Ser mdico no PSF: formao acadmica,

perspectivas e trabalho cotidiano

Physicians in the Family Health Program:
academic training, perspectives, and routine
clinical work
Rebeca Jesumary GonalvesI
Roberta de Almeida SoaresI
Thas TrollI
Eliana Goldfarb CyrinoI

RESUMO
Este trabalho investiga a formao acadmica e a motivao de mdicos do Programa de Sade da Famlia (PSF) para atuarem na rea e as vivncias adquiridas. Trata-se de estudo exploratPALAVRAS-CHAVE

Educao mdica
Sade da famlia
Ateno primria sade
Trabalho mdico
Equipe multidisciplinar
Medicina de famlia e comunidade

rio, descritivo e qualitativo. As categorias de anlise foram: carncia de formao em ateno bsica na escola mdica e incio da carreira; trabalho cotidiano do mdico; visita domiciliar; relao
multiprofissional na equipe; trabalho mdico realizao profissional, rotatividade e falta de
perspectivas; compreenso da populao acerca do PSF. Os profissionais optaram pelo PSF por
motivaes pessoais, havendo pouco destaque e preparao para a atividade na graduao. Foi
mencionada a importncia dos agentes comunitrios, do trabalho em grupos e das visitas domiciliares, apesar de alguns referirem impossibilidade de efetuar os dois ltimos itens. H insatisfao
profissional devido a sobrecarga de trabalho, dificuldades no relacionamento multiprofissional,
falta de retorno financeiro e de reconhecimento de outros profissionais e da populao. Foram
apontados falta de apoio e vontade poltica necessrios ao xito do programa. A pesquisa
permitiu identificar falta de articulao entre escola mdica e gesto municipal na formao de
profissionais para atuao no PSF.

ABSTRACT

KEY WORDS

Medical education
Family health
Primary health care
Medical work
Multidisciplinary team
Family medicine

Recebido em: 18/08/2008

Reencaminhado em: 03/11/2008

This study focuses on the academic training, motivations, and experiences of physicians participating in Brazils Family Health Program (FHP). This was a descriptive and exploratory study,
and the categories under analysis were: lack of training in primary care during medical school and
in the early medical career; the physicians routine work; home visits; multidisciplinary teamwork; medical work professional fulfillment, staff turnover, and lack of perspectives; the populations knowledge of the FHP. Professionals chose to work in the FHP as a result of their personal
motivation, and there was little specific emphasis or preparation during their undergraduate medical training. They highlighted the importance of community health agents, group activities, and
home visits in the FHP, although some reported difficulty in performing the latter two. Professional dissatisfaction exists as a result of work overload, difficulties in multidisciplinary relations,
and insufficient financial compensation and acknowledgment by other professionals and the population. Interviewees emphasized the lack of support and political will that are necessary for the
programs success. The study allowed identifying a lack of collaboration between medical schools
and municipal health system management in training professionals to work in the FHP.

Reencaminhado em: 06/02/2009

Aprovado em: 13/03/2009

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REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA

33 (3) : 393 403 ; 2009

I Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, So Paulo, So Paulo, Brasil.

Rebeca Jesumary Gonalves et al.

Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

ALGUNS MARCOS HISTRICOS

A ESF considerada hoje, no contexto poltico-institucional

No incio do sculo 20, os mdicos possuam recursos limitados para tratar seus pacientes, apoiando-se no saber e experincia pessoais, dedicando seu trabalho ao cuidado dos doentes de
modo a desenvolver uma relao de proximidade e confiana.
As tecnologias e as tcnicas desenvolvidas na segunda metade
do sculo 20 promoveram um perodo novo na histria da medicina, que se tornou eficaz para um grande nmero de circunstncias antes inacessveis cura. Aatuao mdica passou a se realizar de forma fragmentada, impessoal e com valorizao de habi-

brasileiro, a proposta alternativa reorganizao da ateno bsica e reorientao do modelo assistencial vigente, constituindo um enorme desafio para gestores, profissionais de sade e
toda a sociedade.

A ESTRATGIA DE SADE DA
FAMLIA PANORAMA E PERSPECTIVAS
Segundo Andrade et al.7, a ESF tem tido consistentes reper-

lidades tcnicas em detrimento da relao mdico-paciente.

cusses positivas nos indicadores de sade das populaes por

ela atendidas e na satisfao dos usurios e com ela ocorreu au-

paradoxal, portanto, o fato de a confiana na medicina ter se am-

mento do nmero de profissionais dedicados APS no Brasil8.

pliado durante este perodo, ao passo que a confiana nos mdicos foi progressivamente se reduzindo, instalando-se uma crise

Coordenadores estaduais e secretrios municipais tm afirmado

que a ESF vem reorganizando a APS. Todavia, h limitaes

de confiana1.

sua operacionalizao devido a vrios fatores: formao inade-

A partir da Conferncia de Alma-Ata2, em 1978, a Ateno

Primria Sade (APS) ganha importncia como estratgia de

quada dos profissionais, nmero reduzido de mdicos e falta de

recursos e de compreenso dos gestores sobre a prpria
estratgia.

desenvolvimento de sistemas de sade, implementando-se diversas propostas, como a medicina comunitria, em resposta aos
altos custos do modelo de ateno mdica e inadequao da
cobertura populacional desse modelo. A Organizao Mundial
de Sade (OMS) passa, ento, a difundir a necessidade de reforma do modelo de prestao de servios das naes, enfatizando-se a integrao dos servios locais num sistema nacional, a
participao comunitria, aes intersetoriais e maior relao
da sade com o desenvolvimento econmico e social3.

