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Adela C.

Leal

TICC

Grado Psicologa UNED

TEMA 8: TERAPIA COGNITIVA

1. INTRODUCCIN
Al igual que Ellis, Aaron T. Beck, desencantado con los resultados del Psicoanlisis, haba
comenzado a reflexionar sobre la gnesis y los mecanismos de cambio subyacentes a los
trastornos de sus pacientes, dando lugar al desarrollo y sistematizacin de su Terapia Cognitiva.
Dicha terapia enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de
los problemas psicolgicos y, adems, invocaba la integracin de las tcnicas conductuales
establecidas en la generacin y el uso de la metodologa experimental como forma de monitorizar
el proceso de intervencin y sus resultados teraputicos.
Los desarrollos teraputicos de Beck, junto a la Terapia Racional Emotiva Conductual de
Ellis y algunos otros acercamientos cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda
generacin de la Terapia de Conducta, y los elementos fundamentales de la orientacin cognitivoconductual, siendo a partir de este momento cuando empieza a surgir la necesidad de cambiar el
trmino Terapia de Conducta por uno ms descriptivo e integrador como es el de Terapia
Cognitivo Conductual. El enfoque cognitivo conductual cuenta con mayor poder explicativo que el
modelo E-R, al integrar variables cognitivas, conductuales, emocionales y aspectos sociales.

2. CONCEPTOS TERICOS FUNDAMENTALES


La Terapia Cognitiva (TC) fue formulada y desarrollada por Beck a principios de los 60. Su
actividad profesional ha estado ligada desde sus comienzos al mbito clnico y al acadmico. La
influencia de estos dos mbitos se ve reflejada en el hecho de que la TC desde sus inicios lleve
aparejado un marco conceptual coherente para cada uno de los trastornos y un conjunto de
tcnicas de intervencin para el tratamiento de problemas emocionales as como indicaciones
claras de cmo conducir el proceso teraputico.
Beck dise estudios encaminados a contrastar hiptesis sobre principios psicoanalticos
relacionados con la depresin, como la hiptesis freudiana de que lo que subyace a la depresin es
un sentimiento de hostilidad dirigida hacia uno mismo, expresada en trminos de necesidad de
sufrimiento. Los resultados de sus investigaciones no apoyaron esta hiptesis, sino que concluy
que los deprimidos no buscan el fracaso sino que distorsionan la realidad adoptando puntos de
vista negativos sobre s mismos o su potencial para alcanzar bienestar o felicidad. Las
observaciones desde su prctica como psicoanalista y su propia auto-observacin le fueron
proporcionando informacin en la misma direccin: la importancia de los pensamientos en el
desarrollo y mantenimiento del malestar emocional.
Beck observ que los pacientes, adems de los pensamientos expresados en las sesiones de
asociacin libre, mantenan de manera encubierta otra cadena de pensamientos que les llevaban a
emociones de malestar. No solan ser conscientes de ellos hasta que no se les preguntaba y, sin
embargo, expresndolos de forma voluntaria, les parecan inmediatos y plausibles. Beck los
denomin pensamientos automticos y estaban sesgados negativamente.
La auto-observacin de sus propios pensamientos automticos contribuy tambin a la formulacin de la
Terapia Cognitiva. Su ingreso hospitalario por una enfermedad le desencaden una depresin moderada, que le
permiti entender este problema y detectar los pensamientos automticos que se le suscitaban, los sesgos
negativos que cometa y las creencias ms profundas que se le activaban. Tambin tuvo problemas de ansiedad.
Su fobia a la sangre, a las alturas, a hablar en pblico, y su temor profundo al abandono, le sirvieron igualmente
para experienciar, conocer y describir, los procesos fisiolgicos y cognitivos que acompaan a la ansiedad.

Adela C. Leal

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Todo ello llev a Beck a cuestionar la validez del Psicoanlisis como teora psicopatolgica y
como procedimiento de curacin y empez a formular una nueva teora general sobre la
psicopatologa y teoras ms especficas, fundamentalmente sobre depresin, ansiedad y
trastornos de personalidad.
Beck conoci el trabajo de Kelly sobre la Teora de los constructos personales. La
importancia concedida por este autor a las estructuras cognitivas eran congruentes con las ideas
que l iba desarrollando. No obstante, a diferencia de Kelly, consideraba que los constructos
personales no eran bipolares, sino ms bien categoriales, y por ello, denomin a las estructuras
cognitivas esquemas.
Kelly no fue su nica influencia. Ellis estaba en esos mismos aos desarrollando la Terapia
Racional Emotiva basada en la importancia de las creencias irracionales en el malestar
emocional. Varios psicoanalistas resaltaban la importancia de comprender al paciente dentro de
sus propias experiencias conscientes de cmo perciba y experienciaba el mundo. Los trabajos de
psiclogos como Jaspers, Berner y Frank supusieron tambin un impulso fundamental en la
sustentacin terica de la TC, as corno las teoras cognitivas de la emocin de Lazarus y los
trabajos de diversos terapeutas conductuales de la dcada de los 70. Fue tambin importante la
influencia de filsofos como Kant o Heidegger.

2.1. Organizacin cognitiva


El modelo cognitivo sostiene que los individuos, ante una situacin estimular, no responden
automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben,
clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estmulo, en funcin de sus
esquemas cognitivos.
2.1.1. Esquemas Cognitivos
Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas
compuestas de unidades ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan
y estructuran los estmulos ambientales. Contienen conjuntos de creencias nucleares
relacionadas con la visin del mundo, de los otros y sobre uno mismo y su interaccin con
los dems. Los esquemas estn organizados segn sus funciones. Por ejemplo, los esquemas
cognitivos tienen que ver con la abstraccin, la interpretacin y el recuerdo; los esquemas afectivos
son responsables de la generalizacin de los sentimientos, los esquemas motivacionales se
relacionan con los deseos, los esquemas instrumentales preparan para la accin y los esquemas
de control estn involucrados en la autoobservacin y la inhibicin de las acciones. Los esquemas
tienen cualidades estructurales adicionales como la amplitud (pueden ser reducidos o discretos, o
amplios), la flexibilidad o rigidez (capacidad para la modificacin) y la densidad (influencia relativa
en la organizacin cognitiva).
En TC se utilizan con frecuencia indistintamente los trminos esquema cognitivo y creencias
nucleares. Las creencias nucleares constituyen el sustrato ms profundo de los esquemas, pero
los esquemas incluyen adems otras creencias con distintos niveles de profundidad y especificidad.
Las creencias nucleares son concepciones de uno mismo y del mundo globales,
categricas, incondicionales y estables en el tiempo. Las creencias intermedias son
actitudes, reglas y supuestos que suelen poder formularse en trminos proposicionales del tipo:
"Si....entonces" y en cuyo desarrollo juegan un papel importante las creencias nucleares. Los
supuestos y creencias pueden hacer referencia a conceptos ms generales o ms especficos.

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2.1.2. Procesos Cognitivos


Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los
individuos seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada
y recuperada. Cuando los individuos se enfrentan a una situacin estimular determinada atienden
a indicios que ya estn contenidos -o son congruentes- con la informacin de esquemas cognitivos
preexistentes. Estas operaciones son procesos automticos que operan sin el conocimiento
consciente del individuo. La utilizacin de atajos o heursticos contribuyen a una mayor economa
y eficacia del sistema, pero tambin pueden producir sesgos y errores en el procesamiento de la
informacin. Los sesgos ms frecuentes son los sesgos confirmatorios, esto es, la tendencia de
los individuos a procesar, codificar y recuperar informacin consistente con las claves
contenidas en alguno de sus esquemas previos. A los sesgos negativos que cometen las
personas con problemas emocionales, Beck los denomina distorsiones cognitivas.
2.1.3. Productos Cognitivos
Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan
de la interaccin de la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y
M a n u a l de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
de los procesos
cognitivos.
serVillalobos
ms accesibles a la conciencia que los esquemas y los
M ngeles
Ruiz, Marta IsabelSuelen
Daz y Arabella
procesos cognitivos. Es a esos productos cognitivos a los que Beck denomina pensamientos
automticos. Figura 1. Esquema de c o n e x i n entre distintos niveles de p r o f u n d i d a d de
a

creencias y supuestos bsicos, pensamientos automticos y las e m o c i o n e s .


