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Introduccin
Clasicacin y localizacin
E 14-216
Aparato locomotor
Aparato locomotor
Fisiopatologa
BACILO DE LA TUBERCULOSIS
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Osteomielitis
La osteomielitis tuberculosa proviene de una diseminacin
por va hematgena en la mdula sea [5, 27]. El bacilo de
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Artritis y artrosis
El bacilo de Koch puede llegar a la articulacin, por va
hematgena, a travs de dos vas de entrada: directamente,
por la membrana sinovial, e indirectamente por el hueso
adyacente, que suele ser la epsis en los adultos y la
metsis en los nios. Para algunos autores, la penetracin
sea inicial sera la ms frecuente [27]. En las lesiones de
artrosis destructiva avanzada, por lo general, no puede
determinarse el punto de partida sinovial u seo [28]. Cuando
la infeccin comienza en la membrana sinovial, la evolucin
suele ser lenta. La membrana sinovial se engruesa e inama
y se produce un derrame articular. En la zona perifrica del
cartlago articular, el tejido de granulacin forma un pannus
sinovial que erosiona los mrgenes seos y la supercie
articular. En las enfermedades avanzadas, los fragmentos y
restos de cartlago articular necrosado, as como la
acumulacin de material brinoso en el lquido sinovial,
pueden producir cuerpos extraos intraarticulares del tipo
granos de arroz. La destruccin cartilaginosa comienza en
la periferia de la articulacin y las supercies articulares de
apoyo se preservan durante varios meses. Por otra parte, si
se instaura tratamiento, esto ofrece una gran probabilidad
de recuperacin funcional.
Aparato locomotor
Aspectos clnicos
ARTRITIS Y ARTROSIS
Localizaciones principales
La tuberculosis puede afectar a todas las articulaciones del
organismo [27]. La afectacin es monoarticular en menos del
90% de los casos [8]. La mitad de los casos de las formas
poliarticulares corresponden a biartritis con afectacin
bilateral, por ejemplo de las muecas, las rodillas o los
hombros [8]. Pero tambin existen poliartritis tuberculosas no
sistematizadas, como el caso publicado por Valdazo et al [29]
de una afectacin de una rodilla, una mueca y una
articulacin metatarsofalngica del pie en un paciente
inmunodeprimido que sufra una tuberculosis renal. Las
artritis tuberculosas predominan en los miembros inferiores,
afectados en el 60-80% de los casos [3, 4, 7, 10, 30]. Las frecuencias
de las distintas localizaciones en las series publicadas [2-4, 7-10]
se exponen en el Cuadro 1. Aunque la cadera es la primera
zona afectada en los nios (55%), la afectacin de la rodilla
es la ms frecuente en los adultos (32-59% de los casos). No
obstante, en la India, la cadera sigue ocupando el segundo
lugar en frecuencia de afectacin por la TOA, despus de la
columna vertebral [31]. En Zambia, la tuberculosis de cadera
es tres veces ms frecuente que la de rodilla, y la frecuencia
de afectacin de las distintas zonas es similar, estn o no
infectados los pacientes por el VIH [17]. La afectacin del
tobillo o del pie representa el 10-22% de los casos. La
frecuencia de la afectacin sacroilaca slo se ha podido
calcular realmente en dos series [3, 7], en las que alcanza el
11-16%. En los miembros superiores, las zonas ms afectadas
suelen ser el hombro (4-11%) y el codo (5-15%).
Signos clnicos
Cuadro 1. Localizacin de las artritis tuberculosas segn las series de las publicaciones especializadas.
Nuevos casos/localizacin
Cadera
Rodilla
Tobillo
Pie
Sacroilaca
Hombro
Codo
Mueca
Mano
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Snsis pbica
a Serie peditrica.