Franco e Merhy9 apontam diversas tenses presentes na potncia transformadora da ESF, ao analisarem que, se a ESF no
conseguir rever a forma de produzir o cuidado em sade, dispondo-se a atuar tambm na direo da clnica, dando-lhe real
valor com propostas ousadas como a da clnica ampliada, pode,
assim como a Medicina Comunitria e os Cuidados Primrios
em Sade, configurar-se na sua ao como linha auxiliar do
Modelo Mdico Hegemnico9. Para os autores, a ESF pode persistir como um modelo no qual a ESF cuida dos terrenos de

No Brasil, o modelo proposto pela APS teve enorme impacto

na organizao do sistema pblico de sade. A dcada de 1980
significou ao Estado um momento de ressurgimento de movimentos pela democratizao da sociedade, com profundos reflexos na sade.

competncia da sade coletiva9, e da sade individual cuida a

Na dcada seguinte, o Ministrio da Sade (MS) props a re-

cal. Camargo et al.10 constataram, em pesquisa recente, que h

organizao da prtica assistencial, enfatizando o atendimento

integral sade da famlia. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade, implantado em 1991 com bom desempenho no
Nordeste, contribuiu para que, em 1994, surgisse o Programa de
Sade da Famlia e na sequncia, como estratgia de reorientao assistencial com carter substitutivo s prticas convencionais3, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), a fim de reafirmar
os princpios do SUS e priorizar a APS4,5.

uma grande diversidade na organizao do processo de trabalho no PSF, diferentemente do que possa parecer, dada a regulamentao que normatiza sua organizao e funcionamento.

Shraiber6 aponta que o trabalho coletivo no PSF representa,

atualmente, um grande desafio organizacional, ao passo que
prenuncia uma inovao tecnolgica a medicina de dimenso
mais global e ecolgica de assistncia, articulando-se numa ateno integral sade.

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corporao mdica.
Dessa forma, coexistem, no Brasil, equipes de sade da famlia centradas no mdico, assim como outras centradas no usurio, dependendo da gesto, organizao e desenvolvimento lo-

O ENSINO MDICO E ATENO PRIMRIA

SADE
Marcondes2 postula que a conferncia de Alma-Ata criou um
dilema ao enfatizar a importncia da APS: como mudar o enfoque do ensino mdico da filosofia biocntrica flexneriana para
uma nova viso sociocntrica do indivduo e comunidade?.
Segundo Schraiber6, as situaes assistenciais vivenciadas
no Centro de Sade quase sempre podem ser conceituadas como
casos epidemiologicamente complexos. Assim, a insero desta

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prtica no aprendizado curricular mdico pode contribuir tecnicamente para a formao voltada integralidade do cuidado em
todos os nveis da assistncia, visando responder s demandas e
necessidades de sade da populao11.

Etapa 1: conhecimento da gesto e organizao do PSF

de Botucatu
Inicialmente, apresentou-se a pesquisa aos profissionais res-

No Brasil, vrias escolas mdicas se propuseram a reformar

ponsveis pela coordenao da ESF, obtendo-se informaes

acerca da histria de implantao das Unidades de Sade da Fa-

seu ensino nos ltimos 40 anos, tendo como perspectiva a construo de um novo paradigma, que busca responder necessi-

mlia (USF) a serem visitadas. Por meio de entrevista, coleta-

dade de mudanas nas relaes entre prtica mdica, organiza-

ram-se dados retrospectivos sobre os desafios, dificuldades e

problemas encontrados pelas equipes durante a transio

o da assistncia da sade e comunicao entre mdicos e pacientes12.

UBS-ESF, a reao da populao s mudanas e a modificao na

A implantao das Diretrizes Curriculares Nacionais dos

prestao dos servios de sade, entre outros. As informaes

fornecidas permitiram sintetizar a situao atual da sade no

Cursos de Graduao em Medicina enfatiza a necessidade de

formar um profissional adequado s necessidades do sistema de

municpio, segundo a perspectiva dos coordenadores, e indica-

sade pblica13 e polticas recentes do MS, com a implantao

manter o sigilo da pesquisa, as USF foram identificadas com as

letras de A a F.

dos projetos Promed, Aprender SUS,

Pr-Sade14,15,

entre ou-

ram algumas caractersticas acerca de cada territrio. Para

tros, que podem favorecer as referidas proposies.

H, assim, em nosso pas, um movimento de escolas mdicas
que vem buscando vivenciar um processo de transformao na
direo de um ensino que valorize a equidade e a qualidade da

Etapa 2: entrevista com mdicos que atuam na ESF de

Botucatu

assistncia e a eficincia e relevncia do trabalho em sade16,

A pesquisa foi realizada entre novembro de 2006 e maro de

2007, com dez mdicos que atuavam na ESF, com uma perda,

apontando-se a importncia da integrao ensino-servio.

A superao dos inmeros obstculos construo de um
novo modelo de exerccio da medicina constitui difcil tarefa, da
qual devem participar escolas mdicas, governo, entidades17 e

tendo havido, portanto, nove entrevistas.

sociedade.

abordaram: o trabalho mdico na ESF; a relao multidisciplinar na

equipe; as vivncias, dificuldades e problemas decorrentes de sua
atuao profissional; a formao dos profissionais mdicos; a nfa-

A PESQUISA

Os mdicos foram entrevistados pelas pesquisadoras, com

questes abertas. As entrevistas, com durao de 40 a 60 minutos,

se no PSF durante sua formao acadmica; os motivos que direciComo sujeitos ativos na consolidao da ESF, os mdicos passam por experincias novas, desafiadoras e, muitas vezes, inesperadas, que so intensificadas, sobretudo, devido maior proximidade com a equipe, a famlia e a comunidade. Este trabalho
objetivou investigar junto a mdicos atuantes na ESF de um municpio a formao acadmica, motivao para trabalhar neste
campo, recursos que lhes faltam, compreenso do sistema,
trabalho em equipe e vivncias adquiridas na ESF.