CREENCIA
NUCLEAR
CREENCIA
INTERMEDIA 1.
supuesto bsico de
primer nivel

Necesito el amor y aprobacin de las personas de mi entorno para ser feliz

S me vuelco en los dems entonces siempre me querrn

CREENCIAS
INTERMEDIAS:
supuesto bsico de
segundo nivel

Si me siento soio/a ser por mi culpa


porque no habr hecho lo
suficiente
por ios dems

PENSAMIENTO
AUTOMTICO

La culpa de que mis hijos no


me llamen es ma porque no
me he volcado lo suficiente
en ellos

SENTIMIENTOS

Tristeza, angustia,
ansiedad

Es injusto que me sienta


soio/a
cuando soy soiicito/a y amable
con ios dems

Mis hijos deberan


llamarme
ms despus de lo que yo he
hecho por ellos

Ira
enfado

Adaptado de A.T. Beck, A.J. Rush, B.F. Shaw y G. Emery, (1979). Terapia Cognitiva de la Depresin Bilbao.
Descle De Brouwer

2.2. MODELOS COGNITIVOS EXPLICATIVOS DE DISTINTOS TRASTORNOS


Beck y sus colaboradores (Beck, 1967, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
formulado de
modelos
explicativos
2.2.1. Modelohan
cognitivo
la depresin

de distintos trastornos emocionales. El primero

fue el modelo cognitivo de depresin (Beck, 1967), posteriormente desarroll otros


de los que los ms relevantes son los modelos cognitivos para los trastornos de ansieBeck postula
que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una
dad (Beck, 1976; Beck, Emery y Greenberg, 1985) y para los trastornos de la personavulnerabilidad
cognitiva
que se
dispara
situaciones
Esta
vulnerabilidad consiste
lidad
(Beck, Freeman
y cois.,
1990).ante
Describiremos
cada estresantes.
uno de estos tres
modelos
centrndonos
especialmente
en el modelo
la depresin porque que
fue delaque
parti
en un conjunto
de esquemas
negativos
y dedesadaptativos
menudo
reflejan prdida,
la Terapia Cognitiva.
deprivacin, inutilidad o derrota.
Modelosencognitivos
explicativos
trastornos
Segn el 2.2.
modelo,
la depresin
hay de
undistintos
mal funcionamiento
del procesamiento de la
informacin 2.2.7.
debido
a lacognitivo
activacin
de creencias nucleares profundas por acontecimientos o
Modelo
de la depresin
situaciones importantes
de
la
vida
del
individuo
y que llevan a sntomas fisiolgicos, emocionales o
Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen
conductas disfuncionales.
Las
causas
numerosos
(genticos, de
una vulnerabilidad
cognitiva
quepueden
se disparaser
antedebidas
situacionesa estresantes
de la factores,
vida.
Esta
vulnerabilidad
consiste
en
un
conjunto
de
esquemas
negativos
y
desadaptativos
personalidad, ambientales, etc.) o a la interaccin entre ellos. Lo que realmente se postula es la
que a menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota (Beck, 1967, 1970).
primaca de los sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas
De acuerdo con el modelo, en la depresin hay un mal funcionamiento del proconsiguientes
seran el primer eslabn de la cadena de sntomas depresivos.
cesamiento de la informacin debido a la activacin de creencias nucleares profundas por acontecimientos o situaciones importantes de la vida del individuo y que
370

lo asume que el primer sntoma depresivo es la activacin de esquemas negativos


relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el futuro. En consecuencia, las
personas con esquemas negativos o con tendencia a cometer errores de procesa-

Adela C. Leal

miento (debido a su aprendizaje infantil o experiencias tempranas), sern ms pro-

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clives a padecer trastornos depresivos que las personas con pocos esquemas negati-

vos y/o con baja tendencia a cometer errores en el procesamiento de la informacin.

Figura 2 . M o d e l o de depresin de Beck


ambiente

-v, 1979)
primero

gentica
predispone

>ll otros
de ansiepersona-

vuInerabilidad

modelos
ue parti
esquemas negativos
uno mismo
el mundo
el futuro

Depresin

os tienen
e la vida.
iaptativos

1,1970).

Contenidos cognitivos negativos


i
Sesgos en el proc. de ia informacin

1 del pros profunuo y que

;-Adaptado de M.J. Scott (2009) Symply effective Cognitive BehaviourTherapy. A Practitioner's Cuide (p..3f

Aunque la organizacin cognitiva del individuo no se considera el factor causal de la depresin,


371
s se afirma que contribuye a una mayor predisposicin a que ciertos acontecimientos o
experiencias negativas desencadenen este trastorno. El modelo asume que el primer sntoma
depresivo es la activacin de esquemas negativos relacionados con la visin de uno mismo, el
mundo y el futuro. En consecuencia, las personas con esquemas negativos o con tendencia a
cometer errores de procesamiento sern ms proclives a padecer trastornos depresivos.
Cuanto mayor es el arraigo de las creencias depresognicas ("soy un intil, "no hay nada que
merezca la pena", etc.), y la intensidad de las emociones asociadas, mayor es la vulnerabilidad a
que se desencadene una depresin. La mayora de los pacientes muestran ciertas caractersticas
cognitivas comunes: pensamientos automticos negativos, distorsiones cognitivas, dficits
cognitivos y esquemas cuyos contenidos hacen referencia a una visin negativa de s
mismo, el mundo y el futuro que Beck denomin la Trada Cognitiva.
a) La Trada Cognitiva
La Trada Cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al
individuo a percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. La
visin negativa de s mismo hace que el individuo se perciba como incompetente, inadecuado y
desgraciado y se refleja en la percepcin de un mundo que le hace demandas excesivas o
insuperables, exento de inters y que no proporciona ninguna gratificacin. La visin negativa del
futuro es de desesperanza, debido a la conviccin de que nada de lo que percibe o experimenta
en el presente cambiar. Segn el modelo, de estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de
los sntomas: falta de motivacin, deseos de suicidio, dependencia, indecisin, falta de energa, etc.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es posible
que venga de la infancia. Experiencias personales negativas, la identificacin con personas
significativas o percepciones de actitudes de otros hacia el nio, podran facilitarle el aprendizaje de
estas actitudes y creencias. Beck resalta especialmente dos estilos de personalidad: autonoma y
sociotropa. Los individuos autnomos tienden a obtener mayor satisfaccin cuando sta
proviene de la autonoma, independencia, libertad y logro personal, mientras que en los individuos
sociotrpicos el bienestar es mayor cuando se sienten aceptados, con afecto, acompaados y

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tienen aprobacin social. Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu
circunstancias o situaciones pueden activarse esquemas depresgenos.
Un esquema inactivo durante aos puede llegar a activarse ante una situacin o
acontecimiento vital determinado. La respuesta dada por el individuo y las conexiones existentes
entre los esquemas pueden activar a su vez otros igualmente negativos. Se considera que los
acontecimientos en s mismos no producen depresin, a no ser que la persona est predispuesta
por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Eso explicara por qu ante
acontecimientos vitales importantes, determinadas personas caen en depresin y otras no. Cuando
la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos por la
activacin de otros esquemas ms positivos o menos negativos. Cuando la depresin es ms
severa, los errores en el procesamiento de la informacin son mayores y se incrementa el nmero
de distorsiones cognitivas que dificultan la activacin de esquemas positivos adecuados.
b) Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie
de errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que, por una parte,
facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir la informacin del medio y, por otra,
permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identific 6 distorsiones que
cometan los pacientes depresivos: 1) Inferencia arbitraria, 2) Abstraccin selectiva, 3)
Generalizacin excesiva, 4) Maximizacin/minimizacin, 5) Personalizacin, 6) Pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente, ampla a 11 las distorsiones cognitivas modificando el
nombre de alguna de las anteriores y aadiendo 5 nuevas: 1) Pensamiento de todo o nada, 2)
Sobregeneralizacin, 3) Descontar lo positivo, 4) Saltar a las conclusiones, 5) Leer la mente, 6)
Adivinacin, 7) Magnificar/minimizar, 8) Razonamiento emocional, 9) Declaraciones de "debera",
10) Etiquetar y 11) Culpabilidad inapropiada. Otros autores han ido incrementando el nmero de
sesgos cognitivos negativos. Por ejemplo, 1) Vala personal dependiente de opiniones externas, 2)
Comparacin y 3) Perfeccionismo.
Yurica y DiTomasso recogen las 17 distorsiones cognitivas ms frecuentes. Muchas de estas
distorsiones no son exclusivas de pacientes depresivos y suelen estar presentes en otros muchos
trastornos o problemas emocionales o conductas disfuncionales.
c) Pensamientos automticos
Los pensamientos automticos son las auto-verbalizaciones, pensamientos o imgenes
que aparecen ante una situacin externa o interna determinada y que son el resultado de la
interaccin, en el caso de la depresin, de los supuestos depresognicos, los acontecimientos
activadores y los sesgos que se comenten al interpretar tales acontecimientos. Son una parte tan
importante de la expresin de las creencias o de la visin de uno mismo y del mundo que los
pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.

Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales


M"
ngeles
Adela C.
Leal

Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella


Villalobos
TICC

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Tabla 1. Distorsiones cognitivas


DISTORSIONES
COGNITIVAS

EJEMPLO

Inferencia arbitraria /
saltar a las conclusiones

Proceso de obtener una conclusin


negativa en ausencia de evidencia emprica
suficiente que la avale.

