FACULTAD DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: ENFERMERIA BASICA I
PRESENTACION
El Proceso Enfermero es el mtodo cientfico que utiliza el profesional de enfermera para garantizar la
individualizacin del cuidado enfermero, as como la calidad del mismo.
La primera fase del Proceso Enfermero es la Valoracin . Es necesario enfatizar que en la valoracin inicial se
debe obtener, verificar, organizar y registrar datos de la persona cuidada en su totalidad, es decir en forma holstica,
los cuales deben ser exactos y completos, garantizando de esta manera el xito de las dems etapas.
Los datos obtenidos en la valoracin se registran en La Historia de Enfermera que constituye un registro sistemtico
y organizado que permite bajo un marco conceptual que guie el cuidado, facilitar este proceso, de all que ha
continuacin presentamos los formatos de Historia de salud de Enfermera: El primero permite valorar a la familia
como sistema abierto y el segundo, valora individualmente la salud de cada uno de los miembros.
El primero tiene como marco conceptual la definicin de familia que propone el Ministerio de Salud en la Gua de
Implementacin del programa Familias y Viviendas saludables: Lima, 2005, enriquecida con algunos aspectos que
complementan el conocimiento de la familia para garantizar el cuidado holstico y encontrar respuestas humanas
susceptibles de ser tratadas por el profesional de Enfermera.
El segundo tiene en cuenta las necesidades humanas de Maslow, modificadas por Ricardo Kalish, coincidiendo en
este aspecto con lo propuesto en uno de los factores caritas que toma en cuenta Jean Watson: gratificacin de las
necesidades humanas. Cabe indicar que se tendr en cuenta la denominacin de las necesidades humanas tal
como est terica lo propone.
Exhortamos a una revisin minuciosa de este documento y la Bibliografa de apoyo a fin de facilitar el manejo de la
misma, lo que contribuir a un cuidado oportuno, humano y seguro por parte del estudiante de enfermera.
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NOMBRE
DATOS GENERALES
I.1. Iniciales de la Familia: _________________________________________
I.2. Direccin: ____________________________________________________
I.3. Fecha: _______________________________________________________
Edad
Sexo
Proce
dencia
Parentesco
con el Jefe
de la
familia
Ocupacin
Estado
Civil
Religin
Protegido
CC.D
MEF
Protegido
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Tipo
de
Seguro
4.
Se debe crear un ambiente de confianza, de conversacin inicial informal con lafamilia para luego hacer las
preguntas.
5. Se entrevista a una sola persona en la familia, de preferencia la madre.
6. Al iniciar la entrevista el personal de salud explica claramente el objetivo de obtener esta informacin y el uso
posterior que se va a hacer de la misma. Refuerza que las familias sern parte activa del anlisis de los
problemas y de la planificacin de acciones para solucionarlos.
7. Primera pregunta: Si se encuentra dificultad en la comprensin, de la pregunta, se debe volver a preguntar en
forma sencilla, por ejemplo de qu adolecen ms sus nios? La pregunta se debe repetir para cada una de las
etapas de vida.
8. Segunda pregunta;Qu le gustara aprender sobre la salud de los nios? La pregunta se repite en forma
completa para cada una de las etapas de vida. Las personas pueden tener una mejor comprensin de la pregunta,
si se explica, que le gustara aprender o que charla le gustara recibir.
9. Tercera pregunta Qu cambios se necesitan en su vivienda, para mejorar la salud? Esta pregunta recoge una
visin o situacin deseable, la comprensin puede facilitarse si se menciona que se trata de lo que le gustara o
deseara cambiar en su vivienda para que la familia est ms sana o saludable.
10. El personal de salud debe finalizar la entrevista, reforzando la idea de laparticipacin de la familia en las
actividades de planificacin que se realizarn seguidamente.
.
PREGUNTA 1: Cules son los problemas de salud que tienen en su familia?.
.
Miembro de la
PROBLEMAS DE SALUD
familia
NIOS (0 a 9aos)
ADOLESCENTES
(10 a 18 aos)
MUJER ADULTA Y
ADULTA MAYOR
HOMBRE ADULTO Y
ADULTO MAYOR
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Miembros de la
de la familia
TEMAS
NIOS
ADOLESCENTES
MUJER ADULTA Y
ADULTA MAYOR
HOMBRE ADULTO Y
ADULTO MAYOR
PREGUNTA 3: Qu cambios cree usted que necesitara en su vivienda para mejorar la salud de la familia?.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Futuras Generaciones Per.(2003) Cuestionario de 3 preguntas del Proyecto Centro de Pasanta Piloto CLAS Las Moras : Huanuco. Lima:
Futuras Generaciones Per con el auspicio de la Fundacin Mulago. Nueva York. Adaptado para el diagnstico en la Gua de la implementacin
del programa Familias y Viviendas Saludables
Eje temtico
Higiene
Practica o comportamiento
CS
O
ES
Si
CNS
O
ENS
Observaciones
No
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Alimentacin y
Nutricin Saludable
Salud sexual y
reproductiva
Promocin de
de consumo?
