EL MUNDO DE LOS MIEDOS

Uso de prescripciones en los trastornos fbicos y de pnico

Los ataques de pnico y las fobias se han convertido en patologas de moda.
Ocupan los lugares que han dejado vacantes, por ejemplo, las depresiones
que, en otras pocas, ejercan su dominio en el territorio popular. Cualquier
persona sabe o conoce acerca de estos miedos, se autodiagnostica y lo ms
grave se automedica. No se sabe si han proliferado en el mundo actual o se
conoce la entidad nosolgica, por tanto es factible observarla. El autor,
desarrolla un modelo de tratamiento cuyas bases se relacionan con la terapia
breve del MRI. Una parte de este diseo de trabajo utiliza las prescripciones
de comportamiento.
Ataque de pnico o pnico al ataque
Fobias, panic atac, agorafofia, fobia social, entre otros, son algunos de los
trastornos que se categorizan acadmicamente como Trastornos de ansiedad
y que, vulgarmente, forman parte del universo de los miedos. En todos ellos,
a partir del miedo inicial -focalizado o no en un objeto especfico- se detona
una arrolladora y desvastadora concatenacin de sntomas fsicos y orgnicos
que terminan con la discapacidad y la desvalorizacin de la persona hasta
sumergirla en el ms total ostracismo. Aunque, en realidad, en la primera
instancia de la cadena sintomtica, no es el miedo propiamente dicho el que
se presenta, sino el miedo a sentir el ataque de miedo, razn por la que la
profeca autocumplidora llama a la puerta: es el miedo a sentir el miedo el
que construye el miedo y abre el efecto domin. Estos sntomas, enlazados y
potenciados, provocan diversas respuestas ineficaces como: la huida de la
situacin temida, la dependencia de acompaantes afectivos que
proporcionen seguridad, el corte total de las actividades habituales
terminando en aislamiento y reclusin como formas de protegerse de cara a
tal situacin angustiante, entre otras.
Los sntomas fsicos pueden ir desde el tpico bolo farngeo y dolor de
estmago (zonas donde frecuentemente se deposita la angustia) hasta

taquicardias, puntadas en el pecho o estmago, sudoracin de manos y

cuerpo, temblores, dolores de cabeza, nuseas, sensacin de vmito, calores,
baja de presin, flojedad de los miembros inferiores, visin borrosa, etc.,
sntomas detrs de los que se encuentran fantasas de descontrol, locura y,
fundamentalmente, muerte. Bastar que algunos de estos sntomas se
presente frente a alguna situacin, para que en dicho efecto domin se
detonen los restantes.
El terapeuta debe conocer al dedillo todo este proceso, cuestin de
posicionarse en up como experto, acentuando la depositacin de fe en el
tratamiento por parte del paciente y realizar una correcta exploracin del
foco en el intento de consolidar el vnculo y obtener la mayor cantidad de
informacin. En general, el miedo comienza como una dificultad a sortear
cierto tipo de situaciones, pero, en forma paulatina, va adquiriendo la
jerarqua de problema en la medida que no es posible solucionarlo. El
sntoma, es algo as como un monstruo que se introduce en el cuerpo del
paciente. Un violador que no pide permiso para invadir el espacio ntimo de
la persona, tal cual el Dios Pan de la mitologa griega, un macho cabro con
dos cuernos y pezuas hendidas en lugar de pies, quien lleva a los hombres a
la irracionalidad y el miedo extremo eliminando toda forma de raciocinio.
Una maniobra de externalizacin del sntoma y corporeizarlo en la figura del
monstruo, logra estratgicamente concretizar al fantasma de los sntomas y
comenzar una batalla con un enemigo terrenal.
Una vez claramente focalizado hacia qu se detona todo el sndrome del
miedo (en el caso de lograr especificarse el objeto) o identificarse su
inespecificidad, es necesario explorar cules fueron los intentos por
resolverlo, entendiendo que son tales tentativas las que sostienen y
refuerzan la construccin del problema. En el caso de los trastornos fbicos,
por lo general, la proximidad del objeto construye el desenvolvimiento del
cuadro. Al comienzo, la persona intenta enfrentarlo, dicindose a s misma
que ella puede superarlo, que nada le va a suceder, que ella es capaz y nada
le puede pasar. Pero cuanto ms se lo repite, ms se produce el efecto
contrario. Le resulta difcil comprender qu le sucede y se llena de preguntas

