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CARDIOVASCULAR 2015

DR VELLER

INSUFICIENCIA CARDIACA TERCERA


PARTE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
DR VELLER
EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA
CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCION A LOS DETALLES,
PORQUE ES ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO
JUNTO CON EL VIDEO EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA
QUE SIEMPRE PUEDES ENVIARME TUS DUDAS A MI FACEBOOK
https://www.facebook.com/drveller O A drveller123@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Reforzando una vez mas! El diagnstico de insuficiencia cardaca es clinico!
Hace algn tiempo fueron propuestos los criterios de Framingan para el diagnstico y son
muy tiles.
Criterios mayores: a) disnea paroxstica nocturna; b) la distensin venosa yugular; c)
crepitantes pulmonares; d) Cardiomegalia (radiografa de trax); e) el edema agudo de
pulmn; f) En tercer sonido del corazn (galope); g) Aumento de la presin venosa central (>
16 cm H 2 O en la aurcula derecha); h) El reflujo hepatoyugular; i) la prdida de peso> 4,5 kg
en 5 das en respuesta al tratamiento.
Criterios menores: a) el edema bilateral de los tobillos; b) la tos nocturna; c) La disnea a los
esfuerzos habituales; d) La hepatomegalia; e) El derrame pleural; f) La reduccin de la
capacidad funcional por un tercio del mximo registrado previamente; g) taquicardia (> 120
por minuto)
El diagnstico de IC requiere la presencia simultnea de al menos: dos criterios mayores o un
criterio mayor con dos criterios menores
Pero calma!! No es necesario recordarlos de memoria a estos criterios, ya que en la prctica la
mayora de las veces cuando estamos ante un paciente con quejas de falta de aire y fatiga a los
esfuerzos cada vez menores (sntomas progresivos) con historia de riesgo cardiovascular
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(hipertensin, diabetes, tabaquismo, dislipemia), una buena anamnesis y exploracin fsica nos
permite hacer el diagnstico! Es solo recordar los signos y sntomas del paciente! Si tenemos
un paciente con estas quejas y signos tipicos de insuficiencia cardiaca, y no tiene otras
patologas que puedan explicar esta clnica: el diagnstico est hecho!
Pero recuerden tambin que hay examenes complementarios obligatorios para determinar su
etiologa, clasificar a la IC, ayudar a determinar su gravedad, muchas veces ayudar cuando
estamos en duda: el caso clsico es PACIENTE CON FATIGA Y DISNEA A LOS ESFUERZOS QUE
ADEMS DE SOSPECHAR DE IC SOSPECHAMOS EPOC U OTRA ENFERMEDAD PULMONAR!
Veamos esto con ms detalle!
PRIMERO: QUE EXAMENES PEDIMOS A TODOS LOS PACIENTES CON DIAGNSTICO CLNICO DE
IC (SEGN EL ULTIMO GUIDELINE) EN EL AMBULATORIO? (O SEA, EN EL CONSULTORIO, AQUEL
QUE NO SE VA A INTERNAR)
-LABORATORIO: HEMOGRAMA, GLUCEMIA, CREATININA, UREA, SODIO, POTASIO, CALCIO Y
MAGNESIO, EXAMEN DE ORINA, HEPATOGRAMA, PERFIL LIPIDICO, TSH
-ELECTROCARDIOGRAMA, RADIOGRAFA DE TRAX (POSTEROANTERIOR Y PERFIL) Y
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO CON DOPPLER.
REFORZANDO UNA VEZ MS, LO ANTERIOR SE RECOMIENDA PEDIR EN TODOS LOS
PACIENTES.
-EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA PERO SIN ANGINA DEBEMOS
SOLICITAR ESTUDIOS DE IMAGENES NO INVASIVOS PARA DETECTAR ISQUEMIA MIOCARDICA A
MENOS QUE EL PACIENTE NO SEA CANDIDATO A REVASCULARIZACION.
-PERO SI EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA TIENE ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA SINTOMATICA ( O SEA, TIENE ANGINA) O ISQUEMIA SEVERA DIAGNOSTICADA
POR ESTUDIOS NO INVASIVOS DEBEMOS SOLICITAR ANGIOGRAFIA CORONARIA INVASIVA.
(MAS DETALLES EN EL VIDEO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA)
TAMBIN EXISTEN OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS QUE NO SON DE RUTINA, PERO
SON TILES EN ALGUNOS CASOS SOBRETODO CUANDO TENEMOS SOSPECHA CLNICA:
Aca se incluye tambin screening de HIV y hemocromatosis en pacientes seleccionados, y
tambin segn sospecha clnica realizar examenes para enfermedades reumatologicas,
amiloidosis, feocromocitoma, o cualquier otra patologa que se sospeche que puede ser la
etiologa de la insuficiencia cardiaca.
Tambin tengamos en cuenta que dependiendo del pas en donde te encuentres, puede haber
examenes que son pedidos de rutina por la epidemiologa local, por ejemplo serologa para
Chagas en Argentina!
Otra cosa: Que pasa con el paciente que tenemos duda si su disnea es cardiaca o pulmonar?
En este caso se pide BNP (pptido natriuretico cerebral) o su variante NT-proBNP.
Como justificamos estos examenes que estamos pidiendo?

