Anda di halaman 1dari 36

REFERAT

DEMAM TIFOID

Oleh:
Jayanti Dwi Cahyani (1102011129)
Kafia Rakhmah (1102011132)
Luthfia Rozanah (1102011145)
Putri Mutiara (1102011212)
Talib (1102011274)

Pembimbing
Dr. Henny K Koesna, Sp.PD
Dr. Seno M Kamil, Sp.PD
Dr. Dinny G. Prihadi, Sp.PD, M.kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG
2015

Daftar Isi
Daftar Isi................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................4
2.1.

Demam Tifoid................................................................................ 4

2.1.1.

Definisi Demam Tifoid...............................................................4

2.1.2.

Etiologi Demam Tifoid...............................................................4

2.1.3.

Patogenesis dan Patofisiologi Demam Tifoid...................................5

2.1.4.

Gejala Klinis...........................................................................6

2.1.5.

Diagnosis............................................................................... 7

2.1.5.2.

Pemeriksaan Fisik..............................................................7

2.1.5.3.

Pemeriksaan Penunjang........................................................8

2.1.6.

Diagnosis banding..................................................................14

2.1.7.

Penatalaksanaan.....................................................................15

2.1.7.1.

Penatalaksanaan Umum.....................................................15

2.1.7.2.

Penatalaksanaan pada Demam Tifoid Karier...........................21

2.1.8.
2.1.8.2.

Komplikasi Demam Tifoid........................................................24


Komplikasi Ekstra Intestinal................................................25

2.1.9.

Pencegahan...........................................................................28

2.1.10.

Prognosis.............................................................................. 33

Daftar Pustaka.......................................................................................... 34

ii

BAB I
PENDAHULUAN

Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia. Penyakit


ini mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat
menimbulkan wabah. Sejak awal abad ke-20, insidens demam tifoid menurun di
USA dan Eropa. Hal ini dikarenakan

ketersediaan air bersih dan sistem

pembangunan yang baik, dan ini belum dimilki sebagian besar

Negara

berkembang.
Demam tifoid merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh
Salmonella enterica serovar typhi (S. typhi). Salmonella enterica serovar
paratyphi A, B, dan C juga dapat menyebabkan infeksi yang disebut demam
paratifoid. Demam tifoid dan paratifoid termasuk ke dalam demam enterik. Pada
daerah endemik, sekitar 90% dari demam enterik adalah demam tifoid. Demam
tifoid juga masih menjadi tropik yang sering diperbicangkan.
Secara keseluruhan, demam tifoid diperkirakan menyebabkan 21,6 juta
kasus dengan 216.500 kematian pada tahun 2000. Insidens demam tifoid tinggi
(>100 kasus per 100.000 populasi per tahun) dicatat di Asia Tengah dan Selatan,
Asia Tenggara, dan kemungkinan Afrika Selatan; yang tergolong sedang (10-100
kasus per 100.000 populasi per tahun) di Asia lainnya, Afrika, Amerika Latin, dan
Oceania (kecuali Australia dan Selandia Baru); serta yang termasuk rendah (<10
kasus per 100.000 populasi per tahun) di bagian dunia lainnya.

Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di


Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan
frekuensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dari survei berbagai rumah sakit di
Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan
jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Insidens
demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi
lingkungan, di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk,
sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk.
Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air
bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan
sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Ditjen Bina Upaya
Kesehatan Masyarakat Departemen kesehatan RI tahun 2010, melaporkn demam
tifoid menempati urutan ke-3 dari 10 pola penyakit terbanyak pada pasien rawat
inap di rumah sakit di Indonesia (41,081 kasus).
Manusia adalah satu-satunya penjamu yang alamiah dan merupakan
reservoir untuk Salmonella typhi. Bakteri tersebut dapat bertahan hidup selama
berhari-hari di air tanah, air kolam, atau air laut dan selama berbulan-bulan dalam
telur yang sudah terkontaminasi atau tiram yang dibekukan. Pada daerah endemic,
infeksi paling banyak terjadi pada musim kemarau atau permulaan musim hujan.
Dosis yang infeksius adalah 103-106 organisme yang tertelan secara oral. Infeksi
dapat ditularkan melalui makanan atau air yang terkontaminasi oleh feses. Di
Indonesia, insidens demam tifoid banyak dijumpai pada populasi yang berusia 3-

19 tahun. Selain itu, demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah
tetangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam tifoid,
tidak adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring yang sama untuk
makan, dan tidak tersedianya tempat buang air besar dalam rumah.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Demam Tifoid

2.1.1. Definisi Demam Tifoid


Demam tifoid adalah infeksi sistemik akut yang disebabkan Salmonella
enteric serotype typhi atau paratyphi. Nama lain penyakit ini adalah enteric fever,
tifus, dan paratifus abdominalis. Tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya
(feses atau urin) mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca demam tifoid
tanpa gejala klinis.
2.1.2.

