekan atau luka episiotomi.
C. Sekilas Penatalaksanaan Teori Baru
Tujuan untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan menjaga
homeostasis tubuh dengan cara mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.
Setiap kali jarum masuk jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi
tempat potensial untuk timbulnya infeksi. Pada saat menjahit laserasi atau
episotomi, gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit
mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostatis (Smith et
al., 2013).

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tanda Gejala, Pemeriksaan Fisik, Patofisiologi


1. Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut (Mochtar,
2011) :
a. Perdarahan
b. Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
c. Kulit perineum mulai melebar dan tegang.
d. Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap
2. Gejala yang sering terjadi adalah (Mochtar, 2011):

a. Pucat
b. Lemah
c. Pasien dalam keadaan menggigil pada ruptur perineum derajat 3 dan 4.
3. Pemeriksaan fisik (Bates, 2010):
a. Tanda-tanda vital
1) TD
:Menurun karena relaksasi kerja jantung
2) Nadi
3) Suhu

tekanan 120/diastole, diastole tetap.


:Mengalami penurunan (bradikardi)
:Mengalami kenaikan yaitu 380C setelah
persalinan, tetapi setelah 24 jam masih
380C, maka ini merupakan tanda-tanda

4) Pernafasan
b. Mata

infeksi.
:Kembali ke keadaan semula (dalam batas
normal) 16-24 x/mnt
:Konjungtiva merah muda dan sklera tidak
ikterus, akan tetapi pada perdarahn yang

c. Vulva dan perineum

lama akan terjadi konjungtiva anemis


:Tampak luka jahitan perineum, luka masih
basah, tampak pengeluaran darah dari jalan

lahir, dan nyeri tekan pada perineum.


4. Patofisiologi
Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu power, passage,
passenger, posisi ibu dan psikologi (Sumarah, 2009). Namun dalam hal
ruptur perineum yang paling sering menjadi penyebab adalah faktor
passage dan passenger.
a. Passage (Jalan Lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat,
dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun
jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut
menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan
dalam proses persalinan. Janin harus behasil menyesuaikan dirinya
terhadap jalan lahir yang relatif kaku (Llewellyn, 2002).
b. Passenger (Janin dan Plasenta)
Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan
presentasinya. Dari semua bagian janin, kepala merupakan bagian yang
paling kecil mendapat tekanan. Namun, karena kemampuan tulang
kepala untuk molase satu sama lain, janin dapat masuk melalui jalan

lahir asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup kuat
(Llewellyn, 2002).
Passenger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi,
letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan
lahir, maka ia juga dianggap sebagai bagian dari passenger yang
menyertai janin (Sumarah, 2009).
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama
dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat
dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar
panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin
yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan
menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok janin, dan
melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan
terlalu lama. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan
bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat (Sumarah,
2009).
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode
antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil
kehamilan yang buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus
dilakukan sejak periode antenatal. Perlu dilakukan pemeriksaan faktor
koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan.
2. Endoanal Ultrasonografi (EAUS)
Sebuah metode sederhana untuk pencitraan komplek sfingter. EAUS
digunakan sebagai pelengkap anorektal manometri sehingga dapat menilai
struktur dan fungsi sfingter dengan baik. EAUS merupakan salah satu
metode untuk mengeksplorasi otot sfingter ani mengukur ketebalan dan
keutuhan serta mendeteksi adanya jaringan parut atau diskontinuitas
jaringan otot.

Gambar 2.1 Probe EAUS dan penempatan probe EAUS

3. Transperineal Sonografi (TPUS)


Dalam upaya untuk kurang invasif, lebih mudah diakses dan lebih
ramah pencitraan modalitas, pendekatan transperineal dievaluasi. Mirip
dengan kemajuan teknologi EAUS, studi dilakukan dengan TPUs untuk
menentukan kejadian cacat okultisme sfingter dan normal parameter
sfingter anal serta akurasi dalam mendeteksi cacat sfingter. Keuntungan
lain dari transperineal scanning adalah kemampuan untuk mempelajari
interaksi dinamis antara panggul dan organ panggul tanpa menggunakan
probe endocavity (endovaginal dan endoanal). TPUs biasanya dilakukan
dengan pasien ditempatkan pada posisi litotomi dorsal, dengan pinggul
tertekuk dan transduser cembung diposisikan di perineum antara mons
pubis dan sfingter anal.