que acentan su incertidumbre. Estas numerosas tentativas tienen como

corolario el incremento de la sintomatologa, potenciando la angustia inicial y
desarrollando un aumento de la incapacidad, la impotencia, la
desvalorizacin y la inseguridad que detonan an ms angustia. De esta
manera, se abre nuevamente el crculo vicioso.
Pero, los intentos de solucin no se remiten nicamente a las iniciativas
personales. La persona, a esta altura del proceso, se ha vuelto ms
dependiente de su entorno y ha comenzado insistentemente a recurrir a ste
en la bsqueda de respuestas que lo acerquen a la mejora. Por lo tanto, su
crculo afectivo cercano inicia un amplio repertorio de soluciones que son
condenadas al fracaso: es frecuente que los parientes y amigos no
comprendan cmo es que se encuentra en ese estado. Lo ven bien (esto
implica fsicamente sano), razn por la que no entienden, por ejemplo, que
no logre subir a un autobs o a un ascensor, que sufra ahogos cuando se topa
con un embotellamiento de trnsito, o que se desespere frente a la
proximidad de una paloma, pollo o cualquier cosa que tenga plumas.
En las interacciones con el medio, los comentarios que se desarrollan son del
gnero de: Vos pods!!!, Fuerza!! / Siempre fuiste una persona fuerte,
adelante!! / Tens que salir / Mir el lindo da que hace y vos encerrado!!.
Evidentemente, todas estas expresiones bien intencionadas tienen por
objetivo revertir la conducta de la persona, pero, lamentablemente,
encuentran el resultado opuesto. El protagonista se siente incomprendido y
cree que nadie se coloca en su lugar (y esto resulta cierto). Se encuentra a
merced del despotismo del sntoma en una total asimetra por debajo, con lo
cual, pese a sus esfuerzos, no puede revertir la situacin. Entonces, a la
angustia original se le anexa la ansiedad que genera el hecho de sentirse
impotente frente a la sintomatologa y tonto o inepto por no poder cumplir
lo que su crculo afectivo le propone.
Otro de los intentos fracasados de resolver el problema, es la figura del
acompaante antipnico o contrafbico. Siempre en estos casos, existe un
miembro ms cercano (madre, cnyuge, hermano, amigo, etc.) que se hace

cargo de la situacin y se halla sobreinvolucrado en ella. Acompaa a la

persona afectada a todos lados en donde pueda surgir la situacin temida, tal
cual un frasco de suero para un moribundo, adicionando la seguridad que la
persona no posee. Generalmente, este acompaante est totalmente
compenetrado con el problema, mostrndose ms preocupado y temeroso
que el paciente mismo, adhirindose en todas las acciones del protagonista,
estimulando as la dependencia y favoreciendo la inseguridad, sensaciones
contrarias a las que se desean. Llegado este punto del proceso, la persona ha
adquirido el status de enfermo.
Por otra parte, el paciente pudo haber intentado las sugerencias de vecinos,
mdicos clnicos que recetaron vitaminas para fortalecer el sistema nervioso
o psiquiatras que recomendaron algn psicofrmaco que solamente
amengu poco significativamente el sntoma, recetas que lo instaron a una
nueva dependencia. Cuando no, algn pariente lo ha llevado a un
parapsiclogo, vidente, brujo, tarotista o personajes del gnero, que le
aseguraron que le fue realizado algn trabajo para daalarlo y debe encender
una cierta cantidad de velas de diferentes colores y limpiar su casa con
vinagre de alcohol, explicacin dormitiva que aumenta las expectativas con
los resultados del fracaso. Si el terapeuta no analiza exhaustivamente las
soluciones intentadas, puede incurrir en una tentativa frustrada ms dentro
de todos lo intentos y constituirse en otro de los personajes en la historia del
panicoso que ha logrado incentivar la produccin sintomtica.
Prescripciones paradojales
Una de las llaves efectivas que se utiliza como recurso teraputico, son las
prescripciones de corte paradojal, prescripciones que giran 180 las acciones
sugeridas hasta el momento. Esta posibilidad est avalada, en principio, por
una ruptura del ms de lo mismo. O sea, dejar de hacer lo que se ha hecho
hasta el momento dada su inefectividad. Pero, adems de trazar la accin
contraria, de manera paralela deber ensersele al paciente a colocar los
lmites apropiados a las sugerencias imperativas del entorno que presiona
tratando de provocar el cambio y termina incrementando el sntoma. El tipo