"No encuentro trabajo porque soy


un desastre"

Catastrofismo

Proceso de evaluar el peor resultado posible


de lo que ocurri o va a ocurrir.

"Es peor que no lo intente porque


fracasar y ser horrible"

Comparacin

Tendencia a compararse llegando


generalmente a la conclusin de ser inferior
o mucho peor que los dems.

"Aunque me esfuerzo no consigo ser


tan agradable como mi compaero".

Pensamiento
dicotmico/blanco o
negro

Tendencia a colocar las experiencias o


comportamientos de uno mismo y de los
dems en categoras que slo admiten
dos posibilidades opuestas (bueno/malo,
positivo/negativo).

"0 saco un 10 en el examen o soy


un fracasado".

Descalificacin de lo
positivo

Proceso de rechazar o descalificar las


experiencias, rasgos o atributos positivos.

Razonamiento
emocional

Formar opiniones o llegar a conclusiones


sobre uno mismo, los otros o situaciones
basndose en las emociones que
experimenta.

"Siento terror de subirme al avin, es


muy peligroso volar".

Construir la vala
personal en base a
opiniones externas

Desarrollar y mantener la vala personal en


funcin de la opinin de los otros.

"Mi novio me dice que soy una


inculta, seguro que tiene razn ".

Adivinacin

Proceso de pronosticar o predecir el


resultado negativo de conductas, emociones
o acontecimientos futuros y creerse que las
predicciones son absolutamente verdaderas.

"Estoy segura de que aunque salga


con amigos me sentir mal".

Etiquetado

Etiquetarse a uno mismo o a los dems de


forma peyorativa.

"Soy un fracasado".

Magnificacin

Tendencia a exagerar o a magnificar lo


negativo de un rasgo, persona, situacin o
acontecimiento.

"Me ha salido el examen fatal, es


horrible, no lo puedo soportar".

Leer la mente

Conclusin arbitraria de que alguien


est pensando negativamente de uno sin
evidencia que la apoye.

"S que mi padre, en el fondo,


piensa que soy un intil".

Minimizacin

Proceso de minimizar o quitar importancia a


algunos eventos, rasgos o circunstancias.

Sobregeneralizacin

Proceso de extraer conclusiones basndose


en una o pocas experiencias, o aplicarlas
a una amplia gama
de situaciones no
DEFINICIN
relacionadas.

"Me ha salido mal la comida, nunca


ser capaz de hacer nada bien".

Perfeccionismo

Esfuerzos constantes por cumplir con


alguna representacin interna o externa de
perfeccin sin examinar lo razonable de
estas normas perfectas, a menudo en un
intento de evitar experiencias subjetivas de
fracaso.

"Las cosas hay que hacerlas


perfectas, si no es mejor no
hacerlas".

Personalizacin

Proceso de asumir causalidad personal en


las situaciones, eventos y reacciones de
los otros cuando no hay evidencia que la
apoye.

"Mara y lun se estn riendo,


seguro que es de m".

Abstraccin selectiva

Proceso de focalizarse exclusivamente en


un aspecto, detalle o situacin negativa,
magnificando su importancia poniendo as
toda la situacin en un contexto negativo.

"Soy un desastre. He perdido el


paraguas".

Afirmaciones con
"Debera"

Hace referencia a las expectativas o


demandas internas sobre las capacidades,
habilidades o conductas de uno mismo o de
los otros, sin analizar si son razonables en el
contexto en el que estn llevndose a cabo.

"Debera haberse dado cuenta de


que yo lo estaba pasando mal y no
continuar preguntndome".

DISTORSIONES
COGNITIVAS

374

DEFINICIN

"Me sali bien la cena pero fue por

chiripa".

"Me han llamado los amigos cinco


Terapia
C ollamado
gnitiva
veces pero podran
haberme
M" ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz, Arabellams".
Villalobos y Marcela Paz Gonzlez

EJEMPLO

c. Pensamientos automticos
Los pensamientos automticos, como ya se ha sealado anteriormente, son las
auto-verbalizaciones, pensamientos o imgenes
que aparecen ante una situacin
6
externa o interna determinada y que son el resultado de la interaccin, en el caso de
la depresin, de los supuestos depresognicos, los acontecimientos activadores, los

Adela C. Leal

TICC

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2.2.2. Modelo cognitivo de la ansiedad


Beck enfatiza el papel que juegan las creencias subyacentes del individuo y la
interpretacin Manual
de losdeestmulos
a los queCognitivo
teme, incluyendo
Tcnicas de Intervencin
Conductuales sus propias reacciones fisiolgicas, en
M* ansiedad.
ngeles Ruiz, Marta
Isabel Daz
y Arabella
Villalobos
los problemas de
Mientras
que
en los
trastornos depresivos los esquemas y creencias
nucleares negativas giran fundamentalmente en torno a derrota, prdida o deprivacin, en los
to de los estmulos
internos
o externos,
son las
mismas que en la depresin aunque
trastornos de ansiedad
tienen que
ver con
amenaza
o peligro.
con pensamientos automticos diferentes. Las creencias subyacentes de peligro

Las respuestas
de ansiedad
se mueven
en un
continuoa posibles
que vaamenazas
desde en
lassu reacciones
predisponen
a los individuos
a: 1) restringir
su atencin
fisiolgicas normales
a interpretar
reacciones
exageradas los
ante
un peligro
percibido.
Las los
distorsiones
entorno, 2)
catastrficamente
estmulos
ambiguos,
3) subestimar
propiosnegativos
recursos deson
afrontamiento,
4) subestimar
probabilidadaunque
de que otras
cognitivas o sesgos
los mismas
que en laladepresin,
con perpensamientos
sonas puedan
ayudarle si se
encuentra en de
peligro,
5) llevar
a cabo conductas
de
automticos diferentes.
Las creencias
subyacentes
peligro
predisponen
a los individuos
a:
seguridad disfuncionales como la evitacin o huida (Beck, 2005; Beck, Emery y

1) restringir su
atencin1985).
a posibles
amenazas
en sualgunas
entorno
Greenberg,
En la Tabla
2 se exponen
creencias nucleares y sus creen2) interpretarcias
catastrficamente
los
estmulos
ambiguos
intermedias.
3) subestimar los propios recursos de afrontamiento
4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro
Tabla 2. Creencias nucleares y creencias intermedias asociadas
5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitacin o huida
segn la propuesta de Beck

CREENCIAS NUCLEARES SOBRE


S MISMO

PRINCIPALES SUPUESTOS BSICOS

Necesidad de control

Si no tengo el control total de una situacin, algo malo


ocurrir.

Necesidad de evitar situaciones desconocidas

Si se trata de una situacin nueva, no ser capaz de


hacerle frente.

Necesidad de estar siempre calmado

Si me siento nervioso, conseguir estar ms nervioso y


har el ridculo o algo horrible me pasar.

Necesidad de ser tan competente o ms que los otros


en todas las situaciones

Si yo no s o no contribuyo tanto como los otros, me


siento incompetente y estoy ansioso

Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de
Existen
variaciones
en las del
creencias
y en las intermedias dependiendo
trastorno de ansiedad
y de
la naturaleza
peligronucleares
o amenaza:
-

del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En el

En el trastorno
pnico,
reacciones
fisiolgicas
que ante
se deterproducen ante
trastorno dede
pnico,
reacciones
fisiolgicas
especficasespecficas
que se producen
minadassituaciones
situaciones oo reacciones
normales
de ansiedad
llevan allevan
interpretaciones
determinadas
reacciones
normales
de ansiedad
a interpretaciones
catastrofistas
(e.g.
la
falta
de
aire
puede
ser
interpretado
como
signo
de
asfixia,
la asfixia, la
catastrofistas (por ejemplo, la falta de aire puede ser interpretado como signo de
despersonalizacin
como
seal
de
locura,
etc.).
La
evitacin,
como
conducta
de
despersonalizacin como seal de locura, etc.). La evitacin, como conducta de seguridad,
permite al individuo mantener la creencia de que si se acerca a la situapermite seguridad,
al individuo
mantener la creencia de que si se acerca a la situacin en la que
cin en la que inicialmente se han producido los sntomas de ansiedad, se desencainicialmente se han producido los sntomas de ansiedad, se desencadenarn los ataques de
denarn los ataques de pnico (Clark, Salkowskis, st, et. al., 1997). En el caso de la
pnico. hipocondra, se suele focalizar la atencin en sensaciones corporales interpretando
En el caso
de lapequea
hipocondra,
secomo
sueleseal
focalizar
atencin una
en sensaciones
cualquier
sensacin
de estarlapadeciendo
grave enferme- corporales
interpretando
cualquier
pequea
sensacin
como
seal
de
estar
dad (e.g. notar palpitaciones significa que se est teniendo un infarto,padeciendo
tener alguna una grave
enfermedad
(porabdominal
ejemplo, notar
palpitaciones
significa
se esto teniendo
infarto,
molestia
significa
tener un cncer
deque
estmago
de colon,un
etc.)
(Avia,tener alguna
1999; Avia,significa
Ruiz, Olivares,
Guisado,
Snchez,
Vrela,
1996).
molestia abdominal
tener un Crespo,
cncer de
estmago
o de colon,
etc.).

