Sndrome de Distres

Respiratorio agudo
(SDRA)

SDRA.
Segn el diccionario Espasa Calpe.
Cuadro de dificultad respiratoria que
cursa con una hipoxemia severa por
afectacin intersticial del pulmn,
debido a un aumento de permeabilidad
de las paredes alveolares.

SDRA.
El criterio actual para definir al Sndrome de
distres respiratorio agudo (SDRA) toma en
cuenta parmetros de oxigenacin alterados,
es decir hipoxemia por edema pulmonar,
datos radiolgicos de infiltrados pulmonares
difusos y una presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP) normal (< a 18 mmHg
medida con un catter Swan Ganz).

Consenso Europeo americano de 1994)

Aspectos epidemiolgicos
Existe probablemente la tendencia a sobrestimar su frecuencia,
pero en estudios epidemiolgicos recientes se ha visto que el
SDRA tiene una incidencia anual del orden de 1 a 5 por
100.000 habitantes.
A pesar de los enormes progresos realizados en el
conocimiento de su fisiopatologa, el pronstico del SDRA es
an severo, con una mortalidad global superior al 50% existen
formas clnicas asociadas a politrauma y disfuncin orgnica
multiple (SDOM) que tienen ms elevada mortalidad. Sin
embargo, a pesar de su severidad, en caso de curacin esta
afeccin no deja sino secuelas respiratorias modestas (Buchser
E, 1982).
Actualmente en los EEUU se presenta con una incidencia de
1.5 a 8.3 casos x cada 100.000 habitantes. Se calcula un
promedio de 150.000 casos por ao. Aparentemente su
incidencia esta aumentado.

Factores predisponentes
Desrdenes
pulmonares primarios

Desrdenes sistmicos
y no pulmonares

Neumona
Aspiracin de contenido
gstrico
Contusin pulmonar
Embolia grasa
Lesiones por inhalacin
Casi ahogamiento
Reperfusin pulmonar

Sepsis
Trauma mltiple
Transfusiones
sanguneas
Bypass Cardiopulmonar
Pancreatitis aguda
Insuficiencia heptica
fulminate

Fisiopatologa
Flujo normal
de sangre

permite

Deterioro del
intercambio
gaseoso

Agregacin
plaquetaria

Liberan
sustancias

Edema

Sindrome de fuga capilar

Sust. Tensoactiva
inactivada

Alteracin de
la relacin V/G
Adaptabilidad y

Hipoxemia

Inflama y lesiona
la membrana
A-C

Trab. respiratorio

Tensin sup y
Atelectasia

Manifestaciones clnicas

Rx de trax: Infiltrados bilaterales difusos

Hipoxemia: PaO2 / Fio2
< 200
Causa no cardiaca: Ausencia de signos de
hipertensin auricular izquierda o, si ha sido
medida, presin capilar pulmonar <de 18 mm
Hg.
Taquipnea
Disnea e hipoxia
Cianosis
Tos seca y fiebre
Crepitantes ligeros
Alteraciones del nivel de conciencia

Pruebas diagnsticas
Rx de Trax: dependen de la fase
Gasometra arterial
PaO2 < 50 mmHg respirando aire ambiente
PaCO2 > 50 mmHg
pH

Antecedentes
Laboratorio
Diagnsticos diferenciales:(Sobrehidratacin,
edema cardiognico, hemorragia pulmonar,
neumona bacteriana, infiltrados neoplsicos)

Tratamiento. Medidas no
ventilatorias

Identificar
causas
suceptibles
de
tratamiento especfico
Minimizar complicaciones potenciales:
infecciones nosocomiales, hemorragia
gastrointestinal y tromboembolismo
Soporte nutricional agresivo
Mantener un adecuado nivel de
sedacin

Manejo ventilatorio
Volumen corriente de 6 ml/kg
(Calcular
el peso corporal previsto PCP)
Mantener una presin en meseta ( Pmes) <
de 30 cm de H2O
Obtener una PaO2 de 55 a 80 mm Hg o una
Spo2 de 88 a 95 %
Nivel adecuado de pCO2
Lograr el mximo reclutamiento alveolar con
niveles apropiados de PEEP

Resumen de caso
Paciente varn de 45 aos que ingresa en el servicio
de urgencias debido a la inhalacin de gases
procedentes de la combustin de materiales (en un
incendio). En la primera valoracin se encuentra que
el paciente esta conciente, aunque muestra confusin
de tiempo y lugar y est agitado. No refiere dolor. Se
aprecia dificultad en la respiracin, con una frecuencia
respiratoria de 25 rpm. El resto de constantes vitales
son: Frecuencia cardiaca de 114 ppm. Presin arterial
130/85 mmHg. Temperatura 36,9 C.

