Desarrollo de caso clnico 10-A

Paciente de 72 aos con antecedentes de ser fumador crnico intenso, con

hipertensin arterial (HTA) medicado con Valsartan 160mg/da + Amiodipino
5mg)da. Enfermedad actual: comenz el 4/11/15 con dolor precordial opresivo.
Se diagnostico infarto agudo de miocardio. Adems presento frialdad intensa y
dolor en ambos miembros inferiores de predominio distal, con cianosis de
dedos de pies (3). 4 y 5 dedos del pie derecho.
Examen fsico
Presin arterial = 160/100 mmHg. IMC: 32. Dimetro cintura: 110 cm. Los
pulsos arteriales poplteos y pedios estn disminuidos en ambos pies. Anlisis
de laboratorio: Hemoglobina 14 g/dL; Glucemia: 210 mg/dL; Uremia: 38 mg/dL;
Colesterol total: 410mg/dL; Colestrol LDL: 320 mg/dL; Colesterol HDL: 40
mg/dL; Trigliceridos: 210 mg/dL.
1. Qu es la aterosclerosis? Por qu se dice que es una enfermedad
inflamatoria?
Rpta.:
Qu es la aterosclerosis?
La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolucin crnica, dinmica y
evolutiva que aparece por el concurso de tres factores principales: disfuncin
endotelial, inflamacin y trombosis. Se caracteriza por la oclusin progresiva de
las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia
arterial crnica (angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina
mesentrica) o bien dficit agudo de la circulacin por trombosis oclusiva
(infarto del miocardio, cerebral o mesentrica).
La disfuncin mitocondrial, y el propio genoma que es susceptible de daarse y
alterar genes responsables de reparar el cido desoxirribonucleico (ADN),
contribuyen al desarrollo de aterosclerosis y disfuncin vascular. Estos
fenmenos se reflejan en cambios histolgicos y formacin de diferentes tipos
de lesiones. La denominada placa es un tipo de lesin causada por el depsito
de grasas en el interior de la pared vascular; se sabe que el desarrollo
histolgico puede variar entre una y otra placa, entre placas adyacentes,
dependiendo los vasos sanguneos involucrados, y entre los individuos. La
aterosclerosis se aloja principalmente en vasos de calibre mediano y grande,
adems es considerada una enfermedad arterial proximal, aunque los vasos
pequeos a nivel distal pueden verse afectados por lesiones ateroemblicas.

Por qu se dice que es una enfermedad inflamatoria?

EL ESTRS OXIDATIVO Y SU RELACIN CON EL PROCESO
ATEROSCLERTICO
El EO es reconocido como un contribuyente fundamental del proceso
aterosclertico. Este fenmeno se produce por un desbalance a corto o largo
plazo del equilibrio antioxidantes/pro-oxidantes, lo cual provoca una disrupcin
de los mecanismos de sealizacin y control celular. Las ERO desempean
una funcin decisiva en el dao celular que tiene lugar en la aterosclerosis. La
cadena de transporte electrnico mitocondrial constituye la fuente generadora
principal de ERO en la vasculatura, conjuntamente con la actividad enzimtica
de la NADPH oxidasa, la xido ntrico sintasa (NOS), la mieloperoxidasa (MPO)
(presente en macrfagos), la xantina oxidasa (XO), la lipoxigenasa (LOX) y la
cicloxigenasa (COX). Estas entidades qumicas, de alta reactividad y tiempos
de vida media muy cortos, son capaces de provocar daos a molculas de gran
importancia biolgica como lpidos, protenas, carbohidratos y cidos nucleicos.
Es conocido que, bajo condiciones de EO, se produce la oxidacin de las LDL y
sus productos son altamente txicos para las clulas del endotelio y las CMLV.
Los oxisteroles constituyen un grupo de metabolitos que se forman durante la
oxidacin del colesterol, entre los que se destacan el 7-hidroxicolesterol (7OH) y el 7ceto-colesterol (7-ceto). Ambos oxisteroles inducen la muerte celular
(por mecanismos apoptticos y necrticos) de macrfagos y clulas de la pared
arterial, al mismo tiempo que provocan un aumento en la generacin de ERO y
una disminucin de grupos sulfihidrilos. Por otra parte, el EO produce la
activacin de rutas de sealizacin celular, especialmente a travs de factores