Gambar 2.2 TPSU

4. Peri-rule
Penilaian trauma perineum. Trauma perineum mempengaruhi
hingga 65% dari wanita yang melahirkan melalui persalinan
pervaginam (Albers et al, 1999). Melakukan penelitian untuk

membandingkan hasil untuk ukuran yang berbeda dari robekan


perineum diperlukan pengembangan sederhana, alat pragmatis untuk
bidan. Hal ini mengakibatkan pengembangan Peri-Rule, yang terdiri
dari alat pengukur plastik medis kelas dan penilaian pro forma untuk
memandu bidan dalam pengukuran yang akan diambil dan direkam,
untuk memastikan robekan diukur dengan cara yang sama. Pengukuran
yang dihasilkan akan menjadi tidak berarti jika mereka tidak
sebanding. Perangkat ini baru, Peri-rule harus divalidasi untuk
memastikan hal itu bisa memberikan pengukuran secara konsisten
dapat diandalkan bila digunakan oleh bidan yang berbeda dalam
praktek klinis.

C. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan dengan pemeriksaan
penunjang endoanal ultrasonografi.

Gambar

2.3 Klasifikasi Ruptur

Perineum

1. Diagnosis Klinis
Segera setelah persalinan dapat dilakukan dengan pemeriksaan klinis
pada perineum dan vagina, termasuk pemeriksaan colok dubur yang harus
10

dilakukan pada setiap persalinan pervaginam untuk mendeteksi adanya


cedera pada sfingter ani. Inspeksi harus dikombinasikan dengan palpasi
dengan melakukan pill rolling movement menggunakan jari terlunjuk pada
rektum dan ibu jari diatas sfingter ani untuk memeriksa keutuhan otot
sfingter.

Gambar 2.4 Pemeriksaan Vagina

2. Prosedur Penegakkan Diagnosis


a. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan tanda-tanda vital
2) Suhu badan : Suhu biasanya meningkat sampai 38 0C dianggap
normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360C 370C),
terja dipenurunan akibat hipovolemia
3) Nadi Denyut : Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya
terjadi hipovolemia yang semakin berat.
4) Tekanan darah : Tekanan darah biasanya stabil, memperingan
hipovolemia.
5) Pernafasan : Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga
b.

menjadi tidak normal.


Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya
tanda-tanda komplikasidengan mengevaluasi sistem dalam tubuh.
Pengkajian ini meliputi :
1) Nyeri/ketidaknyamanan. Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen
plasenta tertahan), ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung
(hematoma).
11

2) Sistem vaskuler
3) Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam , kemudian tiap 8
jam berikutnya .
4) Tensi diawasi tiap 8 jam.
5) Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan
merah4.
6) Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.
7) Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek
koagulasikongenital, idiopatik trombositopeni purpura.
c. Syarat Penegakan Diagnosis
1) Harus melakukan inform consent untuk pemeriksaan vagina dan
rektal, karena akan menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
2) Cedera perineum harus dapat dilihat dengan jelas dan pasien dalam
posisi litotomi.
3) Pencahayaan harus baik.
4) Jika pemeriksaan menjadi terbatas karena nyeri, maka analgesik
yang lebih adekuat perlu diberikan.
5) Saat melakukan inspeksi, labia harus terbuka dan pemeriksaan
vagina dilakukan untuk memastikan seluruh robekan vagina. Bila
robekan dalam dan banyak, maka pemeriksaan dan penanganan
yang paling baik dalam posisi litotomi. Ujung dari laserasi vagina
harus selalu diidentifikasi.
6) Pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera
sampai ke mukosa rektum dan sfingter ani. Tiap pasien harus
dilakukan

pemeriksaan

rektal

sebelum

dilakukan

tindakan

penjahitan untuk menghindari robekan terisolasi yang terlewatkan


seperti robekan buttonhole pada mukosa rektum.
7) Inspeksi yang baik harus dikonfirmasi dengan palpasi. Dengan
memasukkan jari telunjuk ke anus dan dan ibu jari ke vagina,
sfingter ani dapat diraba dengan pill-rolling movement. Jika ada
keraguan ibu, diperintahkan untuk mengkontraksikan sfingter ani
dan jika sfingter ani mengalami cedera akan terasa adanya gap di
bagian anterior. Bila kulit perineum utuh, maka tidak akan terasa
kedutan pada kulit perianal anterior.
D. Rencana Terapi
1. Penanganan Ruptur Perineum

