TUBERCULOSIS

En la gestin del siglo XXI, la tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa infecciosa
de mortalidad en todo el mundo. En 1997, se registraron 3.810.000 casos de TB a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con una tasa estimada de deteccin de casos
actual del 39 por ciento, lo que sugiere que aproximadamente 10 millones de nuevos
casos ocurren cada ao. Las estimaciones de la mortalidad por TB varan ampliamente,
pero fuentes fidedignas informan un aproximado de 2 a 3 millones de muertes al ao. Las
proyecciones basadas en las encuestas de la prueba cutnea, muestran que hasta un
tercio de la poblacin mundial, es decir, 2 mil millones de personas estn infectadas con el
inmvil, pero viable bacilo de la tuberculosis. El agente causal es Mycobacterium
tuberculosis, el agresor formidable que, como se ha descrito bien, para escapar de la
vigilancia inmune en las primeras etapas de compromiso inmunolgico. Como resultado,
la TB se ha convertido en una importante complicacin infecciosa de enfermedades de
inmunodeficiencia, por ejemplo, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Otros factores que contribuyen a la persistencia de la tuberculosis incluyen compleja
estructura social, el aumento de la poblacin sin hogar, la migracin internacional y el
inmenso desafo enfrentado por la infraestructura de salud pblica para garantizar la
identificacin, tratamiento, cura y prevencin de la tuberculosis. La aparicin de cepas
resistentes a mltiples frmacos (MDR) de M. tuberculosis, lo que puede resultar en la
enfermedad resistente a todos los agentes antituberculosos disponibles, ha planteado un
dilema teraputico adicional.
En general, los adultos mayores en todos los grupos raciales y tnicos y de ambos sexos
corren un riesgo especial de infeccin por M. tuberculosis, quiz por tanto biolgicas
(nutricin comprometido y el estado inmunolgico, enfermedad de base, los
medicamentos, y la posible susceptibilidad racial a M. tuberculosis) y factores
socioeconmicos (pobreza, condiciones de vida y acceso a servicios de salud).
Especialmente vulnerables son los ancianos residentes de hogares de ancianos y otros
centros de atencin a largo plazo, y las personas que estn en riesgo de reactivacin de
la tuberculosis latente y son susceptibles a la infeccin tuberculosa de nuevo. Debido a la
posibilidad transmisible de M. tuberculosis, no es de extraar que la transmisin endmica
entre los residentes y al personal de la residencia se ha documentado en este tipo de
instalaciones.
En 1989, en el Plan Estratgico original para la Eliminacin de la TB en los Estados
Unidos (posteriormente actualizado en 1999) se public e incluy las acciones necesarias
para cumplir con los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), el
objetivo de la prevencin de la eliminacin de la tuberculosis para el ao 2010 , definida
como un ndice de casos de menos de 1 por cada 1 milln de personas por ao. Sin
embargo, este objetivo ha sufrido un revs, debido a un aumento de los casos de
tuberculosis asociada con el VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

El informe del Instituto de Medicina reporta Negligencia: La eliminacin de la tuberculosis

en los EE.UU., llevada a cabo a travs del patrocinio del CDC, revisa las lecciones
aprendidas de la negligencia de la tuberculosis entre los aos 1960 y principios de 1990, y
reafirma su compromiso con una meta ms realista de eliminacin de la tuberculosis en
los Estados Unidos.
En este captulo se revisa la epidemiologa, patogenia y aspectos inmunolgicos,
caractersticas clnicas nicas, diagnstico, tratamiento y prevencin de infeccin por M.
tuberculosis en comunidad-vivienda e institucionaliz envejeciendo a los adultos, y pone
de relieve las directrices recientemente publicadas para las pruebas de la tuberculina
selectiva y tratamiento de la latente infeccin de la TB.

