Dietoterapia
Dietoterapia
Dietoterapia
Dietoterapia
Hipercalrica
Hipocalrica
Azcares:
-
Hipoglucdica
Dietoterapia
Pobre en fibra
Rica en fibra
Lpidos:
-
Pobre en grasa
Pobre en colesterol
Protenas:
-
Hipoproteica
Hiperproteica
Con restriccin
aminocidos
de
Pobre en calcio
Rica en hierro
Absolutas
ciertos
Sin gluten
Minerales:
-
Hiposdica
Con restriccin de potasio
Lquidos:
-
Seca
Volumen:
-
Hipovolmicas
Textura:
-
Blanda
Lquida Clara
Lquida espesa
Triturada
Basal
Dietoterapia
Como consecuencia de estos y otros factores pueden desarrollarse una serie de efectos
indeseados que alteran el pronstico de la enfermedad. Las ms frecuentes se relacionan
con la aparicin de diarreas, cuadros de gastroenteritis, anorexia, etc.
Dietoterapia
Dietoterapia
Dietoterapia
10
Es frecuente que se haga coincidir la administracin de frmacos por va oral con los
horarios de las comidas. Este hecho presenta una serie de ventajas, pero tambin
inconvenientes. Las ventajas son las siguientes:
1) Facilitar la deglucin y el cumplimiento de la medicacin.
2) Mejor tolerancia gastrointestinal.
3) Acelera el trnsito esofgico y evita los efectos indeseables de los frmacos
irritantes del esfago.
Sin embargo, la administracin de los frmacos por va oral, coincidiendo con el horario
de las comidas, tambin comporta ciertos inconvenientes:
1) El tiempo transcurrido entre tomas de frmacos es variable.
2) Existe una alta probabilidad de que se produzcan posibles interacciones
alimentos-medicamentos.
2. TIPOS DE INTERACCIONES
Las interacciones podran clasificarse en funcin de cul de los sustratos, medicamento,
alimento o ambos, ve modificado su comportamiento por la presencia del otro. As, se
pueden considerar dos posibilidades:
1) Las IAM se producen cuando los alimentos alteran el comportamiento
farmacocintico o farmacodinmico del medicamento y, por tanto, su actividad
teraputica. En este sentido, puede producirse riesgo de toxicidad o de ineficacia
teraputica, segn se potencie o disminuya el efecto farmacolgico. Pero
tambin puede producirse una respuesta farmacolgica distinta a la deseada o un
retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos.
2) Las IMA se producen cuando los medicamentos modifican la absorcin y
utilizacin de nutrientes, hecho importante a tener en cuenta en pacientes
crnicos y en poblaciones desnutridas.
La incidencia de estas interacciones, que puede tener mayor significacin clnica, es
ms elevada en la poblacin anciana debido al gran nmero de frmacos de su
tratamiento y al cambio en sus caractersticas metablicas, as como su estado
nutricional. Otros grupos susceptibles son los nios, tanto ms cuanto menor es su edad,
debido principalmente a la inmadurez metablica, y las personas que han cambiado
bruscamente sus hbitos alimentarios.
Dado que las interacciones entre medicamentos son las ms estudiadas, por analoga a
las mismas, las IAM tambin pueden subdividirse en tres tipos:
Dietoterapia
11
1) Fsico-qumicas.
2) Farmacocinticas.
3) Farmacodinmicas.
3. INTERACCIONES FSICO-QUMICAS
Se producen por contacto fsico, fuera del organismo, en el sistema de administracin o
durante el proceso de la composicin. El resultado de las mismas es una disminucin en
la cantidad de medicamento o de alimento que se absorbe, siendo los mecanismos
posibles de la interaccin:
4. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS
Son las ms frecuentes. Los alimentos pueden actuar modificando alguna de las etapas
de la farmacocintica del medicamento tras su administracin, provocando un cambio
en su actividad teraputica (aumentndola, disminuyndola, o retrasndola).
Afortunadamente, no son siempre graves desde un punto de vista clnico.
4.1. A nivel de la absorcin
Para que la absorcin tenga lugar, es necesario que el principio activo se libere desde la
forma farmacutica. En el caso de las formas farmacuticas slidas es necesario que
haya primero una degradacin y/o disolucin. Esto se realiza fundamentalmente en el
estmago mediante la intervencin de las secreciones y movimientos gastrointestinales.
En el caso de las formas farmacuticas gastrorresistentes, la disgregacin se realiza en el
intestino. En las formas lquidas la liberacin del principio activo es ms fcil y rpida,
pues se mezclan mejor con las secreciones gstricas.
Dietoterapia
12
atraviesa
la
barrera
Dosis mltiples vs dosis nica. Numerosos estudios demuestran que las dosis
mltiples se ven menos afectadas por las comidas cuando se comparan con
las dosis nicas. Sin embargo, la diferencia del comportamiento
biofarmacutico entre ambas es controvertida, no pudindose obtener
ninguna conclusin en el momento actual.
b) Fisiolgicos:
Caractersticas e integridad de la mucosa gastrointestinal. El grado de
absorcin del medicamento est directamente relacionado con el rea de
absorcin y con la integridad del tracto gastrointestinal (TGI).
Dietoterapia
13
Dietoterapia
14
pKa < 5 y los que responden a las grasas o sales de los cidos grasos. As, las
comidas copiosas, calientes, de alta viscosidad y con elevado contenido de
protenas, grasas y/o hidratos de carbono producen un enlentecimiento del
vaciado gstrico. Por el contrario, las dietas lquidas, los alimentos fros o
alcalinos y las dietas hipoproteicas estimulan el vaciado gstrico.
El retraso en el vaciado gstrico interesa para los medicamentos cuya disolucin se
favorece por la mayor permanencia en el estmago, especialmente para medicamentos
bsicos, mecanismo propuesto para la cefpodoxima axetilo y para los que se absorben
por transporte activo.
Tabla 1. Efectos del retraso del vaciado gstrico en la absorcin de los frmacos.
Frmacos lbiles en medio cido Disminuye su absorcin por degradacin
(Isoniazida).
en el estmago.
Frmacos de carcter dbil que se Pueden disminuir la absorcin al aumentar
absorben en el estmago (sulfamidas, el % de forma ionizada (respecto a ayuno)
barbitricos, AAS).
Pueden aumentar la absorcin por una
mayor permanencia del frmaco en el
estmago.
El resultado final depende del equilibrio
de los dos anteriores
Frmacos que se absorben por transporte Aumenta la absorcin, al evitar que se
activo.
saturen los mecanismos de transporte
(riboflavina).
Disminuye la absorcin por competencia
en los mecanismos de transporte
(levodopa).
Sobre la motilidad gastrointestinal. La presencia de alimentos incrementa la
motilidad gastrointestinal, por lo que origina un aumento en la absorcin de los
medicamentos por una rpida disolucin y por un mayor contacto de las
molculas de los mismos con el epitelio intestinal, pero tambin pueden reducir
la absorcin, ya que se aumenta la velocidad de trnsito del TGI.
Sobre las secreciones gastrointestinales (cidas, enzimticas, biliares). Las
secreciones gastrointestinales aumentan con la ingesta de alimentos, y su efecto
en la absorcin va a depender de la naturaleza cida o bsica y lipoflica del
medicamento, y de su formulacin, ya que se modifican los parmetros
farmacocinticos del mismo.
El incremento en la secrecin cida puede acelerar la degradacin de medicamentos
cidos lbiles.
Las enzimas proteolticas pueden degradar molculas peptdicas, mientras que las
esterasas intestinales son capaces de hidrolizar formas esterificadas de medicamentos,
como en el caso de la cefuroxima axetilo.
Dietoterapia
15
Dietoterapia
16
Dietoterapia
17
Dietoterapia
18
Dietoterapia
19
Dietoterapia
20
hidratos de carbono pueden acelerar el metabolismo heptico, pero ste puede verse
enlentecido por el cambio a una dieta con baja cantidad en protenas y alta en hidratos
de carbono.
Puesto que los lpidos forman parte de la membrana celular y son esenciales para la
normal actividad de los sistemas enzimticos localizados en las mismas, las dietas
deficientes en grasa y cidos grasos esenciales disminuyen la actividad del sistema de
oxidacin microsomal heptico (SOMH), tambin denominado MEOS.
4.3.2. Composicin de micronutrientes y otros componentes (vitaminas y
oligoelementos).
Algunos componentes de los alimentos como los micronutrientes tambin pueden
alterar la metabolizacin de frmacos, pues pueden actuar como inhibidores o
inductores enzimticos. Es el caso de las vitaminas y los oligoelementos.
Las vitaminas, debido a su condicin de cofactores de numerosas reacciones
enzimticas, intervienen en la metabolizacin de muchos medicamentos. La niacina y la
riboflavina tienen efecto directo sobre el SOMH. La deficiencia de vitamina A produce
disminucin de concentraciones hepticas del citocromo P-450, reduciendo la actividad
de SOMH. Asimismo, la deficiencia de vitamina C disminuye el metabolismo de la
antipirina, aumentando la vida media de la misma.
Un incremento en la ingesta de piridoxina (vitamina B6) durante el tratamiento con
levodopa puede aumentar su metabolismo y disminuir el efecto teraputico en pacientes
con enfermedad de Parkinson. Por otra parte, un exceso de cido flico reduce la
efectividad del metotrexato.
Se ha visto que una dieta con bajo contenido en hierro (Fe) incrementa la actividad del
SOMH. Se ha informado de que las deficiencias de cinc, iodo, magnesio y potasio
incrementan la oxidacin y aclaramiento del medicamento.
Otros aspectos a considerar seran los derivados de la ingesta de crucferas, que
contienen indol, ya que aumenta la oxidacin de antipirina y el metabolismo de
fenacetina. La carne cocinada a la brasa con carbn genera hidrocarburos aromticos
policclicos inductores del metabolismo, aumentndose la oxidacin de los
medicamentos.
Altas ingestas de alcohol reducen el aclaramiento de fenitona, porque ambos compiten
por el mismo SOMH. En bebedores crnicos se produce una induccin de esta enzima,
y un periodo de abstinencia conduce a un aumento de la tasa de aclaramiento de
fenitona.
4.4. A nivel de la excrecin
La va renal es la va mayoritaria de excrecin de los medicamentos y de sus
metabolitos. Para que un medicamento pueda ser eliminado, ste debe encontrarse en
Dietoterapia
21
Dietoterapia
22
Dietoterapia
23
Dietoterapia
24
IMAO
Alimentos ricos
en aminas
bigenas
aromticas
Tiramina y otras
aminas
Metabolitos
inactivos
Circulacin
sistmica
Liberacin de
noradrenalina
Crisis
hipetensiva
Figura 1. Esquema del mecanismo de interaccin entre alimentos ricos en aminas bigenas y
medicamentos IMAO.
Dietoterapia
25
6. EFECTO
DEL
MEDICAMENTOS
6.1.Desnutricin
ESTADO
NUTRICIONAL
SOBRE
LOS
Dietoterapia
26
Dietoterapia
27
b) Metabolismo glucdico
Dietoterapia
28
c) Metabolismo lipdico
d) Metabolismo proteico
Dietoterapia
29
b) Vitaminas liposolubles
c) Vitaminas hidrosolubles
Dietoterapia
30
Dietoterapia
31
Dietoterapia
8. ANEXO
En la siguiente tabla se resume una gua para la correcta administracin de frmacos.
32
Dietoterapia
33
es
un
Dietoterapia
34
Dietoterapia
35
digestivas,
metablicas,
Dietoterapia
36
Dietoterapia
37
Dietoterapia
38
3. TIPOS
Estados carenciales: Se tiene un dficit de un nutriente (hierro en anemia).
Kwashiorkor: Se presenta ante una dieta que contiene suficiente energa
(bsicamente a expensas de hidratos de carbono) y muy poca o nula ingesta
de protenas. Este dficit proteico condiciona un trasvase de agua desde el
espacio intravascular al espacio intersticial (expansin del agua extracelular),
motivando edemas que dejan fvea y que se acompaan de palidez extrema,
ascitis y anasarca. El organismo est ms o menos conservado pero tiende a
existir exceso de grasa y escasez de msculo. Diagnosticar este tipo de
desnutricin no es fcil y puede, al principio, pasar inadvertida.
o El peso puede mantenerse.
o La grasa corporal no disminuye.
o Se retienen lquidos.
o Parmetros que se modifican:
Protenas sricas:
Albmina: Es un ms marcador de cambios
nutricionales agudos por su larga vida media (20 das)
y al gran tamao de pool corporal. Se acepta que
valores de albmina plasmtica entre 2,8 y 3,5 g/dL
indican desnutricin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dL
desnutricin moderada; y valores inferiores a 2,1 g/dL
desnutricin grave. El principal problema de su uso
como marcador nutricional es que tanto los cambios
de volemia como distintas situaciones patolgicas
pueden producir un descenso de su nivel plasmtico.
Dietoterapia
39
Recuento de leucocitos.
Dietoterapia
40
Dietoterapia
41
Pliegues cutneos.
Permetro muscular del brazo (PMB) y rea muscular del
brazo (AMB).
Excrecin urinaria de creatinina /24 horas.
ndice creatinina/altura: la creatinina es un producto
final de la degradacin de la creatina. La creatinina se
excreta por orina sin alterarse. Por ello su excrecin
en orina de 24 horas, en ausencia de insuficiencia
renal, se correlaciona con la masa muscular total del
organismo y con la altura del individuo. Se compara la
creatinina eliminada con la esperada para un individuo
del mismo sexo y talla (segn tablas de referencia).
Este ndice presenta algunas limitaciones, como la
necesidad de recoger orina de 24 horas durante tres
das consecutivos, o los cambios experimentados ne
la excrecin de creatinina por enfermedades renales y
hepticas. Se acepta que valores entre el 60 y 80%
representan una deplecin proteica moderada e
inferiores al 60% una deplecin grave.
Dietoterapia
42
KWASHIORKOR
Deplecin de las reservas de
protena visceral.
Combinacin de estrs metablico
con disminucin del aporte de
protenas y caloras.
Hipoalbuminemia, edemas e
hgado graso
MARASMO
Privacin de aporte
calrico.
Disminucin de masa
muscular.
Ausencia de grasa
subcutnea
Compromiso de funcin
inmune
Dietoterapia
43
Dietoterapia
44
Dietoterapia
45
Dietoterapia
46
Talla (varones) (cm) = [LRM (cm) x 1,121] [0,117 x edad (aos)] + 119,6
Talla (mujeres) (cm) = [LRM (cm) x 1,263] [0,159 x edad (aos)] +107,7
A partir de la talla se puede determinar la complexin de un sujeto. sta se obtiene a
partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la mueca (ambas en cm). Con
ella se clasifica a los individuos como de complexin pequea, mediana y grande.
Tabla 3. Complexin del individuo (altura/circunferencia de mueca, en cm)
Hombres
Pequea: > 10,1
Mediana: 10,1-9,6
Grande: < 9,6
Mujeres
Pequea: > 10,9
Mediana: 10,9-9,9
Grande: < 9,9
b) Peso
El peso es el mejor parmetro para valorar el estado nutricional de un individuo. No
obstante, es una medida que slo da una idea global del organismo. Es la medida de
valoracin nutricional ms empleada.
Las bsculas han evolucionado enormemente, y pesar hoy da a un individuo no debera
representar ningn problema ni siquiera en aquellos sujetos que estn encamados, en
sillas de ruedas o, incluso conectados a distintos aparatos.
c) Peso ideal
El peso ideal se calcula por comparacin con unas tablas de referencia disponibles que
estn diseadas en funcin del sexo, talla y complexin del individuo.
Dietoterapia
47
Dietoterapia
48
El peso ideal puede valorarse tambin como porcentaje del peso ideal:
% Peso ideal (PPI) =
x 100
d) Peso actual
El peso actual es aquel que se determina en el mismo momento de la valoracin del
individuo, y que puede o no ser el que se determin en otro momento concreto, ms o
menos alejado en el tiempo.
e) Peso habitual
El peso habitual es el peso que normalmente tiene un individuo y que presenta en
situacin de estabilidad, sin que exista ninguna circunstancia actual (enfermedad,
deshidratacin, etc.) que lo modifique.
El peso actual tien ms valor informativo si se valora como porcentaje del peso
habitual:
Porcentaje del peso habitual (PPH) =
x 100
Dietoterapia
49
Si bien se considera como margen de normalidad un IMC entre 18,5 y 24,9, un IMC
<20 puede indicar ya algn grado de desnutricin.
En la poblacin anciana, o en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), el IMC debe ser > 20 para ser considerado normal. El IMC tiene valor
pronstico, y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaa de un aumento de
la morbilidad.
IMC =
()
()
g) Cambios de peso
Lo que parece tener ms valor, sin ninguna duda, son los cambios de peso de una
persona. La prdida de peso involuntaria es ms significativa que el peso en s mismo,
especialmente si los cambios son recientes.
Prdida de peso (%) =
x 100
En general, se acepta que un cambio de peso del 10% indica un cambio nutricional
significativo, y si ello es reciente supone que el paciente ha sufrido un cierto grado de
deprivacin de energa y protenas. Se ha demostrado que la prdida de peso asociada a
afectacin fisiolgica de dos o ms reas (nivel de actividad, cicatrizacin de heridas,
Dietoterapia
50
Dietoterapia
51
Dietoterapia
52
Dietoterapia
53
Tabla 7a. Clculo del porcentaje de grasa corporal por los pliegues de grasa
(Hombres)
Pliegue
Coeficientes
Edad (aos)
17-19
20-29
30-39
40-49
>50
17-72
Biceps
C
1,1066 1,1015 1,0781 1,0829 1,0833 1,0997
M
0,0686 0,0616 0,0396 0,0508 0,0617 0,0659
Trceps
C
1,1252 1,1131 1,0834 1,1041 1,1027 1,1143
M
0,0625 0,0530 0,0361 0,0609 0,0662 0,0618
Subescapular
C
1,1312 1,1360 1,0978 1,1246 1,1334 1,1369
M
0,0670 0,0700 0,0416 0,0686 0,0760 0,0741
Abdominal
C
1,1092 1,1117 1,1047 1,1029 1,1193 1,1171
M
0,0420 0,0431 0,0432 0,0483 0,0652 0,0530
Cuatro
C
1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765
pliegues
M
0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0799 0,0744
Tabla 7b. Clculo del porcentaje de grasa corporal por los pliegues de grasa
(Mujeres)
Pliegue
Coeficientes
Edad (aos)
17-19
20-29
30-39
40-49
>50
17-72
Biceps
C
1,0889 1,0903 1,0794 1,0736 1,0682 1,0871
M
0,0553 0,0601 0,0511 0,0492 0,0510 0,0593
Trceps
C
1,1159 1,1319 1,1176 1,1121 1,1160 1,1278
M
0,0648 0,0776 0,0686 0,0691 0,0762 0,0775
Subescapular
C
1,1081 1,1184 1,0979 1,0860 1,0899 1,1100
M
0,0621 0,0716 0,0567 0,0505 0,0590 0,0660
Abdominal
C
1,0931 1,0923 1,0860 1,0691 1,0656 1,0884
M
0,0470 0,0509 0,0497 0,0407 0,0419 0,0514
Cuatro
C
1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1567
pliegues
M
0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717
La medida de los pliegues de grasa presenta una serie de limitaciones derivadas de la
tcnica de medicin y de factores locales, entre las que cabe destacar:
a) La cantidad del pliegue cutneo cogido entre los dedos para medir con el
lipocalibre vara si el observador es diferente.
b) En personas muy obesas puede ocurrir que el pliegue sea mayor que la amplitud
de apertura de los brazos del lipocalibre; en estos casos la medida de la grasa
subcutnea debera hacerse con ecografa.
c) Si se efectan lecturas muy repetidas en la misma zona puede producirse un
cierto edema que interfiere en el resultado.
d) La profundidad a que se colocan los brazos del lipocalibre vara con
observadores diferentes.
e) Si el paciente presenta sensacin de molestia puede moverse, estar en una
postura demasiado tensa, etc.
Dietoterapia
f)
54
Obesidad generalizada
Hombres:
ICC 0,95
Mujeres:
ICC 0,80
Dietoterapia
55
b)
c)
Siempre es preferible usar la suma de los cuatro pliegues para estimar la grasa
corporal, que un pliegue aislado. En caso de usarse un solo pliegue es
recomendable utilizar el pliegue tricipital, por ser el ms empleado en las
ecuaciones de estimacin de composicin corporal.
d)
El IMC presenta una buena correlacin con la grasa corporal total en los
individuos obesos, pero es tambin un indicador de la envergadura y sufre
variaciones fisiolgicas con la edad, por el aumento de la grasa corporal.
e)
Dietoterapia
56
Dietoterapia
57
Se acepta que las cantidades absolutas de nitrgeno excretado seran tiles para
determinar los requerimientos proteicos nutricionales de un individuo, as como para
valorar el grado de catabolismo presente.
En situacin de normalidad, con equilibrio entre anabolismo y catabolismo, el BN tiene
un valor igual a 0. En situaciones catablicas (sepsis, traumatismos, quemados, etc.) o
ante una ingesta proteica disminuida, la excrecin de nitrgeno es superior a su ingesta,
comportando balances nitrogenados negativos.
4.4.Pruebas de inmunidad
La desnutricin es capaz de alterar los mecanismos de defensa del husped. Por ello, se
emplean distintas pruebas de valoracin de la funcin inmunitaria como marcadores
nutricionales. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos
parmetros, como las pruebas cutneas de sensibilidad retardada, el recuento total de
linfocitos, o la capacidad de respuesta de los mismos.
4.5.ndices pronsticos
Ante la dificultad de disponer de variables sensibles y especficas que permitan valorar
el estado de nutricin, algunos autores han recurrido a la elaboracin de diversos ndices
encaminados a detectar individuos con problemas nutricionales.
a) ndice de pronstico nutricional
El ndice pronstico nutricional (IPN) es un ndice que se desarroll en la Universidad
de Pennsylvania con la finalidad de obtener una valoracin cuantitativa del riesgo
quirrgico. Ello permitira seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte
nutricional en el periodo preoperatorio. Ms que un parmetro de valoracin nutricional
es un ndice que valora el riesgo del individuo de presentar complicaciones
(relacionadas con el estado de nutricin) en el postoperatorio de ciruga. Se obtiene a
partir de la siguiente frmula:
IPN (%) = 158 - [16,6 x albmina srica (g/dl)] - [0,78 x pliegue tricipital (mm)] [0,2 x transferrina srica (mg/dl)] - [5,8 x respuesta cutnea retardada]
Se acepta que valores del IPN inferiores al 40% representan un riesgo bajo de presentar
complicaciones postoperatorias; entre 40 y 49%, riesgo moderado y > 50% riesgo
elevado.
b) ndice de riesgo nutricional
Este ndice de riesgo nutricional (IRN) fue desarrollado por el grupo de estudio de
nutricin parenteral total del Veterans Affairs TPN Cooperative Study Group para
valorar la nutricin perioperatoria en pacientes que requeran laparotoma o toracotoma
(para ciruga no cardiaca). El objetivo del mismo era poder seleccionar, lo ms
correctamente posible desde el punto de vista nutricional, aquellos pacientes que
participaran en ensayos clnicos sobre nutricin. Valora la existencia de desnutricin
mediante la siguiente frmula:
Dietoterapia
58
Dietoterapia
59
Nivel II
El nivel II es conocido como el nivel de identificacin del estado de nutricin y est
destinado al uso profesional. Consta de un cuestionario adems de una exploracin
fsica, realizados por personal sanitario. Incluye diversos datos, unos antropomtricos
como el IMC, la circunferencia del brazo, el pliegue cutneo del trceps y la
circunferencia muscular del brazo; otros bioqumicos, como la albmina y el colesterol
srico (considerando como indicadores de riesgo de desnutricin la presencia de valores
del mismo tanto < 160 mg/dl como > 240 mg/dl); otros de la historia clnica del sujeto,
como la existencia de antecedentes de uso de frmacos y los antecedentes clnicos; y
finalmente, otros como los hbitos alimentarios, el nivel socio-econmico, el estado
funcional y el estado mental.
Dietoterapia
60
realizado en unos 15 minutos, bien sea por el mdico o bien por personal sanitario
previamente entrenado. Este mtodo est validado para poblacin anciana, en teora
sana, tanto si est institucionalizada como si no lo est.
Las preguntas del cuestionario se agrupan en varias reas, tales como la ingesta diettica
(8 preguntas relacionadas con el nmero de comidas realizadas al da y el grado de
autonoma del individuo), la antropometra (el peso, la talla y la prdida de peso), la
valoracin general (5 preguntas sobre el estilo de vida, la medicacin recibida y el grado
de movilidad) y la valoracin subjetiva del propio individuo (la autopercepcin que el
paciente tiene sobre su salud y alimentacin y respecto a las personas de su grupo de
edad). A la respuesta a cada pregunta se le asigna una puntuacin, y la suma final indica
el estado nutricional del sujeto.
Predice correctamente la mortalidad a 1 ao, siendo del 0% en los individuos
normonutridos, del 24% si se detecta un riesgo nutricional y del 48% en aquellos
desnutridos.
Dietoterapia
61
Dietoterapia
62
Dietoterapia
63
Dietoterapia
64
Dietoterapia
65
Dietoterapia
66
2. IDENTIFICACIN
2.1. ndice de Masa corporal (IMC, ndice de Quetelet, BMI)
IMC =
()
()
No es adimensional
Un IMC < 18,5 est en bajo peso, no tiene que ser desnutricin, pero tiene un mayor
riesgo de enfermar (genera un riesgo de salud).
Tabla 2. Valoracin nutricional en funcin del ndice de Masa Corporal.
Desnutricin grave: < 16 Kg/m2
Desnutricin moderada: 16-16,9 Kg/m2
Desnutricin leve: 17-18,5 Kg/m2
Normalidad: 18,5-24,9 Kg/m2
Sobrepeso grado I: 25-26,9 Kg/m2
Sobrepeso grado II (preobesidad): 27-29,9 Kg/m2
Obesidad tipo I: 30-34,9 Kg/m2
Obesidad tipo II: 35-39,9 Kg/m2
Obesidad tipo III (mrbida): 40-49,9 Kg/m2
Obesidad tipo IV (extrema): > 50 Kg/m2
Dietoterapia
67
Dietoterapia
68
Dietoterapia
69
ICC =
CINTURA/CADERA
Obesidad abdominal
Obesidad glteo-femoral
()
()
Adimensional
HOMBRE
>1,0
1,0
MUJER
>0,85
0,85
Dietoterapia
70
Dietoterapia
71
El aumento de:
Trabajo del corazn
Peso corporal
Aumento de la dependencia fsica
Irritabilidad y estrs
Alteracin de la tensin arterial
Dietoterapia
72
unidos a albmina, para actuar como fuente de energa en otros muchos tejidos
(hgado).
La DM-2 aparece cuando los requerimientos de insulina de ciertos individuos
predispuestos genticamente superan la capacidad secretora de insulina de sus pncreas.
Dichos requerimientos se elevan con la denominada resistencia insulnica o
dificultad para la captacin de glucosa por los tejidos, en cuyo desarrollo pueden
colaborar mecanismos genticos, adquiridos o mixtos.
El mecanismo por el que la obesidad predispone a la enfermedad es a travs de la
resistencia a la insulina, en la que estn implicados, adems de la clula -pancretica,
el hgado y los tejidos muscular y adiposo.
En presencia de resistencia insulnica, la clula -pancretica incrementa la produccin
de insulina, producindose un hiperinsulinismo, que clnicamente se acompaar de un
espectro que ir desde la normoglucemia, pasando por la intolerancia a la glucosa, hasta
la hiperglucemia provocada por la DM-2, cuando las clulas no responden con un
aumento suficiente de la secrecin de insulina.
El defecto de captacin de glucosa por el msculo se considera necesario para el
desarrollo del cuadro, aunque por s solo es insuficiente para justificar la aparicin de
hiperglucemia basal. Para ello es necesario que la concentracin de insulina descienda a
niveles a los cuales no es capaz de impedir que el adipocito libere glicerol y cidos
grasos no esterificados.
El papel del hgado en la regulacin homeosttica de la glucosa es fundamental, ya que
la aparicin de hiperglucemia basal condiciona un incremento de la produccin heptica
de glucosa, por el aumento de la glucogenlisis y gluconeognesis.
El adipocito, adems de almacenar el exceso de energa, sintetiza y segrega leptina,
proporcionalmente a la cantidad de tejido adiposo. Tambin sintetiza y segrega TNF-,
que podra producir insulinorresistencia, estimulando la liplisis. Un exceso de AGL
produce lipotoxicidad. El tejido adiposo central es ms lipoltica que la glteo-femoral.
El tejido adiposo visceral vierte AGL a la porta, y una pequea parte a la circulacin
sistmica. El tejido adiposo subcutneo vierte AGL a la circulacin sistmica.
Dietoterapia
73
Dietoterapia
74
Dietoterapia
75
Dietoterapia
76
Dietoterapia
77
Dietoterapia
78
Dietoterapia
79
Dietoterapia
80
Dietoterapia
81
Hiperuricemia (ambas).
La prevalencia es mayor en personas obesas que en delgadas, aunque la dieta del obeso
no sea rica en purinas.
Dietoterapia
82
Dietoterapia
83
Antecedentes familiares
Edad inicio.
Circunstancias de vida.
Evolucin del peso.
Enfermedades endocrinas.
Utilizacin de frmacos.
Intervenciones teraputicas previas.
Aspectos psicolgicos (comportamiento alimentario, imagen corporal, etc.).
Historia diettica.
Exploracin fsica:
Antropometra.
Presin arterial.
Valoracin de co-morbilidades
7. TRATAMIENTO
7.1. Introduccin
El tratamiento de la obesidad es de especial importancia por la mejora que supone de
los factores de riesgo asociados. Efectivamente, el descenso de peso en el obeso se
asocia a unos menores niveles de glucemia en pacientes con o sin diabetes, disminucin
del riesgo de enfermedades cardiovasculares, cada de la tensin arterial, y mejora en el
perfil lipdico, entre otros efectos favorables.
En razn del alto nmero de fracasos que a largo plazo representan los tratamientos
convencionales, especialmente la dieta, los pacientes acuden a todo tipo de medidas, a
menudo postuladas por personas no expertas y que, independientemente de su potencial
peligrosidad, slo acaban sembrando desesperanza.
El mejor tratamiento de la obesidad es su prevencin
ndice pronstico:
Son indicativos de un mal pronstico:
Falta de motivacin.
Se han producido reiterados intentos y fracasos.
Obesidad gentica.
Trastornos psiquitricos.
Elevado grado de obesidad.
Obesidad infantil.
Dietoterapia
84
Objetivos:
A.
B.
C.
D.
Dificultades:
Posibilidades:
Con carcter orientador se puede utilizar el IMC, para decidir la pauta a seguir a partir
de los siguientes puntos:
1) Poblacin con un IMC menor que 22 Kg/m2.
-
Dietoterapia
85
Prdida del 10% del peso corporal en seis meses. Dieta, actividad fsica,
terapia conductual y, si es necesario, frmacos.
Prdida superior al 10% del peso corporal en seis meses. Dieta, actividad
fsica, terapia conductual y frmacos.
La prdida del 10% del peso corporal supone una mejora apreciable pero no
suficiente.
La estrategia teraputica a seguir depende del riesgo relativo y del riesgo absoluto de
morbi-motalidad. El exceso de peso y la distribucin de la grasa corporal permiten
evaluar el riesgo relativo de que el paciente presente alteraciones metablicas,
enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades asociadas a la obesidad como la
diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensin arterial.
Dietoterapia
86
La reduccin de peso y el control metablico son el eje del tratamiento del paciente
obeso con riesgo absoluto de morbimortalidad alto. As, la prdida del 5-10% del peso
corporal es una estrategia adecuada que suele dar lugar a la mejora de los factores de
riesgo modificables. Se considera que un paciente obeso tiene riesgo absoluto alto
cuando presenta al menos 2 factores de riesgo enumerados en la siguiente tabla.
Tabla 9. Pacientes obesos con riesgo absoluto de morbimortalidad alto
Antecedenes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Tabaquismo
Presin sistlica mayor de 130 o diastlica mayor de 85 mmHg
Glucemia basal alterada
Colesterol LDL mayor de 130 mg/dL
Colesterol HDL menor de 50 mg/dL en mujeres y 40 mg/dL en los varones
Triglicridos por encima de 150 mg/dL
Fuente: Arrizabalaga et al. (2004)
Dietoterapia
87
Por otra parte, tambin se consideran pacientes obesos con alto riesgo de cncer a las
mujeres posmenopasicas y con antecedentes de cncer de mama, y a los sujetos obesos
con dos o ms siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares de cncer de colon,
endometrio u otro cncer de origen epitelial; aumento de peso importante durante la
menopausia, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina o diabetes; y tabaquismo.
7.2. Tratamiento diettico
Siempre debe constituir el pilar bsico y obligatorio, independientemente de otras
decisiones teraputicas adicionales, pues cualesquiera que sean aqullas debern
acompaarse de medidas dietticas especficas, de modo que la dieta no quede
convertida en el tratamiento, sino en parte de l.
Dieta hipocalrica equilibrada: Ingerir menos caloras que las necesidades, tiene que
cubrir las necesidades de nutrientes.
El ritmo de adelgazamiento recomendado es 2-4 Kg/mes.
