Anda di halaman 1dari 37

Perawat Setengah Muda

Posted on 9 Januari 2015 diagnosa keperawatan

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,


NOC dan NIC
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10.Risiko infeksi
11.Intoleransi aktivitas
12.Kerusakan integritas kulit
13.Kecemasan
14.Takut
15.Penurunan curah jantung
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif
20.Defisit perawatan diri
21.Risiko gangguan integritas kulit
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23.Nyeri akut
24.Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26.Risiko trauma
27.Risiko Injury
28.Mual
29.Diare
30.Konstipasi

31.Gangguan pola tidur


32.Retensi urin
33.Kerusakan integritas jaringan
34.Gangguan body image
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36.Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak
efektif berhubungan
dengan:
Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:

Intervensi

Respiratory status :

suctioning.

Ventilation

Berikan O2 l/mnt,
metode

Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan


napas
dalam

keperawatan selama

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan

..pasien

ventilasi

menunjukkan keefektifan Lakukan fisioterapi dada jika perlu


jalan nafas dibuktikan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
dengan kriteria hasil :

suction

Mendemonstrasika
n batuk efektif dan

Auskultasi suara nafas, catat adanya


suara

suara nafas yang bersih,

tambahan

tidak ada sianosis dan

Berikan bronkodilator :

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

Monitor status hemodinamik

lips)

Berikan pelembab udara Kassa


basah NaCl

Menunjukkan jalan

Kelainan suara nafas


(rales,

nafas yang paten (klien

wheezing)

tidak merasa tercekik,

Kesulitan berbicara

irama nafas, frekuensi

Batuk, tidak efekotif atau pernafasan dalam


rentang normal, tidak
tidak ada
Produksi sputum

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

ada suara nafas

Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

abnormal)

Gelisah

Mampu

Monitor respirasi dan status O2

mengidentifikasikan dan

Pertahankan hidrasi yang adekuat


untuk

mencegah faktor yang

Perubahan frekuensi dan penyebab.


irama nafas

mengencerkan sekret

Saturasi O2 dalam

Jelaskan pada pasien dan keluarga


tentang

batas normal

penggunaan peralatan : O2, Suction,

Foto thorak dalam

Inhalasi

batas normal
Pola Nafas tidak efektif

NOC:

NIC:

berhubungan dengan :

Respiratory status :

Hiperventilasi

Ventilation

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan

Penurunan
energi/kelelahan

Respiratory status :

ventilasi

Airway patency

Pasang mayo bila perlu

Perusakan/pelemahan

Vital sign Status

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

muskulo-skeletal

Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk atau


Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama
suction
Hipoventilasi sindrom

Auskultasi suara nafas, catat adanya

Nyeri

..pasien
menunjukkan

Kecemasan

keefektifan pola nafas,

Berikan bronkodilator :

suara tambahan

Disfungsi Neuromuskuler dibuktikan dengan kriteria -..


Obesitas

hasil:

Injuri tulang belakang

Mendemonstrasikan

DS:

batuk efektif dan suara

Berikan pelembab udara Kassa


basah

Dyspnea

nafas yang bersih, tidak

NaCl Lembab

Nafas pendek

ada sianosis dan

DO:

dyspneu (mampu

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan

Penurunan tekanan

mengeluarkan sputum,

inspirasi/ekspirasi

mampu bernafas dg

Penurunan pertukaran

mudah, tidakada pursed

udara per menit

lips)

Menggunakan otot

Menunjukkan jalan nafas

pernafasan tambahan

yang paten (klien tidak

Orthopnea

merasa tercekik, irama

Pernafasan pursed-lip

nafas, frekuensi

Tahap ekspirasi

pernafasan dalam

berlangsung sangat lama

rentang normal, tidak

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign

ada suara nafas


Penurunan kapasitas vital abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
Respirasi: < 11 24 x
/mnt
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Informasikan pada pasien dan


keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Respiratory Status : Gas

ketidakseimbangan
perfusi

exchange

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan

Keseimbangan asam

ventilasi

ventilasi

Basa, Elektrolit

Pasang mayo bila perlu

perubahan membran

Respiratory Status :

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

kapiler-alveolar

ventilation

Keluarkan sekret dengan batuk atau

DS:

Vital Sign Status

suction

sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya
Dyspnoe

keperawatan selama .

suara tambahan

Gangguan penglihatan

Gangguan pertukaran

Berikan bronkodilator ;

DO:

pasien teratasi dengan

-.

Penurunan CO2

kriteria hasi:

-.

Takikardi

Mendemo

Barikan pelembab udara

Hiperkapnia

nstrasikan peningkatan

Keletihan

ventilasi dan oksigenasi

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan

Iritabilitas

yang adekuat

Hypoxia

Memeliha

kebingungan

ra kebersihan paru paru

sianosis

dan bebas dari tanda

warna kulit abnormal

kesimetrisan, penggunaan otot


tambahan,

tanda distress

(pucat, kehitaman)

retraksi otot supraclavicular dan

pernafasan

Hipoksemia

intercostal

Mendemonstrasikan

hiperkarbia

Monitor suara nafas, seperti dengkur

batuk efektif dan suara

AGD abnormal

nafas yang bersih, tidak

Monitor pola nafas : bradipena,


takipenia,

pH arteri abnormal

ada sianosis dan


frekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu
nafas abnormal
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati

kussmaul, hiperventilasi, cheyne


stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan

suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus
mental
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal

Observasi sianosis khususnya


membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung

Kurang Pengetahuan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Kowlwdge : disease

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keterbatasan kognitif,

process

keluarga

interpretasi terhadap

Kowledge : health

informasi yang salah,

Behavior

Jelaskan patofisiologi dari penyakit


dan

kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
dengan
mencari informasi, tidak
keperawatan selama .
anatomi dan fisiologi, dengan cara
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan
yang
informasi.
pengetahuan tentang
tepat.
DS: Menyatakan secara
verbal

proses penyakit dengan


kriteria hasil:

Gambarkan tanda dan gejala yang


biasa

adanya masalah

Pasien dan keluarga

muncul pada penyakit, dengan cara

DO: ketidakakuratan

menyatakan

yang tepat

mengikuti instruksi,

pemahaman tentang

Gambarkan proses penyakit, dengan

perilaku tidak sesuai

penyakit, kondisi,

cara yang tepat

prognosis dan program

Identifikasi kemungkinan penyebab,

pengobatan

dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga

Sediakan informasi pada pasien


tentang

mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga

kondisi, dengan cara yang tepat


Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau


penanganan
mampu menjelaskan

Dukung pasien untuk


mengeksplorasi

kembali apa yang

atau mendapatkan second opinion

dijelaskan perawat/tim

dengan cara yang tepat atau

kesehatan lainnya

diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Risiko Aspirasi

Swallowing Status

DO:

