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A propsito de un caso

Delirium o sndrome confusional agudo


Jos Luis Ramn Trapero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Siete Infantes de Lara. Logroo.

Marta Gallardo Arenas


Residente de 4.o ao en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Gonzalo de Berceo. Logroo.

Caso clnico
Asuncin, de 86 aos de edad, tiene antecedentes
de hipertensin arterial, insuficiencia renal leve, accidente isqumico transitorio cerebral hace 7 aos,
deterioro cognitivo leve y depresin. Vive por temporadas con sus dos hijas, cambiando cada 2 meses
de domicilio y ciudad. Usa bastn cuando sale a la
calle y audfono, aunque no lo tolera bien. Sigue tratamiento con enalapril 10 mg en el desayuno y la
cena; duloxetina 60 mg en el desayuno; cido acetilsaliclico 100 mg en la comida, atorvastatina 10 mg
en la cena y paracetamol a demanda.
Nos avisa Ivanka, su cuidadora habitual, porque desde ayer, coincidiendo con el ltimo cambio de domicilio, nota a la paciente ms distrada, intranquila,
llegando en alguna ocasin a agredirle. Dice que esta
noche apenas ha dormido. Adems, aade que hace
3 das se le diagnostic un aplastamiento vertebral
dorsal, por lo que iniciaron tratamiento con una combinacin de paracetamol y tramadol cada 8 horas.

Puntos clave
El sndrome confusional agudo (SCA) es una alteracin brusca de la atencin y del nivel de conciencia,
fluctuante a lo largo del da.
Es un cuadro frecuente en la poblacin anciana y de
origen multifactorial.
Cada paciente posee un nivel propio de vulnerabilidad para sufrir un delirium, que se ve influido por la
reserva cognitiva y la intensidad de los factores predisponentes y precipitantes.
Los criterios diagnsticos del sndrome confusional
quedan recogidos en las diversas versiones de las
clasificaciones Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM) o Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE).
El SCA es una entidad puramente clnica por lo que
se debe enfatizar en la historia clnica y la exploracin fsica.
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Para corroborar el diagnstico resulta til la escala


Confusion Assessment Method (CAM).
El tratamiento debe ir dirigido a controlar las causas
desencadenantes. Conviene reservar el uso de medicamentos para los casos de peor control.
Las intervenciones no farmacolgicas son tiles
tanto para el tratamiento como para la prevencin.

Qu es el sndrome confusional agudo?


El SCA (tambin llamado delirio o delirium) es uno de los
sndromes cognitivos que ms frecuentemente afecta al
paciente anciano. An no se conocen con exactitud sus
mecanismos fisiopatolgicos, a pesar de ser una entidad
reconocida y estudiada desde hace varios siglos. Habitualmente se relaciona la atencin de este sndrome con
el nivel hospitalario. A lo largo de este artculo se muestra
cmo los profesionales de Atencin Primaria (AP) pueden
prevenir y reconocer la instauracin de este cuadro, as
como tratarlo de manera eficaz y global.
El delirio se define como una alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, de instauracin brusca (en horas
o pocos das), que flucta a lo largo del da. Adems, pueden verse afectados el lenguaje, el pensamiento, la memoria, la percepcin, el ciclo sueo-vigilia o la orientacin.
Suele ser la manifestacin de una alteracin orgnica
subyacente, aunque en la mayora de los casos su origen
es multifactorial.
Los datos epidemiolgicos de los que se dispone varan
segn el sexo, la edad, el tipo de paciente y el lugar de
hospitalizacin. Existen pocas investigaciones en el mbito de la AP, obtenindose la mayor parte de la informacin de estudios hospitalarios. De ellos se extrae una
incidencia del 3-29% y una prevalencia del 10-31%1.
Mientras que en la poblacin general mayor de 60 aos
la prevalencia es del 0,7%2, esta aumenta considerablemente en pacientes ancianos institucionalizados
(3-40%)3, en unidades quirrgicas (15-61%) o de medicina intensiva (20-80%)4. Adems, este cuadro se asocia
con un aumento de la mortalidad hospitalaria, que alcanza hasta un 41%, siendo la tasa de mortalidad al ao del
diagnstico de un 38%5. Estudios recientes revelan que
los costes asociados al delirio en Europa rondan los 182 bi-

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llones de dlares anuales, y en Estados Unidos, los 164


billones6. Ha sido ampliamente estudiado el alargamiento
de la estancia hospitalaria y el aumento de las comorbilidades en pacientes ingresados con SCA.

