Definicin

La HD debe considerarse como una urgencia grave, por lo que requiere una atencin precoz y
multidisciplinaria.
Los objetivos principales en el manejo de estos pacientes deben ser comunes, y consisten en realizar una
evaluacin rpida del estado hemodinmico del paciente e iniciar las medidas de reanimacin
pertinentes.
Es conveniente siempre que se sospeche una HDA introducir una sonda nasogstrica y realizar lavados
gstricos, con el fin de observar la presencia de sangre roja o oscura. Sin embargo, la ausencia de
sangre en el estmago no descarta una localizacin alta, ya que la hemorragia secundaria a lesiones
bulbares o prepilricas puede manifestarse tan slo por melenas o hematoquecia.

Diagnstico
El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de diagnstico y las causas de HDA.
Mtodos de diagnstico
El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta. Con menor frecuencia se precisa la realizacin de
una arteriografa, cpsula endoscpica, enteroscopia, gammagrafa o una endoscopia peroperatoria.
Gastroscopia
Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o
melenas o salida de sangre por la sonda nasogstrica.
Se procurar realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se
encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.
La realizacin de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a cabo se sopesarn
cuidadosamente en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica o enfermedades asociadas graves,
tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o infarto de miocardio reciente. En caso de hemorragia
masiva o alteracin del nivel de conciencia deber protegerse la va area y realizarse con el paciente
intubado.
Arteriografa
La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando
sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez
localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante materiales embolizantes
como una esponja de gelatina absorbible (gelfoam), adhesivos titulares o otros dispositivos de oclusin a

Fstulas aortoentricas
Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe pensar que una causa
frecuente de hemorragia es una fstula aortoentrica, en general aortoduodenal (excepcionalmente se
trata de una fstula primaria creada a partir de un aneurisma aortoabdominal). Con frecuencia es una
hemorragia que cede de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopia
muchas veces no es diagnstica y se precisa una tomografa computarizada abdominal o mejor una
resonancia magntica. La ciruga urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche una fstula de
este tipo. La infeccin es generalmente responsable de que se desarrolle una comunicacin entre la
prtesis artica y el duodeno.

Angiodisplasia
Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente de hemorragia en ancianos y en pacientes
con insuficiencia renal crnica. Aunque la localizacin ms habitual es el colon, tambin es causa
frecuente de hemorragia del tracto digestivo alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza,
de aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples, siendo en ocasiones difcil
afirmar que son las responsables de la hemorragia. Con frecuencia la hemorragia que producen es
autolimitada y de carcter leve, pero ocasionalmente puede ser difcil de controlar.
El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico diferencial con los hemangiomas y con
lesiones yatrognicas producidas por el propio fibroscopio. Es preferible el tratamiento trmico que el
mtodo de inyeccin.

Clasificacin
Desde el punto de vista prctico, resulta de utilidad clasificar las HDA segn
criterios de gravedad, porque ello orienta sobre la actuacin ms adecuada en
cada caso. Deben tenerse en cuenta tres parmetros:

Criterios clnicos de gravedad. Segn los hallazgos clnicos,

puede estimarse la prdida de volumen debido a la hemorragia, lo
que la define como leve, moderada, grave o masiva. Estos criterios
se recogen en la tabla I.

Origen del sangrado. Segn el punto sangrante, la HDA puede

catalogarse como de alto, medio o bajo riesgo, segn se recoge en
la tabla II.

Signos endoscpicos de riesgo. La endoscopia digestiva es la

exploracin de eleccin para todos los casos de HDA. Debe
realizarse dentro de las primeras 12 horas ya que, aparte de su valor
diagnstico y pronstico, tiene tambin utilidad teraputica, de forma
que pueden ser tratadas localmente las lesiones detectadas. Segn
los hallazgos en la endoscopia, las HDA pueden clasificarse como
de alto o bajo riesgo, atendiendo fundamentalmente al riesgo
depersistencia o recidiva. Estos criterios se recogen en la tabla III.