Setelah dilakukan tindakan

Peningkatan tekanan

keperawatan selama.

dalam lambung

pasien tidak mengalami

elevasi tubuh bagian atas aspirasi dengan kriteria:


penurunan tingkat

Klien

kesadaran

dapat bernafas dengan

peningkatan residu

mudah, tidak irama,

lambung

frekuensi pernafasan

menurunnya fungsi

normal

sfingter esofagus

Pasien

gangguan menelan

mampu menelan,

NGT

mengunyah tanpa

Penekanan reflek batuk

terjadi aspirasi, dan

dan gangguan reflek

mampumelakukan oral

Penurunan motilitas

hygiene

gastrointestinal

Jalan

NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

nafas paten, mudah


bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit


penyakit/ trauma
peningkatan

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

metabolisme

Setelah dilakukan tindakan Monitor penurunan tingkat kesadaran


keperawatan
Monitor WBC, Hb, dan Hct

aktivitas yang

selama..pasien

Monitor intake dan output

berlebih

menunjukkan :

Berikan anti piretik:

dehidrasi

Suhu tubuh dalam batas

DO/DS:

normal dengan kreiteria

Kelola Antibiotik:
..

kenaikan suhu

hasil:

Selimuti pasien

tubuh diatas rentang

Suhu 36

Berikan cairan intravena

normal

37C

Kompres pasien pada lipat paha dan

serangan atau

Nadi dan

aksila

konvulsi (kejang)

RR dalam rentang

Tingkatkan sirkulasi udara

kulit kemerahan

normal

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

pertambahan RR

Tidak ada

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

takikardi

perubahan warna kulit

Catat adanya fluktuasi tekanan

Kulit teraba

dan tidak ada pusing,

darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

panas/ hangat

kelembaban membran mukosa)


Ketidakseimbangan
nutrisi

NOC:

Kaji adanya alergi makanan

a. Nutritional status:

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

kurang dari kebutuhan

Adequacy of nutrient

Berhubungan dengan :

menentukan jumlah kalori dan nutrisi


b. Nutritional Status : food yang
dibutuhkan pasien
and Fluid Intake

Ketidakmampuan untuk

c. Weight Control

tubuh

memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan

Yakinkan diet yang dimakan


mengandung

nutrisi oleh karena faktor

keperawatan

biologis, psikologis atau

tinggi serat untuk mencegah


konstipasi

selama.nutrisi kurang

ekonomi.

Ajarkan pasien bagaimana membuat

Nyeri abdomen

teratasi dengan indikator: catatan makanan harian.


Albumin serum
Monitor adanya penurunan BB dan
gula
Pre albumin serum

Muntah

Hematokrit

darah

Kejang perut

Hemoglobin

Monitor lingkungan selama makan

Rasa penuh tiba-tiba

Total iron binding

setelah makan

capacity

Jadwalkan pengobatan dan tindakan


tidak

DO:

Jumlah limfosit

DS:

Diare

selama jam makan


Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam,


total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
Rontok rambut yang

tentang manfaat nutrisi

berlebih

Kolaborasi dengan dokter tentang

Kurang nafsu makan

kebutuhan suplemen makanan seperti

Bising usus berlebih


Konjungtiva pucat

NGT/ TPN sehingga intake cairan


yang

Denyut nadi lemah

adekuat dapat dipertahankan.


Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:..
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan:

Fluid balance

Pertahankan catatan intake dan

Kehilangan volume cairan Hydration

output yang akurat

secara aktif

Nutritional Status : Food Monitor status hidrasi ( kelembaban

Kegagalan mekanisme

and Fluid Intake

pengaturan

Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika

DS :

keperawatan selama..

diperlukan

Haus

defisit volume cairan

Monitor hasil lab yang sesuai

DO:

teratasi dengan kriteria

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

Penurunan turgor

hasil:

osmolalitas urin, albumin, total

kulit/lidah

Mempertahankan urine

protein )

Membran mukosa/kulit

output sesuai dengan

Monitor vital sign setiap 15menit 1

kering

usia dan BB, BJ urine

jam

Peningkatan denyut nadi, normal,

membran mukosa, nadi adekuat,

Kolaborasi pemberian cairan IV

Tekanan darah, nadi,


suhu tubuh dalam batas
normal
penurunan tekanan darah,

Tidak ada tanda tanda

penurunan

dehidrasi, Elastisitas

volume/tekanan nadi

turgor kulit baik,

Pengisian vena menurun membran mukosa


Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa
Konsentrasi urine

haus yang berlebihan

meningkat

Orientasi terhadap

Temperatur tubuh

waktu dan tempat baik

meningkat
Kehilangan berat badan

Jumlah dan
iramapernapasan dalam

secara tiba-tiba

batas normal

Penurunan urine output

Elektrolit, Hb, Hmt

HMT meningkat

dalam batas normal

Kelemahan

pH urin dalam batas

Monitor status nutrisi


Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Electrolit

Pertahankan catatan intake dan

Mekanisme

and acid base

output yang akurat

pengaturan melemah

balance

Pasang urin kateter jika diperlukan

Asupan cairan

Fluid

Monitor hasil lab yang sesuai

berlebihan

balance

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

DO/DS :

Hydration

osmolalitas urin )

Berat badan

Setelah dilakukan tindakan Monitor vital sign

meningkat pada waktu yang keperawatan selama .

Monitor indikasi retensi / kelebihan

singkat

Kelebihan volume cairan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi

Asupan berlebihan

teratasi dengan kriteria:

vena leher, asites)

dibanding output

Terbebas

Kaji lokasi dan luas edema

Distensi vena jugularis

dari edema, efusi,

Monitor masukan makanan / cairan

Perubahan pada pola

anaskara

Monitor status nutrisi

nafas, dyspnoe/sesak nafas, Bunyi nafas

Berikan diuretik sesuai interuksi

orthopnoe, suara nafas

bersih, tidak ada

Kolaborasi pemberian obat:

abnormal (Rales atau

dyspneu/ortopneu

Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
crakles),

Memelihara

, pleural effusion

tekanan vena sentral,

Monitor berat badan

Oliguria, azotemia

tekanan kapiler paru,

Monitor elektrolit

Perubahan status

output jantung dan

Monitor tanda dan gejala dari

mental, kegelisahan,

vital sign DBN

Odema

kecemasan

Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung

Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko :