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El hemograma es til porque la anemia es un factor que contribuye y hasta puede


descompensar la insuficiencia cardiaca. El hemograma tambin nos puede orientar a procesos
inflamatorios que podra estar contribuyendo a los sntomas del paciente.
La glucemia es esencial ya que la diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo y progresin
de la IC.
Con respecto a los examenes de funcin renal, son importantes ya que de esto depende
muchas de las decisiones terapeuticas como veremos ms adelante, y adems la insuficiencia
renal contribuye a la progresin y descompensacin del paciente. Y a su vez, la insuficiencia
cardiaca puede provocar insuficiencia renal.
Los electrolitos son muy importantes porque muchos de los frmacos que utilizaremos
modificaran sus concentraciones sericas, y muchas decisiones dependen de sus valores en
sangre.
Las pruebas de funcin heptica son importantes ya que las patologas del hgado pueden
contribuir a los sntomas del paciente y descompensar la insuficiencia cardiaca, y al mismo
tiempo la insuficiencia cardaca puede provocar lesin heptica. Adems, es importante ya que
el hgado metaboliza mucho de los frmacos que el paciente usa.
El perfil lipidico tambin es importante porque es por si solo un factor de riesgo para
progresin de la IC.
Con respecto a TSH, muchas veces las enfermedades de la tiroide se presentan con las mismas
quejas que el paciente con IC, y tambin estas patologas pueden interferir con algunos
frmacos utilizados en la IC, como la digoxina.
El electrocardiograma es muy importante, revela signos de hipertrofia de cavidades, arritmias,
signos de infartos previos, y algo que es importantsimo: bloqueo de rama. Si un paciente con
insuficiencia cardaca tiene signos de bloqueo de rama (QRS ancho) es candidato a dispositivo
de resincronizacin. El electrocardiograma est alterado en ms de 90% de los pacientes con
IC, o sea, es muy raro un paciente con IC que tenga ECG normal!
IMPORTANTE!: SI TENEMOS UN PACIENTE CON CLNICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL, TENEMOS QUE PENSAR OTRAS POSIBLES CAUSAS PARA
EXPLICAR ESTOS SNTOMAS.
La radiografa de trax es importante, ya que con ella vemos signos de cardiomegalia,
dilatacin de cavidades, signos de congestin pulmonar edema intersticial y o alveolar,
calcificaciones valvulares o pericardicas, y a veces revela otras causas que pueden explicar los
sntomas del paciente, por ejemplo signos de EPOC.
RECORDAR QUE UNA RADIOGRAFA NORMAL NO DESCARTA INSUFICIENCIA CARDIACA, EL
DIAGNOSTICO ES CLNICO! SIGNOS DE CARDIOMEGALIA PUEDEN ESTAR AUSENTES EN
PACIENTES CON IC DE FRACCIN DE EYECCIN PRESERVADA, DONDE EN ESTADIOS INICIALES
NO HAY DILATACIN DE CAVIDADES.
El ecocardiograma con Doppler adems de evaluar la morfologia y estructura cardiaca,
tambin nos muestra la motilidad miocrdica y valvular, y el valor de la FRACCIN DE
EYECCIN, muy importante para nuestra conducta terapeutica. Por lo tanto, este es el examen
ms importante. Se dice que un paciente con FE menor a 30% tiene IC GRAVE.
Con respecto al BNP (y tambien NT-pro-BNP) es una molcula que se descubri en extractos
de cerebro (por eso se llama pptido natriuretico cerebral), pero se sabe que es tambin
producido en los miocitos, y se libera cuando estos se estiran, por lo tanto, va a estar
aumentado en pacientes con aumento de las presiones ventriculares. Por eso es de mucha
ayuda, ya que aumenta en pacientes con IC. Pero tenemos que tener en cuenta que hay
patologas pulmonares que cursan con aumento de las presiones intraventriculares, como el
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TEP, neumona grave, apnea del sueo, tambin en la sepsis. Por lo tanto, hay que evaluar al
paciente en su contexto (evaluamos al paciente, y NO al examen de laboratorio).
TRATAMIENTO DE IC CRONICA
Para decidir como tratar al paciente primero tenemos que clasificarlo para ver en que estadio
evolutivo se encuentra, y para eso utilizamos el ABCD de la ACCF/AHA.
Estadio A: pacientes SIN sntomas o signos de IC (o sea, sin sndrome clnico) y SIN dao
estructural cardiaco, pero en riesgo de desarrollarla. Por ejemplo: obesos, diabeticos,
hipertensos, dislipemicos, tabaquistas, usuarios de sustancias cardiotxicas (cocana, alcohol,
anfetaminas).
Estadio B: pacientes CON dao estructural, pero SIN sntomas ni signos de IC.
Estadio C: pacientes CON dao estructural y tambin signos o sntomas actuales o pasados de
insuficiencia cardiaca.
Estadio D: pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, refractaria, terminal.
Tambin tenemos que recordar las clases funcionales (CF) de la NYHA:
CF 1: sin limitaciones para la actividad fsica habitual.
CF 2: la actividad fsica habitual causa sntomas de IC
CF 3: los sntomas aparecen con actividad fsica menor a la habitual. Limitacin importante
para la actividad fsica.
CF 4: sntomas en reposo. El paciente no puede realizar actividad fsica.