de mensajes que se prescribir sern del tipo de: Gracias por tu consejo, pero
he comenzado una terapia... / Te agradezco la sugerencia, pero estoy
realizando un tratamiento especfico para esto / Entiendo tus ganas de verme
bien, pero ahora estoy en manos de un profesional que es especialista en
estos casos. O Tal vez, en otras situaciones de una manera ms enrgica:
Entiendo lo que me dices, pero dejemos esto para los que son especialistas
del tema, te pido que no opines ni me aconsejes porque me confundo /
Ahora estoy haciendo un tratamiento nuevo, lo que me pasa es tema de
Psicologa y tenemos que dejarlo en manos de los expertos, as que por favor
te pido que no de ms opiniones porque me confunden / Hagamos un trato,
por un tiempo no me aconsejes ni opines y djame probar con este
profesional en el que tengo confianza, est claro?.
Se debe tener en cuenta que las resistencias al cambio se deben,
principalmente, a la persistencia del sntoma en el sistema, razn por la que
se ha creado una ecologa particular en torno a ste. Por ende, la
modificacin de este status no solo se resiste por parte del protagonista, sino
por todos los integrantes que, en mayor o menor medida, usufructan tanto
de los sacrificios y beneficios que la sintomatologa acarrea. Por tal motivo, es
necesario intervenir -como en este caso- con la prescripcin para el paciente
y con intervenciones directas dirigidas al entorno afectivo cercano.
Con respecto a la indicacin de una prescripcin, no se trata nicamente del
contenido que se intenta transmitir sino cmo se presenta. Con el uso de
tcnicas hipnticas ericksonianas, el terapeuta vender una prescripcin muy
difcil de comprar: hacer justamente lo contrario a lo que la lgica racional
indica, es decir, proponer hacer el sntoma que se intenta suprimir. Si el
paciente trat de afirmarse: No me va a pasar nada (y se logr incrementar el
sntoma), ahora se intentar provocar uno o dos de los primeros pasos del
ataque frente a la situacin temida, por ejemplo, la angustia en la garganta y
el estmago y la taquicardia. Frente a la cara atnita del paciente y con
firmeza, el terapeuta como experto en este tipo de trabajo (reiteramos:
siempre se presentar de esta manera, cuestin que afirma la confianza y
lleva a que se efectivice la tarea), sugiere la prescripcin minuciosamente,

recreando las imgenes de manera anticipada y entrando por los canales ms

desarrollados en ese paciente (visual, auditivo, tctil, olfativo). Buscar la
aprobacin en el gesto, hablando su mismo lenguaje y tal vez
implementando analogas, cuentos o metforas, por ejemplo: Ud. calcule 300
... 310 mts. antes de llegar al edificio donde se encuentra el ascensor al que
teme, comenzar a caminar en esa direccin con la fuerza de voluntad que lo
caracteriza y que, por otra parte, lo ha trado aqu en busca de una solucin.
Ahora bien, en la medida que avance debe imponerse sentir la angustia en su
garganta, se repetir varias veces la orden..., despus pasar al dolor de
estmago, paulatinamente ir sintiendo que el corazn le palpita cada vez
ms aceleradamente, como si se le escapara del pecho... Llegar a la puerta
del edificio, dar alrededor de 5 o 7 pasos en direccin al ascensor, siempre
sintiendo el dolor en la garganta y el pecho y la taquicardia..., descansar 2
minutos en el palier. All tratar de reflexionar acerca de lo que siente en ese
preciso momento...
Por lo general, en la introduccin de las prescripciones pueden producirse
varias opciones en los resultados. Por ejemplo, cuando el paciente no hizo la
prescripcin, es un efecto fallido que muestra las resistencias al cambio
(salvo que el terapeuta haya prescrito de manera inadecuada). En general, se
argumentan numerosos pretextos entre los que figura como el ms
frecuente: que quiso hacer la tarea pero no pudo, que no tuvo tiempo.... Ms
crudamente aparece, cuando afirma que se olvid de realizarla y recin la
recuerda cuando el profesional se la menciona en la sesin siguiente. En
otras oportunidades, record que tena tarea y solamente qued registrada a
nivel ideacional y no la llev a la accin efectiva. Otro efecto frustrado,
resulta cuando el paciente afirma que hizo la prescripcin, pero cuando el
terapeuta pide detalles del proceso, argumenta que no necesit
voluntariamente traer al sntoma, ya que ste apareci de manera
espontnea. Pequea treta que elude la posibilidad de dominarlo y hace que
el sntoma ocupe como siempre su reinado. Tres son los resultados que
pueden considerarse favorables:
a) El paciente trat de estimular la aparicin del sntoma y no logr que surja.