Percurso metodolgico
Trata-se de um estudo exploratrio, descritivo e qualitativo
centrado na ESF de Botucatu, em que foram entrevistados os mdicos atuantes em 2006. Esta pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica da FMB e pela Secretaria de Sade do municpio de
Botucatu. Os participantes foram informados sobre o objetivo e
finalidade do estudo e assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido.

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onaram sua escolha pela APS; e sua satisfao profissional. As respostas foram transcritas pelas pesquisadoras.

Etapa 3: anlise das entrevistas

As entrevistas foram analisadas por meio de estatstica descritiva e explorao do contedo. Aps a leitura e compilao
das respostas, selecionaram-se frases/palavras que foram repetidas com maior frequncia ou enfatizadas; aquelas que se relacionaram ou que tinham aspectos em comum foram agrupadas,
estabelecendo-se categorias e procedendo-se anlise e interpretao dos dados. As categorias de anlise estabelecidas foram: a carncia de formao em APS na escola mdica e o incio
da carreira; o trabalho cotidiano do mdico no PSF; a visita domiciliar; a relao multiprofissional na equipe; o trabalho
mdico no PSF realizao profissional, rotatividade e falta de
perspectivas; e a compreenso da populao acerca do PSF.

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DESCRIO E ANLISE DO ESTUDO

Quase todas as comunidades atendidas pela ESF requerem

mdico especialista, principalmente ginecologista e pediatra,

A implantao do Programa de Sade da Famlia

(PSF) e as Unidades de Sade da Famlia (USF)

no se sentindo confortveis por serem atendidas por um nico

Botucatu, cidade do interior paulista com cerca de 120 mil habitantes, inicia, a partir da dcada de 1980, o processo de municipalizao da sade, com a instalao de unidades bsicas de sa-

mdico. A nica exceo foi a unidade F, que considera ter havido melhoria da assistncia sade em todos os aspectos.
Quanto participao comunitria, verifica-se que 50% participam efetivamente das decises nas USF.

de municipais. De 1983 a 1996, foram instaladas sete UBS. A partir de 2003, inicia-se a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em regies perifricas da cidade, sendo algumas em

Identificao dos sujeitos

carter substitutivo e outras em novos territrios. Atualmente,

des entre 27 e 53 anos. Nenhum deles tinha se formado havia menos de um ano; cinco tinham entre 1 e 5 anos de formados; um,

cerca de 25% da populao coberta por USF.

No momento da pesquisa, cada equipe era composta por
mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de quatro a oito

Foram estudados quatro mdicos e cinco mdicas, com ida-

entre 6 e 10 anos; e trs havia mais de 10 anos. A maioria traba-

agentes comunitrios de sade. Algumas USF realizavam ativi-

lhava entre 1 e 5 anos, e um mdico trabalhava havia mais de 10

anos no PSF.

dades de sade bucal, mas na maior parte no havia articulao

com a ESF. As populaes mais desprovidas de servios de sade, residentes em bairros distantes das UBS, foram prioritaria-

Quanto ao tipo de contrato de trabalho, foi constatado que a

insero no PSF aconteceu para todos aps processo seletivo. Na
seleo no foi exigida residncia mdica em medicina geral e

mente beneficiadas pela ESF. Em 2006, Botucatu contava com

sete USF e seis UBS, com dez equipes da ESF. O municpio encontrava-se em Gesto Plena da Ateno Bsica.

comunitria ou em medicina de famlia e comunidade. Todos foram contratados por meio de uma ONG, formando um quadro
profissional paralelo rede de servio municipal. Apresenta-

O processo de implantao e a interao das USF com

a comunidade
A anlise dos dados de implantao das USF permite notar
que quatro unidades (A, E, F e G) eram, anteriormente, UBS. As
unidades B, C e D foram implantadas em territrios que no
dispunham de UBS.
De acordo com a viso dos coordenadores e mdicos entrevistados, notou-se que nas unidades que eram UBS a implantao foi problemtica quanto aceitao e apoio da populao e
estruturao de novas equipes. Nas unidades C e D houve boa
adaptao da equipe e grande apoio popular, uma vez que em
tais reas no havia servios de sade. No entanto, na unidade D
houve dificuldade quanto delimitao do territrio. Na implantao da unidade B, ocorreu resistncia por parte dos mdicos da UBS prxima ao local e da comunidade. A unidade F teve
excelente aceitao, pois trouxe benefcios em relao ao servio
anterior.
Houve preocupao em esclarecer a populao sobre a implantao e os objetivos do PSF. Na unidade G constata-se discrepncia entre a viso dos coordenadores do programa e a dos
mdicos da equipe: segundo os primeiros, houve um trabalho
extenso junto comunidade; j para os ltimos, ainda se dis-

vam, em seu conjunto, um retrato preocupante da precarizao

da fora de trabalho dedicada ESF, como apontado em estudo10
que constatou quadro semelhante em outros municpios.
Foram citadas como residncia mdica: Medicina Preventiva e Social, Pediatria, Molstias Infecciosas, Clnica Mdica Geral e Homeopatia. Dois entrevistados no fizeram residncia
mdica. Cabe ressaltar que, como a ESF recente, a maior parte
dos entrevistados se graduou antes da criao da mesma. Um
entrevistado fez residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e trs cursaram especializao em PSF. Alguns profissionais tinham mais de uma especializao.