Immune Status

Pertahankan teknik aseptif

Prosedur Infasif

Knowledge : Infection

Batasi pengunjung bila perlu

Kerusakan jaringan dan

control

peningkatan paparan

Risk control

Cuci tangan setiap sebelum dan


sesudah

Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan


Malnutrisi
keperawatan selama Gunakan baju, sarung tangan
sebagai
Peningkatan paparan
pasien tidak mengalami
alat pelindung
lingkungan patogen
infeksi dengan kriteria
Ganti letak IV perifer dan dressing
Imonusupresi
hasil:
sesuai
Tidak adekuat pertahanan Klien bebas dari tanda
dengan petunjuk umum
lingkungan

sekunder (penurunan Hb,

dan gejala infeksi

Gunakan kateter intermiten untuk

Leukopenia, penekanan

Menunjukkan

menurunkan infeksi kandung kencing

respon inflamasi)

kemampuan untuk

Tingkatkan intake nutrisi

Penyakit kronik

mencegah timbulnya

Berikan terapi

Imunosupresi

infeksi

antibiotik:

Malnutrisi

Jumlah leukosit dalam

Pertahan primer tidak

batas normal

Monitor tanda dan gejala infeksi


sistemik

adekuat (kerusakan kulit,

Menunjukkan perilaku

dan lokal

trauma jaringan, gangguan hidup sehat

Pertahankan teknik isolasi k/p

peristaltik)

Status imun,

Inspeksi kulit dan membran mukosa

gastrointestinal,

terhadap kemerahan, panas, drainase

genitourinaria dalam

Monitor adanya luka

batas normal

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Self Care :

Observasi adanya pembatasan

Tirah Baring

ADLs

klien dalam melakukan aktivitas

atau imobilisasi

Toleransi

Kaji adanya faktor yang

Kelemahan

aktivitas

menyebabkan kelelahan

menyeluruh

Konservasi

Monitor nutrisi dan sumber

Ketidakseimb

eneergi

energi yang adekuat

angan antara suplei

Setelah dilakukan tindakan Monitor pasien akan adanya

oksigen dengan

keperawatan selama .

kelelahan fisik dan emosi secara

kebutuhan

Pasien bertoleransi
terhadap

berlebihan

DS:

Monitor respon kardivaskuler


aktivitas dengan Kriteria terhadap aktivitas (takikardi,
Hasil :
disritmia,

Melaporkan secara

Berpartisipa

sesak nafas, diaporesis, pucat,

verbal adanya kelelahan

si dalam aktivitas fisik

perubahan hemodinamik)

atau kelemahan.

tanpa disertai

Monitor pola tidur dan lamanya

Adanya dyspneu

peningkatan tekanan

tidur/istirahat pasien

atau ketidaknyamanan

darah, nadi dan RR

Kolaborasikan dengan Tenaga

saat beraktivitas.

Mampu

Rehabilitasi Medik dalam

DO :

melakukan aktivitas

merencanakan progran terapi yang

Respon abnormal

sehari hari (ADLs)


secaramandiri

tepat.

Keseimbang

mengidentifikasi aktivitas yang


mampu

Gaya hidup yang


dipertahankan.

dari tekanan darah atau


nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

an aktivitas dan istirahat

Bantu klien untuk

dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan


Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC :

NIC : Pressure Management

berhubungan dengan :

Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan

Eksternal :

Mucous Membranes

pakaian yang longgar

Hipertermia atau

Hindari kerutan pada tempat tidur

hipotermia

Wound Healing : primer


dan

Substansi kimia

sekunder

Kelembaban

Setelah dilakukan tindakan dan kering

Jaga kebersihan kulit agar tetap


bersih

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)


Faktor mekanik (misalnya keperawatan selama..
:
kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekali
alat yang dapat

pasien teratasi dengan

Monitor kulit akan adanya kemerahan

menimbulkan luka,

kriteria hasil:

tekanan, restraint)

Integritas

Oleskan lotion atau minyak/baby oil


pada

Immobilitas fisik

kulit yang baik bisa

derah yang tertekan

Radiasi

dipertahankan

Usia yang ekstrim

(sensasi, elastisitas,

Monitor aktivitas dan mobilisasi


pasien

Kelembaban kulit

temperatur, hidrasi,

Obat-obatan

pigmentasi)

Memandikan pasien dengan sabun


dan air

Internal :

Tidak ada

hangat

Perubahan status

luka/lesi pada kulit

Monitor status nutrisi pasien

metabolik
Kaji lingkungan dan peralatan yang

Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan
kulit

Perfusi
jaringan baik
Menunjukka

menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna

n pemahaman dalam

cairan, granulasi, jaringan nekrotik,


tandatanda

proses perbaikan kulit

infeksi lokal, formasi traktus

dan mencegah
terjadinya sedera

Ajarkan pada keluarga tentang luka


dan

berulang

perawatan luka

Mampu
melindungi kulit dan

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae


TKTP,

mempertahankan

vitamin

kelembaban kulit dan

Cegah kontaminasi feses dan urin

perawatan alami

Lakukan tehnik perawatan luka


dengan

Menunjukka
n terjadinya proses
penyembuhan luka

steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka

(epidermis)
Kecemasan berhubungan

NOC :

NIC :

dengan

Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan

Faktor keturunan, Krisis

Koping

kecemasan)

situasional, Stress,
perubahan

Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang

selama klien
status kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn
kematian, perubahan
kriteria hasil:
konsep
Klien mampu
diri, kurang pengetahuan
mengidentifikasi dan
dan
mengungkapkan gejala
hospitalisasi

menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan

DO/DS:

cemas

keamanan dan mengurangi takut

Insomnia

Mengidentifikasi,

Berikan informasi faktual mengenai

Kontak mata kurang

mengungkapkan dan

diagnosis, tindakan prognosis

Kurang istirahat

menunjukkan tehnik

Libatkan keluarga untuk

Berfokus pada diri sendiri untuk mengontol


cemas
Iritabilitas

mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk

Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut
nadi
Diare, mual, kelelahan
Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung

menggunakan tehnik relaksasi


Vital sign dalam batas

Dengarkan dengan penuh perhatian

normal

Identifikasi tingkat kecemasan

Postur tubuh, ekspresi

Bantu pasien mengenal situasi yang

wajah, bahasa tubuh

menimbulkan kecemasan

dan tingkat aktivitas

Dorong pasien untuk

menunjukkan

mengungkapkan perasaan, ketakutan,

berkurangnya

persepsi

kecemasan

Kelola pemberian obat anti


cemas:..