EPIDEMIOLOGA
Encuestas basadas en la poblacin, tanto de la infeccin y la enfermedad tuberculosa
(TB) revelan que la abrumadora carga de la enfermedad y mayor riesgo anual de
infeccin corren a cargo de las personas que viven en pases en desarrollo. (La infccin
tuberculosa es la infeccin primaria contenida y asintomtica con una reaccin a la prueba
cutnea de la tuberculina positiva, la tuberculosis indica manifestaciones clnicas
evidentes de TB). Ms del 95 por ciento de todas las muertes por tuberculosis ocurren en
pases donde la tuberculosis es endmica. La creciente proporcin de todos los casos de
TB notificados en las regiones de baja prevalencia en Europa y Amrica del Norte son
diagnosticados los pacientes nacidos en pases de alta prevalencia. En los Estados
Unidos, por ejemplo, casi el 40 por ciento de todos los casos de tuberculosis con cultivo
positivo se diagnostican en personas nacidas en el extranjero. En consecuencia, y como
se esperaba, en las regiones caracterizadas por altas tasas de inmigracin, un nmero
desproporcionadamente alto de casos de tuberculosis son diagnosticados en personas
extranjeras.
La OMS estima que 9 o 43 por ciento de la poblacin mundial est infectada con M.
tuberculosis y que ms de 8 millones de nuevos casos, y 2 millones de muertes se
producen a partir de la TB cada ao. El noventa y cinco por ciento de los casos de
tuberculosis ocurren en pases en desarrollo, como consecuencia de los limitados
recursos disponibles que garanticen un tratamiento adecuado y donde la infeccin por VIH
es comn.
Los pases desarrollados, incluyendo los Estados Unidos, informa y estima que 380
millones de personas estn infectadas por M. tuberculosis; aproximadamente 80% de
personas infectadas en Europa tienen 50 aos de edad o ms. Aumentos similares en la
incidencia de la tuberculosis a la edad avanzada se ha demostrado en otras regiones del
mundo, como el Sudeste de Asia. Aunque un porcentaje significativo (80-90 por ciento) de
la tuberculosis en las personas de edad se produce en los habitantes de la comunidad,
hay dos a tres veces comparativamente mayor incidencia de tuberculosis activa en los
residentes de hogares de ancianos.

El aumento de la eficiencia de la transmisibilidad TB en instituciones colectivas, tales

como los priones, centros de enfermera, centros de enfermedades crnicas, y refugios
para desamparados ha expresado su preocupacin acerca de la infeccin y la
enfermedad tuberculosa en los ancianos institucionalizados. Reactividad positiva a
tuberculina asociada con estancia prolongada entre los residentes de centros de atencin
a largo plazo para las personas de edad ha sido demostrada, lo que implica un mayor
riesgo de infeccin de la TB.

PATOGENIA Y ASPECTOS INMUNOLGICOS

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa en el aire propagada principalmente a
travs de partculas pequeas de aire (ncleos de gotitas) expulsadas por una persona
infectada activamente. Ncleos de gotitas que contienen un nivel relativamente bajo
inculo entre uno y tres bacilos tuberculosos viables, son capaces de llegar a los espacios
alveolares por inhalacin. El nmero de bacilos necesario para iniciar la infeccin es
desconocido, pero sin duda, tanto la virulencia del organismo inhalado y la actividad
microbicida de los neutrfilos del husped y los macrfagos alveolares, la primera lnea de
defensa o alveolar, son factores importantes. Sin embargo, se estima que la infeccin
humana requiere de 5 a 200 bacilos inhalados.
Cuatro etapas de la infeccin de la TB han sido lo expuesto. En la primera etapa,
recoleccin de residuos (no especficamente activado) los macrfagos ingieren el bacilo
de la tuberculosis y lo transportan a los ganglios regionales (lo ms a menudo hiliares y
mediastnicos). Los bacilos despus se multiplican, se inhiben o se destruyen,
dependiendo de la virulencia y la capacidad microbicida innata de los organismos
macrfagos.
Los macrfagos infectados liberan factores quimiotcticos tales como el componente del
complemento C5a, que atraen a los macrfagos y monocitos circulantes adicionales a la
zona infectada; monocitos se transforman en macrfagos en el tejido plano. Los
macrfagos que contienen bacilos multiplicados pueden morir, liberando ms bacilos y
desechos celulares que tambin atraen a los monocitos. La segunda etapa, "la etapa
simbitica" "la fase de crecimiento logartmico", se produce a partir de 7 a 21 das. El
equilibrio entre la virulencia microbiana y los resultados de defensa del husped en los
macrfagos, todava no activada especficamente, ese puerto que multiplica los
organismos. Como resultado, el nmero de organismos aumenta logartmicamente. Los
monocitos continan migrando al sitio de la infeccin durante esta etapa. La tercera etapa,
que se produce despus de 3 semanas, se caracteriza por la aparicin de la inmunidad
mediada por clulas (CMI) y la hipersensibilidad de tipo retardado (DTH), esta ltima
asociada a una reactividad cutnea positiva a la tuberculina estndar de dosis. Los
macrfagos alveolares, que ahora son linfocinas activadas por los linfocitos T (T helper),
demuestran un aumento de la capacidad de destruir los bacilos tuberculosos