En la auscultacin pulmonar se encuentra

disminucin de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, y sonidos crepitantes en
ambos lbulos inferiores. Presenta cianosis en piel
y mucosa de labios. El resultado de una gasometra
arterial realizada es PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 = 54
mmHg,
pH
=
7,42,
Sat
O2=
74%.
A partir de estos datos el mdico diagnstica
Insuficiencia respiratoria aguda
y establece
tratamiento con oxigenoterapia a una concentracin
de
40%

En las 6 horas siguientes la evolucin no ha

sido buena, con deterioro progresivo del nivel
de conciencia, aumento de la disea y aumento
de la hipoxemia PaO2 = 38 mmHg a pesar de
la oxigenoterapia. Ante la sospecha de SDRA,
el paciente es trasladado a UCI y se realiza
intubacin endotraqueal para utilizar ventilacin
mecnica en modo PEEP. Tratamiento
prescrito: solucin glucosada al 5% 1500ml/24
h. Metil prednisolona (Urbason) 40 mg /24 h
por va IV. Ranitidina 150 mg/ 12 h por va IV.

En la valoracin enfermera encontramos los

siguientes datos: El usuario reacciona a los
estmulos (al llamarle) abriendo los ojos, pero se
muestra agitado. No puede hablar debido al tubo
endotraqueal, pero el paciente intenta hacerlo para
comunicarse. Piel plida y fra. Color azulado en
mucosa labial. El paciente permanece acostado en
cama, aunque es capaz de mover las
extremidades. Tiene un cateter venoso en brazo
derecho, para administrarle la fluidoterapia

Patrones Alterados
Patrn de actividad ejercicio
Disnea
Se encuentra en cama, pero moviliza las
extremidades.

Patrn de relacin de rol: Comunicacin

No puede hablar debido al tubo endotraqueal,

pero intenta hacerlo para comunicarse

Examen Fsico
Primera valoracin:
Neurolgico: Conciente, con confusin en tiempo
y lugar, agitado
Respiratorio: Fr: 25 rpm; en la auscultacin
pulmonar se encuentra disminucin del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares y ruidos
crepitantes en ambos lbulos inferiores.
Cardiovascular: Fc: 114 ppm; PA: 13085 mmHg.
Piel: Cianosis en piel y mucosa de los labios;
Gasometra arterial:PaO2 = 45 mmHg, PaCO2 =
54 mmHg, pH = 7,42, Sat O2= 74%.

Segunda valoracin
Neurolgico:

Deterioro progresivo del nivel

de conciencia
Respiratorio: Aumento de la disnea
Piel: plida, fra. Cianosis en mucosa
labial, cateter venoso en brazo derecho.
Gasometra arterial: PaO2 = 38 mmHg

Diagnsticos de enfermera
PI: Sndrome de Distres Respiratorio Agudo
Deterioro del intercambio gaseoso r/c
desequilibrio ventilacin perfusin e/p
taquicardia (FC: 114 ppm); irritabilidad; disea;
Gasometra arteria alterada (PaO2 = 45 mmHg,
PaCO2 =54 mmHg , pH= 7,42, Sat O2= 74%);
hipoxemia; taquipnea (FR: 25 rpm)
Deterioro de la comunicacin verbal r/c
barreras fsicas (intubacin) e/p no poder
hablar

Alteracin de los procesos del pensamiento r/c

hipoxia e/p deterioro progresivo del nivel de
conciencia, confusin de tiempo y lugar; e
irritabilidad
Dficit de autocuidado: bao e higiene r/c
deterioro neuromuscular e/p parcialmente
dependiente
Riesgo de infeccin r/c mtodos invasivos
( Tubo endotraqueal, cateter venoso)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
r/c alteracin del estado metablico
Riesgo de aspiracin r/c reduccin del nivel
de conciencia y presencia de tubo
endotraqueal.