b) El sntoma hizo su aparicin en forma total cuanti y cualitativamente.

c) El sntoma apareci de manera parcial, variando en el porcentaje de su
intensidad.
En la primera premisa, el paciente ha logrado realizar la tarea pero para su
sorpresa, intent y reintent y no pudo efectuar la reproduccin de sus
sntomas. Es la primera vez, despus de meses o aos, que enfrent al
monstruo sintomtico que lo domina y no cedi frente a sus amenazas de
aparicin. Esto lo obliga a correrse de una posicin asimtrica que lo ubica
por debajo, mirando al sntoma tal como si fuese un gigante. Ha comenzado a
sentirse ms seguro. Luego de tanto tiempo le resulta extrao no sentir la
sensacin que tanto lo acompa. El terapeuta connotar positivamente sus
acciones pero, mostrndose escptico y casi reflexionando en voz alta, lo
instar a que vuelva a realizar la tarea: Uhmmm..., que extrao que no hayas
logrado colocar los sntomas..., raro!, como siempre han aparecido de
manera espontnea, ahora que los tienes que hacer a propsito no surgen...
A ver, reintentemos..., volvamos a realizar el ejercicio nuevamente, pero esta
vez te acercars ms al ascensor. Prueba a 2 mts..., pero podras agregar la
sudoracin, adems de los dolores de estmago y de garganta.... Si, de
desarrollarse la nueva prescripcin, el resultado es el mismo (o sea, que no
logr desenvolver los sntomas), posiblemente el paciente comienza a sentir
que el sntoma es dominado por l, con lo cual, se encuentra en una posicin
up en la interaccin con este, cuando siempre ha sucedido lo inverso. Es
factible, entonces, que en este proceso se incremente su seguridad y su
valorizacin personal caractersticas perdidas al estar a merced del sntoma, sintindose paulatinamente ms independiente. Es decir, el efecto domin
no est en direccin al caos sino a la evolucin y al crecimiento.
La externalizacin del sntoma (Michel White.1992), a la que aludamos
anteriormente, implica que con la figura del monstruo que domina al
paciente se desenvuelva una lucha a brazo partido. Esta llave, permite
concretizar un oponente que hasta el momento se dibujaba como abstracto.
De esta manera, es factible establecer una esgrima con el sntoma donde las

prescripciones consisten en las diferentes maniobras y artilugios que hacen

factible un touch desbaratando la funcin sintomtica.
La segunda posibilidad es que haya podido desarrollar el ataque en toda su
magnitud. El sntoma, entonces, que escapaba a su dominio presentndose
espontneamente, ha cedido terreno: ahora puede realizarlo por propia
voluntad. El terapeuta no dejar de connotar positivamente la efectividad de
la tarea: Fantstico!, has logrado realizarla. Tanto que el sntoma apareca
cuando l deseaba, ahora has logrado que te obedezca y surja cuando tu se
lo pides. A ver cuntame obsesivamente cmo fue la experiencia...
Para acrecentar la seguridad de aparicin del sntoma bajo el dominio del
paciente, es probable que se reincida en la tarea con miras a repetir la
experiencia e introducir la consigna inductora de que tenemos al sntoma a
raya, es decir, aparece cuando nosotros deseamos. En pasos posteriores,
mediante prescripciones directas, el terapeuta indicar la eliminacin del
sntoma de manera paulatina. Pero, solo es posible, una vez que el paciente
sienta que ha logrado dominar al sntoma, o sea, que se ha reforzado su
seguridad para estar convencido que lo podr erradicar.
La tercera consigna, es una va intermedia entre la primera y la segunda: el
sntoma no ha desaparecido, pero tampoco se ha presentado en igual
intensidad. Es un resultado que se observa con notable frecuencia, donde es
necesario que el terapeuta obtenga la suficiente claridad acerca de cunto es
el porcentaje de aparicin de los sntomas. Por tanto, el paciente deber
medir mediante un puntaje de 0 a 100 dicha intensidad. De acuerdo a los
valores, se podr optar por perseverar en las tareas paradjicas o intentar
por las directas. La repeticin parcial de un sntoma, tambin posibilita
connotar positivamente los resultados: A ver si he entendido bien,... quiere
decir que sobre un porcentaje del 100 por 100 de aparicin del sntoma
frente a lo que ms te atemoriza (puede mencionarse la situacin especfica),
solamente surgi en un 24%.