12

Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan


cara melakukan penjahitan luka lapis demi lapis, dan memperhatikan
jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya
dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak
baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat dilakukan dengan cara
memberikan antibiotik yang cukup (Moctar, 2005). Prinsip yang harus
diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah :
a. Bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir,
segera memeriksa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta
atau plasenta lahir tidak lengkap.
b. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat
dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan
lahir, selanjutnya dilakukan penjahitan. Prinsip melakukan jahitan pada
robekan perineum :
1) Reparasi mula-mula

dari

titik

pangkal

robekan

sebelah

dalam/proksimal ke arah luar/distal. Jahitan dilakukan lapis demi


lapis, dari lapis dalam kemudian lapis luar.
2) Robekan perineum tingkat I : tidak perlu dijahit jika tidak ada
perdarahan dan aposisi luka baik, namun jika terjadi perdarahan
segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara jelujur
atau dengan cara angka delapan.
3) Robekan perineum tingkat II : untuk laserasi derajat I atau II jika
ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih
dahulu sebelum dilakukan penjahitan. Pertama otot dijahit dengan
catgut kemudian selaput lendir. Vagina dijahit dengan catgut secara
terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari
puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan benang catgut
secara jelujur.
4) Robekan perineum tingkat III : penjahitan yang pertama pada
dinding depan rektum yang robek, kemudian fasia perirektal dan
fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga
bertemu kembali.
5) Robekan perineum tingkat IV : ujung-ujung otot sfingter ani yang
terpisah karena robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian
dijahit antara 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
13

Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit


robekan perineum tingkat I.
2. Teknik penjahitan
Teknik penjahitan robekan perineum disesuaikan dengan derajat
laserasinya. Bagi bidan tentunya harus menyesuaikan dengan wewenang
bidan yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan,
pada pasal 10 ayat 3 butir (b) yaitu hanya luka jalan lahir derajat I dan II.
Prinsip penjahitan luka perineum dilakukan setelah memeriksan
keadaan robekan secara keseluruhan. Jika robekan terjadi pada derajat III
dan IV, segera siapkan tindakan rujukan, sebelumnya dilakukan tindakan
penghentian perdarahan pada robekan tingkat jika terjadi. Untuk
mendiagnosa

berapa

derajat

robekan

dan

melakukan

penjahitan

memerlukan pencahayaan yang cukup.


Penggunaan benang jika dibandingkan antara catgut atau chromic,
menggunakan benang polyglactil (vicryl) akan lebih mudah menyerap dan
mengurangi nyeri perineum setelah penjahitan.
a. Perbaikan robekan perineum derajat I dan II
Robekan derajat pertama biasanya tidak memerlukan jahitan,
tetapi harus dilihat juga apakah meluas dan terus berdarah. Penggunaan
anestesi diperlukan agar dapat mengurangi nyeri agar ibu bisa tenang
sehingga operator dapat memperbaiki kerusakan secara maksimal.
Berikut ini adalah tahapan penjahitan robekan perineum derajat I dan II:
1) Ibu ditempatkan dalam posisi litotomi, area bedah dibersihkan.
2) Jika daerah apex luka sangat jauh dan tidak terlihat, maka jahitan
pertama ditempatkan pada daerah yang paling distal sejauh yang bisa
dilihat kemudian diikat dan ditarik agar dapat membawa luka
tersebut hingga terlihat dan dapat menempatkan jahitan kembali 1
cm diatas apex. Pastikan aposisi anatomis khususnya pada sisa
hymen.
3) Jahitan harus termasuk fascia rektovaginal yang menyediakan
sokongan pada bagian posterior vagina. Jahitan dilakukan sepanjang
vagina secara jelujur, sampai ke cincin hymen, dan berakhir pada
mukos vagina dan fascia rektovaginal, dapat dilihat gambar berikut.