Evanchik [2]
Estados Unidos,
1986
Martini [10]
Argelia, 1988
Garrido [8]
Espaa, 1988
Pertuiset [3]
Francia, 1997
Benbouazza [7]
Marruecos, 1999
Houshian [4]
Dinamarca, 2000
Teklali [9]
Marruecos,
2003
12
1
4
2
1
297
52 (17,5%)
102 (34%)
36 (12%)
29 (10%)
3 (1%)
12 (4%)
42 (14%)
10 (3%)
9 (3%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
57
8 (14%)
20 (35%)
5 (8,5%)
1 (1,5%)
1 (1,5%)
6 (10,5%)
3 (5%)
12 (21%)
1 (1,5%)
66
8 (12%)
21 (32%)
2 (3%)
5 (7,5%)
11 (16,5%)
6 (9%)
7 (10,5%)
4 (6%)
1 (1,5%)
1 (1,5%)
73
8 (11%)
43 (59%)
7 (9,5%)
32
6 (19%)
7 (22%)
5 (16%)
89a
49 (55%)
18 (20%)
10 (11%)
8 (11%)
2 (3%)
2 (3%)
1 (1,5%)
4 (12%)
5 (15%)
1 (1,5%)
1 (1,5%)
1 (3%)
1 (1%)
10 (11%)
1 (1%)
Aparato locomotor
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E 14-216
Aparato locomotor
Zonas afectadas
Se puede distinguir la ostetis tuberculosa de los huesos
planos, de los huesos largos de los miembros y de los
Aparato locomotor
Signos clnicos
La osteomielitis tuberculosa suele ser una osteomielitis
crnica con un gran retraso hasta que se establece el
diagnstico [5, 10, 12, 32, 48, 51]. Puede evolucionar de manera
trpida y muy lentamente progresiva, a lo largo de muchos
aos [50]. La ostetis se maniesta por dolores o tumefaccin,
que evolucionan lentamente hacia el agravamiento. Siempre
se debe buscar una adenopata satlite. Si no se diagnostica,
se complica con un absceso de tejidos blandos y stulizacin
en ms del 40% de los casos. Se produce sobreinfeccin por
grmenes banales en el 40% de las fstulas. La ostetis puede
afectar a la articulacin adyacente y causar rigidez articular,
lo que se observa en el 12% de los casos de trocanteritis
tuberculosa [51]. Es posible, pero muy raro, que se produzca
una fractura patolgica. En las formas multifocales, la
afectacin de algunas zonas es silente desde el punto de
vista clnico. Es posible la afectacin del estado general,
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Laboratorio
ARTRITIS Y ARTROSIS
Pruebas biolgicas
Los anlisis de sangre tienen poco valor diagnstico. El
aumento de la velocidad de sedimentacin en 25-100 mm
1 h1 est presente en la inmensa mayora de los casos. Sin
embargo, la velocidad de sedimentacin es normal en el
10-20% de ellos [2, 3, 7]. Se ha estudiado poco el valor de la
protena C reactiva (PCR). Puede observarse una anemia
inamatoria. La linfocitosis relativa parece poco frecuente,
y se encuentra en el 21% de los casos [8].
Si existe derrame articular, debe puncionarse. El anlisis
citolgico del lquido articular muestra, casi de forma
constante, un lquido de tipo inamatorio (ms de
1.000 clulas por mm3) que contiene casi siempre
5.000-50.000 clulas por mm3. En una serie marroqu en la
que se analizaron 30 muestras de lquido articular de artritis
tuberculosa [33], la media de la celularidad era de
14.520 por mm3. En el lquido articular predominan los
polimorfonucleares neutrlos en el 60-80% de los casos [3,
33]
. Se observa un lquido con predominio de linfocitos en el
20-30% de los casos. La nica particularidad que podra
asociarse a los lquidos linfocticos sera la excepcionalidad
de la presencia de BAAR en el examen directo [33]. La
frmula del lquido articular puede ser abigarrada. De
manera excepcional, el lquido es paucicelular, con frmula
mecnica [3, 20]. Hay que recordar la asociacin excepcional
entre gota y artritis tuberculosa, con presencia simultnea
de cristales de urato de sodio y de bacilos de Koch en el
cultivo [22]. An ms rara es la asociacin, en personas de
edad avanzada, de artritis condrocalcinsica y artritis
tuberculosa, por ejemplo en la articulacin
acromioclavicular [34].