El objetivo fundamental de la dieta hipocalrica del sujeto con sobrepeso u obesidad es
la reduccin de su masa grasa, aunque no hay que olvidar otros objetivos secundarios
que conviene plantear desde un principio: mantener un peso estable, disminuir el riesgo
de complicaciones, modificar los comportamientos y hbitos alimentarios poco
saludables, etc. El tratamiento prescrito debe ser efectivo tanto a medio, como a largo
plazo ya que el mantenimiento del peso perdido a largo plazo es sin lugar a dudas el
objetivo secundario ms importante de todos ellos.
El tratamiento diettico de la obesidad busca la prdida de masa grasa corporal y para
lograrlo se debe inducir un balance energtico negativo; es decir, que la ingesta
energtica sea inferior al gasto energtico diario.
Teniendo en cuenta que 1 Kg de tejido adiposo contiene alrededor de 7500 Kcal
almacenadas, para perder 1 Kg de grasa a la semana es preciso inducir un balance
energtico negativo de unas 1000 Kcal al da. El dficit energtico recomendable es de
entre 500 y 1000 Kcal/da, siempre que el contenido energtico de la dieta sea superior a
1000-1200 kcal/da en las mujeres y de 1200-1600 kcal/da en los hombres. Esta
restriccin calrica dara lugar a una prdida mensual de entre 2 y 4 Kg. Una prdida de
peso superior debera alertarnos, porque slo puede ser explicada por prdidas de masa
magra y cabra calificarlas como inicio de desnutricin proteica. Las prdidas de masa
magra reducen el gasto energtico del paciente, dificultan la prdida de peso a medio
plazo y favorecen la recuperacin del peso perdido una vez finalizado el tratamiento.
El gasto energtico consta de tres componentes principales: el gasto energtico en
reposo, el efecto termognico de los alimentos y el gasto debido a la actividad fsica. El
gasto energtico en reposo (GER) aumenta con el peso y la talla corporal y disminuye
con la edad. Si el GER no se va a medir, si no que se va a estimar a partir de las
ecuaciones disponibles, hay que tener en cuenta que parte del peso del sujeto obeso
corresponde a masa grasa y que sta es mucho menos activa que la masa magra, por lo
Dietoterapia
88
que el uso sin corregir del peso del individuo sobreestimara sus
energticas.
necesidades
El Peso Corregido o peso ajustado (PC) que debe emplearse en el clculo del gasto
energtico del paciente con exceso de grasa corporal se obtiene a partir del llamado
Peso Ideal (PI). Existen varias frmulas y nomogramas, pero la ms utilizada es:
PC = [(P PI) x 0,25] + PI
P: Peso
PI: Peso Ideal
Se puede calcular el peso ideal utilizando la complexin (r):
r=
()
()
Mujeres
r > 10,9
10,9 > r > 9,9
9,9 > r
Dietoterapia
89
Dietoterapia
90
No hay que adelgazar al peso ideal, en nios y adolescentes slo hay que prevenir la
ganancia del peso para preservar el crecimiento.
Prdida normal de eficacia:
Ejmeplo:
Si la persona pesa 100 Kg, multiplicamos el peso por 0,8 1,0.
0,8 100 = 80 g de protena que aportan 320 Kcal.
1,0 100 = 100 g de protena que aportan 400 Kcal.
La protena es el macronutriente que genera ms termognesis y estimula la secrecin
de CCK que estimula la saciedad.
La disminucin rpida del peso corporal conlleva obligatoriamente a una mayor
proporcin de prdida de masa muscular, lo cual lgicamente no debe ser el objetivo de
ningn programa de adelgazamiento. Un objetivo razonable puede ser la prdida del
10% del peso en seis meses y a partir de aqu replantearse nuevas metas, con especial
nfasis en la no recuperacin.
El ayuno total se ha utilizado durante algn tiempo, de forma intermitente, en la
diabetes tipo 2. Tiene el grave problema de que se pierde grasa y masa magra, lo que
unido a las mltiples complicaciones que puede ocasionar (anemia, cetosis, alteraciones
de la funcin heptica e incluso muerte sbita) hace que actualmente se considere
contraindicado.
Las dietas hipocalricas equilibradas deben ser las nicas recomendables. El coma de
todo, pero menos, es la solucin ms razonable para perder peso. Entre 1.200-1.500
kcal/da son no carenciales ya que incluyen al menos 60 g de protenas, aunque
conviene vigilar el aporte de hierro, zinc, cido flico y vitamina B6. Cuando se deciden
dietas ms severas, de entre 800-1.000 kcal/da, se deben suplementar con vitaminas y
minerales; y en caso de aportes muy bajos, de 500-800 kcal/da, se requiere vigilancia
mdica estrecha.
Dietoterapia
91
Desde el punto de vista filosfico, la dieta ideal debe ser: hipocalrica, equilibrada,
variada, prolongada, individualizada y distribuida en cuatro o cinco tomas.
1.- Disminucin de la ingesta energtica: el objetivo de las dietas hipocalricas y
equilibradas debe ser reducir las caloras totales en torno a 1/4-1/3 de la ingesta previa,
con discreta elevacin del contenido proteico (17-20% del contenido calrico total) para
prevenir prdidas derivadas hacia la gluconeognesis, descenso de la grasa hasta el 2030% del total y mantener los hidratos de carbono en torno al 50-60% de las caloras
totales. No obstante, el aporte energtico debe reajustarse en el transcurso del
tratamiento, ya que debido a la prdida de peso que se va produciendo hay una
disminucin del metabolismo basal y por tanto de las necesidades energticas.
Para decidir el grado de descenso de ingesta, se puede recurrir al valor del IMC,
intentando en la medida de lo posible descender el peso hasta el considerado ideal: as,
valores de IMC de 25-27,9 kg/m2 requieren reduccin calrica del 50%; para valores en
torno a 28-31,9 kg/m2 la reduccin recomendable puede ser del 60% y, de modo
genrico, deben suponer el aporte diario de 1.200 kcal. Cuando el IMC es de 32-41,9
kg/m2 se requiere reduccin calrica del 70-80%, o sea, una dieta de aproximadamente
1.000 kcal, que necesita monitorizacin continua. Tanto en estos grados de obesidad
como cuando el IMC > 42 kg/m2, aportes menores son peligrosos, por lo que se debe ser
tremendamente cautos si se decide su utilizacin.
De cualquier modo, si se plantea el tratamiento de la obesidad como un cambio de
mentalidad a la hora de comer, el nivel de restriccin calrica seguido escrupulosamente
pasa a un segundo trmino, debiendo el facultativo centrar sus esfuerzos ms que en el
contar a diario las caloras, en profundizar en el cambio de las conductas alimentarias.
2.- Principios de la dieta equilibrada: la dieta equilibrada es aquella que permite al
individuo cubrir todos sus requerimientos nutricionales, aun cuando su contenido
energtico sea inferior al recomendado, como sucede en las dietas hipocalricas. En
estos casos, el aporte alimentario debe ser cuantitativamente restringido y
cualitativamente equilibrado.
De manera general se puede decir que en la dieta hipocalrica equilibrada, el 15-20% de
las caloras totales tienen que proceder de protenas de alto valor biolgico, siendo su
ingesta mnima de 0,8-1 g/kg de peso corporal; el 55% han de proceder de hidratos de
carbono, preferentemente complejos, con una ingesta mnima de unos 150 g diarios,
incluyendo un aporte de fibra diettica de 20-30 g/da; y con un mximo del 30% de la
energa procedente de las grasas, disminuyendo al mximo el consumo de grasas
saturadas y con especial atencin a cubrir los requerimientos de cidos grasos
esenciales. Por ltimo, es importante garantizar que se alcancen los requerimientos de
minerales y vitaminas, as como un aporte mnimo de agua de 1,5-2 litros diarios.
Por otra parte, estudios recientes permiten afirmar que el aporte de algunos nutrientes
tiene ms importancia que el de otros en el control del apetito y en el desarrollo del
tejido adiposo, particularmente la grasa y los hidratos de carbono. Las dietas pobres en
grasa son ms efectivas en combatir la obesidad a medio y corto plazo, con relacin a lo
que ocurre con las dietas hipocalricas pobres en hidratos de carbono y ricas en
protenas. Por el contrario, las dietas ricas en grasa inducen mayor apetito y favorecen la
deposicin de las grasas en el tejido adiposo.
Dietoterapia
92
En base a todo lo anterior, para el diseo de las dietas hipocalricas equilibradas deben
seguirse los principios siguientes:
Dietoterapia
93
La fibra tiene una elevada capacidad para retener el agua y un bajo poder
energtico, con lo que contribuye a disminuir la densidad calrica de la dieta.
Los alimentos ricos en fibra necesitan una mayor masticacin y, por tanto, un
mayor tiempo para su ingestin. Esta mayor masticacin, a la vez, estimula la
secrecin de saliva y de jugo gstrico, que favorecen la sensacin de saciedad.
Dietoterapia
94
Agua:
-
Alcohol:
-
Fraccionamiento de comidas:
-
Tcnicas culinarias:
-
Pautas dietticas:
-
Aves sin piel, pescados (blancos mejor que los azules por contener estos
ltimos ms grasa).
Dietoterapia
95
Magro o blanco
Aceda
Bacaladilla
Besugo
Gallo
Lenguado
Merluza
Rape
Rodaballo
a. Alimentos funcionales
Productos light: Son productos que tienen menor energa que los alimentos
del que preceden (un ejemplo es la leche desnatada que proviene de la leche
entera). Para que un alimento sea considerado light debe contener un 30%
menos de grasa o hidratos de carbono. Son tiles.
Alimentos enriquecidos en fibra. Se le aade fibra a algo que no tiene o se
aumenta el contenido en alimentos que ya lo tienen. Son tiles pero no son
necesarios, debera aumentarse el consumo de fibra mediante un aumento del
consumo de alimentos vegetales.
cido linoleico conjugado: Se denomina como cido linoleico conjugado
(CLA) a una familia de varios ismeros del cido linoleico. Puede reducir la
grasa corporal (en humanos entre 2-6%, mientras que en las ratas reduce
ms de un 20%).
Productos alimenticios especiales: Son las barritas, batidos, etc., con una
baja densidad energtica pero con una alta densidad de nutrientes.
Suplementos dietticos: De fibra, vitaminas y minerales (si ingerimos menos
de 1000 Kcal son necesarios), cidos grasos de cadena media que aportan 8,3
Kcal/g y su destino metablico es la oxidacin, es decir, nunca se almacenan
como triglicridos en el tejido adiposo. Los cidos grasos de cadena media
estn en fase de experimentacin.
b. Educacin nutricional
Conceptos de nutricin claros.
Autocontrol:
o Registrar ingestas y sensaciones relacionadas con ellas (ansiedad,
nerviosismo, etc.) para poder modificarles.
o Limitar situaciones en que haya actividades que mientras se realizan se
ingieren alimentos (ver la televisin, el cine, leer el peridico, etc.).
Dietoterapia
96
Las dietas muy bajas en caloras (DMBC o VLCD-Very Low Caloric Diet-) estn
representadas por preparados farmacuticos formulados bsicamente con protenas de
alto valor biolgico procedentes de la leche o el huevo, que suministran unas 600-800
kcal/da. Suelen aportar 1,5 g protena/kg peso ideal, conocindose tambin como
dietas modificadas ahorradoras de protenas y dietas de ayuno modificado. Incluyen
al menos 100 gramos de hidratos de carbono, para reducir la cetosis y la prdida de
nitrgeno, y con tienen muy poca cantidad de grasas, pero s cidos grasos esenciales y
las cantidades recomendadas de micronutrientes.
En principio no se recomienda su utilizacin ms all de 16 semanas, por el riesgo de
complicaciones metablicas que conllevan. Adems, al tratarse de dietas lquidas
artificiales, no pueden ser mantenidas por largos periodos sin consecuencias
psicolgicas.
Pueden utilizarse como dieta exclusiva (tres sobres al da) o bien sustituyendo una
comida del da por el preparado correspondiente. En el primer caso la vigilancia tiene
que ser estrecha, con especial atencin al electrocardiograma. Las indicaciones,
Dietoterapia
97
Los programas de ayuno modificado deben ser pactados con los pacientes, pues a veces
depositan demasiadas esperanzas en ellos; se deben utilizar por periodos cortos, bajo
supervisin estrecha, cuando se desean prdidas rpidas de peso o por razones de salud
en obesidades con IMC > 30 kg/m2. Adems, deben formar parte de un programa
integral de tratamiento, con especial nfasis en la prctica de actividad fsica, que es la
que mejor se relaciona con el mantenimiento de la masa libre de grasa.
Resumen de ayuno modificado o VLCD:
1) Aporte energtico de 400-800 Kcal/da.
2) A base de frmula, no de alimentos.
3) Cubre las necesidades de todos los nutrientes salvo las de glucosa.
4) Siempre se pierde la masa muscular.
Si se utiliza una dieta frmula, el contenido calrico es aproximadamente de 400
Kcal/da (Modifast, Biomann, Cambridge diet) y no precisa de suplementos. La
diferencia entre las VLCD que utilizan alimentos naturales y las comerciales estriba
en su costo y palatabilidad.
Dietoterapia
98
Las dietas frmula ofrecen todas las garantas de seguridad, puesto que cumplen las
RDA y contienen protenas de alto valor biolgico (se utiliza casena).
Como ejemplo se analiza un producto: Optifast.
Nestl HealthCare Nutrition, con su amplia experiencia en el desarrollo de dietas para el
tratamiento del sobrepeso y la obesidad presenta su nueva dieta hipocalrica
Optifast con una formulacin actualizada de acuerdo con las nuevas tendencias en
nutricin y obesidad.
Optifast es una dieta segura porque:
Puede administrarse como dieta exclusiva (VLCD 3 sobres/da o LCD 4 sobres/da) y
como dieta mixta combinada con alimentos habituales.
Optifast es una dieta completa porque:
Aporta al organismo todos los nutrientes esenciales.
Cada sobre aporta 17,5 g de protenas, 201 caloras y una tercera parte de las
necesidades diarias en vitaminas y minerales.
Contiene protenas de alto valor biolgico.
La nueva frmula incorpora aceite de pescado microencapsulado (EPA/DHA)
que previene los trastornos cardiovasculares.
Un sobre de Optifast aporta 3,6 g de fibra prebitica (inulina) que favorece el
trnsito intestinal.
Optifast es una dieta eficaz porque:
Asegura una prdida rpida de peso fundamentalmente a expensas de la masa
grasa.
Permite mantener esta reduccin de peso a corto y medio plazo.
Informacin nutricional
Optifast se ha diseado siguiendo una frmula actualizada a las nuevas tendencias
sobre nutricin y obesidad.
Un sobre disuelto en 200 ml de agua aporta 201 Caloras, 17.5 g de protenas, 1.4 g de
cidos grasos esenciales, 3.6 g de fibra diettica -- inulina -- y 1/3 de los requerimientos
diarios en vitaminas, minerales y oligoelementos.
Concentrado de protenas lcticas: casena (82%) y protenas sricas (18%).
Carbohidratos: almidn, maltodextrina, sacarosa o fructosa y edulcorante
artificial (asprteme).
Grasas: aceite de girasol (2,3 g/sobre).
Fibra soluble: inulina 5 g/sobre
El aporte de cidos grasos esenciales y sus derivados 3 -- EPA y DHA -- de Optifast
tiene un importante papel en el control de los niveles de colesterol y triglicridos en
Dietoterapia
99
Las protenas de Optifast son de alto valor biolgico ya que provienen de la leche casena 100% -. Cada sobre aporta 17.5 g de protenas, cantidad aconsejada para evitar
el catabolismo proteico debido al ayuno, trastornos del ritmo cardaco y para conservar
la sntesis proteica heptica.
Optifast aporta 22.5 g de hidratos de carbono por sobre, que ayudan a conservar mejor
las proteinas viscerales, conservar la actividad del sistema nervioso simptico, prevenir
la hipotensin ortosttica reduciendo la prdida urinaria de sodio, y hacer desaparecer la
sensacin de hambre.
Dietoterapia
100
Optifast aporta 3.6 g de fibra prebitica -- inulina -- por sobre. La fibra tiene efecto
saciante, mejora el estreimiento y regula el trnsito intestinal. Favorece el seguimiento y
la tolerancia de las dietas hipocalricas.
La fibra estimula el crecimiento de las bfidobacterias y la proliferacin de colonocitos:
avorece el trofismo de la mucosa del colon, Contribuye al descenso del colesterol
plasmtico y a estabilizar los niveles de glucemia en pacientes diabticos
Optifast cubre todas las necesidades diarias en micronutrientes establecidas en los
valores de referencia para la poblacin -- 96/8/CE --. Aporta 13 vitaminas, 6 sales
minerales y 9 oligoelementos. Est enriquecido con Selenio, Cromo y Molibdemo.
Dada la incidencia de la obesidad en las mujeres, es muy importante la suplementacin
tanto en hierro como en calcio. Por ello, 3 sobres de Optifast aportan 1.020 mg de
calcio y 18 mg de hierro al da en slo 600 kcal.
Con una dieta de menos de 1.000 kcal a base de alimentos de uso corriente es
prcticamente imposible cubrir todas las necesidades diarias en micronutrientes.
Energa
Grasas
Protenas
Fibra
Carbohidratos
Vitaminas,
minerales y
oligoelementos
Nuevo sabor
Tres variedades
con sabores
mejorados
Dietoterapia
101
Dietoterapia
102
Indicaciones
Optifast est recomendado para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, y en sus
patologas asociadas:
Diabetes mellitus
Dislipemias
Hipertensin arterial
Dificultades respiratorias
Artrosis y dificultades del aparato locomotor
Preoperatorio
Dietoterapia
103
1.- Como dieta exclusiva: Para una rpida prdida de peso 3 4 sobres al da, segn
criterio mdico. Optifast tiene una gran versatilidad de uso ya que puede ser
administrado como VLCD (3 sobres al da) y LCD (4 sobres al da).
2.- Como dieta mixta: Para tratamiento a medio y largo plazo y para perodos de
mantenimiento.
2.1.- 800 Kcal/da: 2 sobres al da de Optifast en sustitucin de 2 comidas y un
men hipocalrico a base de alimentos habituales hipocalricos.
2.2.- 1200 kcal/da: 1 sobre al da de Optifast y dos mens a base de alimentos
habituales hipocalricos.
Se recomienda utilizar Optifast bajo la supervisin del mdico, especialmente cuando
se usa como dieta exclusiva durante ms de 3 semanas.
Complicaciones de VLCD:
Normalmente los cidos grasos se oxidan hasta acetil-CoA, que se utiliza en el ciclo de
Krebs para obtener energa. El resultado de la -oxidacin es un cido graso con dos
Dietoterapia
104
tomos de carbono menos y una molcula de acetil-CoA. El proceso se repite hasta que
finalmente todo el cido graso es roto en unidades de acetil-CoA. Si hay un exceso de
acetil-CoA se satura el ciclo de Krebs y se sintetizan cuerpos cetnicos (acetoacetato e
hidroxibutirato), es decir, la cetognesis ocurre cuando las unidades de acetilo no
pueden introducirse en el ciclo del cido ctrico.
Los cuerpos cetnicos se producen cuando la degradacin de los cidos grasos no puede
completarse, bien porque la cantidad de cidos grasos que se oxida es enorme o bien
porque falta la glucosa.
El cerebro puede utilizar cuerpos cetnicos como fuente energtica sustitutoria de la
glucosa. Si hay altos niveles de cuerpos cetnicos en sangre se produce una bajada de
pH de ste (puede producir como e incluso muerte).
Al degradar masa muscular se aumenta la produccin de cido rico y se produce
hiperuricemia.
Los cuerpos cetnicos compiten con el cido rico por el mismo mecanismo de
eliminacin. Si hay mucha cantidad de cuerpos cetnicos en sangre disminuye la
eliminacin de cido rico.
Dietoterapia
105
Dietoterapia
106
Dietoterapia
107
Dietoterapia
108
Orlistat (tetrahidrolipstatina): actualmente de moda, es un inhibidor de la lipasa pancretica e intestinal que disminuye la absorcin de la grasa alimenticia en un 30%, que
se pierde por heces, lo que equivaldra a una disminucin de su ingesta en igual
proporcin.
Tabla 13. Efectos adversos de origen gastrointestinal producidos por Orlistat
Aumento de las defecaciones: 31,3%
Heces blandas: 25%
Manchas oleosas: 10,3%
Urgencia fecal: 6,3%
Incontinencia fecal: 6,3%
Flatulencias: 4,2%
Flatulencias con descarga fecal: 4,2%
Hemorroides: 2,1%
Gastritis: 2,1%
Tomada de Drent et al. Int J Obes 1995; 19: 221-226
Dietoterapia
109
Dietoterapia
110
f. Ciruga baritrica
i. Introduccin
Los objetivos de la ciruga han de incluir obligatoriamente las siguientes expectativas:
descender el IMC por debajo de 35 kg/m2, disminuir las comorbilidades y mejorar la
calidad de vida.
Tabla 14. Ciruga de la obesidad: mejora de comorbilidades.
Comorbilidad
Prevalencia (%)
Curacin (%)
Hipertensin
30-60
60-65
arterial
Dislipemia
15-25
70
Diabetes mellitus 2
15-20
65-90
Asma
10-15
>95
Fallo cardiaco
10
60
Apnea del sueo
2-5
100
Mejora (%)
90
85
100
100
90
100
Dietoterapia
111
Dietoterapia
112
El problema fundamental de las tcnicas comentadas es que, a partir del cuarto o quinto
ao de la intervencin, los pacientes pueden comenzar a recuperar peso, quizs por
distensin del reservorio. O porque aprenden a comer sin desencadenar el cuadro
descrito cuando se supera el lmite de ingesta. Adems de la sensacin de nudo, dolor o
vmitos, se pueden presentar complicaciones menos frecuentes como la esofagitis, y el
dficit de hierro, vitamina B12 y/o calcio.
Dietoterapia
113
Dietoterapia
114
La clave del xito de estas tcnicas agresivas radica en la longitud del asa funcionante
que es la nica que realmente absorbe, dependiendo de ello una mayor o menor
maldigestin/malabsorcin, que condiciona la intensidad de la prdida de peso. A
cambio, poseen mayores efectos secundarios en forma de distensin abdominal, diarrea,
etc. Pero, sobre todo, pueden condicionar prdidas de nutrientes, especialmente
vitaminas, hierro y calcio.
Un aspecto importantsimo es el seguimiento ulterior de una dieta correcta tras la
ciruga, que bsicamente se regir con las siguientes normas:
Comer despacio.
Masticar 25 veces cada bocado.
Usar cuchara pequea.
Emplear 30 minutos por comida.
Dejar de comer en cuanto aparezca saciedad.
No comer entre comidas ni beber con ellas.
Dieta ligera no hipercalrica.
>40
Posible
S
Posible
S
Posible
S
Dietoterapia
115
Textura
Lquida
Lquida
Triturada
Blanda, de fcil digestin
8. ANEXO (CONSUMER)
8.1. Introduccin
La obesidad puede definirse como el incremento del peso corporal por encima de un
15% del valor considerado normal, debido a un aumento de la grasa corporal. El
parmetro objetivo que permite definir la existencia de obesidad es el ndice de Masa
Corporal (IMC), que es el peso en kilogramos dividido entre la talla en metros al
cuadrado. El IMC de una persona que pesa 80 kilos y mide 1,78 metros sera el
siguiente: 80/1,782= 25,2 kilos por metro cuadrado. Aplicando esta frmula para
individuos mayores de 25 aos, padecera obesidad quien tuviera un IMC similar o
mayor a 30 kilogramos por metro cuadrado. No es, como puede comprobarse, el caso
del ejemplo propuesto ms arriba. El IMC sirve tambin para clasificar los grados de
obesidad: en torno a 30 kilogramos por metro cuadrado es obesidad moderada y un IMC
mayor a 40 kilogramos por metro cuadrado significa obesidad extrema. En Espaa, la
prevalencia de la obesidad, segn un estudio dirigido por el doctor Javier Aranceta en
1995, fue del 13,4% en varones y mujeres con edades comprendidas entre los 25 y los
60 aos. Lo preocupante es que las cifras aumentan ao tras ao.
Desde el punto de vista de la morbilidad (mayor riesgo de enfermedad) y mortalidad, las
personas con IMC superior a 30 presentan un mayor riesgo de padecer diabetes (el
Dietoterapia
116
exceso de peso provoca una resistencia ante la insulina y puede producirse, por tanto,
una intolerancia hidrocarbonada, aunque no todos los obesos son diabticos y
viceversa), hipertensin arterial (al aumentar la masa corporal, el corazn debe bombear
ms sangre, por lo cual se produce un incremento en los valores de presin arterial),
hiperuricemia y gota (la sobreingesta de alimentos ricos en protenas provoca un
aumento en la sntesis de cido rico, ms an si existe intolerancia a la glucosa),
colelitiasis, hiperlipemia (niveles altos de colesterol y triglicridos en sangre, asociados
a otros factores de riesgo y no slo a la obesidad), enfermedades respiratorias (apnea,
ronquidos), problemas digestivos, problemas en la deambulacin, artrosis en cadera y
rodillas (coxartrosis y gonartrosis), problemas psicolgicos y sociales (debido a los
patrones de belleza actuales y al rechazo generalizado de la obesidad en la sociedad) y
enfermedades cardiovasculares.
A la hora de considerar el riesgo cardiovascular no slo es importante el IMC, sino
tambin la distribucin de la grasa en el organismo. Est demostrado que la distribucin
abdominal de la grasa es un marcador del riesgo cardiovascular ms sensible que el
propio IMC. Una relacin o ndice cintura/cadera (medidos primero a nivel umbilical y
despus la cadera) superior a 0,95 cm en el varn y a 0,80 cm en la mujer se asocia con
un aumento en el riesgo cardiovascular y de diabetes mellitus.
Las causas ms comunes de obesidad son la sobreingesta de alimentos y energa, y en
menor proporcin los trastornos endocrino metablicos (enfermedad de Cushing,
Hipotiroidismo), trastornos psicolgicos (bulimia nerviosa), la yatrogenia (ligada al
consumo de medicamentos como los corticoides), y en obesidades extremas, los
factores genticos.
Una de las tareas que quedan por desarrollar es la preventiva. Son recomendaciones que
se deben hacer a la poblacin general desde las escuelas, medios de comunicacin e
instituciones sanitarias. Abarcan toda una serie de indicaciones que deberan ser
asumidas por la poblacin: disminucin del consumo de grasas saturadas, aumento en el
consumo de fibra, moderacin en la ingesta de azcar, alcohol y sal, etc.).
El segundo planteamiento deber ser realizado a nivel individual, teniendo presente que
la obesidad es una enfermedad crnica y que debe ser tratada como tal. Para el xito del
tratamiento, dependiendo de cada caso, puede ser necesario contar con la colaboracin
del mdico de familia, dietista, especialista en endocrinologa, psiclogos, etc., pero es
preciso sealar de forma inequvoca que el tratamiento inicial de la obesidad deber
correr a cargo del mdico de familia y de un dietista.
8.2. Alimentos aconsejados, permitidos y limitados
ALIMENTOS ACONSEJADOS
- Leche y lcteos: Leche semi o desnatada -depende de las necesidades individuales-,
pero en especial, se recomienda consumir con mayor frecuencia yogures y otros
Dietoterapia
117
derivados lcteos poco grasos, y por supuesto, no azucarados. Los hay edulcorados con
sacarina, etc. que se pueden tomar sin problemas (vase siempre el etiquetado).
- Carnes, pescado, huevos y derivados: preferir las carnes menos grasas, evitar la piel
y grasa visible antes su cocinado. Pescado blanco y azul, huevos, jamn serrano sin el
tocino, jamn york especial bajo en grasa y fiambre de pollo o pavo.
- Cereales y patatas: Combinar con verduras la patata (fcula), el arroz, las pastas
alimenticias y en cuanto a otros cereales, preferir los integrales (pan, cereales y galletas
integrales sin azcar...) a los refinados.
- Legumbres: lentejas, garbanzos, alubias, habas, guisantes... Se recomienda combinar
slo con patata o arroz y verduras.
- Verduras y hortalizas: Todas, preferiblemente una racin diaria en crudo (ensalada).
- Frutas: Frescas a ser posible con piel y bien lavadas, batidas, cocidas y al horno sin
azcar, salvo las indicadas en "alimentos limitados".
- Bebidas: Agua, caldos desgrasados, infusiones, zumos naturales y licuados de frutas
sin azucarar.
- Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja...), mantequilla, margarinas
vegetales o mejor an, equivalentes menos calricos como la margarina light y la
mayonesa extra ligera.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: Quesos poco maduros o fermentados, cuajada, mousse de yogur,
petit suisse desnatados.
- Carnes semigrasas, hgado de cerdo o ternera.
- Cereales: Pan blanco y galletas tipo mara u otras integrales sencillas (con poca
grasa), cereales de desayuno no azucarados o con fibra.
- Bebidas: Zumos comerciales sin azucarar, caf, descafeinado, leche con malta o
achicoria, bebidas light.
- Otros productos: Mermeladas con edulcorante no nutritivo, bollera suave (la que en
su composicin ms se parece al pan (bollo suizo, bizcochos de soletilla) y bechamel
ligera (elaborada con leche desnatada y poco aceite o mantequilla), en cantidades
moderadas.
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma espordica o en pequeas
cantidades)
- Leche y lcteos: Postres caseros elaborados con edulcorantes sin caloras que resistan
la coccin como el sorbitol, que se extrae del maz (los hay en polvo, granulado o
Dietoterapia
118
lquido). Limitar los ms grasos y evitar todos aquellos que llevan azcar, mermeladas,
etc. y los que estn enriquecidos con nata o que llevan nata.
- Carnes grasas, productos de charcutera y vsceras, pescados en conserva, salazn o
ahumados.
- Cereales: Galletera, pastelera y bollera convencionales.
- Legumbres: Aquellas que se cocinan con ingredientes grasos de origen animal
(chorizo, morcilla, tocino, etc.).
- Frutas: Fruta en almbar, frutas secas, frutas confitadas y escarchadas.
- Bebidas: Zumos azucarados, bebidas refrescantes con azcar (cola, tnica, bitter),
batidos lcteos azucarados y bebidas alcohlicas.
- Grasas: Nata, manteca, tocino y sebos.
- Otros: Chocolate y chocolate en polvo, miel, mermeladas convencionales, gelatinas
de frutas, mayonesa y bechamel normales.
- Edulcorantes: Evitar azcar comn o sacarosa o limitar su cantidad a dos sobres de
los de caf diarios.
8.3. La respuesta mdica
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad seala que es una enfermedad en
la que se encuentran implicados mltiples factores y muchos de stos todava no son del
todo conocidos. Admiten los endocrinos que en algunos casos de obesidad no pueden
responder por qu una persona puede llegar a obesa. S reconocen que hay tres factores
bsicos implicados en el origen de la obesidad: el gentico, el ambiental y el
sedentarismo, y otros menos importantes como los producidos por medicamentos o por
enfermedades. Todava, de todos modos, restan muchos interrogantes por resolver.
No hay un tratamiento nico para la obesidad, lo que refleja la dificultad que entraa la
resolucin del problema. Se sabe que no todas las personas responden de igual forma a
un tratamiento y que cada individuo puede responder de forma distinta a un mismo
tratamiento realizado en diferentes momentos de su vida. Cualquier actuacin
teraputica tiene que ser multidisciplinaria. El objetivo que se persigue es mejorar la
salud del paciente reduciendo los riesgos secundarios. En ocasiones, el objetivo ser
corregir las alteraciones metablicas, aunque la reduccin de peso no sea moderada y
oscile entre un 5 y un 10%.
Los posibles tratamientos pueden resumirse as: dietas hipocalricas (que representen el
eje central del tratamiento); ejercicio fsico (con el objetivo doble de mantener el tono
muscular y aumentar el gasto energtico); la psicoterapia (el soporte psicolgico es
bsico en el tratamiento de la obesidad) y los frmacos (dos grandes grupos: los que
actan sobre el sistema nervioso central disminuyendo la sensacin de hambre y
Dietoterapia
119
aumentando el metabolismo basal y los que actan mediante un ligero efecto saciante,
pero que no pueden considerarse como un tratamiento de la obesidad).
No debe olvidarse que el tratamiento farmacolgico es una ayuda y que su uso racional
puede ser de gran valor. Por ltimo, la ciruga baritica est indicada slo para
obesidades importantes: IMC mayor a 40 kilogramos por metro cuadrado. Por ltimo,
los mdicos subrayan que hay que desconfiar de los tratamientos que prometen grandes
resultados sin esfuerzo o sin dieta; conviene alejarse de las dietas que prometen rpidas
prdidas de peso, ya que la mayora de stas lo hacen a costa del agua corporal y de la
masa muscular, y no de la grasa como en realidad debera ser.
8.4. La respuesta diettica
Viene dada en funcin del tipo de obesidad y su etiologa, por ejemplo: en
hipotiroidismo ser imprescindible un tratamiento hormonal, adems del cuidado de la
alimentacin. Son tan diversos los factores que desencadenan y afectan al tratamiento
de la obesidad que resulta imprescindible realizar un enfoque multidisciplinario a la
hora de instaurar el tratamiento ms adecuado: mdico (para identificar la causa y
valorar un posible tratamiento farmacolgico o quirrgico en grados extremos),
diettico (reducir las caloras de la dieta cotidiana de la persona obesa y modificar los
hbitos alimentarios errneos mediante Educacin Nutricional), psicolgico (control de
la ansiedad y anlisis del comportamiento alimentario). Asimismo, se ha de recomendar
la prctica de ejercicio para contribuir a aumentar el gasto calrico.
Caractersticas de la dieta hipocalrica:
Debe ser individualizada, variada y equilibrada, limitando los alimentos ms calricos y
los que aportan caloras vacas (bebidas refrescantes, golosinas, snacks, etc.).