Etiologi Demam Tifoid


Etiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi

bioserotipe A, B, atau C dari genus Salmonella. Kedua spesies Salmonella ini


berbentuk batang gram negatif, berflagel (bergerak dengan rambut getar), aerobic,
tidak berspora, berkemampuan untuk invasi, hidup dan berkembang biak di dalam
sel kariotik. Salmonella ini berkuran 1-35um x 0,5-0,8, besar koloni rata-rata 24mm. Kuman ini tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob, pada suhu
15-410C dan pH pertumbuhan 6-8. Bakteri ini mudah tumbuh pada pembenihan
biasa, tetapi hamper tidak pernah meragikan laktosa dan sukrosa. Salmonella
resisten terhadap zat-zat kimia tertentu yang menghambat bakteri enteric lainnya.
Kuman mati pada suhu 56 0 C juga pada keadaan kering. Dalam air bisa tahan
selama 4 minggu. Disamping itu mempunyai beberapa antigen: antigen O, antigen
H, antigen Vi dan Outer Membrane Protein terutama porin OMP.Bakteri ini dapat

hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan
debu. Bakteri dapat mati dengan pemanasan (suhu 600C) selama 15-20 menit,
pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.
2.1.3. Patogenesis dan Patofisiologi Demam Tifoid
Masuknya kuman saluman Salmonella typhi (S.typhi) dan Salmonella
paratyphi (S.paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang
terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos
masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas
humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel
epitel lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit
terutama oleh makrofag.
Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan
selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah
bening mesenterika. Selanjutnya melalu ductus torasikus kuman yang terdapat
didalam makrofag ini masuk kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan bacteremia
pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retokuloendotelial
tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel
fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau

ruang sinusoid dan

selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bacteremia yang


kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.
Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus.

Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam
sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, karena
makrofag yang telah teraktivasi, hiperaktif, maka saat fagosit kuman Salmonella
terjadi

pelepasan

beberapa

mediator

inflamasi

yang

selanjutnya

akan

menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemi seperti demam, malaise, myalgia,


sakit kepala, sakit perut, gangguan vascular, mental, dan koagulasi.
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia
jaringan (S.typhi intra makrofag menginduksi rekasi hipersensitivitas tipe lambat,
hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi
akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis
dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses
patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus dan dapat mengakibatkan perfosa.
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat
timbulnya komplikasi seperti gangguan

neuropsikiateik, kardiovaskular,

pernafasan, dan gangguan organ lainnya


2.1.4. Gejala Klinis
Demam tifoid memiliki masa inkubasi antara 10 sampai 14 hari, gejala yang
timbul sangat bervariasi dari ringan sampai berat. Pada minggu pertama,
ditemukan keluhan dan gejala yang serupa dengan penyakit infeksi akut yaitu
demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau
diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Demam yang terjadi

berpola seperti anak tangga dengan suhu makin tinggi dari hari ke hari, lebih
rendah pada pagi hari dan tinggi pada sore hari.
Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga
malam

hari.

Pada minggu kedua, gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa

demam, bradikardia relative( peningkatan suhu

10 Celcius tidak diikuti

peningkatan nadi 8 kali per menit). Lidah yang berselaput ( kotor di tengah, tepi
dan ujung merah, serta tremor).

Hepatomegali, splenomegali, meteroismus

gangguan mental berupa somnolen, sopor, koma, delirium, atau psikosis.


2.1.5. Diagnosis
2.1.5.1. Anamnesis
Demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap
(kontinyu) atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore atau malam
hari, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual muntah, obstipasi atau diare.
2.1.5.2.

Pemeriksaan Fisik

Febris, kesadaran berkabut, bradikardia relative (peningkatan suhu 10C tidak


diikuti peningkatan denyut nadi 8x/menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah,
tepi dan ujung merah, serta tremor), hepatomegaly, splenomegaly, nyeri abdomen,
roseolae (jarang pada orang Indonesia0.
2.1.5.3.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Rutin

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan


leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis.
Leukositosis dapat terjadi walupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu
dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung
jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah
pada demam tifoid dapat meningkat. SGOT dan SGPT seringkali meningkat,
tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT
tidak memerlukan penanganan khusus. Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan
adalah uji widal dan kultur organisme. Sampai sekarang, kultur masih menjadi
standar baku dalam penegakkan diagnosis. Selain uji widal, terdapat beberapa
metode pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah
serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antara lain uji TUBEX,
Typhidot dan dipstick.
Uji Widal
Dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman S.typhi. pada uji widal
terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibody yang
disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense
Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium, maksud uji widal
adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka
demam tifoid yaitu:
a) Aglutinin O (dari tubuh kuman)
b) Aglutinin H (Flagela kuman)
c) Aglutinin Vi (Simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan


untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar
kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada
akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai
puncak pada minggu ke-empat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada
fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H.
Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan,
sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji
widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji widal yaitu:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Pengobatan dini dengan antibiotic