Radiografa
La radiografa estndar sigue siendo la prueba de
diagnstico por imgenes de primera eleccin en la
exploracin de una artritis. Clsicamente, la artritis
tuberculosa muestra la trada de Phemister [27, 35], que asocia
osteoporosis yuxtaarticular, erosiones seas perifricas y
pinzamiento progresivo de la interlnea articular. De hecho,
el estadio radiogrco vara en funcin de la fase en la que
se haga el diagnstico. Los signos aparecen de forma
progresiva [30]. En la fase inicial, la radiografa es normal o
slo muestra hipertransparencia sea de las epsis y
aumento del volumen de tejidos blandos. Ms tarde aparece
la afectacin osteoltica, con geodas o erosiones mal
delimitadas, de localizacin pericondral o subcondral
(Figs. 1A, B, 2). En los nios, se produce una aceleracin de
la osicacin de los ncleos episarios. La aparicin del
pinzamiento de la interlnea articular, que reeja la
destruccin cartilaginosa, es tarda (Fig. 3A, B). La
osteocondensacin y la reaccin peristica son muy raras,
aunque posibles. La afectacin destructiva avanza y se
produce una deformacin articular. Pueden aparecer uno o
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Aparato locomotor
Gammagrafa sea
La gammagrafa sea muestra casi siempre una hiperjacin
articular inespecca en la zona de la artritis tuberculosa.
Esta prueba tiene inters sobre todo para buscar otros focos
de tuberculosis osteoarticular que sean silentes desde el
punto de vista clnico. Los resultados falsamente negativos
de la gammagrafa son raros, aunque posibles.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es la mejor prueba de
diagnstico por imgenes para el diagnstico y control de la
artritis tuberculosa [27]. Puede mostrar un pannus sinovial,
un derrame articular, una destruccin cartilaginosa,
erosiones seas, fragmentos seos, abscesos periarticulares,
una inamacin periarticular y un edema seo (Figs. 1B, C,
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Pruebas biolgicas
Los anlisis de sangre tienen poca utilidad. La velocidad de
sedimentacin est casi siempre aumentada y, segn
Monach [5], es superior a 30 mm 1 h1 en el 88% de los casos.
Para otros autores, sin embargo, la velocidad de
sedimentacin suele ser normal o se encuentra
moderadamente elevada [51].
Radiografa
Cuadro 2. Clasicacin radiolgica de las artritis tuberculosas segn Martini [10], basado en David Chauss.
Estadio
Descripcin
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Figura 4 Ostetis tuberculosas del cbito (A), hmero (B), trocnter mayor (C) y primer metacarpiano (D).
Figura 5
Ostetis tuberculosa
ltica de la disis femoral: hiperjacin gammagrca (A), tomografa
computarizada (TC) en ventana
sea (B) y TC en ventana de tejidos
blandos que muestra un absceso (C).
Tomografa computarizada
Gammagrafa sea
10
Resonancia magntica
La resonancia magntica tiene gran inters en la ostetis
tuberculosa, ya que permite mostrar la extensin intrasea,
el estado de la cortical y la extensin extrasea [32, 35]. En
general, la osteomielitis tuberculosa se halla rodeada por un
edema medular que se maniesta por una hiposeal en T1,
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Tenosinovitis y bursitis
En las bursitis y tenosinovitis tuberculosas, la diseminacin
del bacilo de Koch se hace por va hematgena en la sinovial
de la bolsa serosa o de la vaina tendinosa [27].
TENOSINOVITIS
Todas las bolsas serosas pueden estar afectadas, pero las que
se lesionan con ms frecuencia son [27] la bolsa serosa del
trocnter mayor, la bolsa subacromiodeltoidea, la bolsa
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Diagnstico positivo
INTRADERMORREACCIN A LA TUBERCULINA
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Aparato locomotor
Examen anatomopatolgico
Si se pone de maniesto un granuloma epitelioide y de
clulas gigantes con necrosis caseosa, se puede conrmar el
diagnstico de TOA ante un cuadro clnico y radiolgico
sospechoso. La prueba histolgica resulta muy til en la
TOA, ya que el resultado se obtiene en unos cuantos das,
con lo que no hace falta esperar los cultivos del bacilo de
Koch varias semanas. La biopsia es, por tanto, fundamental
para el diagnstico.