1)

2)

3)

4)

Algunas consideraciones generales para que se entienda mejor:


Si bien estos estadios (ABCD) estn dentro de la clasificacin de IC, tcnicamente
hablando los estadios A y B no son portadores del sndrome de IC, pero se los agrupa
dentro de esta clasificacin para poder agarrarlos a tiempo, ya que aca es mejor es
hacer prevencin.
Los estadios C y D son los verdaderos portadores de IC, por lo tanto son en estos
pacientes en los que vamos a utilizar las clases funcionales de la NYHA. O sea, son
estos los que van a tener sntomas. (La clasificacin ABCD y las clases funcionales no
son paralelas una de otra, sino que se complementan)
Los estadios ABCD son progresivos. Una vez que el paciente avanza infelizmente la
mayora de las veces no hay como volver para atrs, sobre todo cuando se llega a los
estadios C y D. Nuevamente, la prevencin es lo ms importante! Recuerden en la
fisiopatologia que esto es un crculo vicioso que se autoalimenta.
Las clases funcionales de la NYHA son subjetivas y pueden cambiar con el tiempo,
cuando el paciente se descompensa avanza, pero el paciente puede mejorar y volver
para atrs.

Ahora si, despus de clasificarlo veamos como intervenimos.


Como introduccin, decimos que existen medidas no farmacolgicas, medicas farmacolgicas,
dispositivos especiales e intervenciones quirrgicas como el transplante cardiaco.
Las primeras incluyen medidas de prevencin y promocin, aplicados en todos los estadios.
Las medidas farmacolgicas incluyen
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1) Frmacos que DISMINUYEN LA MORTALIDAD como los IECA, ARAII (antagonistas del
receptor de Ag II), BETA BLOQUEANTES, ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA, HIDRALAZINA
MAS NITRATOS.
2) Frmacos que NO DISMINUYEN LA MORTALIDAD, PERO MEJORAN LOS SNTOMAS DE LOS
PACIENTES: DIURTICOS, DIGITALICOS.
Estadio A: Este es el tipico caso del paciente que viene a la consulta para realizar el famoso
CHECK UP, solicitando examenes de rutina, sin quejas especificas o viene por otras quejas y
aprovechamos para realizar screening de riesgo cardiovascular y encontramos que es
diabetico, hipertenso, dislipemico, tiene sndrome metablico, es obeso, fuma, o es usuario de
alcohol o drogas, etc. En este paciente el tratamiento est dirigido a la comorbilidad o el factor
de riesgo especfico, siguiendo los guidelines para cada uno de ellos.
Aca como norma general se incluyen medidas de prevencin y promocin como
modificaciones de estilo de vida, parar de fumar, ejercicio fsico, alimentacin saludable, y
medidas farmacolgicas caso sea necesario: estatinas para dislipemicos, enalapril si es
hipertenso y diabetico o diabetico con nefropata, control de la presin arterial, etc.
Estadio B: LESIN ESTRUCTURAL, PERO SIN SIGNOS O SNTOMAS DE IC. Este es el caso del
paciente en que encontramos en examenes de rutina (para diabeticos o hipertensos como
por ejemplo un electrocardiograma anual) signos de hipertrofia, o signos sugestivos de
isquemia miocrdica. O en examenes solicitados por otra causa como por ejemplo una
radiografia para investigacin de tos encontramos signos sugestivos de cardiomegalia, pero
el paciente no tiene quejas actuales o pasadas de insuficiencia cardiaca. Tambin se incluyen
pacientes con valvulopatas o cardiopatas congnitas asintomticos (escuchamos un soplo en
una consulta de rutina por ejemplo).
En estos casos adems de todo lo que se aplica en el estadio A(tratar adecuadamente
factores de riesgo y comorbilidades), debemos iniciar IECA y betabloqueantes (si es que el
paciente ya no estaba usando por ser hipertenso). La lgica es la siguiente: si el paciente ya
tiene signos de hipertrofia miocrdica o cardiomegalia, o isquemia, o cualquier otra lesin,
quiere decir que los mecanismos compensadores ya estn puestos en marcha, y recordemos
que son estos los mecanismos que van a terminar generando ms dao en el paciente si no
intervenimos. O sea, el paciente ahora no tiene sntomas, pero pronto va a tener. Los IECA y
los betabloqueantes actan justamente en la fisiopatologia, por lo tanto limitan el dao y son
capaces de disminuir la mortalidad!
El tratamiento de las valvulopatas y las patologas congnitas no es el objetivo de este
resumen.
Que es importante que sepamos de los IECA?
Estos frmacos retrasan la progresin de la IC, disminuyen la mortalidad, actan disminuyendo
la poscarga y precarga, disminuyen el remodelado cardiaco (recuerden que la AgII provoca