Gangguan pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid
Waktu pengambilan darah
Daerah endemik atau non-endemik
Riwayat vaksinasi
Reaksi anamnestic, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan

demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi
7) Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan
strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen
Saat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang
bermakna diagnostik untuk demam tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya
kesepakatan saja, hanya berlaku setemapt dan batas ini bahkan dapat berbeda di
berbagai laboratorium setempat.
UJI TUBEX

Merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) dan


mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibody anti-S.typhi O9 pada serum
pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi
pada pertikel latex yang berwarna dengan lipopolisakarida S.typhi yang
terkonjugasi pada partikel magnetic latex. Hasil positif uji tubex ini menunjukkan
terdapat infeksi Salmonella serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk
pada S.typhi. Infeksi oleh S.paratyphi akan memberikan hasil negatif.
Secara imunologi, antigen O9 bersifat imunodominan sehingga dapat
merangsang respons imun secara independen terhadap timus dan merangsang
mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat tersebut, respon terhadap
anti-gen O9 berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap anti-O9 dapat dilakukan
lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk
infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji Tubex hanya dapat mendeteksi IgM
dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai
modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam komponen,
meliputi :
1)
2)

Tabung berbentuk V, yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas


Reagen A, yang mengandung partikel magnetic yang diselubungi dengan

3)

antigen S.typhi O9
Reagen B, yang mengandung partikel lateks berwarna biru yang diselubungi
dengan antibodi monoclonal spesifik untuk antigen O9. Untuk melakukan

10

prosedur pemeriksaan ini, satu tetes serum dicampurkan ke dalam tabung


dengan satu tetes A.
Setelah itu, dua tetes reagen B ditambahkan kedalam tabung. Tabung-tabung
tersebut kemudian diletakkan pada rak tabung yang mengandung magnet dan
diputar selama 2 menit dengan kecepatan 250 rpm. Interpretasi hasil dilakukan
berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi dari kemerahan hingga
kebiruan. Berdasarkan warnalah dapat ditentukan skor. Konsep pemeriksaan ini
dapat diterangkan sebagai berikut. Jika serum tidak mengandung antibody
terhadap O9, reagen B ini bereaksi dengan reagen A. Ketika diletakkan pada
daerah mengandung medan magnet (magnet rak), komponen magnet yang
dikandung reagen A akan tertarik pada magnet rak, dengan membawa serta
pewarna yang dikandung oleh reagen B. Sebagai akibatnya, terlihat warna merah
pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis.
Sebaliknya, bila serum mengandung antibody terhadap O9, antibody pasien akan
berikatan dengan reagen A menyebabkan reagen B tidak tertarik pada magnet rak
dan memberikan warna biru pada larutan. Berdasarkan dari beberapa penelitian,
Uji ini memiliki sensitivitas dan spesivitas yang baik
Uji Typhidot.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada
protein membrane luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot
didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik
antibody IgM dan IgG terhadap antigen S.typhi seberat 50 kD, yang terdapat pada

11

strip nitroselulosa. Didapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifitas sebesar
76,7% dan efisiensi uji sebesar 84% pada penelitian yang dilakukan oleh
Gopalakhrisnan dkk. Penelitian lain didapatkan sensitifitas dan spesifitas uji ini
hampir sama dengan uji Tubex yaitu 79% dan 89% dengan 78% dan 89%.
Pada kasus reinfeksi, respon imun sekunder (IgG) teraktivasi secara
berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi. IgG dapat bertahan sampai 2 tahun
sehingga pendeteksian IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara
infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen pada kasus infeksi primer.
Untuk mengatasi masalah tersebut, uji ini kemudian dimodifikasi dengan
menginaktivasi total IgG pada sampel serum. Uji ini, yang dikenal dengan nama
uji Typhidot-M, memungkinkan ikatan antara antigen dengan IgM spesifik yang
ada pada serum pasien. Uji Typhidot-M memberikan hasil lebih sensitive
(sensitivitas mencapai 100%) dan lebih cepat (3 jam) dilakukan bila dibandingkan
dengan kultur,
Uji IgM Dipstick
Secara khusus mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap S.typhi pada
specimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung
antigen lipopolisakarida (LPS) S.typhoid dan anti IgM (sebagai control). Reagen
deteksi yang mengandung antibody anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna,
cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien,
tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun
pada suhu 4-250C di tempat kering tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan

12

dimulai dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum,
selama 3 jam pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air mengalir
dan dikeringkan. Secara semi kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji
dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis control harus terwarna
dengan baik. Pemeriksaan ini mudan dan cepat (dalam 1 hari) dilakukan tanpa
peralatan khusus apapun, namun akurasi hasil didapatkan bila pemeriksaan
dilakukan 1 minggu setelah timbulnya gejala.
Kultur Darah
Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil
negative tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan
beberapa hal sebagai berikut:
1) Telah mendapat terapi antibiotic. Bila pasien sebelum dilakukan kultur
darah telah mendapat antibiotic, pertumbuhan kuman dalam biakan
terhambat dan hasil mungkin negatif
2) Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc). bila darah yang
dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negative. Darah yang diambil
sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair
empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman
3) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibody
dalam darah pasien. Antibody (aglutinin) ini dapat menekan bacteremia
hingga biakan darah dapat negative
4) Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin
semakin meningkat

13

2.1.6. Diagnosis banding


Diagnosis banding pada demam tifoid, yaitu :
1. Malaria
2. Leptospirosis
3. Gastroenteritis
4. Demam berdarah dengue
5. Hepatitis akut
2.1.7. Penatalaksanaan
2.1.7.1. Penatalaksanaan Umum
Trilogi penatalaksanaan demam tiroid :
1.

Istirahat dan perawatan


Tirah baring dan perawatan bertujuan untuk mencegah komplikasi dan
mempercepat penyembuhan. Dalam perawatan perlu dijaga kebersihan
tempat tidr, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu
diawasi untuk mencegah decubitus dan pneumonia ortostatik serta hygiene
perorang perlu diperhatikan dan dijaga.

2.

Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif)


Diet dan terapi penunjang bertujuan mengembalikan rasa nyaman dan
kesehatan pasien secara optimal. Penderita demam tifoid diberi diet bubur
saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan

14

nasi, perubahan diet disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien.


Pemberian bubur saring bertujuan menghindari komplikasi perdarahan
saluran cerna atau perforasi usus. Beberapa peniliti menunjukkan bahwa
pemberian makan padat dini yaitu nasi dengan pauk rendah selulosa
(menghindari sementara sayur berserat) dapat diberikan dengan aman pada
pasien demam tifoid.
3.

Pemberian antimikroba
Pemberian antimikroba bertujuan menghentikan dan mencegah penyebaran
kuman. Obat-obat antimikroba yang sering digunakan, yaitu :
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol masih menjadi obat pilihan dalam pengobatan demam
tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg perhari dapat diberikan
secara peroral atau intravena. Diberikan sampai 7 hari bebas panas.
Penyuntikan intramuscular tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini
tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman
penggunaan obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7.2 hari.
2. Tiamfenikol
Dosis dan efektivitas tiamfenikol hamper sama dengan kloramfenikol
dengan komplikasi hematolgi seperti anemia aplastic lebih rendah
dibandingkan dengan pemberian kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah
4 x 500 mg dan demam turn pada hari ke 5 sampai 6.
15

3. Kotrimoksazol
Dosis dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol
400 mg dan 80 mg trimetroprim) diberikan selama 2 minggu.
4. Ampisilin dan amoksisilin
Kemampuan dalam menurunkan demam lebih rendah dibandingkan
dengan menggunakan kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan antara 50-150
mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu.
5. Sefalosporin generasi III
Golongan sefalosporin generasi III yang efektif untuk demam tifoid adalah
seftriakson dengan dosis antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan
selama jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 sampai 5 hari.
6. Florokuinolon
Sediaan florokuinolon yang dapat digunakan :
-

Norfloksasin 2 x 400 mg/ hari selama 14 hari

Siprofloksasin 2 x 50 mg/hari selama 6 hari

Ofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

Pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari

Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari

16

7.

Levofloksasin 1 x 500 mg/hari selama 5 hari

Azitromisin
Azitromisin 2 x 500 mg. Jika dibandingkan dengan fluorokuinolon,
azitromisin secara signifikan mengurangi kegagalan klinis dan durasi rawat
inap. Jika dibandingkan dengan seftriakson, penggunaan azitromisin dapat
mengurangi angka relaps. Azitromisin mampu menghasilkan konsentrasi
dalam jaringan yang tinggi walaupun konsentrasi dalam darah cenderung
rendah. Azitromisin tersedia dalam bentuk sediaan oral maupun suntikan
intravena.

Kombinasi obat antibiotika


Kombinasi 2 antibiotika maupun lebih diindikasikan hanya pada keadaan

seperti toksik tifoid, peritonitis, perforasi, serta syok septik.

Kortikosteroid
Hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid dengan syok
septik dengan deksametason 3 x 5 mg.