La familia utiliza letrina o sanitario?
La familia convive con animales dentro de
la vivienda?
La familia tiene espacios separados de
cocina ydormitorios?
La familia consume verduras por lo menos
tres veces a la semana?
La familia consume frutas por lo menos tres
veces a la semana.?
La familia consume alimentos de origen
animal por lo menos 3 veces a la semana.?
La familia Consume leche o sus derivados
por lo menos tres veces a la semana?.
Si en la familia hay un menor de dos aos
preguntar:
El nio o nia, recibe o recibi
lactancia materna exclusiva los
primeros seis meses de vida?.
El nio o nia, inici la
alimentacin complementaria
ms lactancia materna a partir de
los 6 meses?.
El nio o nia tiene los controles
mensuales de crecimiento de
acuerdo a su edad?
Si en la familia hay una gestante preguntar:
Consume carnes rojas por lo
menos 3 veces a la semana?.
La vivienda cuenta con espacios
destinados al
almacenamiento,conservacin,manipulacin
yconsumo de alimentos?
Si
No
Si
No
Si
No
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Salud Mental,
Cultura de paz y
buen trato
Habilidades para la
vida
Actividad Fsica
Seguridad Vial y
cultura de Transito
Si
No
Si
No
Si
No
Leyenda:
CS: comportamientos Saludables
CNS: comportamientos no saludables
Da
ES Entorno Saludable
ENS entorno no saludable
PROCESOS FAMILIARES
1. Quin toma las decisiones en casa?
Pap Mam
Hermano Mayor
Otros Mencinelo:_____
2. Cundo los padres no estn en casa quien toma las decisiones?
Hermano mayor
Hermana mayor Otros Mencinelo:__________
3. Cmo se toman decisiones para casos importantes de la familia?
____________________________________________________________
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Otros Mencinelo:_____
Se le castiga verbalmente
Se le castiga fsicamente
Lo ignoran
Apoyo Psicolgico
Otros
Con vveres
Coordinas Acciones
II.
1.
2.
3.
4.
No colabora
ENTORNO VITAL
Tenencia de la vivienda
Propia
Alquilada
Otros
Material de construccin de la vivienda
Noble
Adobe
Quincha
Material de construccin del piso
Tierra
Pulido
Cermica
Especifique: ______________________
Esteras
Madera
Otros
Frecuencia: ____________
Especifique: ______________
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5.
Plantas en la vivienda
Si
No Tipo de planta:
Lugar donde las cultiva: ____________________________________________________
6.
7.
8.
III.
SITUACIN SOCIOECONMICA
1. Ingreso familiares y eventuales:
Familiar que aporta
IV.
Tipo de ingreso
Semanal
Mensual
CREENCIAS Y COSTUMBRES
En caso de enfermedad:
Se automedica
Acude al curandero
Farmacia
3.
V.
1.
2.
3.
4.
5.
VI.
1.
2.
3.
Si
No
A veces
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CN
AV
CS
preocupa.
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia trata los temas habituales y
comparte conmigo la resolucin de problemas.
Encuentro que mi familia acepta mis deseos de emprender nuevas
actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida.
Encuentro que mi familia acepta mis deseos de emprender nuevas
actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida.
Estoy satisfecho en la forma en que mi familia expresa su afecto y responde
a mis sentimientos como la ira, la pena y el amor.
Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo en que mi familia y yo pasamos
juntos.
Calificacin:
0 Nunca, 1 Casi nunca, 2 Algunas Veces, 3 Casi siempre y 4 Siempre.
Puntaje Total:
Buena funcin familiar: 18 a 20
Disfuncin familiar leve: 14 a 17
Disfuncin funcional moderada: 10 a 13
Disfuncin familiar severa: 09 a menos
FAMILIOGRAMA: (Estructural y de relaciones familiares).
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Edad:
Peso:
Talla:
Fecha:
Telfono:
Persona de Contacto:
Antecedentes Patolgicos:
Alergias:
II. NECESIDADES DEL SER HUMANO
2.1. NECESIDADES BIOFISICAS
A) SUPERVIVENCIA
1. Respiratorio/circulatorio/temperatura
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Nariz:
Olfato:
Forma del trax
Auscultacin:
Sibilantes:
Pulso Radial:
Pulso Arterial:
Pulso Perifrico:
Piel Caliente:
Edema:
Temperatura corporal:
Dolor:
Traquea:
Respiracin(caractersticas)
Murmullo vesicular:
Estertores:
Pulso Apical:
Pulso Arterial:
Focos Cardiacos:
Piel Fra:
Cianosis:
Sudoracin Excesiva:
2. Nutricional Metablico
Prdida de peso:
Dieta/suplementos:
cunto?