remodelado miocardico).
En quien usamos? En TODOS estos pacientes, a menos que tengan contraindicaciones.
En quien NO usamos? pacientes con potasio mayor a 5mEq/L, estenosis de arteria renal
bilateral, embarazo, PA sistlica menor a 80mmHg, creatinina mayor a 3mg/dl, antecedente de
angioedema por IECA.
Como los usamos? Se comienza con dosis bajas, y se va aumentando semanalmente segn la
tolerancia del paciente. Se recomienda solicitar potasio y creatinina a los 7 a 15 das del inicio,
y luego peridicamente para evaluar efectos colaterales. La dosis optima es la que mostr
reducir la mortalidad en los estudios.
Ejemplo: enalapril, se inicia con 2.5 mg 12/12 hs y se va aumentando hasta alcanzar 10mg
12/12hs. La dosis que mostr reducir la mortalidad es entre 10 y 20mg por da en este caso.
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Un efecto adverso muy comn (20% en la practica, pero mucho ms frecuente en los
examenes en la facultad) es la tos seca intratable. El paciente a los das de uso de IECA refiere
esta tos. En ese caso la conducta es cambiar el frmaco por algn antagonista del receptor de
Ag II: por ejemplo Losartan. Este frmaco tiene las mismas contraindicaciones, la diferencia es
que no produce esa tos. El benefcio en la IC es similar al de los IECA.
En quien usamos? en el paciente no tolera IECA por la tos.
En quien no usamos? Mismas contraindicaciones que los IECA, con especial mencin al
angioedema: en pacientes que tuvieron angioedema con IECA podemos usar ARAII, pero
debemos tener precaucin y orientar al paciente que esto puede ocurrir y suspender su uso
inmediatamente
Como usamos? Se aplica el mismo principio que con los IECA
Ej: losartan 25mg una vez al da, y se va aumentando hasta llegar a entre 100 a 150 mg por da,
teniendo en cuenta las mismas precauciones que con los IECA.
IMPORTANTE: SI EL PACIENTE TIENE TOS CON ALGN IECA, VA A TENER TOS CON
CUALQUIER OTRO IECA, POR ESO NO SIRVE CAMBIAR EL FRMACO POR UNO DE LA MISMA
CLASE, HAY QUE CAMBIARLO POR UNO DE OTRA FAMILIA! EN ESTE CASO UN ANTAGONISTA
DE RECEPTOR DE AGII (LOSARTAN).
Que es importante que sepamos de los Beta bloqueantes?
Disminuyen la mortalidad, bloquean la accin txica de la noradrenalina, enlentecen la
progresin de la patologa, tambin son los mejores antiarritmicos en estos pacientes.
Los que demostraron reducir mortalidad son: carvedilol, succinato de metoprolol de liberacin
prolongada y bisoprolol.
En quien usar? En todos los pacientes con IC ESTABLE, a menos que tengan contraindicaciones.
En quien no usar? Pacientes con IC descompensada con shock cardiogenico, pacientes con
bradicardia sintomtica (mareos, sincope), bloqueo AV de 2do o 3er grado, enfermedad del
ndulo sinusal.
Podemos usar en pacientes con EPOC o ASMA o bradicardia asintomtica? Si, podemos usar
comenzando con dosis bajas. Si el paciente no tolera se suspende.
Como se usa: se inicia en el paciente compensado. Se puede iniciar ya luego de la internacin
del paciente, cuando se va de alta del hospital. Se comienza con dosis bajas, y se va
aumentando hasta alcanzar dosis que mostraron reducir la mortalidad.
Ejemplo: carvedilol 3.125 mg 12/12hs, hasta alcanzar 25mg 12/12 hs (50mg/dia).
IMPORTANTE: al comienzo del tratamiento con betabloqueantes el paciente podra sufrir un
ligero empeoramiento de los sntomas debido a aumento de la congestin por retencin de
lquidos (aparecen crepitantes, refiere ms disnea). Que hacemos? Aumentamos los diurticos
(NO suspendemos el betabloqueante) Es por eso que si un paciente estuvo internado cuando
se va de alta recibe betabloqueantes JUNTO con diurticos, para evitar este empeoramiento.
Otra cosa que puede ocurrir es hipotensin o bradicardia asintomtica: en este caso podemos
disminuir los diurticos que el paciente est usando. Ahora, si tiene hipotensin o bradicardia
acompaada de hipoperfusin (signos de shock: confusin mental, sincope, piel fra,
sudoracin) se recomienda suspender el betabloqueante.
ESTADIO C: LESIN ESTRUCTURAL MAS SIGNOS O SNTOMAS ACTUALES O PASADOS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA. A partir de este estadio los mecanismos de compensacin
terminaron por provocar ms dao, y se instalo el sndrome de insuficiencia cardiaca. En este
estadio se aplica lo mismo que en los estadios anteriores (prevencin y promocin, tratar
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comorbilidades, IECA y betabloqueantes), y vamos a agregar algun antagonista de la