Por qu se desencadena el delirium?


Como ya se ha mencionado, an no se conoce por completo la fisiopatologa del SCA. Inicialmente se consider
la posibilidad de que fuera ocasionado por una nica causa, aunque los ltimos datos orientan a que su origen
puede ser multifactorial (tabla 1).
Como base de esta causalidad se sita el deterioro cerebral
que sufren las personas con el envejecimiento fisiolgico.
La edad avanzada facilita que se pierdan conexiones interneuronales y que disminuya el flujo sanguneo cerebral.
Tambin se altera la secrecin de determinados neurotransmisores: acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA
(cido gammaminobutrico). En concreto, se produce un
dficit de acetilcolina y un exceso de dopamina, por lo que
TABLA 1

Causas ms frecuentes del sndrome


confusional agudo

conviene evitar la utilizacin de frmacos anticolinrgicos


y dopaminrgicos en la senectud. Estos cambios contribuyen a disminuir la reserva cognitiva (RC), que se define
como la suma de la capacidad cognitiva innata ms las experiencias vitales, sobre todo educativas y profesionales.
Una RC elevada protege frente al deterioro cognitivo. Por
lo tanto, los individuos muestran una gran variabilidad a la
hora de presentar un delirium, y los pacientes con una menor RC tendrn mayor vulnerabilidad para sufrir un SCA
ante una situacin de estrs determinada.
Los factores estresantes pueden clasificarse en predisponentes y precipitantes. Ambos tipos deben coexistir para
que aparezca el delirio. De la misma manera que sucede
con la RC, la implantacin del SCA depende de la existencia de estos factores y de la intensidad con la que afecten
al sujeto.
Entre los factores predisponentes destacan la edad avanzada, deterioro cognitivo previo, episodios anteriores de
delirium, hospitalizacin, privacin del sueo, escaso uso
de las lentes o las prtesis auditivas... De los precipitantes tienen un mayor peso la polifarmacia, intervenciones
quirrgicas, sondajes, estreimiento o impactacin fecal,
sujeciones fsicas, desnutricin y deshidratacin...

Consumo o deshabituacin de frmacos, drogas o txicos


Opioides, hipnticos-sedantes, relajantes musculares,
corticoides, antihistamnicos, analgsicos, polifarmacia, etc.

Puede confundirse el delirio


con otras entidades?

Infecciones:
Sepsis, ITU, fiebre en relacin con infecciones, etc.

La multifactorialidad y la escasa informacin que en ocasiones se recibe son elementos que dificultan el diagnstico. El delirio puede confundirse con varios cuadros que
poseen caractersticas clnicas similares. La duda ms habitual surge con la demencia, y en segundo lugar con la
psicosis o la depresin (tabla 2). Tanto la demencia como
el delirium comparten la principal manifestacin clnica
que es la alteracin del estado cognitivo, aunque la demencia cursa de manera ms lenta y progresiva, sin el carcter fluctuante ni la disminucin del nivel de conciencia.

Alteraciones metablicas
Alteraciones electrolticas: sodio, calcio, fosfato,
magnesio, etc.
Alteraciones endocrinas: tiroides, pncreas, suprarrenal, etc.
Hipercapnia
Hiperglucemia o hipoglucemia, estados hiperosmolares
o hipoosmolares
Hipoxemia
Alteraciones nutricionales: dficit de folatos o vitamina B12,
Wernicke, etc.
Alteraciones neurolgicas/psiquitricas
Infecciones o neoplasias del sistema nervioso central
Epilepsia, incluyendo cuadros de estatus no convulsivo
Traumatismos craneales o faciales
Hidrocefalia hipertensiva
Cuadros psiquitricos
Alteraciones sistmicas
Fallo cardaco, heptico, pulmonar o renal
Anormalidades hematolgicas
Alteraciones fsicas
Ciruga reciente, quemaduras, hipotermia o hipertermia,
embolismo
ITU: infeccin del tracto urinario.