Bloking dalam
pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control

NIC:

efek terhadap gaya hidup,

Fear control

Coping Enhancement

kebutuhan injeksi secara

Setelah dilakukan

Jelaskan pada pasien tentang proses

mandiri, komplikasi DM,


ditandai

tindakan keperawatan

penyakit

selamatakut klien

dengan

teratasi dengan kriteria

Jelaskan semua tes dan pengobatan


pada

DS : Peningkatan

hasil :

pasien dan keluarga

ketegangan,panik,
penurunan

Memiliki informasi

Sediakan reninforcement positif


ketika

kepercayaan diri, cemas


DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan

untuk mengurangi
takut
Menggunakan
tehnik relaksasi
Mempertahankan
hubungan sosial dan

pasien melakukan perilaku untuk


mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat

masalah, mengidentifikasi
fungsi peran
obyek
menyebabkan misinterprestasi

Mengontrol
respon
takut
ketakutan, peningkatan
Dorong mengungkapkan secara
verbal
kewaspadaan, anoreksia,
mulut

perasaan, persepsi dan rasa takutnya

kering, diare, mual, pucat,


muntah, perubahan tandatanda

Perkenalkan dengan orang yang


mengalami penyakit yang sama

vital

Dorong klien untuk mempraktekan


tehnik

relaksasi
Penurunan curah jantung NOC :

NIC :

b/d gangguan irama


jantung,

Evaluasi adanya nyeri dada

Cardiac Pump

effectiveness
stroke volume, pre load dan Circulation Status

Catat adanya disritmia jantung

afterload, kontraktilitas

Vital Sign Status

penurunan cardiac putput

jantung.

Tissue perfusion: perifer

Monitor status pernafasan yang

DO/DS:

Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung

Aritmia, takikardia,

selamapenurunan

Monitor balance cairan

bradikardia

kardiak output klien

Monitor respon pasien terhadap efek

Palpitasi, oedem

teratasi dengan kriteria

pengobatan antiaritmia

Kelelahan

hasil:

Peningkatan/penurunan
JVP

Tanda Vital dalam

Atur periode latihan dan istirahat


untuk

rentang normal

menghindari kelelahan

(Tekanan darah, Nadi,

Monitor toleransi aktivitas pasien

respirasi)

Monitor adanya dyspneu, fatigue,

Dapat mentoleransi

tekipneu dan ortopneu

aktivitas, tidak ada

Anjurkan untuk menurunkan stress

kelelahan

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Tidak ada edema paru,

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk,

Distensi vena jugularis


Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi
perifer
Oliguria, kaplari refill
lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung
S3/S4
Kecemasan

perifer, dan tidak ada


asites

Catat adanya tanda dan gejala

atau berdiri

Tidak ada penurunan

Auskultasi TD pada kedua lengan


dan

kesadaran

bandingkan

AGD dalam batas


normal

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama,

Tidak ada distensi vena

dan setelah aktivitas

leher

Monitor jumlah, bunyi dan irama


jantung

Warna kulit normal

Monitor frekuensi dan irama


pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad

(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

kardiopulmonal tidak

Cardiac pump

Monitor nyeri dada (durasi,

efektif b/d gangguan


afinitas

Effectiveness
Circulation status

intensitas dan faktor-faktor


presipitasi)

Hb oksigen, penurunan

Tissue Prefusion :

Observasi perubahan ECG

konsentrasi Hb,
Hipervolemia,

cardiac, periferal

Auskultasi suara jantung dan paru


Monitor irama dan jumlah denyut

Hipoventilasi, gangguan

Vital Sign Statusl

transport O2, gangguan


aliran

Setelah dilakukan asuhan jantung


Monitor angka PT, PTT dan AT
selama

arteri dan vena

ketidakefektifan perfusi

Monitor elektrolit (potassium dan

DS:

jaringan kardiopulmonal

magnesium)

Nyeri dada

teratasi dengan kriteria

Monitor status cairan

Sesak nafas

hasil:

Evaluasi oedem perifer dan denyut

DO

Tekana

nadi

AGD abnormal

n systole dan diastole

Monitor peningkatan kelelahan dan

Aritmia

dalam rentang yang

kecemasan

Bronko spasme

diharapkan

Instruksikan pada pasien untuk

Kapilare refill > 3 dtk

CVP

tidak mengejan selama BAB

Retraksi dada

dalam batas normal

Jelaskan pembatasan intake kafein,

Nadi
perifer kuat dan
simetris
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Denyut

Penggunaan otot-otot
tambahan

jantung, AGD, ejeksi

sodium, kolesterol dan lemak

fraksi dalam batas

Kelola pemberian obat-obat:

normal

analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,

Bunyi

vasodilator dan diuretik.

jantung abnormal

Tingkatkan istirahat (batasi

tidak ada

pengunjung, kontrol stimulasi

Nyeri

lingkungan)

dada tidak ada


Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC :

NIC :

tidak efektif b/d gangguan Circulation status

Monitor TTV

afinitas Hb oksigen,

Monitor AGD, ukuran pupil,

Neurologic status

penurunan konsentrasi Hb, Tissue Prefusion :

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Hipervolemia,
Hipoventilasi,

cerebral

Monitor adanya diplopia, pandangan

gangguan transport O2,

selama

Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala


Monitor level kebingungan dan

gangguan aliran arteri dan ketidakefektifan perfusi


vena
jaringan cerebral teratasi

orientasi

DO

dengan kriteria hasil:

Monitor tekanan intrkranial dan

Gangguan status mental

Tekana

respon nerologis

Perubahan perilaku

Monitor tonus otot pergerakan

n systole dan diastole


Perubahan respon motorik dalam rentang yang

merespon stimulus

Perubahan reaksi pupil

diharapkan

Monitor status cairan

Kesulitan menelan

Tidak

Pertahankan parameter

Kelemahan atau paralisis

Catat perubahan pasien dalam

ada
ortostatikhipertensi
Komuni
kasi jelas
Menunj
ekstrermitas
Abnormalitas bicara

ukkan konsentrasi dan

hemodinamik

orientasi

Tinggikan kepala 0-45otergantung

Pupil

pada konsisi pasien dan order medis

seimbang dan reaktif


Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

gastrointestinal tidak

Bowl Elimination

Monitor TTV

efektif b/d gangguan


afinitas

Circulation status

Monitor elektrolit

Electrolite and Acid

Monitor irama jantung

Hb oksigen, penurunan

Base Balance

Catat intake dan output secara

konsentrasi Hb,
Hipervolemia,

Fluid Balance

akurat

Hidration

Kaji tanda-tanda gangguan

Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran

Tissue perfusion

keseimbangan cairan dan elektrolit

:abdominal organs

(membran mukosa kering, sianosis,

arteri dan vena

Setelah dilakukan asuhan jaundice)