aldosterona (espironolactona), otro de los frmacos que interfiere en la progresin y la
MORTALIDAD de la patologa. A dems, como el paciente comienza con sntomas, vamos a
utilizar los frmacos que alivian estos sntomas (diurticos, digitalicos). Tambin vamos a
orientar a disminuir el consumo de sal (si ya se le haba orientado por la hipertensin, aca lo
reforzamos por la insuficiencia cardiaca para evitar la congestion).
Que debemos saber de los antagonistas de la aldosterona?
El que ms se utiliza es la espironolactona, pero pueden usarse otros.
En quien usamos? En todos estos pacientes con fraccin de eyeccin disminuida, a menos que
tengan contraindicaciones.
En quien NO usamos? Pacientes con potasio mayor a 5,0mEq/L, creatinina mayor a 2.5mg/dl
en hombre y mayor a 2.0mg/dl en la mujer o IFG menor a 30ml/minutos.
Como se usa? se inicia con dosis bajas, y se aumenta semanalmente hasta alcanzar la dosis
optima que mostro reducir la mortalidad. Se recomienda dosar potasio y funcin renal a los 3
das, a los 7 das, luego al mes y luego cada tres meses.
Ejemplo: espironolactona 12,5mg una vez al dia, luego 25mg una vez al dia.
IMPORTANTE: podemos usar IECA en combinacin con ARA II en estos pacientes? SEGUN EL
GUIDELINE DE LA AHA Si, esto seria aceptable en algunos pacientes. Pero NO podemos usar
IECA mas ARAII ms espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia grave. Lo mejor es usar
IECA ms betabloqueantes ms espironolactona.
Siempre que el paciente tiene congestin (disnea, ingurgitacin yugular, edemas): asociamos
diurticos.
Como se usan los diurticos? Estos frmacos solo sirven para aliviar sntomas, no reducen la
mortalidad, por lo tanto, tenemos que usar la menor dosis que sea efectiva para el paciente
para evitar los efectos adversos.
Los ms usados son los diurticos del ASA, y dentro de ellos el ms usado es la FUROSEMIDA.
Generalmente se indica que usen diurticos todos los das para mantenerse asintomticos.
Pero cada caso se evala de manera individual.
La furosemida se usa como mnimo dos veces por da, ya que si usamos solo una vez por da se
genera mayor congestin porque el cuerpo termina reabsorbiendo ms sodio y agua por
efecto rebote.
Ejemplo: furosemida 20 a 40mg dos veces por dia, todos los das. Se busca una disminucin de
0,5 a 1 kg de peso por da, hasta que el paciente no tenga mas evidencia clnica de sobrecarga
de volumen (ingurgitacin yugular, crepitantes y la disnea mejore notablemente). Cuando se
alcanza esta meta, se mantiene indefinidamente el diurtico para prevenir recurrencias.
Riesgos de uso de diureticos: insuficiencia renal prerenal, alteraciones electrolticas,
(hipopotasemia, hipomagnesiemia), intoxicacin digitalica, hipotensin por hipovolemia.
En casos de hipervolemia refractaria puede asociarse a otros diurticos, como la
hidroclorotiazida, sabiendo que esta es inefectiva cuando la creatinina es mayor a 2,5mg/dl.
MAS DETALLES EN EL VIDEO DE FARMACOLOGIA DE DIURETICOS
En este estadio es muy importante la restriccin de la sal y el ejercicio fsico, mantenerse
fsicamente activo es importante para evitar la atrofia muscular y el empeoramiento de los
sntomas de fatiga. Existen hospitales que ofrecen rehabilitacin cardiovascular, y esto debe
ser indicado de ser posible ya que mejora la clase funcional y baja la mortalidad!
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Caminar por lo menos 30 minutos por da, respetando el lmite individual es beneficioso.
En los pacientes descompensados se indica el reposo fsico ya que esto mejora el flujo renal,
disminuye la congestin, disminuye la liberacin de renina.
LOS PACIENTES CON IC PUEDEN TENER SEXO?
SI, CLARO! SIEMPRE Y CUANDO ESTEN ESTABLES! ES IMPORTANTE REMARCAR QUE EL USO
DE SILDENAFIL NO DEBE SER INDICADO SI EL PACIENTE EST USANDO NITRATOS!, PERO
FUERA DE ESO, NO HAY CONTRAINDICACIONES, SIEMPRE Y CUANDO ESTN COMPENSADOS.
EL SEXO MEJORA LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES CON IC.
Con respecto a la sal, no est claro en la bibliografa la dosis recomendada por da, ya que
depende de muchas variables como clase funcional, presencia de insuficiencia renal, tipo de
insuficiencia cardiaca, edad, etc. pero se recomienda consumir entre 1.5 a 3 gramos de sodio
por da. Como estos pacientes muchas veces son obesos o estn en camino a la caquexia, la
consulta con nutricionista es esencial.
Entonces hasta ahora tenemos al paciente en estadio C usando enalapril,
betabloqueantes, espironolactona y diureticos. Que hacemos si continua con sintomas,
continua en clase funcional II/III o III/IV?
Podemos utilizar otras opciones: digitalicos e hidralazina mas nitrato.
Que hay que saber de la hidralazina mas nitrato?
Son frmacos que vienen en un comprimido combinado con hidralazina ms dinitrato de
isosorbide, pero se los puede usar por separado si no tenemos en la presentacin combinada.
Mostraron REDUCIR LA MORTALIDAD en pacientes Afroamericanos.
En quien usar? en los pacientes con IC de fraccin de eyeccin reducida y que
1) Continan con sntomas a pesar del tratamiento optimo con IECA, beta
bloqueantes, espironolactona.
2) Tambin podemos usarlo en el paciente que tiene contraindicaciones a
IECA y ARAII (falla renal, hiperpotasemia por ejemplo).
Estas drogas tienen algunos efectos adversos como cefalea, mareos, malestar gastrointestinal,
reaccion LUPUS-LIKE, entre otras, pero su beneficio supera al riesgo.
En quien no usar? Paciente con alergia severa a sus componentes.
RECORDAR QUE EL PACIENTE NO DEBE UTILIZAR VASODILATADORES PARA LA DISFUNSION
ERCTIL CON ESTE FRMACO.
Como usar? se inicia con un comprimido cada 8 horas, hasta alcanzar dos comprimidos cada 8
horas y asi se mantiene (cada cp tiene 37.5mg de hidralazina y 20 mg de dinitrato pero la dosis
uno generalmente las mira antes de recetar, no gasten espacio en el hipocampo intentando
acordarse de las dosis por ahora)
Con respecto a los digitalicos, el ms utilizado es la digoxina. Esta droga sirve solo para
aliviar sntomas y disminuir hospitalizaciones, pero no reduce la mortalidad.
Que devemos saber de esta droga:
Es un frmaco inotrpico, antiarritmico. Como todo antiarritmico puede producir arritmias ya
que aumenta el calcio citosolico, lo que activa corrientes de sodio y puede desencadenar
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potenciales de accin descontrolados (los antiarritmicos son tambin proarrtmicos).