Debe cubrir los requerimientos mnimos de energa y nutrientes de la persona (las dietas
que estn por debajo de las 1.200 kilocaloras, elaboradas basndose en alimentos
comunes, resultan nutricionalmente incompletas y en tratamientos de media-larga
duracin es conveniente aplicar suplementacin poliminerovitamnica para evitar
cualquier carencia).
La reduccin calrica al inicio del tratamiento en obesidades de grado leve, no debe
superar el 30 40 % de la ingesta calrica habitual de la persona. Por ejemplo: sin una
persona consume 3.000 kilocaloras al da, la pauta inicial ser de aproximadamente de
1.800/la-respuesta-medica.000 kilocaloras. Se debe realizar un descenso progresivo de
las caloras de la dieta; para que sta se aceptable y flexible. Modificacin de hbitos
alimentarios errneos para el mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo. Resulta
imprescindible realizar este planteamiento en aquellas personas que ya han conseguido
un peso adecuado, con el fin de mantenerlo, ya que un porcentaje muy elevado de
personas recupera al ao el peso perdido. Para ello se requiere un estrecho contacto con
la persona, tanto a nivel individual como de grupo, adems de contar con un equipo de
Dietoterapia
120
Dietoterapia
121
Dietoterapia
122
- Evitar las especias fuertes: Pimienta (negra, blanca, cayena y verde), pimentn,
guindilla.
El vinagre y el aceite (oliva y semillas) pueden ser macerados con hierbas aromticas.
En la elaboracin de salsas, los vinos u otras bebidas alcohlicas como ingrediente
flambeados pueden hacer ms sabrosas diversas recetas. Para endulzar postres pueden
emplearse edulcorantes no calricos y canela y/o vainilla.
ADEMS... (no todo es comer)
- Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico, ya que contribuye a un mejor control
de ciertas enfermedades como la diabetes, mejora la circulacin, junto con dieta
hipocalrica contribuye a la prdida de peso, aumenta el llamado buen colesterol HDLc- y reduce los triglicridos, refuerza la musculatura (evita la flacidez) y contribuye
al bienestar, ya que alivia el estrs y la tensin.
- Caractersticas del ejercicio: Regular si es posible a diario, un paseo de una hora ya
es metablicamente beneficioso, adaptar a los gustos del individuo, independiente del
tiempo-clima y de estar solo, adaptado a la edad y posibilidades de la persona. Tomar
precauciones en caso de enfermedad cardiovascular y prdida de sensibilidad nerviosa
por el riesgo de lesiones.
- Qu hacer para aumentar el gasto calrico: La actividad fsica que se realiza en la
vida cotidiana, no es suficiente para poner y mantener nuestro cuerpo en forma. Pensar
en el ejercicio que se practica habitualmente y tratar de aumentarlo. Intentar caminar al
menos 30 minutos al da o ms: cuando se va de compras, cuando se vaya o venga de
trabajar, bajarse una parada antes del autobs o tren, cuando se visita a un amigo o
familiar que viva cerca olvidarse del coche, subir las escaleras en lugar de utilizar el
ascensor, si se tiene una bicicleta esttica, usarla mientras se ve la televisin, buscar
actividades para hacer con los amigos o la familia (caminar, ir en bici, nadar). Si adems
se sigue una tabla diaria de 5 a 10 minutos de ejercicios en casa, mejor.
9. ANEXO 2. DIARIO DE ALIMENTOS: QU, CUNDO, CUNTO Y POR
QU SE COME
La elaboracin de un registro diario de todo lo que se come, en el que se anote con
detalle cada alimento que se ingiere, as como el momento del da, la cantidad exacta y
el motivo de que se consuma ese producto alimenticio y no otro sirve para tomar
conciencia de lo que comemos cada da. Se trata de una prctica poco habitual entre la
poblacin en general y entre quienes sufren sobrepeso y obesidad, en particular.
"Realizar un diario de alimentos puede duplicar la prdida de peso si se sigue una dieta
de adelgazamiento". sta es la revelacin de un estudio sobre la evaluacin de mtodos
eficaces para adelgazar llevado a cabo desde el Kaiser Permanente's Center for Health
Research, en Portland (Estados Unidos). "Las personas que mantuvieron al da los
registros de alimentos perdieron el doble de peso que aqullas que no anotaron los
Dietoterapia
123
registros. Parece ser que el simple acto de escribir lo que uno come anima a consumir
menos caloras", seala Jack Hollis, uno de los principales investigadores.
Llevar un registro de los alimentos que se comen a diario, indicando el da, la hora, el
lugar y la cantidad estimativa o las porciones de comida ingeridas, sirve para conocer de
cerca nuestros hbitos alimentarios y para identificar conductas errneas. En cada
pgina del diario se disea una tabla con distintas columnas y filas en las que se
incluyen los datos que hay que rellenar: alimentos ingeridos y forma de elaboracin (por
ejemplo, verdura frita, al vapor o cocida) y todos los ingredientes adicionales (aceite,
margarina, mantequilla o mayonesa); da y hora de la comida; cantidad o racin
consumida; lugar de consumo.
Una ltima columna se puede reservar para anotar todas aquellas consideraciones y
reflexiones que uno estime relevantes por su influencia en sus hbitos alimentarios; con
quin se ha comido, en qu condiciones y qu sentimientos acompaaron a la comida,
entre otros. Nos puede servir de ayuda para darnos cuenta de si comemos ms en
determinados lugares y en qu situaciones o circunstancias, como cuando comemos
solos.
Dietoterapia
124
Dietoterapia
125
Dietoterapia
126
Dietoterapia
127
Dietoterapia
128
de hiperplasia. Slo cuando el peso corporal alcanza el 170% del valor ideal, comienza
el proceso de hiperplasia.
En las obesidades tempranas se produce un aumento de la celularidad, mientras que en
las tardas es ms notable el aumento del tamao, aunque la capacidad de hiperplasia
parece conservarse en el individuo adulto. El estmulo proliferativo surgira de los
mismos adipocitos al alcanzar stos su tamao mximo, aunque tambin podra partir de
otros tejidos. Para la hiperplasia, las clulas del soporte fibroblstico-vascular del tejido
adiposo, se diferencian a adipoblasto, coincidiendo con un brusco incremento de su
nivel de lipoproteina lipasa (LPL). El adipoblasto va adquiriendo enzimas y receptores
que lo transforman en preadipocito.
En los preadipocitos existe un receptor para los cidos grasos, que interviene en el
proceso de sntesis de las enzimas necesarias para la diferenciacin celular,
establecindose as una relacin entre factores alimentarios y la activacin de las clulas
preadiposas que depende de genes y otros factores, relacionados con la acumulacin de
triglicridos.
Posteriormente se incorporarn nuevos receptores y enzimas para la sntesis de cidos
grasos y de triglicridos, hasta alcanzar finalmente el estado de adipocito maduro. En el
proceso de diferenciacin desde adipoblasto a adipocito intervienen factores del medio,
adems del obligado supervit energtico. Entre los factores del medio se cuentan la
insulina, el IGF-I (factor de crecimiento I), la hormona de crecimiento (STH), la
triiodotironina (T3), las prostaciclinas y los glucocorticoides, que actan sobre
receptores de la membrana celular superficial (como IGF-I, insulina, STH) o del ncleo
celular(como glucocorticoides, cidos grasos, T3).
La STH regula rpidamente la expresin del gene para la IGF-I y la LPL. La T3
participa en la proliferacin y diferenciacin de los preadipocitos, mientras que los
glucocorticoides lo hacen en la diferenciacin terminal, al igual que la adenosina, el
cido retinoico, la prostaciclina I2 y la prostaglandina E2.
Dietoterapia
129
Dietoterapia
130
Los receptores 2 tienen accin antilipoltica, mientras que los 1 y 2 son lipolticos. El
efecto de las catecolaminas sobre el tejido adiposo depender del balance funcional
entre sus receptores y , que puede ser modificado por la obesidad, ayuno, diabetes,
hipertiroidismo, etc.
En el tejido adiposo de la rata se identific un receptor llamado 3 o "hbrido", que al
serestimulado por un agonista especfico, produce una marcada respuesta lipoltica.
En los humanos se ha demostrado recientemente la existencia del receptor 3 en los
tejidos adiposos blanco y pardo, vescula biliar e intestino.
Dietoterapia
131
El tejido adiposo omental de los sujetos obesos, al ser estimulado con noradrenalina
presenta una lipolisis mayor que en los no obesos, asociada con un incremento de la
sensibilidad del receptor 3 y una menor sensibilidad de los 2, explicando el mayor
turnover de cidos grasos de la grasa visceral.
En el tejido adiposo subcutneo abdominal de los obesos la lipolisis es menor que en la
grasa visceral, debido a que posee una mayor densidad de receptores 2. Adems con
respecto a los individuos normales, en la grasa subcutnea abdominal de los obesos se
demostr una reduccin del 70% de la densidad de los receptores 2.
En la grasa femoral de mujeres obesas existe mayor respuesta de los receptores 2 y una
reduccin de la lipolisis mediada.
Curiosamente, la mayor parte de los frmacos bloqueantes 1 y 2 se comportan como
agonistas de los receptores 3 y a diferencia de los 1 y 2 no pierden sensibilidad ante
la estimulacin catecolaminrgica continuada.
Igualmente que los receptores 1 y 2, los receptores 3 interactan con protenas Gs y Gi.
En 1.995 se publicaron 3 estudios en humanos en los que se relacion una mutacin del
receptor 3 (Trp64Arg), con el desarrollo de obesidad visceral, resistencia a la insulina y
diabetes no insulino-dependiente.
Los ratones obesos ob y db presentan disminucin de la actividad de sus receptores 3,
mientras que algunas personas no obesas pero con historia familiar de obesidad, tienen
resistencia a la lipolisis inducida por las catecolaminas, debido a una mutacin en el gen
codificante del receptor 3. Existen razones crecientes a favor de la importancia
fisiolgica del receptor 3 en los humanos y su posible utilizacin como blanco de
frmacos antiobesidad.
3. Receptores a los glucocorticoides. Modifican la respuesta de otros receptores a sus
hormonas efectoras, participando por este mecanismo en el metabolismo y distribucin
del tejido adiposo. Modulan permisivamente a los receptores 2 del tejido adiposo. En la
grasa perifrica estimulan la lipolisis, mientras que en la grasa central favorecen la
lipognesis.
4. Receptores acoplados a Gi. Son receptores acoplados al GTP (Acido
guanosintrifosfrico), con efecto antilipoltico. A este tipo de receptores se ligan la
adenosina, la prostaglandina E2, el polipptido YY y el neuropptido Y.
5. Receptores a la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Su importancia es
desconocida, aunque se sabe que durante el primer ao de vida la TSH es la principal
hormona lipoltica.
6. Receptores a la hormona de crecimiento (STH). La STH tiene acciones lipolticas
modificando la respuesta de otros receptores a sus hormonas especficas. En la grasa
visceral de los varones aumenta la accin lipoltica de la testosterona. En los
acromeglicos, el tejido adiposo se hace marcadamente insulino-resistente (la insulina
es antilipoltica).
Dietoterapia
132
7. Receptores a las hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tienen efecto lipoltico
sobre las clulas adiposas, aumentando la respuesta adrenrgica a las catecolaminas.
8. Receptores a las hormonas sexuales. En el tejido adiposo se encuentran receptores a
andrgenos y estrgenos (aunque estos ltimos en concentracin fisiolgicamente
insuficiente). En los preadipocitos y adipocitos se ha demostrado un receptor a los
andrgenos, evidenciando una correlacin entre el desarrollo adipocitario y el estado
hormonal. El receptor para los andrgenos es ms abundante en la grasa profunda que
en la superficial, explicando as alguna de las diferencias funcionales entre estos tejidos.
La progesterona actuara a travs del receptor a los glucocorticoides ya que no ha sido
identificado un receptor para esta hormona.
9. Miscelnea. Se han descripto receptores a las IGF-I y II, a la colecistoquinina, al
glucagon, a la secretina y a la ACTH, aunque no se conoce bien su rol funcional.
Se llama lipognesis a la sntesis de triglicridos a partir de cidos grasos y glicerol
fosfato.
Los principales tejidos con sntesis de triglicridos son el tejido adiposo, el hgado y la
glndula mamaria. El proceso se efecta en el citoplasma y puede resumirse de la
siguiente manera:
El origen del glicerol fosfato difiere para el hgado y el tejido adiposo. En el hgado, el
glicerol es fosforilado por la enzima glicerol quinasa. En el tejido adiposo, se origina a
partir del metabolismo de la glucosa en la va glucoltica.
Hgado: La glicerol-quinasa heptica sintetiza glicerol fosfato, independientemente del
metabolismo de los hidratos de carbono.
Dietoterapia
133
Dietoterapia
134
En condiciones de ayuno el hgado sintetiza triglicridos, que son transportados por las
VLDL a los tejidos perifricos.
Los cidos grasos pueden sintetizarse en el hgado a partir de la glucosa. Este proceso,
conocido como sntesis "de novo" es cuantitativamente escaso en el humano adulto. La
sntesis "de novo" produce cidos grasos saturados y en menor grado, monoinsaturados.
La sntesis es multienzimtica por accin del "sistema de la cido graso sintetasa". La
sntesis "de novo" se produce slo cuando la alimentacin es muy escasa en grasas
(menos del 10% del valor energtico total) y al mismo tiempo rica en glcidos. En este
caso el costo energtico de la lipognesis a partir de la glucosa es del 20%.
Por este mecanismo se sintetizan los triglicridos fetales, debido a que los cidos grasos
maternos no atraviesan la placenta. La sntesis de la grasa fetal y de los lpidos de las
membranas celulares se realiza a partir de la glucosa plasmtica.
La actividad de la LPL se controla modificando su cantidad absoluta (induccinrepresin) o regulando su velocidad de accin (activacin e inhibicin). La insulina y
los glucocorticoides son inductores de la LPL, especialmente en la grasa visceral, donde
se potencian mutuamente en su accin. La grasa visceral posee mayor nmero de
receptores al cortisol que la grasa subcutnea, explicando su mayor sensibilidad a esta
hormona. En los individuos normales la actividad de la LPL adiposa aumenta tras las
comidas, llegando a duplicarse, mientras que en el msculo disminuye en un 30% con
respecto a los valores de ayuno, efectos debidos a una desigual accin de la insulina en
estos tejidos.
Inversamente, tras un ejercicio muscular de varias horas, la actividad de la LPL
muscular aumenta de 2 a 10 veces mientras que en el tejido adiposo se reduce un 20-30
%. En los atletas, la actividad de la LPL muscular y la adiposa es mayor que en los
sedentarios. El aumento de la actividad de la LPL muscular disminuye la oferta de
cidos grasos al tejido adiposo. Este efecto es mayor en las fibras musculares tipo I
(aerbicas) que tienen una mayor dotacin de LPL. En el msculo de los varones ms
obesos y en las obesidades centrales se ha encontrado una menor proporcin de fibras I,
coincidiendo con una disminucin de la sensibilidad a la insulina. Esta regulacin
inversa de la LPL en el tejido adiposo y en el msculo, en respuesta a la alimentacin al
ayuno y al ejercicio podra maximizar el depsito de grasa en el tejido adiposo en
momentos de abundancia de alimentos, para luego ser utilizada por el msculo en los
perodos de carencia durante la bsqueda de los mismos.
No existen diferencias entre varones y mujeres en la actividad de la LPL muscular , en
cambio en las mujeres la actividad de la LPL adiposa es mayor. Este cambio en la
relacin LPL adiposa/ LPL muscular es parcialmente responsable de la mayor
abundancia de tejido adiposo subcutneo y de la mayor concentracin de HDL en las
mujeres.
En las mujeres premenopusicas la actividad de la LPL es mayor en el tejido adiposo
gluteofemoral que en el abdominal, diferencias que van desapareciendo con la
menopausia. La progesterona parece mediar este efecto.
Durante el embarazo y la lactancia la actividad de la LPL femoroglutea disminuye y al
mismo tiempo se incrementa la lipolisis en esta regin, indicando que esta grasa tiene
Dietoterapia
135
Dietoterapia
136
Dietoterapia
137
672
674
664
1,6
6,0
1,6
Glucosa, galactosa
Glucosa, galactosa
Glucosa, galactosa
GLUT2
522
17
Glucosa, galactosa,
fructosa
GLUT3
596
Glucosa, galactosa
GLUT4
509
Glucosa
GLUT5
501
No
aplica
GLUT6
507
Fructosa, no muestra
afinidad por la glucosa
Glucosa
GLUT7
GLUT8
GLUT9
GLUT10
GLUT11
477
540
541
496
Glucosa
Glucosa
Glucosa
Glucosa
GLUT12
617
Glucosa
GLUT13
629
Glucosa
Funcin
No existe
Testculos y placenta
Rin e hgado
Hgado y pncreas
Msculo esqueltico y
corazn
Msculo esqueltico, tejido
adiposo, intestino delgado
Cerebro
Dietoterapia
138
Dietoterapia
139
Dietoterapia
140
Dietoterapia
141
Dietoterapia
142
La distribucin del tejido adiposo es diferente segn los sexos. En las mujeres
predomina en la regin inferior del cuerpo (distribucin ginoide) y en el territorio
subcutneo, mientras que en los varones lo hace en la mitad superior con mayor
tendencia al depsito en las regiones abdominales profundas (distribucin androide).
La grasa masculina queda por encima de la lnea horizontal que pasa por el ombligo y
por el disco L4-L5, mientras que la femenina lo hace por debajo de esta lnea. Por efecto
de los esteroides sexuales, normalmente la relacin grasa subescapular / tricipital, es
mayor a 1 en los varones y menor de 1 en las mujeres, respectivamente. La produccin
de obesidad androide en las mujeres no responde necesariamente a un aumento de los
andrognos circulantes, ya que tambin puede deberse a un aumento de la sensibilidad
celular a los andrgenos o al aumento del cortisol. Este tipo de respuesta podra ser una
particularidad genticamente transmitida.
La grasa profunda (mesentrica, epiploica y retroperitoneal) est ms desarrollada en el
varn que en la mujer. Segn Sjstrm los varones tienen 2 a 3 veces ms grasa
abdominal que las mujeres, sean o no obesos. Mientras que en las mujeres la grasa
subcutnea es ms abundante que en el varn, predominando en los miembros
inferiores.
Los andrgenos disminuyen el nmero de adipocitos en la mitad inferior del cuerpo, las
hormonas femeninas aumentan el nmero y posiblemente el tamao de los adipocitos de
la mitad inferior, mientras que los corticoides producen un aumento del volumen de los
adipocitos en la mitad superior. Las reas donde los adipocitos no son disminuidos por
los andrgenos ni incrementados por los estrgenos se consideran androides.
Dietoterapia
143
En los varones el predominio superior la hace menos molesta para los movimientos de
los miembros y el desplazamiento del cuerpo. En las mujeres su disposicin gltea le
permite equilibrar la basculacin pelviana cuando sobreviene el embarazo. En este caso
representa un almacenamiento graso "metablicamente no riesgoso" y mecnicamente
adecuado, necesario para asegurar el soporte energtico para la gestacin y la lactancia.
Observaciones del profesor Jean Vague a fines de la dcada del '40, demostraron que la
corpulencia en la mitad superior del cuerpo se asociaba con dismetabolismo glcido y
lipdico, hipertensin arterial y aumento de morbimortalidad.
Los varones y las mujeres con obesidad superior y con signos de sndrome metablico
tienen resistencia a la lipolisis inducida por las catecolaminas en el tejido adiposo
subcutneo abdominal, debido a una disminucin de los receptores 2, mientras que la
lipolisis visceral est incrementada por un aumento de los receptores 3, con
disminucin de la funcin de los 2.
La distribucin de la grasa evidencia una tendencia familiar pues se refleja en una
similitud de la relacin cintura/cadera. Esto ltimo podra ser utilizado para seleccionar
los grupos a quienes dirigir una poltica de prevencin.
EVOLUCION DEL TEJIDO ADIPOSO CON LA EDAD
Edad
Nacimiento
2-5 aos
5 aos
Hombres
Mujeres
10 aos
Varones
Mujeres
15 aos
Hombres
Mujeres
Adultos (varones)
% del peso
17%
>17%
17%
17%
12%
20%
10%
25%
10%
Dietoterapia
144
El aumento del volumen del tejido adiposo puede deberse a un aumento del tamao de
los adipocitos, constituyendo la forma hipertrfica, caracterstica de las obesidades leves
y medianas, a un aumento del nmero de los adipocitos o forma hiperplsica, presente
siempre en las grandes obesidades o a ambas causas combinadas.
Dietoterapia
145
Dietoterapia
146
Dietoterapia
147
Dietoterapia
148
conocidos con el nombre general de ciclos ftiles(ver luego), entre los cuales el TAP es
el ms destacado, ya que es funcionalmente activo en los recin nacidos.
En los adultos esta forma de termognesis es menos importante, porque la aclimatacin
al fro ha sido resuelta por otros mecanismos de produccin y conservacin del calor. El
temblor muscular y la activacin tiroidea pasan a ser algunos de los mecanismos
"adultos" de produccin de calor para mantener la homeostasis trmica. Tambin se ha
atribuido al TAP una funcin compensadora de las diferencias energticas entre la
alimentacin y el gasto, amortiguando la ganancia de peso ante un exceso de ingreso. El
dficit funcional del TAP observado en algunas situaciones de obesidad animal han sido
las razones para esta ltima consideracin.
En el citoplasma del TAP, los triglicridos estn contenidos en mltiples y pequeas
gotas de grasa. Esta disposicin explica algunas diferencias funcionales entre un tejido
almacn, como el tejido adiposo blanco y un consumidor intenso de cidos grasos,
como sucede con el TAP.
Su contenido en triglicridos vara entre el 30 -70% y su masa libre de lpidos entre el 616% del peso. Otro carcter diferencial entre ambos tejidos es el color, ya que el TAP
posee una tonalidad amarronada, origen de su nombre, debido a su elevada cantidad de
mitocondrias y citocromos.
El TAP representa en las distintas especies entre un 1 al 5% de su peso corporal. Es un
tejido ricamente vascularizado e inervado, en relacin con su elevada tasa metablica.
El fro y la alimentacin, estimulan el TAP por activacin de la va hipotalmosimptico-TAP. La inervacin simptica de sus vasos libera noradrenalina, que acta
sobre los receptores de las clulas. En ratones, el sistema simptico activa la
produccin de xido nitroso quien mediara la vasodilatacin y el aumento del flujo
sanguneoobservado durante la activacin noradrenrgica del mismo.
Estas mismas fibras tambin descargan neuropptido Y, mientras que otras fibras
nerviosas liberan sustancia P y un pptido relacionado con la calcitonina.
La noradrenalina es el principal activador metablico del TAP, mientras que la T3, que
es necesaria para una respuesta ptima al estmulo simptico, es localmente producida a
partir de la T4, asegurando el trofismo funcional del tejido.
La noradrenalina adems induce la actividad de la lipoprotena lipasa de los capilares
del TAP, liberando cidos grasos a partir de las lipoproteinas ricas en triglicridos
(VLDL yQM). El TAP almacena triglicridos sintetizados a partir de los cidos grasos
aportados por las VLDL y los QM o captados de la circulacin, aunque tambin puede
realizar sntesis "de novo", a partir de la glucosa.
Coincidiendo con esto ltimo tiene un activo metabolismo de la glucosa y abundante
depsito de glucgeno, ya que al oxidar sus cidos grasos produce acetil CoA, la que
necesita unirse al cido oxalactico formado en la gluclisis para poder ingresar en el
ciclo de Krebs.
Durante la activacin del TAP, la gluclisis forma tambin piruvato y especialmente
lactato, producindose el ciclo TAP-lactato-higado-glucosa (ciclo de tipo
gluconeognico).
Dietoterapia
149
La estimulacin crnica del TAP, sea por activacin simptica persistente, por
exposicin al fro o por frmacos, produce su hiperplasia a partir de los adipocitos y de
las clulas intersticiales, con un pico de aumento del ADN a los 4 o 5 das de comienzo
del estmulo.
Este proceso es activado adems por los agonistas 1, la T3, y el glucagn.
En los roedores, el TAP modula el gasto energtico en respuesta a las variaciones en la
ingesta. De esta manera eventuales excesos alimentarios seran disipados como calor,
evitando el aumento del peso corporal. Esta funcin en el humano dista de estar
dilucidada.
En modelos de obesidad animal se observ una disminucin de la respuesta del TAP a
sus estimulantes habituales, como el fro o la alimentacin, con atrofia e insulinoresistencia de este tejido. La atrofia se produjo tanto en los modelos genticos (ratn
ob/ob, db/db, rata fa/fa, rata cp/cp) como en los hipotalmicos. El ratn ob/ob y la rata
fa/fa tienen un defecto en el control simptico de la termognesis en el TAP.
Sorprendentemente, el TAP tambin estara vinculado con la regulacin del ingreso
energtico. En ratones transgnicos con ablacin gentica del TAP, se comprob el
desarrollo de obesidad en ausencia de hiperfagia (como era de esperar), aunque despus
de un tiempo e inesperadamente, se hicieron hiperfgicos, insulino-resistentes,
hiperglucmicos e hiperlipidmicos, sugiriendo que influencias nerviosas o humorales a
partir del TAP, modificaran la regulacin del apetito y del metabolismo.
En la especie humana la actividad del TAP disminuye paulatinamente con la edad,
coincidiendo con el aumento del tejido adiposo blanco.
El TAP posee caractersticas metablicas nicas en toda la economa. En sus
mitocondrias existe una protena llamada UCP1(Uncopling Carrier Protein)de 32
kilodalton de peso molecular, que acta en la cadena respiratoria desacoplando la
sntesis de ATP de la cadena de transporte de electrones para las oxidaciones celulares.
La UCP1 es activada por los cidos grasos liberados desde los triglicridos del TAP,
cuando la lipasa hormono sensible es estimulada por la noradrenalina. Tambin se ha
descripto una UCP2 (similar en un 59% a la UCP1), presente en los tejidos adiposos
blanco y pardo, msculo esqueltico, pulmn, rin, bazo. La UCP2 participara en la
regulacin del balance energtico, en la regulacin del peso y en la termorregulacin.
Los estmulos noradrenrgicos producen lipolisis por activacin del receptor
adrenrgico , lo que aumenta el AMP cclico, que a su vez desencadena la cascada
lipoltica ya descripta para el tejido adiposo blanco. La noradrenalina acta tambin
sobre los receptores 1, que median la liberacin de inositol trifosfato y diacilglicerol a
partir del fosfatidilinositol de la membrana plasmtica. Tanto el inositol trifosfato como
el diacilglicerol activan a una protena quinasa C que modifica los gradientes
sodio/potasio de la membrana plasmtica, reforzando la actividad lipoltica de la
noradrenalina.
Los cidos grasos son oxidados en el citoplasma con produccin de equivalentes
reductores (tomos de hidrgeno y electrones) y de acetil CoA. La acetil CoA ingresa
luego en el ciclo de Krebs (mitocondrial), donde se oxida produciendo ms equivalentes
reductores.
Dietoterapia
150
Dietoterapia
151
Las dietas con alto contenido graso se correlacionan con una menor actividad
termognica, siendo las grasas saturadas menos estimulantes que las poliinsaturadas.
Los cidos grasos de cadena mediana son los de mayor poder termognico. Sin embargo
la influencia de la dieta sobre la termognesis slo es notable cuando la modificacin en
su composicin es drstica.
Las drogas con accin simpaticomimtica tienen accin termognica y administradas
crnicamente hipertrofian el TAP. Dentro de este grupo la L-efedrina se ha revelado
como la ms potente y parece mantener la respuesta termognica sin que se produzca
tolerancia a la droga.
En los humanos, el sitio de mayor termognesis inducida por la efedrina es el msculo
esqueltico y secundariamente el TAP. Las metilxantinas y la aspirina pueden potenciar
el efecto termognico de la efedrina en sujetos obesos y postobesos.
La yohimbina (un antagonista 2), suministrada crnicamente en animales, aumenta la
respuesta termognica a los estmulos submximos. En orden de menor potencia se
encuentran la oxymetazolina y el antihipertensivo prazosin.
Las sustancias estimulantes de los receptores adrenrgicos de tipo 3, presentes tambin
en el TAP, parecieron ser de utilidad. Lamentablemente estos estimulantes selectivos 3,
(BRL 37344, CL 316243 y SR 58611), fueron hasta el momento slo parcialmente
efectivos en el TAP de marmotas e inefectivos en primates, incluido el hombre.
El organismo posee mecanismos para manejar los disbalances energticos que
eventualmente pudieran producirse por desajustes entre el ingreso y el gasto. El
depsito del exceso o la utilizacin de las reservas son ejemplo de ello, sin embargo
existen otros mecanismos, como los ciclos ftiles, que amortiguan los desequilibrios sin
variacin en el volumen de los tejidos.
Algunas demostraciones avalan que los cambios en el metabolismo energtico se
oponen a los alimentarios. Los experimentos de Vermont, a cargo de Sims, demostraron
Dietoterapia
152
que voluntarios delgados que ganaron un 20% de peso necesitaron un exceso de energa
del 50% sobre su ingesta previa, para mantener su nuevo peso corporal.
Los aborgenes Massas de Camern, practican un rito llamado Guru Walla, costumbre
que consiste en sobrealimentar con hidratos de carbono durante un perodo de tiempo, a
una parte de la poblacin masculina, duplicando o triplicando su ingesta habitual, al
tiempo que reducen al mximo su nivel de actividad. Los individuos estudiados,
aumentaron durante el perodo de engorde, un promedio de 17 kg y su gasto metablico
de reposo aument tras la sobrealimentacin hiperhidrocarbonada.
Esto coincide con el concepto de que la sobrealimentacin en humanos disipa como
calor hasta un 25% del exceso del ingreso. Los procesos de disipacin de calor adems
del TAP, se producen en tejidos como el msculo o el hgado, etc. y reciben el nombre
de ciclos ftiles o ciclos de los sustratos. Bsicamente estos procesos consisten en
reacciones enzimticas, de vas o ciclos metablicos irreversibles, catalizados por
diferentes enzimas o diferentes formas de una misma enzima, que son reguladas
independientemente. De esta manera es posible que una sustancia se transforme en otra
y esta ltima nuevamente en la primera, mantenindose constantes sus concentraciones.
Como estas reacciones necesitan energa, la misma se perder en forma proporcional a
la velocidad de las reacciones inversas. Es precisamente con estas transformaciones que
el gasto de energa suplementario se pierde como calor.
Un ciclo ftil en el metabolismo de la glucosa, se produce en las reacciones catalizadas
porlas enzimas fosfofructoquinasa y fructosa 6 fosfato fosfatasa.
La liberacin de calor es slo una de las funciones de los ciclos ftiles, quienes adems
actan como sistemas que aumentan la sensibilidad y la rapidez de las vas metablicas.
Los ciclos ftiles son numerosos y pueden producirse entre tejidos distantes. Las
reacciones fructosa 6 fosfato/fructosa 1-6 difostato o glucosa/glucosa 6 fosfato son
ejemplos de ciclos intracelulares, el ciclo de Cori (glucgeno heptico - glucosa
circulante -glucgeno muscular - cido lctico circulante) es un ciclo ftil de tipo
intertisular.
Dietoterapia
153
Dietoterapia
154
Dietoterapia
155
Dietoterapia
156
Dietoterapia
TEMA 5. DIETOTERAPIA
CARDIOVASCULARES
157
.EN
ENFERMEDADES
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares derivadas del proceso aterosclertico constituyen la
primera causa de mortalidad en los pases desarrollados, probablemente debido al estilo
de vida y al tipo de alimentacin caractersticos de estos lugares.
Esta mala alimentacin se caracteriza principalmente por un gran uso de alimentos
precocinados, con un elevado contenido en grasas y aditivos potenciadores del sabor,
entre los que la sal constituye un elemento fundamental, y tambin por la escasez de
productos frescos, frutas y verduras.
En este tipo de patologas est muy recomendado el empleo de una terapia nutricional,
no slo como preventiva, sino tambin como coadyuvante al tratamiento farmacolgico,
con el fin de reducir al mximo las necesidades de medicamentos. Las principales
recomendaciones nutricionales son el descenso de grasa y colesterol en la dieta, con
objeto de controlar los niveles de lpidos circulantes, junto con la disminucin del sodio
para limitar los desequilibrios hidroelectrolticos y la formacin de edemas. Es
importante la sustitucin de los alimentos ricos en grasas saturadas por aqullos donde
predominan las poliinsaturadas, ya que se han descrito algunos efectos beneficiosos de
este tipo de grasa. Como norma general, se le da mucha importancia al consumo de
alimentos poco grasos, de origen marino, ricos en fibra y antioxidantes, y como fuente
grasa se recomienda el uso de aceite de oliva virgen, por su apropiada composicin
grasa y por su elevado contenido en sustancias de carcter antioxidante.
Las lipoprotenas son partculas que contienen lpidos no polares en el interior de una
cubierta similar a la de las membranas, esto es, formada por protenas y lpidos
anfipticos. Dentro de las lipoprotenas se encuentran triglicridos y colesterol
esterificado. En la superficie se
encuentran
fosfolpidos,
colesterol no esterificado y
protenas. No se debe olvidar que
todas las sustancias lipdicas,
como
son
las
vitaminas
liposolubles (A, D, E y K), se
encuentran en las lipoprotenas.