14

Gambar 2.5 Mukosa vagina dan fascia rektovaginal (Leeman et al, 2003).

4) Otot pada badan perineum diidentifikasi, dapat dilihat pada gambar


berikut ini.

Gambar 2.6 Penjahitan Laserasi Perineum derajat II (Leeman et al, 2003).

5) Otot perineum transversal disambung dengan jahitan terputus


menggunakan benang vicryl 3-0 sebanyak 2 kali, demikian juga
dengan otot bulbokavernosus dijahit dengan cara yang sama.
Gunakan jarum yang besar untuk mendapatkan hasil jahitan yan
baik. Ujung otot bulbokavernosus ditarik kearah posterior kemudian
kearah superior, dapat dilihat pada gambar berikut ini.

15

Gambar 2.7 Penjahitan otot bulbokavernosus dengan cara terputus (Leeman et


al, 2003).

6) Jika robekan memisahkan fascia retrovaginal dari badan perineum,


sambungkan fascia dengan dua jahitan vertikal secara terputus
dengan benang vicryl, dapat dilihat pada gambar berkut ini.

Gambar 2.8 Penjahitan septum rektovaginal pada badan perineum (Leeman et


al, 2003)

7) Daerah subkutan dijahit dengan kedalaman 1 cm dengan jarak antara


1 cm untuk menutupi luka kutaneus. Jahitan kulit yang rapih
ditentukan oleh aposisi subkutis yang ditempatkan dengan baik.
8) Gunakan benang vicryl 4-0 untuk menjahit kulit. Mulailah
penjahitan pada bagian posterior dari apex kulit dengan jarak 3 mm
dari tepi kulit.
b. Perbaikan robekan perineum derajat III dan IV

16

1) Apex dari mukosa rectum dan sfingter anus diidentifikasi, kemudian


dijahit dengan menggunakan benang vicryl 4-0 secara terputus, hatihati agar jahitannya tidak terlalu dalam sehingga tidak menembus
saluran anal untuk mencegah fistula. Anus bagian internal berwarna
putih yang mengkilap, dengan struktur fibrosa antara mukosa rektal
dan sfingter anus eksternal, dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 2.9 Mukosa rektal dan spincter anus eksternal (Leeman et al, 2003).

2) Sfingter ditarik secara lateral, tempatkan allys klem pada ujung otot
agar mudah diperbaiki.
3) Sfingter anus diakhiri dengan jahitan kontinyu dengan menggunakan
benang vicryl 2-0.
4) Sfingter ani eksternal terlihat seperti berkas otot skeletal dengan
kapsul fibrous. Allis klem ditempatkan pada setiap ujung spincter
anus, kemudian jahitan dilakukan pada pukul 12,3,6 dan 9 dengan
menggunakan benang polydiaxanone 2-0 (absorbi yang agak lambat)
untuk memungkinkan kedua ujung sfingter membentuk scar secara
bersamaan.
Bukti penelitian menunjukan bahwa sambungan dari ujung ke ujung
pada sfingter tidak memberikan sambungan anatomis yang baik, dan
buruknya fungsi sfingter dikemudian hari jika ujungnya beretraksi. Teknik
jahitan ujung ke ujung dapat dilihat pada gambar berikut.

17

Gambar 2.10 Sambungan spincter anus dari ujung ke ujung (Leeman et al,
2003).

Teknik lain adalah sambungan secara tumpang tindih pada sfingter


anal eksternal. Teknik ini menjadikan lebih banyak lipatan pada perineal
dan fungsi spincter yang lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih
teknik ini, dapat dilihat pada gambar berikut.
a. Anus harus dapat dimasuki satu jari setelah otot-otot sfingter
dipertemukan kembali
b. Instroitus vagina juga harus dapat dimasuki dua jari pada akhir
perbaikan
c. Kulit disatukan dengan jahitan subkutan seperti pada perbaikan derajat
satu dan dua.

Gambar 2.11 Sambungan spincter anus secara overlapping (Leeman et al,


2003).