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Qu criterios ayudan a establecer


el diagnstico de delirium?
El SCA es un cuadro puramente clnico, por lo que el mdico de familia debe basarse en los signos y sntomas que
le cuenten y que l mismo halle para poder llegar al diagnstico. Adems, el pronstico depender en gran medida de la celeridad con la que se diagnostique y se inicien
las medidas oportunas para controlarlo o paliarlo.
Existen criterios diagnsticos que ayudan a los profesionales ante la sospecha de delirium. Los ms reconocidos
y extendidos son los que ofrece el DSM-V (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 5.a edicin)7 o sus
versiones previas.

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La publicacin de esta ltima edicin ha suscitado bastante polmica. Se le achaca el haber disminuido en exceso el umbral diagnstico de alguna entidad, lo que podra
generar un aumento en los falsos positivos y, con ellos, la
hipermedicacin de los pacientes. Debido a esto, son mu-

chos los que prefieren seguir las pautas o los criterios


diagnsticos de la edicin anterior o de la clasificacin
CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10a
edicin)8. En la tabla 3 se incluyen los criterios diagnsticos de ambas clasificaciones.

TABLA 2

Diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo


Delirium

Demencia

Psicosis

Depresin

Instauracin

Agudo

Insidioso

Agudo

Subagudo

Curso diario

Fluctuante

Estable

Estable

Estable

Conciencia

Alterado

Conservado

Conservado

Conservado

Orientacin

Alterado

Alterado

Conservado

Conservado

Memoria

Disminuido

Disminuido

Conservado

Conservado

Atencin

Muy alterado

Conservado/
parcialmente alterado

Conservado/parcialmente
alterado

Ligeramente alterado

Delirios/alucinaciones

Habituales

Escasos

Habituales

Muy escasos

TABLA 3

Criterios diagnsticos para el delirium

DSM-Va

CIE-108

A. Alteracin de la atencin (por ejemplo para


cambiar o focalizar la atencin) y de la
conciencia
B. La alteracin se desarrolla en un corto espacio
de tiempo (entre horas o pocos das) y presenta
una importante fluctuacin a lo largo de das
C. Una aadida alteracin cognitiva
(empeoramiento de la memoria, de la
orientacin, del lenguaje, de la percepcin, etc.)
D. La alteracin de los criterios A y C no pueden
ser explicados por otro trastorno
neurocognitivo previamente establecido o en
desarrollo y que no ocurre en el contexto de
una situacin de disminucin de la vigilia como
puede ser un coma
E. Debe haber evidencia en la historia clnica,
en la exploracin fsica y en las pruebas de
laboratorio de que las alteraciones psicolgicas
son consecuencia directa de otra condicin
mdica, exposicin a txicos o a su retirada
reciente o que posea un carcter multifactorial

A. Obnubilacin de la conciencia, es decir, claridad reducida de


conocimiento del entorno, con una capacidad disminuida para focalizar,
sostener o cambiar la atencin
B. Trastorno de la cognicin que se manifiesta por ambos:
Deterioro de la memoria inmediata y reciente, con la remota
relativamente intacta
Desorientacin en tiempo, lugar o persona
C. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:
Cambios rpidos e impredecibles de hipoactividad a hiperactividad
Incremento del tiempo de reaccin
Incremento o disminucin del flujo del discurso
Acentuacin de las reacciones de sobresalto
D. Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia, manifiesto por al menos uno
de los siguientes:
Insomnio, que en casos graves puede implicar una prdida
completa del sueo, con o sin somnolencia diurna, o inversin
del ciclo sueo-vigilia
Empeoramiento nocturno de los sntomas
Sueos desagradables o pesadillas, que pueden continuarse como
alucinaciones o ilusiones tras despertarse
E. Los sntomas tienen un inicio rpido y muestran fluctuaciones
en el transcurso del da
F. Hay pruebas objetivas en la historia clnica, exploracin fsica y
neurolgica o resultados de laboratorio de una enfermedad cerebral
o sistmica subyacente (otras que las relacionan con sustancias
psicoactivas) que pueden considerarse de forma razonable que sean
las responsables de las manifestaciones clnicas de los criterios A y D.

Traducido por los autores a partir del documento original7.

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Cules son los principales tipos


de delirium?

de la AP se puede encontrar esta entidad con cierta frecuencia. Por ello, el equipo sanitario debe estar familiarizado y saber cmo actuar ante una sospecha de delirium.