En los trastornos de ansiedad social, los esquemas negativos asociados tienen que ver con
376
creencias desadaptativas relacionadas con incompetencia en la realizacin de actividades
sociales. Es un miedo a la evaluacin negativa por parte de los dems.
En los pacientes con trastornos de estrs postraumtico suele producirse una integracin
inadecuada de la experiencia traumtica en la memoria autobiogrfica. Las creencias que
se generan despus del suceso traumtico resaltan la visin de que: 1) "el mundo es un
lugar peligroso", 2) "las cosas nunca volvern a ser como antes", 3) "yo no tengo control".
En la fobia, la percepcin de peligro est asociada a una situacin o estmulo particular.

la fobia la percepcin de peligro est asociada a una situacin o estmulo particular.

Adela C. Leal

En la Tabla 3 se presentan las diferencias en la trada cognitiva de pacientes

TICC

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depresivos y con trastornos de ansiedad.

Tabla 3. Diferencias en la trada segn trastorno


TRIADA COGNITIVA
VISIN DE UNO MISMO
Depresin

Ansiedad

VISIN DEL MUNDO

VISIN DEL FUTURO

Negativa:

Negativa:

Negativa:

incompetente,
Inadecuado

poco gratificante,
demandas excesivas

Desesperanza

Vulnerable

Amenazante

Incontrolable

2.2.3. Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad


M a n u a l de Tcnicas de Intervenci n C o g n i t i v o Conductuales

2.2.3. Modelo
cognitivo
de
trastornos
personalidad
Beck, Freeman
etRuiz,
al.Marta
Utilizan
la los
ladeevolucin
y el modelo de procesamiento de la
M" ngeles
Isabel Daz
yteora
Arabella de
Villalobos
informacin para Beck,
explicar
los trastornos de personalidad (TP). Se postula que los patrones
Freeman ef al. (1990) utilizan la teora de la evolucin y el modelo de proun personalidad
conjunto de creencias,
actitudes,
afectos y estrategias
que estrategias
forman un perfil
prototpicos depor
la
podran
ser considerados
como
filogenticas
cesamiento de la informacin
para explicar
los trastornos de personalidad.
Se poscognitivo. Las estructuras bsicas (esquemas) son las unidades fundamentales de la
encaminadas a tula
asegurar
supervivencia
la la
reproduccin
de la especie.
Los trastornos de la
que los la
patrones
prototpicosy de
personalidad podran
ser considerados
personalidad. En la Tabla 4 se presentan algunas de las creencias nucleares y creenpersonalidad seran
exageradas
de aquellas
primigenias.
como expresiones
estrategias filogenticas
encaminadas
a asegurarestrategias
la supervivencia
y la repro- Cada trastorno
cias intermedias o supuestos bsicos asociados a distintos trastornos segn la produccin
de la especie.
Los
trastornos
de la
personalidad
seran
expresiones
exagerade personalidadpuesta
se caracteriza
por
un
conjunto
de
creencias,
actitudes,
afectos
y estrategias que
de Beck.
das
de
aquellas
estrategias
primigenias.
La
secuencia
psicolgica
progresa
de
la
forman un perfil cognitivo.
evolucin al arousal motivacional y afectivo y finalmente, a la seleccin e impleTabla
4 . Trastornos
de relevantes.
personalid
a d, ctrastorno
r e e n c ia de
nucleares
y supuestos
bsicos
mentacin
de estrategias
Cada
personalidad
se caracteriza
TRASTORNO

CONCEPCIN DE S MISMO

PRINCIPALES CREENCIAS

377

POR EVITACIN

Vulnerable al desprestigio
Socialmente inepto
Incompetente

Es terrible ser rechazado, humillado.


Si la gente supiera como soy de verdad, me
rechazara
No tolero los pensamientos desagradables

POR DEPENDENCIA

Necesitado
Dbil y Desvalido
Incompetente

Necesito a la gente para sobrevivir, para ser


feliz

PASIVO AGRESIVO

Autosuficiente
Vulnerable al control
Vulnerable a las interferencias

Las cosas deben hacerse a mi manera.


Ser controlado por otros es intolerable
Los otros interfieren en mi libertad de accin

OBSESIVO
COMPULSIVO

Responsable
Rinde cuentas
Fastidioso
Competente

Yo s lo que es mejor
Los detalles son fundamentales
La gente debera trabajar mejor, esforzarse
ms

PARANOIDE

Justo
Inocente
Noble
Vulnerable

Las intenciones son sospechosas


No hay que confiar
Hay que mantenerse en guardia

ANTISOCIAL

Solitario
Autnomo
Fuerte

Tengo derecho a violar las reglas


Los otros son tontos
Los otros son explotadores

NARCISISTA

Especial
Superior
Por encima de reglas y normas

Puesto que soy especial, merezco reglas


especiales
Soy mejor que los otros
Estoy por encima de las reglas

HISTRINICO

Encantador
Impresionante

La gente est para servirme y admirarme


No tienen derecho a negarme lo que me
merezco
Soy mejor que los otros

ESQUIZOIDE

Autosuficiente
Solitario

Los otros no me compensan


Las relaciones son desastrosas, indeseables.

Adaptado de Beck, Freeman e t a l . , 1995

En los TP, los esquemas desadaptativos se activan a travs de muchas situaciones, tienen
cualidades378compulsivas y son difciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes
disfuncionales de las personas con TP son inflexibles, imperativas, presentan una generalizacin
excesiva y son resistentes al cambio.

Adela C. Leal

TICC

Grado Psicologa UNED

El tratamiento de los TP desde la Terapia Cognitiva es similar al de los problemas afectivos y la


ansiedad en cuanto a tcnicas y procedimientos de intervencin. Sin embargo, se requiere mucho
ms tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamientos disfuncionales.

3. EL PROCESO DE INTERVENCIN EN TERAPIA COGNITIVA


Podramos definir la Terapia Cognitiva (TC) como un procedimiento de intervencin
estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervencin fundamentales
el razonamiento deductivo y la comprobacin de hiptesis, para ayudar a las personas a
aprender a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales.
La TC se centra en las distorsiones cognitivas del cliente y en los problemas externos
relacionados con su malestar. El terapeuta colabora con el paciente para conseguir la modificacin
de sus patrones cognitivos disfuncionales, extendindose esta colaboracin a la toma de
decisiones y bsqueda de soluciones a demandas y problemas ambientales. La TC pretende cubrir
dos objetivos fundamentales:
-

A corto plazo, eliminar los sntomas y las creencias disfuncionales subyacentes que
presenta el paciente.
A largo plazo, que adquiera las habilidades necesarias que le permitan, en el futuro, corregir
las distorsiones cognitivas que vaya cometiendo y ayudarle a incorporar actitudes y formas
de funcionamiento ms adaptativos y racionales.

3.1. Caractersticas del terapeuta y relacin con el paciente


Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la recogida de informacin
diagnstica y en la explicacin del tratamiento. Su responsabilidad es decisiva a la hora de ensear
a detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en la seleccin de las tcnicas
de intervencin que pueden ser ms adecuadas en distintos momentos. No obstante, es el paciente
el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrsicos y aprender a cuestionarse las inferencias
que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. Antes de finalizar la terapia, el
terapeuta colabora igualmente en la valoracin sobre si el paciente ha adquirido las habilidades y
entrenamiento necesario para detectar y cuestionarse los pensamientos que se activen ante
situaciones futuras y que le produzcan malestar emocional.
La TC no consiste en la aplicacin de una serie de tcnicas de forma automtica y uniforme a
todos los pacientes. Cada caso debe ser cuidadosamente conceptualizado dentro del marco terico
cognitivo y eso llevar al terapeuta a elegir las tcnicas adecuadas para cada paciente.
Blackburn y Davidson agrupan las habilidades fundamentales del terapeuta cognitivo en dos
bloques: generales y especficas.

HABILIDADES GENERALES
- Conocimiento de psicopatologa
- Habilidades de entrevista
- Habilidades teraputicas generales (emptico,
genuino, clido, etc.)

