PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM SARI MUTIARA MEDAN

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap. (Jacobalis S, 1989).
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standard an prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit.
3. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.

4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara

Medan
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum sari Mutiara Medan
dilakukan melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan
pasien.
a. Pemantaun Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain:
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
Lokasi Pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut:
NO.
INDIKATOR KLINIS
UNIT PELAYANAN
1.
Assesment terhadap area klinis
Ruang rawat inap dan
Rawat jalan
2.
Penggunaan darah dan produk darah
Kamar operasi
3
4.
5.
6
7.
8.
9.
10.

Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan Kebidanan

pelaporan
Laboratorium
Kesalahan medis (medication error) dan Apotik
Kejadian
Nyaris Cidera (KNC)
Pelayanan Laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Prosedur bedah
Kamar operasi
Anestesi dan penggunaan sedasi
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan Rekam medik
medis

11.

Pelayanan radiology dan diagnostic imaging

Radiologi

b. Pemantauan Patien Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan patien dilakukan pemantauan langsung
dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan
patien melalui pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator
klinis tersebut adalah:
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruangan atau kepala unit masing-masing.
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Kinis bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan
di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
d. Setiap sebulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
6. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
NO

UNIT/INSTA
LASI
Pelayanan
Gawat
Darurat.
Pelayanan
Rawat Jalan

PARAMETER
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Jumlah pasien true emergency yang mendapat
pertolongan > 5 menit
2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah
Sakit
Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam
satu bulan
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari
15 menit
2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani

STR
1%

3%

1%
100%

4.

Pelayanan
Rawat Inap

Kamar
Operasi

Persalinan
dan
Perinatologi

Dengan Strategi DOTS (Directly Observed

Treatment Shortcourse)
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi.
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)
Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena
jarum infus per bulan
3. Kejadian ISK
Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per
bulan
4. Kejadian Luka Dekubitus
Jumlah kasus Dekubitus perbulan
5. Kejadian Penyulit Transfusi
Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per
bulan
6. Kejadian Sepsis
Jumlah pasien sepsis per bulan
7. Kematian Pasien > 48 Jam
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan
8. Kejadian Pulang Paksa
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
9. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu
lebih dari 24 jam per bulan
10. Angka Perawatan Ulang
Jumlah pasien rawat ulang per bulan
1. Kejadian Kematian di Kamar Operasi
Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi
dalam satu bulan
2. Keterlambatan Waktu Operasi
Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit
per bulan
3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada
bulan tersebut
4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada
bulan tersebut
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena
Perdarahan
Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena
perdarahan per bulan

2%
20
permil
10%
1%
0,5%
1%
0,5%
3%
2%
3%
0,5%
2%
1%
1%
0,5%
0,5%

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena
sepsis per bulan
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 Gr
Jumlah BBLR 1500 2500 gr yang berhasil
ditangani
5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria
Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam
satu bulan
6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan
Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > 2
Hari perbulan

Pelayanan
Intensif Care

Radiologi

Laboratorium
Patologi
Klinik

Rehabilitasi
Medis

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator
(VAP)
Jumlah nosokomial pneumonia per bulan
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto
Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil
foto lebih dari 3 jam per bulan
2. Penolakan Expertise
Jumlah penolakan expertise per bulan
3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi
Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi
Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per
bulan
1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah
2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium
berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan
3. Kerusakan Sample Darah
Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut
1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis
Pada Pasien Rawat Inap
Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh
rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan
12 jam
2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang Direncanakan
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan

0,2%
100%
15%

2%

2%

5%

3%
3%
3%
0%
0%

0%
3%

2%
3%

10

11

12

13

14

15

Farmasi

Gizi

Rekam Medis

Pengolahan
limbah

Administrasi
dan
Manajemen

Pelayanan
Pemeliharaan

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medis dalam satu bulan
1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non
Racikan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan 20 menit per bulan
2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan 60 menit per bulan
3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian
Perbekalan Farmasi
Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan
siangnya setengah porsi
2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat
makan siang per bulan
1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap <
24 Jam
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu
bulan
2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Informed consent yang tidak lengkap dalam satu
bulan
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari per bulan
1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional
1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20
Jam Pertahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi
keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per bulan
3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi
Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi
keuangan Rumah Sakit per bulan
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan

0%

3%

3%
0%
3%
0%

0%

0%

1%
100%
100%

90%

3%
0%
5%

Sarana
Rumah Sakit
16

17

Pelayanan
Linen
Sasaran
Keselamatan
Pasien

alat dalam satu bulan

1. Kejadian Linen Yang Hilang
Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan
2. Ketersediaan APD
Jumlah APD di masing-masing unit
1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat
Inap
Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien RI
2. Sasaran II: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat
Jalan
Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien RJ
3. Sasaran III: Komunikasi Yang Kurang Efektif
Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon
4. Sasaran IV: Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat
yang perlu diwaspadai (high alert medications)
5. Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur
dan Pasien Operasi
Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan
lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan
tersebut
6. Ketidakpatuhan cuci tangan.
Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh
petugas kesehatan
7. Sasaran VII: Angka Kejadian Pasien Jatuh
Angka kejadian pasien jatuh

0%
100%

7. PROGRAM KERJA
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung
program mutu dan keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient
safety) di Rumah Sakit.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program
6 sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses
upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara
berkelanjuta

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat

0%
0%
0
0

0%

0
0

meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap
ruang disediakan formulir, antara lain:
Jenis formulir
Kegunaan
Pelaksanaan
Lembar
pengumpulan Dokumen data indikator Ruang rawat inap
data
klinik
Formulir
Formulir sensus harian
Laboratorium, Apotik,
Kamar operasi, Rekam
medik
1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang
sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala Bagian Unit
yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
Rumah Sakit
5. Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan
rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan
analisanya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
6. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat
melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat
dalam bentuk table dan grafik.
9. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. Diharapkan dengan program kerja ini,
dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.