intracelulares. El resultado es la formacin del caracterstico granuloma del tubrculo o el

complejo Ghon, que consiste en las colecciones organizadas de clulas epitelioides,
linfocitos, y capilares; la necrosis caseosa puede ocurrir con la ltima cura.
La cuarta etapa representa la reactivacin (secundaria o post primaria) etapa TB. En esta
etapa final, enzimas hidroliticas licuan el caseum, y bacilos se multiplican en gran nmero
en el medio extracelular, con formacin de la cavidad final causada por las respuestas de
hipersensibilidad de tipo retardada continua. Semillas de bacilos tuberculosos en el
torrente sanguneo con diseminacin hematgena a sitios distantes. El bacilo de la
tuberculosis a menudo se mantiene en un estado estable de latencia indefinidamente,
siempre y cuando la integridad inmune del husped se mantenga intacta. Alrededor del 10
por ciento de personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de TB en algn
momento de sus vidas, pero el riesgo es considerablemente mayor en las personas que
estn inmunodeprimidas especialmente aquellos con infeccin por VIH, que consumen
drogas ilcitas, o que estn envejeciendo. Otros factores, como la mala alimentacin, la
falta de vivienda, la prisin o el alcoholismo tambin aumentan la susceptibilidad a la
enfermedad.
Aunque es probable que el aumento de frecuencia de la tuberculosis en los ancianos en
parte podra ser causada por la inmunidad mediada por clulas que se ve afectada por la
senescencia (demostrado en modelos murinos), otras enfermedades concomitantes
relacionadas con la edad (diabetes mellitus malignidad), insuficiencia renal crnica, la
mala alimentacin y los medicamentos inmunosupresores tambin pueden contribuir a
este aumento. Aproximadamente 90 por ciento de la enfermedad de TB puede ocurrir en
el 30 a 50 por ciento de los individuos. Algunas personas previamente infectadas con M.
tuberculosis puede eventualmente eliminar el bacilo de la tuberculosis viable y volver a un
estado reactor de tuberculina negativa. Estas personas son por lo tanto un riesgo de
nueva infeccin (reinfeccin) con M. tuberculosis. Por lo tanto, hay tres subgrupos de las
personas mayores en situacin de riesgo potencial para la tuberculosis: un subgrupo
nunca expuesto a la tuberculosis que pueden desarrollar la enfermedad de TB primaria,
un segundo subgrupo que ya no est infectado y por lo tanto el riesgo de reinfeccin.

CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS

La poblacin de edad avanzada es el mayor reservorio de la infeccin por M. tuberculosis.
La mayora de estas personas de edad avanzada infectadas son asintomticas, aunque
albergan organismos de M. tuberculosis potencialmente viables. Ellos adquirieron la
infeccin a una edad temprana durante el ao 1900. Se estima que el 80 por ciento de la
poblacin de EE.UU. estaba infectada con M. tuberculosis a la edad de 30 aos, durante
ese perodo de tiempo. Aunque slo el 15 a 30 por ciento de los sobrevivientes de este
grupo actualmente permanecen infectados con el organismo, que representan la mayora
de los casos de tuberculosis en la poblacin anciana. Quimioprofilaxis TB a menudo se
retiene incluso cuando est indicado debido a la preocupacin acerca de las reacciones
adversas a los medicamentos en el paciente anciano, sin embargo, el xito del

tratamiento podra realizarse mediante una cuidadosa monitorizacin de estos pacientes

por efectos adversos de drogas. Los mdicos deben tener un enfoque especialmente
agresivo para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis en pacientes de
mayor edad en consonancia con el objetivo nacional de eliminacin de esta enfermedad
potencialmente curable.
TUBERCULOSIS PULMONAR
La mayora de los pacientes de ms edad (75 por ciento) con la infeccin por M.
tuberculosis manifiesta la enfermedad activa en sus pulmones. Debido a que un nmero
significativo de estos pacientes puede presentar sntomas pulmonares mnimos, hay un
alto ndice de sospecha de la enfermedad de la TB en la presencia de sntomas
constitucionales inexplicables, como se mencion en el prrafo anterior. Las
caractersticas radiogrficas de trax de tuberculosis pulmonar en las personas mayores
se tratan en una seccin separada de este captulo.