Ests realmente seguro que has hecho bien la tarea?, porque de ser as
hemos avanzado en un 76% tan solo en dos sesiones..., no ser demasiado?
Que tal si la repetimos y haces el mismo chequeo y me cuentas...
Las prescripciones directas, por otra parte, se aplicarn de acuerdo al grado
de seguridad y de dominio sobre el sntoma que haya adquirido el paciente,
adems de evaluar otras coordenadas como el contexto donde se desarroll
la tarea, los integrantes involucrados, los sntomas que se prescribieron en la
secuencia, etc. Las prescripciones de sntoma, podrn instrumentarse
variando cualquiera de estos elementos. Puede incrementarse la cadena
sintomtica o cambiar el contexto donde se desenvuelva el ataque de miedo.
Se chequearn los puntajes y se compararn entre ambas tareas. Las
directas, de manera similar, irn restringiendo de forma paulatina los
porcentajes obtenidos de comienzo hasta alcanzar la reduccin total.
Desviaciones de sntoma
Uso de la libreta
El uso de la libreta, es una de las prescripciones ms efectivas en las
desviaciones de sntomas. Principalmente, puede ser aplicada en los
trastornos fbicos, de pnico y en los rituales obsesivos-compulsivos. Como
hemos sealado anteriormente en los trastornos del miedo (Fobias y
pnicos), la aplicacin del ms de lo mismo de soluciones intentadas
fracasadas genera un efecto domin que lleva a que la persona viva
dependiente de la aparicin de sus sntomas. Por otra parte, el sndrome
obsesivo-compulsivo se caracteriza por las obsesiones. Las obsesiones son
ideas, imgenes recurrentes e impulsos que al comienzo se viven como
carentes de sentido. En la medida que persisten, la persona puede llegar a
darse cuenta que estas ideas son producto de su propia mente e intenta
suprimirlas negndolas, ignorndolas o neutralizndolas con otro
pensamiento que las interfiera.
Otra de las particularidades de este sndrome son los actos compulsivos. Se
trata de conductas repetitivas que se hallan relacionadas con las ideas

obsesivas y tienden a ser estereotipadas y rgidas. Las compulsiones tienen

por objetivo evitar la angustia que originan las rumias obsesivas, si bien la
persona puede razonar y admitir que sus comportamientos son exagerados e
irracionales. En estos actos, el paciente se encuentra entrampado en un
juego que no logra dominar. El trastorno se caracteriza por un florido
repertorio de rituales. Este ritualismo, forma parte de los actos compulsivos
que se sistematizan en pos de anular las ideas obsesivas que torturan al
protagonista. Mientras tanto, la duda y las inseguridades avanzan lapidando
la identidad de la persona y coartando cualquier posibilidad de salida.
El uso de la libreta consiste, nada ms y nada menos, que en la compra de
una libreta del tamao del bolsillo trasero del pantaln. Preferiblemente con
espiral, lugar donde se colocar un bolgrafo enganchado. A partir de la
prescripcin, la libreta se convierte en una especie de apndice de la
persona. Donde vaya ir con su libreta. La finalidad remite en transcribir,
ideas, sensaciones, emociones, reflexiones, etc., en determinadas
oportunidades consignadas por el terapeuta. Probablemente, en el preludio
de un ataque de pnico o frente a la proximidad del objeto fobgeno, o de
cara a la compulsin de un determinado ritual, el terapeuta indicar que la
persona en ese momento deber redactar una serie de elementos pautados
por l. Fecha y hora, descripcin del contexto, por ejemplo, el lugar donde se
encuentra (casa, trabajo, estudio, etc.), lugar del lugar (una habitacin, patio,
bao, etc.), cmo estaba vestido, quines eran las personas que lo
acompaaban, etc. Adems, colocar qu es lo que sinti (en trminos de las
emociones), hasta donde de la cadena sintomtica lleg (por ejemplo, que
discrimine cules fueron los sntomas que se enlazaron), reflexiones acerca
del momento, etc. Este ejercicio provoca que la persona -pendiente en
activar, por ejemplo, el miedo al miedo que escata la llave hacia un domin
sintomtico- registre por escrito ese momento crucial. En la mayora de las
oportunidades, este corrimiento de foco anula tal llave de acceso a la
sintomatologa. Razn, por la que el paciente disminuir indefectiblemente
sus conductas anmalas; de esta manera y para su sorpresa, tiene poco que
escribir de sus sntomas. La libreta y lo que se deber redactar en ella, genera