Tambin aumenta el tono vagal, por eso disminuye la velocidad de conduccin del ndulo
auriculo ventricular (se lo usa tambin en la fibrilacin auricular, fluter).
En quien usamos? En el paciente con IC de fraccin de eyeccin disminuida que continua con
sntomas a pesar de la terapia con IECA, betabloqueantes, espironolactona, diurticos.
En quien no usamos? En pacientes con IC de fraccin de eyeccin preservada, en el bloqueo
AV de segundo grado mobits II, bloqueo AV de tercer grado, sndrome de preexitacion,
enfermedad del nodulo sinusal (MUCHOS MAS DETALLES EN EL VIDEO DE FARMACOLOGIA
CARDIOVASCULAR, DONDE SE ENTENDERA MEJOR ESTE TEMA)
Como usamos? Una aclaracin: segn el GUIDELINE INTERNACIONAL, no es necesario hacer la
famosa dosis de ataque. Se lo utiliza en su dosis habitual sin problemas. Se inicia y mantiene
entre 0.125 y 0,250 mg por da. Se inicia con la dosis mas baja o en das intermitentes en
pacientes de ms de 70 aos, con funcin renal comprometida, o tienen pobre masa muscular
(IMC bajo). Se sugiere mantener una digoxinemia entre 0.5 y 0.9 ng/ml para evitar sus
efectos txicos, ya que su indice teraputico es estrecho (o sea que su dosis txica es cercana a
su dosis terapeutica). EN LA MAYORA DE LOS PACIENTES ESTAS DOSIS SON BIEN TOLERADAS,
Y SUS EFECTOS ADVERSOS OCURREN EN AOSOS, CON DOSIS MAYORES GENERALMENTE. LA
TOXICIDAD ESTA ASOCIADA A DIGOXINEMIA MAYOR A 2ng/ml.
Pero tenemos que saber que la intoxicacin puede ocurrir en dosis habituales si el paciente
tiene hipotiroidismo, o usa diurticos en exceso o usa otras drogas que interfieren como la
claritromicina o amiodarona. LA HIPOPOTASEMIA AUMENTA EL RIESGO DE INTOXICACIN
DIGITALICA (CUIDADO CON EL USO DE DIURTICOS). Tambin la hipomagnesemia, la
hipercalcemia.
Como reconocer que el paciente est intoxicado? El paciente comienza con nuseas, vmitos,
hiporexia, ALTERACIONES VISUALES (ESCOTOMAS COLORIDOS, REFIERE LUCES DE COLORES
ALREDEDOR DE LAS LAMPARAS), CONFUSIN, VRTIGO, Y ARRITMIAS: LA MAS FRECUENTE ES
LA EXTRASSTOLE VENTRICULAR, PERO TAMBIN PUEDE HABER BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES, TAQUICARDIA VENTRICULAR Y OTRAS MAS GRAVES.
IMPORTANTE: LA FAMOSA CUBETA DIGITALICA NO ES SIGNO DE INTOXICACION! ES SIGNO
DE QUE EL PACIENTE ESTA IMPREGNADO CON EL DIGITAL Y OCURRE SIMPLEMENTE PORQUE
EL PACIENTE ESTA USANDO EL DIGITAL. SI ENCONTRAMOS LA CUBETA EN
ELELECTROCARDIOGRAMA NO HAY QUE HACER NADA.
EL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION DIGITALICA ESTA EN EL MATERIAL DE
FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR.
OTRAS COSIDERACIONES:
Antagonistas del calcio podemos usar en el paciente con IC? en general NO. Estos deben ser
evitados en los pacientes con fraccin de eyeccin reducida ya que deprimen la contractilidad,
sobre todo los no dihidropiridinicos como verapamil y diltiazem. La anlodipina podra usarse en
el paciente con HTA e IC para el control de la presin arterial.
Antiarritmicos: las arritmias como la fibrilacin auricular o el fluter son muy frecuentes en
estadios avanzados, y el mejor antiarritmico en la IC es el betabloqueante! La amiodarona no
es util para prevencin primaria de las arritmias, y se la utiliza con indicaciones precisas por
especialistas.
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Aspirina: la insuficiencia cardiaca por si sola no indica el uso de aspirina, su uso depende del