O TRABALHO MDICO NO PSF

A carncia de formao em APS na escola mdica e o
incio da carreira
Merece ateno a referncia unnime ao fato de o curso de
graduao no ter dado destaque e capacitao aos mdicos
para escolher e exercer a profisso na APS. De acordo com os entrevistados, faltou enfoque para a APS na graduao que os fizesse ter uma experincia prtica longitudinal na rede de sade
e obter, na formao acadmica, uma viso abrangente do
sistema bsico de sade.

cute uma forma de esclarecer a populao.

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[...] acredito ter faltado um enfoque maior para

esta rea de atuao profissional em meu curso

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

de graduao. Cheguei a fazer um breve estgio

no PSF dois meses durante o curso, no qual
observei a atuao dos profissionais e funcionamento das unidades, porm ainda acho que foi
pouco para ter uma viso mais abrangente da
especialidade mdica, no sendo isto que me fez
optar por me dedicar ao PSF.

(sade da mulher, criana, idoso, trabalhador) e

necessidade de enxergar o paciente de forma
global, sem compartimentaliz-lo em pequenas
subespecialidades.
Fica claro que os mdicos que trabalham na produo de servios de sade necessitam de novas ferramentas para o trabalho
na APS a partir de dinmicas relacionais em que os diversos co-

Carole et al.17 levantaram determinantes da escolha pela APS

entre estudantes de Medicina, tendo encontrado como correlao direta com esta escolha: estgios obrigatrios em Medicina

sita no apenas o mundo cognitivo, mas a solidariedade profissional est presente na boa prtica de interagir saberes e fazeres e

da Famlia (MF) e experincias longitudinais (com mais de um

pode se mostrar eficaz na constituio de modelos assistenciais

ano de durao) em APS. Entre os fatores que desestimulam a

procura pela APS destacam-se a carncia de conhecimento sobre

centrados no usurio9.

nhecimentos se entrelacem. Este um territrio por onde tran-

o assunto e as imagens distorcidas da especializao nessa rea

Tais constataes vo ao encontro das observaes de Troncon11, para quem o sistema vigente de formao dos mdicos ,

adquiridas ao longo da graduao e fortemente influenciadas

pela cultura da instituio.

ao menos em parte, responsvel pelo distanciamento das prticas em sade na comunidade.

Fernandes18 destaca que a prtica clnica extra-hospitalar, na

APS, tem m reputao entre os mdicos, na medida em que, na

O trabalho cotidiano do mdico no PSF

verdade, estes se vem desguarnecidos de instrumentos tericos

capazes de ajud-los a dar conta de boa parte da demanda que
tm a atender.

O trabalho cotidiano do mdico nas USF consiste em consultas clnicas, coordenao de grupos, visitas domiciliares, reu-

De maneira geral, o interesse pelo PSF surgiu para os mdicos por empatia pessoal com a sade pblica ou para obter um

nies semanais com a equipe e campanhas educativas.

Minhas atividades cotidianas so diversificadas,
abrangendo atendimento ambulatorial de adultos
e crianas (puericultura), pronto-atendimento
(atendimento dos eventuais), realizao de
pr-natal, coordenao de grupos (pr-natal, puericultura, HAS e DM) e realizao de visitas domiciliares.

emprego para iniciar sua atuao profissional.

Escolhi o PSF porque sempre tive interesse pessoal em sade pblica e medicina da comunidade. Mesmo durante a residncia em Pediatria,
interessava-me pela medicina preventiva e pelo
enfoque coletivo da sade.
A importncia de uma formao especializada para atuar no
PSF foi unanimidade entre os mdicos entrevistados. Isto pode
refletir uma lacuna entre a proposta da escola mdica de formar
profissionais capacitados a trabalhar no setor e a realidade da assistncia sade em nosso pas. No incio de seu trabalho no PSF,
parte dos mdicos entrevistados se considerava apta a exercer as
atividades exigidas.

As consultas mdicas so citadas como a principal atividade

do mdico, que deve atender pessoas de todas as faixas etrias e
gneros (crianas, adultos, idosos e gestantes), numa sistemtica
de horrios que intercala pacientes agendados com a demanda
eventual.

Entre os que no se consideravam aptos a atuar no PSF, os

maiores receios se referiam grande abrangncia do trabalho
(atender pessoas de todas as idades, sexo e problemas de sade)
e necessidade de enxergar o paciente integralmente, abordando seus aspectos biopsicossociais.

O atendimento no PSF centralizado na figura

do mdico, uma vez que a idia hospitalocntrica ainda no acabou. Considero que a equipe de
enfermagem no tem o preparo e a segurana
necessrios para cobrir algumas funes bsicas
do mdico e que por isto muitas vezes fica sobrecarregada com a demanda cotidiana do PSF.

Quando comecei a trabalhar no PSF, no me

considerava apta a exercer a funo que era imposta devido enorme abrangncia de atuao

Para os mdicos, o PSF, na prtica, trabalha com excesso de

demanda, o que prejudica a qualidade do atendimento prestado
populao, com interferncia na relao mdico-paciente.

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

visa atender aos pacientes impossibilitados de

irem ao Posto de Sade (acamados, deficientes
fsicos), bebs com menos de uma semana de
vida, pessoas idosas ou que necessitem de cuidados especiais mais prximos, pessoas aps
hospitalizao, mes incapazes de cuidar corretamente de seus filhos devido a problemas de
higiene ou dificuldades diversas.