3. Perawatan luka perineum


Meskipun belum banyak referensi yang memberikan informasi
tentang perawatan perineum setelah perbaikan robekan karena persalinan,

18

dibawah ini adalah perawatan perineum yang dapat dilakuan ibu antara
lain:
a. Sitz bath dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri
b. Analgesia yang adekuat seperti ibuprofen dengan resep dokter
c. Jika ibu akan merasa nyeri yang berlebihan, sebaiknya diperiksa
secepatnya karena nyeri adalah gejala yang umum dari infeksi
d. Diet rendah serat
e. Terapi laxansia diperlukan terutama bagi robekan derajat III dan IV
f. Antibiotik diperlukan untuk mengurangi infeksi luka jahitan, gunakan
metronidazole dan antibotik dengan spectrum yang luas
g. Anjurkan tindakan SC untuk persalinan selanjutnya, jika persalinan
pervaginam dapat menyebabkan inkontinensia anal.
E. Prognosis
Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan
sangat baik, dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan
bekas luka yang minimal. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam
jangka pendek maupun jangka panjang pada 10 % pasien dengan ruptur
perineum tingkat IV, walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik.
Jika tidak ada komplikasi, tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam
jangka waktu lama (Peyton, 2001).
F. Komplikasi
Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah
perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. Komplikasi jangka
pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi, sedangkan
komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum
persisten (Peyton, 2001).
1

Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai


dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Dapat pula terjadi retensi urin.
Pada keadaan yang jarang, jika kehilangan darah karena hematoma cukup
banyak, maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Pada
pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang
unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual

(Peyton, 2001).
Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan
disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. Dapat pula disertai

19

demam. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang
3

normal dengan nyeri akibat infeksi (Peyton, 2001).


Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani
perbaikan robekan tingkat III dan IV, walaupun teknik perbaikannya sudah
cukup baik. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa
hari/minggu postpartum. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka
yang kembali terbuka atau infeksi (Peyton, 2001).
Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Normalnya dalam 6

minggu postpartum, nyeri perineum akan menghilang. Beberapa wanita


mengeluhkan nyeri yang persisten. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul,
yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. Beberapa wanita
mengeluhkan nyeri ketika bersenggama (Peyton, 2001).

III.

PEMBAHASAN

A. Teori Penanganan Baru


Robekan mukosa anorektal sebaiknya ditangani dengan jahitan
menggunakan teknik continous(lanjut)atau interrupted(terputus). Secara
tradisional, teknik yang digunakan untuk menangani robekan mukosa anal
adalah jahitan terputus dengan knot yang diikat dalam kanal anal.
Bagaimanapun juga, ini direkomendasikan ketika penggunaan catgut

20

diperuntuk memperkecil reaksi jaringan dan infeksi. Jahitan figure of eight


harus

dihindari

selama

penanganan

mukosa

anal

karena

dapat

menyebabkan jaringan iskemik (Fernando et al, 2015).


Ketika ditemukan robekan sfingter anal interna, disarankan untuk
memperbaiki secara terpisah dengan jahitan terputus atau mattress tanpa
adanya tumpang tindih dari sfingter anal interna.Untuk memperbaiki
robekan tebal penuh sfingter anal eksterna, dapat digunakan metode
overlapping (tumpang tindih) atau end-to-end (ujung-ke-ujung) dengan
hasil yang setara. Namun untukrobekan tebal sebagian, teknikend-to-end
lebih baik digunakan (Fernando et al, 2015).
Review dari Cochrane pada metode yang digunakan untuk
memperbaiki robekan derajat tiga dan empat dengan menggunakan 6
penelitian termasuk 588 perempuan. Hasilnya menunjukkan bahwa tidak
ada perbedaan signifikan dalam nyeri perianal, disparenia, atau
inkontinensia flatus antara dua teknik tersebut selama 12 bulan. Secara
statistik, menunjukkan insiden yang rendah dari faecal urgency dalam
metode overlapping. Teknik overlap juga dihubungkan dengan rendahnya
resiko deteriorasi dari gejala inkontinensia anal selama lebih dari 12 bulan.
Juga ditemukan tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam kualitas
hidup. Pada follow up bulan ke-36, tidak ditemukan perbedaan dalam
inkontinensia flatus atau inkontinensia faecal. Teknik overlap bisa
digunakan hanya untuk robekan penuh sfingter ani eksterna, untuk
membuat ujung ikatan saling tumpang tindih tanpa adanya tegangan dan
teknik ini hanya boleh digunakan untuk memperbaiki robek tebal penuh
sfingter ani eksterna. Sebagaimana kedua ujung bebas dari otot butuh
perbaikan yang tepat yaitu teknik overlap, teknik overlap pada robek tebal
sebagian sfingter ani eksterna akan mendesak karena adanya tegangan
pada perbaikan. Oleh karena itu perbaikan end-to-end lebih baik dilakukan
pada robekan tebal sebagian sfinter ani eksterna (derajat 3a dan sebagian
3b) (Fernando et al, 2015).