DS:

selama

Kelola pemberian suplemen

Nyeri

ketidakefektifan perfusi

elektrolit sesuai order

perut

jaringan gastrointestinal

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

Mual

teratasi dengan kriteria

kalori dan jumlah zat gizi yang

DO

hasil:

dibutuhkan

Distensi abdominal

Jumlah,

Pasang NGT jika perlu

Bising usus turun/ tidak


ada

warna, konsistensi dan

Monitor output gaster

bau feses dalam batas


normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal

Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal

NOC :

NIC :

tidak efektif b/d gangguan Circulation status

Observasi status hidrasi

afinitas Hb oksigen,

(kelembaban membran mukosa, TD

Electrolite and Acid

penurunan konsentrasi Hb, Base Balance

ortostatik, dan keadekuatan dinding

Hipervolemia,
Hipoventilasi,

Fluid Balance

nadi)

Hidration

Monitor HMT, Ureum, albumin, total

gangguan transport O2,

Tissue Prefusion : renal

protein, serum osmolalitas dan urin

gangguan aliran arteri dan

Urinari elimination

Observasi tanda-tanda cairan

vena

DO

Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,

Penigkatan rasio ureum

selama

oedem, distensi vena leher dan asites)

kreatinin

ketidakefektifan perfusi

Pertahankan intake dan output

Hematuria

jaringan renal teratasi

secara akurat

Oliguria/ anuria

dengan kriteria hasil:

Monitor TTV

Warna kulit pucat

Tekana

Pasien Hemodialisis:

Pulsasi arterial tidak


teraba

n systole dan diastole

Observasi terhadap dehidrasi, kram

dalam batas normal

otot dan aktivitas kejang

Tidak

Observasi reaksi tranfusi

ada gangguan mental,

Monitor TD

orientasi kognitif dan

Monitor BUN, Creat, HMT dan

kekuatan otot

elektrolit

Na, K,

Timbang BB sebelum dan sesudah

Cl, Ca, Mg, BUN, Creat

prosedur

dan Biknat dalam

Kaji status mental

batas normal

Monitor CT

Tidak

Pasien Peritoneal Dialisis:

ada distensi vena

Kaji temperatur, TD, denyut perifer,

leher

RR dan BB

Tidak

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit

ada bunyi paru

selama prosedur

tambahan

Monitor adanya respiratory distress

Intake
output seimbang

Monitor banyaknya dan penampakan


cairan

Tidak

Monitor tanda-tanda infeksi

ada oedem perifer dan


asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam

batas normal
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alatalat

Defisit perawatan diri


Berhubungan dengan :

NOC :

penurunan atau kurangnya

Self care : Activity of

motivasi, hambatan

Daily Living (ADLs)

lingkungan, kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama .


Defisit perawatan diri
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/
kognitif,

teratas dengan kriteria


hasil:

kecemasan, kelemahan dan Klien terbebas dari bau


kelelahan.
badan
DO :

Menyatakan

ketidakmampuan untuk

kenyamanan terhadap

mandi, ketidakmampuan

kemampuan untuk

untuk berpakaian,

melakukan ADLs

ketidakmampuan untuk

Dapat melakukan ADLS

makan, ketidakmampuan

dengan bantuan

untuk toileting

bantu untuk kebersihan diri,


berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Risiko gangguan
integritas

NOC :

NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin


and

Anjurkan pasien untuk menggunakan

kulit

pakaian yang longgar

Faktor-faktor risiko:

Mucous Membranes

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Eksternal :

Status Nutrisi

Hipertermia atau

Jaga kebersihan kulit agar tetap


Tissue Perfusion:perifer bersih

hipotermia

Dialiysis Access Integrity dan kering


Mobilisasi pasien (ubah posisi

Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan sekresi
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi

Setelah dilakukan tindakan pasien)


setiap dua jam sekali
keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan

Monitor kulit akan adanya


kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada
derah yang tertekan

Melaporkan adanya

Monitor aktivitas dan mobilisasi


pasien

gangguan sensasi atau

Monitor status nutrisi pasien

nyeri pada daerah kulit


yang mengalami

Memandikan pasien dengan sabun


dan air

gangguan

hangat

Menunjukkan

Gunakan pengkajian risiko untuk

pemahaman dalam

memonitor faktor risiko pasien


(Braden

proses perbaikan kulit


dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit

Scale, Skala Norton)


Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin

normal

Monitor serum albumin dan


transferin

Ketidakseimbangan
nutrisi

NOC :

NIC :

Nutritiona

Weight Management

lebih dari kebutuhan

l Status : food and

Diskusikan bersama pasien mengenai

tubuh

Fluid Intake

hubungan antara intake makanan,

Berhubungan dengan :

Nutritiona

Intake yang berlebihan

l Status : nutrient

latihan, peningkatan BB dan


penurunan

terhadap kebutuhan

Intake

BB

metabolisme tubuh

Weight

Diskusikan bersama pasien mengani

Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik

DS :

kondisi medis yang dapat

Laporan adanya sedikit

control

aktivitas atau tidak ada

Setelah dilakukan tindakan BB

aktivitas

keperawatan selama .

DO:

Ketidak seimbangan nutrisi kebiasaan, gaya hidup dan factor

Lipatan kulit tricep > 25 lebih teratasi dengan

mempengaruhi
Diskusikan bersama pasien mengenai

mm untuk wanita dan >

kriteria hasil:

herediter yang dapat mempengaruhi


BB

15 mm untuk pria

Mengerti

Diskusikan bersama pasien mengenai

BB 20 % di atas ideal

factor yang

risiko yang berhubungan dengan BB

untuk tinggi dan

meningkatkan berat

berlebih dan penurunan BB

kerangka tubuh ideal

badan

Makan dengan respon

Mengiden

Dorong pasien untuk merubah


kebiasaan

eksternal (misalnya :

tfifikasi tingkah laku

situasi sosial, sepanjang

dibawah kontrol klien

hari)

Memodifi

Dilaporkan atau

kasi diet dalam

diobservasi adanya

waktu yang lama

disfungsi pola makan

untuk mengontrol

(misal : memasangkan

berat badan

makanan dengan

Penuruna

aktivitas yang lain)

n berat badan 1-2

Konsentrasi intake

pounds/mgg

makanan pada menjelang

Menggun

malam

akan energy untuk


aktivitas sehari hari

makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan


Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan

NOC :

NIC :

dengan:

Pain Level,

Lakukan pengkajian nyeri secara

Agen injuri (biologi, kimia, pain control,

komprehensif termasuk lokasi,

fisik, psikologis), kerusakan comfort level


DS:

karakteristik, durasi, frekuensi,


Setelah dilakukan tinfakan kualitas
dan faktor presipitasi
keperawatan selama .