O atendimento mdico no PSF realizado da

melhor maneira possvel dentro dos inmeros
problemas que este programa vem enfrentando
[...] O excesso de consultas eventuais [...] interfere muito na qualidade dos atendimentos, que
passam a ser muito direcionados e a ter um foco
de pronto-atendimento e no um foco voltado
para a viso do paciente como um todo.
Apesar de haver uma proposta de rotina e organizao do

As visitas domiciliares (VD) ocorrem uma vez por semana

atendimento explicitada pelos entrevistados, percebe-se que em

algumas unidades o trabalho mdico definido como pron-

durante um perodo do dia. Um dos mdicos no tem consegui-

to-atendimento ou como um modelo centrado nas queixas e con-

do realiz-las, por falta de tempo: na minha equipe, as visitas

tm sido feitas pela enfermagem, que solicita a presena do m-

dutas. Isto mostra, como em outro estudo, a persistncia do

dico apenas quando muito necessrio.

modelo tradicional, da qual evidncia ainda a predominncia

absoluta do trabalho medicocntrico sem interao expressiva
com o restante da equipe de sade da famlia10.

do, so observadas as condies do domiclio (higiene, gua en-

As atividades de grupos de pacientes (hipertenso arterial,

alcoolismo, gestantes, diabetes, cuidados em higiene, oficina de

As VD tm durao mdia de 10 a 30 minutos. Nesse perocanada, presena de rede de esgoto, quantidade de cmodos em
relao ao nmero de residentes) e dos moradores (idade, sexo,
relacionamento entre eles, grau de parentesco, cuidadores e cui-

flores, atividade fsica, puericultura, resultados de exames) so

referidas pelos mdicos como um trabalho que vai ao encontro
da viso educativo-preventiva da ESF. No entanto, nem todos as

dados). Verificam-se tambm os problemas mais relevantes e

que mais afetam a sade de seus moradores. So efetuadas con-

realizam.

clnica, exame fsico, coleta de exames complementares, fornecimento de medicao, realizao de procedimentos como curati-

Quanto s atividades em grupo, no participo

delas, pois minha presena nas mesmas muitas
vezes pode fazer com que sejam vistas como
uma consulta em grupo, fugindo da finalidade
destas atividades.
A demanda por ateno em assuntos especficos consegue
ser mais abrangente com o trabalho em grupo, alm de atingir
grande nmero de pessoas ao mesmo tempo.
Constatou-se grande heterogeneidade na realizao de atividades em grupo entre as unidades. H referncia a trabalhos
muito pontuais, normativos e informativos, bem como realizao de oito grupos diferentes por um dos mdicos entrevistados,
com atividades regulares e com fundamentao terica nos grupos operativos, ou seja, grupos que se apoiam na maior autonomia e participao dos usurios. Foi observada a existncia de
projetos inovadores, como o trabalho com contos de fadas no cuidado a crianas ou o denominado mulheres vitoriosas, que tem
o objetivo de que as participantes encontrem estratgias de enfrentamento da sua realidade.

A visita domiciliar
Verificou-se grande satisfao dos profissionais e usurios na
realizao dessa atividade, que, para eles:

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sultas mdicas conforme as condies disponveis anamnese

vos, orientaes gerais e educao em sade.

[...] a importncia destas visitas reconhecer os
aspectos biopsicossociais que influem no processo de sade-doena do indivduo e permitir
uma intimidade maior no estabelecimento do
vnculo mdico-paciente.
Para os entrevistados, a visita domiciliar o atendimento
mais elogiado pela populao e o que mais tem trazido prestgio
e reconhecimento ao programa. O vnculo mdico-paciente se
torna mais forte nessas ocasies, e a populao passa a ter uma
viso diferente e positiva da ESF. Para o mdico, a realizao da
atividade muito satisfatria, pois torna o exerccio profissional
mais prximo dos ideais de uma medicina centrada no paciente,
no indivduo e em sua comunidade.
Ronzani19 questiona se as visitas tm sido um instrumento
real de aproximao entre profissionais de sade e as famlias
no sentido de apreender-lhe o contexto e o modo de vida ou
meramente uma forma de atendimento clnico na casa do indivduo. Na presente pesquisa, os mdicos a valorizaram como
uma possibilidade de conhecer e reconhecer um novo campo de
relaes, menos verticais, no qual se enfrenta uma situao mais
diretiva, onde necessrio repensar a prtica mdica.

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

A relao multiprofissional na equipe

tribuem muito, trazendo a realidade em que os

pacientes esto inseridos, mostrando seus problemas alm da doena que, em ltima
instncia, acabam gerando a doena [...]

Segundo os entrevistados, o trabalho em equipe contribuiu

para racionalizar o atendimento ao paciente, permitindo ao mdico abranger um contingente maior de pessoas, com diminuio relativa da sobrecarga. Segundo esta lgica, as funes consideradas mais simples so delegadas a outros profissionais da
sade, a fim de permitir que algumas condutas bsicas no
tenham que necessariamente passar pelo mdico.
Quase todos os mdicos consideram ter um relacionamento
excelente com a equipe, dando nfase especial aos profissionais
de enfermagem e agentes comunitrios de sade.
[...] um aspecto positivo do trabalho com equipe
multidisciplinar [...] a comunicao permanente
com os agentes comunitrios, que informam sobre os pacientes, suas famlias e condies da coletividade. Fazemos uma reunio semanal em que
trocamos informaes e discutimos o que deve ser
feito para que assim consigamos ter uma relao
de trabalho mais harmnica e satisfatria para todos...
Os aspectos positivos do trabalho em equipe se referem boa
comunicao, que favorece a troca de experincias em favor de
uma viso integral dos pacientes, e multidisciplinaridade, que