21

Gambar 2.12 (a) Sambungan spincter anus secara overlapping dan (b)
Sambungan spincter anus dari ujung ke ujung (Leeman et al, 2003).

B. Kelebihan dan Kekurangan Teori Baru


Kelebihan Teori
1. Dalam penggunaan teknik penjahitan untuk memperbaiki robekan
mukosa anorektal direkomendasikan menggunakan interruptus supaya
memperkecil kemungkinan reaksi jaringan dan infeksi (Fernando et al,
2015).
2. Perbaikan robekan derajat 3 dan 4 pada robek sebagian sfingter ani
eksterna lebih baik digunakan teknik end-to-end supaya tidak mendesak
sfingter ani (Fernando et al, 2015).
Kekurangan Teori :
1. Komplikasi yang terjadi pada jahitan overlapping, apabila luka tidak
dapat beradaptasi, maka luka akan lama sembuh dan apabila sembuh
maka hasilnya akan buruk.
2. Pada teknik overlap apabila diaplikasikan untuk memperbaiki robek tebal
sebagian sfingter ani eksterna, akan menimbulkan desakan dan tegangan
karena perbaikan tersebut. Oleh karena itu disarankan tidak digunakan
teknik ini pada perbaikan tersebut.
C. Harapan Terapi
Robekan perineum pada dasarnya dapat dicegah dengan seperti
menghindari episiotomy yang rutin, dan juga pijat perineum pada kala II.
Hal ini telah terbukti secara ilmiah memberikan dampak terhadap robekan

22

perineum yang lebih sedikit terutama robekan derajat III dan IV, nyeri
perineum yang berkurang, aktivitas seksual yang lebih cepat, dispareunia
akibat penjahitan perineum dan self esteem ibu sendiri yang tinggi.
Ada banyak pilihan bagi ibu maupun petugas kesehatan dalam
memberikan asuhan bagi ibu khususnya pasca persalinan dengan robekan
perineum tingkat I-IV, misalnya secara medikal maupun tradisional dengan
terapi herbal, yang mana telah terbukti secara ilmiah bermanfaat bagi
proses penyembuhan dan pencegahan infeksi. Sebagai petugas kesehatan
yang bijaksana, harus dapat memberikan saran yang baik berdasarkan
bukti ilmiah dan semua keputusan dikembalikan kepada ibu dan keluarga
dengan sebelumnya memberikan informasi yang tepat.
Dengan adanya evidence base yang telah dipaparkan

diatas,

diharapkan agar para praktisi kesehatan terutama bidan dapat secara bijak
mengambil keputusan yang tepat pada saat menolong ibu dalam proses
persalinan sehingga dapat meminimasi kejadian trauma perineum tersebut,
dengan meminimasi intervensi yang tidak diperlukan seperti episiotomi
rutin yang malah akan memperparah robekan perineum.

IV.

KESIMPULAN

1. Ruptur perineum merupakan robekan yang terjadi sewaktu persalinan dan


disebabkan oleh beberapa faktor antara lain posisi persalinan, cara
meneran, pimpinan persalinan, berat badan bayi baru lahir dan keadaan
perineum.
2. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan dengan pemeriksaan
penunjang endoanal ultrasonografi.
3. Penatalaksanaan awal pada rupture perineum adalah untuk menyatukan
kembali jaringan tubuh dan menjaga homeostasis tubuh dengan cara
mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Setiap kali jarum masuk
jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat potensial untuk
timbulnya infeksi.

23

24

Anda mungkin juga menyukai