Demam tifoid pada wanita hamil


Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan karna dapat

terjadi partus premature, kematian fetus intrauterine, dan grey syndrome neonates.
Sedangkan tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester 1 karena bersifat
teratogenik terhadap fetus. Obat fluoorokuinolon dan kotrimoksazol tidak boleh
17

digunakan untuk mmengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah


ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.
Indikasi demam tifoid dilakukan perawatan di rumah atau rawat jalan :
1. Pasien dengan gejala klinis yang ringan, tidak ada tanda-tanda komplikasi
serta tidak ada komorbid yang membahayakan.
2. Pasien dengan kesadaran baik dan dapat makan minum dengan baik.
3. Pasien dengan keluarganya cukup mengerti tentang cara-cara merawat serta
cukup paham tentang petanda bahaya yang akan timbul dari tifoid.
4. Rumah tangga pasien memiliki atau dapat melaksanakan system pembuangan
ekskreta (feses, urin, muntahan) yang memenuhi syarat kesehatan
5. Dokter bertanggung jawab penuh terhadap pengobatan dan perawatan pasien.
6. Dokter dapat memprediksi pasien tidak akan menghadapi bahaya-bahaya yang
serius
7. Dokter dapat mengunjungi pasien setiap hari. Bila tidak bisa harus diwakili
oleh seorang perawat yang mampu merawat demam tifoid
8. Dokter mempunyai hubungan komunikasi yang lancer dengan keluarga pasien
Kriteria rujukan :
1. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan

18

2. Demam tifoid dengan tanda-tanda kedaruratan


3. Demam tifoid dengan tanda-tanda komplikasi dan fasilitas tidak mencukupi.
Konseling dan Edukasi
Edukasi pasien tentang tata cara:
1. Pengobatan dan perawatan serta aspek laindari demam tifoid yang harus
diketahui pasien dan keluarganya
2. Diet, pantahapan mobilisasi, dan konsumsi oat sebaiknya diperhatikan atau
dilihat langsungoleh dokter, dan keluarga pasien telah memahami serta mampi
melaksanakan
3. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga supaya
bisa segera dibawa ke rumah sakit terdekat untuk perawatan
Pendekatan Community Oriented
Melakukan konseling atau edukasi pada masyarakat tentang aspek pencegahan
pengendalian demam tifoid, melalui:
1. Perbaikan sanitasi lingkungan
2. Peningkatan hygiene makanan dan minuman
3. Peningkatan hygiene perorangan
4. Pencegahan dengan imunisasi

19

2.1.7.2. Penatalaksanaan pada Demam Tifoid Karier


Definisi tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya (feses atau urin)
mengandung S. tyhpi setelah satu tahun pasca-demam tifoid, tanpa disertai gejala
klinis. Kasus tifoid dengan kuman S.typhi masih dapat ditemukan di feses atau
urin selama 2-3bulan disebut karier pasca-penyembuhan. Tifoid karier tidak
menimbulkan gejala klinis. (asimtomatik) dan 25% kasus menyangkal adanya
riwayat sakit demam tifoid akut. Pada beberapa penelitian dilaporkan pada tifoid
karier sering disertai infeksi kronik traktus urinarius serta terdapat pemingkatan
resiko terjadinya karsinoma kandung empedu, karsinoma kolorektal, karsinoma
pancreas, karsinoma paru, dan keganasan di bagian organ atau jaringan lain
Peningkatan faktor resiko tersebut berbeda dengan populasi pasca ledakan
kasus luar biasa demam tifoid, hal ini diduga faktor infeksi kronis sebagai faktor
resiko terjadinya karsinoma dan bukan akibat infeksi tifoid akut.
Imunitas seluler diduga punya peranan penting. Hal ini dibuktikan bahwa
pada penderita sickle cell disease and systemic lupus eritematosus (SLE) maupun
penderita AIDS bila terinfeksi Salmonella maka akan terjadi bacteremia yang
berat. Pada pemeriksaan

inhibis migrasi leukosit (LMI) dilaporkan terdapat

penurunan respon reaktivitas seluler terhadap Salmonella typhi, meskipun tidak


ditemukan penurunan imun selular dan humoral. Penelitian lainnya menyatakan
bahwa tidak ada perbedaan bermakna pada sistemimunitas humoral dan selular
serta respons limfosit terhadap Salmonella typhi antara pengidap tifoid dengan
kontrol . pemeriksaan respons imun berdasarkan serologi antibodi IgG dan IgM

20

terhadap Salmonella typi antara tifoid karier disbanding tifoid akut tidak berbeda
bermakna.
Kesulitan eradikasi kasus karier dengan ada tidaknya batu empedu. Kasus
karier ini juga meningkat pada seseorang yang terkena infeksi kronis pada saluran
empedu. Kasus karier ini juga meningkat pada seorang yang terkena infeksi kronis
saluran kencing, batu, striktur, hidronefrosis, dan tuberculosis maupun tumor di
traktur urinarius. Oleh karena itulah insidens tifoid karier meningkat pada wanita
maupun usia lanjut karena adanya faktor tersebut diatas. Penatalaksanaan tifoid
karier dibedakan berdasarkan ada tidaknya penyulit.
Pemberian antibiotika pada demam tifoid karier
Tanpa disertai kasus kolelitiasis
Pilihan regimen terapi selama 3 bulan :
1. Ampisilin 100 mg / kgBB/ hari + probenesid 30 mg / kgBB / hari
2. Amoksisilin 100 mg / kgBB/ hari + probenesid 30 mg / kgBB/hari
3. Trimetrophin sulfametoksazol 2 tablet / 2x/ hari
Disertai kasus kolelitiasis
Kolesistektomi + regimen tersebut diatas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau
kolesistektomi + salah satu regimen terapi dibawah ini :
1. Siprofloksasin 750 mg /2x./ hari

