FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

Banda Aceh, ..........................................

Kepada Yth,
Kepala KPPTSP Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Operasional Rumah Sakit dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit :

Alamat :
NPWPD :
Status Surat Izin : (Baru/Perpanjangan/Perubahan) *

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan Persyaratan Administrasi sebagai berikut :

1. Data Direktur Rumah Sakit

a. Ijazah Dokter;
b. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter;
c. Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur Rumah Sakit;
d. Surat lolos butuh, bagi yang pensiunan;
e. Foto Copy KTP Pemilik dan Direktur.

2. Data Dokter yang bekerja di Rumah Sakit tersebut

a. Ijazah Dokter = Sesuai kebutuhan
b. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter;
c. Foto Copy Pengangkatan sebagai tenaga Dokter di Rumah Sakit dari Pemilik;

3. Data Tenaga Kesehatan lainnya

a. Ijazah Perawat = Minimal 10 orang;
 Surat Izin Perawat (SIP);
 Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).
b. Ijazah Bidan = Minimal 5 orang;
 Surat Izin Bidan (SIB);
 Surat Izin Praktek Bidan (SIPB);
c. Ijazah Perawat Ahli = Minimal 2 orang;
 Surat Izin Kerja
d. Ijazah Farmasi = Minimal 1 orang
 Surat Penugasan Apoteker
 Ijazah Asisten Apoteker
 Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
e. Ijazah Analis = Minimal 2 orang
 Surat Izin Kerja Analis
4. Struktur Organisasi
5. Pas Photo Pemilik 3x4 (2) Lembar
6. Rekom UKL/UPL atau AMDAL
7. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
8. Rekom Perhubungan
9. Denah Lokasi

Demikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6000

( …………………………… )
* Coret yang tidak perlu
 SURAT PENYATAAN TIDAK BERKEBERATAN
SEBAGAI DIREKTUR RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
No. SIP Dokter :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Direktur Rumah Sakit :

Nama Rumah Sakit :

Alamat Rumah Sakit :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh – sungguh sesuai peraturan yang berlaku

Banda Aceh, ………………………………..

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6000