de transcripcin, que a su vez son capaces de promover la expresin de genes

relacionados con la respuesta inflamatoria y el propio EO. La actividad de AP1
est bajo el control del estado redox celular y se conoce que su activacin
tambin puede ser inducida por ERO como el radical hidroxilo ( OH). Este
factor est constituido por las subunidades c-fos/c-jun y est implicado en el
control del crecimiento celular y la carcinognesis. La activacin de AP1 por la
LDL-ox ha sido demostrada en CMLV, fibroblastos y clulas endoteliales. El
AP1 regula la expresin de genes que codifican para citocinas proinflamatorias
como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la interleuquina 1-beta (IL1). Este factor de transcripcin nuclear est involucrado en varias etapas del
proceso aterosclertico, como son la adhesin de monocitos al endotelio
vascular, la formacin de clulas espumosas y la inflamacin. Adems, se
puede producir un estado de activacin de las clulas endoteliales,
caracterizado por la proliferacin celular, inflamacin y fenmenos
procoagulantes. Se ha demostrado que los factores relajantes derivados del
endotelio vascular (EDRF), como el xido ntrico (NO) y el factor
hiperpolarizante derivado del endotelio vascular (H2O2), protegen la
vasculatura contra el dao aterognico. El ONOO- ejerce sus efectos
perjudiciales sobre las clulas del endotelio vascular a travs de la oxidacin de
protenas, lpidos y cidos nucleicos, as como la nitracin de los residuos
tirosina de las protenas. En dependencia de la severidad de estos procesos,
las clulas vasculares pueden morir por mecanismos de apoptosis o
necrosis.55 Ambos provocan la prdida de la integridad estructural y funcional
de estas clulas y con ellos contribuir al desarrollo de la aterosclerosis. Este
fenmeno facilita la adherencia y extravasacin de estas clulas hacia el
espacio subendotelial, donde se diferencian en macrfagos residentes y
contribuyen a la formacin de clulas espumosas. El dao oxidativo mediado
por ERO es, sin lugar a duda, un evento que interrelaciona varios fenmenos
en la fisiopatologa de la aterosclerosis.
2. Explique los factores de riesgo para aterosclerosis en este paciente
Rpta.:

Niveles no saludables de colesterol en la sangre - lo que incluye el

colesterol LDL alto (a veces llamado colesterol malo) y colesterol HDL
bajo (a veces llamado colesterol bueno).

La presin arterial alta - la presin arterial se considera alta si se

mantiene igual o superior a 140/90 mmHg durante un perodo de tiempo.

Fumar - esto puede daar y apretar los vasos sanguneos, aumentan los
niveles de colesterol y aumentar la presin arterial - fumar tambin no
permitir que el oxgeno suficiente para llegar a los tejidos del cuerpo.

Diabetes - esta es una enfermedad en la que el nivel del cuerpo de

azcar en sangre es alta porque el cuerpo no produce suficiente insulina
o no usa la insulina adecuadamente.

Sobrepeso u obesidad - sobrepeso es tener exceso de peso corporal de

msculos, huesos, grasa y / o el agua - la obesidad es tener una alta
cantidad de grasa corporal.

La falta de actividad fsica - la falta de actividad puede empeorar otros

factores de riesgo para la aterosclerosis.

Edad - a medida que el cuerpo aumenta el riesgo de la aterosclerosis y

los factores genticos o de estilo de vida causa la acumulacin de placa
en las arterias gradualmente - por la mediana edad o mayores, la placa
se ha acumulado lo suficiente para causar signos o sntomas, en los
hombres, el riesgo aumenta despus 45 aos de edad, mientras que en
mujeres, el riesgo aumenta despus de 55 aos de edad.