APETITO
Normal:
Nuseas:
Aumentado:
Vmitos:
Disminuido:
Estomatitis:
Ninguno:
Slidos:
Lquidos:
DIENTES
Dentadura postisa
Numero
ABDOMEN
Depresible
Cicatriz
Distendido
Hepatomegalia
Hernias
Ruidos hidroaereos
Esplenomegalia
3. Eliminacin:
Numero por dia y semana
Incontinencia:
Uso de laxantes:
Frecuencia:
Urgencia:
Sonda Intermitente:
Paales:
Problemas de Hemorroides:
HABITOS INTESTINALES
Estreimiento:
Ostomia:
Diarrea:
Autocuidado:
HABITOS URINARIOS
Disuria:
Retencion:
Nicturia:
Incontinencia:
APARATOS AUXILIARES
Sonda Permanete:
Funda de Drenaje:
Fisuras:
ABDOMEN:
Depresibles:
Cicatriz:
Distendido:
Hepatomegalia:
Hernias:
Ruidos hidroaereos:
Esplecnomegalia:
4. Hidratacin:
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PIEL Y MUCOSAS
Humedos:
Secas:
Edema:
PERDIDA POR:
Diarrea Vomito drenaje:
Volumenm urinario:
Fiebre:
INGESTA DE LIQUIDOS:
V. Endovenoso:
Oral:
5. Sueo y descanso
Numero:
Ninguno:
Pesadilla:
Hipersomnio:
a.m.
PROBLEMAS:
Insomnio Inicial:
Sonambulismo:
Insomnio Terminal:
Toma algo para dormir_
Localizacin:
Usa analgsico:
Tipo:
Dolor agudo:
Intensidad:
Dolor crnico:
NECESIDAD DE SEXO
Ultima menstruacin:
Problemas hormonales:
Ultimo PAP:
N de hijos:
N de abortos:
Secrecin uretral:
Preocupaciones sexuales relacionados con la enfermedad:
Afectada:
Explique:
Exploracion de mamas:
Ganglios inguinales:
Eritema:
Lesiones:
Sequedad:
Ictericia:
Hematomas:
Historia de problemas de
cicatrizacion:
Palidez:
Prurito:
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CONDICION FISICA
4
Buena
3
Regular
2
Pobre
1
Muy mala
4
3
2
1
CONDICION MENTAL
Alerta
Apatico
Confuso
No reponde
4
3
2
1
ACTIVIDAD
Deambula
Anda/ayuda
Silla
Cama
4
3
2
1
MOVILIDAD
Deambula
Limitada
Muy limitada
Inmvil
INCONTINENCIA
4 No
3 Ocasional
2 Incon.urinaria
1 Heces/orina
B. capacidad de autocuidado:
ACTIVIDAD
INDEPENDENCIA
PARCIALMENTE
NECESITA AYUDA
INCAPACIDAD
PARA HACERLO
OBSERVACIONES
Bao
Vestido
Comida
Moverse/lavarse
Caminar
Tareas domesticas
C. Cogoscitivo/perceptual
ESTADO DE CONCIENCIA
Alerta:
Coma:
Escala De Glasgow:
Estuporoso:
Somnoliento:
PUPILAS
Isocoricas:
Paraliticas:
Anisocoricas:
Fotorrectivos:
Dia de la semana(1)
Fecha actual(1)
Ciudad(2)
Hora(1)
Normal:
Afasia motora:
USA GAFAS:
Disartria:
Equilibrio y marcha:
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Fuerte:
Paralisis:
Hipotrofiados:
MUSCULOS DE PIERNAS:
Fuerte:
Debilidad:
B) ESTIMA Y AUTOESTIMA y
C) REALIZACION PERSONAL
Grado de Instruccin:
Restricciones religiosas:
Consumo de tabaco:
Practica de ejercios:
Religin:
Situacin laboral:
Consumo de alcohol:
Preocupaciones por su enfermedad:
RELACIONES FAMILIARES:
Con quin se siente ms a gusto?
Con quin es ms distante en su familia?
Cmo son las relaciones con el resto de la familia?
Cules son sus responsabilidades en la familia?
Cree que cumple bien con lo que espera de usted?
Qu le gustara cambiar de su rol o responsabilidad?
Cmo se ve asimismo?
Est orgulloso de los miembros de su familia?
Cree que sus familiares estn orgullosos de usted?
ROLES LABORALES Y SOCIALES
Le gusta su trabajo?
Cmo va en su trabajo?
Qu le gustara cambiar de su trabajo si pudiera?
Qu hace en su tiempo libre?
Pertenece a algn grupo en su comunidad?
Esta usted ms cmodo con otra persona o en grupo?
Quin es ms importante para usted?
A quien busca en caso de necesitar ayuda?
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