J entre os aspectos negativos referentes relao interprofissional, aponta-se a alta rotatividade dos profissionais em cada
unidade especialmente auxiliares de enfermagem , faltando
uma figura de referncia para ocupar estes cargos em alguns locais. Em algumas unidades, surge como problema o fato de a
equipe ter um nmero muito grande de agentes comunitrios,
dificultando o contato e a comunicao do mdico com estes
profissionais. Em algumas unidades, citou-se a dificuldade de
conseguir pessoas habilitadas para exercer tal funo.
A falta de capacitao de alguns membros da equipe, que se
adaptam a funes para as quais no tm formao, citada
como um fator crtico na relao da equipe, tornando muito difcil a imposio de limites de atuao de cada profissional. Apesar da diviso de tarefas, os entrevistados afirmam que alguns
pacientes no aceitam ser atendidos por profissionais no mdicos, o que gera constrangimento e desconforto nas equipes. A liderana da equipe tem acarretado muito desgaste e sobrecarga
aos mdicos do ponto de vista laboral e emocional, como relatam os entrevistados.

permite incorporar diversos pontos de vista na implementao

de melhores estratgias de ao nas reas de abrangncia de
cada USF. Para tanto, cita-se a realizao de reunies semanais

[...] os aspectos negativos decorrentes do trabalho em equipe para mim so: o fato de alguns
profissionais no gostarem de muitas cobranas; e o fato de a responsabilidade pela liderana
da equipe acabar recaindo sobre o mdico, o que
acarreta certo desgaste e sobrecarga.

em cada unidade, momentos tambm utilizados para a capacitao profissional.

Esta riqueza e especificidade do trabalho em equipe na ESF,
com a composio de trabalhadores de diferentes formaes e escolarizao, podem ser consideradas inovadoras tanto pela forma de
participao de cada ator, como na complementaridade no agir, e
pode ser reconhecida como um dos pilares da estratgia20.
O agente comunitrio considerado por todos um elemento
fundamental troca de informaes acerca dos pacientes, possibilitando v-los de forma integral. O agente possui uma percepo mais prxima da realidade socioeconmico-cultural que envolve cada indivduo e sua famlia, permitindo individualizar a
abordagem clnico-preventivo-ambiental, imprescindvel ao sucesso da teraputica instituda.
[...] um dos aspectos positivos decorrentes do
trabalho com outros profissionais da rea de sade o fato de se ver o paciente como um todo, a
troca de informaes, enfoques diferentes, tanto
psquico como social. Os agentes de sade con-

388

Quanto atuao dos profissionais que trabalham nas equipes, estes precisam se identificar com uma proposta de trabalho
que, muitas vezes, demanda criatividade, iniciativa e vocao
para trabalhos comunitrios e em grupo. Portanto, o PSF exige
uma mudana estrutural na formao e nas prticas dos profissionais de sade19, pois os profissionais se deparam com uma
prtica nova, diferente das experincias anteriores e na qual h
uma lgica operativa diferente da que os profissionais de sade
estavam, at ento, habituados19.
Tambm foram observados conflitos na diviso de trabalho e
no poder na equipe.

O trabalho mdico no PSF: realizao profissional,

rotatividade e falta de perspectivas
Os mdicos se sentem parcialmente realizados em trabalhar
no PSF. Apontam como causas de insatisfao o excesso de con-

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

tingente e a falta de respaldo tanto do setor secundrio, para en-

soas deixam de fazer um acompanhamento regular e se perpe-

caminhamento dos casos mais graves, como das instncias governamentais, que burocratizam o atendimento e inflam o pro-

tua a cultura dos atendimentos eventuais.

grama, destinando poucos profissionais para trabalhar numa

nibilidade de dedicao em perodos alm dos estabelecidos pe-

rea de abrangncia muito grande.

los contratos de trabalho, embora no haja pagamento adicional.

[...] no estou plenamente satisfeita no PSF. O

servio tem melhorado bastante, mas ainda faltam muitas coisas para que se faa um trabalho
mais humanizado [...] Atender com efetiva qualidade e humanizao em apenas dez minutos
um desafio que prejudica a satisfao
profissional do mdico.
Alguns entrevistados se consideraram preparados para atuar no PSF, tanto pela formao anterior, aps a graduao, como
por se reconhecerem e se identificarem com o trabalho mdico
na ESF. Neste sentido, sentem-se gratificados por poderem tratar
o paciente na perspectiva da integralidade do cuidado. A maior

A atividade diversificada do profissional requer uma dispo-

Os mdicos apontam que a forma como esto sendo realizados

os contratos trabalhistas, ligados a instituies no pblicas, prejudica muito o trabalho e a perspectiva da proposta.
Pesquisa recente sobre a trajetria de mdicos no PSF apontou a instabilidade do vnculo trabalhista e, consequentemente,
a insegurana que isto provoca no profissional como um dos
principais responsveis pela alta rotatividade dos profissionais
que atuam nas equipes do PSF 21.
Outra limitao apontada a falta de apoio matricial de profissionais (psiclogos, fisioterapeutas, dentistas e fonoaudilogos) equipe, o que prejudica o cuidado populao.
Como aspectos falhos no PSF temos os obstculos encontrados para a realizao de atividades
de preveno e educao em sade: a falta de
tempo para poder preparar tais assuntos para a
comunidade, associada carncia de material
didtico, dificulta essas atividades; a falta de horrios livres para coordenar grupos, aliada a excessiva demanda por eles; a pouca valorizao
do trabalho mdico o salrio incompatvel
com o elevado grau de responsabilidade, comprometimento e necessidade de dedicao do
profissional; o que explica, em parte, por que
poucos profissionais competentes e preparados
se interessam pelo trabalho no PSF; excessiva
demanda e desgaste profissional [...].