Tabla I.- Gravedad de la HDA segn criterios clnicos

Gravedad

Signos clnicos

Prdida estimada de
volmen

Leve

Ninguno

< 500 cc
(<15 %)

Moderada

750-1250 cc

Frecuencia cardiaca< 100

TA sistlica >100 mmHg

(15-25 %)

Frialdad de pies y manos

Estado de conciencia normal

Frecuencia cardiaca 100-120

TA sistlica 90-100 mmHg

Sudacin, palidez, oliguria

Inquietud

Frecuencia cardiaca > 120

TA sistlica <80 mmHg

Frialdad intensa, palidez extrema, anuria

Estupor

Grave

1250-1750 cc

Masiva

(25-30 %)

>1750 cc
(>35 %)

Tabla II.- Gravedad de la HDA segn el origen del sangrado

Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

Sndrome de Mallory-Weiss

Esofagitis

Lesiones agudas de la mucosa gstrica (gastroerosivos)

Ulcera pptica

HDA debida a hipertensin portal ( gastropata, varices

esfago-gstricas)

Neoplasia

Malformaciones vasculares

Hemorragia de origen no filiado

Tabla III.- Gravedad de la HDA segn los hallazgos endoscpicos

Alto riesgo

Hemorragia activa pulstil

Hemorragia activa por rezumamiento

Vaso visible en la base de la lcera

Cogulo reciente

Cogulo adherido a la base de la lcera

lceras de gran tamao

lceras localizadas en cara posterior de bulbo duodenal o en parte

(riesgo de
recidiva o
persistencia >
10%)

superior de curvatura menor gstrica

Bajo riesgo

Restos hemticos en la base de la lcera

lcera con base limpia

Lesiones agudas de la mucosa gstrica

Duodenitis sin sangrado activo

Hemorragia por hernia de hiato

Sndrome de Mallory-Weiss

Esofagitis

(riesgo de
recidiva o
persistencia <
10%)

Diagnstico
1). Historia clnica y exploracin fsica:
Debe realizarse una historia clnica completa a los pacientes con HDA. Debe
prestarse especial atencin en registrar:

Forma de presentacin: hematemesis, melena o hematoquecia.

Tiempo de evolucin del sangrado.

Sntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, etc.

Antecedentes personales: edad y enfermedades previas (diabetes,

insuficiencia cardiaca, renal o heptica, IAM, etc).

Antecedentes de tabaquismo u otras drogas de abuso.

Antecedentes de ingesta de gastroerosivos (como AINE).

Exploracin general completa. Observacin de las heces, con la realizacin

de un tacto rectal.

Colocacin de sonda nasogstrica. En caso de sangrado importante

permite el vaciamiento del estmago y controlar la actividad de la
hemorragia. No usar si existe sospecha de varices esofgicas.

2). Pruebas complementarias:

A los pacientes con HDA o sospecha de la misma hay que realizarles anlisis,
que incluyan hemograma, bioqumica en sangre, estudio de coagulacin y ,
adems, cruzar y reservar al menos 1600 cc de sangre.
Una urea elevada con creatinina normal es un dato sugestivo de HDA, aunque
no patognomnico.
Otras pruebas complementarias (radiografas de trax y abdomen, ECG...) se
realizarn en funcin de la patologa que presente el paciente y la previsible
necesidad de ciruga.
La endoscopia digestiva es la exploracin de eleccin en los pacientes con
HDA. Debe realizarse en cuanto sea posible, una vez estabilizado el paciente,
por lo que se solicitar desde el servicio de Urgencias. Adems de obtener un
diagnstico preciso de la lesin sangrante en aproximadamente el 90% de los
casos, aporta criterios pronsticos (tablas II y III) y permite el tratamiento local
de la lesin, lo que disminuye el nmero de recidivas. En los casos de HDA
leve y con sospecha de lesin con bajo riesgo de sangrado, es aceptable el

ingreso del paciente en UCE y la realizacin de la endoscopia a la maana

siguiente (siempre dentro de las primeras 12 horas).
Cuando se realice la endoscopia se har tambin un test de determinacin de
Helicobacter pylori, germen que es responsable de un elevado porcentaje de
los casos de lcera gastroduodenal.
La endoscopia no puede realizarse en los siguientes casos:

Pacientes con inestabilidad hemodinmica. La estabilizacin es prioritaria

sobre la realizacin de la endoscopia.