Factores de riesgo emergentes

Otros posibles factores de riesgo para la aterosclerosis y han encontrado que
los niveles elevados de una protena llamada protena C-reactiva (CRP) en la
sangre puede aumentar el riesgo de aterosclerosis y ataques al corazn - altos
niveles de CRP son una prueba de inflamacin en el cuerpo que es la
respuesta del organismo a lesiones o infecciones - daos en las paredes de las
arterias internas parece desencadenar la inflamacin y ayudar a crecimiento de
la placa. Las personas con bajos niveles de PCR pueden tener aterosclerosis a
una tasa ms lenta que los niveles elevados de PCR y la investigacin est en
curso para establecer si la reduccin de la inflamacin y disminuir los niveles
de PCR tambin puede reducir el riesgo de la aterosclerosis. Los altos niveles
de grasas llamadas triglicridos en la sangre tambin puede aumentar el riesgo
de la aterosclerosis, en particular en las mujeres.

3. Analice los hallazgos bioqumicos

De forma concluyente todos los niveles bioqumicos excepto la hemoglobina
estn alterados debido posiblemente a una fase paroxstica de una DM tipo 2
Presin arterial
Glucemia
IMC
Dimetro abdominal en
hombres
Hemoglobina
Colesterol total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
trigliceridos
Uremia

Normal
120/80 mmHg
70 110 mg/dL
18.5 24.9
Menor o igual a 102 cm

Paciente
160/100 mmHg
210 mg/dL
32
110 cm

13.8 a 17.2 mg/dL

200 239 mg/dL
Mayor o igual a 60
mg/dL
100 129 mg/dL
150 199 mg/dL
6 -20 mg/dL

14 mg/dL
410 mg/dL
40 mg/dL
320 mg/dL
210 mg/dL
38 mg/dL

4. Explique las vas endgenas de del LDL colesterol y del HDL

colesterol
Va endgena: Es un sistema mediado por apo B100 de sntesis heptica que
forma parte de la estructura de las VLDL; IDL y LDL. Esta va se inicia en el
hgado donde primero se ensamblan y luego se secretan las lipoprotenas de
muy baja densidad (VLDL). La sntesis heptica de estas lipoprotenas
aumenta con la ingestin de grasa e hidratos de carbono. Las VLDL
transportan triglicridos hacia los tejidos perifricos (tejido adiposo y msculo),
y colesterol hacia las suprarrenales y membranas plasmticas. El colesterol es
transportado en las VLDL como colesterol esterificado y colesterol libre. Las
VLDLs provenientes del hgado al entrar en la circulacin intercambian con las
HDL apo C-I, apo C-II activador de la LPL, apo C-III inhibidor de la LPL y apo E
que modula la unin de las VLDL con receptores en la superficie celular. En la
circulacin las VLDLs son hidrolizadas por la LPL en la superficie endotelial de
diversos tejidos, perdiendo triglicridos y se convierten en partculas ms
pequeas denominadas remanentes. Una proporcin de ellas es captada por el
hgado, otros tejidos y el resto entra en la llamada cascada lipoltica de las
lipoprotenas VLDL- IDL - LDL en el compartimento plasmtico, todas estas
lipoprotenas comparten la presencia de apo B100 en su estructura, ligando
para el receptor de apo B/E heptico. La LPL y LH dan cuenta del ncleo
cargado de TG de estas partculas remanentes, que se transforman en IDL, al
quedar cargadas con apo B100 y apo E. El receptor heptico que reconoce a
las IDL es el receptor para LDL, llamado tambin receptor apo B/apo E. La apo
- E cumple un rol modulador para la unin de las lipoprotenas que la
transportan con el receptor apo B/apoE. La presencia de apo E es muy