El delirium no siempre se presenta de la misma manera. A


menudo se observan grandes diferencias entre pacientes
segn el grado de actividad psicomotriz que muestren.
Lipowski propuso clasificar el SCA en hipoactivo, hiperactivo, mixto o inclasificable9.
El delirium hipoactivo se caracteriza por una disminucin
del nivel de actividad, enlentecimiento del lenguaje, letargia, apata, bradipsiquia o inhibicin. Se calcula que un
20-25%5 del total de SCA son de este subtipo, aunque
suele estar infradiagnosticado al pasar desapercibido a
familiares y sanitarios o confundirse con una demencia.
El subtipo hiperactivo, por el contrario, muestra un aumento del nivel de actividad, presentando en muchos casos agitacin, agresividad, confusin, alucinaciones o
ideacin delirante. Puede llegar a representar un 15-20%5.
Este subtipo rara vez queda sin diagnstico, debido a su
sintomatologa florida.
El ms frecuente es el subtipo mixto, que supone el 3550%5 de todos estos casos y alterna episodios hipoactivos con hiperactivos.
El ltimo grupo, los casos inclasificables, son la minora y
suelen denominarse tranquilos, ya que no muestran
alteraciones motoras (ni hiperactivos ni hipoactivos)10, 11.
Aunque no se menciona en ninguna de las versiones del
DSM ni de la CIE, merece una mencin especial una entidad
conocida como sndrome confusional agudo subsindrmico o delirium subsindrmico. Presenta los mismos signos y
sntomas que el SCA clsico, aunque de una manera menos
intensa y sin llegar a cumplir la totalidad de criterios diagnsticos. Abarca las mismas circunstancias que el delirium
pero con un menor umbral de intensidad, y sin necesidad
de evolucionar a SCA ya que puede persistir en el tiempo.
Los datos epidemiolgicos de los que se dispone son muy
poco concretos, seguramente debido a la escasez de estudios en este campo. Un grupo espaol dirigido por Nicols
Martnez Velilla repas recientemente los estudios publicados al respecto y encontr una prevalencia muy dispar,
del 12 al 75,6%, con una incidencia que ronda entre el 4,6 y
69%. Se achaca esta gran variabilidad a la ausencia de criterios diagnsticos estandarizados y a la idiosincrasia de
cada grupo estudiado. El nico trabajo espaol comentado
revela una prevalencia del 22,3%, fruto de una investigacin multicntrica en ancianos hospitalizados12.

Qu hacer ante un posible


sndrome confusional agudo?
Aunque la gran mayora de los SCA suceden en plantas
hospitalarias o en pacientes posquirrgicos, en el mbito
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Cmo historiar?
La herramienta diagnstica ms poderosa en la consulta
del centro de salud es la entrevista clnica. En el SCA se le
otorga la misma importancia, aunque conviene tener en
cuenta algunas particularidades. Debido a la afectacin
cognitiva de los enfermos, la entrevista clnica al paciente puede no resultar demasiado rentable. Por ello, la informacin aportada por familiares y cuidadores resulta
clave.
Al no tratarse de una entrevista al uso, se debe hacer ms
hincapi en el inicio de los sntomas, en el curso evolutivo
que ha seguido, en la situacin previa del enfermo, en los
posibles cambios en el tratamiento, en las enfermedades intercurrentes y en los antecedentes de episodios similares.
Para cuidadores poco familiarizados con el SCA, un empeoramiento tan brusco del paciente puede suponer una
importante carga de ansiedad y de preocupacin, por lo
que a veces la relacin con estos se complica y requiere
ms comprensin, tiempo y apoyo por parte de los profesionales. Esta inversin resulta fructfera para la relacin
futura, obtenindose mayor rendimiento en las visitas
sucesivas.

Qu explorar?
Una vez recogida toda la informacin referente al caso,
conviene realizar una meticulosa exploracin fsica con
control de las constantes vitales. Se debe medir la presin
arterial (PA), la frecuencia cardaca (FC), la saturacin de
oxgeno (SatO2) y la temperatura. La exploracin incluye
una exploracin neurolgica completa, auscultacin cardaca y pulmonar, exploracin abdominal, tacto rectal, valoracin del nivel de hidratacin y revisin de la integridad
cutnea.

Cmo confirmar la sospecha diagnstica?