Laporan secara verbal

Pasien tidak mengalami

jaringan

Observasi reaksi nonverbal dari

nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan


Posisi untuk menahan
Mampu mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
nyeri
(tahu penyebab nyeri,
dan menemukan dukungan
Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan
Kontrol lingkungan yang dapat
Gangguan tidur (mata
tehnik nonfarmakologi
sayu,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
untuk mengurangi nyeri, ruangan,
tampak capek, sulit atau
mencari bantuan)
pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau,
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai)
berkurang dengan
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Terfokus pada diri sendiri
menggunakan
menentukan intervensi
Fokus menyempit
manajemen nyeri
Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi waktu,
farmakologi:
Mampu mengenali nyeri
kerusakan proses berpikir,
napas dala, relaksasi, distraksi,
(skala, intensitas,
penurunan interaksi dengan
kompres
frekuensi dan tanda nyeri)
orang dan lingkungan)
hangat/ dingin
Menyatakan rasa nyaman
Tingkah laku distraksi,
Berikan analgetik untuk mengurangi
setelah nyeri berkurang
nyeri:
contoh : jalan-jalan,
Tanda vital dalam rentang

menemui orang lain


normal
Tingkatkan istirahat
dan/atau aktivitas, aktivitas
Tidak mengalami
DO:

berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi

Berikan informasi tentang nyeri


seperti

pupil)

penyebab nyeri, berapa lama nyeri


akan

Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah

gangguan tidur

ke kaku)

berkurang dan antisipasi


ketidaknyamanan
dari prosedur

Tingkah laku ekspresif


(contoh : gelisah, merintih,

Monitor vital sign sebelum dan


sesudah

menangis, waspada,

pemberian analgesik pertama kali

iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
NOC:
Nyeri Kronis berhubungan Comfort level
dengan ketidakmampuan

Pain control

fisik-psikososial kronis

Pain level

(metastase kanker, injuri

Setelah dilakukan tindakan NIC :

neurologis, artritis)

keperawatan selama .

Pain Manajemen

DS:

nyeri kronis pasien

Monitor kepuasan pasien terhadap

Kelelahan

berkurang dengan kriteria manajemen nyeri


Takut untuk injuri ulang hasil:
Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DO:

Tidak ada gangguan

adekuat

Atropi otot

tidur

Kelola anti analgetik ..

Gangguan aktifitas

Tidak ada gangguan

Anoreksia

konsentrasi

Jelaskan pada pasien penyebab


nyeri

Perubahan pola tidur

Tidak ada gangguan

Lakukan tehnik nonfarmakologis

Respon simpatis (suhu

hubungan interpersonal

(relaksasi, masase punggung)

dingin, perubahan posisi

Tidak ada ekspresi

tubuh , hipersensitif,

menahan nyeri dan

perubahan berat badan)

ungkapan secara verbal


Tidak ada tegangan otot

Gangguan mobilitas fisik NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Joint Movement :

Exercise therapy : ambulation

Gangguan metabolisme
sel

Active

Monitoring vital sign

Mobility Level

sebelm/sesudah latihan dan lihat

Keterlembatan

Self care : ADLs

respon pasien saat latihan

perkembangan

Transfer

Konsultasikan dengan terapi fisik

Pengobatan

performance

tentang rencana ambulasi sesuai

Kurang support
lingkungan

Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan


keperawatan

Bantu klien untuk menggunakan

selama.gangguan

tongkat saat berjalan dan cegah

mobilitas fisik teratasi

terhadap cedera

dengan kriteria hasil:

Ajarkan pasien atau tenaga

Klien meningkat dalam


aktivitas fisik

kesehatan lain tentang teknik


ambulasi

Mengerti tujuan dari

Kaji kemampuan pasien dalam

peningkatan mobilitas

mobilisasi

Memverbalisasikan
perasaan dalam

Latih pasien dalam pemenuhan


kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai

meningkatkan

kemampuan

Kerusakan persepsi
sensori

kekuatan dan

Dampingi dan Bantu pasien saat

kemampuan berpindah

Tidak nyaman, nyeri

Memperagakan

mobilisasi dan bantu penuhi


kebutuhan

Kerusakan
muskuloskeletal

penggunaan alat Bantu

ADLs ps.

untuk mobilisasi

Berikan alat Bantu jika klien

(walker)

memerlukan.

Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas
struktur tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia

dan neuromuskuler
Intoleransi

Ajarkan pasien bagaimana merubah

aktivitas/penurunan

posisi dan berikan bantuan jika

kekuatan dan stamina

diperlukan

Depresi mood atau cemas


Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai
gerak
Gaya hidup yang
menetap,
tidak digunakan,

deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
Keterbatasan motorik
kasar
dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
Gerakan sangat lambat
dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko

Knowledge : Personal

Environmental Management safety

Internal:

Safety

Kelemahan, penglihatan

Safety Behavior : Fall

Sediakan lingkungan yang aman


untuk

menurun, penurunan sensasiPrevention

pasien

taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall

Identifikasi kebutuhan keamanan


pasien,

otot, tangan-mata,
kurangnya

occurance

edukasi keamanan,

Physical Injury

keterbelakangan mental

Tissue Integrity: Skin

Eksternal:

and Mucous Membran

Lingkungan

Setelah dilakukan tindakan

Safety Behavior :

keperawatan
selama.klien tidak

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi


kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang


mengalami trauma dengan nyaman
kriteria hasil:
dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
pasien terbebas dari
trauma fisik

Mengontrol lingkungan dari


kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Risiko Injury

NOC :

NIC : Environment Management

Faktor-faktor risiko :

Risk Kontrol

(Manajemen lingkungan)

Eksternal

Immune status

Sediakan lingkungan yang aman


untuk

Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior

Setelah dilakukan tindakan pasien


Identifikasi kebutuhan keamanan
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama.
pasien,
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
transpor atau cara
injury dengan kriterian
kognitif pasien dan riwayat penyakit
perpindahan; Manusia atau hasil:
terdahulu pasien
penyedia pelayanan)
Klien terbebas dari
Menghindarkan lingkungan yang
Biologikal ( contoh :
cedera
berbahaya (misalnya memindahkan
tingkat
Klien mampu
perabotan)
imunisasi dalam
menjelaskan cara/metode
Memasang side rail tempat tidur
masyarakat,
untukmencegah
Menyediakan tempat tidur yang
mikroorganisme)
injury/cedera
nyaman
Kimia (obat-obatan:agen Klien mampu
dan bersih
farmasi, alkohol, kafein,
menjelaskan factor risiko Menempatkan saklar lampu ditempat
nikotin, bahan pengawet, dari lingkungan/perilaku
yang mudah dijangkau pasien.
kosmetik; nutrien: vitamin, personal
Membatasi pengunjung
jenis makanan; racun;
Mampumemodifikasi
Memberikan penerangan yang cukup
polutan)
gaya hidup
Menganjurkan keluarga untuk
Internal
struktur dan arahan

Psikolgik (orientasi
afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
Perubahan faktor
pembekuan,
Trombositopeni

menemani

Sickle cell

pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan

Thalassemia,

untukmencegah injury

Penurunan Hb,

Menggunakan fasilitas

Imun-autoimum tidak

kesehatan yang ada

Memindahkan barang-barang yang


dapat

berfungsi.