esa distraccin momentnea tan buscada por el terapeuta con relacin a

desestructurar la cadena sintomatolgica. El hecho de que la persona cuando detecta el prolegmeno de sus comportamientos- deba buscar en su
bolsillo la libreta, en principio, la conecta con un primer estmulo ideacional y
una accin inesperados para la secuencia de sntomas. En un segundo
momento, despus de semejante alteracin, deber observar su reloj y
escribir hora y da, mirar el lugar donde se encuentra, cmo est la postura
de su cuerpo, la gente de su entorno, etc.
En sntesis, una serie de estmulos en donde fijar su atencin y generarn la
desviacin suficiente para alterar la recursin de las conductas. De all, la
posibilidad de socavar la dependencia creada y sistematizada de sus
sntomas, dependencia que lo anulan como persona disminuyendo -cada vez
en mayor proporcin- su autoestima, abriendo y reforzando nuevos accesos
sintomticos. Por otra parte, ms all del trabajo de induccin ericksoniana
que hace falta para instruir acerca de los pasos de la prescripcin, no resulta
(como en las prescripciones de sntomas) una confrontacin a la lgica
racional, por ende, en principio no se hallan resistencias en aceptar las
acciones a realizar. Despus, se corroborar si en las acciones concretas se
compra la libreta y se desarrolla la tarea. La prescripcin aparenta remitirse
al simple registro de las sensaciones y reflexiones sobre los sntomas, bajo el
pretexto que el terapeuta necesita de un registro ms exhaustivo. Sobre esta
premisa, no se altera el sentido comn como en el resto de prescripciones
paradojales, pero s se ocultan los verdaderos fines que refieren a la
desviacin del foco habitual.
Las manos ajadas de Javier
Javier no quiere, pero es ms fuerte que l. Todos los das se levanta a las 7
hs. para ir a su trabajo y desde ese momento cada 20 o 30 min. acude al bao
solamente a lavarse las manos. Pero no solamente en la vigilia, tambin de
noche de acuerdo al cansancio se levanta un mnimo de 5 veces a repetir su
ritual. Sus manos se hallan cuarteadas y lastimadas, ajadas y resecas, tiene
manos de viejo a pesar de sus 25 aos, ya que lleva 13 meses en estas

compulsiones. En este tiempo, ha mejorado sus mtodos de limpieza y

esterilizacin: utiliz diversos tipos de jabones, detergentes, lavandinas,
detergentes industriales, alcohol, etc.
He intentado de todo para no lavarme de esta manera, dice. Entre las
posibilidades de solucin, Javier ha consultado a mdicos clnicos,
psiquiatras, neurlogos, curanderos. Ha apelado a consejos de amigos y
familiares y l mismo mediante las conocidas frases de No voy a hacerlo /
Voy a poder / No lo tengo que hacer y otras de igual calibre. Cuanto ms de
estas estratagemas, ms del efecto contrario al que se pretende, o sea, ms
de lo mismo.
Despus de realizar una minuciosa exploracin de los sntomas, el terapeuta
le indica:
T: Javier, veo que usas jeans...
P: S, (con cara de desconcierto)
T: Vas a comprar una pequea libreta del tamao del bolsillo trasero de tu
pantaln... que es ms o menos del tamao de tu billetera. Principalmente
trata de comprarla con espiral, as puede prender all tu bolgrafo.
Comprendido?, una libreta con las tapas del color que deseas, con las hojas
a rayas, cuadriculada, sin nada, con pginas blancas o de colores, en sntesis
la que tu deseas..., est claro?...
P: Aj!.
T: Escucha bien, cada vez que sientas ganas de lavarte las manos, cada vez,
cogers la libreta y tomando el boli con la mano derecha, eres diestro no?
P: S...
T: En ella va a escribir da, hora, con qu camisa o jersey te encuentras
vestido, y en qu lugar te Hallas..., pero especficamente, si es tu casa en qu
lugar, living, dormitorio, bao y en qu sector de cada lugar ests... Cada vez,