Tras la historia clnica y la exploracin, y con la intencin
de mejorar el reconocimiento del delirio, pueden usarse
escalas de valoracin cognitiva. Entre las mltiples posibilidades, se encuentran el Miniexamen Cognoscitivo
(MMT) o los test cortos de atencin. Son de uso frecuente en AP, aunque quiz poco tiles en procesos tan agudos
como el delirium, salvo que se disponga de valoraciones
basales previas con las que comparar. Como alternativa
a estas se cre, en 1988, la escala CAM (Confusion Assessment Method)13, basada en los criterios diagnsticos
del DSM-III, con la intencin de que clnicos no entrena-

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TABLA 4

Confusion Assessment Method (CAM)15


1) Inicio agudo y curso fluctuante
Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones:
Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos das?
Ha presentado cambios de conducta el da anterior, fluctuando la gravedad?
2) Inatencin
Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestin:
Presenta el paciente dificultades para fijar la atencin? (p. ej., se distrae fcilmente, siendo difcil mantener una
conversacin; las preguntas deben repetirse, persevera en una respuesta previa, contesta una por otra o tiene dificultad para
saber de qu estaba hablando)
3) Desorganizacin del pensamiento
Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestin:
Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversacin irrelevante, ideas poco claras o ilgicas,
con cambios de tema de forma impredecible?
4) Alteracin del nivel de conciencia
Viene indicado por responder de forma afirmativa a otra posibilidad diferente a un estado de alerta normal en la siguiente
cuestin:
Qu nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el entorno) presenta el paciente?
1. Alerta (normal)
2. Vigilante (hiperalerta)
3. Letrgico (inhibido, somnoliento)
4. Estuporoso (difcil despertarlo)
5. Comatoso (no se despierta)
El diagnstico de delirium por el CAM requiere la presencia de la 1 y la 2 ms alguna de las otras dos (3, 4 o ambas)

dos en este mbito pudieran identificar el SCA de forma


rpida y precisa. Es una herramienta fcil de utilizar y que
requiere poco tiempo, con una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 89%14, lo que la convierte en la escala
ms til en este campo (grado de recomendacin C)4.
Con ella se valoran los cambios en el estado mental, el
inicio agudo, el curso fluctuante, las alteraciones en la
atencin, el pensamiento desorganizado y las alteraciones del nivel de conciencia. En la tabla 4 se recoge una
adaptacin del CAM traducido15.

Qu pruebas se pueden pedir?


Una vez confirmada la sospecha de SCA, interesa conocer
el desencadenante (si no se ha determinado con anterioridad mediante la entrevista y la exploracin), ya que resulta determinante para iniciar un tratamiento dirigido y
para el pronstico del paciente.
Este diagnstico etiolgico se alcanza con la ayuda de diversas pruebas complementarias. Dependiendo de la estabilidad clnica del paciente, del desencadenante sospechado tras la exploracin y de la necesidad de atencin
temprana, se decide si las pruebas complementarias se
solicitan ambulatoriamente desde la consulta o si, por el
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contrario, se remite a urgencias del hospital para el estudio.


En funcin de los hallazgos previos, desde AP se valora la
necesidad de solicitar una analtica sangunea (que puede
incluir glucemia, iones, perfil renal, perfil heptico, protenas, estudio tiroideo y hemograma), una analtica de
orina con urocultivo, un electrocardiograma, y si se dispone de radiologa, una radiografa de trax.
Los resultados obtenidos en estas pruebas bsicas resultan suficientes para llegar a un diagnstico etiolgico en
la mayora de los pacientes.
En caso de focalidad neurolgica o de traumatismo craneoenceflico (TCE), conviene remitir al paciente al hospital para completar el estudio con pruebas de imagen
(tomografa computarizada [TC] o resonancia magntica
[RM]). En muy pocas situaciones se precisa de un estudio
con electroencefalografa, y solo si existe clnica neurolgica y fiebre se necesita una puncin lumbar para valoracin del lquido cefalorraqudeo.
Valorados estos aspectos y contemplada alguna situacin
ms, en la tabla 5 se recogen los criterios de derivacin de
pacientes al siguiente nivel de atencin.

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TABLA 5

Criterios de derivacin del sndrome


confusional agudo16
Mala evolucin del SCA o falta de respuesta al tratamiento
Realizacin de exploraciones de segunda lnea ante la
duda diagnstica
Signos iniciales de alarma relacionados con el estado
general del paciente
Sobrecarga o estrs familiar
Dificultad para el tratamiento ambulatorio o domiciliario
Sospecha de enfermedad grave que requiera con gran
probabilidad ingreso o tratamiento hospitalario
SCA: sndrome confusional agudo

Cul es el tratamiento habitual?