riesgo cardiovascular. Pero como generalmente estos pacientes son de alto riesgo por ser
diabeticos, hipertensos, con infarto previo la mayora de los pacientes utilizan 100 mg de
aspirina por da para prevencin de eventos cardiovasculares.
Anticoagulacion: la insuficiencia cardiaca por si sola NO es indicacin de anticoagular de rutina
a todos los pacientes. El uso de anticoagulantes como profilaxis se reserva durante la
internacin de estos pacientes para prevenir tromboembolismo venoso (heparina 5000 UI
cada 12hs por ejemplo). Durante los viajes prolongados de ms de 4 horas de duracin se
recomienda uso de medias elsticas de media compresin. La anticoagulacion terapeutica
(anticoagulacion plena) se reserva para casos con indicaciones especificas (evento
troboembolico previo, trombo intracavitario, fibrilacin auricular, amiloidosis, y otras
indicaciones puntuales).
El uso de dispositivos especiales como resincronizador y cardiodesfibrilador implantable tiene
indicaciones especificas que superan el objetivo de este resumen, y es rea del especialista en
cardiologia.
Suplementos de cidos grasos con omega III mostraron reducir la mortalidad. Su dosis y forma
de uso no est claro aun.Existen procedimientos quirurgicos como la aneurismectomia en
casos seleccionados.
ESTADIO D: este estadio es el ltimo, tambin llamado IC avanzada, grave, refractaria. Tiene
sntomas severos (CF IV) a pesar del tratamiento con todo lo anterior en dosis optimas.
Muchas veces por la gravedad este paciente no tolera betabloqueantes o IECA, se encuentran
caqucticos, con edemas severos, hiponatremicos, con deterioro progresivo de la funcin
renal, fraccin de eyeccin menos de 30%, suelen necesitar restriccin de la ingesta de
lquidos, etc.
Requieren estrategias especializadas como soporte mecanico con dispositivos de asistencia
ventricular, uso continuo de inotrpicos como puente al trasplante cardiaco. Muchas veces
requieren simplemente cuidados paliativos, o son candidatos a procedimientos
experimentales. LA PREVENCIN CUATERNARIA ES FUNDAMENTAL EN ESTOS PACIENTES!
(MAS INFORMACION EN EL VIDEO DE PREVENCIN CUATERNARIA).
EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES ES PROPIO DEL ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA.
TODO EL TRATAMIENTO DETALLADO ANTERIORMENTE ES APLICADO PRINCIPALMENTE AL
PACIENTE CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA. AHORA, SABEMOS QUE
PROBABLEMENTE LA MITAD O MAS DE LOS PACIENTES CON IC TIENEN FRACCIN DE
EYECCIN PRESERVADA. ENTONCES, COMO TRATAMOS A ESTE GRUPO DE PACIENTES? BUENO
ESTO NO EST DEL TODO CLARO AUN, YA QUE LA MAYORA DE LOS ESTUDIOS FUERON
REALIZADOS EN PACIENTES CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA, Y LOS FRMACOS QUE
SE UTILIZAN EN ESOS PACIENTES NO MOSTRARON LOS MISMOS BENFICIOS EN LOS
PACIENTES CON FE PRESERVADA.
Que podemos decir de estos pacientes, que hacemos cuando un paciente con IC de fraccion de
eyeccion preservada llega al estadio C: lo que mostr realemente beneficio es limitar la
progresin de la patologa controlando la causa de base. La causa ms frecuente es la
hipertensin, pero recuerden que tambin tenemos en este grupo patologias infiltrativas
como mailoidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, miocardiopatas hipertrficas y restrictivas,
entre otras. Por lo tanto, hay que centrarnos en tratar la causa de base.
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CARDIOVASCULAR 2015