La cantidad relativa de lpidos y
protenas determina la densidad
de la partcula. Las lipoprotenas
de alta densidad son las que
contienen ms cantidad de protena y las de baja densidad ms cantidad de lpidos. En
todo caso, la densidad de las lipoprotenas oscila entre 1,006 y 1,210 g/mL. La
terminologa ms usada para identificar las lipoprotenas est en funcin de su densidad.
Dietoterapia
158
El tamao y la forma dependen del volumen de lpidos que contenga en su interior. As,
las formas esfricas suelen contener cantidades apreciables de triglicridos y/o
colesterol esterificado, mientras que las discoides contienen poca o ninguna cantidad de
esos lpidos. Las formas esfricas y discoidales aparecen en el metabolismo de las
lipoprotenas de alta densidad, mientras que en el metabolismo de las lipoprotenas de
baja densidad todas son formas esfricas.
No olvidar que las lipoprotenas, como las micelas, son meras asociaciones en donde no
existen enlaces covalentes entre sus componentes, lo que permite el intercambio de los
Dietoterapia
159
La secrecin en el caso del hgado es directa a la sangre, pero, en el caso del intestino,
tiene lugar a la linfa y posteriormente a la sangre al verterse a la misma en el canal
torcico.
Los triglicridos contenidos en las lipoprotenas son utilizados por aquellos tejidos que
contienen en sus endotelios LPL (lipoprotena lipasa). La LPL origina la hidrlisis de
triglicridos liberando los cidos grasos que difunden al interior del tejido. La enzima se
incrusta en las lipoprotenas y va vaciando de triglicridos la misma, lo que origina
grandes cambios en las partculas.
Dietoterapia
160
Los tejidos ms ricos en LPL y por lo tanto los destinos mayoritarios de los triglicridos
son el msculo y el tejido adiposo.
Las lipoprotenas pueden separarse segn su densidad en cuatro familias diferentes:
quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de baja
densidad (LDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL). Las lipoprotenas del plasma
difieren entre s respecto a su contenido lipdico y tambin segn las apoprotenas que
contienen.
Apolipoprotenas: Son protenas especficas que componen las lipoprotenas y tienen
diversos comportamientos o funciones:
Dietoterapia
161
Dietoterapia
162
Una dieta normal occidental proporciona unos 300 mg/da de colesterol. En el intestino
confluye adems el colesterol de origen biliar, que representa unos 1000 mg/da. Se
estima que la absorcin intestinal de colesterol es del 35% al 70%. Una vez en el
enterocito, dicho colesterol es esterificado por la acilcoenzima A colesterol
aciltransferasa (ACAT) y es incorporado, junto con triacilgliceroles procedentes
tambin de la dieta, a los quilomicrones, unas lipoprotenas de origen intestinal cuyo
principal componente son los triacilgliceroles. Los quilomicrones pasan a los canales
linfticos del intestino y despus a la circulacin sangunea. Dichas lipoprotenas van
descargando durante la circulacin sangunea sus triacilgliceroles principalmente en el
tejido adiposo (donde se almacenan como reserva) y en el msculo (aportndoles
energa), debido a la presencia en el endotelio de los capilares que irrigan estos tejidos
de la enzima lipoprotena lipasa que hidroliza los triacilgliceroles, permitiendo la
entrada de los cidos grasos resultantes en el interior de dichos tejidos (el glicerol
resultante es utilizado sobre todo por el hgado). La accin de la lipoprotena lipasa
sobre los quilomicrones produce un descenso del orden del 80% a 90% en su contenido
en triacilgliceroles; como consecuencia, la superficie de la lipoprotena se distorsiona y
se acompaa por la transferencia de la mayor parte de las apoprotenas (apo) A y C a las
HDL. De esta manera, los quilomicrones se transforman en otros remanentes, que tienen
menor tamao, mayor densidad y estn proporcionalmente ms enriquecidos en
colesterol y en apo E. Esta configuracin les permite ser reconocidos por receptores
hepticos especficos de las apo E y ser internalizados.
Una vez en los hepatocitos, y por la accin de las enzimas hidrolticas lisosmicas, se
libera el colesterol que transportan. Parte del colesterol que la clula no utiliza es
excretado por la va hepatobiliar, bien sea como cidos biliares o como colesterol per se,
que puede a su vez ser reabsorbido por el intestino, reinicindose el ciclo.
Las clulas del hgado producen y secretan a la sangre VLDL. stas, adems de gran
cantidad de triacilgliceroles de sntesis endgena, transportan tambin colesterol tanto
de sntesis propia como procedente de la dieta. Es necesario destacar que las clulas del
hgado tienden a disminuir su propia fabricacin de colesterol si la cantidad de
colesterol alimentario que les llega es elevada, al inhibir la enzima clave en su
fabricacin, la HMG-CoA reductasa.
Las VLDL se metabolizan en dos etapas que implican la formacin de las lipoprotenas
de densidad intermedia (IDL), que pueden considerarse remanentes de ellas, y que a
continuacin se convierten en LDL. La lipoprotena lipasa hidroliza los triacilgliceroles
de las VLDL, haciendo disponibles los cidos grasos y el glicerol por los tejidos
subyacentes, y las transforman en IDL, de menor tamao, mayor densidad y ms
enriquecidas proporcionalmente en steres de colesterol y apo E.
Las IDL pueden seguir diferentes caminos. Una proporcin de ellas es captada del
plasma, probablemente por los receptores de las LDL o tambin por los receptores LRP,
presentes ambos en el hgado, y es internalizada. Otra, es transformada en LDL
mediante un proceso dependiente de la actividad de la enzima lipasa heptica, que
requiere la hidrlisis del exceso de triacilgliceroles y fosfolpidos, y de la transferencia
del exceso de apoprotenas a las HDL. Las LDL son de menor tamao y mayor
densidad que las VLDL, contienen una nica apoprotena, la apo B-100, y la fraccin
lipdica ms abundante es el colesterol esterificado. Dado que las LDL transportan dos
terceras partes del colesterol circulante en el plasma, estas partculas son las principales
Dietoterapia
163
proveedoras de colesterol al hgado y a los dems tejidos del organismo. La vida media
de las LDL es del orden de tres das. Son captadas por diversos tipos celulares por
mediacin del receptor de LDL (rLDL), que reconoce selectivamente las apo B-100, en
un proceso de endocitosis mediado por receptor, similar al del receptor LRP.
El receptor de las LDL, descrito por Goldstein y Brown, es una glucoprotena
transmembranar, con cinco dominios funcionales diferentes. La translocacin de las
LDL a travs de la membrana celular est facilitada por la existencia de unas vesculas
endocticas que dirigen su migracin hacia los liposomas perinucleares donde sern
metabolizadas. Una caracterstica importante de estos receptores es que unas
concentraciones elevadas de colesterol intracelular pueden regular tanto la sntesis
endgena de colesterol como disminuir la expresin y actividad de este receptor. Los
tejidos con mayor densidad de estos receptores son el hgado, la corteza adrenal y los
ovarios, y utilizan el colesterol para la sntesis de lipoprotenas, cidos biliares, vitamina
D y hormonas esteroideas. La existencia de estos receptores en el hgado, nico tejido
capaz de eliminar colesterol por va biliar, sugiere una funcin reguladora de las
concentraciones plasmticas de LDL mediante un incremento o una disminucin en la
expresin de estos receptores, y por tanto un aumento o una reduccin en la
metabolizacin heptica del colesterol circulante.
Los macrfagos, adems del rLDL, disponen de otro receptor conocido con el nombre
de receptor scavenger o receptor de las LDL acetiladas (SRA), cuyo ligando natural no
se ha identificado an, que capta las partculas LDL modificadas por acetilacin u
oxidacin; este ltimo proceso, el de oxidacin, es el que parece tener ms importancia
in vivo. A diferencia del rLDL, el SRA no se regula por colesterol intracelular. Por este
motivo, dicho receptor puede mediar la acumulacin masiva de colesterol en los
macrfagos cuando las concentraciones en sangre son elevadas y transformarlos en
clulas espumosas. La nomenclatura de clula espumosa se basa en su apariencia
microscpica causada por la extraccin lipdica durante la preparacin de secciones
histolgicas. Dichas clulas espumosas desempean un papel crtico en el desarrollo de
las placas aterosclerticas y, por tanto, tienen una potencial trascendencia
fisiopatolgica. Debe destacarse que un incremento en las concentraciones plasmticas
de colesterol LDL, al traducirse en una represin de la actividad y expresin del rLDL,
y por tanto en una disminucin de su metabolismo heptico, aumenta la vida media de
las LDL en plasma, por lo que queda favorecida su oxidacin y aterognesis. Adems
del SRA se han descrito otros receptores presentes en las membranas de los macrfagos
capaces de unir y captar las LDL oxidadas. Entre ellos, cabe destacar el receptor CD36
y el CD68 por su probable implicacin en dicho proceso in vivo.
Las HDL son las lipoprotenas de menor tamao y mayor densidad. Constituyen una
clase heterognea, ya que existen distintas subfracciones que difieren en su composicin
y metabolismo. Tienen un origen intestinal o heptico, en forma de lipoprotenas
nacientes. Las HDL nacientes son partculas pequeas en forma discoidal, ricas en
fosfolpidos y contienen apoprotenas A. Durante la circulacin en el torrente sanguneo
captan apoprotenas procedentes de otras lipoprotenas, y colesterol libre de otras
lipoprotenas o de membranas celulares, y lo esterifican por accin de la
lecitina:colesterol aciltransferasa. Dicha enzima est presente en el plasma sanguneo y
cataliza la formacin de steres de colesterol en las HDL, a partir de colesterol libre y
lecitina. El colesterol esterificado de las HDL puede ser captado selectivamente por el
hgado mediante la accin del receptor antioxidante de clase BI (SR-BI). Los steres de
Dietoterapia
164
Dietoterapia
165
Se producen en el intestino
LDL
Lipoprotena de baja densidad
(<1,063 g/mL)
HDL
Lipoprotenas de alta densidad
(>1,21 g/mL)
.
Transportan fundamentalmente
colesterol esterificado y en
menor cantidad colesterol libre
hacia el hgado para ser
catabolizados
Dietoterapia
166
Dietoterapia
167
Dietoterapia
168
2. ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis es una enfermedad caracterizada por la acumulacin de grasa en
lugares especficos de la pared arterial, donde se producen procesos oxidativos,
inflamatorios y necrticos que conducen a la formacin de la placa de ateroma y, como
consecuencia, a una disfuncin del sistema cardiovascular.
El desarrollo de la ateroesclerosis est determinado por distintos factores genticos,
ambientales, hbitos de vida y factores nutricionales. El control de la alimentacin n0o
slo ayuda en el tratamiento de esta enfermedad, sino que tambin contribuye a su
prevencin.
La luz de una arteria sana est revestida por una capa confluente de clulas endoteliales.
El endotelio normal forma una superficie que repele las clulas que flotan en el plasma
(incluywendo las plaquetas), y es fuertemente antitrombtico. La pared arterial consta
de capas bien definidas: la capa subendotelial denominada ntima, la capa intermedia, la
media (contiene clulas del msculo liso vascular, VSMC) y la capa externa o
adventicia, compuesta de tejido conjuntivo ms laxo y que contiene nervios.
Dietoterapia
169
Las sustancias pueden penetrar en el entelio a travs de las uniones entre las clulas
endoteliales o a travs de las mismas clulas endoteliales. Una funcin importante,
controlada por el endotelio, es la capacidad de los vasos sanguneos para dilatarse
(vasodilatacin) y contraerse (vasoconstriccin) y regular as el flujo sanguneo de los
tejidos y rganos.
Dietoterapia
170
Dietoterapia
171
Proceso:
-
Dao endotelial.
Inflamacin endotelial.
Infiltracin grasa por aumento de permeabilidad endotelial.
Activacin de macrfagos, formacin de clulas espumosas.
Proliferacin de clulas de msculo liso.
Fibrosis para encapsular la lesin.
Agregacin plaquetaria.
a.
Dietoterapia
172
Las lipoprotenas de menor tamao, los remanentes y las LDL, son las ms
aterognicas, en parte porque entran en la pared vascular ms fcilmente. Ms an,
despus de abandonar el plasma, las LDL se modifican de manera que aumentan su
potencial para producir lesin: mientras permanecen en el plasma, estn protegidas de la
oxidacin por el alfa-tocoferol (vitamina E) y el ubiquinol, y por los antioxidantes
plasmticos como la vitamina C y el -caroteno. Sin embargo, esta proteccin no se
ejerce en el espacio extracelular donde la concentracin de antioxidantes es mucho
menor. Por lo tanto, una vez que las LDL salen del plasma, sus fosfolpidos y cidos
grasos se oxidan. Las enzimas como las lipooxigenasas, mieloperoxidasas y NADPH
oxidasas presentes en los macrfagos activados facilitan la oxidacin de las LDL.
Las LDL oxidadas son citotxicas para las clulas endoteliales y mitgenas para los
macrfagos.
Una vez en la ntima, los macrfagos fagocitan las LDL oxidadas tras reconocerlas
como molculas extraas a travs de sus receptores scavenger. De esta manera, las
lipoprotenas que han iniciado la respuesta inflamatoria se acumulan en el interior de
estas clulas, que se cargan de lpidos, formando las denominadas clulas espumosas,
caractersticas de la primera fase de la aterosclerosis.
Dietoterapia
173
Modificacin del esquema de Steinberg. Al penetrar la LDL al espacio subendotelial es oxidada por los radicales libres: la LDL oxidada estimula la
expresin de diversas citoquinas proinflamatorias que activan los macrfagos. Los macrfagos activados penetran en el subendotelio y comienzan a
fagocitar a la LDL oxidada sin un mecanismo de autorregulacin transformndose en clulas espumosas que constituyen el ncleo de la placa
ateromatosa.
Dietoterapia
174
Dietoterapia
175
Macrfagos
Efectos
Mal reconocimiento
Menor aclaramiento
Aumento de LDL en sangre
Muy buen reconocimiento
Alta fagocitosis
Alta formacin de clulas espumosas
Dietoterapia
176
Endurecimiento
de las arterias
Prdida de
elasticidad
Hipertensin
arterial (HTA)
Luz intestinal
Alteracin
tisular
Riego
sanguneo
Formacin
trombos
embolias
Infarto
Angina
Riego
sanguneo
Dietoterapia
177
Dietoterapia
178
Sobre la lipemia.
Sobre la oxidacin.
Sobre la quimiotaxis.
Colesterol:
Aunque en un principio se podra pensar que el colesterol es el componente de la dieta que
ms efecto puede tener sobre el colesterol plasmtico, esto no es as. En realidad su efecto es
menor que el de la grasa saturada o el de la grasa trans. Adems, es importante sealar que
el efecto del colesterol diettico sobre la colesterolemia vara de unos individuos a otros. Es
probable que esto se deba a la diferente capacidad de supresin de la sntesis endgena de
colesterol cuando aumenta el aporte diettico, as, como a la variabilidad en la capacidad de
absorcin intestinal del colesterol diettico que, habitualmente, es del 30-50% del colesterol
ingerido.
El incremento de la colesterolemia que se produce como consecuencia de la ingesta de
colesterol puede calcularse mediante el empleo de frmulas. stas indican que por cada 100
mg de colesterol que ingerimos, se produce un incremento de 2,2 mg/dL de colesterol en
sangre.
No tiene efectos sobre los niveles plasmticos de triglicridos.
Grasa:
La grasa, entendiendo por grasa los triglicridos de la dieta, tiene efectos muy notorios sobre
la colesterolemia. No obstante, no se puede hablar de los efectos de la grasa en general, ya
que stos varan dependiendo del tipo de grasa de que se trate.
Al igual que en el caso del colesterol srico, los efectos de los triglicridos de la dieta varan
en funcin de su composicin en cidos grasos.
cidos grasos saturados:
Estos cidos grasos, que forman parte de los triglicridos de la dieta, producen una
importante elevacin de las concentraciones de colesterol; fundamentalmente de la fraccin
LDL. En concreto, los cidos grasos que elevan la colesterolemia son el cido larico
(12:0), el cido mirstico (14:0) y cido palmtico (16:0). El cido esterico (18:0) no
Dietoterapia
179
produce este efecto porque es metabolizado rpidamente a cido oleico (18:1, n-9), que es
un cido graso monoinsaturado.
Los cidos grasos saturados producen un aumento de las concentraciones plasmticas de
triglicridos.
cidos grasos monoinsaturados:
El principal cido graso monoinsaturado de la dieta es el cido oleico (18: 1, n-9). Este cido
graso no modifica la colesterolemia total, pero s ejerce un efecto beneficioso ya que
disminuye LDL-colesterol (factor de riesgo aterognico) y aumenta HDL-colesterol (factor
de proteccin frente a la aterosclerosis).
No tiene efectos sobre los niveles plasmticos de triglicridos.
cidos grasos poliinsaturados:
Existen dos series de cidos grasos poliinsaturados con acciones significativamente
distintas: los de la serie n-6, cuyo precursor es el cido linoleico (18:2, n-6) y los de la serie
n-3, cuyo precursor es el cido linolnico (18:3, n-3). Se ha constatado que los cidos grasos
de la serie n-6 son los que producen una disminucin de la colesterolemia por reduccin de
la fraccin LDL. Por el contrario, los efectos de los cidos grasos poliinsaturados de la serie
n-3 sobre las concentraciones de LDL y HDL son controvertidos y no estn bien definidos
ya que dependen del estado de normolipemia o hiperlipemia que presente la persona.
Los cidos grasos poliinsaturados de la serie n-3, de cadena muy larga y con un elevado
nmeros de insaturaciones, tales como el cido eicosapentaenoico (EPA) y el
docosahexaenoico (DHA) son potentes reductores de la trigliceridemia. Los cidos grasos n3 de cadena ms corta, como el cido linolnico carecen de efecto y lo mismo ocurre con los
cidos grasos de la serie n-6 (cido linoeico).
cidos grasos trans
Aunque la mayor parte de los cidos grasos que ingerimos son ismeros cis, se calcula que
entre un 2 y un 5% de la grasa consumida en pases desarrollados tiene la configuracin
trans. El efecto de estos cidos grasos es similar al de los cidos grasos saturados o incluso
ms negativo, ay que adems de aumentar la fraccin LDL pueden disminuir la fraccin
HDL, aumentando as de forma importante el riesgo cardiovascular.
Hidratos de carbono
No hay evidencia de que los hidratos de carbono complejos modifiquen la colesterolemia.
Por el contrario, el consumo de cantidades muy elevadas de azcares simples puede producir
una disminucin de las HDL.
Se ha asociado el consumo de elevadas cantidades de azcares simples con concentraciones
elevadas de triglicridos plasmticos. No obstante, existe una cierta controversia con
Dietoterapia
180
Dietoterapia
181
Alcohol:
El alcohol, ingerido en cantidades moderadas (hasta 30 g/da para los varones y hasta 20
g/da para las mujeres), produce un aumento del colesterol HDL. No obstante, algunos
autores no estn totalmente de acuerdo con el hecho de que un consumo moderado de
alcohol sea cardiosaludable ya que, al parecer, el etanol aumenta la fraccin HDL3, sin
producir cambios en la HDL2, que es a la que se le atribuye un efecto cardioprotector.
El alcohol estimula la sntesis heptica de triglicridos y, por tanto, su vertido a sangre en
forma de VLDL. Por ello, el consumo de alcohol no suele estar permitido en los casos de
hipertrigliceridemia.
Esteroles vegetales (fitoesteroles):
Los esteroles vegetales (sitoesterol, estigmasterol, campesterol, sitostanol, etc.), poseen un
efecto hipocolesterolemiante justificado por la disminucin de la absorcin de colesterol que
producen. Estos esteroles aparecen de manera natural en algunos alimentos, tales como
aceites vegetales, sobre todo aceite de oliva virgen, aguacates, frutos secos, etc., pero no en
cantidades suficientes (2-3 g/da) para que con la ingesta de cantidades normales de estos
alimentos se ponga de manifiesto el efecto hipocolesterolemiante. La nica manera de
conseguir estas cantidades de fitoesteroles en nuestra dieta es a travs del consumo de
alimentos funcionales.
Los fitoesteroles (esteroles y estanoles) son sustancias de origen vegetal con una estructura
qumica similar a la del colesterol. Difieren estructuralmente de los 27 carbonos del
Dietoterapia
182
Los fitoesteroles son de origen vegetal. Estn presentes en frutos, semillas, hojas y tallos de
prcticamente todos los vegetales conocidos, por lo que estn presentes en nuestra dieta de
manera habitual. Se estima que el consumo diario podra oscilar entre 160 y 500 mg/da.
Estos compuestos poseen una gran variedad de efectos fisiolgicos. Se les atribuyen
propiedades antiinflamatorias, antitumorales, bactericidas y fungicidas. Sin embargo, el
efecto mejor caracterizado y cientficamente demostrado, es el efecto hipocolesterolemiante,
tanto a nivel del colesterol total como del colesterol LDL. La evidencia experimental de
este efecto est avalada por abundante literatura cientfica en trabajos realizados tanto en
ratas, como en humanos. Se ha podido comprobar que el consumo de margarinas
enriquecidas con -sitoesterol, campesterol y stigmasterol o con el derivado hidrogenado
sitostanol, administradas a individuos moderadamente hipercolesterolmicos (220-240
mg/dL colesterol), producen reducciones de colesterol circulante de un 10% en promedio y
de un 8% en el colesterol LDL, sin afectar el contenido de colesterol HDL y al nivel de
Dietoterapia
183
Dietoterapia
184
Los fitoesteroles y fitoestanoles son poco absorbidos y los que se absorben son eliminados
activamente por la bilis.
Un esterol que presenta el efecto contrario, es decir, que aumenta el colesterol plasmtico, es
el cafestol. Esta sustancia se encuentra en el caf en cantidades variables segn el mtodo de
preparacin. Se elimina en parte por el filtrado y permanece en la formas preparadas por
ebullicin (caf filtrado < caf expreso < caf hervido).
Componentes sulfurados de las plantas:
Estos componentes se encuentran especialmente en el ajo, la cebolla y los puerros. Se ha
observado que en humanos producen una disminucin de la concentracin plasmtica de
colesterol total, al parecer por inhibicin de su sntesis heptica.
Tabla 5. Efecto de los componentes de la dieta (otros aspectos)
Inflamacin del endotelio
n-6
Negativo
n-3
Positivo
Migracin
de
macrfagos n-6
Negativo
(quimiotaxis), formacin de n-3
Positivo
clulas espumosas
Vasodilatacin/vasoconstriccin n-6
Negativo
n-3
Positivo
Efectos sobre la agregacin n-6
Negativo
plaquetaria
n-3
Positivo
oxidacin
cidos grasos n-9 < n-6 < n-3
Vitaminas
Vitamina C, E, -caroteno
antioxidantes
Flavonoides
Soja
Compuestos
Vino tinto (resveratrol), t,
fenlicos
protegen las LDL de la oxidacin
etc.,
Dietoterapia
185
cido linoleico
cido araquidnico
(n-6)
Ciclooxingenasa
cido linolnico
cido
eicosapentaenoico
(EPA, n-3)
Ciclooxingenasa Lipooxigenasa
Lipooxigenasa
TXA2:
Proagregante y
vasoconstrictor
PGE2:
Proinflamatoria
LTB4:
Proinflamatorio
y quimitctico
TXA3: No
agregante
PGE2: No
inflamatoria
LTB5:
Antiinflamatorio
y no
quimiotctico
La Figura 3 muestra las transformaciones metablicas de los AGE n-6 y n-3 que conducen a
la formacin de los eicosanoides, y la Figura 4 muestra sus efectos antagnicos en la
homeostasis vascular.
Dietoterapia
186
Homocistena:
La homocistena es un aminocido azufrado originado metablicamente de la metionina,
aminocido esencial que, aparte de ser precursor y componente de pptidos y protenas,
desempea una importante funcin metablica al participar en un sistema de transferencia
de grupos metilos. En la figura 1 se representa la secuencia de reacciones de este sistema.
La metionina, luego de ser activada, sede su grupo metilo en una reaccin catalizada por una
metil-transferasa, y da lugar a la S-adenosilhomocistena, la cual se desembaraza por
hidrlisis de la adenosina, y se obtiene homocistena libre. La nica fuente de homocistena
en el cuerpo procede de la metionina de las protenas dietticas.
Dietoterapia
187
Dietoterapia
188
Dietoterapia
189
denominada xido ntrico sintasa (NOS) y requiere aportacin del oxgeno molecular y la
colaboracin de numerosas molculas coenzimticas.
Dietoterapia
190
Dietoterapia
191
Dietoterapia
192
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de las dislipemias, se basa en tres elementos fundamentales: el manejo de
la dieta, frmacos y ejercicio fsico.
La estrategia teraputica general se clasifica como sigue:
Colesterol total
(mg/dL)
c-LDL (mg/dL)
Triglicridos
(mg/dL)
No actuar
<200
Dieta
200-250
Dieta + frmaco
>250
<150
<200
150-185
200-300
>185
>300
Dietoterapia
193
Consumo de n-3:
- Sanos: 450-500 mg/da.
-Aterosclerosis: 1 g/da.
- Hipertrigliceridemia: >1g/da.
Eliminar los siguientes alimentos (colesterol):
Ternera: 7-11%
Cordero: 20%
Cerdo: 30-35%
Aves (sin piel): 3-9%
Pescado blanco: 1-3%
Pescado azul: 10-15%
Lcteos desnatados: 0,5%
Dietoterapia
194
d. Cocido.
e. Papillote.
b) Si no necesita la restriccin energtica:
a. Anteriores.
b. Preparaciones con aceite de oliva y semillas.
c. Empleo de leche desnatada en salsas.
Tabla 6. Ingesta adecuada de cidos grasos para los adultos*
cidos grasos
g/da
AL
4,40
Al (lmite superior)
6,70
ALN
2,20
EPA + DHA
0,65
DHA (cantidad mnima)
0,22
EPA (cantidad mnima)
0,22
Ismeros trans (lmite superior).
2,00
cidos grasos saturados
cidos grasos monoinsaturados
*
Estimado para una dieta de 2000 Kcal/da.
**
Se obtiene por diferencia del aporte de energa de las grasas
% de energa
2,00
3,00
1,00
0,30
0,10
0,10
1,00
8,00
**
Dietoterapia
195
Dietoterapia
196
Dietoterapia
197
Resinas
Dosis medias de estatinas (10 mg/da
de simvastatina o 20 mg/da de
lovastatina o pravastatina)
>25%
Resinas
Dosis altas de estatinas: 20 mg/da de
simvastatina, o 40 mg/da de
lovastatina o pravastatina)
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
mixta
Descenso de
triglicridos
Descenso de
colesterol
Descenso de
triglicridos
Fibratos
Fibratos
Igual que las hipercolesterolemias
Para hipertrigliceridemia: los fibratos son el frmaco de eleccin debido a que adems
de bajar los TG suben el cHDL, adems aumentan el tamao de las partculas LDL, con
lo que se reduce su efecto aterognico.
a) Inhibidores de la HMGCoA reductasa
Frmacos disponibles en la actualidad:
Lovastina: 10-80 mg/da en una sola dosis (se considera como dosis bajas, medias y
altas a las de 10, 20 y 40 mg/da respectivamente).
Simvastatina: 5-40 mg al da en una sola dosis (se considera como dosis bajas, medias y
altas las de 5, 10 y 20 mg/da respectivamente).
Pravastatina: 10-40 mg al da en una sola dosis (rango de dosis similar al caso de
Lovastatina).
Dietoterapia
198
Mecanismo de accin:
Inhiben la sntesis del colesterol mediante la inhibicin competitiva y reversible de la
encima reguladora de la misma (HMGCoA reductasa). Esta inhibicin frena la sntesis
del colesterol pero no anula completamente la sntesis de otros intermediarios que se
producen en la misma va de la sntesis. Esto provoca una deplecin parcial del
colesterol heptico y un incremento compensador de la sntesis de receptores de LDL.
La relacin de equipotencia farmacolgica de las dosis de estatinas es de
simvastatina:lovastatina:pravastina, 1:2:2.
Efectos biolgicos:
El aumento de la sntesis de receptores hepticos de LDL produce una mayor captacin
de esa molcula y, en consecuencia un descenso de la concentracin plasmtica del
colesterol total y c-LDL.
La concentracin de c-HDL suele aumentar ligeramente.
Forma de administracin:
La dosis total diaria puede tomarse en una sola vez (preferiblemente por la noche) o
dividida en dos tomas. En cualquier caso, la lovastatina es recomendable que se tome
con las comidas, mientras la pravastatina es conveniente que se administre media o una
hora antes de la ingesta. La Simvastina no muestra interaccin con los alimentos.
Interacciones:
No es conveniente su administracin conjuntamente con ciclosporina, gemfibrocil,
cido nicotnico o eritromicina, a causa del aumento de incidencia de miositis debida a
la combinacin. Su administracin conjunta con anticoagulantes dicumarnicos puede
aumentar el tiempo de protrombina de algunos pacientes.
Efectos secundarios:
El principal efecto secundario detectado ha sido la aparicin de un sndrome miostico
reversible, en aproximadamente un 0,5 % de los pacientes. Tambin han sido descritos
diversos efectos gastrointestinales. En algunos pacientes se han observado aumentos
transitorios de transaminasas y rash cutneo. En la actualidad parece que los temores de
que puedan inducir cataratas son infundados.
b) Fibratos
Frmacos diponibles en la acutalidad:
Alufibrato
Benzafibrato
Benzafibrato retard
Binifibrato
Clofibrato
Etofibrato
Fenofibrato
Fenofibrato retard
Gemfibrozilo
1 g, dos veces al da
200 mg, tres veces al da
400 mg, una vez al da
600 mg, tres veces al da
1 g, dos veces al da
300-600 mg, tres veces al da
100 mg, tres veces al da
250 mg, una vez al da
600 mg dos veces al da
Dietoterapia
199
Mecanismos de accin:
Disminuye la sntesis de triglicridos y aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa.
Efectos biolgicos:
o Descenso de la concentracin plasmtica de la VLDL y, en
consecuencia, de los triglicridos.
o Aumento de la concentracin de c-HDL dependiente de la dosis.
o Efecto variable sobre el cLDL, dependiendo de la enfermedad de base y
del tipo de fibrato. En casos de hipertrigliceridemias graves con
importantes descensos c-LDL este puede aumentar con el tratamiento.
o Descenso del fibringeno y de la fosfatasa alcalina.
Forma de administracin
Preferentemente tras las comidas. En las formas retard dosis nica por la maana.
Interacciones:
Los fibratos se unen a la albmina por lo que pueden desplazar a otros frmacos.
Potencia el efecto de los anticoagulantes orales por lo que hay que ajustar las dosis de
los mismos cuando se asocian ambos tipos de frmacos. En diabticos pueden
aparecer hipoglucemias cuando se asocian clofibrato y sulfonilureas.
La asociacin de fibratos con inhibidores de la HMGCoA reductasa puede potenciar los
efectos inductores de miositis de ambos frmacos. En este momento est en estudio la
asociacin de estos frmacos por lo que mientras no se disponga de datos concluyentes
es conveniente vigilar estrechamente a los pacientes en que seutiliza.
En pacientes con insuficiencia renal aumenta la vida media plasmtica de estos
frmacos por lo que puede ser convenientereducir la dosis utilizadas.
Efectos secundarios:
Fundamentalmente presentan efectos gastrointestinales,vprincipalmente nauseas y
distensin. Se han descrito casos de miositis y no se puede descartar un aumento de
incidencia de litiasis biliar.
c) Resinas de intercambio inico
Frmacos disponibles:
o Colestiramina: 8-24 g/da (en dos-tres tomas)
o Colestipol: 10-30 g al da
o Filicol: 6-24 g al da
Mecanismo de accin:
Estos frmacos fijan de modo irreversible los cidos biliares en la luz intestinal,
impidiendo su reabsorcin en el leon y promoviendo su eliminacin fecal. De esta
manera se produce una interrupcin parcial de la circulacin enteroheptica de los
cidos biliares y un incremento de la utilizacin heptica de colesterol para la sntesis de
nuevas molculas de cidos biliares. Esto provoca deplecin parcial del colesterol
heptico e incrementos compensadores tanto de la sntesis de colesterol como de la
sntesis de receptores de LDL.
Dietoterapia
200
Efectos biolgicos:
El aumento de la sntesis de receptores hepticos de LDL produce mayor captacin de
esta molcula y, en consecuencia, un descenso de la concentracin plasmtica de
colesterol total y c-LDL.
Forma de administracin:
Suspendido en agua o zumo de fruta, preferentemente antes de la comida. Se aconseja
comenzar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente para conseguir una mejor
tolerancia al tratamiento.
Interacciones:
Interfiere con la absorcin de hierro, y cido flico, por lo que en nios es aconsejable
administrar suplementos va oral. Altera la absorcin de la tiroxina, digosina, etc.
Efectos secundarios:
Efectos gastrointestinales, principalmente de estreimiento, distensin abdominal,
aerofagia.
d) cido nicotnico
Frmacos disponibles
cido nicotnico: 1-2 g tres veces al da
Mecanismo de accin:
Inhibe la degradacin de triglicridos en tejido adiposo (inhibicin de la lipasa). Esto
provoca una menor llegada de cidos grasos libres al hgado y un descenso de la
produccin heptica de VLDL; en consecuencia, tambin disminuye la produccin de
LDL.
Efectos biolgicos:
Importantes descensos de VLDL y LDL.
La concentracin de cHDL suele aumentar de forma importante (incluso ms de un
20%). Se han descrito efectos inductores de la sntesis de prostaciclinas e inhibidores de
la sntesis de prostaglandinas. Disminuye la concentracin de Lp(a).