Alcanzado un probable diagnstico y valorada la posibilidad de seguir el manejo en el centro de salud, el tratamiento se dirige a controlar varios aspectos. Si se ha logrado determinar uno o varios agentes etiolgicos, es
necesario tratar cada uno de ellos para evitar que prosigan
actuando como agentes estresantes.
Adems de este tratamiento dirigido, se pueden instaurar
varias indicaciones de carcter no farmacolgico (grado
de recomendacin B)4 (tabla 6). En ocasiones, estas
aportan un rendimiento mayor que el de la medicacin y
TABLA 6

Intervenciones no farmacolgicas
en el delirium
Limitar el nmero de cuidadores y los cambios por turno
laborales
Explicar a menudo dnde estn, por qu, quines le
rodean, etc.
Promover una buena iluminacin de la habitacin
Mantener una dbil luz durante la noche
Fomentar un buen descanso, evitando despertarles
innecesariamente
Dejar un reloj y un calendario en la habitacin
Introducir actividades de estimulacin cognitiva
Fomentar el uso de las gafas, prtesis dentales y
audfonos
Evitar al mximo las sujeciones fsicas
Fomentar las visitas de familiares y amigos
Control de frmacos y txicos
Fomentar un consumo de lquidos abundante
Promover un consumo de fibra abundante
Fomentar una movilizacin temprana
Intentar mantener la mxima actividad fsica posible
Evitar la hipoxia y optimizar al mximo la saturacin de
oxgeno
Evitar innecesarios sondajes o cateterizaciones
Reevaluar de forma mantenida el control del dolor

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se evitan los efectos secundarios de los frmacos. Es importante explicar detenidamente estas medidas a los familiares y cuidadores del paciente, haciendo gran nfasis
en la eficacia y la trascendencia que tienen para el pronstico de este.
En los casos en los que predominan alteraciones conductuales que supongan un riesgo para la integridad fsica del
paciente o del cuidador, o en los que no se controla la sintomatologa con las medidas ya descritas, son tiles algunos frmacos psicoactivos, siempre en la menor dosis
y el menor tiempo posible. El grupo de eleccin son los
neurolpticos, ya que conviene evitar el uso de anticolinrgicos o dopaminrgicos. El haloperidol es el ms utilizado (grado recomendacin A)4,16. Se trata de un neurolptico tpico con una semivida corta, de accin rpida y
que no presenta demasiados efectos anticolinrgicos.
Existe la posibilidad de administracin por varias vas
(oral, intramuscular, intravenosa o subcutnea), aunque
siempre que sea posible debe usarse la oral. Entre sus
efectos secundarios destaca el extrapiramidalismo. Otros
efectos menos frecuentes son el sndrome neurolptico
maligno y las alteraciones cardiovasculares graves, sobre
todo con la administracin intravenosa. En dosis bajas ha
demostrado resultados similares a los antipsicticos ms
modernos (grado de recomendacin A)17. En caso de necesitar dosis mayores de neurolpticos, se recomienda el
uso de los atpicos (grado de recomendacin A)17. Provocan menos efectos extrapiramidales, aunque en algunas
regiones la prescripcin de estos no est autorizada para
mdicos de AP y se precisa la derivacin al especialista. El
ms prescrito de este grupo es la risperidona, el nico
aceptado para el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos. Destaca por su rpida accin y
ausencia de efectos anticolinrgicos, y aunque solo existe
la posibilidad de administracin oral, se comercializa una
presentacin bucodispersable que puede ser de gran ayuda. En pacientes con sntomas extrapiramidales, ser de
eleccin la quetiapina. La olanzapina parece mejorar el
apetito y aumentar el peso, lo que puede resultar beneficioso en pacientes neoplsicos.
Tambin se utilizan benzodiacepinas (grado de recomendacin C)18 de semivida media corta, aunque tienen efectos anticolinrgicos y pueden empeorar la desorientacin
o el propio delirio. Estn indicadas solamente en deshabituaciones alcohlicas o por hipnticos sedantes (grado
de recomendacin A)18. Dentro de esta indicacin, es de
eleccin el lorazepam, aunque en ocasiones produce agitacin paradjica o depresin respiratoria. Tambin se usa
el midazolam por su rapidez de accin.
Para tratar el insomnio en pacientes con SCA, se utilizan
antidepresivos como la trazodona o la mirtazapina; debe
evitarse el empleo de ansiolticos.
En la figura 1 se recoge un algoritmo de actuacin que
puede servir de gua en AP.