TUBERCULOSIS MILIAR
Como se ha visto con otras formas de tuberculosis diseminada, la tuberculosis miliar en
pacientes mayores es relativamente comn y, por desgracia, frecuentemente
diagnosticado slo en la autopsia. Una forma hematgena de la tuberculosis miliar se
observa en pacientes geritricos, consiste en episodios repetidos de bajo grado de M.
tuberculosis, bacilemia y una prolongada enfermedad lentamente progresiva, asociada
con fiebre sin sntomas o signos de localizacin, y la evidencia radiogrfica de moteado
miliar. Una forma no reactiva de la tuberculosis miliar tambin ha sido descrita en
pacientes de edad avanzada e inmunosuprimidos, lo que es una infeccin tuberculosa
abrumadora que consiste en numerosas y pequeas lesiones caseosas con un gran
nmero de bacilos replicantes, mnimo infiltrado neutroflico, y poca o ninguna reaccin
granulomatosa. La presentacin clnica incluye fiebre, prdida de peso y hepatoesplenomegalia, los pacientes de edad avanzada pueden presentar en ocasiones una
"fiebre de origen desconocido".

LA MENINGITIS TUBERCULOSA
Los adultos mayores pueden desarrollar meningitis tuberculosa como consecuencia de la
reactivacin de un foco primario latente o de siembra miliar de las meninges, la
tuberculosis diseminada primaria. Esta forma de tuberculosis, en general, se asocia con
una alta mortalidad y secuelas neurolgicas graves en sobrevivientes. Las personas de
edad avanzada pueden presentar obnubilacin y la demencia inexplicable, o similares a
los individuos ms jvenes con esta forma de TB, con fiebre, dolor de cabeza, confusin,
y debilidad.

HUESO Y TUBERCULOSIS CONJUNTA

Tb esqueltica suele implicar a la espina torcica y lumbar, un compromiso cervical ocurre
raramente. Abscesos paravertebrales (fro) pueden estar asociados con infeccin espinal.
Tuberculosis de la columna vertebral es una forma extrapulmonar comn de esta
enfermedad en las personas mayores, sobre todo en los Estados Unidos y Europa.
La presentacin de manifestaciones consisten en dolor en la columna en cuestin, fiebre,
prdida de peso y sntomas constitucionales, y, en casos avanzados, los dficits
neurolgicos o formacin de fstula. En las articulaciones que soportan mayor peso, como
las caderas puede ocurrir infeccin de TB. Las personas de edad avanzada pueden
presentar la infeccin de M. tuberculosis en otras articulaciones perifricas como las
rodillas, los tobillos y articulaciones metatarso-falngicas. La infeccin tuberculosa de
stas articulaciones ms pequeas puede ser pasado por alto como consecuencia de
preexistentes y enfermedad concomitante degenerativa de las articulaciones en estos
pacientes.

LA TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Esta forma relativamente comn de la tuberculosis en los adultos mayores puede afectar
a cualquier parte del tracto genitourinario. El rin es uno de los principales lugares de
inters de intervencin en TB genitourinaria. Sntomas localizadores tales como, dolor en
el flanco, disuria, hematuria o puede ocurrir, que en aproximadamente 20 a 33 por ciento
de los pacientes sean asintomticos. La piuria es un hallazgo frecuente. Estructuras
genitales pueden estar involucrados con las masas escrotales o plvicas y en ocasiones,
la ausencia de sntomas.

TUBERCULOSIS EN OTROS SITIOS

Sin importar la edad, la tuberculosis extrapulmonar, puede afectar prcticamente a
cualquier rgano del cuerpo. La infeccin de los ganglios linfticos, la pleura, el pericardio,
peritoneo, vescula biliar, intestino delgado y grueso, el odo medio y el tnel carpiano se
han descrito en la literatura.

DIAGNSTICO
La enfermedad tuberculosa es un diagnstico con frecuencia pasado por alto en los
pacientes mayores. Un alto ndice de sospecha de la enfermedad infecciosa es crucial
para la identificacin y tratamiento de estos individuos infectados.

TUBERCULINA (PRUEBAS DE LA PIEL)