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Diagnstico diferencial
ARTRITIS Y ARTROSIS TUBERCULOSAS
Pronstico y tratamiento
PRONSTICO
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Actividad antibacteriana
Utilizacin prctica
Isoniazida (INH)
Bactericida
Rifampicina (RIF)
Bactericida
Etambutol (EMB)
Bacteriosttico
Pirazinamida (PZA)
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Nios: 15-25 mg kg da
Posologa mxima: 2 g da1
Adultos >50 kg: 2 cp da1
Principios de la antibioticoterapia
El descubrimiento del primer antituberculoso, la
estreptomicina, se remonta a 1944 [24]. El tratamiento ecaz
de la tuberculosis se logra gracias a protocolos de asociacin
de varios antituberculosos. La tuberculosis es ms difcil de
tratar que otras infecciones: los bacilos de Koch, cuyo
crecimiento es lento, son difciles de destruir; los bacilos de
Koch pueden mantenerse dormidos en el seno de las
lesiones caseosas y escapar as de la accin de los
antituberculosos; el bacilo de Koch puede seguir siendo
viable incluso despus de ser fagocitado por un macrfago,
y no todos los antibiticos penetran en los macrfagos. Los
cinco antituberculosos principales son la rifampicina (RIF),
la isoniazida (INH), el etambutol (EMB), la pirazinamida
(PZA) y la estreptomicina. La estreptomicina,
antituberculoso bactericida, slo se puede utilizar por va
intramuscular. Ya no forma parte de los esquemas
teraputicos habituales en los pases desarrollados, sobre
todo debido a su ototoxicidad. Las caractersticas de los
otros cuatro antituberculosos principales se presentan en el
Cuadro 3. Hay que recordar que la RIF es el nico
antituberculoso ecaz contra los bacilos de Koch latentes en
el seno de las lesiones caseosas slidas. Por el contrario, la
INH, la RIF y la PZA son ecaces contra los bacilos de Koch
intracelulares presentes en los macrfagos, si bien la PZA es
la ms ecaz aqu.
14
Duracin de la antibioticoterapia
Hoy en da sigue sin estar adecuadamente establecida la
duracin mnima del tratamiento antituberculoso de las
TOA [60]. Clsicamente, la duracin era de 18 meses, pero eso
era vlido en un perodo donde no se dispona de la PZA ni
tampoco de la RIF. En Francia, se puede tomar como
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E 14-216
Ciruga precoz
Los principales elementos que se han de tener en cuenta
cuando se plantee una ciruga precoz son el estadio ms o
menos evolucionado de la artritis, la existencia de secuestros
seos, la presencia y el volumen de los abscesos de tejidos
blandos, la existencia de una dislocacin articular y la
evolucin en el curso de los 3-6 primeros meses de
antibioticoterapia antituberculosa. De manera esquemtica,
cuanto ms avanzada est una artritis desde el punto de
vista radiolgico, ms a menudo se realiza una intervencin
quirrgica. Por otra parte, esta actitud no es especca de la
artritis tuberculosa. Las intervenciones quirrgicas precoces
son el drenaje del absceso de tejidos blandos, la
sinoviectoma quirrgica, el desbridamiento osteoarticular
con escisin de todos los tejidos necrosados (exresis de los
secuestros seos, de las cavidades purulentas) y el raspado
seo de las osteomielitis. Asimismo, de manera precoz,
puede efectuarse una artrodesis quirrgica. La colocacin
de un jador externo puede estar indicada en los nios [9].
El drenaje o el desbridamiento pueden hacerse rpidamente.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en las formas de
artrosis muy destructivas, las intervenciones quirrgicas han
de encontrarse orientadas y ser conservadoras, en funcin
de los objetivos a alcanzar, so pena de verse forzado a hacer
exresis demasiado amplias, mutilantes e intiles en lesiones
accesibles a la antibioticoterapia. Si se opta por una ciruga
artrodsica, se recomienda instaurar con anterioridad
antibioticoterapia antituberculosa durante una o varias
semanas. Para Tuli [13] no existen indicaciones quirrgicas en
los pacientes con una sinovitis tuberculosa pura o una
artritis tuberculosa en estadio precoz, o incluso una artritis
tuberculosa avanzada de una articulacin de los miembros
superiores. Por el contrario, la ciruga est indicada cuando
no hay respuesta favorable de la infeccin tuberculosa
despus de 4-5 meses de tratamiento antibitico. Slo en
raras ocasiones la existencia de una fstula constituye una
indicacin quirrgica: menos del 1% de estas fstulas tienen
una evolucin crnica y precisan la exresis quirrgica, que
raramente es completa.