DR VELLER

Los sintomas de congestion y disnea se trata con diurreticos.


Los IECA y ARA II y betabloqueantes NO mostraron reducir la mortalidad en estos pacientes
La digoxina no juega ningun papel aqui (EL PROBLEMA NO ESTA EN LO CONTRACTILIDAD,
POR LO TANTO NO SE LA USA EN ESTOS PACIENTES)
El papel de la espironolactona NO ESTA CLARO, no se la usa.
Dicho de otra forma, SE TRATA LAS COMORBILIDADES Y LOS SINTOMAS DEL PACIETNE, PERO
NO CONTAMOS CON TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA IC.

Finalemnte, las metas en el paciente con ICFE preservada son:


1)Reducir la congestin en caso el paciente tenga sntomas o signos con diurticos, teniendo
en cuenta que hay que tener mucho cuidado porque un uso en exceso puede empeorar el
gasto cardiaco.
2)Controlar la presin arterial para evitar la progresin del dao, utilizando las guias
especificas del paciente con HTA.
3)Mantener el ritmo sinusal y la frecuencia cardiaca
4)Prevenir y corregir la isquemia miocrdica
5)Detectar y tratar la apnea obstructiva del sueo, muy frecuente en estos pacientes.

RESUMIENDO:
ESTADIO A: paciente en riesgo, pero sin dao cardiaco o sintomas de IC (hipertension,
aterosclerosis, diabetes, obesos, sindrome metabolico, uso de sustancias cardiotoxicas,
historia familiar de cardiomiopatias, etc.
Intervencion: prevencion del dao estructural!, promocion de la salud, tratar comorbilidad
segun guidelines.
ESTADIO B: dao estructural pero sin sintomas ni signos de IC (hipertrofia miocardica, infartos
previos, lesion valvular, cardiopatias congenitas asintomaticas,
Intervencion: prevencion del desarrollo de sintomas, limitar el dao. Usamos las mismas
medidas anteriores, tratamos la patiologia de base segun guidelines. Agregamos IECA y
betabloqueantes. En pacientes seleccionados cardiodesfibrilador, tratamiento de patologia
valvular, tratamiento de la cardiopatia congenita..
ESTADIO C: dao estructural con signos o sintomas actuales o pasados de IC.
En estos pacientes debemos prevenir las complicaciones, limitar el avance de la patologia.
En los pacientes con IC fraccion de eyeccion preservada: tratamos la patologia de base
(hipertension, cardiopatia isquemica, amiloidosis, hemocromatosis, miocardiopatia restrictiva,
etc). Si el paciente tiene sintomas de congestion: diureticos (si estas en la facultad aca te van a
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CARDIOVASCULAR 2015

DR VELLER

preguntar como tratas la patologia de base... como tratas la hipertension, como tratas la
miocardiopatia restrictiva, etc, porque es eso lo que hacemos en la practica)
En los pacientes con IC fraccion de eyeccion reducida: IECA , betabloqueantes,
espironolactona. Si sigue con sintomas: diureticos (para sintomas de congetion), digoxina.
Hidralazina mas nitratos en pacietes seleccionados.
Tambien: intervenciones quirurgicas, marcapaso, resincronizador en pacientes seleccionados.
ESTADIO D: paciente con IC avanzada, refractaria, persistentemente en clase funcional IV. Se
utilizan medidas especiales, soporte mecanico, trasplante cardiaco, procedimeintos
experimentales, cuidados paleativos.

EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO MAS DE 200 PAGINAS DE BIBLIOGRAFIA


INTERNACIONAL. UTILIZA ESTE RESUMEN MIENTRAS QUE MIRAS EL VIDEO DE IC YA QUE
ESTA ES UNA ESTRATEGIA MUY PODEROSA PARA APRENDER Y FIJAR CONOCIMIENTOS.
RECUERDA QUE PARA TENER CONCEPTOS SOLIDOS NO BASTA SOLO CON LEER Y LEER,
NECESITAS MATERIALES DE CALIDAD!
EXITOS! KEEP CALM, STUDY SMART NOT HARD
DR VELLER

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