21

2. Norfloksasin 400 mg/ 2x/hari


Disertai infeksi sistosoma haematobium pada tractus urinarius
Pengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.haematobium
1. Prazikuantel 40 mg / kgBB dosis tunggal, atau
2. Metrifonat 7,5- 10 mg / kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2

minggu. Setelah eradikasi S.haematobium tersebut baru diberikan regimen


terapi untuk tifoid karier seperti diatas.

Diagnosis demam tifoid karier


Diagnosis demam tifoid karier ditegakkan atas dasar ditemukannya kuman
Salmonella typhi pada biakan feses ataupun urin pada seseorang tanpa tanda klinis
infeksi pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid. Dinyatakan bukan
demam tifoid karier bila setelah dilakukan biakan secara acak serial minimal 6
kali pemeriksaan tidak ditemukan kuman S. typhi.
Sarana lain untuk menegakkan diagonis adalah pemeriksaan serologi Vi,
dilaporkan 75% dan spesifitas 92% bila ditemukan kadar titer antibodi Vi sebesar
160.

2.1.8. Komplikasi Demam Tifoid


2.1.8.1. Komplikasi Intestinal

22

Perdarahan Intestinal
Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat

terbentuk tukak/luka

berbentuk lonjong dan memanjang terhadap usus. Bila luka menembus lumen
usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila
tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor
luka, perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah (KID) atau
gabungan kedua faktor. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita
mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila
terdapat perdarahan sebanyak 5ml/kg/bb dengan faktor hemostasis dalam batas
normal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup tinggi sekitar 10-32%. Bila
transfusi tidak dapat mengimbangi perdarahan yang terjadi, maka tindakan bedah
perlu dipertimbangkan.
Perforasi Usus
Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada
minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala
umum yang biasa terjadi maka penderita demam

tifoid dengan perforasi

mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang
kemudian ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda bising usus melemah
pada 50% penderita dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya
udara bebas diabdomen. Tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah
turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan pergeseran kekiri dapat
menyokong adanya perforasi.

23

Bila ada gambaran foto polos abdomen (BNO/3posisi) ditemukan udara


pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai
yang cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. Beberapa
faktor yang meningkatkan kejadian perforasi adalah umur, lama demam,
modalitas pengobatan, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.
Antibiotic yang diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati S.typhi
tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobic.
Umumnya diberikan antibiotik spectrum luas dengan kombinasi kloramfenicol
dan

ampisilin

intravena.

Untuk

kontaminasi

usus

dapat

diberikan

gentamisin/metronidazole. Cairan harus diberikan bila terdapat kehilangan darah


akibat perdarahan intestinal.

2.1.8.2. Komplikasi Ekstra Intestinal


Komplikasi Hematologi
Komplikasi hematologi berupa trombositopenia hipofibrinogenemia,
peningkatan prothrombine time, peningkatan partial thromboplastin time,
peningkatan fibrin degradation products sampai Koagulasi Intravascular
Diseminata (KID). Trombositopenia dapat terjadi karena menurunnya produksi
trombosit sumsum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya destruksi
trombosit di sistem retikuloendotelial.
Penyebab KID pada demam tifoid masih belum jelas. Hal-hal yang sering
dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolisis.
Pelepasan kinin, prostaglandin dan histamine menyebabkan vasokonstriksi dan
24

kerusakan endotel pembuluh darah dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan


koagulasi

KID

kompensata

maupun

dekompensata.

Bila

terjadi

KID

dekompensata dapat diberikan transfusi darah, substitusi trombosit dan atau


faktor-faktor koagulasi bahkan heparin.
Hepatitis Tifosa
Pembengkakan hati ringan sampai sedang dapat dijumpai pada 50% kasus
dengan demam

tifoid dan lebih banyak dijumpai pada S.typhi daripada

S.paratyphi. Untuk membedakan apakah hepatitis ini karena tifoid, virus, malaria,
atau amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium, dan
perlu histopatologik hati. Pada demam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak
relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakan hepatitis karena
virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem
imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, kompilasi hepatoensefalopati dapat
terjadi.
Pankreatitis Tifosa
Pankreatitis tifosa merupakan komplikasi yang bisa dijumpai pada demam
tifoid. Pankreatitis dapat disebabkan oleh mediator pro inflamasi. Pankreatitis
sendiri disebabkan oleh mediator pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun
zat-zat

farmakologik.