entonces que te sobrevengan lo sntomas que discriminamos, cada vez,

tomars la libreta y redactars en orden cada cosa que te he pedido.
El terapeuta, precisar con detallismos e implementando el lenguaje
inductivo hipntico cada uno de los pasos del proceso, dibujando y anclando
las imgenes anticipatorias. Tambin puede aplicarse el trmino ritual de la
libreta. Hablar de ritual es, en este caso, utilizar el mismo lenguaje del
paciente, es permutar el ritual obsesivo por el ritual de ruptura del ritual. Es
frecuente que el paciente (sorprendido) obtenga como resultado que, de
cara al intento de registro de sus accesos a lavarse, no pudo continuar con la
tarea puesto que disminuyeron en forma progresiva sus compulsiones. La
libreta y el acto de registro, entonces, implica desviar el foco de atencin (sus
compulsiones) en el cual se centra la persona. Puede llegarse a la anulacin
del sntoma, ya sea porque han disminuido los accesos por desviacin
sintomtica o porque se logr desarrollar el acto compulsivo y pudo
registrarse lo indicado por el terapeuta. En pasos posteriores, se intentar
controlar las conductas mediante el reducir su frecuencia.
La misma libreta, puede utilizarse para registrar porcentajes de aparicin del
sntoma en cada experiencia. Por ejemplo, luego de cada prueba se otorgar
un porcentaje o puntaje de 0 a 100% acerca de cunto aparecieron las
sensaciones que componen la cadena sintomtica. De esta manera, se logra
llevar un control de los adelantos y retrocesos de la persona en el proceso de
tratamiento. Pero este registro tiene una doble funcin: le sirve al
profesional para ver cun efectivas son las estrategias aplicadas y para el
paciente (si mejora), el puntaje es una connotacin positiva en s misma que
lo alienta a continuar progresando.
Todas las combinaciones de prescripciones e intervenciones, se establecern
con la mayor de las libertades. Dependen de la tipologa del paciente y de
terapeuta, modelo de trabajo, contexto, historia, interaccin, etc. Adems,
cualquiera de las asociaciones de tcnicas y estrategias muestran la
creatividad del terapeuta, en contra las rigideces.

Todos los ejemplos que mostramos, pueden traducirse a la accin

teraputica pero con el suficiente criterio del profesional. Reiteramos, son
solamente un camino, una orientacin o gua, pero de ninguna manera
constituyen frmulas matemticas.
Planilla de chequeo de sntomas
Otra de las prescripciones de desviacin sintomtica sumamente efectiva
tanto en pnicos, fobias y rituales obsesivos, es el uso de la planilla de
chequeo de sintomatologa (B. Spaini.1996). Como ya hemos descripto, en
estos tipos de trastornos se asocian en cadena una serie de sntomas: uno
activa al siguiente, este al prximo y as recursivamente se instaura un crculo
vicioso que resulta difcil desestructurar. El terapeuta, entonces, realizar un
obsesivo recuento de los sntomas que perturban a su paciente. Una vez que
tiene en claro cules son los signos que componen tal repertorio de
conductas, puede mandarle a confeccionar una grilla en donde se registrarn
una por una, las apariciones de los sntomas cotidianamente. Esta planilla
est compuesta por diferentes columnas. Cada una de ellas, est encabezada
por cada uno de los sntomas que conforman la cadena, por ejemplo:
nuseas, mareos, miedo, fantasas catastrficas, pensamientos de muerte,
dolor de estmago, espasmos, sudoracin de manos, sudoracin de pies,
hormigueos, taquicardia, dolor de cabeza, calores, hipotensin, vmitos,
angustia en la garganta, opresin en el pecho, sensacin de vaco en el
pecho, rumia mental, desmayos, ansiedad, etc. A la izquierda y de manera
vertical, se registrar los perodos en que desea chequear la aparicin de los
sntomas. Por ejemplo, si desea hacerlo por cada media hora, hora, dos
horas, tres, tres veces en el da, etc. Se colocar una cruz en el casillero
correspondiente al sntoma. A la derecha y tambin verticalmente, se
registrarn los totales en cada perodo de registro. Suponiendo que el
registro sea por hora, se anotar la cantidad de sntomas que se
contabilizaron en esa hora, por ejemplo, mareos, nuseas, rumia mental,
miedos, etc.