HABILIDADES ESPECFICAS
- Conocimiento del modelo cognitivo
- Colaboracin
- Educacin y cortesa
- Habilidad para escuchar
- Profesionalidad
- Flexibilidad
- Humor

Adela C. Leal

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Grado Psicologa UNED

3.2. Estructuracin del proceso teraputico


Ingram y Hollon sealan los 7 pasos a lo largo del proceso teraputico:
1. Proporcionar la lgica del tratamiento
2. Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro
3. Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y programacin de
tareas para casa
4. Identificar pensamientos automticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han
formado y mantienen
5. Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de razonamiento
defectuosas
6. Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)
7. Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas
8. La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales conlleva un nmero
de sesiones limitadas: en el caso de la depresin reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una
periodicidad semanal. En casos ms graves podra ser conveniente realizar dos sesiones
semanales durante 4-5 semanas y posteriormente se pasara a una semanal.

Primera sesin
Los objetivos que han de cubrirse son: recoger informacin relevante sobre la problemtica
del cliente, establecer un buen rapport, explicar brevemente los fundamentos tericos de la TC,
esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio.
Scott presenta los objetivos y divide la entrevista en dos fases:
1) Dedicada al diagnstico psicopatolgico, para lo que se recomienda realizar:
a) una entrevista abierta para obtener el rapport
b) diagnstico diferencial
c) entrevista estructurada
d) diagnstico
2) Implica una entrevista que incluya:
- pruebas psicomtricas
- compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno identificado
- analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
- seleccionar los problemas ms urgentes y accesibles clarificando las metas que han de ser
especficas, realistas, factibles, evaluables y que se lleven a cabo en un plazo limitado
- definir el rol del terapeuta y del cliente durante las sesiones y en las tareas para casa
- proponer una actividad entre sesiones que garantice una experiencia de xito inmediata
- recabar informacin sobre la opinin del paciente y su reaccin a esta primera entrevista
Es necesario especificar los sntomas que relata el cliente de forma objetiva y concreta. Beck
clasifica los sntomas depresivos en varias categoras:
1) Afectivos Tristeza, apata, prdida de sentimientos, prdida de gratificaciones, prdida
de alegra, ansiedad, distancia emocional de otras personas
2) Motivacionales Deseo de escapar, deseo de evitar actividades cotidianas, deseo de
evitar problemas
3) Cognitivos Dificultad para concentrarse, problemas de memoria y atencin, distorsiones
cognitivas

10

Adela C. Leal

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Grado Psicologa UNED

4) Conductuales Lentitud, pasividad, agitacin, evitacin de contacto con otras personas


5) Fisiolgicos Alteraciones de sueo, alteraciones del apetito, etc.
Una vez mostrada al paciente la relacin entre sus emociones negativas y sus
pensamientos, es necesario, seleccionar algn tipo de problema ante el que se presenten uno o
varios sntomas objetivos (motivacional, fisiolgico, conductual, etc.) y perfilar juntos estrategias
concretas para manejarlo con xito durante la sesin y fuera de ella.
Un aspecto que hay que cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un
feedback recproco entre paciente y terapeuta. Este feedback es crucial porque permitir
establecer la colaboracin que requiere la TC para marcar los objetivos y mtodos de tratamiento, y
obtener una base slida para definir y formular de manera concreta los problemas del cliente.

Estructura del resto de las sesiones


1. Comenzar la sesin dedicando un tiempo a revisar el estado general del paciente y establecer
los objetivos que se establecern como agenda del da.
2. Discutir y comentar aspectos relacionados con la ltima sesin y lo que el paciente ha sentido o
le ha ocurrido entre sesiones.
3. Revisar los registros de las tareas programados para casa en la sesin anterior, prestando
especial atencin a los puntos de mayor conflicto o dificultad.
4. Cuestionar y buscar evidencia emprica de pensamientos automticos, sesgos negativos y
creencias subyacentes extrados de las tareas para casa.
5. Programar de comn acuerdo nuevas actividades, anticipando las posibles dificultades, dudas o
predicciones de los resultados y realizando ensayos de conducta (imaginacin, role-playing, etc.).
6. Obtener feedback de la sesin comentando y resumiendo el contenido de la sesin, incluyendo
lo que se ha dicho o le ha alterado, lo que le ha sido til o no le ha ayudado, cmo se siente, y si
algo de ello debe tratarlo en prxima sesin.

3.3. Principales tcnicas de intervencin


3.3.1. Tcnicas conductuales
La mayora de las tcnicas forman parte del repertorio habitual de la Terapia de Conducta, si
bien el objetivo ltimo que se persigue con la aplicacin de estas tcnicas es distinto. Mientras que
para el terapeuta de conducta el cambio en la conducta manifiesta es un fin en s mismo,
para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificacin de las cogniciones
del paciente. Las tcnicas conductuales se consideran herramientas que permiten realizar al
paciente experimentos mediante los cuales pueda probar la validez de sus hiptesis o creencias
permitindole descubrir cmo algunos pensamientos influyen negativamente en sus emociones,
motivacin y conducta.
a) Programacin de actividades: Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC.
Durante la sesin, terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizar el
paciente, utilizando una jerarqua de tareas segn la dificultad percibida por ste. El programa que
se establezca ha de ser realista, de tal manera que el paciente se perciba capaz.
La programacin y el registro de actividades diarias sirven, en el caso de pacientes depresivos,
para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. Las actividades realizadas, por
pequeas que sean, permiten al terapeuta tener una base para refutar las creencias de incapacidad
absoluta. La satisfaccin asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia
sentimientos de bienestar y esto permite contrarrestar sus creencias de que es incapaz de
11

Adela C. Leal

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Grado Psicologa UNED

experimentar satisfaccin, incrementando la probabilidad de repetir las actividades que le hacen


sentir mejor.
En cada una de las tareas o actividades que realiza el paciente se le pide que evale, de 0 a 5
puntos, el grado de dominio y agrado que ha experimentado al llevarla a cabo. En el caso de
personas con ansiedad, el grado de dominio y el nivel de malestar. En estos pacientes, la
programacin y el registro de actividades diarias permiten poner a prueba las creencias bsicas de
que algo amenazante le va a ocurrir, no podr afrontarlo y los dems no le podrn ayudar.
b) Role-playing: Se presta una especial atencin a los pensamientos automticos de los
pacientes. El role-playing se suele llevar a cabo durante las sesiones, mediante ensayo de
conducta o modelado con el terapeuta. Se trata de realizar con esta tcnica experimentos en los
que comprobar o refutar las hiptesis planteadas en relacin a sus creencias ante una accin o
interaccin determinada. Por ejemplo, una persona deprimida puede no querer ir a comprar al supermercado
por pensar que puede equivocarse al pagar, que la tendera va a pensar que es un enfermo mental, etc. Las
tcnicas de modelado y role-playing sirven para ensayar la conducta a realizar y tambin para que
el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son necesariamente
verdad, puesto que existen alternativas diferentes a las que l ha pensado (por ejemplo, no tiene por
qu equivocarse, la tendera puede no fijarse en l, pensar que est cansado, que es tmido, etc.).
c) Tcnicas de afrontamiento: Se utilizan otras muchas tcnicas conductuales segn el trastorno
objeto de tratamiento, siempre con el objetivo de modificar los pensamientos disfuncionales:

Tcnicas de control de estmulos: Se utilizan para aliviar las dificultades de sueo que suelen
presentarse en los trastornos de ansiedad y depresin. Incluye reducir los estmulos que
interfieren en el sueo e incrementar los que lo inducen (por ejemplo, no tomar caf por la
tarde/noche, no trabajar o realizar actividades estimulantes, hacer ejercicios de relajacin, etc.).

Relajacin como estrategia de coping, es decir, utilizar la relajacin para poder reducir la
ansiedad que interfiere con el afrontamiento adecuado de una situacin particular.
Exposicin graduada a las situaciones temidas o evitadas, fundamentalmente en pacientes
con problemas de ansiedad. La exposicin se puede realizar mediante Desensibilizacin
Sistemtica en la imaginacin, o exposicin in vivo, establecindose previamente la jerarqua
de situaciones segn el nivel de dificultad.
Control de la respiracin o tcnicas de hiperventilacin: Se utiliza especialmente en el
trastorno de pnico o ante sntomas somticos amenazantes, como ocurre en los problemas de
agorafobia. Tambin cuando la relajacin resulta difcil de aplicar.
Entrenamiento asertivo: Para que permita poner en prctica las estrategias entrenadas para
manejarse adecuadamente en situaciones o ante personas que producen ansiedad. Incluye ser
capaz de decir "no", expresar opiniones, realizar preguntas o pedir ayuda.