El mtodo Mantoux de la prueba cutnea de la tuberculina, utiliza la interpolacin

estabilizada que usa el derivado de la protena purificada (PPD), contina siendo la
modalidad diagnstica de eleccin para la infeccin de TB , a pesar de su potencial de
resultados falsos negativos .
En los pacientes de edad avanzada, debido al aumento de la anergia a antgenos
cutneos, las pruebas de tuberculina de dos pasos se sugiere como parte de la valoracin
geritrica inicial con el fin de evitar pasar por alto potenciales reacciones falsas negativas.
La Sociedad Americana Geritrica recomienda prueba de la tuberculina en dos pasos de
rutina como parte de la informacin de referencia para todos los ancianos
institucionalizados. La prueba de la tuberculina en dos etapas consiste en la colocacin
intradrmica inicial de 5 unidades de tuberculina PPD, y los resultados se leen a las 48 a
72 horas. Los pacientes se vuelven a probar dentro de 2 semanas despus de una
respuesta negativa (induracin de menos de 10 mm) . Un "efecto booster " positivo y por
tanto una reaccin a la prueba cutnea de la tuberculina positiva, es una prueba de la piel
de 10 mm o ms y un aumento de 6 mm o ms en la primera reaccin de la prueba
cutnea. Es importante distinguir el fenmeno de refuerzo a partir de una conversin de la
tuberculina verdadera. El efecto de refuerzo se produce en una persona previamente
infectada con M. tuberculosis, pero que tiene una prueba falsa negativa piel. La prueba de
la repeticin provoca una prueba verdaderamente positiva. Conversin (que no debe
confundirse con el fenmeno de refuerzo) se produce en personas previamente infectadas
con M . tuberculosis y que tenan una verdadera prueba de la tuberculina negativa, sino
que se infectan dentro de 2 aos, como lo demuestra una repeticin de la prueba con un
induracin de piel de 10 mm o ms durante este perodo (positivo). Hay varios factores
que influyen en los resultados y la interpretacin de la prueba cutnea de PPD. La
disminucin de la reactividad de la prueba cutnea se asocia con disminucin de
hipersensibilidad retardada en el tiempo, la tuberculosis diseminada, corticosteroides,
otras drogas, y otras enfermedades , as como la eliminacin de la infeccin tuberculosa .
Los resultados falsos positivos PPD producen con reacciones cruzadas con micobacterias
no tuberculosas y las personas que reciben la vacuna contra el bacilo de Calmette -Gurin
(BCG), este ltimo despus de haber sido administrado a algunas personas de edad
avanzad, lo cual tiene un efecto impredecible en la prueba cutnea de PPD se presume
reactividad y a disminuir despus de 10 aos.

LA RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax est indicada en todos los individuos con sospecha de infeccin
por TB, sin importar el sitio primario de la infeccin. En la poblacin de edad avanzada, 75
por ciento de todas las enfermedades TB se producen en el tracto respiratorio y
representa en gran medida reactivacin de la enfermedad; 10 a 20 por ciento de los casos
puede ser como resultado de la infeccin primaria. La enfermedad TB implica
reactivacin, caractersticamente en los segmentos apical y posterior de los lbulos
superiores de los pulmones, varios estudios muestran que muchos pacientes de edad

avanzada manifiestan su infeccin pulmonar, ya sea en el centro o lbulos inferiores o la

pleura, de forma intersticial, irregular, o de infiltrados cavitarios que pueden ser
bilaterales.
La TB primaria puede afectar a cualquier segmento de pulmn, pero ms a menudo
tiende a involucrar a los lbulos medio o inferior, as como los ganglios linfticos
mediastinales o hiliares.
Por lo tanto se debe tener precaucin al desestimar el diagnstico radiolgico de la
tuberculosis pulmonar en las personas mayores debido a la localizacin atpica de la
infeccin en los campos pulmonares.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Las muestras de esputo se deben recoger en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con sntomas pulmonares o cambios radiogrficos compatibles con TB y
enfermedades que no han sido tratadas previamente con frmacos antituberculosos. En
pacientes de edad avanzada que no pueden expectorar esputo, deben considerarse otras
tcnicas de diagnstico, tales como la induccin de esputo o broncoscopia.
Broncoscopia flexible para obtener lavados bronquiales y para realizar biopsias
bronquiales tiene valor diagnstico para la enfermedad de la tuberculosis en las personas
mayores, sin embargo, en el paciente frgil y muy viejo, el riesgo de este tipo de
procedimiento debe ser sopesado frente a los beneficios de lo que podra hacer un
diagnstico definitivo de la tuberculosis. En el caso de la tuberculosis pulmonar y
genitourinaria, tres aos consecutivos de esputo temprano por la maana o las muestras
de orina, respectivamente, son recomendados para estudios de rutina
micobacteriologicos. Las muestras de esputo se examinan inicialmente por frotis antes y
despus de la concentracin y se lleva cabo un cultivo para M. tuberculosis.
Frotis de M. tuberculosis estn diseados para detectar bacilos cido-alcohol resistentes
(BAAR) y requieren un mnimo de 10 AFB por mililitro para ser vistos por microscopa de
luz. Debido a los mtodos de cultivo de micobacterias de rutina pueden tardar hasta 6
semanas para el crecimiento de M. tuberculosis, muchos laboratorios utilizan ahora los
procedimientos radiomtricos para el aislamiento y las pruebas de sensibilidad de este
organismo. Sistemas radiomtricos usando un medio de sustrato lquido clabeled pueden
identificar los organismos tan pronto como despus de 8 das. Fluidos corporales estriles
y los tejidos pueden ser inoculadas en medios lquidos tales como el cido oleico caldo de
albmina de Dubos y Middlebrook, que tambin permite el crecimiento y la deteccin de
M. tuberculosis 7 a 10 das ms pronto que las tcnicas de medios slidos. El examen
histolgico de tejido a partir de varios sitios, tales como el hgado, los ganglios linfticos,
la mdula sea, la pleura, o membrana sinovial, puede mostrar la caracterstica de
reaccin del tejido (necrosis caseosa con formacin de granulomas) con o sin AFB,
pareciera que tambin apoyan fuertemente el diagnstico de enfermedad de la TB. Otros
mtodos de diagnstico para la tuberculosis que han sido clnicamente evaluadas