aproximao do PSF pode ser facilitada quando os mdicos so

seduzidos pelos seus princpios e estes vm ao encontro do desejo de ruptura com a racionalidade mdica tradicional21. Porm,
o trabalho cotidiano aponta fragilidades de diferentes ordens
infraestrutura, condies de trabalho, perfil scio sanitrio das
reas atendidas, entre outras que repercutem claramente na
motivao dos profissionais e, certamente, limitam o alcance dos
objetivos pretendidos pelo PSF 21.
Sinto-me realizado em trabalhar no PSF, foi
onde me encontrei na medicina. O que me agrada o fato de se dividir as responsabilidades
com a equipe, pois sade no s do mdico,
e acho que esta estratgia de atendimento ajuda
o paciente a desenvolver autonomia.

Os entrevistados apontam a dificuldade de encaminhamen-

A realizao profissional parcial, somada ao limitado reconhecimento do mdico por parte da populao e de outros mdicos, tem desestimulado a permanncia dos profissionais no pro-

tos a especialidades mdicas, devido escassez do setor secundrio pblico municipal, apesar de estar presente na cidade o
HC da Unesp, que possui servios especializados estruturados e
boa incorporao tecnolgica. Os entrevistados referem que pa-

grama, gerando grande rotatividade e dificultando a criao de

um vnculo adequado e duradouro com a populao. Existem
ainda a questo salarial e as condies desfavorveis de trabalho. Durante o perodo deste estudo, dois dos nove mdicos en-

cientes que necessitam de atendimento especializado aguardam

longo perodo para conseguir a consulta. Assim, h um descrdito da populao, identificando a inadequao do modelo.

trevistados deixaram de atuar no PSF de Botucatu. No final desta pesquisa, mais dois mdicos haviam deixado a atividade,
comprovando a alta rotatividade de mdicos no PSF.
A populao a mais prejudicada com esta grande rotatividade, uma vez que, sem a criao de um vnculo efetivo, as pes-

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J tive algumas decepes durante meu trabalho

no PSF, sendo a maior delas referente ao sistema
de sade como um todo. Tive um paciente em que
suspeitei do diagnstico de cncer de intestino,
mas, devido demora no encaminhamento, ele
no conseguiu uma consulta com o especialista na

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

rede pblica de sade e precisou fazer uma consulta particular para ter seu diagnstico confirmado (quatro meses aps eu ter feito a suspeita),
quando o cncer j havia avanado muito em seu
estadiamento. Isso me faz desacreditar no sistema
de sade pblico do Pas.

na elaborao de polticas pblicas mais compatveis com a realidade do Pas.

[...] a ideologia e o projeto do PSF so maravilhosos do ponto de vista terico, mas no se tornaram possveis na prtica, uma vez que o governo no tem investido a quantidade suficiente de
verbas, nem ampliado o nmero de equipes.
Deste modo, o mdico e demais profissionais da
equipe ficam [...] frustrados por no poder fornecer a qualidade que gostariam no atendimento aos pacientes. Acredito que o PSF no melhorar a situao de sade no Pas, a menos que a
vontade poltica organize, amplie e d as
condies
mnimas
necessrias
ao
funcionamento adequado e digno do projeto.

Apesar de alguns mdicos no conseguirem formular sugestes para melhorar o PSF que vem sendo realizado, o que a maioria deles sustenta a necessidade de repensar a quantidade de
pacientes a ser atendida por cada equipe mediante redistribuio das reas de abrangncia ou aumento do nmero de equipes
e mesmo maior integrao no trabalho em equipe.
Gostaria de estar muito mais engajada e empenhada nos programas dentro da unidade. Porm, por problemas organizacionais e gerenciais, consigo colocar pouca coisa em prtica e
meus projetos acabam ficando esquecidos por
longos perodos, sendo que muitos deles nem
mesmo chegam a ser discutidos.

Neste movimento, o mdico passa a questionar os alicerces

ideolgicos que nortearam historicamente sua prtica e se coloca
perante a possibilidade de ressignificao da prpria identidade
profissional21. No entanto, ainda se colocam como vtimas do
sistema.

Outras questes abordadas se referem necessidade de capacitao profissional e educao permanente para toda a equipe do PSF, reestruturao do setor secundrio no municpio para
acolher os encaminhamentos e maior ateno das escolas mdicas ao ensino na APS.
fundamental que haja maior e melhor qualificao dos profissionais que queiram trabalhar
nesta rea, dando uma ateno especial ao ensino de graduao, que deveria priorizar o atendimento mdico bsico, j que com isto que a maioria dos alunos ter maior contato durante toda
sua vida, e para que assim muitos deles possam
optar de forma consciente pela rea da medicina
que querem seguir, conhecendo todas sem
preconceito.

A compreenso da populao acerca do PSF

Segundo os mdicos, a populao ainda est num processo
de adaptao ESF, compreendendo aos poucos sua lgica.
Alguns pacientes solicitam a presena do ginecologista e do pediatra nas unidades. Uma constante reclamao se refere demora no agendamento das consultas, gerando uma busca
frequente pelo atendimento eventual.
A populao gosta do PSF e considera-o bom,
mas ainda solicita outros mdicos especialistas
e reclama em funo do tempo de espera e da
demora para agendar novas consultas e retornos. As pacientes gestantes e as mes ainda preferem que haja um atendimento com
ginecologista e pediatra na unidade.