Angina inestable o IAM reciente

Pacientes en coma, hasta que la va area sea protegida mediante

intubacin de la trquea.

Pacientes que no acepten la exploracin. Antes de realizar la endoscopia,

debe solicitarse el consentimiento informado.

Tratamiento
1.- Estabilizacin inicial
A todos los pacientes con HDA sospechada o confirmada se les colocar al
menos una va perifrica de grueso calibre. En algunos casos, cuando cumplan
criterios clnicos de gravedad (tabla I), puede ser necesario colocar dos vas
perifricas y/o una va venosa central.
Una vez asegurado el acceso venoso, se comenzar la infusin de lquidos EV,
inicialmente con suero fisiolgico. En los casos en que se sospeche una
hemorragia masiva o en casos estables en los que se observe una
hemoglobina inferior a 8 g/dl puede considerarse la transfusin de concentrado
de hemates.
Una vez estabilizado el paciente se realizar la endoscopia, que proporciona el
diagnstico en la mayora de los casos y permite el tratamiento local. Si se
sospecha un sangrado debido a hipertensin portal, se administra un bolo
de somatostatina de 250 g, seguido de infusin continua de 3 mg/ 12 horas.
Tras su realizacin, en funcin de los hallazgos, se decide el ingreso del

paciente en la unidad ms adecuada, donde se proceder a la segunda fase de

tratamiento
2.- Tratamiento en UCE
Los pacientes que ingresen en Digestivo, UMI o Ciruga, recibirn el
tratamiento que indique el especialista responsable.
Los pacientes que ingresen en UCE, se manejarn de acuerdo con el siguiente
esquema:
A.-Dieta

Se indicar dieta absoluta hasta la realizacin de la endoscopia.

Los casos en los que la endoscopia no sea concluyente y sea necesario

repetirla a las 24 horas, debern permanecer a dieta absoluta.

En pacientes estables, con lesiones de riesgo bajo y sin sangrado activo,

puede indicarse la administracin de una dieta de ulcus dos horas despus
de la realizacin de la endoscopia.

En pacientes con lcera pptica sin signos de sangrado reciente, o en

aquellos en los que se haya aplicado tratamiento endoscpico local, se
indicar dieta absoluta al menos durante las primeras 24 horas. Debe
monitorizarse la persistencia del sangrado mediante observacin de las
heces y determinacin de urea en sangre, y mantener al paciente a dieta
hasta la desaparicin del sangrado.

B.- Sueroterapia
Los pacientes que permanezcan a dieta absoluta, recibirn al menos 2500 cc
de suero glucosalino en 24 horas. Segn la estimacin del volumen perdido
(tabla I), estos requerimientos pueden ser ms elevados, pudiendo ser
necesaria incluso la transfusin de concentrado de hemates.
C.- Tratamiento farmacolgico
En estos casos est indicado utilizar frmacos que disminuyan la secrecin
cida del estmago. Se utilizarn, cuando sea posible por va oral. En los
pacientes que deban permanecer a dieta absoluta, se utilizar la va

endovenosa. Se usarn inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y

similares) a las dosis que se expresan en la tabla V.
Tabla V.- Dosis de omeprazol en HDA.
Frmaco

Patologa esofgica

Patologa gastroduodenal

Omeprazol 20 mg por va oral

cada 12 horas

EV: 80 mg en bolo, seguidos de perfusin a 8

mg/hora durante 3 das.

Oral: 40 mg cada 12 horas durante 3 das.

MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
si por el contrario pese a las medidas de reanimacin el paciente se mantiene
inestable hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la
hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o
sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica, ese paciente
requerir una endoscopa inmediata.

Hemorragia Digestiva
10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIN
Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo
digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida
puede ser:
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),
Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen
sanguneo).
Puede presentarse como:

Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por

Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
El carcter de la hemorragia depende:
-

Del sitio de la hemorragia,

De la rapidez de la hemorragia,
De la velocidad del vaciamiento gstrico,
Puede ser: Macroscpica y microscpica.

1.

ETIOLOGA

1.1.

lcera Pptica

50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera
gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es
producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
*

Localizacin:

a)
b)
c)

Bulbo duodenal.
Curvatura menor.
Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes,

pero la duodenal, en general, es la ms frecuente.
La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se
debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria
estomquica, la pilrica y la gastroduodenal.
*

Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en

la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso.
b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms
importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la
hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo
obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta
la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz
arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa
endotelial.

1.2.

Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o mltiples (las ms frecuentes).

Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica).

No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son

lceras verdaderas.

Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a

diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y
curvatura menor.

Las lceras de estrs:

Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por
choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso
no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el
flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la
mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin,
o por administracin de:

1.3.

Corticoterapia prolongada.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Alcohol: secretagogo gstrico.

Vrices Esofgicas

Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u

obstruccin
extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).
Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre
crnica.
Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica.
Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro
de
la vrice y las lceras postesofagitis.

1.4.

Hernia Hiatal

Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.

Se produce por esofagitis pptica por reflujo.

1.5.

Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es

ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve
moderada.
Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal

1.6.

Desgarro de la Mucosa Esofgica

Sndrome de Mallory-Weiss
Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces
habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.

Lesiones Vasculares

Sndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.

1.8.

Aneurismas Articos Arterioesclerticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.

Discrasias Sanguneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.

Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la

mucusa del estmago e intestino delgado.

2.

CUADRO CLNICO

En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento

digestivo crnico o diagnstico casual previo.

En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden

por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren
hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen
antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la
primera manifestacin de la enfermedad.

Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son:

Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su
exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse
como una hipovolemia aguda.

La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de

antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de
alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y
hemorragia.

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da

sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas.

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de

Mallory-Weiss.

Si existe dolor asociado localizado o difuso:

lcera aguda o crnica de reflujo.

Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.

Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices,

enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a

la palpacin abdominal:
Descartar perforacion visceral.

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar

lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona
desgarro heptico.

Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria
infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia.

Examen Fsico

Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel

y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica

tisular.

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el

enrojecimiento del lecho ungueal.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.

Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea,

vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye

aproximadamente el 8% de su peso corporal total).
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.
CLASE II:
Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria
ms de 30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.
CLASE IV:
Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.
P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg.
F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.

3.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

FASE I: REANIMACIN
Esta fase consta de:

1.2.3.-

Realizacin de la historia clnica escueta y completa.

Medidas especficas de reanimacin.
Solicitud de exmenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios
pronsticos de
riesgo iniciales.
*

El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.

Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica:

La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG).
Tacto rectal durante el curso del examen fsico.

Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin,

vmito o sangre mediante el lavado gstrico.
* La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado
profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock
severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin
psicomotriz y hematemesis.
- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va
central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades
cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico
establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo
perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC),
esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el
diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un
episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de
menos de 4 horas.
- La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y
pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr
% y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida.
Adems de lo mencionado se debe:
Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la
endoscopa de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.
* Los exmenes auxiliares. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo
sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales
y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e
inestabilidad hemodinmica.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor
pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el
sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de
recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en

pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el
Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del
30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de
emergencia.
FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA
Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A.
por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan
el sangrado agudo o resan-grado.
Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de
las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo
que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico
teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el
tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar
el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%.
FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el
riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta,
es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad
postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en
fracaso de otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad,
obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.
En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo
ms adecuado.
En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal
Bilroht I, reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.
Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada.