Por lo general, la persona que padece este tipo de trastornos siente tal
agobio e intensidad por sus sntomas, que est convencida que estos la
invaden a toda hora y todos los das. De esta manera, no logra discriminar si
el malestar la aqueja tal como lo siente, de lo que realmente le sucede. Se
encuentra tan sobreinvolucrada en su perturbacin que no diferencia los
sntomas del miedo, de aquellos estados que pueden producirse a causa del
contexto. Por ejemplo, cuando se siente acalorada y aparece sudoracin
como parte de la cadena de miedo, ignora la temperatura de 38 grados que
hay en el ambiente. O si tiene taquicardia, se debe a que corri el autobs
intempestivamente, o si le duele el estmago o tiene espasmos es porque
comi o bebi demasiado. En sntesis, cualquier conducta bien puede ser
atribuida al sndrome del miedo, aislndola de su etiologa y utilizndola
como argumento que incremente el malestar.
La planilla permite conectarse con tal realidad, principalmente cuando en la
sesin siguiente el terapeuta chequea cunto y en qu porcentaje apareci la
sintomatologa y la compara con cunto imagina la persona. El terapeuta
realizar un recuento obsesivo de todos los datos recogidos en la grilla.
Calculadora en mano, contar la cantidad de sntomas discriminados en la
cabeza de cada columna y los multiplicar por la cantidad de horas en que
fueron chequeados desde la sesin precedente hasta ese momento. Es decir,
tal como se ve en la planilla del ejemplo, si son 6 los sntomas se
multiplicarn por la cantidad de horas evaluadas, obteniendo un total que
marca el rango de mxima de aparicin de los sntomas (100%). El resultado
obtenido, representa la creencia de la persona sobre lo que ella siente que le
acaece, puesto que se halla tan inmersa en el efecto domin sintomatolgico
que confunde sus sensaciones con lo que le sucede en realidad. Luego de
realizar ese clculo, se deber contar la aparicin real de los sntomas. Los
totales parciales se sumarn y se efectuar el porcentaje. Ambas cifras se
compararn. El terapeuta sealar: A ver, a ti te pareca, como lo has
planteado la sesin anterior, que realizabas todos los sntomas a toda hora, si
de hecho eso hubiese pasado, hubieses tenido alrededor de un total de 156
sntomas, es decir el 100%. Est claro?. Ahora bien, contando la cantidad de

sntomas que aparecieron en realidad, suman... un total de 37 que son algo

as como el 25% de lo esperado. La verdad es que me has desconcertado,
cuando me comentaste en la primera sesin sobre todos tus sntomas cre
que se daban durante todo el tiempo o por lo menos en la mayora. Hemos
comprobado que no es as...
Esta primera comprobacin resulta ser una connotacin positiva en s misma,
que -como intervencin- alienta a continuar progresando hacia la mejora en
el proceso. La eficacia de los resultados se debe a mltiples factores. En
principio, ms all de que los sntomas no se producen todo el tiempo, en
general, sufren una notable disminucin. Tal disminucin radica, entre otras
cosas, a que la persona lleva un control exhaustivo que no da lugar a que los
sntomas la tomen por asalto, razn por la que se ha anulado la
espontaneidad de la aparicin sintomatolgica. Se halla pendiente de
registrar su organismo, prestar atencin a sus sentidos, chequear
exhaustivamente cada conducta, etc. Pero a la vez, el hecho de escribir los
puntajes de la aparicin sintomatolgica, desva (mientras anota) su atencin
hacia el papel.
La planilla deber utilizarse a lo largo de las sesiones, implementndose casi
como prescripcin de eleccin, a pesar que es factible que se anexen otras
tareas. En cada sesin, se chequear la aparicin de los sntomas
traducindolos en porcentajes y comparndolos con los resultados de la
semana anterior. Si, por ejemplo, se notase un incremento de alguno de los
sntomas o del porcentaje en general, es importante que la persona registre
en la grilla la situacin o los prolegmenos de la situacin donde se
desencadenaron los sntomas en un apartado de observaciones. De esta
manera, se precisa con claridad cuales son los factores que los han
provocado. Esto quiere decir, que en la grilla pueden transcribirse datos que
permitan un control an mayor. Por ejemplo, como sealamos, anotar alguna
situacin peculiar por la cual se asocia la produccin de alguno o algunos de
los sntomas de la cadena. Estas son anotaciones comunes a la manera de
ttulos, como: Fui a lo de mam / Mi marido le peg a mi hijo / Me impact el
noticiero, etc. En esta misma lnea, si se indican prescripciones de sntomas o

ejercicios especficos de tareas directas, tambin se registraran de la misma

manera, cuestin de observar con precisin si pudo lograrse la produccin
sintomtica o no.
En la medida que se contina con la planilla y con la mejora (la reduccin
sintomtica) del paciente, pueden espaciarse las horas de registro o ir
anulando sntomas porque ya no aparecen ms. El terapeuta deber
chequear cada vez, realizando los porcentajes de disminucin. Estos
progresos se deben no solo a que la planilla genera la desviacin del sntoma
desmontndolo de manera paulatina, sino tambin, por el incremento de la
valoracin personal y la seguridad, elementos tan vapuleados en la persona a
causa del aumento de los miedos.
Bibliografa
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