incluyen la serologa (por ejemplo, el ensayo inmunoenzimtico (ELISA), radioinmunoensayo ENSAYO de aglutinacin de partculas de ltex) y el ensayo de
cromatografa de gases para el cido tuberculoesterico. Cuando se aplica a las muestras
de suero solo, sin embargo, estas pruebas no se han considerado lo suficientemente
sensibles y especficas para ser utilizadas como el nico procedimiento de diagnstico de
la tuberculosis. Amplificacin de cidos nucleicos puede facilitar la deteccin rpida de M.
tuberculosis a partir de muestras respiratorias. El CDC ha actualizado recientemente la
interpretacin y el uso de estas pruebas.
Tcnicas similares que utilizan el cido desoxirribonucleico (ADN), sondas se pueden
utilizar para realizar un seguimiento de la propagacin del organismo en estudios
epidemiolgicos, y pueden ser usados para predecir la resistencia de drogas antes de la
disponibilidad de los resultados estndar. El diagnstico rpido de la tuberculosis es
especialmente importante en los pacientes de edad avanzada, as como las personas
infectadas por el VIH y los pacientes con MDR-TB.

TRATAMIENTO
A pesar de mucha preocupacin por la aparicin de cepas resistentes a mltiples
frmacos de M. tuberculosis y el complejo problema de la tuberculosis en personas
infectadas por el VIH, es una suerte que la gran mayora de los casos de tuberculosis en
la poblacin de edad avanzada son causados por cepas sensibles a frmacos de M.
tuberculosis. Pruebas anteriores indican que la mayora de los casos de tuberculosis
activa en ancianos es el resultado de la reactivacin de una infeccin latente. Estos
individuos presumiblemente adquirieron el organismo de infeccin durante el tiempo antes
de la disponibilidad de la quimioterapia efectiva antituberculosa. Por lo tanto, a menos que
el paciente de ms edad sea de un pas o regin con una alta prevalencia de drogas
resistentes a M. tuberculosis, previamente haban sido inadecuadamente tratados con
quimioterapia para M. tuberculosis, o haban adquirido la infeccin a partir de un contacto
conocido MDR-TB, la mayora de casos TB en la poblacin de edad avanzada sern muy
sensibles a la isoniazida y la rifampicina. Debido al aumento de los casos de MDR-TB, se
han modificado las recomendaciones de tratamiento de la tuberculosis. En las zonas
donde la resistencia a la isoniazida es de 4 por ciento o menos, o si la poblacin en
cuestin tiene un bajo riesgo de resistencia a frmacos tales como la mayora de las
personas de edad, el rgimen emprico de cuatro frmacos...

Table 84-1 Treatment regimens of tuberculosis

Option 1.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o streptomicina for

8 weeks followed by isoniacida y rifampicina for 16 weeks daily or 2-3 times
week
Option 2.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina for
2 weeks followed by 2 times/weekadministration of the same drugs for 6
weeks, then 2 times/week administration of isoniacida and rifampicina.
Opci 3.- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina 3
veces a la semana por 6 meses. Consultar un mdico experto en TB si el
paciente sigue sintomtico.