Pemeriksaan

enzim

amilase

dan

lipase

ultrasonografi/CT-Scan dapat membantu diagnosis ini dengan akurat.

25

serta

Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti penanganan pankreatitis


pada umumnya, antibiotic yang diberikan adalah antibiotic intravena seperti
seftriakson, atau kuinolon.
Miokarditis
Miokarditis terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid sedangkan kelainan
elektrokardiografi dapat terjadi pada 10-15% penderita. Pasien dengan miokarditis
biasanya tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada., gagal
jantung kongestif, aritmia atau syok kardiogenik. Perubahan elektrokardiografi
yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan ini
disebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi dan miokarditis sebagai
penyebab kematian.. biasanya dijumpai pada pasien yang sakit berat pada infeksi
keadaan akut.
Manifestasi Neuropsikiatrik/Toksik Tifoid
Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan atau tanpa gejala
kejang, semi koma atau koma, Parkinson rigidity/transient parkinsonism, sindrom
otak akut, mioklonus generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania
akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polioneuritis parifer, sindeom
Guillain-Barre, dan psikosis.
Gejala tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan
kesadaran akut (kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, spoor, atau koma)
dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya dan dalam pemeriksaan

26

cairan otak masih dalam batas normal. Sindrom klinis seperti ini oleh beberapa
peneliti disebut sebagai toksik tifoid atau demam tifoid berat, demam tifoid
ensefalopati, ayau demam tifoid dengan toksemia.
Semua kasus toksik tifoid, dianggap sebagai demam tifoid berat, langsung
diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4x500mg ditambah ampisilin
4x1gram dan deksametason 3x5mg
2.1.9.

Pencegahan
Secara garis besar, terdapat 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi

tifoid, yaitu :
1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi pada pasien demam tifoid
asimtomatik, karier, dan akut.
Tindakan ini cukup sulit serta memerlukan biaya yang cukup besar baik
ditinjau dari pribadi maupun skala nasional. Cara pelaksanaannya dapat secara
aktif dengan mendatangi sasaran maupun secara pasif menunggu bila ada
penerimaan pegawai di suatu instasi atau swasta. Sasaran aktif lebih
diutamakan pada populasi tertentu seperti pengelola sarana makanan-minman
baik tingkat usaha rumah tangga, restoran, hotel, sampai pabrik beserta
distributornya. Sasaran lainnya adalah yang terkait dengan pelayanan
masyarakat, yaitu petugas kesehatan, guru, petugas kebersihan, pengelola
sarana umum lainnya.

27

2. Pencegahan transmisi langdung dari pasien terinfeksi S.typhii akut maupun


karier
Kegiatan ini dilakukan di rumah sakit, klinik maupun di rumah dan
lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap kuman Salmonella
typhi.
3. Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi
Sarana proteksi pada populasi ini dilakukan dengan cara vaksinasi tifoid di
daerah endemic maupun hiperendemik. Sasaran vaksinasi tergantung daerahna
endemis atau non-endemis, tingkat risiko tertularnya yaitu berdasarkan tingkat
hubungan peroragan dan jumlah frekuensinya, serta golongan individu
berisiko yaitu golongan imunokompromais maupun golongan rentan.
Tindakan preventif berdasarkan lokasi daerah, yaitu :
1. Daerah non endemic. Tanpa ada kejadian outbreak atau epidemic.
a. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan
b. Penyaringan pengelola pembuatan/ distributor/ penjualan makananminuman
c. Pencarian dan pengobatan kasus demam tifoid karier.
2. Bila ada kejadian epidemic tifoid.
a. Pencarian dan eliminasi sumber penularan.

28

b. Pemeriksaan air minum dan mandi-cuci-kakus


c. Penyulugan hygiene dan sanitasi pada sanitasi populasi umum daerah
tersebut
3. Daerah endemic
a. Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang
memenuhi standar prosedur kesehatan (perebusan >570 C, iodisasi, dan
klorinisasi)
b. Pengunjung ke daerah ini harus minum air yang telah melalui pendidihan,
menjauhi makanan segar (sayur dan buah)
c. Vaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun
pengunjung.

Vaksinasi
Vaksinasi pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah tahun 1960
efektivitas vaksinasi telah ditegakkan, keberhasilan proteksi sebesar 51-88%
(WHO) dan sebesar 67% (Universitas Maryland) bila terpapar 107 bakteri.
Vaksinasi tifoid belum dianjurkan secara rutin di USA, demikian juga di
daerah lain. Indikasi vaksinasi adalah 1). Hendak mengunjungi daerah endemik,

29

risiko terserang demam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang (Amerika
Latin, Asia, Afrika), 2). Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid, dan
3). Petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan.
Jenis Vaksin

Vaksin oral: Ty21a (vivotif Berna). Belum beredar di Indonesia.