3.3.2. Tcnicas emotivas


Se utilizan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones, y en ellas se entrena al paciente
para que las use en su medio natural cuando sienta que la emocin es demasiado elevada y
necesite controlarla. Beck menciona algunas que pueden ser tiles con pacientes depresivos:
a) Induccin de autocompasin. Se utiliza excepcionalmente con algunas personas cuando no
pueden llorar y necesitan hacerlo. Puede llevarse a cabo de varias formas:
1) Pedir al paciente que describa detalladamente todos sus sentimientos negativos. Esto suele
ser suficiente para desencadenar el llanto y provocar autocompasin.
2) Descripcin por el terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos a los del

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Adela C. Leal

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Grado Psicologa UNED

paciente con la mayor emocin posible. La identificacin puede llevar a convertir la compasin
que siente por el otro en autocompasin y sacar la tristeza que tiene contenida.
3) El terapeuta puede hacer role-playing asumiendo el papel del paciente y verbalizando, con la
mayor emocin posible, sentimientos de autocompasin para movilizar los del paciente.
4) El terapeuta puede tambin proporcionar informacin personal relacionada con sentimientos
de autocompasin, provocados por experiencias o vivencias parecidas a las del paciente, para
provocar en l su propia autocompasin.
Estas sugerencias de Beck hay que tomarlas con mucha precaucin ya que los pacientes
depresivos adolecen de un exceso de llanto, de pena por s mismos y de autocompasin, y es
precisamente en la reduccin de estos sntomas y sentimientos en los que se centra la terapia.
b) Induccin de clera controlada. Se trata de sealar aspectos de la experiencia o la situacin
que puedan provocar cierto enfado con la vida, personas o situaciones. El sentimiento de enfado
es til para reducir la tristeza que se puede sentir en un momento determinado. Esta tcnica ha
de ser utilizada con precaucin porque en pacientes depresivos el sentimiento de enfado a veces
genera sentimientos de culpa tan aversivos o ms que el de tristeza.
c) Distraccin externa. Ver la televisin, llamar por telfono, leer un libro, etc., son formas de
distraccin que alivian los sentimientos de tristeza, angustia o ansiedad. El paciente tambin puede
concentrarse en algn aspecto del medio y poner en juego el mayor nmero posible de
modalidades sensoriales y mantener la distraccin hasta que se reduzca el malestar.
d) Hablar de forma limitada de los sentimientos. Se trata de no hablar permanentemente de sus
sentimientos con las personas de su alrededor, ya que la expresin continua del malestar hace que
el sentimiento se mantenga y se intensifique el recuerdo que provoca la expresin verbal constante.
e) Evitar verbalizaciones internas catastrofistas o de incapacidad del tipo "no puedo soportar
tanto sufrimiento" ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que estas verbalizaciones
incrementan la percepcin de incapacidad y catastrofismo. El paciente intentar sustituir estos
comentarios por otros que resalten su fortaleza para soportar el sufrimiento y que le permitan
incrementar su tolerancia a la frustracin y al dolor.
f) Anlisis de responsabilidad. Para reducir los sentimientos de culpa es conveniente analizar
con detalle las razones que se da el paciente para sentirse responsable de la conducta de otros.
Tambin se deben analizar los patrones arbitrarios e idiosincrsicos que le hacen sentir que hace
las cosas mal o que le llevan a considerarse culpable por determinados pensamientos y deseos. Se
pretende buscar evidencia que permita al paciente recopilar informacin ms objetiva sobre las
razones que le llevan a experimentar sentimientos de culpa.
3.3.3. Tcnicas cognitivas
Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el
cuestionamiento socrtico que permite identificar y cambiar pensamientos negativos.
Los dos procedimientos fundamentales mediante los cuales se lleva a cabo la deteccin y el
cuestionamiento de pensamientos, distorsiones y creencias son los autorregistros y el
descubrimiento guiado.
a) Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin sobre el estado emocional del
paciente a lo largo del da y conocer ante qu situaciones, personas o conductas se incrementa
o disminuye el malestar, as como para analizar el grado de dominio y agrado de las

13

evidencia que permita confirmarlas o refutarlas.


El autorregistro ms utilizado es el Registro diario de pensamientos

distorsiona-

dos (DTR) propuesto inicialmente por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Est dividi-

Adela C. Leal

do en 6 columnas. En la primera se anota el da y hora en la que ocurren los aconte-

TICC

Grado Psicologa UNED

cimientos, en la segunda se especifican las situaciones concretas indicando en cada

una de ellas dnde estaba y qu estaba pasando cundo sucedi. En la tercera ha de


especificarse la emocin o emociones concretas que se experimentaba indicando su

actividades que
llevan (1%-100%)
a cabo. El En
estado
emocional
valorarse
en una escala
de 0 (sentirse
intensidad
la cuarta
columnasuele
se apuntan
los pensamientos
automticos
e
imgenes
que
pasaron
por
su
mente.
Estas
cuatro
columnas
son
las
que
utimuy mal) a 100 (sentirse muy bien). Tienen una doble utilidad: permiten obtenerse informacin
lizan cuando se trata de identificar pensamientos automticos y establecer su reladetallada de lo que le ocurre al paciente a lo largo de la semana, y sirven de lnea base para
cin con las emociones. Posteriormente, cuando se ha iniciado el proceso de debate
comparar losy cambios
posteriores.
bsqueda de evidencia y de alternativas al pensamiento automtico explicitado, se
a rellenar las dos columnas siguientes. La quinta recogera las respuestas
Durante procede
el tratamiento
se utilizan para seguir entre sesiones el cuestionamiento de las
alternativas a los pensamientos automticos indicados aadiendo la credibilidad
cogniciones que
quese surgen
anteEnacontecimientos
activadores
evidencia
que permita
les concede.
la sexta se anota el
resultado debuscando
la revaluacin
de la credibide los pensamientos automticos iniciales as como de la intensidad de sus
confirmarlas lidad
o refutarlas.
emociones.

El autorregistro ms utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR).


Ejemplo de registro diario de pensamientos distorsionados:

FECHA Y
HORA

SITUACIN

Lunes a
las 9.00

Estoy en la
calle y veo
a un perro
y se pone a
ladrar

EMOCIONES

PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS

RESPUESTAS
RACIONAL

RESULTADO

Ansiedad (70%)

Ladra porque se
ha enfadado y
me quiere morder

Que un perro
ladre no
necesariamente
significa que est
enfadado y quiera
morder (60%)

Credibilidad de
que el perro ladra
porque me quiere
morder (30%)
Grado de
ansiedad (20%)

En general la mayora de los registros que se utilizan recogen en las columnas

En general,
la mayora de los registros que se utilizan recogen en las columnas iniciales das y
iniciales das y horas en el que tiene lugar el malestar emocional, situaciones conhoras en el que
tiene
el se
malestar
emocional,
situaciones
concretas
en las yque
se produce, tipo
cretas
en lugar
las que
produce,
tipo de emocin
y grado
de intensidad
pensamienautomticos
identificados.
En funcin
de lo que se
pretenda trabajar,
se irn
de emocin tos
y grado
de intensidad
y pensamientos
automticos
identificados.
En funcin
de lo que
aadiendo columnas en las que pueden anotarse, por ejemplo, el nombre de la
se pretenda trabajar, se irn aadiendo columnas en las que pueden anotarse, por ejemplo, el
distorsin o distorsiones asociadas a cada pensamiento automtico, pensamientos
nombre de la
distorsin
o distorsiones
asociadas
a cada pensamiento
automtico,
pensamientos
racionales
alternativos,
ventajas
e inconvenientes
de cada pensamiento
automtico
racionales alternativos,
ventajas
e inconvenientes
dealternativos,
cada pensamiento
automtico
negativo
y de
negativo y de
los pensamientos
racionales
supuestos
bsicos que
subyacen
a
los
pensamientos
negativos
y
ventajas
e
inconvenientes
de
mantener
esos
los pensamientos racionales alternativos, supuestos bsicos que subyacen a los pensamientos
supuestos, etc.
negativos y ventajas e inconvenientes de mantener esos supuestos, etc.
388

b) Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que
desafen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico.
Para alcanzar los fines que persigue el cuestionamiento socrtico el terapeuta va guiando al
paciente mediante preguntas abiertas hasta donde considera necesario llegar, pero permitiendo
que sea el paciente el que llegue al hacer libremente sus asociaciones y argumentaciones.
Hay una serie de preguntas generales que se utilizan para cuestionar cogniciones
disfuncionales:
1.- Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos? Esta pregunta es
pertinente cuando se est cuestionando y debatiendo el carcter disfuncional de los pensamientos y
distorsiones cognitivas. Por ejemplo, cul es la evidencia en que te basas para pensar que caes mal a tus
compaeros de trabajo?

2.- Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin? Esta pregunta tiende a
formularse cuando ya se ha aprendido a identificar las distorsiones cognitivas y los sesgos
atribucionales en los que se basan los pensamientos automticos ante situaciones concretas y lo que se
pretende es que el paciente aprenda a realizar interpretaciones alternativas. Por ejemplo, qu otras
alternativas a que te estn rechazando podran dar cuenta del hecho de que a veces algn compaero no te mire
cuando entras al despacho?