4.

CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO

1.-

Edad: 60 aos

2.-

Enfermedades concurrentes importantes:

Hospitalizaciones frecuentes.
Hematemesis repetidas.
Melena frecuente.

3.Hg.
4.*

Dolor abdominal.
Hematoquezia
Cambios ortostticos de inicio rpido.
Palidez
Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg.
Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm
Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
Sangre roja rutilante por S.N.G.
Transfusiones (Unidades)
Primeras 24 hrs (4 u )
Con 2 episodios de resangrados
Transfusin de un total de 6 a 8 unidades
Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sbana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el
fondo
ulceroso o cogulo oscuro adherido.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.

5.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Mtodos Endoscpicos:
1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:
a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,
c) Sonda trmica,
d) Clips ligaduras.
2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:
a) Fotocoagulacin con lser,
b) Electrohidrotermosonda,
c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica.

Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes

propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha

sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes
esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol.
Electrocoagulacion
Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo
aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando
coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto
entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una
placa, establecindose una amplia rea de contacto con el paciente.
La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que
se aplican el uno cerca del otro.
Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen
mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta
modalidad termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de
pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta

por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo
inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo
vinoso, grosella).
Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis
clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de
margen de error.
La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas,
generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de
difcil diagnstico.
Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos
criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta.
No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las
estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente
de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el
diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada.
Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado
alto.
Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa.
Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen
estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da
resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para
determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho.

Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de

localizacin, pero se necesita de radilogos expertos.
Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del
sangrado; divertculos intusucepcin.
1.

CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes

mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico
con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda.
Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.
Tratamiento: hemicolectoma.
Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares,
pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en
personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan
diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el
divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el
diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis
ulcerosa puede sangrar.
En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera
tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe
hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica.
En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el
antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal.
Es un cuadro grave.
El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado
para hemorragias digestivas altas.
*

La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms

dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga.
Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho
autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la
hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intraoperatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin
del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice
removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el
colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar
el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

cuyo origen se encuentra entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.
La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vmito de sangre
roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de
alteracin hemodinmica, en dependencia de su localizacin, velocidad y cuanta de
la prdida sangunea.3,4 Se puede manifestar como hematoquesia, es decir, salida de
sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado
masivo digestivo alto.

La morbilidad y la mortalidad del paciente con un SDA se relaciona con ciertos

factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo,
coagulopatas, inmunosupresin, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la
hospitalizacin, origen de la hemorragia (arterial o venoso).
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y
la secundaria a hipertensin portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los
ingresos, respectivamente.14,6
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica son: la
infeccin por Helicobacter pylori y la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes
pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinrgico.2 Sin
embargo, estos factores podran modificarse en un futuro, debido al uso creciente
de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE menos
gastroerosivos o la administracin concomitante de inhibidores de la bomba de
protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestin prolongada de AINE. 14,15
Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen hasta el 20 % de las causas
de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clnicos
asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestin de AINE, alcohol, o
estado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopata, lesiones
neurolgicas graves, politraumatizados, entre otros.16,17

DIAGNSTICO
El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y la radiografa baritada de
esfago, estmago y duodeno, y con menos frecuencia la arteriografa, la
enteroscopia, la gammagrafa y la endoscopia preoperatoria. Las pruebas de
laboratorio clnico revelan las alteraciones hematolgicas concomitantes.20-22
Esofagogastroduodenoscopia
La endoscopia en casos de hemorragia digestiva alta es una tcnica altamente
sensible y relativamente fcil que permite precisar la causa y el origen de la
hemorragia en la mayora de los enfermos (90-95 %) con una morbilidad menor del
0,01 %. Se reconoce que tiene una sensibilidad del 98 %, especificidad del 33 %,
con 5 % de falsos positivos y 37 % de falsos negativos.
Adems de esto, la exploracin endoscpica se erige como el procedimiento de
eleccin para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronstico sobre su
continuidad o recidiva, lo que permite identificar a los enfermos que requieran
terapia endoscpica de urgencia, para lo cual es muy til la clasificacin de Forrest
y colaboradores, en caso de lcera sangrante, atendiendo al tipo de lesin: 13,19,20

Tipo Ia: hemorragia a chorro, arterial.