No es necesario. En tales casos, si la TB activa y los exmenes de

diagnsticos apropiados son realizados, la terapia antituberculosa con
dosis de isoniacida (300 mg/d) y rifampicina (600 mg/d) por 9 meses
es una opcin apropiada para los ancianos. Un rgimen iniciado por
una fase intensiva de isoniacida (300 mg/d), rifampicina (600 mg/d) y
pirazinamida (30 mg/kg/d hasta 2 gramos) por 2 meses, seguido por
una fase de continuacin con 4 meses de rifampicina y isoniacida
nicamente, es tambin una opcin efectiva para los pacientes
mayores. Recprocamente, un via mas corta, de regmenes mas
intensivos, particularmente cuando son administrados por una terapia
directamente observada son cada vez mas preferidos para evitar la
emergencia de la resistencia a las drogras resultante de la probe
aderencia a los regmenes de drogas antiberculosas. El tratamiento de
MDR-TB es complejo y la mayora de la veces necesita ser
individualidado, requeriendo la adiccin de un minimo de dos agentes
antituberculosos adicionales a los cuales el organismo es
presumiblemente susectible, preferiblemente en consulta con un
experto en TB quien es te familiarizado con la recistencia de la
tuberculosis a las drogas. Drogas alternativas como la capreomicina,
kanamicina, amikacina, ciclocerina, tambin como las nuevas
quinolonas pueden ser esados para el tratamiento en tales casos.
MONITORIANDO A LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON DROGAS.
Los pacientes con TB activa pulmonar deberas ser monitorizados
mensualmente con examinacin de esputo hasta que la conversin a
la negativa es alcanzada, esto usualmente ocurre dentro de tres
meses en el 90% de los casos. Cultivos de esputo positivos que
continen mas alla de los tres meses del inicio de la terapia debe ser
sospechada la resistencia a las drogas o la no adherencia, dichos
pacientes deberan tener un cultivo de esputo y una seceptivilidad
repetida e iniciada de una terapia directamente observada

dependiendo de los resultados de los datos. La radiografia de pecho

esta indicada dos a tres meses despus del inicio de la terapia con
drogas los pacientes mayores tienen un gran riesgo de toxicidad
epatica de la isoniacida sin embargo la terapia de isonacidia posee un
pequeo pero significante riesgo de epatitis, la epatitis es
relativamente baja en frecuencia y a pasible en severidad. Parecera,
asi pues que con monitoreo cuidadoso de los pacientes mayores, la
quimioterapia antituberculosis es relativamente segura en esta
poblacin. Los ensaos clnicos asi como los exmenes de funcin de
hgado son recomendados antes de la administracin de isoniacida y
rifanpiscina en pacientes mayores. Evaluaciones clnicas mensuales y
medidas peridicas de la transaminasa plutamica-oxaloacetica en
suero debera ser realizado en los ancianos, si se eleva a cinco veces
de lo normal o si el paciente tiene sntomas o signos de epatitis la
isoniacida debera ser descontinuada. Despus de la mejora de los
sntomas clnicos o que los niveles de SGOT se normalicen o ambos, la
isoniacida debera ser continuada a dosis baja y gradualmente
incrementada a la dosis completa si los sntomas y los niveles
permanecen estables. En caso de un relapso de la epatitis con la
isoniacida, la droga debera ser remplazada con un rgimen
alternativo. Hay algunos desacuerdos entre observaciones clnicas en
el monitoreo de la funcin del hgado en pacientes mayores con
isoniacida. Los pacientes mayores frecuentemente pueden ser
asintomticos en la presencia de epatitis y pueden ser no capaces de
comunicar los sntomas, el monitoreo de laboratorio parece ser
prudente. La rifampicina, acompaada de epatitis esta asociada con
descoloracin naranja de los fluidos corporales. El etambutol puede
causar perdida de discriminacin de color, agudeza visual disminuida,
consecuentemente, los pacientes mayores que reciben esta droga
deberan tener una evaluacin de la agudeza visual y la discriminacin
del color. La estrectomisina esta asociada con dao auditivo y
vestibular irreversible y frecuentemente no son preescritos a los
ancianos. Los efectos adversos de la pirazinamida incluyen
hiperusisemia, epatitis y flujo. El ajuste de la dosis de las drogas
antituberculosas es necesario con la estrecnomisina, cuando es usada
en la presencia de deterioro renal, sin embargo, no se necesitan
ajustes para la isoniacida, rifampiscina o pirasinamida en la mayora
de los pacientes ancianos.
TRATAMIENTO DE LA INFECCION LATENTE DE TUBERCULOIS
La terapia de drogas para la tuberculosis latente sustancialmente
reduce el riesgo de progrecion de infeccin a enfermedad. Algunas
condiciones se elevan el riesgo de desarrollo de enfermedad. Esto
incluye una infeccin conocida o sospechada de VIH, el consumo de