Forma de administracin:
La dosis total diaria debe ser de 1-2 g tres veces al da, siempre con las comidas. Por su
efecto vasodilatador intenso, que provoca numerosos efectos secundarios, esta dosis
debe conseguirse paulatinamente, inicindose con 0,25 g tres veces al da e
incrementndose poco a poco. Puede administrarse aspirina (250 mg/da)
preventivamente para minimizar el efecto vasodilatador cutneo.
Interacciones:
No es conveniente su asociacin con inhibidores de la HMGCoA reductasa, por su
potenciacin del desarrollo de miositis.
Efectos secundarios:
El principal efecto secundario es el de la vasodilatacin cutnea. Otros efectos adversos
son los relacionados con erupciones cutneas, alteraciones gastrointestinales,
hiperuricemia, hiperglucemia y disfuncin heptica.
Dietoterapia
201
e) Probucol
Frmacos disponibles:
Probucol: 500 mg, dos veces al da
Mecanismo de accin:
Dietoterapia
202
- Carnes, pescado, huevos y derivados: Carne y aves poco grasas (pollo y pavo sin
piel, ternera magra, caa de lomo de cerdo, conejo, solomillos, caballo, perdiz,
codorniz...), jamn york magro, pescados (azul con mayor frecuencia que blanco),
huevo.
- Cereales, patatas y legumbres: Todos, salvo los indicados en el resto de apartados.
- Verduras y hortalizas: Todas.
- Frutas: Todas salvo las indicadas en alimentos "limitados".
- Bebidas: Agua mineral con o sin gas, caldos desgrasados, infusiones, zumos.
- Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja).
- Otros productos: Salsa a base de hortalizas y poco aceite (preferentemente oliva),
mayonesa elaborada con leche desnatada.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: Leche semidesnatada, yogur entero natural o de frutas, cuajada, petit
suisse, quesos suaves y poco curados (existen quesos bajos en grasa).
- Carne y sus derivados: Carnes semigrasas (vaca, cerdo, gallina, pierna de cordero),
fiambres especiales bajos en grasa de pavo o pollo, jamn serrano (sin el tocino),
marisco (excepto los indicados en el apartado de alimentos limitados).
- Cereales, patatas y legumbres: Galletas tipo Mara, bollera casera elaborada con
leche desnatada y aceite de oliva.
- Verduras y hortalizas: Sin ninguna excepcin.
- Frutas: Frutas en almibar, escarchadas y confitadas.
- Bebidas: Bebidas alcohlicas de baja graduacin (cerveza, sidra, vinos de mesa),
segn costumbre.
- Grasas: Mantequilla, margarina 100% vegetal (elegir aquella con el menor porcentaje
de grasa hidrogenada que aparece en la etiqueta).
- Otros productos: Salsas y sopas comerciales, frutos secos (almendras, avellanas,
cacahuetes) o frutas desecadas (ciruelas y uvas pasas...).
ALIMENTOS LIMITADOS (Por su elevado contenido en colesterol y/o grasa
saturada)
- Leche y lcteos: Leche entera o condensada, yogures enriquecidos con nata, quesos
grasos y fundidos (loncha, porcin) o para untar, nata lquida o montada.
Dietoterapia
203
- Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Cerdo y ternera grasos, pato, carnes
ahumadas o curadas, vsceras (hgado, sesos, riones), charcutera (salchichas,
embutidos, fiambres, foie gras, pats), pescados adobados, salazones, ahumados, en
escabeche y marisco (calamares y camarones).
- Cereales, patatas y legumbres: Bollera convencional, productos de pastelera y
repostera, yemas, tocino de cielo, patatas fritas de bolsa y otros snacks (ganchitos,
gusanitos, etc.).
- Verduras y hortalizas: Verduras preparadas con mantequilla, crema, queso y otras
salsas excesivamente grasas.
- Fruta: Coco fresco o seco.
- Bebidas: Bebidas alcohlicas de alta graduacin (licores, destilados).
Grasas: Margarina mixta, manteca, tocino y sebos, aceites de coco y palma, manteca de
cacao y productos que la contengan (chocolate, cremas de chocolate tipo pralines, cacao
soluble en polvo).
- Otros productos: Alimentos que incluyan entre sus ingredientes "aceite vegetal" sin
especificar su procedencia, ya que pudiera tratarse de aceites de coco o de palma ricos
en grasa saturada. Productos que contienen huevo (mayonesa, bollera, bizcocho,
croquetas, empanadillas, rebozados).
5.3. La respuesta mdica
La Fundacin Espaola del Corazn destaca que el ritmo de vida actual, el estrs y las
prisas estn transformando los hbitos alimenticios. Y asegura que no ha sido un
cambio a mejor, ya que la falta de tiempo ha inclinado a las familias a adoptar nuevas
formas de cocina que no siempre son las ms saludables: se abusa de la comida rpida y
los platos precocinados.
Por ello, la Fundacin advierte que el crecimiento y desarrollo del ser humano pasa por
una alimentacin equilibrada, que en el caso de las enfermedades cardiovasculares,
colabora en el control de un importante factor de riesgo: el colesterol. Los mdicos
resaltan la importancia de retomar en la vida diaria la dieta mediterrnea, que se define
como aquella dieta baja en grasas animales saturadas, rica en frutas, verduras y
hortalizas y llena de productos con sustancias verdaderamente cardioprotectoras.
Defienden que la clave para lograr una cocina cardiosaludable es convencerse que
comer sano es sencillo, barato y, sobre todo, muy atractivo para el paladar.
Los cardilogos advierten tambin que la decisin de tomar una medicacin especial
para disminuir el colesterol debe ser siempre a escuchas de un mdico, que la recetar
tras una completa valoracin. Asimismo, avisan de que es muy arriesgado utilizar
medicacin anticolesterol sin indicacin y seguimiento facultativos. Una vez que se ha
iniciado un tratamiento la duracin suele ser indefinida, y ste ha de llevarse a cabo bajo
supervisin mdica. No obstante, la Fundacin reitera que la medicacin no es ms que
una parte del tratamiento, en el que lo fundamental son las recomendaciones referentes a
la alimentacin.
Dietoterapia
204
Dietoterapia
205
Dietoterapia
206
Dietoterapia
207
Dietoterapia
208
ser gentico, lo que afectar a varios miembros de una misma familia o inducido por
unos hbitos de alimentacin y de vida poco saludables. A menudo, su aparicin es
secundaria a otras situaciones como obesidad, diabetes y cifras de HDL (colesterol
bueno) disminuidas.
6.2. Alimentos aconsejados, permitidos y desaconsejados
ACONSEJADOS
- Leche y lcteos: Leche desnatada, yogures desnatados edulcorados, queso tipo Burgos
y requesn bajos en grasa, quesitos light, queso blanco en lonchas o de barra bajo en
grasas.
- Carnes, pescado, huevos y derivados: Carne y aves poco grasas (pollo y pavo sin
piel, ternera magra, caa de lomo de cerdo, conejo, solomillos, perdiz, codorniz,
caballo), pescados (blanco y azul) y mariscos, clara de huevo.
- Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en el resto de apartados.
- Verduras y hortalizas: Todas.
-
Frutas:
Todas
salvo
las
indicadas
en
el
resto
de
apartados
- Bebidas: Agua mineral con o sin gas, caldos desgrasados, infusiones, zumos sin
azucarar.
- Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja).
- Otros productos: Edulcorantes no calricos (sacarina, ciclamato, aspartame...), salsas
de hortalizas con poco aceite (preferentemente oliva).
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: Leche semidesnatada, yogur entero natural o de frutas sin azucarar,
cuajada, petit suisse desnatados, quesos suaves y poco curados (existen quesos bajos en
grasa).
- Carne y sus derivados: Carnes semigrasas (vaca, cerdo, gallina, pierna de cordero),
fiambres de pollo y pavo, jamn serrano (sin el tocino), jamn york bajo en grasa,
huevo entero.
- Cereales, patatas y legumbres: Galletas tipo mara, bollera que en su composicin
ms se parece al pan (bollo suizo, bizcochos de soletilla).
- Bebidas: Caf, bebidas refrescantes "light" y otras bebidas con edulcorantes.
- Grasas: Minarinas (margarina baja en caloras), mayonesa extra ligera y aquella que
se elabora con leche desnatada.
- Otros productos: Salsas y sopas comerciales, productos precocinados y comida
rpida (fast-food).
Dietoterapia
209
Dietoterapia
210
Dietoterapia
211
Dietoterapia
212
que disminuyan los triglicridos basta con suprimir el alcohol y restringir los azcares
junto con la normalizacin del peso o el ajuste de ciertas enfermedades.
Cuando los niveles de triglicridos superan los 500 mg/dl en sangre; para reducir esta
cifra y evitar el riesgo asociado de pancreatitis la pauta diettica difiere de la expuesta
por lo que ser necesaria la supervisin mdica y de un experto en nutricin.
CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?
- Evitar las preparaciones culinarias excesivamente grasas como guisos, estofados,
frituras, empanados y rebozados.
- Preferir planchas, parrillas, asados (horno, papillote), microondas, cocciones en agua
(vapor, hervido, escalfado).
- Se pueden emplear diversos condimentos: albahaca, hinojo, comino, estragn, laurel,
tomillo, organo, perejil, pimienta..
- En la elaboracin de salsas, los vinos u otras bebidas alcohlicas como ingrediente
bien flambeados pueden hacer ms sabrosas diversas recetas.
ADEMS... (no todo es comer)
- En personas obesas con hipertrigliceridemia una dieta baja en caloras bajo control de
un especialista ayuda a reducir los niveles de triglicridos.
- Conviene suprimir el tabaco, factor de riesgo ante enfermedades cardiovasculares.
- El ejercicio fsico moderado mejora los niveles plasmticos de triglicridos.
- El alcohol est desaconsejado, porque aumenta los triglicridos sanguneos.
Dietoterapia
213
Motivos psicolgicos.
Dietoterapia
214
Alteraciones metablicas.
Metabolismo de hidratos de carbono:
Aumento de la actividad del ciclo de Cori e incremento del recambio de glucosa: la
clula tumoral se caracteriza por una elevada utilizacin de glucosa con produccin de
cido lctico. El lactato es reconvertido en el hgado a glucosa mediante la
gluconeognesis. La conversin de glucosa a lactato produce 2 ATP, mientras que la
reconversin de lactato a glucosa requiere 6 ATP. Este ciclo ftil energtico es conocido
como ciclo de Cori. Sin embargo, algunos investigadores han sugerido que el
Dietoterapia
215
Dietoterapia
216
Dietoterapia
217
Mediadores de caquexia:
Citokinas proinflamatorias producidas por el husped
TNF-, IL-1, IL-6 e IFN-, producidos por linfocitos activados o por monocitosmacrfagos. En algunos casos se ha documentado su produccin por las clulas
tumorales. Su mecanismo de accin es la induccin de anorexia y la inhibicin de la
lipoprotena lipasa.
Factores producidos por el tumor
Se pueden dividir en factores lipolticos y factores proteolticos.
Se incluyen dentro de los factores lipolticos la toxohormona L, LMF y LIF. Actan
fundamentalmente activando la lipasa sensible a hormona. Se ha observado que LMF
incrementa el gasto energtico en reposo a travs de la estimulacin de receptores 3
adrenrgicos en tejido adiposo marrn.
El factor movilizador de protenas (PMF) fue aislado de la orina de pacientes con
caquexia tumoral. Se trata de una glicoprotena sulfatada de 24 kDa que induce la
protelisis muscular cuando se administra por va intravenosa a animales de
experimentacin. Su mecanismo de accin parece ser la activacin de la va ubiquitinaproteasoma.
Hormonas
El paciente con caquexia presenta resistencia insulnica perifrica y aumento de
hormonas contrainsulnicas, como glucagn, hormona de crecimiento (GH: Growth
Hormone), cortisol y catecolaminas. Tambin existe resistencia perifrica a GH con
disminucin de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1: Insulin Growth
Factor-1). Esta situacin favorece la aparicin de intolerancia a la glucosa o diabetes
mellitus, hipertrigliceridemia y activacin de las vas catablicas.
Disfuncin del circuito neuropeptidrgico
La desregulacin del circuito neuropeptidrgico que controla la ingesta alimentaria y el
gasto energtico parece jugar un papel importante en el desarrollo de la anorexia y
caquexia tumoral. En animales de experimentacin parece existir una alteracin de la
sealizacin postsinptica del NPY. Varias citokinas aumentan los niveles plasmticos
de leptina y de factor liberador de corticotropina (CRF), activando por tanto las vas
anorexgenas hipotalmicas y aumentando el gasto energtico.
Tabla 2. Diferencias entre caquexia y desnutricin
Caquexia
Desnutricin
Sin disminucin del gasto energtico
Disminucin del gasto energtico
Catabolismo proteico no disminuido
Descenso compensatorio del catabolismo
proteico
Recuperacin / evolucin difcil
Recuperacin / evolucin posible
Dietoterapia
218
Alteraciones o aversiones
Anorexia.
del sabor.
Diarrea o estreimiento.
Estomatitis / mucositis.
3.3.Radioterapia
Irradiacin de la cabeza y el cuello.
Anorexia.
Alteraciones
Musocitis.
o
Disfagia.
Caries dental.
Dietoterapia
219
Irradiacin torcica.
Esofagitis (mucositis
esofgica).
Reflujo esofgico.
Nuseas y/o vmitos.
Disfagia.
Irradiacin abdominal o plvica.
Diarrea.
Nuseas y/vmitos.
Enteritis (crnica).
Malabsorcin.
Obstruccin gastrointestinal.
3.4.Inmunoterapia
Anorexia.
Nuseas y vmitos.
Fiebre.
4. TRATAMIENTO DIETTICO
No existe un patrn estndar universalmente aceptado para valorar el estado nutricional
de un paciente. En general, en el paciente oncolgico se aplican los mismos criterios
que en otro tipo de enfermos.
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la caquexia tumoral.
Astenia, anorexia, saciedad precoz, naseas, desgeusia.
Sntomas
Hipertermia, piel atrfica, huesos prominentes por prdida
Signos
generalizada de panculo adiposo, atrofia muscular,
lceras por decbito en sacro y trocnteres mayores,
edema en reas declives, tensiones en las mucosas por
deficiencia vitamnica.
Hallazgos de laboratorio Gasto energtico elevado en algunos tumores (pulmn,
cabeza y cuello, sarcoma), resistencia insulnica,
intolerancia a la glucosa, hipoglucemia en tumores
productores de pro-IFG-II o insulina, hipertrigliceridemia,
anemia de enfermedad crnica, hipoalbuminemia,
elevacin de reactantes de fase aguda, hiponatremia por
SIADH (sndrome de secrecin inapropiada de la
hormona antidiurtica).
1) Anamnesis. Los datos ms importantes que se han de recoger en la historia
clnica nutricional de un paciente con cncer son: peso habitual y porcentaje del
peso habitual perdido desde el inicio del proceso; este ltimo dato se
correlaciona con la mortalidad y la aparicin de complicaciones. Una prdida
Dietoterapia
220
C
>10%
Deterioro grave
Grave
Grave
>65
S
Elevado
Alto riesgo
Elevada
Elevada
Importantes
<3g/dL
<15mg/dL
Dietoterapia
221
Dietoterapia
222
Tipos:
-
Dietoterapia
223
HOMBRES
60,9 x P 54
22,7 x P + 495
17,5 x P + 651
15,3 x P + 679
11,6 x P + 879
13,5 x P+ 487
MUJERES
61,0 x P 51
22,5 x P + 499
12,2 x P + 746
14,7 x P + 496
8,7 x P + 829
10,5 x P + 596
No encamados = 1,3
Encamados = 1,2
Adicionar caloras extras con crema de leche, leche en polvo, queso de rallar,
jugo de fruta, miel, manteca, frutas secas, helado.
Estimular el apetito:
o Ejercicio ligero (caminar).
o Uso de agentes estimulantes (acetato de megestrol).
Dietoterapia
224
Dietoterapia
225
Nucletidos
Aminocidos
Arginina
Leucina
Glutamina
Dietoterapia
226
Dietoterapia
6.
227
Comer una dieta sana y variada, con elevado consumo de alimentos de origen
vegetal:
- Tomar > 5 raciones de frutas y verduras
- Seleccionar cereales integrales en lugar de productos refinados
- Limitar el consumo de carnes rojas, especialmente las procesadas y ricas en grasa
- Elegir alimentos que ayuden a mantener un peso saludable.
Dietoterapia
228
8. WEB DE INTERS
http://www.senba.es/recursos/indice_recursos.htm
http://www.oncologiaynutricion.com
Dietoterapia
229
PA SISTLICA
<85
PA normal
<130
PA normal
85-89
PA normal alta
130-139
PA normal alta
90-99
140-159
100-109
160-179
110
180
2. ETIOLOGA
La mayora de las veces la etiologa de la hipertensin arterial es desconocida y
multifactorial, admitindose que sobre una disposicin gentica, actan diversos
factores ambientales que conducen a la hipertensin, es la llamada hipertensin arterial
primaria, esencial o idioptica. La hipertensin arterial de causa conocida o secundaria,
solo representa el 5% de los casos, siendo sus causas ms frecuentes las alteraciones en
el riego y funcin renal, alteraciones endocrinas y malformaciones cardacas.
HTA primaria, idioptica o esencial.
HTA secundaria:
o IRC (Insuficiencia Renal Crnica)
o Ateroesclerosis.
o Patologas de la mdula suprarrenal.
o Diabetes mellitus tipo 2.
o Obesidad.
o Tratamiento farmacolgico:
La HTA es un factor de riesgo de.
Ateroesclerosis.
Insuficiencia cardaca.
Angina e infarto.
Dietoterapia
230
3. PAUTAS DIETTICAS
Energa:
Macronutrientes:
Aporte normal. Si hay restriccin energtica reducir grasa.
Potenciar n-3 (vasodilatador).
Sodio:
Una dieta habitual contiene unos 10-15 g de NaCl, que equivalen a unos 4-6 gramos de
sodio o 178-260 mEq de Na+. La mayor parte de l proviene de la sal de
condimentacin, pues en los alimentos existe una mnima parte.
Es interesante expresar el contenido de sal de la alimentacin como mEq de Na+ para
poder relacionarlo con el resto de lquidos biolgicos. Esta conversin puede hacerse
fcilmente segn la siguiente correspondencia:
1 mEq Na+ = 23 mg Na+ = 59 mg NaCl
No puede prescribirse una dieta asdica, pues es necesario cubrir como mnimo las
prdidas extrarrenales que se pueden cifrar en unos 200 mg/da. En general, podemos
hablar de dieta hiposdica cuando contiene menos de 5 g de sal o 2 g de sodio diarios.
En la actualidad, las ms utilizadas son la leve y la moderada, pues la eficacia de los
frmacos que se utilizan en los cuadros patolgicos de aplicacin de estas dietas permite
Dietoterapia
231
Eliminar el consumo de aceitunas y frutos secos salados. Adems hay que evitar
zumos y jugos envasados.
Seleccionar aguas minerales de bajo contenido de sodio. Hay que tener especial
atencin con las aguas, tanto las minerales embotelladas como las naturales,
pues su grado de dureza nos indicar su posible contenido en sodio.
Alcohol:
Dietoterapia
Aumenta cortisol.
Es vasodilatador.
232
Caf:
Medidas de ayuda:
Sustitutos de sal: KCl, NH4Cl. No siempre que hay que reducir el sodio hay que
utilizar estas sustancias.
Nuevos alimentos:
Evolus (Vita de Kaiku). Es una leche fermentada que lleva pptidos bioactivos,
que inhiben la enzima convertidora de la angitensina.
Dietoterapia
ILE-PRO-PRO
VAL-PRO-PRO
233
Aminocidos
obtenidos por
fermentacin
bacteriana de la
casena
Dietoterapia
234
Pptido inactivo
Angiotensingeno
Renina
Angiotensina I
Enzima Convertidor
de Angiotensina
Bradiquinina
Vasodilatador
Hidrlisis
Angiotensina II
Vasoconstriccin
Dietoterapia
235
ECA:
Dietoterapia
236
4. ANEXO
Anexo 1. Recomendaciones para que el enfermo pueda seguir una dieta hiposdica
amplia.
Anexo 2. Alimentos desaconsejados ante una dieta hiposdica amplia por su alto
contenido en sodio.
Dietoterapia
237
Frutas y frutos secos. Aceitunas de todo tipo, toda clase de frutos secos salados
(almendras, avellanas, cacahuetes, semillas de girasol, maz frito, etc.),
mantequilla de cacahuete.
Varios. Agua mineral con gas, salsas preparadas, sopas de sobre, alimentos
cocinados enlatados, bicarbonato de sodio, todos los alimentos que contienen
glutamato monosdico, salsas comerciales, mayonesas, ktchup, aperitivos
salados en general.
Carnes: Todo tipo de carnes magras, frescas o congeladas, pollo, pavo y pato.
Pescados: Pescados frescos o congelados.
Lcteos: leche, quesos frescos naturales y con sabores, quesos desnatados,
derivados lcteos, nata, postres de chocolate y nata, mouse, natillas, flan y
helados, cuajada, requesn, arroz con leche.
Cereales y derivados: Pan y biscotes sin sal, harinas, smolas, pastas
alimenticias, cereales de repostera casera sin adicin de sal durante su
preparacin.
Verduras: Verduras, frescas o congeladas.
Frutos y frutos secos: Todas, incluidas las frutas en conserva, almendra tostada,
castaa, avellana, pistachos, piones sin cscara, ciruelas secas, higos secos con
azcar, uva, pasa, coco desecado, dtil seco, melocotn seco.
Varios: Agua poco mineralizada, zumos naturales, leche de almendras,
encurtidos para aperitivo, licores, vermut, vinos de mesa (bebidas alcohlicas
consumir con moderacin y siempre bajo consentimiento mdico), gaseosas,
colas y refrescos en general, bebidas isotnicas.
Anexo 4. Recomendaciones para que el enfermo pueda sustituir la sal por especias
en la dieta. Condimentos que resaltan el sabor de las comidas.
Las especias y las hierbas aromticas son perfumes, olores que estimulan el sabor y
confieren a sus platos un refinamiento y un gusto especiales. Deben acompaar el plato
realzando el sabor caracterstico de cada alimento sin enmascararlo.
1)
Especias:
Azafrn: Arroz, paella, platos exticos, etc.
Canela: Entremeses, cremas, compotas, vino caliente, repostera, etc.
Clavo: Cocido, caldo de pescado, ramillete de hierbas aromticas, etc.
Curry: Salsas para pescados, pollo, carnes, otras salsas, etc.
Guindilla: Ensaladas, Carnes, salsas, etc.
Jengibre: Ensaladas, salsas, vino caliente, mermeladas, etc.
Nuez moscada: Carnes, salsas, verduras, algunos dulces, etc.
Pimienta: Sazona todos los platos, desde los entremeses hasta los quesos, etc.
Dietoterapia
238
Dietoterapia
239
Ya que no puede tomar sal, para sazonar o aliar los alimentos utilizar salsas
y especias. La mayora de las salsas y condimentos o especias contiene grandes
cantidades de sal. Hay que buscar alternativas para condimentar los alimentos
con ingredientes que no contienen sodio y que tambin dan un buen sabor a los
platos.
Los alimentos, excepto los salazones, no llevan sal. Es muy til tener a mano
una lista con todos los alimentos que contienen cantidades importantes de sodio,
ya que algunos contienen muchsima sal. Estos alimentos estn desaconsejados.
Informar de los alimentos que contienen mucha sal o los alimentos que
contienen poca.
Se puede comer en un restaurante fast food. Es evidente que todas las comidas
preparadas y rpidas tienen sal aadida para aumentar su sabor, as pues, hay
que limitar su consumo y buscar alternativas (intentar comer lo menos posible
en este tipo de restaurantes y en caso de ir a este tipo de restaurantes, pedir
ensalada o algn tipo de hamburguesa o producto que contenga poca sal.
Anexo 6. Consumer.
Introduccin
Se denomina hipertensin a una elevacin sostenida de los niveles de la presin
sangunea por encima de valores considerados normales (presin sistlica ms de 160
mmHg, presin diastlica ms de 90 mmHg).). En su origen, influyen tanto factores
personales y ambientales (edad, hbitos alimentarios y estilo de vida) como los
genticos: la tensin arterial tiende a elevarse con la edad, es tambin ms frecuente que
aparezca si la persona es obesa, lleva una dieta rica en sal y pobre en potasio (pobre en
verduras, frutas y frutos secos, legumbres, cereales integrales), bebe elevadas cantidades
de alcohol, no realiza actividad fsica, o sufre de estrs psicolgico. Prcticamente en el
90 % de los casos la hipertensin es primaria o de causa desconocida y, en menos de un
10 %, secundaria a otros procesos relacionados con alteraciones de origen renal,
cardiovascular o del sistema endocrino.
Alimentos aconsejados, permitidos y desaconsejados
ALIMENTOS ACONSEJADOS
- Leche y lcteos: Leche entera, semi o desnatada -segn necesidades-, cuajada, yogur,
petit suisse, queso tipo Burgos y requesn sin sal.
- Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Carne y aves poco grasas, pescado fresco,
huevos.
- Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en el resto de apartados.
Dietoterapia
240
Dietoterapia
241
Dietoterapia
242
Dietoterapia
243
Conoce algo ms
PREGUNTAS CON RESPUESTA
Se puede sustituir el jamn serrano por el jamn york?
Existe la creencia popular de que el jamn york, tambin denominado jamn en dulce,
puede tomarse sin limitacin. Sin embargo, cabe decir que el jamn york incluye sal
entre sus ingredientes, por lo que se ha de moderar su consumo al igual que otros
derivados crnicos.
Dietoterapia
244
Dietoterapia
245
Dietoterapia
246
Dietoterapia
247
El cido rico no puede ser metabolizado y se elimina por va intestinal y renal. Las
bacterias intestinales degradan una tercera parte del total del cido rico corporal y los
riones excretan el resto. Slo entre un 3 y un 4% del cido rico sintetizado,
fundamentalmente en el hgado, se une a protenas. As, la mayora del cido rico
circulante est rpidamente disponible para su filtracin glomerular.
En el catabolismo de los nucletidos pricos se forman dos nuclesidos, inosina y
guanosina, que son posteriormente
convertidos hasta las bases
hipoxantina y guanina. Los
desoxinuclesidos procedentes del
DNA, a travs de la accin de las
fosforilasas presentes en todos los
tejidos, dan lugar a desoxirribosa
fosfato y la base correspondiente.
La adenosina y la desoxiadenosina
no son atacadas por las fosforilasas
en los tejidos de mamferos, sino
que la mayor parte del AMP es
convertido hasta IMP por una
aminohidrolasa, denominada AMP
desaminasa, muy activa en el
msculo y en otros tejidos. El IMP
generado
es
degradado
posteriormente a inosina por accin
de una 5-nucleotidasa ligada a la
membrana celular. El AMP puede ser convertido a su nuclesido adenosina por accin
de esta ltima enzima, y el nuclesido es posteriormente metabolizado a inosina por la
adenosina desaminasa (ADE), una enzima tambin presente en muchos tejidos de
mamferos. La inosina formada por cualquiera de las dos vas anteriormente citadas es
fosforilada para generar hipoxantina a travs de la accin de la purina nuclesido
fosforilasa (PNP).
Aunque se ha sealado previamente que la mayor parte de la hipoxantina y de la
guanina producidas en las clulas de los mamferos es convertida a IMP y GMP por la
HGPRT, alrededor del 10% es catabolizada. La xantina oxidasa, una enzima presente en
grandes cantidades en el hgado, en la mucosa intestinal, en los endotelios vasculares y
en cantidades traza en otros tejidos, oxida la hipoxantina hasta xantina y sta hasta cido
rico. La xantina oxidasa es una protena que contiene FAD, molibdeno, hierro y azufre
y que, adems de producir perxido de hidrgeno, es un productor fuerte de anin
superxido. Esta enzima oxida una amplia variedad de purinas, aldehdos y pteridinas.
Los valores son ms bajos en nios que en adultos. Durante la pubertad masculina, los
valores se incrementan hasta el intervalo del adulto. Los niveles ms bajos en la mujer
en edad reproductiva, comparados con sus homlogos masculinos, se deben a un
marcado incremento del aclaramiento renal de cido rico, posiblemente por los efectos
estrognicos sobre el transporte tubular de urato.
Alteracin del metabolismo de las purinas que conduce a los siguientes fenmenos:
a) Aumento de las concentraciones plasmticas de cido rico (hiperuricemia).
Dietoterapia
248
Dolor, calor, rubor e inflamacin del dedo gordo del pie provocado por el
depsito de cristales de urato sdico.
Polimorfonucleares (PMN): Fagocitan cristales generando cido lctico, que
disminuye el pH, favoreciendo la nueva cristalizacin de urato sdico.
Dietoterapia
249
Dietoterapia
250
3. COMPLICACIONES DE LA HIPERURICEMIA
Las principales complicaciones de hiperuricemia son el desarrollo de gota, la
nefrolitiasis por urato y la nefropata aguda por cido rico.
Artritis gotosa aguda
La presentacin clsica de la gota es en forma de una monoartritis aguda inflamatoria, a
menudo de la primera articulacin metatarsofalngica, en un hombre de edad media. No
todo dolor de pie es gota, ya que sta puede afectar a otras articulaciones como la
rodilla. Hay que hacer el diagnstico diferencial con otras alteraciones como la celulitis
o la artritis sptica. En enfermos ancianos, la gota tambin se presenta como una
enfermedad poliarticular crnica que puede confundirse con artritis reumatoide u otras
patologas articulares.
La mayora de personas con hiperuricemia nunca desarrollan sntomas a pesar de que se
considera el principal factor de riesgo para el desarrollo de gota.
Tabla 1. Presentacin clnica de la gota
Gota clsica
Cualquier edad (incluso > 60 aos)
Hombres
Monoartritis
Asimtrica
Extremidad inferior
Tofos raros
aguda
Puede confundirse con celulitis, infeccin
Gota atpica
Ancianos
Hombre y mujer
Poliartritis
Simtrica
Cualquier articulacin
Tofos frecuentes
Crnica con reagudizaciones
Puede confundirse con artritis reumatoide,
con artrosis, con celulitis o con
sobreinfeccin en la reagudizacin.
Tras ajustar en funcin de los niveles basales de cido rico, son factores predictores
independientes para desarrollar gota los niveles ms elevados de urato, un consumo de
alcohol excesivo (sobre todo si es ocasional), el uso de diurticos y el
sobrepeso/obesidad central. En el hombre tambin se incluyen los antecedentes
familiares de gota, el hiperconsumo de alimentos ricos en purinas y la
hipertrigliceridemia. Lin et al. sugieren que una ingesta intermitente y abusiva de
alcohol, el uso de diurticos y la obesidad pueden contribuir al desarrollo de gota en
hombres con hiperuricemia asintomtica.
Nefrolitiasis por urato
No siempre los clculos que se producen en el enfermo con hiperuricemia se componen
fundamentalmente de cido rico. La litiasis de cido rico se desarrolla slo en el 20%
de los hiperuricmicos. El cido rico puede actuar como nido para la formacin de
clculos de composicin variada, de calcio por ejemplo.
Nefropata aguda
La nefropata aguda se desarrolla tras un incremento importante en la produccin de
cido rico, como puede ocurrir en el sndrome de lisis tumoral en enfermos con
Dietoterapia
251
Dietoterapia
252
Protenas:
Alcohol:
Aumenta la produccin de cido rico (1 litro de vino aumenta en un 30-40%) por el
aumento de NADH + H+, que provoca el paso de piruvato a lactato, que inhibe
competitivamente el transporte de cido rico en e tbulo distal
Prohibicin variable, la cerveza prohibida siempre.
Caf:
Las recomendaciones varan en funcin del mdico, pero nunca debe tomarse en
exceso puesto que las xantinas a concentraciones elevadas disminuyen la
excrecin del cido rico.
Frmacos:
El alopurinol es un inhibidor de la xantino oxidasa. Es el principal frmaco en la
profilaxis de la gota.
El alopurinol es un frmaco que se usa de manera eficaz en el control de la uricemia a
travs de la inhibicin de la enzima xantina oxidasa, puesto que, como se puede
observar, presenta una estructura muy parecida a la de los sustratos naturales de estas
enzimas. La inhibicin de dichas enzimas evita la formacin de cido rico,
eliminndose en este caso los productos del catabolismo de los nucletidos de adenina y
de guanina en forma de hipoxantina o de xantina, que son compuestos ms solubles en
agua que el cido rico y, por lo tanto, tienen una menor probabilidad de precipitar.
El probenecid, un frmaco uricosrico, es una alternativa al alopurinol. Tiene accin
directa sobre el tbulo renal, evitando la reabsorcin de cido rico por el rin y
estimulando su excrecin.
Dietoterapia
253
Dietoterapia
254
Adenosina
Guanosina
Adenosin
deaminasa
Nucleotidasa
Inosina
Guanina
Guanina
deaminasa
Hipoxantina
Alopurinol
(-)
Xantina
Xantino
oxidasa
cido rico
Urato oxidasa
Alantona
Dietoterapia
255
Fructosa y sacarosa:
La fructosa favorece la formacin de cido rico, ya que su metabolismo consume
mucho ATP, que se convierte en AMP.
En individuos susceptibles, la sacarosa aumenta la concentracin de cido rico por
aumento de la sntesis y menor aclaramiento secundario a la elevacin de las
concentraciones de lactato srico.
El consumo de fructosa induce una mayor produccin de cido rico como
consecuencia del atrapamiento de fosfato, al formarse fructosa-1-fosfato en el hgado, lo
que supone una menor disponibilidad del mismo para la formacin de nucletidos y el
aumento de la va de degradacin de purinas.