3.- Cules son las consecuencias de pensar de esta manera? Suele formularse cuando lo
que se pretende es detectar posibles creencias o esquemas disfuncionales que sirven de soporte a los
pensamientos y sesgos cognitivos negativos. Por ejemplo, qu ocurra o qu consecuencias tendra si,
efectivamente, le caes mal tus compaeros?

14

Adela C. Leal

TICC

Grado Psicologa UNED

c) Tcnicas cognitivas especficas


Tcnicas de reatribucin: encaminadas a modificar los sesgos cognitivos relacionados con las
dimensiones atribucionales de locus de control (interno/externo), estabilidad (estable/inestable)
y especificidad (global/especfico). En general, las personas depresivas suelen hacer
atribuciones internas, estables y globales a la hora de explicar sus errores o fracasos, y
externas, inestables y especficas para sus xitos.
Tcnica de conceptualizacin alternativa: Se trata de buscar de forma activa, con la ayuda
inicial del terapeuta, interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer
momento, y encontrar explicaciones alternativas a los problemas que se le plantean. Mediante
esta tcnica se pretende contrarrestar la tendencia a realizar interpretaciones nicas y la
dificultad de encontrar solucin a los problemas.
Tcnicas basadas en la imaginacin: Es un elemento de trabajo fundamental en TC, ya que
hay un porcentaje importante de personas a las que les resulta mucho ms fcil detectar
imgenes visuales que pensamientos asociados a sensaciones de malestar. Una forma
habitual de explicar la influencia de las cogniciones en las emociones y en la conducta es pedir
que se imagine una situacin particular e ir preguntando al cliente por los sentimientos y
conductas que le acompaan, luego cambiar los pensamientos manteniendo la situacin y
preguntar por el cambio de sentimientos y conductas que se producen. Beck et al., recogen
algunas de las principales tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin que se utilizan en TC:
Parada de imgenes. Se pide al paciente que cuando comience una fantasa, recuerdo o
imagen que le provoque malestar emocional, d un golpe fuerte o diga "alto" para
interrumpir el curso de la imaginacin. Despus intenta imaginar alguna escena o fantasa
agradable para evitar la aparicin de las imgenes desagradables.
Repeticin continuada. Cuando el paciente informa de grandes dificultades para
interrumpir el curso de una fantasa o imaginacin, se recomienda que rememore y repita
incesantemente la escena o fantasa que provoca malestar hasta que se reduzca la
sintomatologa emocional.
Proyeccin temporal. Consiste en pedir a la persona que cuando le venga una imagen con
alto contenido emocional, intente imaginar la escena como si ocurriese en un momento
temporal distinto, pretendiendo que la distancia le permita alcanzar cierta objetividad.
Imaginar metforas. Puede ayudar al paciente a representarse mentalmente visiones
alternativas de una situacin.
Parada de imagen catastrofista. Se pide al paciente que, ante la representacin mental de
escenas o imgenes catastrofistas, intente incluir en la escena o fantasa los datos
positivos, agradables o neutros que ha omitido, con el fin de que la fantasa se acerque ms
a la realidad, al considerar tambin otros datos objetivos.
Imaginacin inducida. Se trata de que el paciente intente transformar una imaginacin
negativa en otra ms neutra o positiva, con la intencin que vaya experimentando mayor
control de su imaginacin y pueda fantasear con situaciones o conductas ms adaptativas.
Repeticin de metas. Para incrementar la autoeficacia percibida, se pide al paciente que
repita en su imaginacin las conductas y acciones deseadas, incluyendo autoinstrucciones
positivas que faciliten su ejecucin.
Imaginacin positiva. Se sugiere al paciente que genere fantasas o imgenes positivas
que le permitan reducir el tiempo dedicado a las negativas. Este tipo de fantasas positivas
le pueden ser tiles como tcnicas distractivas cuando el malestar emocional se incremente.

15

Adela C. Leal

TICC

Grado Psicologa UNED

Imaginacin como estrategia de coping. Se entrena al paciente para que utilice la


imaginacin como estrategia de afrontamiento al visualizarse a s mismo haciendo frente a
distintas situaciones o visualizando cmo lo haran otras personas (modelado encubierto).
Deber ir cambiando la situacin de menos a ms amenazante y entrenndose
mentalmente en distintos posibles finales.
3.3.4. Tcnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos bsicos
subyacentes
La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin de si los
pensamientos automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos.
El objetivo es identificar qu creencias nucleares o supuestos bsicos se activan ante las
situaciones conflictivas que generan malestar.
Dobson y Dobson sealan algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas
cognitivos subyacentes del cliente:
a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y
los pensamientos negativos
b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recadas
c) que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto
d) que no tenga riesgo de un trastorno psictico
e) que conozca y est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duracin con
resultados a ms largo plazo
Estos autores describen algunas de las estrategias ms especficas que se utilizan identificar
creencias y para el cambio de las creencias negativas por otras nuevas ms adaptativas:
a) Obtener e identificar creencias
Entre las tcnicas ms utilizadas en TC para identificar o detectar esquemas cognitivos o
creencias nucleares destacan las siguientes:

Bsqueda de reglas de inferencia del tipo "si A... entonces B": En muchas ocasiones estas
creencias no son explcitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que afloren formulando la
primera parte de la regla. Por ejemplo: "Si quedas con una chica, entonces...".

Detectar los debera y tendra: El uso frecuente de palabras como debera o tendra en las
valoraciones de la propia conducta o la de los dems son indicios de la utilizacin de reglas que
asumen que las personas han de se infalibles consigo mismos, con los otros o con el
cumplimiento de las reglas o normas establecidas.

Detectar temas comunes en los pensamientos automticos ante distintas situaciones:


Durante el proceso de identificacin y modificacin de pensamientos automticos pueden surgir
patrones similares de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones. Por
ejemplo, sentirse orgulloso porque le han felicitado por realizar un buen trabajo, no significa necesariamente
que exista un esquema negativo relacionado con la necesidad de aprobacin. Ahora bien, este esquema
podra estar presente si en el anlisis de distintas situaciones se ponen de manifiesto verbalizaciones,
conductas y emociones que indican que la motivacin del trabajo es conseguir la felicitacin de los dems o
cuando los pensamientos y emociones positivas slo se producen si media la felicitacin de personas
significativas. Analizar estos pensamientos automticos puede facilitar el descubrimiento de uno

o varios supuestos bsicos, que estaran activados ante distintas situaciones.

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Utilizar la tcnica de la flecha descendente: El objetivo es ir ahondando mediante una serie


de preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales. La respuesta a cada
pregunta sirve para formular otra nueva hasta llegar a la respuesta final que sera la formulacin
de la creencia o esquema ms profundo. En las respuestas a las distintas preguntas de la
cadena pueden ir apareciendo creencias bsicas o reglas intermedias que tambin sern objeto
de anlisis y posterior modificacin.

Plantear situaciones hipotticas: Cuando se sospecha que puede haber esquemas negativos
asociados a determinadas situaciones que no se presentan habitualmente. A partir de ah se
podran ir analizando con los procedimientos anteriores los supuestos bsicos asociados a
dichas situaciones.

Perspectiva histrica: Analizar desde cundo se tienen los pensamientos automticos puede
llevar a revisar al periodo evolutivo en el que comenzaron. Indagar las experiencias que se
han tenido a lo largo de la vida y la influencia de personas significativas puede llevar a detectar
reglas, creencias y esquemas disfuncionales que siguen actuando y sirviendo de base a los
pensamientos negativos, conductas desadaptadas y malestar emocional.

Tcnicas emotivas: Se trata de promover y rememorar situaciones asociadas a un alto


contenido emocional porque estas situaciones suelen esconder una creencia bsica
disfuncional. Otra forma de detectar estas creencias es analizar con ms profundidad los
pensamientos asociados a las situaciones que fueron valoradas con mayor malestar emocional
en los registros que se realizaron para identificar y debatir los pensamientos distorsionados.

Evaluacin mediante cuestionarios: Existen numerosos cuestionarios que recogen creencias,


reglas o supuestos bsicos que tienen que ver bsicamente en su mayora con la forma de
pensar sobre uno mismo, el mundo o las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la Escala de
Actitudes Disfuncionales (DAS) o el Cuestionario de Esquemas de Young (YSQ).

3.3.5. Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos


Algunas de las tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias recogidas por Dobson y
Dobson son las siguientes:

Reconocimiento de un continuo: Consiste en ir mostrando al cliente cmo los esquemas


disfuncionales se pueden organizar en un continuo que va desde un patrn de pensamiento o
rasgos muy categoriales (e.g. dependiente), pasando por conjuntos de creencias intermedias
(e.g. "soy incapaz de conseguir las cosas sin ayuda"; "no tengo criterio para elegir lo correcto",
etc.) hasta llegar a creencias especficas (e.g. "si voy al cine solo, me perder").

Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas: Es


necesario definir un esquema positivo alternativo que permita ir evaluando la evidencia que
apoya sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales. Por ejemplo, si el esquema
antiguo se formula en trminos de "soy incapaz de conseguir nada por m mismo", cambiarlo implicara
sustituirlo por: "soy capaz de conseguir la mayora de las cosas por m mismo". A partir de esta formulacin se
tratara de registrar los datos positivos que proporcionan apoyo emprico a dicha creencia ("he ido al banco
solo", "he comprado un pantaln que me gusta sin ayuda"), con el fin de ir consolidando el esquema

positivo e ir eliminando el negativo.

Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia: En la modificacin de


creencias han de establecerse pautas objetivas que sirvan de indicios para determinar si se
est produciendo el cambio de una creencia negativa hacia otra ms positiva.

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Role-playing: Practicar conductas y establecer debates con el terapeuta que permitan


incrementar la competencia y habilidad para abordar situaciones. Por ejemplo, defender opiniones
relacionadas con un tema determinado puede ayudar a las personas a modificar su esquema de "ser una
persona estpida por ser incapaz de formarse una opinin".

Ensayo de conducta: Es fundamental realizar tareas conductuales que permitan poner a


prueba algunos de los aspectos en los que se sustenta, bien el esquema negativo o bien el
positivo que se desea instaurar. La experiencia directa que aporta la realizacin de acciones
asociadas al nuevo esquema positivo puede servir como factor corrector de experiencias
anteriores y proporcionar un aprendizaje coherente con la nueva forma de pensar.

Actuar "como si": Puede considerarse como una extensin del ensayo de conducta. Consiste
en actuar como si el nuevo esquema estuviera ya consolidado. La manera de proceder es
solicitar al cliente que comience a actuar como si en situaciones o escenarios definidos y
acotados, con el fin de evitar que se sienta abrumado por tener que cambiar su manera de
actuar y pensar sobre s mismo. Actuar como si excesivamente puede ser contraproducente
porque puede reforzar el antiguo esquema negativo en lugar de consolidar el nuevo.

Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias: La bsqueda de


informacin sobre la evidencia que apoya las creencias es especialmente til cuando aparecen
emociones intensas o patrones de pensamiento que rememoran experiencias o sentimientos
del pasado. El anlisis comparativo del valor adaptativo de estas creencias en el contexto
social, personal y emocional en que se formaron y del valor que tienen en la actualidad, puede
favorecer notablemente el cambio. Tambin, realizar un anlisis retrospectivo de la vida del
cliente puede ayudar a encontrar evidencia que apoye la nueva creencia nuclear que se
pretende instaurar.

Promover una nueva imagen: Imaginarse a s mismo cmo sera y cmo le gustara que
cambiara su vida en distintas reas son tcnicas que ayudan a promover el cambio hacia
esquemas ms adaptativos y a consolidar los avances. Por ejemplo, qu metas le gustara alcanzar,
qu imagen le gustara dar, qu tipo de relaciones mantendra, cmo vestira, etc.

Solicitar apoyo social y consenso: Revelar a las personas del entorno las creencias o reglas
disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias,
as como buscar argumentos que resalten la necesidad del cambio.

Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas: Es conveniente debatir


con el cliente que el cambio de esquemas puede conllevar ventajas e inconvenientes.

Proyeccin en el tiempo: Consiste en imaginarse en un futuro ms o menos cercano en el


que ya se haya consolidado la nueva creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera
deseada. Tener presente los beneficios del cambio puede tambin incrementar la motivacin
y ayudar a superar las dificultades que se presentan durante el proceso de cambio.

Biblioterapia: Sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor las diferencias entre
creencias adaptativas y desadaptativas, as como las ventajas e inconvenientes, para conocer y
debatir otros puntos de vista sobre el mundo y otras reglas sociales y personales.

3.3.6. Tareas para casa


Las tareas para casa son parte integral de la TC, pues a travs de ellas se obtienen la mayora
de los datos que permiten analizar y debatir con el paciente sus supuestos bsicos inadecuados y
sus pensamientos automticos. Tambin, permiten al paciente comprobar la validez de sus

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pensamientos. Sirven adems para proporcionar datos relacionados con los problemas que se van
presentando y facilitan la estructuracin y programacin de sesiones de trabajo teraputico.
El papel del paciente en el diseo de las tareas para casa se va incrementando a medida que
avanza el tratamiento, puesto que el objetivo ltimo es conseguir que sea capaz de organizar sus
propias actividades y moldear y dirigir su propia conducta.

4. EVIDENCIA EMPRICA Y ESTUDIOS DE RESULTADOS


El inters de Beck por la formulacin de teoras y el diseo de tcnicas de intervencin
eficaces ha ido siempre acompaado de la consiguiente contrastacin emprica. Beck realiza una
revisin de los resultados de los estudios llevados a cabo durante cuarenta aos. Estos estudios
pueden agruparse en funcin de la hiptesis conceptual o teraputica que pretende contrastar.
Trada cognitiva y sesgos negativos. El mayor volumen de estudios empricos se han
realizado para poner a prueba el modelo cognitivo de la depresin. Se revisaron 220 estudios y
encontraron que el 91% de las investigaciones proporcionaban apoyo emprico al modelo. Se
concluye que existe suficiente evidencia que apoya la existencia de sesgos negativos en todos
los tipos de depresin: unipolar y bipolar, reactiva y endgena.
Esquemas cognitivos de peligro y amenaza. La hiptesis de la presencia de esquemas
cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad tambin ha sido
contrastada. Los resultados de muchos de estos estudios parecen indicar que estos esquemas
predisponen a llevar a cabo conductas de seguridad y a realizar interpretaciones catastrofistas
de estmulos ambiguos.
La hiptesis de la especificidad cognitiva propone un perfil cognitivo diferente para cada
trastorno emocional. Varios de los estudios llevados a cabo con pacientes que presentaban
slo problemas de ansiedad o slo de depresin han encontrado patrones especficos para
cada trastorno. Los resultados de estos estudios indican que los pacientes depresivos
presentan mayores creencias de desesperanza, derrota y fracaso que los pacientes con
ansiedad, cuyas creencias estn relacionadas con amenaza o peligro.
Perfiles cognitivos. Beck revisa tambin algunos de los estudios que aportan evidencia
emprica sobre la existencia de perfiles cognitivos diferenciados en una amplia gama de
trastornos como anorexia nerviosa, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pnico,
problemas dismorfofbicos y trastornos de personalidad.
Eficacia de la Terapia Cognitiva frente a los grupos placebo y lista de espera. En
comparacin con los tratamientos placebo o los grupos de lista de espera, la TC es ms
efectiva para la depresin unipolar, ansiedad y depresin infantil y varios trastornos especficos
de ansiedad, especialmente ansiedad generalizada, trastorno de pnico, fobia social y trastorno
obsesivo compulsivo. Los resultados son menos claros en cuanto a la efectividad de la TC en la
reduccin de la bulimia en comparacin con los que se producen slo con medicacin.
Terapia Cognitiva vs. tratamiento farmacolgico. Cuando se compara con condiciones de
tratamiento activos, la TC para la depresin muestra resultados similares o marginalmente
superiores a los de los tratamientos farmacolgicos.
Terapia Cognitiva y farmacolgica combinada. Beck seala estudios que considera
prometedores de la aplicacin de la TC a varios trastornos mentales (esquizofrenia) en
combinacin con el tratamiento psicofarmacolgico. Tambin aporta resultados positivos de la
combinacin de la TC con tratamientos farmacolgicos en los problemas de depresin bipolar.
Terapia Cognitiva vs. otras intervenciones. Los resultados no son concluyentes, entre otras
razones porque muchas de las investigaciones no distinguen entre intervenciones Cognitivo

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Conductuales y Terapia Cognitiva. A pesar de ello, Beck aporta los resultados del estudio de
para mostrar evidencia de la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual y de la Terapia
Cognitiva para mejorar la mayora de los trastornos de ansiedad descritos en el DSM-IV-R y
para reducir tanto los sntomas emocionales como las conductas de evitacin y los
pensamientos disfuncionales en diferentes trastornos de ansiedad.
Mantenimiento de los beneficios teraputicos. Los resultados indican que los beneficios
alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las recadas
son menores tanto en depresin unipolar como en un amplio rango de trastornos de ansiedad
en adultos. En los estudios sobre la efectividad a largo plazo de la combinacin de la Terapia
Cognitiva y la farmacolgica, los resultados parecen ser, sin embargo, contradictorios.
Terapia Cognitiva en problemas de salud en general. Beck presenta diferentes estudios
cuyos resultados resaltan la efectividad de la TC, en combinacin con el tratamiento mdico
pertinente, para mejorar una amplia variedad de problemas de salud. Por ejemplo, problemas
de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza, dolor crnico, sndrome de fatiga crnica,
colon irritable, sndrome premenstrual, artritis reumatoide, etc.

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