Dx: PI: Sindrome de Distres Respiratorio

Agudo.
Criterio
Al finalizar las
acciones la
enfermera
disminuir los
signos
de
complicacin

Accin

Evaluacin
Control de la per- **
fusin de los tejidos
y
sistema
cardiovascu-lar
Administracin
y
control de la oxigenacin
Posicin semifowler
Colocar
una va
perifrica de grueso
calibre

** Caso hipottico

Dx: PI: SDRA. acciones

Extraccin y control de muestras para labo

ratorio
Control hidroelctroltico
Control de la termorregulacin e integridad
de la piel
Control del nivel de conciencia
Control de la nutricin
Administrar tratamiento
Favorecer el bienestar

Control de la perfusin de los tejidos y

sistema cardiovascular
Observar el monitor ECG, comprobar el
trazado el ritmo y determinar el tipo,
duracin y frecuencia de cualquier arritmia.
Monitorizar la tensin arterial.
Observar si el paciente presenta signos de
insuficiencia cardiaca o de bajo gasto
cardiaco.
Monitorizar la frecuencia, ritmo y volumen
del pulso.
Comprobar la permeabilidad de los catteres Swan-Ganz y arteriales.

Control de la oxigenacin del paciente

Determinar la frecuencia y ritmo respiratorio
mediante el examen del trax.
Observar si hay expansin simetra del trax.
Observar cianosis y disnea.
Auscultar
el trax en busca de sonidos
respiratorios anormales ( ausencia o disminucin
del murmullo vesicular, estertores, crepitantes,
sibilncias)
Observar el estado de la saturacin de oxigeno
mediante la monitorizacin continua.
Comprobar
el funcionamiento apropiado del
respirador mecnico.
Observar y estar en alerta ante cualquier signo o
sntoma que nos indique un neumotrax

Control hidroelectroltico

Comprobar el balance de lquidos.

Control de la diuresis.
Observar si la hidratacin es adecuada ( piel
templada y hmeda, relleno capilar rpido,
desaparicin rpida del pliegue cutneo)
Observar las caractersticas de las aspiraciones
( sonda nasogastrica y drenajes)

Control de la termorregulacin y integridad de la

piel

Monitorizar y controlar la temperatura corporal.

Observar las posibles alteraciones de la integridad de
la piel.

Deterioro de la comunicacin verbal

r/c barreras fsicas (intubacin) e/p no
poder hablar
Criterio

Accin

Evaluacin

Al finalizar las
acciones el
usuario se
comunicar

Explicarle al usuario

**

** Caso hipottico

la necesidad de la
presencia del tubo
endotraqueal, y el
porque
no
debe
hablar.
Proporcionar un medio de comunicacin
escrita
Satisfacer las necesidades del usuario,
dependiendo de lo
que manifieste.

Tratamiento indicado
Urbason: Metilprednisolona. inhiben la liberacin
de mediadores de macrfagos y eosinfilos,
reducen el aumento brusco de permeabilidad
vascular causado por mediadores inflamatorios
en las vas areas, posiblemente por un efecto
directo sobre las clulas endoteliales. Inhiben el
influjo de clulas inflamatorias en el pulmn,
despus de la exposicin a alergenos y reducen
la eosinofilia que se produce en sangre
perifrica. Adems inducen la sntesis de una
protena, la lipocortina o macrocortina, esta
protena inhibe la sntesis de fosfolipasa A2,
llevando a una reduccin de la produccin de
prostaglandinas y leucotrienes

Ranitidina: Antagonista del receptor H2,

reducen la secrecin de cido gstrico
estimulado por la histamina, gstrica y
estimulacin vagal.

Thomas (1983 pag 66-67) observ:

Algo

que hacen las enfermeras es mantener

todo en su lugar... Descubr primero como
paciente en el servicio mdico, y despus
en ciruga que la institucin se mantiene
unida,
identificada,
y
favorece
el
funcionamiento gracias y slo a las
enfermeras.

En Huber (1996 pag 2-3)