5. RECOMENDACIONES DIETTICAS
Dietoterapia
256
La prdida gradual de peso, siempre que est indicada, disminuye el cido rico.
Conviene evitar el ayuno o las prdidas ponderales aceleradas, porque pueden
elevarlo.
Dietoterapia
257
Dietoterapia
258
Alimentos permitidos: Leche en todas sus formas, yogur, queso fresco, quesillo,
huevo entero o clara, frutas y verduras (todas menos las limitadas), cereales y
farinceos (consumo moderado), miscelnea (miel, cereales para el desayuno), hierbas
frescas (menta, romero, organo), jugos de frutas naturales, azcar, mermeladas,
grasas, aceites, margarina, mantequilla (consumo moderado de estos productos).
Alimentos que deben limitarse: Carnes (ganso, cerdo, cordero, pato), vsceras en
general, pescados frescos o en conserva (anchoas, sardinas, arenques, huevos de
pescados), mariscos, verduras (esprragos, espinaca, coliflor, acelgas, brcoli),
miscelnea (jugos y extractos de carne, pimienta, mostaza, ajo, comino, salsas),
bebidas alcohlicas, queso maduros, germen de trigo.
Dietoterapia
259
Hink et al. (2002) han demostrado que el cido rico puede evitar la degradacin de la
superxido dismutasa (SOD) extracelular, enzima crtica en el mantenimiento de la funcin
endotelial y vascular. Esta enzima cataliza la reaccin de anin superxido (O2.-) a perxido
de hidrgeno (H2O2). La retirada de O2.- por la SOD3 evita la reaccin e inactivacin por O2.del importante vasodilatador endotelial xido ntrico. La SOD3, al retirar O2.- ayuda, por tanto,
a mantener los niveles de xido ntrico y la funcin endotelial. Normalmente, la SOD est
inactivada en presencia de H2O2. Sin embargo, el cido rico bloquea la inactivacin de la
SOD por H2O2, regenerando SOD con la produccin de un radical urato. Este ltimo radical,
aunque potencialmente prooxidante, es considerablemente menos reactivo que otros oxidantes
clsicos y puede ser rpidamente regenerado hacia urato en presencia de ascorbato.
En una gran variedad de rganos y lechos vasculares, las concentraciones locales de cido
rico aumentan durante el estrs oxidativo agudo y la isquemia. Este incremento de cido
rico podra actuar como un mecanismo compensador que confiere proteccin frente a la gran
hiperactividad de radicales libres generada. Ames et al. plantean la hiptesis de que la
mutacin del gen de la uricasa acaecida durante la evolucin de los primeros homnidos
ocurri por esta accin antioxidante del cido rico, que ha aportado una ventaja evolutiva y
podra explicar la mayor longevidad de los seres humanos y grandes simios comparada con la
de otras especies.
7. ANEXO. CONSUMER.
7.1. Introduccin.
LA GOTA, UNA DE LAS ENFERMEDADES MS ANTIGUAS en los registros histricos
mdicos, es un trastorno hereditario del metabolismo de las purinas (componentes de ciertas
protenas, las nucleoprotenas), porel cual se acumulan concentraciones anormales de cido
rico en la sangre. Como consecuencia, se forman unas sales (uratos de sodio) que pueden
depositarse en articulaciones pequeas y tejidos vecinos (tofos). Estos depsitos a su vez
pueden daar las articulaciones y dar lugar a una artritis crnica. La enfermedad, que suele
ocurrir despus de los 35 aos, se caracteriza por dolor artrtico por lo general localizado en
un ataque sbito que se inicia en el dedo gordo del pie y que contina hacia arriba por la
pierna. Puede presentarse de forma aislada o acompaarse, en algn momento de la
evolucin, de litiasis renal rica (vase captulo de clculos renales) y/o de la llamada
nefropata gotosa.
La hiperuricemia es una concentracin de cido rico en sangre por encima de 7 miligramos
por decilitro. La hiperuricemia no necesariamente se acompaa de gota o de litiasis renal, en
cuyo caso se denomina hiperuricemia asintomtica. Sin embargo a mayores niveles de cido
rico, las posibilidades de sufrir gota aumentan significativamente. A medida que avanza la
enfermedad, los sntomas son ms frecuentes y prolongados. En cuanto a los ataques, se sabe
que tienen relacin con la alimentacin, la obesidad, la ingesta de bebidas y los ejercicios
excesivos.
7.2. La respuesta mdica y diettica.
La aparicin repentina de un dolor agudo en una articulacin inflamada, normalmente en la
base del dedo gordo del pie o en articulaciones mayores puede ser sntoma de niveles nocivos
de cido ricos en el organismo. El dolor es muy fuerte (cualquier roce lo hace insoportable),
Dietoterapia
260
Dietoterapia
261
Dietoterapia
262
- Preferir alimentos jugosos y poco grasos. Utilizar salsas y guarniciones bajas en grasa: a
base de hortalizas, salsas con mnima cantidad de ingredientes grasos (evitar las ricas en nata,
quesos grasos, aceites y mantequilla).
7.4. Alimentos aconsejados, permitidos y limitados.
ALIMENTOS ACONSEJADOS
Leche y lcteos: Leche y yogur desnatados, queso fresco y requesn, quesos especiales con
porcentaje de grasa modificada estilo "manchego" y quesos blancos desnatados.
Carnes, pescado, huevos y derivados: Limitar la cantidad de consumo de estos alimentos a
80/alimentos-aconsejados-permitidos-y-limitados00 gramos la racin; pollo sin piel y carnes
con poca grasa, pescado blanco y huevos.
Cereales y patatas: Patatas (fcula), arroz, pastas alimenticias y otros cereales.
Legumbres: Pueden tomarse una vez por semana. Se recomienda combinar con patata o arroz
y verduras bajas en purinas y no incluir ingredientes de origen animal ni demasiadas grasas.
Verduras y hortalizas: Crudas, cocidas y en pur, salvo las flatulentas y las ricas en purinas.
Frutas: Frescas a ser posible con piel y bien lavadas, batidas, cocidas y al horno, salvo las
indicadas en "alimentos limitados".
Bebidas: Agua bicarbonatada, infusiones, zumos naturales y licuados de frutas.
Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja), mantequilla, margarinas vegetales,
mejor en crudo.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
Leche y lcteos: Cuajada, arroz con leche, natillas y flan, batidos lcteos.
Carnes semigrasas: jamn serrano sin el tocino y fiambre de pollo.
Bebidas: Zumos comerciales sin azucarar, caf, descafeinado, leche con malta o achicoria,
bebidas sin gas.
Otros productos: Mayonesa extra light y bechamel (mejor con leche desnatada y un poco de
aceite de oliva), sorbetes, gelatina de frutas, repostera suave (bollo suizo, bizcocho desayuno,
galletas, magdalenas etc.).
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma espordica o en pequeas cantidades)
Leche y lcteos: Limitar los ms grasos y los que estn enriquecidos con nata o que llevan
nata.
Carnes grasas: productos de charcutera y vsceras, pescados azules, marisco, conservas,
salazones y ahumados.
Cereales: Galletera, pastelera y bollera rellenas.
Dietoterapia
263
Dietoterapia
264
- Evitar en etapa de remisin tras un ataque agudo los fritos, rebozados, empanados, guisos y
estofados.
- Para que la comida resulte ms apetitosa se pueden emplear diversos condimentos:
- cidos: Vinagre y limn.
- Aliceos: Ajo, cebolla, cebolleta, cebollino, chalota, puerro, segn tolerancia.
- Hierbas aromticas: Albahaca, hinojo, comino, estragn, laurel, tomillo, organo, perejil,
mejorana.
- Evitar las especias fuertes, pimienta (negra, blanca, cayena y verde), pimentn y guindilla.
- El vinagre y el aceite (oliva y semillas) pueden ser macerados con hierbas aromticas.
- En la elaboracin de salsas, los vinos u otras bebidas alcohlicas como ingrediente
flambeados pueden hacer ms sabrosas diversas recetas (el alcohol se evapora durante la
coccin).
ADEMS... (no todo es comer)
Realizar ejercicio fsico regular de intensidad leve a moderada, ya que se sabe que esfuerzos
intensos tambin pueden provocar un ataque agudo de gota.
Dietoterapia
265
Dietoterapia
266
Dietoterapia
267
Dietoterapia
268
Diabetes gestacional.
Es definida como algn grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se reconoce por
primera vez durante el embarazo. Este trastorno ocurre normalmente durante el tercer
trimestre y su oportuno tratamiento (dieta insulina), es esencial para reducir la morbilidad y
mortalidad perinatal que lleva asociada. La diabetes mellitus gestacional supone un mayor
riesgo de cesrea (nios macrosmicos) y de ulterior hipertensin para la madre. Seis o ms
semanas despus del parto la mujer deber ser clasificada en alguna de las categoras
siguientes:
a) Diabetes.
b) Glucosa en ayunas alterada.
c) Tolerancia a la glucosa alterada.
d) Paciente con alteracin glucdica, que es a lo que abocan la mayora de las gestantes.
Defectos genticos de las clulas (hasta ahora denominadas, MODY): Es una diabetes que
aparece en jvenes, en la que hay una alteracin en la secrecin de insulina, por alteraciones
genticas hereditarias y que producen hiperglucemias leves o moderadas.
Alteraciones genticas que producen resistencia insulnica.
Enfermedades del pncreas exocrino difuso y que pueden daar igualmente la secrecin de
insulina: Pancreatitis, traumatismos, pancreatectomia, carcinoma pancretico, fibrosis qustica
del pncreas, hemocromatosis.
Endocrinopatas: Diversas hormonas antagonizan la accin de la insulina: hormona del
crecimiento (acromegalia), glucagn (glucagonoma), cortisol (sndrome de Cushing), etc. La
hiperglucemia desaparece cuando la causaDia del exceso de hormona desaparece.
Diabetes inducida por medicamentos o sustancias qumicas. Parece que su accin es por un
incremento de la resistencia de la insulina, as como las hormonas tiroideas, los
glucocorticoides, el alfainterfern, etc.
Infecciones: Hay evidencias de que ciertos virus tienen capacidad de destruir los islotes y
producir diabetes.
Ciertos sndromes genticos se asocian a la diabetes: entre otros est el sndrome de Down.
Dietoterapia
269
En una persona normal, la glucemia en ayunas es de 70-110 mg/dL, donde se eleva a 140
mg/dL una hora despus de comer y desciende en periodos de ayuno prolongado.
Los niveles de corte de las cifras de glucemia diagnsticos de alteracin hidrocarbonada han
variado, as mientras que la ADA baja el punto de corte para el estado de normalidad de
110 a 100 mg/dL desde el 2003, la OMS sigue manteniendo el punto de corte en 110
mg/dL y ha vuelto a aparecer el concepto de prediabetes, que aglutina a la glucemia basal
alterada y a la tolerancia alterada a la glucosa, en donde sita al individuo de riesgo para
desarrollar diabetes mellitus.
2. FISIOPATOLOGA
2.1. Trastornos metablicos crnicos.
En general, el dficit de insulina produce un aumento continuado de la produccin heptica de
glucosa (bsicamente a partir de la gluconeognesis), y una disminucin de su utilizacin
perifrica. Estos dos procesos provocan un aumento de la concentracin plasmtica de
glucosa: HIPERGLUCEMIA.
La hiperglucemia provoca un aumento de la glucosa en el filtrado glomerular, que va a ser
reabsorbida en los tbulos renales, pero, si la carga de glucosa filtrada supera la capacidad
mxima de reabsorcin, aparece glucosa en orina: GLUCOSURIA.
La glucosuria conlleva una diuresis osmtica, que s e manifiesta como: POLIURIA, cuya
intensidad es variable dependiendo de la glucosuria.
La poliuria desencadena a su vez una POLIDIPSIA secundaria.
Estos sntomas generalmente son muy evidentes en la diabetes de tipo 1, mientras que pueden
faltar en la de tipo 2, aunque la
persona tenga hiperglucemia y
glucosuria.
Cuando la insulinopenia es importante,
como en la de tipo 1, las personas
presentan adems POLIFAGIA. El
aumento de la ingesta de alimentos se
atribuye a un intento de compensar el
catabolismo originado por la falta de
insulina aunque la ausencia de esta
impide que se consiga el objetivo, por
lo que las personas PIERDEN PESO
(Poliuria, Polidipsia y Polifagia
constituyen las tres P de la diabetes).
El dficit de insulina activa la liplisis en el tejido adiposo, lo que produce un aumento de los
cidos grasos libres. La llegada de cidos grasos libres al hgado aumenta la sntesis de
partculas VLDL y LDL, que adems tienden a acumularse en la sangre, stas a su vez
inducen un descenso de las partculas HDL circulantes.
Dietoterapia
270
a) Cetoacidosis diabtica.
Es una situacin grave de los pacientes con falta de insulina (frecuente en diabetes mellitus
tipo 1 pero en la de tipo 2 es ms rara ya que existe algo de insulina) y se caracteriza por
hiperglucemia intensa y acidosis metablica debido a la acumulacin de cuerpos cetnicos.
Puede deberse a:
-
Dietoterapia
271
La causa fundamental es una carencia grave de insulina, que empeora con un exceso de
hormonas contrainsulares, especialmente el glucagn.
La carencia de insulina aumenta notablemente la produccin heptica de glucosa, pero que no
puede ser utilizada en los tejidos perifricos. Todo ello condiciona una gran hiperglucemia
(ms de 400 mg/dL), que a su vez origina poliuria (5-12 litros) y polidipsia. Pese al efecto
compensador de la polidipsia, se va instaurando de forma progresiva una deshidratacin y
deplecin de electrolitos, que pueden evolucionar a una insuficiencia renal.
El aumento de la liplisis hace que los cidos grasos
libres, que llegan en gran cantidad al hgado, se
transformen sin control en cuerpos cetnicos. La
cetognesis se debe a que la insulinopenia estimula la
transferencia de los cidos grasos a la mitocondria del
hepatocito, donde se metabolizan hacia acetil-CoA. El
notable aumento de acetil-CoA supera la capacidad de ser
oxidada hacia CO2 en el ciclo de Krebs, por lo que dos
molculas de acetil-CoA se condensan para formar
acetoacetato, que a su vez se reduce a -hidroxibutirato o
se descarboxila a acetona.
El acetil-CoA formado en la oxidacin de los cidos
grasos slo entra en el ciclo del cido ctrico si la
degradacin de las grasas y los carbohidratos estn
adecuadamente equilibrados. La entrada en el ciclo del
acetil-CoA depende de la disponibilidad del oxalacetato,:
esta puede estar disminuida si no hay carbohidratos o
estos no se utilizan adecuadamente (si no hay piruvato
suficiente generado por la glucolisis, no se puede generar
oxalacetato mediante la piruvatocarboxilasa).
En situaciones de inanicin o diabetes: oxalacetato se consume en formacin de glucosa
(gluconeognesis) y por tanto no est disponible para condensar con acetil-CoA.
Estas sustancias constituyen los cuerpos cetnicos. Se pueden encontrar a menudo
concentraciones anormalmente altas de cuerpos cetnicos en la sangre de enfermos diabticos
sin tratamiento. Los cuerpos cetnicos liberados a la sangre no pueden ser utilizados por el
msculo debido a la ausencia de insulina, de forma que aparece hipercetonemia y cetonuria.
La acetona y el -hidroxibutirato son cidos y su acumulacin provoca una acidosis
metablica, esta acidosis desencadena una respiracin frecuente y profunda (de Kussmaul).
La acidosis puede producir vmitos (que empeoran la deshidratacin y la prdida de
electrolitos), alteracin miocrdica y cerebral (aunque rara vez se llega al coma). Los
Dietoterapia
272
cetocidos se eliminan como sales sdicas o potsicas por la orina, aumentando la prdida
electroltica.
La acetona puede ser eliminada por va pulmonar, y es responsable del tpico olor a manzanas
de estos pacientes. La glucosuria, cetonuria e hiperglucemia lo podemos detectar de forma
rpida mediante el uso de tiras reactivas.
El acetacetato se forma a partir de acetil-CoA en tres etapas:
1. Condensacin de dos molculas de acetil-CoA para formar acetoacetil-CoA, reaccin
catalizada por la tiolasa. Es la etapa inversa de la tiolisis en la -oxidacin de los
cidos grasos.
2. Formacin de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) a partir de acetoacetilCoA, acetil-CoAy agua. Condensacin catalizada por la hidroximetilglutaril-CoA
sintasa, que es similar a la catalizada por el enzima citrato sintasa. Esta reaccin es
impulsada gracias a la ruptura del enlace tioester del acetil-CoA
3. Escisin del 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA en acetacetato y acetil-CoA, catalizada
por la hidroximetilglutaril liasa.
La suma de estas tres etapas seria:
2 Acetil-CoA + H2O acetacetato + 2 CoA-SH + H+
El hgado es el principal tejido donde se producen acetacetato y 3-hidroxibutirato, que
difunden desde la mitocondria heptica a la sangre y son transportadas a los tejidos
perifricos. Y aunque en un principio se consideraban como productos de degradacin de
escaso valor fisiolgico, posteriores investigaciones han revelado que estos derivados del
acetil-CoA son combustibles importantes en el metabolismo energtico.
El acetacetato y -hidroxibutirato son combustibles normales en el metabolismo aerbico y
son cuantitativamente importantes como fuentes de energa:
-
Los cuerpos cetnicos pueden considerarse como una forma hidrosoluble y transportable de
unidades acetilo. El tejido adiposo libera los cidos grasos, que en hgado son transformado
en unidades acetilo, que las exporta como acetacetato a otros tejidos. El acetacetato tambin
posee una funcin reguladora: concentraciones altas de acetacetato en sangre indican
abundancia de unidades acetilo y produce un decrecimiento en la velocidad de liplisis en el
tejido adiposo.
La ausencia de insulina tiene dos consecuencias importantes:
Dietoterapia
273
Es una situacin grave, caracterizada por una hiperglucemia extrema sin cetoacidosis, que
provoca un sndrome hiperosmolar. La produccin heptica mxima de glucosa no produce
glucemias superiores a 500 mg/dL si se mantienen una diuresis adecuada. Por tanto, slo se
puede llegar a esta situacin cuando se suma adems una incapacidad para excretar glucosa.
El proceso aparece tpicamente en ancianos con diabetes tipo 2, en los que una enfermedad
interrecurrente (infeccin, infarto) aumenta la produccin de glucosa al activar hormonas de
estrs, todo ello acompaado de ingestin de lquidos insuficiente. Adems de la diuresis
osmtica que produce una prdida de agua extracelular, la glucemia, al subir hasta cifras tan
extremas (ms de 1000 mg/dL), produce una salida de agua de las clulas y origina adems
una deshidratacin intracelular, cuya manifestacin ms clara es una alteracin del sistema
nervioso central (convulsiones, estupor, coma). Se cree que aqu no se produce la cetoacidosis
porque hay insulina suficiente como para frenar la cetognesis.
c) Acidosis lctica
Es una acidosis metablica grave deba a una acumulacin de cido lctico en el organismo.
Aunque rara en la diabetes mellitus, puede producirse por varias causas. El msculo, cerebro
y otros tejidos producen normalmente lactato (gluclisis anaerobia). El hgado, los riones y
el corazn normalmente lo consumen, pero pueden convertirse en grandes productores de
lactato en situaciones de hipoxia tisular, como ocurren en los diabticos con lesiones
vasculares graves.
2.3. Derivaciones orgnicas tardas derivadas del mal control metablico de la
diabetes.
a) Microangiopata diabtica
La microangiopata es la lesin de pequeos vasos debido a la alteracin del metabolismo de
la glucosa, que afectan ante todo a la retina ocular (retinopata), que puede llevar a la ceguera,
y al rin (nefropata), que puede conducir a una insuficiencia renal crnica.
La glucosa puede reaccionar con los grupos amino de las protenas (reaccin de Maillard) y
producir cetoamina. La cantidad de cetoamina que se forma depende de la concentracin de
glucosa del medio y del tiempo de exposicin de la protena a la glucosa. Un ejemplo de
cetoamina es la hemoglobina glucosilada, HbA, que se forma en el interior de los eritrocitos y
refleja el promedio de la glucemia a la que ha estado sometida la hemoglobina durante la vida
del hemate (esta prueba se utiliza en el laboratorio y es muy til para valorar el nivel de
glucemia medio durante los 100-120 das anteriores a la prueba); muchas otras protenas
sufren glucosilacin no enzimtica (albmina).
Dietoterapia
274
Las cetoaminas que se forman en protenas de larga vida (colgeno, mielina, protena del
cristalino), sufren complejos reordenamientos moleculares a lo largo de los aos que los
convierten en los llamados productos de Maillard o productos finales de la glucosilacin
avanzada, que una vez formado no desaparecen aunque se normalice la glucemia produciendo
alteraciones en el colgeno de los vasos sanguneos, en la mielina y en el cristalino.
El aumento de sorbitol intracelular en aquellos tejidos donde la glucosa no necesita insulina es
otra posible explicacin a las alteraciones producidas.
b) Neuropata diabtica.
Las alteraciones sensitivas, parlisis de los nervios oculomotores, alteracin de la inervacin
en la vejiga, diarrea, impotencia, alteracin cardaca, etc, se cree que son debidas a las
alteraciones vasculares, aumento de sorbitol y alteraciones de mielina.
c) Macroangiopata diabtica
Consiste en una arterioesclerosis de aparicin precoz y que afecta sobre todo a arterias de
tamao medio, se caracteriza por depsitos de calcio y tejido conectivo en la pared de los
vasos sanguneos lo que provoca una falta de distensibilidad (flexibilidad) en la arteria. La
macroangiopata se manifiesta como cardiopata isqumica (el infarto de miocardio es la
primera causa de muerte en la diabetes mellitus) y afecta por igual a hombres que a mujeres,
accidente cerebrovascular o isquemia de miembros inferiores (la diabetes mellitus es la
primera causa de amputacin de los miembros inferiores por gangrena).
La causa es multifactorial: alteracin de la pared vascular, aumento de sorbitol, dislipemias,
glucosilacin no enzimtica, mayor incidencia de hipertensin arterial, propensin a la
trombosis.
Dietoterapia
275
DIABETES MELLITUS
PROTENA
Microangiopata diabtica
Retinopata
SORBITOL
Microangiopata difusa
MESOINOSITOL
Neuropata diabtica
Polineuropata
VLDL
HDL
Macroangiopata diabtica
Arterias distales
ARTERIOESCLEROSIS
Dietoterapia
276
DIABETES MELLITUS
Manifestaciones clnicas:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Dietoterapia
277
Dietoterapia
278
3. TRATAMIENTO DIETTICO
Objetivos de la dieta en la poblacin diabtica:
a) Generales: ayudar a las personas con diabetes a modificar los hbitos de
nutricin para mejorar su control metablico y reducir las complicaciones.
b) Especficos:
o Alcanzar y mantener el peso ideal o razonable en adultos y un
crecimiento y desarrollo normal en nios.
o Conseguir y mantener en lo posible concentraciones de glucemia lo ms
cercanas a las normales.
o Conseguir y mantener concentraciones ptimas de lpidos sricas.
o Prevenir y tratar los problemas agudos y las complicaciones tardas.
o Mejorar el estado de salud mediante una nutricin ptima.
En la actualidad existen unos principios bsicos o recomendaciones nutricionales para la
poblacin diabtica firmemente apoyados en el conocimiento cientfico acerca de la
nutricin y la diabetes:
o Los pacientes tratados con frmacos hipoglucemiantes deben intentar
mantener constantes, da a da, la cantidad y la distribucin de los
hidratos de carbono en relacin con el efecto hipoglucemiante de la
medicacin utilizada.
o Los pacientes diabticos obesos deben reducir la energa consumida para
reducir el peso y, secundariamente, mejorar la situacin metablica.
o Los pacientes diabticos deben seguir una dieta pobre en grasas
saturadas con el fin de reducir las concentraciones de colesterol LDL.
o Los pacientes diabticos con nefropata establecida deben restringir las
protenas dietticas (<0,8 g/Kg/da) para retrasar la progresin de la
nefropata.
No existe una dieta ideal nica para la diabetes mellitus, tanto en lo que respecta a los
nutrientes como a las diferentes formas clnicas de la diabetes mellitus y circunstancias
de salud, trabajo, familia, actividades sociales y aficiones de cada paciente. Un exceso
de hidratos de carbono puede empeorar la glucemia; un aporte de grasa puede aumentar
el riesgo de enfermedad cardiovascular; un gran aporte de protena en la dieta puede
favorecer el desarrollo de nefropata diabtica. El tratamiento nutricional debe
concentrarse con los otros aspectos de la teraputica de la diabetes mellitus, actividad
fsica y medicacin.
Dietoterapia
279
Energa:
Suficiente para alcanzar y mantener un peso corporal razonable (un peso alcanzable y
que pueda ser mantenido a corto y largo plazo por un determinado sujeto).
Frecuentemente, el peso razonable no es equivalente al ideal o deseable, pero es ms
realista.
En sujetos con normopeso el contenido calrico no es un elemento que se ha de
modificar. En los pacientes diabticos con bajo peso, deber incrementarse el aporte
calrico.
Aproximadamente el 80% de los pacientes diabticos tipo 2 son obesos, por lo que la
reduccin de peso es inicialmente el principal objetivo teraputico.
Hidratos de carbono:
Se recomienda un consumo equivalente a entre el 50 y el 60% de las caloras totales de
la dieta, especialmente en forma de hidratos de carbono complejos.
Las ltimas recomendaciones sealan que la suma de hidratos de carbono y cidos
grasos monoinsaturados debe suponer entre un 60 y un 70% del total calrico. Aunque
se resalta la importancia de alimentos como cereales integrales, fruta, verdura,
legumbres y lcteos descremados, no se excluye radicalmente la ingesta de sacarosa o
de alimentos que la contengan.
Los azcares de rpida absorcin, es decir, azcar adicionada a los alimentos y no
azcares como la lactosa de la leche (no azcares constituyentes naturales de los
alimentos) no debern superar el 5% del aporte calrico total de la dieta.
Tabla 2. Distribucin de los hidratos de carbono a lo largo del da (%)
Distribucin Desayuno
Media
Comida
Merienda
Cena
de CH
maana
10-15
5-10
15-20
5-10
10
6 comidas
15
10
30
15
30
5 comidas
Recena
5
-----
En cualquier caso, se debe evitar una ingestin de glcidos inferior a 100-150 g para no
desencadenar cetosis.
Protenas:
El aporte proteico de la dieta debe restringirse a entre un 10 y 20% de las caloras
totales, con un mnimo de 0,8 g/Kg/da. El consumo excesivo de protenas contribuye a
la hiperfiltracin glomerular, lo que es claramente inconveniente en pacientes con
diabetes mellitus. El aporte de protenas no debe ser inferior a 0,5-0,6 g/Kg/da para
evitar balances nitrogenados negativos.
Lpidos:
La grasa no modifica la glucemia pero aumenta el contenido calrico de la dieta,
disminuye el efecto termognico de los alimentos, y favorece la obesidad, la
hiperlipidemia y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Como la poblacin general, los pacientes con diabetes mellitus deben consumir una
dieta con menos del 10% de las caloras totales como grasa saturada y poliinsaturada,
Dietoterapia
280
respectivamente. El colesterol de la dieta debe ser inferior a 300 mg/da, o incluso a 200
mg/da si resulta difcil conseguir cifras de LDL-colesterol menores de 100 mg/dL.
Se ha propuesto en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la sustitucin de hidratos de
carbono por grasa monoinsaturada, porque as se disminuyen las concentraciones de
glucosa y triglicridos en mayor cuanta que con dietas ms ricas en hidratos de
carbono.
Sin embargo, esta sustitucin no es fcil de hacer en la prctica, por falta de costumbre
y por una cierta limitacin de la variedad de la dieta. Los alimentos ricos en cidos
grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aceitunas, aguacate o frutos secos, son
ricos en caloras y, si no se hace la dieta correctamente hay riesgo de incrementar su
contenido calrico total. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 no se recomienda esta
sustitucin de hidratos de carbono por grasa monoinsaturada, por no existir tantos datos
sobre sus consecuencias metablicas.
Micronutrientes:
No se ha podido demostrar que los pacientes con diabetes mellitus tengan especiales
necesidades de micronutrientes. Ms que recomendar el consumo de suplementos de
vitaminas y minerales, se debe aconsejar el consumo de frutas y verduras.
No obstante, algunos autores recomiendan el consumo de suplementos de cido flico
(1 mg), vitamina B12 (400 g) y piridoxina (10 mg) para contribuir a reducir las
concentraciones de homocistena y as disminuir el riesgo cardiovascular.
Fibra:
La fibra alimentaria debe estar presente en la dieta de la diabetes mellitus, aunque no
existen diferencias en cuanto a la cantidad o tipo de fibra en comparacin con la
poblacin general.
La fibra insoluble, como la que est presente en los cereales integrales, modifica poco la
glucemia postprandial, y tiene mayor influencia sobre la masa fecal y el tiempo de
trnsito intestinal.
La fibra soluble, que se halla preferentemente en la fruta, verduras y legumbres, s
puede disminuir la glucemia postprandial, la glucemia diaria media y la frecuencia de
hipoglucemias. Por eso, su consumo habitual puede reducir los requerimientos de
insulina.
La fibra alimentaria puede mejorar tambin el perfil lipdico por disminucin
compensadora del consumo de alimentos ricos en grasa y cambios en el metabolismo
lipdico, que conducen a concentraciones menores de LDL-colesterol
Consumo diario de fibra: 25-30 g/da.
Alcohol:
Las bebidas alcohlicas pueden ser una fuente de caloras a tener en cuenta. Adems de
dificultar la prdida de peso, pueden aumentar la hipertrigliceridemia en pacientes
predispuestos a esta alteracin. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de
hipoglucemia si no se consume con alimentos. Por estas razones, se suele aconsejar a
los pacientes con diabetes mellitus que eviten la bebida de alcohol o la limiten a unos 15
g/da en mujeres y a 30g/da en hombres.
En pacientes diabticos bien controlados la ingesta de alcohol en cantidad moderada no
est contraindicada. Si se ingiere alcohol se debe consumir con los alimentos y se debe
Dietoterapia
281
Edulcorantes calricos:
Su valor calrico por unidad de peso es idntico a la sacarosa. En este grupo se incluyen
la fructosa, el jarabe de maz, la dextrosa y los polialcoholes (sorbitol, manitol y xilitol).
Deben considerarse como parte de la comida debido a su contribucin
contribucin calrica. Se
encuentran en forma de edulcorante de mesa (fructosa), en alimentos, bebidas y
frmacos, chicles y caramelos (polialcoholes). El incremento de glucemia postprandial
despus de la ingesta de fructosa es inferior al de otros hidratos de carbono; sin
embargo, en algunos estudios se ha detectado que a elevadas dosis tiene efectos nocivos
sobre el perfil lipdico (incremento de las concentraciones de colesterol total y LDL).
Edulcorantes acalricos:
Figura1. Acesulfamo
Aspartamo
Sacarina sdica
Dietoterapia
282
Dietoterapia
283
Dietoterapia
284
Este ndice es de gran importancia para los diabticos, ya que deben evitar las subidas
rpidas de glucosa en sangre.
4.2. Aplicaciones
No solamente los individuos que padecen diabetes se benefician del concepto de IG,
sino que tambin ha sido aplicado para mejorar la performance de deportistas y en
investigacin acerca de sus efectos sobre el apetito. Luego del ejercicio, los alimentos
de alto ndice glucmico producen una rpida carga del glucgeno muscular; mientras
que los alimentos con bajo IG, ingeridos antes de realizar ejercicios extenuantes y
prolongados en el tiempo, incrementan el tiempo de resistencia y mantienen mayores
concentraciones de combustibles plasmticos hacia el final del ejercicio. Con respecto al
apetito, se mostr que los alimentos con un bajo IG tienden a producir mayor saciedad
que los alimentos con un alto IG.
4.3. Factores que determinan el ndice glucmico
- El tamao de las partculas. Cuanto menor sea el tamao de la partcula, mayor ser el
ndice glucmico.
- El grado de gelatinizacin es importante, ya que al ser mayor el grado de
gelatinizacin de los grnulos de almidn, mayor ser su ndice glucmico.
- La relacin amilosa/amilopectina. Los dos constituyentes bsicos del almidn son: la
amilosa, de estructura helicoidal no ramificada; y la amilopectina, de cadenas muy
ramificadas. El IG es mayor para la amilopectina debido a que las enzimas digestivas
atacan mejor su estructura encadenada. Adems, hay evidencias de que la amilosa no es
totalmente digerida por las enzimas digestivas; por esto, es probable que no todos los
carbohidratos que contiene una comida rica en amilosa sean utilizados por el cuerpo.
- El proceso de absorcin. La fructosa, al ser absorbida en el intestino ms lentamente
que la glucosa; y metabolizarse principalmente en el hgado, tiene pocos efectos
inmediatos sobre la concentracin de la glucosa. Como podemos apreciar, los alimentos
ricos en fructosa, seguramente presentarn un menor IG que aquellos conteniendo otros
tipos de azcares simples carbohidratos de tipo complejo. El nico azcar que posee
un IG mayor a la glucosa es la maltosa, formada por la unin de dos molculas de
glucosa. De todo esto se deduce que la clasificacin de los carbohidratos en simples y
complejos no tiene relacin con sus efectos en la glucemia.