Mampu mengenali

membahayakan

Biokimia, fungsi regulasi perubahan status

Berikan penjelasan pada pasien dan

(contoh : tidak berfungsinya kesehatan

keluarga atau pengunjung adanya

sensoris)

perubahan status kesehatan dan

Disfugsi gabungan

penyebab penyakit.

Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC:

NIC :

Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level

Fluid Management

distensi gaster, obat

Hidrasil

Pencatatan intake output secara

kemoterapi, toksin

Nutritional Status

akurat

Biofisika: gangguan

Setelah dilakukan tindakan Monitor status nutrisi

biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama .

Monitor status hidrasi (Kelembaban

nyeri jantung, tumor intra

mual pasien teratasi

membran mukosa, vital sign adekuat)

abdominal, penyakit

dengan kriteria hasil:

Anjurkan untuk makan pelan-pelan

oesofagus / pankreas.

Melaporkan bebas dari

Jelaskan untuk menggunakan napas

Situasional: faktor

mual

dalam untuk menekan reflek mual

psikologis seperti nyeri,

Mengidentifikasi hal-hal Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan reflek
menelan
Menyatakan mual /
sakit perut

yang mengurangi mual


Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output

sesudah dan selama makan


Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik..

normal, TD, HCT normal


NIC :
Diare Management

Diare berhubungan dengan NOC:


Bowl Elimination
psikologis: stress dan
cemas tinggi

Fluid Balance

Situasional: efek dari

Hidration

medikasi,

Electrolit and Acid Base

kontaminasi, penyalah

Balance

Kelola pemeriksaan kultur


sensitivitas
feses
Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan

gunaan laksatif,

Monitor kulit sekitar perianal


Setelah dilakukan tindakan terhadap

penyalah gunaan

keperawatan selama .

adanya iritasi dan ulserasi

alkohol, radiasi,

diare pasien teratasi

Ajarkan pada keluarga penggunaan

toksin, makanan per

dengan kriteria hasil:

obat anti diare

NGT

Tidak ada diare

Fisiologis: proses

Feses tidak ada darah

Instruksikan pada pasien dan


keluarga

infeksi, inflamasi,

dan mukus

untuk mencatat warna, volume,

iritasi, malabsorbsi,

Nyeri perut tidak ada

frekuensi dan konsistensi feses

parasit

Pola BAB normal

Ajarkan pada pasien tehnik

DS:

Elektrolit normal

pengurangan stress jika perlu

Nyeri perut

Asam basa normal

Urgensi

Hidrasi baik (membran

Kolaburasi jika tanda dan gejala


diare

Kejang perut

mukosa lembab, tidak

DO:

panas, vital sign

Lebih dari 3 x BAB


perhari

normal, hematokrit dan

Bising usus hiperaktif

normaL

urin output dalam batas

menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat

Konstipasi berhubungan

NOC:

NIC :

dengan

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

o Fungsi:kelemahan otot

Hidration

Identifikasi faktor-faktor yang

abdominal, Aktivitas fisik


tidak

Setelah dilakukan

menyebabkan konstipasi

tindakan keperawatan

Monitor tanda-tanda ruptur

mencukupi

selama . konstipasi

bowel/peritonitis

o Perilaku defekasi tidak


teratur

pasien teratasi dengan

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

kriteria hasil:

tindakan pada pasien

Pola BAB dalam

o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi

batas normal

Konsultasikan dengan dokter


tentang

defekasi, privasi

Feses lunak

peningkatan dan penurunan bising

o Psikologis: depresi, stress Cairan dan serat


adekuat
emosi, gangguan mental

usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

o Farmakologi: antasid,

Aktivitas adekuat

konstipasi yang menetap

antikolinergis,
antikonvulsan,

Hidrasi adekuat

Jelaskan pada pasien manfaat diet


(cairan dan serat) terhadap eliminasi

antidepresan, kalsium

Jelaskan pada klien konsekuensi

karbonat,diuretik, besi,

menggunakan laxative dalam waktu

overdosis laksatif, NSAID,

yang lama

opiat, sedatif.

Kolaburasi dengan ahli gizi diet


tinggi

o Mekanis:
ketidakseimbangan

serat dan cairan

elektrolit, hemoroid,
gangguan

Dorong peningkatan aktivitas yang

neurologis, obesitas,
obstruksi

Sediakan privacy dan keamanan

pasca bedah, abses rektum,


tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang
buruk
DS:
Nyeri perut

optimal
selama BAB

Ketegangan perut
Anoreksia
Perasaan tekanan pada
rektum
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan
abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus
hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen
atau
rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah
Gangguan pola tidur

NOC:

NIC :

berhubungan dengan:

Anxiety Control

Sleep Enhancement

Psikologis : usia tua,

Comfort Level

Determinasi efek-efek medikasi

kecemasan, agen biokimia, Pain Level

terhadap pola tidur

suhu tubuh, pola aktivitas,

Rest : Extent and

Jelaskan pentingnya tidur yang

depresi, kelelahan, takut,

Pattern

adekuat

kesendirian.