Tipo Ib: hemorragia en sbana, venosa.

Tipo IIa: lesin con vaso visible.

Tipo IIb: lesin con cogulo.

Tipo IIc: lesin con base negra.

Tipo III: lcera sin signos de sangrado.

Adems, la endoscopia permite la toma de biopsias de las lceras gstricas para

descartar malignidad, as como la determinacin del Helicobacter pylori mediante
prueba rpida de ureasa o histologa, si bien en el episodio de una HDA disminuye
de forma significativa la sensibilidad de la prueba.21-24
Idealmente en las primeras 12-24 h, de forma inmediata, se debe realizar una
endoscopia digestiva alta en todo paciente con hemorragia, a no ser que existan
contraindicaciones, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnstica, permite
detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo que pueden ser dados de
alta precozmente, y en aquellos enfermos con lesiones de alto riesgo posibilita
aplicar una terapia hemosttica.
Radiografa baritada
Su sensibilidad en la deteccin de la fuente de hemorragia es significativamente
menor que la endoscopia; identifica la causa slo en el 25-50 % de los pacientes,
sin capacidad teraputica y con el inconveniente de impedir la realizacin de aquella
al menos las 6-12 h posteriores como consecuencia de la administracin de bario.
Por tanto, nicamente queda reservada para aquellos pacientes que presenten
contraindicaciones para la realizacin de endoscopia.26,27

Arteriografa
La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos enfermos con SDA que
presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnstico de la lesin. Para ello, es condicin imprescindible desde el punto de
vista tcnico que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin
sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 mL/min.
La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad
teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero
una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la
embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara
de esta tcnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicacin de una
biopsia heptica.27

Enteroscopia
Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por
gastroduodenoscopia y del colon por colonoscopia. Es una tcnica delicada y precisa
de sedacin del paciente. Adems, permitir visualizar el intestino delgado.27

Gammagrafa marcada con tecnecio

En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia
puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HDA
de origen no aclarado.23

Endoscopia peroperatoria

Se realizar cuando persista la HDA y las exploraciones previamente reseadas no

hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.28

TRATAMIENTO
La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia,
prioritaria para la recuperacin de la anemia. Para ello, mientras se efectan las
pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados
de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides por va endovenosa, en el
plazo ms breve posible, y la cantidad se decidir en funcin de la situacin
hemodinmica del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la
realizacin de la historia clnica detallada.
Ante toda hemorragia es importante colocar una va venosa central y una sonda
vesical. Se monitorizar al paciente con controles de presin arterial, frecuencia
cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis
horaria.22
La cantidad de unidades de glbulos (CH) que transfundir estar en funcin de las
prdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general
del enfermo. Se deben mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dL. La
administracin de plasma o plaquetas estar indicada nicamente cuando se
detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones,
excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.23, 27
Cuando se sospecha o duda de una HDA, se deber colocar una sonda nasogstrica
y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos
peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin
previa a la prctica de la endoscopia. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo
probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de
crticos o de sangrantes.11
Con relacin al tratamiento especfico de la lcera gastroduodenal, es imperativo
recordar que sus dos causas ms importantes son el consumo de AINE y la
infeccin por Helicobacter pylori. Esta bacteria se halla presente en el 90 % de las
lceras duodenales y el 60 % de las gstricas. Asimismo, en ms de la mitad de los
ingresos por lcera existe el antecedente de ingestin de AINE. Actualmente el
cido acetilsaliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de
enfermedades vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es frecuente la HDA
en pacientes con tratamiento anticoagulante.
La lcera pptica sangrante, gstrica o duodenal es la causa ms comn de HDA.
Se autolimita en el 80 % de los enfermos, y por ello se puede dar el alta a un
nmero considerable de pacientes a las 24-48 h del ingreso hospitalario, siempre y
cuando no tengan una enfermedad asociada grave.25
La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa
con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de unidades de CH
administrados, la necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica.
Las caractersticas endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la
recurrencia hemorrgica. El tamao de la lcera mayor de 1 cm, localizada en la
cara posterior del duodeno y el aspecto de su base son importantes para predecir la
evolucin. Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de