- El procesamiento trmico mecnico del alimento aumenta su IG. Esto se da siempre
y cuando este proceso disminuya el tamao de las partculas. Por ejemplo, la harina de
trigo tiene in IG mayor que el del grano. La coccin prolongada de ciertos alimentos, al
producir la ruptura del almidn en molculas ms pequeas, permite una digestin ms
rapida, y por lo tanto, incrementa el IG.
- Los dems alimentos ingeridos en la misma comida hacen que el IG vare. Las grasas
y protenas tienden a retardar el vaciamiento gstrico. Al consumir un hidrato de
carbono en conjunto con estos macronutrientes, seguramente su IG ser menor.
Dietoterapia
285
Dietoterapia
286
En la mayora de los pacientes se asocia a una serie de sntomas y signos originados por
estimulacin adrenrgica o por neuroglucopenia.
La hipoglucemia es muy rara en pacientes que reciben nutricin artificial, ya que en la
mayora de los casos se administra glucosa u otro tipo de hidrato de carbono de forma
continua. La causa ms frecuente es el exceso de insulina administrada.
La hipoglucemia puede deberse a trastornos:
Cuando hay hipoglucemia se produce una respuesta endocrina que se caracteriza por
una inhibicin de la secrecin de insulina (salvo en hiperinsulinismos) y una rpida
elevacin de las hormonas hiperglucdicas: glucagn, adrenalina, hormona de
crecimiento y cortisol.
El efecto hiperglucemiante a corto plazo se debe a las dos primeras, mientras que el
efecto de las dos ltimas es ms lento.
El glucagn y la adrenalina producen un aumento de la glucogenlisis y de la
gluconeognesis y una disminucin del consumo perifrico, con lo que la glucemia
tiende a subir. La ausencia de ambas hormonas, deja al individuo desprotegido frente a
la hipoglucemia.
Cuando la hipoglucemia cae por debajo de 55 mg/dL se producen sntomas de discreta
neuroglucopenia: dificultad para concentrarse, disminucin de habilidades psicomotoras
complejas, incoordinacin, cefalea.
Cuando la glucemia desciende por debajo de 40 mg/dL se activa el sistema del estrs; la
respuesta del sistema nervioso autnomo-mdula suprarrenal produce sudoracin,
Dietoterapia
287
Dietoterapia
288
As, unos niveles normales de pptidos C indican una secrecin relativamente normal
del pncreas.
Dietoterapia
289
cido grasos. Por lo tanto, regulando la captacin de glucosa en las clulas grasas, la
insulina influye en el metabolismo de las grasas. En ausencia de insulina, las clulas
grasas segregan de forma pasiva la grasa almacenada en grandes cantidades, por lo que
no se metabolizan completamente y conducen al diabtico a la cetoacidosis.
Msculo
Con respecto al metabolismo de la insulina, las clulas del msculo tienen dos
funciones primarias:
Convertir la glucosa en la energa que necesita el msculo para funcionar. Servir como
un depsito de protena y glucgeno.
Como el tejido graso, el msculo necesita que la insulina facilite el
transporte de la glucosa a travs de la membrana de la clula. La
clula del msculo tiene sus enzimas propias para controlar los
dos caminos metablicos hasta la glucosa: su conversin en
energa contrctil y su conversin en glucgeno. Cuando el nivel
de glucosa en sangre es normal, la insulina tambin influye sobre
las enzimas de las clulas del msculo al favorecer la captacin de
aminocidos e impedir la utilizacin de la protena propia.
El hgado
El glucgeno del hgado es otra forma de almacenamiento de glucosa. Es mucho ms
fcil disponer del glucgeno para obtener energa que de los
triglicridos, que primero tienen que ser convertidos en cidos
grasos y, posteriormente, en cuerpos cetnicos. El hgado controla
estas conversiones y tambin convierte los aminocidos en
glucosa si es necesario. Este ltimo proceso se llama la
gluconeognesis (formacin de nueva glucosa).
Aunque la insulina no sea necesaria para el transporte de la glucosa al hgado, afecta
directamente la capacidad del hgado para aumentar la captacin de la glucosa al reducir
el valor de glucogenlisis (la conversin de glucgeno en glucosa), aumentando la
sntesis de glucgeno, y disminuyendo el valor de gluconeognesis.
Las clulas Beta del pncreas controlan el nivel de glucosa. En primer lugar, sirven
como un sensor de los cambios del nivel de glucosa en sangre y, despus, segregan la
insulina necesaria para regular la captacin de carbohidratos y mantener los niveles de
glucosa dentro de un margen muy estrecho. Existe un sistema de retroalimentacin por
medio del cual una pequea cantidad de carbohidratos estimula las clulas Beta para
liberar una cantidad tambin pequea de insulina. El hgado responde al aumento de la
secrecin de insulina suprimiendo la conversin de glucgeno (glucogenlisis).
Asimismo, la formacin de glucosa se paraliza.
Aunque el proceso de estimulacin de las clulas y la secrecin de insulina no se
comprendan completamente, se sabe que el metabolismo provoca la sntesis de glucosa
mediante un precursor de la insulina llamado proinsulina. La proinsulina se transforma
en la insulina dentro de las clulas y esta insulina se almacena entonces en grnulos y
Dietoterapia
290
Dietoterapia
291
ALIMENTOS ACONSEJADOS
- Leche y lcteos: Leche semi o desnatada -depende de las necesidades individuales-,
pero en especial, se recomienda consumir con mayor frecuencia yogures y otros
derivados lcteos poco grasos, y por supuesto, no azucarados. Los hay edulcorados con
sacarina, etc. que se pueden tomar sin problemas (vase siempre el etiquetado).
- Carnes, pescado, huevos y derivados: Todos, con la frecuencia que marcan las
recomendaciones de alimentacin equilibrada.
- Cereales y patatas: Combinar con verduras, patata (fcula), arroz, pastas alimenticias
y en cuanto a otros cereales, preferir los integrales (pan, cereales y galletas integrales sin
azcar) a los refinados.
- Legumbres: Lentejas, garbanzos, alubias, habas, guisantes. Se recomienda combinar
slo con patata o arroz y verduras.
Dietoterapia
292
Dietoterapia
293
Dietoterapia
294
Dietoterapia
295
Dietoterapia
296
Dietoterapia
297
Dietoterapia
298
Hemorragias.
Sntomas:
Pirosis
Regurgitacin.
Disfagia.
La etiologa:
Reflujo gastro-esfoggico:
o Hernia de hiato:
Esfago corto.
Dietoterapia
299
Dietoterapia
300
parcial de la acidez por la saliva, el contenido cido del estmago produce una
inflamacin de la mucosa.
La pirosis o sensacin de quemazn retroesternal es el sntoma ms frecuente, que
aumenta al tumbarse. La regurgitacin es la expulsin por la boca del contenido
esofgico debido a un obstculo por encima de la desembocadura del estmago,
diferencindose del vmito en la ausencia de participacin de la musculatura abdominal
en su mecanismo y a la composicin del material en el que no hay sustancias digeridas.
La regurgitacin de alimentos cidos a la boca, indica la existencia de un reflujo
gstrico importante.
La esofagitis crnica puede complicarse con la aparicin de una lcera esofgica, la
creacin de estenosis esofgica o la degeneracin hacia un cncer.
El reflujo gastroesofgico es el paso anormal de contenido gstrico al esfago.
Clnicamente se manifiesta de forma habitual como pirosis retroesternal y regurgitacin,
y con menor frecuencia como dolor torcico.
La alimentacin puede afectar al reflujo de dos modos: bien disminuyendo el tono del
esfnter esofgico inferior o bien irritando directamente la mucosa esofgica, por lo
general previamente afectada por el reflujo cido. As, el caf, los zumos de tomate o
ctricos o las bebidas alcohlicas de alta graduacin provocan un efecto irritante directo
sobre la mucosa esofgica. Este efecto irritante es independiente de su acidez, pues se
ha observado que son capaces de producir pirosis cuando se administran a pH neutro.
Hoy se piensa que la sensacin de pirosis se debe a la elevada osmolaridad de estas
sustancias, ya que se ha visto cmo en pacientes sensibles al cido se desencadena
pirosis exponiendo el esfago a soluciones hiperosmolares de soluciones salinas y
sacarosa.
Por otro lado, el reflujo se ver favorecido en aquellas situaciones en que existe un
aumento de la presin abdominal como el sobrepeso, el embarazo o las ropas demasiado
ajustadas. Tambin favorece el reflujo un volumen gstrico alto como ocurre cuando las
comidas son copiosas o cuando se beben muchos lquidos durante las comidas. Otro
factor importante que favorece el reflujo es el decbito con el estmago repleto. Por
ello, es frecuente la pirosis nocturna tras una cena copiosa en la que a menudo se ha
tomado alcohol y con frecuencia se ha fumado. Las personas que padecen reflujo deben
evitar acostarse hasta dos o tres horas despus de haber comido o cenado, pues si no
tendrn pirosis y probablemente tambin pesadez.
Las bebidas carbonatadas pueden ocasionar problemas por dos motivos: los gases
inherentes a este tipo de bebidas, que tienden a invertir la direccin de alimento, y el
bajo pH que presentan algunas de ellas.
2. PAUTAS DIETTICAS
Objetivos:
1) Prevenir la irritacin de la mucosa inflamada.
2) Prevenir el reflujo gstrico.
3) Disminuir la capacidad irritante y la acidez del jugo gstrico
Dietoterapia
301
Dietoterapia
302
Con todos los frmacos que aumentan el pH gstrico, vigilar los nutrientes cuya
absorcin se ve favorecida a un pH cido (hierro no hemo, calcio, cido flico).
El hierro frrico en pH cido pasa al estado ferroso y su absorcin se ve
favorecida.
Realizacin prctica de la dieta
El valor energtico de la dieta deber adecuarse individualmente para cada paciente,
siendo hipocalrica ante el sobrepeso o la obesidad. La dieta ser ligeramente
hiperproteica y se aconsejarn carnes magras, pescados, claras de huevo en la sopa,
pollo desmenuzado en purs, entre otros. Los platos se pueden enriquecer con queso
suave o con merengues. El contenido de grasas deber ser bajo, de manera que se
debern evitar los embutidos, carnes grasas, manteca, leche entera, nata, mantequilla y
salsas, como la mayonesa.
El mtodo de coccin ser sencillo, utilizando la plancha, papillote, hervidos,
microondas. Se evitarn fritos, guisos, rebozados, y alimentos muy condimentados.
Los alimentos que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior se eliminarn de
la dieta: alcohol, carminativos, quesos fermentados y muy curados.
Otros alimentos que se han de controlar son los irritantes de la mucosa esofgica: caf,
ctricos, bebidas carbonatadas, algunas especias como la pimienta, clavo o mostaza y los
productos integrales.
Tabla 1. Sustancias o circunstancias que favorecen el reflujo
Ctricos
Alimentos muy calientes o muy fros
Tomates
Carminativos (menta, aceite de menta
verde, ajo, cebolla)
Caf
Sobrepeso
Chocolate
Decbito tras las comidas
Alcohol
Tabaco
Fritos
Retraso del vaciamiento gstrico
Condimentos y picantes
Ropas ajustadas
Grasas
Estrs
Bebidas con burbujas
Embarazo
Tumores abdominales
Dietoterapia
303
Dietoterapia
304
Dietoterapia
305
Otros productos: miel (puede dar acidez), bollera y repostera sencillas (las que en
composicin ms se parecen al pan: bollo suizo, bizcochos de soletilla), gelatina de
frutas, helados y sorbetes, frutos secos y mayonesa convencional.
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma espordica o en pequeas
cantidades)
Leche y lcteos: leche condensada, quesos fuertes (grasos, muy maduros o
fermentados), postres lcteos con nata.
Carnes grasas, fibrosas como el conejo, carne cocida dos veces o muy condimentada,
embutidos grasos y vsceras, huevos duros, pescados en escabeche o en salazn
(bacalao, arenques...).
Cereales: pan fresco recin horneado tipo baguette (fermenta en el estmago y crea
molestias), cereales chocolateados, galletas rellenas, chocolateadas o baadas con
soluciones azucaradas, etc.
Frutas: fruta no madura y cruda, frutas cidas, fruta en almbar, frutas desecadas y
confitadas.
Bebidas: caf, descafeinado y t fuertes, bebidas con extractos de caf o de guaran,
bebidas con chocolate, bebidas con gas y todas las bebidas alcohlicas (irritan la
mucosa gstrica y aumentan la acidez).
Grasas: nata, manteca, tocino y sebos.
Otros productos: fritos grasos, pastelera y repostera, chocolate y salsas picantes.
4.3. La respuesta mdica y diettica
La hernia de hiato es muy frecuente, especialmente en gente mayor de 50 aos. Aunque
la causa es desconocida podra deberse al debilitamiento de los tejidos. Para poder
diagnosticar la patologa, el mdico realizar un examen fsico normal que le indicar la
posibilidad. Si esta es afirmativa, se aaden los estudios radiogrficos, ya que las
radiografas de abdomen con contraste demuestran claramente la hernia hiatal. Tambin
puede someterse al paciente a estudios endoscpicos, ya que una endoscopia digestiva
(la observacin directa del esfago y estmago con un tubo flexible de fibra ptica)
ayuda a descartar otras causas de molestias digestivas altas.
Para hacer frente a este tipo de hernia los mdicos aconsejan un tratamiento
conservador. As, en un principio, se intentar reducir la regurgitacin de cido hacia el
esfago (reflujo gastroesofgico), para lo que es til seguir una medicacin que
neutraliza la acidez del estmago. Se habrn de evitar comidas muy copiosas, no
tumbarse o agacharse justo despus de una comida, dejar de fumar y reducir peso.
Existe la posibilidad, en aquellos casos ms graves, del tratamiento quirrgico, pero
siempre se plantea cuando falla el tratamiento conservador o ante la presencia de
complicaciones.
Dietoterapia
306
Las recomendaciones dietticas que ayudan a prevenir la hernia de hiato son las de
alimentacin equilibrada, con un aporte calrico adecuado a las caractersticas de cada
persona que permita alcanzar o mantener un peso saludable.
En caso de padecer hernia de hiato, para reducir los sntomas se aconseja una
alimentacin fraccionada (comidas diarias de pequeo volumen) que incluya alimentos
de fcil digestin, no irritantes, segn la tolerancia individual para evitar restricciones
dietticas innecesarias.
4.4.Recomendaciones dietticas
Llevar a cabo una alimentacin saludable y con un aporte energtico que permita
de forma progresiva normalizar el peso en caso de sobrepeso u obesidad.
Tener siempre en cuenta la tolerancia individual para hacer la dieta cada vez ms
variada y completa.
Algunos alimentos le pueden producir molestias, y si es as, suprimirlos durante
algn tiempo de su rgimen y probar a reintroducirlos de nuevo ms adelante.
No limite su dieta durante ms tiempo o ms de lo necesario.
Distribuir la alimentacin en cinco o ms comidas al da para reducir el volumen
de alimentos por cada toma, no dejando pasar ms de 3 horas sin comer o beber
algo.
No hacer comidas abundantes; pesadas o copiosas, comer lentamente y masticar
bien.
No comer alimentos slidos o lquidos justo antes de ir a la cama, dejar pasar al
menos dos horas
Preferir alimentos jugosos que apenas precisan grasa ni coccin prolongada.
Tomar en pequea cantidad o de forma ocasional alimentos grasos y evitar los
muy salados o en escabeche.
Evitar las salsas muy grasas elaboradas con yemas, exceso de aceite, nata,
queso... tipo carbonara, holandesa, etc.
Evitar alimentos que estimulan la secrecin gstrica como el caf y el alcohol.
Sustituir el caf, el descafeinado y el t por achicoria, malta o por infusiones
suaves (romero, salvia...), excepto de menta piperita, que relaja el esfnter del
esfago facilitando el reflujo gstrico.
Segn hbitos, se permite un consumo moderado de bebidas alcohlicas de baja
graduacin (cerveza, sidra, vinos de mesa) durante o despus de las principales
comidas, nunca en ayunas.
No tomar bebidas gaseadas.
No consumir cantidades excesivas de azcar.
Los derivados del tomate (salsas) y el zumo de ctricos suelen causar molestias,
en cuyo caso, podemos asegurar el aporte de vitamina C tomando mandarinas
dulces o frutas tropicales maduras (mango, papaya...).
Evitar los alimentos muy calientes o muy fros ya que provocan irritacin.
Dietoterapia
307
4.5.Conoce algo ms
PREGUNTAS CON RESPUESTA
Aunque no se sientan molestias tras una comida Se han de tomar anticidos?
No. Slo es preciso tomarlos en caso de que se produzca la acidez, la cual puede
prevenirse mediante el cuidado de la alimentacin y otras medidas no dietticas ya
indicadas.
Qu ocurre si cada da tomamos anticidos?
Los anticidos disminuyen la absorcin de ciertas vitaminas y minerales: tiamina o
vitamina B1, vitamina A y fsforo, por parte de nuestro organismo. Por tanto, es
esencial llevar a cabo una alimentacin variada, equilibrada y segn las
recomendaciones expuestas, para evitar que se produzcan dficits de dichos
nutrientes. As mismo, debemos hacer un buen uso y no un abuso de los
medicamentos.
DEBATE, HABLAN LOS CIENTFICOS
Muchas veces, la hernia de hiato slo produce sntomas cuando la persona es obesa,
y por tanto el mejor tratamiento es la prdida de peso: el 90% de los pacientes
mejoran sintomticamente al alcanzar el peso adecuado. En cualquier caso, se debe
procurar evitar el reflujo (no es favorable tumbarse despus de comer ni incluir
alimentos o bebidas que producen reflujo) y las tareas que requieran inclinarse (es
mejor la posicin de cuclillas que el inclinarse) o que aumentan la presin
abdominal. Algunos frmacos alivian el dolor, pero no curan el proceso. Los
anticidos u otros frmacos como la cimetidina o la ranitidina son los ms
empleados junto con el consejo diettico por parte de los expertos.
CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?
Preferir aquellas tcnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos:
al agua -cocido o hervido, vapor, escalfado-, rehogado, plancha, horno y
papillote.
Dietoterapia
308
Dietoterapia
309
Las paredes del estmago estn formadas por cuatro tnicas o capas, que de fuera a
dentro son las siguientes: serosa, muscular, submucosa y mucosa. La serosa est
constituida por tejido conjuntivo laxo o lmina subserosa y por el mesotelio peritoneal.
La muscular posee fibras dispuestas en tres estratos: uno ms externo, de fibras
longitudinales; otro medio, de fibras circulares; y uno ms interno, incompleto, de fibras
oblicuas. La submucosa se halla formada por tejido laxo con abundantes vasos. Y la
mucosa, limitada en porcin ms profunda por la muscularis mucosae, est compuesta
por una trama conjuntiva reticular o corion, que alberga las glndulas, y un epitelio de
revestimiento, que tapiza la luz gstrica. El epitelio se encuentra lleno de constantes
depresiones, que corresponden a las criptas gstricas. Segn las caractersticas de las
glndulas gstricas, en el rgano se distinguen tres regiones: cardial, fndica y pilrica.
Dietoterapia
310
Dietoterapia
311
2. FISIOPATOLOGA
La exposicin de las clulas parietales a la accin de las secreciones gstricas y otros
agentes patgenos externos desencadena respuestas inflamatorias de la mucosa gstrica.
Puede ser aguda, con rpida aparicin de la inflamacin y los sntomas, o crnica, en
cuyo caso puede persistir incluso durante aos. Tambin pude ser difusa o localizada.
La gastritis aguda cursa con: hiperemia, edema, exudacin e hiperclorhidria.
La gastritis crnica cursa con: una disminucin de la resistencia de la mucosa al cido,
atrofia de las glndulas gstricas e hipoclorhidria o aclorhidria.
Dietoterapia
312
3. ETIOLOGA
Helicobacter pylori, toxinas bacterianas, ingesta de irritantes, ingesta de alimentos
excesivamente condimentados o picantes, tabaquismo, radiacin gstrica (neoplasia),
medicamentos como la aspirina, y alimentos fros o muy calientes.
4. PAUTAS DIETTICAS
Gastritis con hperclorhidria:
Las consideraciones dietticas son las mismas que en la lcera aunque en el caso de
gastritis crnica se debe tener un cuidado especial con los alimentos muy grasos
(leche entera incluida) pues suelen tolerarse mal. En la gastritis aguda el tratamiento
no difiere del ulceroso, aunque los primeros momentos debe tambin evitarse la leche
por que puede ayudar a provocar vmitos.
Dietoterapia
313
LCERA
1. DEFINICIN
Lesin o erosin de la mucosa gstrica o del duodeno que cursa con inflamacin y
ulceracin. Produce dolor, pirosis y pequeas hemorragias (melenas).
2. ETILOGA
-Reflujo antropilrico
-Helicobacter pylori
-Hipersecrecin de HCl
lcera
gstrica
lcera
intestinal
-Insuficiente secrecin de
bicarbonato
Durante muchos aos se consider la dieta como un factor bsico en la prevencin y
tratamiento de la enfermedad ulcerosa. Hoy en da se sabe que, en la mayora de los
casos, la lcera pptica obedece a dos causas fundamentales: infeccin por Helicobacter
pylori y toxicidad por antiinflamatorios no esteroideos o salicilatos. Por ello, desde el
punto de vista teraputico, la terapia erradicadora frente a Helicobacter pylori y la
consolidacin de los inhibidores de la bomba de protones han relegado la dieta a un
papel meramente testimonial. La leche, tan recomendada a los pacientes ulcerosos
durante muchos aos, se sabe que auque pueda tener un efecto tampn transitorio, es un
potente estimulante de la secrecin cida gracias a su contenido en calcio y protenas.
3. TRATAMIENTO DIETTICO
3.1.Objetivos
Disminuir la acidez del jugo gstrico.
3.2.Pautas dietticas
- Restringir las protenas crnicas y potenciar el consumo de protenas lcteas.
- Reducir la ingesta de grasas, especialmente de fritura (acrolena).
- Evitar fibras insolubles (peladura de la fruta, cereales integrales).
Dietoterapia
314
Dietoterapia
315
- Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Carnes con poca grasa, pescado blanco y
azul cocinado con poca grasa, huevos revueltos o en tortilla o escalfados o pasados por
agua, fiambre de pollo o pavo.
- Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados".
En relacin con las legumbres, se aconseja cocinarlas slo con arroz o patata y verduras,
y si an as no sientan bien, pasarlas por el chino o el pasapurs para eliminar los
hollejos y mejorar su digestibilidad y tolerancia.
- Verduras y hortalizas: Suelen sentar mejor los purs que las verduras cocinadas
enteras.
- Frutas: Frescas muy maduras no cidas, batidas, asadas, en compota o en pur.
- Bebidas: Agua, caldos diluidos e infusiones suaves (salvo las indicadas en alimentos
limitados).
- Grasas: Aceite de oliva y semillas (girasol, maz, soja...), mantequilla y margarinas
vegetales, en crudo se toleran mejor.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: Leche entera o total o parcialmente desnatada -segn necesidades-,
yogures, cuajada, quesos poco maduros o fermentados, quesos fundidos, petit suisse,
mousse de yogur, natillas, flan, batidos y postres lcteos (excepto de chocolate).
- Carnes semigrasas, jamn york y serrano magros.
- Cereales: Cereales de desayuno no integrales, azucarados o con miel, segn tolerancia
individual.
- Bebidas: Agua, caldos, infusiones y zumos, bebidas refrescantes no azucaradas.
- Otros productos: Mermeladas, bollera y repostera sencillas (las que en composicin
ms se parecen al pan: bollo suizo, bizcochos de soletilla) y gelatina de frutas,
mayonesa ligera.
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma espordica o en pequeas
cantidades)
-Leche y lcteos: Leche condensada, quesos fuertes (grasos, muy maduros o
fermentados).
- Carnes grasas, fibrosas como el conejo, carne cocida dos veces o muy condimentada,
embutidos grasos y vsceras, huevos duros, pescados en escabeche o en salazn
(bacalao, arenques).
Dietoterapia
316
-Cereales: Pan fresco recin horneado tipo baguette (fermenta en el estmago y crea
molestias), cereales integrales, muesli (con frutos/as secas), galletas rellenas o baadas
con soluciones azucaradas o chocolate, etc.
-Legumbres: Cocidas con tocino, chorizo..., segn la tolerancia de cada persona.
-Verduras: Evitar las flatulentas (col, coliflor, repollo, coles de Bruselas, alcachofas,
cebolla y pimiento en crudo, etc.) y las ensaladas, aunque depende de la persona, ya que
lo que a unos sienta bien a otros no y viceversa.
-Frutas: La fruta no madura y cruda, frutas cidas, fruta en almbar, frutas desecadas,
frutas confitadas.
-Bebidas: Caf, descafeinado y t, bebidas con extractos de caf o de guaran, bebidas
con chocolate, bebidas con gas y todas las bebidas alcohlicas (irritan la mucosa
gstrica y aumentan la acidez).
-Grasas: Caf, descafeinado y t, bebidas con extractos de caf o de guaran, bebidas
con chocolate, bebidas con gas y todas las bebidas alcohlicas (irritan la mucosa
gstrica y aumentan la acidez).
-Otros productos: Extractos para sopas en cubitos, caldos concentrados, miel, fritos
grasos, pastelera y repostera, chocolate, frutos secos, salsas picantes, helados y
sorbetes (el contraste de temperaturas fro-caliente, irrita la mucosa digestiva).
4.3. Respuesta mdica y diettica
El diagnstico de padecimiento de una lcera deber ser realizado por el mdico a
travs de un estudio gastroduodenal. Para ello, el paciente ingiere una papilla con un
contraste que se har visible en las radiografas el estmago y el duodeno,
proporcionando una imagen de molde en la que se ver la lcera.
Actualmente, se usa sobre todo la gastroscopia: se introduce a travs de la boca un tubo
(de fibra ptica) del grosor de un dedo, que nos proporciona una imagen directa del
estado de la mucosa del estmago y del duodeno. Tiene la ventaja de ser ms fiable y
nos deja tomar muestras de la lesin y ver si se trata de una gastritis o un cncer (que
presenta imgenes similares radiogrficamente). Adems permite confirmar o descartar
la presencia de una infeccin por Helicobacter pylori, de gran importancia cara al
tratamiento.
El tratamiento de eleccin depender de la existencia de infeccin por Helicobacter
pylori o no. Si hay una infeccin, el tratamiento ir dirigido a eliminarla, mediante la
administracin durante dos semanas de una combinacin de antibiticos y frmacos
antisecretores gstricos.
Una vez finalizado, deber comprobarse, mediante una sencilla prueba en el aliento
(prueba que no puede emplearse para el diagnstico inicial, al no ser demasiado
Dietoterapia
317
Dietoterapia
318
Dietoterapia
319
Dietoterapia
320
Cena:
- Sopa de fideos y trocitos de verduras (a partir de caldo vegetal o de pescado o de ave
poco concentrado y desgrasado).
- Lenguado a la plancha con un poco de mayonesa ligera.
- Compota de pera y pan (normal de barra o tostado).
Batido de frutas
Ingredientes
Modo de elaboracin
1 pltano pequeo, 1 pera o manzana Pelar y quitar el corazn y pepitas de las
pequea, el zumo de una naranja y un frutas, trocear y batir con la batidora hasta
poco de azcar.
que quede homogneo. Aadir el zumo de
naranja y segn gustos, una o dos
cucharaditas de azcar. Se aconseja su
consumo inmediato para que no se
produzcan prdidas de vitaminas.
Dietoterapia
321
1
Luz intestinal
Bolo
alimenticio
Luz intestinal
H2O
Bolo
alimenticio
Dietoterapia
322
Bolo
alimenticio
Luz intestinal
Bolo
alimenticio
Aumento del trnsito
intestinal
Luz intestinal
Disminucin de la
absorcin de nutrientes
Pautas dietticas:
Dietoterapia
323
Dietoterapia
324
Dietoterapia
325
Dietoterapia
326
2. PAUTAS DIETTICAS
Alimentos ricos en fibra (soluble e insoluble, excepto si hay obstruccin
intestinal):
o Aumenta el trnsito intestinal.
o Retiene agua (las heces se hidratan y aumenta el volumen).
o Aumenta el crecimiento de la masa bacteriana (ayudan al aumento del
volumen fecal).
o Consumir cereales integrales.
En el laboratorio la fibra soluble capta ms agua que la insoluble, pero en el intestino
grueso la fibra soluble se fermenta, y por esta razn es la fibra insoluble la que capta
ms.
Captacin de agua
Lugar
Cantidad
Laboratorio
Soluble = Insoluble
Intestino
Las hortalizas y las frutas constituyen un recurso inestimable en estas dietas por
su contenido en fibra; en la medida de lo posible su consumo debe realizarse en
crudo y, en caso de las frutas con piel; los cidos orgnicos que contienen
pueden llegar a un alto grado de disociacin electroltica, se absorben
escasamente y arrastran al intestino grueso cantidades apreciables de sodio y
agua, por lo que son estimulantes del peristaltismo.
o Cuando se elaboran zumos en casa suele emplearse el exprimidor por lo
que la pulpa, donde est parte de la fibra, no se aprovecha. Por tanto, es
mejor la fruta entera, a ser posible con piel y bien lavada, o bien los
licuados, batidos, compotas etc., en los que permanece la fibra de la
pulpa.
Dietoterapia
327
Los zumos y los jugos tienen tambin un accin importante, especialmente fros
y en ayunas, que es cuando cumplen una funcin estimulante.
Comer despacio y planificar el tiempo para que la comida pueda reposar unos
15-20 minutos.
Incluir los alimentos ricos en fibra poco a poco. No se deben realizar cambios
bruscos en la dieta en cuanto a su contenido en fibra, ya que pueden crear ms
gases y dolores intestinales, incluso diarreas. Lo adecuado es introducir en
mayor cantidad o frecuencia de consumo los alimentos ricos en fibra: verduras
cocinadas enteras o en pur pero sin pasar por el chino o el pasapurs y
ensaladas, frutas frescas, legumbres cocinadas segn las orientaciones que se
han mencionado, cereales integrales, frutos y frutas secas.
Tomar una vaso de agua templada y un kiwi en ayunas al levantarse, o caf slo,
o zumo de naranja, o ciruelas pasas u frutas secas rehidratadas en ayunas (por
ejemplo compota de manzana y las ciruelas secas).
Dietoterapia
328
Todas las medidas citadas anteriormente, se deben, en general, a una menor capacidad
motriz del intestino, y que es la forma ms habitual de estreimiento.
Hay casos que hay una disminucin del tono muscular intestinal y, como consecuencia,
alargamiento del rgano o parte de l. Es frecuente en ancianos y en sujetos con ciertas
caractersticas de personalidad: ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, etc. En este caso, el
proceso es doloroso existiendo dolores de tipo clico, que se producen por un
impedimento para el avance del contenido intestinal.
El plan diettico en este caso debe ser distinto, ya que el cuadro empeora si se estimula
el intestino de forma brusca y potente, por ello se intentan provocar estmulos suaves
del peristaltismo intestinal:
Residuos vegetales modificados por calor y subdivisin.
Dieta sin lactosa.
Dieta sin soluciones hipertnicas de hidratos de carbono.
Evitar temperaturas fras de bebidas y alimentos.
Los nicos estmulos utilizables sern el fraccionamiento de la dieta y la ingestin
abundante de agua y grasa. La seleccin de alimentos es similar a la anterior, pero
cuidando de que sean estimulantes discretos.
3. ALIMENTOS PERMITIDOS, ACONSEJADOS Y PROHIBIDOS
ACONSEJADOS
- Leche y lcteos: Leche entera, semi o desnatada -depende de las necesidades
individuales-, pero en especial, se recomienda consumir con mayor frecuencia yogures
y otros derivados lcteos poco grasos.
- Carnes, pescado, huevos y derivados: Todos, con la frecuencia que marcan las
recomendaciones de alimentacin equilibrada.
- Cereales y patatas: Patata (fcula), pastas alimenticias y en cuanto a otros cereales,
preferir los integrales (pan, cereales y galletas integrales, muesli) a los refinados y
Dietoterapia
329
limitar el arroz (astringente) a 2 veces por semana, o mejor an, combinarlo con
legumbres y verduras (arroz con guisantes, paella de verduras, etc.).
- Legumbres: Lentejas, garbanzos, alubias, habas, guisantes... Se recomienda combinar
solo con patata o arroz y verduras.
- Verduras y hortalizas: Todas salvo las flatulentas, preferiblemente una racin diaria
en crudo (ensalada).
- Frutas: Prcticamente todas; frescas, secas y cocidas, con piel y bien lavadas, salvo
las indicadas en "alimentos limitados".
- Bebidas: Agua, caldos, infusiones y zumos naturales normales o integrales (con pulpa
y por tanto fibra, a diferencia de los normales) que no lleven limn, licuados de frutas...
- Grasas Aceite de oliva y semillas (girasol, maz, soja), mantequilla, margarinas
vegetales, mejor en crudo y frutos secos.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: Leche condensada, crema de chocolate, lcteos con nata o
enriquecidos con nata.
- Carnes grasas, productos de charcutera y vsceras, pescados en conserva, salazn o
ahumados.
- Cereales: Pan fresco recin horneado tipo baguette y pasta poco cocida (fermentan en
el estmago y crean molestias), galletas rellenas o baadas con soluciones azucaradas o
chocolate, etc.
- Legumbres: Aquellas que se cocinan con ingredientes grasos de origen animal
(chorizo, morcilla, tocino, etc.).
- Verduras: Evitar las flatulentas como alcachofas, col, coliflor, brcoli, coles de
Bruselas, pimiento, pepino, rbanos y rabanetas, cebolla, puerros y ajos segn
tolerancia; la zanahoria (por su carcter astringente, slo temporalmente) y los purs
pasados por el chino o el pasapurs, ya que de esta forma se pierde la fibra.