Sleep : Extent ang

Fasilitasi untuk mempertahankan

Lingkungan :
kelembaban,

Pattern

aktivitas sebelum tidur (membaca)

Setelah dilakukan

Ciptakan lingkungan yang nyaman

kurangnya privacy/kontrol tindakan keperawatan


tidur, pencahayaan,
selama . gangguan
medikasi
pola tidur pasien teratasi

Kolaburasi pemberian obat tidur

(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:

dengan kriteria hasil:

Bangun lebih awal/lebih

Jumlah jam tidur

lambat

dalam batas normal

Secara verbal

Pola tidur,kualitas

menyatakan tidak fresh

dalam batas normal

sesudah tidur

Perasaan fresh

DO :

sesudah

Penurunan kemempuan

tidur/istirahat

fungsi

Mampu

Penurunan proporsi tidur mengidentifikasi halhal


REM
yang
Penurunan proporsi pada meningkatkan tidur
tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC:

NIC :

dengan:

Urinary elimination

Urinary Retention Care

Tekanan uretra

Urinary Contiunence

Monitor intake dan output

tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat


reflek, spingter kuat

keperawatan selama .

antikolinergik

DS:

retensi urin

Monitor derajat distensi bladder

Disuria

pasien teratasi dengan

Bladder terasa penuh

kriteria hasil:

Instruksikan pada pasien dan


keluarga

DO :

Kandung kemih kosong

untuk mencatat output urine

Distensi bladder

secarapenuh

Sediakan privacy untuk eliminasi

Terdapat urine residu

Tidak ada residu urine

Stimulasi reflek bladder dengan

Inkontinensia tipe

>100-200 cc

kompres dingin pada abdomen.

luapan

Intake cairan dalam

Kateterisaai jika perlu

Urin output

rentang normal

sedikit/tidak ada

Bebas dari ISK

Monitor tanda dan gejala ISK


(panas,

Tidak ada spasme


bladder

hematuria, perubahan bau dan

Balance cairan

konsistensi urine)

seimbang
Kerusakan integritas

NOC:

NIC :

jaringan

Tissue integrity : skin

Pressure ulcer prevention

berhubungan dengan:

and mucous

Wound care

Gangguan sirkulasi, iritasi membranes


kimia (ekskresi dan sekresi Wound healing :

Anjurkan pasien untuk


menggunakan

tubuh, medikasi), defisit

pakaian yang longgar

primary and secondary

cairan, kerusakan mobilitas intention

Jaga kulit agar tetap bersih dan


kering

fisik, keterbatasan

Setelah dilakukan tindakan

pengetahuan, faktor
mekanik

keperawatan selama .

Mobilisasi pasien (ubah posisi


pasien)

kerusakan integritas

(tekanan,
gesekan),kurangnya

setiap dua jam sekali

jaringan
pasien teratasi dengan

Monitor kulit akan adanya


kemerahan

kriteria hasil:

Oleskan lotion atau minyak/baby oil

Perfusi jaringan normal

pada daerah yang tertekan

Tidak ada tanda-tanda

Monitor aktivitas dan mobilisasi


pasien

nutrisi, radiasi, faktor suhu


(suhu yang ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)

infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka

Monitor status nutrisi pasien


Memandikan pasien dengan sabun
dan
air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka


dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis), NOC:
kognitif/persepsi (nyeri
Body image
kronis),
Self esteem
kultural/spiritual, penyakit,
Setelah dilakukan
krisis
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan
pengobatan (pembedahan, selama . gangguan
body image
kemoterapi, radiasi)

NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik
dirinya

DS:

pasien teratasi dengan

Jelaskan tentang pengobatan,

Depersonalisasi bagian

kriteria hasil:

perawatan, kemajuan dan prognosis

tubuh

Body image positif

penyakit

Perasaan negatif tentang

Mampu

Dorong klien mengungkapkan

tubuh

mengidentifikasi

perasaannya

Secara verbal

kekuatan personal

menyatakan perubahan

Mendiskripsikan

Identifikasi arti pengurangan


melalui

gaya hidup

secara faktual

pemakaian alat bantu

DO :

perubahan fungsi

Perubahan aktual

tubuh

Fasilitasi kontak dengan individu


lain

struktur dan fungsi tubuh

Mempertahankan

dalam kelompok kecil

Kehilangan bagian tubuh interaksi sosial


Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen

NOC:

NIC :

terapeutik tidak efektif

Complience Behavior

Self Modification assistance

berhubungan dengan:

Knowledge :

Kaji pengetahuan pasien tentang

Konflik dalam memutuskan treatment regimen

penyakit, komplikasi dan pengobatan

terapi, konflik keluarga,

Interview pasien dan keluarga untuk

Setelah dilakukan

keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan

mendeterminasi masalah yang

kehilangan kekuatan, defisit


support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :

selama . manejemen
regimen terapeutik tidak
efektif pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
Mampu mencegah
perilaku yang
berisiko
Menyadari dan
mencatat tandatanda
perubahan
status kesehatan

berhubungan dengan regimen


pengobatan tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
Sediakan informasi tentang
penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan

NOC:

NIC :

Activity Tollerance

Energy Management

psikologis: kecemasan,

Energy

gaya hidup yang

Conservation

Monitor respon kardiorespirasi


terhadap

membosankan, depresi,

Nutritional Status:

stress

Energy

Lingkungan:

Setelah dilakukan

kelembaban, cahaya,

tindakan keperawatan

kebisingan, suhu

selama . kelelahan

Situasi: Kejadian hidup

Monitor dan catat pola dan jumlah


tidur

pasien teratasi dengan

yang negatif,

pasien

kriteria hasil:

Psikologis: Anemia,

Kemampuan aktivitas

Monitor lokasi ketidaknyamanan


atau

status penyakit,

adekuat

nyeri selama bergerak dan aktivitas

malnutrisi, kondisi fisik

Mempertahankan

Monitor intake nutrisi

yang buruk, gangguan

nutrisi adekuat

tidur.

Keseimbangan

Monitor pemberian dan efek


samping

DS:

aktivitas dan istirahat

Gangguan konsentrasi

aktivitas (takikardi, disritmia,


dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)

obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk

mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
Tidak tertarik pada
lingkungan

Ajarkan tehnik dan manajemen


aktivitas

Meningkatnya komplain

untuk mencegah kelelahan

fisik
Kelelahan

Menggunakan tehnik
energi konservasi

Jelaskan pada pasien hubungan


kelelahan dengan proses penyakit

Secara verbal menyatakan


Mempertahankan
kurang energi
interaksi sosial
DO:
Mengidentifikasi faktor Penurunan kemampuan
faktor fisik dan
Ketidakmampuan
psikologis yang
mempertahankan rutinitas
menyebabkan
Ketidakmampuan
kelelahan
mendapatkan energi
Mempertahankan
sesudah
kemampuan untuk
tidur
konsentrasi
Kurang energi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang


cara

Ketidakmampuan untuk

mendengarkan musik)

mempertahankan aktivitas

Tingkatkan pembatasan bedrest dan

fisik

aktivitas

meningkatkan intake makanan tinggi


energi
Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,

Batasi stimulasi lingkungan untuk


memfasilitasi relaksasi
Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 26