Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG


JL. Raya Pancasan Ajibarang, Banyumas, (0281) 6570002,
6570004, Fax (0281) 6570005,
Email: rsudajibarang@banyumaskab.go.id

FORMULIR DO NOT RESUCITATE


(JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh
staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi
henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan
spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti
jantung atau henti nafas.
Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh
staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa
melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang
meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas
atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR
diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh
dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah
ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi
jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER

( . )

NIP. .............................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
JL. Raya Pancasan Ajibarang, Banyumas, (0281) 6570002,
6570004, Fax (0281) 6570005,
Email: rsudajibarang@banyumaskab.go.id

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI


(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama
:..
Taggal lahir :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui
perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya
berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas
atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk
namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit, Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan

(.)

Saksi

(..................)

Saksi

(...........)