sangrado activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopia
teraputica.24 Cuando se trate de una hemorragia masiva, la ciruga urgente ser la
mejor medida teraputica. En este caso, la endoscopia previa deber realizarse con
el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista.28
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia
teraputica, cuyos mtodos ms importantes son los trmicos, los de inyeccin y
los mecnicos.26
Los mtodos trmicos se basan en la aplicacin de calor para el logro de la
hemostasia. Los ms empleados son la hidrotermocoagulacin, la
electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, y el gas argn. La eficacia de los
diferentes mtodos trmicos es similar.
Hoy da se utiliza con mayor frecuencia el gas argn. Es un mtodo bastante
seguro, ya que el argn tiene una capacidad de penetracin de 2-3 mm y el gas
acta sin contactar con la mucosa. Se trata de una corriente de alta frecuencia que
es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea tambin
en angiodisplasias y en la gastropata antral.
El mtodo teraputico endoscpico de inyeccin es el ms popular en nuestro pas.
Es sencillo, tcnicamente fcil y no requiere aparatos accesorios. Se precisa tan
slo un catter que contiene una aguja en su parte ms distal, el cual se introduce
a travs del canal de biopsia. La inyeccin de las diferentes soluciones se realiza
alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro de ste. El primer mecanismo de
hemostasia es meramente compresivo y posteriormente, segn la sustancia
empleada, tendr un efecto constrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis
del vaso. Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o
hipertnico, adrenalina al 1/10000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol
absoluto, trombina o goma de fibrina. Este ltimo es un compuesto de fibringeno y
trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble luz. Ambas sustancias
se mezclan en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectadas, no
produce trombosis tisular y s del vaso sanguneo.

Evidentemente, existen factores de riesgo relacionados con los cambios fisiolgicos

en los ancianos. A medida que los adultos envejecen, hay una declinacin fisiolgica
de los principales sistemas orgnicos, condicionadas por el envejecimiento mismo y
por los procesos patolgicos que se observan en las personas mayores. 29-31
El sistema cardiovascular sufre grandes modificaciones patolgicas y fisiolgicas en
la senectud. Con el avance de la edad, se hallarn con mayor frecuencia
enfermedad coronaria aterosclertica y estenosis artica. El grado de isquemia
cardaca y de lesin endocrdica preexistente limita la magnitud del estrs que el
sistema cardaco puede soportar sin descompensacin. La hipertrofia ventricular
izquierda que a menudo se desarrolla como mecanismo compensatorio de la
hipertensin sistlica, puede dar lugar a un llenado diastlico incompleto y
disminucin de la elasticidad ventricular. En consecuencia, el individuo est menos
capacitado para responder con un volumen sistlico aumentado durante el estrs
quirrgico.17, 28 El riesgo de infarto de miocardio intraoperatorio o en el
posoperatorio inmediato puede ser del 40 %, si se realiza una operacin dentro del
mes posterior a un infarto de miocardio.

El anciano es sensible a los efectos adversos de los frmacos y a interacciones

medicamentosas. Adems de la menor capacidad renal para excretar frmacos,
tambin puede tener disminuida la absorcin y el metabolismo heptico de estos
agentes.6, 25

Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se
divide en:

Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esfago (el conducto que va
desde la boca hasta el estmago), el estmago y la primera parte del intestino delgado.