Para Camargo et al.10, a educao permanente est longe da

realidade para a maior parte dos municpios. Percebe-se que
um dos grandes ns grdios no caminho da implantao do PSF
de forma abrangente a gesto de recursos humanos em sentido
amplo.

Cada USF tem sua histria, sendo possvel identificar unidades com maior ou menor vnculo com a populao e com grande
frustrao por no conseguirem responder s demandas da populao.

Ao olharem para o futuro, os mdicos apresentam uma viso

pessimista da ESF. Acreditam no potencial da ESF e elogiam sua
fundamentao, porm so crticos ao falarem da importncia
de uma ateno maior dos rgos governamentais competentes

CONSIDERAES SOBRE O TRABALHO

MDICO NA ESF

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O SUS representa um enorme avano para promover as transformaes rumo construo de um novo modelo de ateno sa-

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Ser Mdico no PSF: formao e trabalho

de. A complexidade para mudar as bases que sustentam o mode-

Todos referem excesso de trabalho e responsabilidades e a

lo mdico assistencial predominante no Pas vem sendo descrita

nas ultimas dcadas e retrata a necessidade de compreender os de-

necessidade de organizao dos outros nveis de assistncia no

terminantes da hegemonia do modelo sanitrio.

municpio, descrevendo especificamente a ausncia de uma

rede regionalizada de referncia e contrarreferncia de servios

A ESF hoje, no Brasil, a estratgia construda pelo MS para

enfrentar a crise do setor sade, buscando recompor a prtica da

assistenciais. Assim, percebem-se os limites do trabalho na APS

que, por si s, mesmo realizando um trabalho de qualidade sob

APS. Tem a expectativa de reorganizar a prtica assistencial com

uma tica ampliada do cuidado, no altera substantivamente a

novas bases e critrios, mas apresenta grandes desafios e impas-

lgica organizativa dos servios, em que predomina a assistn-

ses para romper com o modelo mdico hegemnico.

cia a doenas em suas demandas espontneas, centradas no apo-

Neste trabalho, foi possvel conhecer o cotidiano de mdicos

io diagnstico, equipamentos e medicamentos.

que atuam na ESF de um municpio do interior paulista, obser-

Apesar das inmeras dificuldades, os mdicos identificam

vando-se, na descrio do trabalho ali realizado, processos soci-

que a populao tem reconhecido o trabalho do PSF e tem sido

possvel desenvolver uma relao mdico-paciente adequada,

ais contemporneos mais amplos, como a crise da medicina liberal e do modelo hospitalocntrico; a persistncia de uma forma-

valorizando-se o trabalho em grupo de diversas atividades.

o acadmica fragmentada e basicamente hospitalar e a falta de

educao permanente voltada ao reconhecimento dos proble-

A receptividade dos mdicos entrevista revela uma postura responsvel, aberta e crtica, com muita vontade de participar

mas da realidade local; a tendncia precarizao do trabalho; a

ativamente como sujeitos da construo da ESF.

dificuldade e o desafio no trabalho em equipe no campo da sade, que inclui diferentes sujeitos com distintas formaes e gran-

AGRADECIMENTOS

de vontade de se inserir em um novo modelo de ateno sade,

que tem valorizado a responsabilidade, o cuidado e a integralidade. So questes presentes em estudos recentes10,19 e que aqui

Agradecemos aos mdicos do PSF de Botucatu pela disponibilidade e interesse na construo deste estudo.

se revelam na anlise do contexto de implementao da estrat-

REFERNCIAS

gia em um campo de possibilidades e de limites para a consolidao do novo modelo de reordenamento da ateno bsica10.
Chama a ateno o fato de nenhum dos entrevistados relatar
nfase na APS durante a graduao, nem receber incentivos e informaes necessrios para optar por este campo de trabalho.
Como parte dos entrevistados era formada nos cinco ltimos
anos, percebe-se que, apesar dos esforos presentes, as escolas
mdicas persistem em no potencializar a prtica mdica extra-hospitalar, que necessita, obrigatoriamente, da interao entre o conhecimento mdico sobre os processos de adoecimento
e o conhecimento do paciente sobre sua vida, sem os quais no
h possibilidade de desenvolvimento de um diagnstico e de
uma ao teraputica consistentes18.
Para atuar na ESF e realizar um atendimento mdico tecnicamente consistente, necessria uma formao que amplie o
campo de percepo clnica, sob o risco de se desenvolver uma
atuao profissional superficial, ineficiente e de baixa resolutividade, dominada pela monotonia e repetitividade oriundas da
pobreza fisiopatolgica dos casos e da estreiteza do olhar mdico18. Constata-se ainda uma tendncia muito forte em se considerar o trabalho na APS como algo de menor valor e prestgio no
meio acadmico quando comparado ao trabalho de outras especialidades mdicas.

391

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em Sade PR-SADE. Braslia: Ministrio da Sade;

Educ. 2005;9(17):303-16.

Pibic CNPQ/FMB/Unesp Processo 2006/2007 e da Reitoria

Unesp 2008 Bolsa de iniciao cientfica.

CONTRIBUIO DOS AUTORES

Todas as autoras participaram e contriburam na concepo e
no desenho da pesquisar realizada e na anlise e interpretao
dos resultados, assim como da discusso dos mesmos. Todas
participaram da redao final do texto e concordam com a
verso final para publicao

CONFLITO DE INTERESSES
Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

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of the literature. Acad Md. 1995;70(7):620-41.

392

Eliana Goldfarb Cyrino

Departamento de Sade Pblica
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp
Rubio Junior, s/n Botucatu
CEP.: 18600-000 SP
E-mail: ecyrino@fmb.unesp.br

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