drogas por va intravenosa, en estrecho contacto con un caso

conocido de TB activa, evidencia en la radiografia de pecho de TB
previa sin tratamiento adecuado, la reciente conversin de
tuberculina, y ciertas enfermedades mdicas de los trastornos
(silicosis: diabetes mellitus, linforreticular y otras neoplasias malignas
hematolgicas, tumores malignos de cabeza y cuello; APY ther
prolongado con corticoides u otra terapia inmunosupresora,
enfermedad renal en etapa terminal; bypass intestinal o gstrica;
MALa absorcin sndromes crnicos, y menos del 90 por ciento del
peso corporal ideal)..El rgimen diario de isoniazida durante 9 meses
sustituido recientemente el horario de 6 meses recomendado
anteriormente para tratar el VIH-negativo personas indican que un
rgimen de 12 meses es ms eficaz que el de 6 meses de tratamiento,
anlisis de subgrupos de varios ensayos indican que el efecto
beneficioso mximo de isoniazida es probable que se alcance en 9
meses, con un mnimo beneficio adicional obtenida mediante la
extensin de la terapia a 12 meses. Aunque se prefiere el rgimen de
9 meses de isoniazida para el tratamiento de la infeccin latente, la
via de 6 meses tambin proporciona proteccin sustancial y es
superior al placebo en ambos VIH-positivos y - las personas negativas.
En un estudio comunitario realizado en Bethel, Alaska, las personas
que tomaron <25 percet de la dosis anual prescrito tenan un riesgo
tres veces mayor de la tuberculosis que aquellos que tomaron ms de un 50
por ciento si la dosis anual. Sin embargo, reciente anlisis de los datos del
estudio indican que la eficacia disminuy significativamente si tienen
menos de 9 meses de insoniazida que fue tomada.

1. Personas VIH-positivas
2. Contactos recientes de persona (s) con infecciones tuberculosis
3. Personas con radiografas de trax compatibles con tuberculosis
4. Los pacientes con trasplantes de rganos y otros huspedes
inmunosuprimidos reciben el equivalente a> 15 mg / d de prednisona
durante> 1 mes
10mm
1. Llegadas recientes (<5 aos) de los pases de alta prevalencia
2. Usuarios de drogas inyectables
3. Los residentes y empleados de lugares de alto riesgo congregados;
Prisiones, crceles, hogares de ancianos y otras instalaciones de

atencin,instalaciones de salud residenciales para enfermos de SIDA, y

refugios para desamparados
4. Personal de laboratorio micobacteriologa
5. Condiciones clnicas de alto riesgo: silicosis, gastrectoma, derivacin
yeyuno-ileal> 10% por debajo del ideal, insuficiencia renal crnica, diabetes
mellitus, enfermedades hematolgicas 15mm
1. Las personas que no tienen factores de riesgo para la tuberculosis

Prevencin

Prevencin de la transmisin de la TB en cualquier entorno de atencin de la

salud es de suma importancia para los pacientes y los trabajadores de la salud.
El objetivo principal de un programa de control de la infeccin es la deteccin
temprana y la enfermedad de la TB para aislar y tratar con prontitud las
personas poco con TB infecciosa. Mayor conciencia de la TB resistente a los
frmacos ha llevado a las agencias de salud pblica para establecer la
identificacin estricta TB, el aislamiento, el tratamiento y las pautas de
prevencin. El programa de control de la infeccin por TB en el cuidado ms
agudo, as como servicios de atencin long.term debe consistir en tres tipos de
medidas de control de los actos administrativos (I, e .., pronta deteccin de
casos sospechosos, el aislamiento de las infecciones de los pacientes, y el
rpido establecimiento de tratamiento adecuado), ingeniera de control
(habitaciones de presin negativa de ventilacin, filtracin de alta eficiencia
particulare aire, y la irradiacin germicida ultravioleta), y los requisitos de
proteccin respiratoria personal (mscaras). El Comit Asesor para la
Eliminacin de la Tuberculosis de los CDC han establecido recomendaciones
para la vigilancia de lanza, la contencin, evaluacin y presentacin de
informes de la infeccin y la enfermedad tuberculosa en los profesionales de
atencin a largo plazo facilities.Health cuidado, administradores y personal de
dichos programas de cuidados prolongados deben estar alerta a estas
recomendaciones.