importante para el reconocimiento de la partcula IDL por el receptor heptico

para apo B/apo E que permite incorporarla en el hgado y proseguir el
metabolismo. Las ratas transgnicas, con ausencia de genes funcionales para
codificar la apo E, no pueden metabolizar estas partculas al no ser
reconocidas por el receptor heptico y no ser internalizadas al interior del
hepatocito y por consiguiente se acumulan en el plasma. Una proporcin de
IDL en el plasma sigue perdiendo triglicridos y toman el curso hacia LDL las
que, a su vez, son aclaradas por el sistema de receptores hepticos para LDL
en su mayor parte y las otras son procesadas por otros pasos en los cuales
incluso no median receptores. Las LDL constituyen los principales
transportadores del colesterol plasmtico hacia los tejidos. Sin embargo el 75%
de la captacin de las LDL ocurre en el hgado, el resto en las suprarrenales y
tejido adiposo. Para que el proceso se realice es esencial la presencia de apo
B 100 y de receptores para su reconocimiento. Una vez en el interior de la
clula la partcula es desarmada en sus componentes proteicos y lipdicos, el
colesterol libre en exceso, es reesterificado por acil-CoA-colesterol
aciltransferasa (ACAT) para el almacenamiento intracelular.

*En resumen
Est representada por la sntesis de colesterol en el hgado independiente de
cuanto se ingiera.
-Se secreta como VLDL pasa a la sangre y en la pared de los vasos acta la

LPL tambin. Est vez reduce el VLDL a IDL (lipoprotena de densidad

intermedia), la cual pierde la apoprotena ApoC.
-Esta tienen 2 posibilidades ir al hgado y hacer que este sintetice ms
receptores para degradar ms el colesterol.
seguir perdiendo apoprotenas llegando a ser
LDL (solo con la apoprotena B100). La LDL tambin es reconocida por los
receptores del hgado y sirve como Feedback negativo, es decir, insentiva al
hgado a sintetizar ms receptores para que degrade ms colesterol.
Tanto el LDL como el HDL presentan una estructura con un ncleo central con
triglicridos y steres de colesterol y una cubierta externa con fosoflpidos y
protenas (apoprotenas por ejemplo).

5. Elabore una dieta teniendo en cuenta su IMC, glucemia y los valores de

lipoprotena
Dieta hipoglucida:

Alimentos permitidos: Leche descremada o semidescremada, leguminosa

diaria, queso descremado o cuajada fresca, hierbas y especies naturales, fruta
con alto contenido de fibra en porcin o entera, hortalizas y verduras, cereales
y harinas integrales (All Bran o Fibrasyn), productos elaborados (tortas,
pasteles, arepas sin azcar), edulcorantes artificiales como sucralosa. Se
limitara el uso de remolacha y zanahoria, mango de azcar, banano Alimentos
no permitidos: frutas o jugos como: chirimoya, uvas pasas, ciruelas pasas,
ann, nspero, frutas en conserva o almbar. Crema de leche, salsas
comerciales, grasas de origen animal, embutidos o salsamentara y productos
de panadera y pastelera elaborados con azcares simples y aceites de palma
o coco, azcares de absorcin rpida (simples), en las preparaciones como:
azcar blanca, azcar morena, azcar refinada, panela, miel.
Dieta hipograsa
*Del 22% de contenido graso el 10% debe corresponder a grasa
monoinsaturada y no ms del 6% a grasa saturada.

Puede incluir
leche descremada, queso descremado o cuajada fresca, o deslactosada de ser
necesario, para las ensaladas podr utilizar aceite de oliva o canola. Utilizar
hiervas y especies naturales para las preparaciones, clara de huevo, o
preparaciones que la contengan
No debe incluir
Vsceras, retirar la piel del pollo y la grasa de las carnes antes de prepararlas
o Crema de leche, margarinas, salsas comerciales, grasas de origen animal,
Yogurt, helados con leche, chocolate, embutidos o salsamentara y productos
de panadera y pastelera elaborados con margarinas, aceites de palma o coco,
huevo entero, yema de huevo, aguacate, Fritos