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FIGURA 1

Algoritmo de actuacin ante un sndrome


confusional agudo

Se ha intentado demostrar la eficacia y la eficiencia de la


prevencin del delirium, an ms cuando se prev que el
envejecimiento poblacional supondr un aumento de la
incidencia.

SOSPECHA DE DELIRIO

Historia clnica
Exploracin fsica.
Escala CAM

Criterios diagnsticos.
DSM-V o CIE-10
S

No
SCA

Valoracin de pruebas

Diagnstico diferencial:
Demencia
Psicosis
Depresin

Identificacin etiolgica

Tratamiento
SCA: sndrome confusional agudo.

Cules son las principales


consecuencias del delirium?
No hay duda de que la existencia de un delirium es un factor de mal pronstico que aumenta la mortalidad (ya se ha
descrito que asciende hasta un 41%)5, prolonga las estancias hospitalarias y conduce a una mayor institucionalizacin de los pacientes. Tambin aumenta el riesgo
de trombosis venosa profunda, de lceras por presin, de
cadas, de infecciones o de broncoaspiraciones.
El delirium hipoactivo parece ser el subtipo con peor pronstico. Un diagnstico tardo o un delirium de larga duracin empeoran tambin el devenir del paciente, ya que
puede producir deterioro cognitivo permanente, evolucin a demencia o la muerte. Adems, los pacientes dados de alta sin haber resuelto el SCA presentan una evolucin ms trpida6.

Cul es la importancia de prevenir


e informar?
Parece obvio pensar que ante un cuadro como el SCA, del
que no se conoce por completo la fisiopatologa y en el
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que su tratamiento puede ser largo, costoso y con consecuencias graves para el paciente y el sistema, es imprescindible hacer una buena prevencin para evitar o minimizar al mximo el nmero de nuevos casos.

Algunos autores promulgan el uso de antipsicticos en


dosis bajas de manera profilctica, aunque los artculos
publicados hasta ahora presentan defectos de diseo y se
limitan a poblaciones muy estancas. Un grupo holands
ha llevado a cabo un estudio multicntrico, aleatorizado y
doble ciego que estudia la eficacia y la seguridad del haloperidol en dosis bajas en pacientes ancianos para prevenir
el SCA19. An no han publicado los resultados pero puede
ser de inters para un futuro, ya que la poblacin de riesgo
en los centros de salud es amplia.
Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la
prevencin mediante medidas no farmacolgicas20,21. En
general, son las mismas que se proponen como tratamiento no farmacolgico (v. tabla 6). Ya se ha descrito la
importancia de hacer partcipes a los cuidadores o familiares de estas medidas, ya que ellos sern quienes las
pongan en marcha y las mantengan en el tiempo. Adems, resulta til instruirles en el reconocimiento de los
sntomas incipientes de un SCA para poder adoptar las
medidas oportunas cuanto antes (grado de recomendacin C)4. As como la escala CAM se desarroll para facilitar en diagnstico a los profesionales, una variacin de
esta (F-CAM, Family-CAM) permite a los familiares la
identificacin temprana del delirium con una sensibilidad
del 86% y una especificidad del 98%, calculados a partir
de un estudio estadounidense con 56 participantes22. No
hemos encontrado validacin de esta escala al espaol,
aunque s a otros idiomas europeos.
Existe un proyecto a nivel mundial centralizado en Boston, conocido como HELP (Hospital Elder Life Program),
que sugiere una serie de medidas para mejorar la calidad
de vida de los pacientes con delirium y de sus familiares,
as como alternativas para prevenir el cuadro. Varios programas de salud como el NICE britnico han adoptado algunas de las medidas que propone. Puede consultarse en
la pgina web, de fcil acceso y uso, http://www.hospitalelderlifeprogram.org/, donde, de manera gratuita, se
ofrece informacin tanto para mdicos como para pacientes y cuidadores. Solo existe una versin en ingls, no
traducida, que puede resultar de gran ayuda. Aunque la
idea original fuera la aplicacin en hospitales, muchas de
estas medidas son tiles en el mbito de la AP11.

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Jos Luis Ramn Trapero


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Delirium o sndrome confusional agudo

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