En la cadera, la sinoviectoma y el desbridamiento estn
indicados en las formas muy avanzadas o en las formas
medianamente avanzadas que no responden al tratamiento
mdico pasados 3-4 meses [31]. Hay que procurar no luxar la
cadera durante esta sinoviectoma. En la trocanteritis
tuberculosa [51], puede requerirse la ciruga: evaluacin de
un absceso sobreinfectado o no, escisin sea con raspado y
eventualmente relleno. En las artritis tuberculosas en una
prtesis, por lo general se quita la prtesis, aunque quiz no
siempre resulte necesario [44].
En la tuberculosis de rodilla no existe indicacin quirrgica
en los estadios I y II [38]. En los estadios III y IV suele
indicarse el desbridamiento quirrgico y hay que
inmovilizar la rodilla con una frula en extensin a n de
evitar la deformacin en exin. De forma ms general, en
las artritis avanzadas de rodilla, tobillo, mueca, cadera o
codo, es necesario mantener una posicin funcional, lo que
se obtiene mediante desbridamiento quirrgico y posterior
inmovilizacin con frula [13, 28] . En algunos casos de
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Ciruga funcional
La ciruga funcional articular se considera cuando la artritis
tuberculosa destruye amplia o completamente la
articulacin, sobre todo el cartlago articular, y ms tarde se
produce rigidez dolorosa, a veces con deformacin o
inestabilidad, que provoca una discapacidad funcional.
Aparte de casos particulares de ciruga conservadora, como
la osteotoma femoral en la coxitis tuberculosa [10, 31] y en los
nios [9], no hay ms eleccin que la artrodesis y la prtesis,
evidentemente en los casos en los que la fusin sea no se
ha hecho en buena posicin, situacin que se puede dar en
la cadera [10].
La artrodesis es la intervencin quirrgica de referencia [10],
que permite garantizar que la infeccin se cure y que la
articulacin sea estable e indolora. La artrodesis se
recomienda en la mueca, el tobillo, el retropi y el
mediopi, donde slo produce una discapacidad moderada.
Por el contrario, la artrodesis de rodilla y la de cadera
producen un trastorno funcional grave; el grado de
satisfaccin del paciente depender de su edad, su tipo de
vida y sus necesidades funcionales.
Por ello, las prtesis de cadera y rodilla se plantean en el
tratamiento de las artritis tuberculosas y eso sin que,
despus de casi 20 aos, se haya alcanzar un consenso. La
colocacin de una prtesis articular implica el riesgo de
reactivacin de la tuberculosis, que algunos han evaluado
hasta el 30%, incluso esperando 10 aos de quiescencia de
la infeccin [31]. Sin embargo, estos datos no son fciles de
interpretar, ya que muchos autores han mezclado a menudo
artritis correctamente tratadas con artritis no tratadas o cuyo
tratamiento no se conoce de la manera adecuada. La
curacin de la infeccin a veces es difcil de conrmar por
parte de equipos quirrgicos que intervienen despus de un
acontecimiento inicial en el que no participaron. Pese a ello,
la actitud ms recomendada, y esto desde hace poco tiempo,
es la siguiente [13, 31]: esperar 10 aos sin signos de actividad
tuberculosa, implantar la prtesis articular (cadera o rodilla)
en el marco de una antibioticoterapia antituberculosa que se
mantenga 3-6 meses despus de la intervencin quirrgica.
Dos equipos coreanos se han referido, hace ya 15 aos, por
una parte a las prtesis totales de cadera, a partir de una
serie de 20 pacientes [63], y por otra a prtesis totales de
rodilla, a propsito de una serie de 22 prtesis totales de
rodilla en 19 pacientes [64]. Resulta complicado interpretar
ambas series, pues la tuberculosis no siempre estaba
curada cuando se realiz la intervencin y no se conoca a
ciencia cierta cmo fue el cumplimiento del tratamiento
antituberculoso durante el postoperatorio. Los retrasos
(entre la artritis tuberculosa y la ciruga protsica)
mencionados en estos artculos tienen poca gravedad.
Adems, en la serie de prtesis total de rodilla, en el examen
anatomopatolgico peroperatorio siempre se encontr un
granuloma tuberculoso. Las recidivas tuberculosas eran
16
Aparato locomotor
Aparato locomotor
RECIDIVAS Y RECADAS
Conclusin
Como hemos visto, la TOA sigue siendo una enfermedad de
actualidad en el mundo, incluidos los pases desarrollados. Aunque
la TOA extravertebral tiene caractersticas evocadoras, como su
carcter subagudo o crnico, se caracteriza por su enorme
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Bibliograf a
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