Vaksin parenteral: ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul
polisakarida.

Pemilihan Vaksin
Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a diberikan 3 kali secara bermakna
menurunkan 66% selama 5 tahun, laporan lain sebesar 33% selama 3 tahun. Usia
sasaran vaksinasi berbeda efektivitasnya, dilaporkan insidens turun 53% pada >10
tahun sedangkan anak usia 5-9 tahun insidens turun 17%.
Vaksin parenteral non-aktif relative lebih sering menyebabkan reaksi efek
samping serta tidak seefektif dibandingkan dengan ViCPS maupun Ty21a oral.
Jenis vaksin dan jadwal pemberiannya, yang ada saat ini di Indonesia hanya
ViCPS (Typhim Vi).
Indikasi vaksinasi
Tindakan preventif berupa vaksinasi tifoid tergantung pada faktor risiko yang
berkaitan, yaitu individual atau populasi dengan situasi epidemiologisnya:

30

Populasi: anak usia sekolah di daerah endemic, personil militer, petugas

rumah sakit, laboratorium kesehatan, industri makanan/minuman.


Individual: pengunjung/wisatawan ke daerah endemik, orang yang kontak
erat dengan pengidap tifoid (karier).
anak usia 2-5 tahun toleransi dan respons imunologisnya sama dengan
anak usia lebih besar.

Kontraindikasi Vaksinasi
Vaksin hidup oral Ty21a secara teoritis dikontraindikasikan pada sasaran
yang alergi atau reaksi efek samping berat, penurunan imunitas, dan kehamilan
(karena sedikitnya data). Bila diberikan bersamaan dengan obat anti-malaria
(klorokuin, meflokuin) dianjurkan minimal setelah 24 jam pemberian obat baru
dilakukan vaksinasi. Dianjurkan tidak memberikan vaksinasi bersamaan dengan
obat sulfonamid atau antimikroba lainnya.

Efek Samping vaksinasi


Pada vaksin Ty21a demam timbul pada orang yang mendapat vaksin 0-5%,
sakit kepala (0-5%), sedangkan pada ViCPS efek samping lebih kecil (demam
0,25%; malaise 0,5%, sakit kepala 1,5%, rash 5%, reaksi nyeri local 17%). Efek
samping terbesar pada vaksin parenteral adalah heat-phenol inactivated, yaitu
demam 6,7-24%, nyeri kepala 9-10% dan reaksi local nyeri dan edema 3-35%

31

bahkan reaksi berat termasuk hipotensi, nyeri dada, dan syok dilaporkan pernah
terjadi meskipun sporadic dan sangat jarang terjadi.
Efektivitas Vaksinasi
Serokonversi (peningkatan titer antibodi 4 kali) setelah vaksinasi dengan
ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari-3 minggu dan 90% bertahan
selama 3 tahun. Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemic (Nepal)
dan sebesar 60% untuk daerah hiperendemik.
2.1.10. Prognosis
Vitam : Bonam
Fungsionam : Bonam
Sanationam : Dubia ad bonam (penyakit dapat berulang)
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada tidaknya
komplikasi, dan pengobatannya.

Daftar Pustaka

1. Departemen kesehatan RI.2007. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas


2007. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

32

2. IDI. 2013. Buku panduan praktik klinis bagi dokter pelayanan primer. edisi 1.
Jakarta : Kementrian kesehatan RI
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 364/Menkes/SK/V/2006 tentang
Pedoman Pengendalian Demam Tifoid
4. Longo, D.L., Fauci, A.S, Kasper,D.L, Hauser, S.L,Jameson, J.L., Loscalzo, J.
Harrisons principles of internal medicine 18th edition. New York : McGraw
Hill
5. Mansjoer, A., Setiati,S., Syam, A.F., Laksmi,P.W. 2008. Naskah lengkap
pertemuan ilmiah tahunan ilmu penyakit dalam 2008. Jakarta : FKUI.
6. Nelwan, R.N.H ,. 2012. Tata Laksana Terkini Demam Tifoid. CDK-192 39:
(4). Divisi penyakit tropic dan infeksi. Jakarta: FKUI RSCM,
7. Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., Syam, A.F.
2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. edisi VI. Jakarta : Interna
Publishing
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar
Ilmu Penyakit Dalam. 4 ed. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI:2006
9. Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta, E.A. 2014. Kapita Selekta
kedokteran jilid 2 edisi
10. Wardhani, P,. Prihatini,. Probohoesondo. 2005. Widal Tube Capability Using
Imported Antigens and Local Antigens. 12:(1). Laboratorium Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Unair, Surabaya.

33

11. World Health Organization. 2009. Background document : The diagnosis,


treatment, and prevention of typhoid fever, communicable disease surveillance
and response vaccines and biological. Geneva : WHO

34