- Frutas: Fruta en almbar y frutas confitadas, frutas astringentes como membrillo,
pomelo, pltano, manzana rallada, limn.
- Bebidas: T (contiene taninos y es astringente), zumo de limn, de pomelo, de
manzana y bebidas alcohlicas.
- Grasas: Nata, manteca, tocino y sebos.
- Otros: Chocolate (astringente), pastelera y repostera rellenas, con chocolate o
baadas en soluciones azucaradas, golosinas y dulces, etc.
Dietoterapia
330
Dietoterapia
331
DIARREA
1. INTRODUCCIN
La diarrea aguda es un sndrome que presenta una elevada incidencia a nivel mundial.
Dietoterapia
332
Diarrea secretora
Est causada por el aumento de la secrecin activa de electrlitos Na+ + Cl- que
empujan o conducen el agua desde la sangre hacia la luz intestinal, en gran
cantidad. El Na+ es secretado de forma activa en las clulas de las vellosidades, y el Clen las de las criptas.
La mucosa intestinal permanece morfolgicamente intacta, conservando la capacidad
para absorber agua, electrlitos, glucosa y aminocidos.
En los casos en los que se produce inflamacin de la mucosa puede existir un
mecanismo secundario de secrecin pasiva de agua como consecuencia del aumento de
la presin hidrosttica en la mucosa intestinal.
Dietoterapia
333
Las causas ms frecuentes de diarrea secretora son las toxiinfecciones alimentarias por
virus o enterobacterias.
Las heces son muy abundantes con una alta concentracin de electrlitos y, a diferencia
de la diarrea osmtica, persisten durante el ayuno (excepto la debida a malabsorcin
grasa). Puede originar hiponatremia y acidosis metablica. La osmolalidad de las heces
es similar a la esperada para su contenido en electrlitos, y su pH es neutro.
Diarrea exudativa
Su causa es la lesin orgnica de la pared intestinal producida por procesos
inflamatorios, tumores infiltrantes de la pared y procesos isqumicos. Este tipo de
diarrea altera la absorcin de agua, pero adems produce exudacin de lquido con
abundante contenido proteico y celular, y las heces pueden contener pus, moco y sangre.
Es tpica de las infecciones intestinales llamadas tradicionalmente disenteras
producidas por bacterias como Shigella o parsitos como la Amoeba histolytica, pero
tambin puede estar causada por citotoxinas como la del Clostridium difficile que
necrosa la mucosa colnica y forma pseudomembranas. Causas no infecciosas son la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la isquemia intestinal y los tumores infiltrantes
de la pared intestinal
Dietoterapia
334
Diarrea motora:
La diarrea motora es debida a una alteracin de la motilidad del intestino delgado o
grueso.
a) Hipermotilidad: en esta situacin disminuye el tiempo de contacto del contenido
intestinal con la mucosa, dificultando la absorcin de agua y electrolitos.
Cuando la hipermotilidad se produce en el intestino delgado, el trnsito rpido
va a impedir la absorcin de los nutrientes, lo cual aumenta la osmolalidad en la
luz intestinal, pudiendo originarse una diarrea osmtica. En estos casos llega al
colon ms lquido del que ste puede absorber y se produce diarrea. Este
mecanismo es el que se produce en el sndrome carcinoide y en la diarrea
posgastrectoma o posvagotoma. En otras ocasiones es el colon el rgano
afectado, que debido a irritabilidad o inflamacin, produce una excrecin fecal
prematura y frecuente, que no siempre se acompaa de aumento del volumen
fecal diario, como ocurre en el colon irritable, en la proctitis y en el
hipertiroidismo.
b) Hipomotilidad: la disminucin de la motilidad del intestino delgado es causa de
estasis del quimo, ocasionando aumento de la proliferacin bacteriana. Adems,
los productos de la actividad bacteriana resultantes de la fermentacin de los
hidratos de carbono, la desconjugacin de cidos biliares, y la hidroxilacin de
los cidos grasos, inhiben la absorcin de agua y electrolitos al aumentar la
osmolalidad. Ambos factores son los causantes de una diarrea que no suele ser
muy abundante, pero que se repite en el tiempo. La neuropata diabtica y la
pseudoobstruccin intestinal primaria o secundaria a enfermedades sistmicas,
como la esclerodermia o la dermatomiositis, pueden ser causa de diarrea por este
mecanismo.
Cualquiera que sean los mecanismos que hayan iniciado la diarrea, el aumento de
lquido en el tubo intestinal distiende las paredes del mismo induciendo la estimulacin
de mecanorreceptores y provocando secundariamente un aumento de la motilidad.
Dietoterapia
335
2. ETIOLOGA
La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos segn su etiologa: infecciosa y
no infecciosa.
La etiologa no infecciosa es una causa menor de diarrea aguda, ya que slo es
responsable del 10% de los casos. En su origen existe un gran grupo debido a iatrogenia
donde se incluyen la accin de numerosos frmacos, los agentes quimioterpicos
utilizados en el tratamiento antineoplsico y la radioterapia abdomino-plvica, adems
de las consecuencias de intervenciones quirrgicas como la gastrectoma o la
vagotoma. De entre los frmacos, los que causan diarrea con mayor frecuencia son los
anticidos, antiarrtmicos, antibiticos, colinrgicos, laxantes, antihipertensivos,
procinticos, antiinflamatorios no esteroideos, teofilina, suplementos de potasio y
prostaglandinas. Otro grupo de agentes causales son algunos txicos, el alcohol, la
ingesta de sustancias osmticamente activas, la ingesta excesiva de grasas, o la
realizacin de ejercicio fsico intenso como las carreras de fondo o el maratn.
Dietoterapia
336
Dietoterapia
337
Dietoterapia
338
Dietoterapia
Etiologa:
o Estrs.
o Alteraciones neurolgicas.
o Patologa pancretica.
o Patologa biliar.
o Intolerancia a la lactosa.
o Inflamacin intestinal.
o Inflamacin intestinal.
o Infeccin bacteriana.
339
Dietoterapia
340
Dietoterapia
341
ATAJAR LA CAUSA
Restablecer el equilibrio hidroelectroltico.
o Soluciones glucosalinas.
o Rehidratacin parenteral (casos graves).
Dietoterapia
342
Glucosa: 20 g/L
Sodio: 45-90 mEq/L
Solucin laboratorio
Potasio: 20 mEq/L
1 L H20 hervida
Zumo de limn
2 Cucharadas soperas de azcar
Cucharadita de sal
1 cucharadita de bicarbonato
Solucin
glucosalina
casera
Dietoterapia
343
Dietoterapia
344
Dietoterapia
345
Fibra:
o Evitar fibra insoluble.
o Evitar fibra en situaciones de compromiso.
Aumento del peristaltismo.
Estimula la reabsorcin de agua (AGCC).
Evitar consumo de lactosa por si se ha producido intolerancia a la lactosa
(cuidado yogures).
Yogures:
o La lactosa es degradada por la -galactosidasa de las bacterias.
Probiticos:
o Colonizacin de bacterias positivas en detrimento de bacterias
perniciosas.
Evitar azcares simples de adicin para evitar alta carga osmtica.
Reducir el consumo de grasas por su difcil digestin.
Evitar ingesta de sustancias laxantes (naranja, ciruela).
Potenciar el consumo de sustancias astringentes (limn, pltano maduro, t).
Dietoterapia
346
Fase 1:
o Dieta absoluta (6-24 horas), con reposicin hidroelectroltica.
Fase 2:
o Introduccin de lquidos: zumos colados de frutas, caldos de zanahoria,
infusiones suaves y limonada natural, caldo de arroz.
Fase 3:
o Dieta blanda, astringente, baja en grasas y fibra y que no aporte lactosa.
Arroz hervido, patata y zanahoria cocidas, caldos sin grasa con smola o
tapioca, pescado blanco o pollo hervido, pltano, membrillo, manzana
rallada.
Fase 4:
o Introduccin de ms alimentos segn tolerancia individual.
Dietoterapia
347
Dietoterapia
348
Dietoterapia
349
ESTEATORREA
Exceso de grasa en heces
Etiologa:
Sndrome de malabsorcin.
o Enfermedad de Crohn.
Pautas dietticas:
Restriccin de grasas.
Dietoterapia
350
DIVERTICULOSIS
1. FISIOPATOLOGA
La diverticulosis es un trastorno caracterizado por la formacin de hernias saculares
(divertculos)n en la pared colnica que podran deberse al estreimiento crnico y las
presiones colnicas ms altas. La incidencia de la diverticulosis aumenta al hacerlo la
edad. En casi todos los casos se observa afectacin del colon sigmoide; la afectacin del
lado derecho del colon es frecuente en personas asiticas, pero no en caucsicos. La
mayora de los afectados carece de sintomatologa, si bien del 15% al 20% de los
sujetos con diverticulosis pueden presentar clicos, y aproximadamente el 5% muestra
inflamacin y diverticulitis.
Aunque no se ha identificado con certeza su etiologa, algunos estudios en animales y
humanos atribuyen este trastorno a una mezcla de factores, como la estructura y la
motilidad colnicas, la predisposicin gentica y la ingesta crnica de cantidades
insuficientes de fibra vegetal, que dan lugar a presiones intracolnicas mayores. Las
presiones se generan como consecuencia de los intentos de desplazar material fecal
seco, duro y de pequeo tamao a travs de la luz intestinal. En teora, cuando las heces
son de tamao pequeo, los msculos circulares rodean por completo al material fecal y
los msculos longitudinales se contraen con el objetivo de desplazar estos contenidos en
sentido distal. El aumento de la presin posibilita el desarrollo de hernias en la pared de
la mucosa en segmentos ms dbiles del colon.
Por lo general, la diverticulosis:
1) Es una entidad relativamente infrecuente en pases en los que se consumen
regmenes alimenticios ricos en fibra.
2) Tiende a aumentar en naciones en los que se est produciendo una
occidentalizacin de la alimentacin y un consumo ms frecuente de
alimentos refinados.
Igualmente, la falta de ejercicio fsico puede influir en el desarrollo de enfermedad
diverticular, posiblemente debido al movimiento ms lento de los contenidos
gastrointestinales.
2. TRATAMIENTO MDICO QUIRRGICO
Las complicaciones de la enfermedad diverticular abarcan desde hemorragias leves
indoloras y alteracin de los hbitos intestinales hasta diverticulitis. La diverticulitis
puede englobar su propio abanico clnico de inflamacin, formacin de abscesos,
perforacin aguda, hemorragia aguda, obstruccin y septicemia. Habitualmente, el
tratamiento se basa en antibiticos, la modificacin del rgimen alimenticio o el reposo
intestinal. No se recomienda aplicar compuestos limpiadores del colon, ya que provocan
endurecimiento de las heces, estreimiento y esfuerzos de defecacin. Entre el 10% y el
25% de los pacientes con diverticulosis desarrolla diverticulitis, y entre el 25% y 33%
de los sujetos ingresados por enfermedad diverticular habr que someterse a una
intervencin quirrgica.
Dietoterapia
351
Dietoterapia
352
4. RESUMEN
Formacin de hernias en forma de sculos que aparecen en la pared del colon debido a
un aumento crnico de la presin.
Etiologa:
-
Pautas dietticas:
-
Dietoterapia
353
Dietoterapia
354
Dietoterapia
355
Dietoterapia
356
Dietoterapia
357
- Carnes, pescado, huevos y derivados: todos, con la frecuencia que marcan las
recomendaciones de alimentacin equilibrada.
- Cereales y patatas: todos salvo los indicados en "alimentos permitidos y limitados".
- Legumbres: lentejas, garbanzos, alubias, habas, guisantes... Se recomienda combinar
solo con patata o arroz y verduras, y si an as no sientan bien, pasarlas por el chino o
pasapurs para eliminar los 'hollejos' y mejorar su digestibilidad.
- Verduras y hortalizas: todas salvo las flatulentas, preferiblemente una racin diaria
en crudo (ensalada).
- Frutas: todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados".
- Bebidas: agua, caldos, infusiones suaves y zumos naturales.
- Grasas: aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja...), mantequilla, margarinas
vegetales.
ALIMENTOS PERMITIDOS (consumo moderado y ocasional)
- Leche y lcteos: batidos lcteos, postres lcteos tipo natillas, flan, arroz con leche.
- Carnes semigrasas, jamn y fiambres magros y otros embutidos ms grasos.
- Cereales: cereales de desayuno integrales y muesli, segn tolerancia individual por su
contenido en fibra (vase "recomendaciones dietticas").
- Bebidas: zumos comerciales azucarados, bebidas refrescantes sin gas de extractos de
frutas no azucaradas.
- Otros productos: miel, mermeladas, bollera y repostera sencillas (las que en
composicin ms se parecen al pan: bollo suizo, bizcochos de soletilla), helados y
sorbetes, mayonesa.
ALIMENTOS LIMITADOS (consumir de forma espordica o en pequeas
cantidades)
- Leche y lcteos: leche condensada y lcteos con nata o enriquecidos con nata.
- Carnes grasas, carne cocida dos veces o muy condimentada, productos de charcutera
y vsceras
- Cereales: pan fresco recin horneado tipo baguette y pasta poco cocida (fermentan en
el estmago y crean molestias), galletas rellenas o baadas con soluciones azucaradas o
chocolate, etc.
- Legumbres: aquellas que se cocinan con ingredientes grasos de origen animal
(chorizo, morcilla, tocino, etc.).
Dietoterapia
358
Dietoterapia
359
Dietoterapia
360
manzanilla, ya que ayudan a la digestin, y de hierbabuena, que relaja los msculos del
colon (intestino grueso), lo que ayuda a aliviar la molestia del exceso de gases.
- En caso de estreimiento, no se deben efectuar cambios bruscos en la dieta en cuanto a
su contenido en fibra, ya que pueden crear ms gases y dolores intestinales, incluso
diarreas. Lo conveniente es introducir progresivamente los alimentos ricos en fibra:
verduras cocinadas enteras o en pur sin pasar por el chino o el pasapurs y ensaladas,
frutas frescas, legumbres cocinadas segn las orientaciones que se han mencionado,
cereales integrales, frutos y frutas secas.
3.5. Conoce algo ms.
PREGUNTAS CON RESPUESTA
Porqu no se recomienda el caf?
El caf no provoca gases, pero est desaconsejado porque es una bebida estimulante que
contiene excitantes entre los cuales se encuentra la cafena y otras sustancias como los
cidos cafeicos, clorognico y aceite esencial, todos ellos de accin irritante sobre las
mucosas del estmago e intestino.
DEBATE, HABLAN LOS CIENTFICOS
En caso de flatulencia no asociada a enfermedades (lcera, colon irritable, etc.), los
expertos en gastroenterologa sealan que lo ms adecuado es aplicar medidas
higinicas y dietticas para la resolucin de sus sntomas. Se deben evitar los hbitos
que pueden causar retencin de gas, los alimentos flatulentos, fuertes o muy
condimentados y la ansiedad o el comer deprisa o 'con prisas'... Por otro lado, hay
ciertas hierbas que alivian las molestias causadas por la flatulencia, entre las que
destacan las infusiones de hierbabuena e hinojo. As mismo, el carbn vegetal merece
especial atencin. Este gran absorbente natural se obtiene mediante carbonizacin de la
cscara de coco y es capaz de fijar diversas sustancias como bacterias, toxinas y gases;
suprime rpida y eficazmente la aerofagia, hace desaparecer el mal aliento y tambin es
til en el tratamiento de las diarreas.
CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?
Mejor las tcnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: al agua -cocido o
hervido, vapor, escalfado-, rehogado, plancha, horno y papillote.
Utilizar moderadamente: fritos, rebozados, empanados, guisos y estofados (desgrasar en
fro, mejora su conservacin y su calidad nutricional).
Respecto a la legumbre, un remojo prolongado (mayor de 8 h) y romper el hervor a
mitad de coccin, disminuye la posibilidad de que causen flatulencia. Si an as sientan
mal, probar a pasarlas por el chino o el pasapurs.
Para que la comida resulte ms apetitosa se pueden emplear diversos condimentos:
Dietoterapia
361
Dietoterapia
362
(EII):
1. INTRODUCCIN
El trmino enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende dos entidades
nosolgicas independientes, aunque estrechamente relacionadas desde los puntos de
vista patognico, clnico y teraputico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. En
ambas enfermedades existe inflamacin y ulceracin de la mucosa del tracto
gastrointestinal, con diferentes patrones de distribucin y grados de intensidad.
Dietoterapia
363
enfermedad puede ser muy variable de un paciente a otro (e incluso durante la evolucin
de un mismo paciente) a pesar de que la topografa de las lesiones sea muy similar
2. FISIOPATOLOGA
Inflamacin grave de la pared intestinal.
Esteatorrea (EC):
o Dficit de absorcin.
o Agotamiento de la reserva biliar por dficit de reabsorcin de sales
biliares.
Fiebre: citokinas.
Dietoterapia
364
Dietoterapia
365
Dietoterapia
366
Dietoterapia
367
Dietoterapia
368
Los pacientes con fiebre o con actividad inflamatoria grave suelen tener un gasto
energtico incrementado. En la colitis ulcerosa, el gasto energtico se encuentra
asimismo incrementado (hasta en un 20% del valor predicho por la ecuacin de HarrisBenedict).
3.2.Efectos
Prdida de grasa corporal.
Prdida de protena corporal.
Prdida de masa sea.
Dficit de vitaminas (B12, cido flico, liposolubles).
Dficit de vitaminas:
En la enfermedad de Crohn con afectacin ileal hay una baja absorcin de las
sales biliares (que son reabsorbidos normalmente en el leon terminal en un
proceso denominado circulacin entero-heptica).
Dietoterapia
369
Dietoterapia
370
Dietoterapia
371
Dficit de minerales:
4.
ETIOLOGA
Predisposicin gentica.
Fenmenos autoinmunitarios.
Interacciones virales o bacterianas con clulas inmunitarias que revisten la
mucosa.
Dietoterapia
372
5. TRATAMIENTO DIETTICO
El objetivo principal de la dieta en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn es
prevenir y corregir la desnutricin asociada a estas enfermedades, mediante la
prescripcin de una dieta lo ms libre y variada posible.
Es una enfermedad reincidente, el paciente puede estar aos bien y de repente aparece
una crisis.
Pautas dietticas (en situaciones de crisis)
Nutricin enteral:
Estas dos ltimas caractersticas seran ventajas respecto a la dieta oral tradicional o
normal.
Nutricin parenteral total:
Dietoterapia
373
Cuando se observ que la nutricin parenteral total combinada con reposo intestinal
poda inducir una remisin de la enfermedad de Crohn, se plantearon grandes
expectativas sobre las posibles intervenciones nutricionales. Posteriormente se ha
comprobado que la nutricin enteral tiene una eficacia similar pero es ms segura y
menos costosa, por lo que suele preferirse salvo que exista obstruccin intestinal o
alguna intolerancia.
Energa:
Protenas:
1,0-1,5 g/Kg/da.
Corregir desnutricin.
Compensar prdidas por exudados (descamacin de clulas intestinales).
Compensar prdidas por malabsocin (EC).
Compensar prdidas por corticoides.
Lpidos:
Vitaminas y minerales:
Dietoterapia
374
Fibra soluble:
Fibra insoluble:
Evitarla por su textura abrasiva (bolo alimenticio spero que roza la mucosa).
Situacin de compromiso.
Dietoterapia
375
Tras la reseccin intestinal tiene lugar una respuesta de adaptacin del intestino que
puede prolongarse hasta 2 aos.
Se producen cambios estructurales (el intestino se dilata y se elonga a medida que la
superficie de la mucosa intestinal aumenta, por la hiperplasia de las clulas de la
vellosidad e incremento de la profundidad de las criptas) y funcionales (aumenta la
actividad de las enzimas del glucoclix.
La existencia de nutrientes intraluminales constituye un estmulo muy importante para
la adaptacin intestinal. La ausencia de nutrientes en la luz intestinal origina atrofia de
la mucosa.
De cara a establecer el pronstico de un paciente al que se le haya realizado una
reseccin intestinal, habr que plantearse las siguientes premisas:
Dietoterapia
376
En cuanto a la longitud del intestino remanente, se puede decir que las resecciones de >
50% del intestino delgado producen a una malabsorcin moderada, mientras que si son
>70-80% originan una malabsorcin severa que requerir de un soporte nutricional
adecuado.
El tipo de intestino resecado influye decisivamente en la evolucin tras la reseccin
intestinal. La duodenectoma suele originar anemia debida a la malabsorcin de hierro y
folatos, as como osteomalacia debida a la menor absorcin de calcio. La yeyunectoma
es bien tolerada, pues el leon es capaz de asumir las funciones absortivas del yeyuno,
de forma que generalmente estos pacientes no van a presentar una diarrea importante. S
puede existir intolerancia a la lactosa porque la lactasa predomina en los tramos altos
del intestino delgado.
Los pacientes con reseccin de > 25 cm de leon terminal presentan diarrea biliar o
colertica, debido a que las sales biliares no reabsorbidas en el leon pasan al colon en
donde son desconjugados por accin de las bacterias, estimulando la secrecin de sodio
y agua y la motilidad del colon, dando lugar a diarrea que se acompaa de prurito
perianal.
Si la reseccin del leon es > 100 cm, el hgado no es capaz de compensar la prdida de
sales biliares y los pacientes presentan estatorrea, es decir, prdida de grasa en las heces
que se acompaa de prdida de cationes divalentes como calcio, magnesio, zinc, cobre,
etc.
Los pacientes con resecciones de leon > 50 cm suelen presentar dficit de vitamina B12,
pues all se reabsorbe la vitamina unida al factor intrnseco. El tratamiento de estos
pacientes se debe hacer mediante la administracin de cobalamina por va
intramuscular.
Otro factor importante para que se pueda producir la adaptacin intestinal es que el
intestino remanente est sano. Si se trata de un intestino daado (enfermedad de Crohn,
etc.), las posibilidades de adaptacin quedan reducidas.
La citrulina es un aminocido que no forma parte de las protenas endgenas ni
exgenas y que se sintetiza en el enterocito a partir de la glutamina y otros aminocidos
de su metabolismo.
Dietoterapia
377
Dietoterapia
378
Dietoterapia
379
Dietoterapia
380
Dietoterapia
381
Dietoterapia
382
Resumen:
Fisiopatologa:
Zona reseccionada:
o Duodeno: dficit de estmulo de la secrecin (orden para segregar bilis y
enzimas digestivas).
o Yeyuno: dficit absortivo.
o leon: dficit de absorcin de cobalamina y de la reabsorcin de sales
biliares (agotamiento de la reserva biliar y problemas para absorber
grasas).
Magnitud de la reseccin:
o Cuando mayor sea, ms grave es la sintomatologa.
Sndrome de malabsorcin
Diarreas intensas
Malnutricin (desnutricin)
Etiologa:
Enfermedad de Crohn.
Dietoterapia
383
Dietoterapia
384
15) Evitar temperaturas extremas de los alimentos, ni muy fros ni muy calientes.
16) Es conveniente comer despacio y masticar bien.
17) Es importante descansar tumbado media hora despus de las principales
comidas.
18) Realizar esta dieta durante el tiempo recomendado por el mdico. Despus podr
ir incorporando nuevos alimentos, uno cada 3 das, con el fin de detectar
posibles intolerancias.
Dietoterapia
385
Dietoterapia
386
Dietoterapia
387
Dietoterapia
388
Dietoterapia
389
El hgado es capaz de responder a las agresiones con una serie de modificaciones bien
descritas desde el punto de vista morfolgico:
Dietoterapia
390
Anorexia
Maladigestin
Disgeusia
Malabsorcin
Nuseas y
vmitos
Esteatorrea
DESNUTRICIN
Valoracin nutricional:
Control ponderal y antropomtrico
Balance de nitrgeno 3-metilhistidina
Protenas viscerales
Funcin inmunitaria
Tratamiento:
Restriccin variable de slido y lquidos
Tratamiento con diurticos
Vigilancia de la glucemia e insulina
Alimentacin enteral si es posible
Datos clnicos:
Pruebas de funcionamiento heptico
anmalas
Alteracin de los niveles de aminocidos
Dficit de vitaminas / minerales
Hipoglucemia en ayuno
Nutrioterapia:
Mayor consumo de energa
Si hay esteatorrea, reemplazar
parcialmente AG cadena larga por AG
cadena media
Mayor aporte de protenas en cirrosis
compensada
Suplementos de vitaminas y minerales
Dietoterapia
391
La lesin heptica puede originarse por multitud de causas cuya patogenia y curso es
variable. Algunas se resuelven sin secuelas y otras dan lugar a patologas especficas.
Las enfermedades del hgado pueden ser agudas o crnicas, hereditarias o adquiridas.
Para un desarrollo ms esquemtico se dividen en dos grandes bloques, enfermedades
que afectan el parnquima heptico y enfermedades que afectan la formacin y
secrecin de la bilis.
El pncreas es una glndula de aspecto lobulado, plana y de consistencia blanda. Pesa
unos 100 gr. Mide entre 14 y 18 cm de derecha a izquierda, entre 2 y 9 cm en sentido
crneo-caudal y tiene un grosor de 2 a 3 cm. Est dispuesto transversalmente en el
retroperitoneo, por debajo del eje celaco, en una posicin variable entre la primera y
tercera vrtebra lumbar. El pncreas no tiene mesenterio, lo que explica en parte la
dificultad de la reseccin en bloque con bordes quirrgicos amplios. A pesar de ser un
rgano fijo, se mueve algunos centmetros con la respiracin y se desplaza, hasta la
altura correspondiente a 2 cuerpos vertebrales, cuando el cuerpo pasa del decbito a la
posicin erecta. De derecha a izquierda y de abajo a arriba el pncreas se divide en
cabeza, en la que se distingue su porcin ms caudal con el nombre de proceso
uncinado, cuerpo y cola.
La vascularizacin de la cabeza del pncreas procede de las arterias
pancreaticoduodenales superior e inferior, que a su vez irrigan la segunda porcin del
duodeno. Por este motivo, la reseccin de la cabeza del pncreas debe acompaarse
tambin de la exresis del duodeno para evitar la necrosis isqumica. El resto del riego
sanguneo de la glndula depende de las ramas de las arterias esplnica y mesentrica
superior.
Dietoterapia
392
El drenaje venoso del pncreas se realiza a travs de la vena porta. La sangre procedente
de la porcin ceflica del pncreas drena a las venas pancreaticoduodenales hacia la
vena mesentrica superior y la porcin medial y caudal del pncreas drena a la vena
esplnica.
La secrecin exocrina del pncreas llega al duodeno a travs de un conducto principal
(conducto de Wirsung) y de un conducto accesorio (conducto de Santorini). Se han
observado diversas variaciones en el tamao y en las conexiones de ambos conductos
con el duodeno.
El pncreas, en tanto que es un tejido con una gran actividad endo y exocrina, tiene un
rico tejido intersticial linftico. Los ganglios linfticos regionales son los ganglios
peripancreticos (pancreaticoduodenales) y los ganglios de la arteria heptica, los
celacos y los del hilio esplnico. La inervacin del pncreas procede del nervio vago y
de los nervios esplcnicos. Los primeros conducen los impulsos que controlan la
secrecin exocrina mientras que los segundos conducen la sensibilidad al dolor.
Embriolgicamente, se forma por dos brotes originados del epitelio endodrmico del
duodeno primitivo. Estos dos primordios pancreticos, uno ventral y otro dorsal se unen
al final del desarrollo embrionario para formar un nico rgano.
Algunas alteraciones producidas durante este proceso explican las dos malformaciones
pancreticas ms frecuentes: el pncreas anular y el pncreas heterotpico. En el primer
caso, la anomala se debe a la falta de rotacin sobre el duodeno del primordio ventral,
de modo que el duodeno queda rodeado completamente por la glndula. En el segundo
caso, se observa tejido pancretico en cualquier sitio del tubo digestivo. Por lo regular,
se localiza en la mucosa gstrica y en el divertculo de Meckel. En estos sitios, se
pueden presentar todas las anomalas patolgicas caractersticas del pncreas.
El pncreas es una glndula mixta. La secrecin digestiva o exocrina a travs de los
conductos pancreticos est formada por agua y electrolitos (clulas centroacinares) y
enzimas (clulas acinares). El bicarbonato es el electrolito ms abundante (25 -156
mEq/litro). Se ha calculado que el volumen que el pncreas puede verter al duodeno es
de unos 5 ml/min. Los enzimas se liberan al duodeno en forma de proenzimas que se
activan en la luz intestinal. La regulacin de la secrecin exocrina es un proceso
complejo en el que intervienen diferentes hormonas peptdicas y la estimulacin
colinrgica a travs del vago. Las hormonas ms importantes en la regulacin de la
secrecin enzimtica son la secretina y la CCK. La gastrina tambin participa en dicha
regulacin. La ingesta produce la liberacin de gastrina que acta sobre la secrecin
moderada de enzimas pancreticos. La llegada de quimo al duodeno provoca la
secrecin de secretina y de CCK que actan, respectivamente, sobre la produccin de
jugo pancretico rico en electrolitos y en enzimas. Los enzimas pancreticos hidrolizan
las protenas, las grasas, los azcares y los cidos nucleicos lo que permite que sean
absorbidos por el intestino.
La secrecin endocrina est constituida fundamentalmente por la insulina (sintetizada
por las clulas beta de los islotes de Langerhans) y el glucagn (sintetizado por las
clulas alfa de los islotes de Langerhans), ambas regulan el metabolismo energtico del
organismo.
Dietoterapia
393
2. HEPATITIS
2.1. Introduccin
La hepatitis o citlisis heptica de origen inflamatorio es una alteracin con etiologa
mltiple. Se puede producir por infeccin viral, agresin txica, enfermedad
inmunolgica y trastorno metablico o isqumico. Suele ser oligo o asintomtica. En
cualquier caso, sus manifestaciones son inespecficas y similares en todas ellas,
independientemente de su etiologa.
2.2. Fisiopatologa
Nuseas y vmitos (complican una alimentacin correcta).
Astenia y cansancio extremo.
Fiebre.
Ictericia.
Fuerte anorexia (complica una alimentacin correcta).
Aumento del catabolismo proteico.
2.3. Etiologa
Virus, bacterias, txicos (frmacos), alcohol, obstruccin de vas biliares.
2.4. Pautas dietticas
Objetivos:
a) Regenerar tejido heptico daado.
b) Prevenir un dao mayor.
Energa:
El gasto energtico no se modifica, salvo que haya fiebre (aumenta un 13% el
metabolismo en reposo por cada grado de temperatura que aumenta de 37C).
Si no hay fiebre, la dieta ser normoenergtica.
Protenas:
Hay que aumentar el aporte de protenas por ser una patologa hipercatablica (1-1,5
g/Kg/da).
Lpidos:
Aporte variable en funcin del grado de tolerancia (25-35% de la energa).
Dietoterapia
394
Dietoterapia
395
Anorexia.
o Contribuye a la desnutricin.
Problemas digestivos.
o Nuseas y vmitos.
Alteracin de la absorcin.
Obstruccin de vas biliares.
o Si hay dficit en la produccin de bilis, habr como consecuencia dficit
de absorcin de grasa y se producir esteatorrea, con prdida de
vitaminas liposolubles.
Alteraciones metablicas.
o Aumento del gasto energtico provocado por citokinas.
o Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono.
Disminuye el aclaramiento heptico de insulina, como
consecuencia hay hiperinsulinemia.
Resistencia perifrica a la insulina.
Prdida de reserva de glucgeno: catabolismo proteico nocturno
(para evitar hipoglucemia nocturna).
o Alteraciones del metabolismo de las protenas.
Aumento del catabolismo por las citokinas produce prdida de
masa muscular.
Disminuye la sntesis de protenas sricas (edemas).
Aumenta la sntesis de protenas de fase aguda por inflamacin
(protena C reactiva).
Aumento de las concentraciones sricas de aminocidos
aromtico sy disminucin de aminocidos ramificados (una razn
por la que puede progresar hacia una encefalopata heptica).
o Alteraciones del metabolismo de los lpidos.
Aumento de liplisis por citokinas.
Dficit de sntesis de lipoprotenas.
Reduccin de lpidos sricos (porque el colesterol y
triglicridos no salen del hgado).
Hgado graso.
Dietoterapia
396
Hgado
TAV
(Tejido adiposo
visceral)
(la mayora
van aqu)
Hgado
graso
AGL
Otros
tejidos
(poca)
TAS
(Tejido adiposo
subcutneo)
AGL
Todos los
tejidos
Dietoterapia
Retinol
Etanol
397
ADH
ADH
Retinal
Acetaldehdo
Dietoterapia
398
Dietoterapia
399
Dietoterapia
400
Anemia hemoltica.
o Cantidades elevadas de colesterol en la membrana de los glbulos rojos
(eritrocitos o hemates) produce una debilidad de la membrana y se
produce lisis celular al pasar por los capilares estrechos.
Defectos de coagulacin.
o Por dficit de factores de coagulacin (los sintetiza el hgado).
Encefalopata heptica.
Dietoterapia
401
Dietoterapia
402
3.2.Etiologa
Hepatitis crnica y alcoholismo crnico. Ms de la mitad de los casos de cirrosis en
Espaa se deben al alcohol.
3.3. Pautas dietticas
No existe una dieta estndar, sino que depende de: la etiologa y del estado evolutivo de
la enfermedad. Es necesario un conocimiento preciso de cada caso en particular.
Objetivos:
a)
b)
c)
d)
Dietoterapia
403
Dificultades:
a) Los alimentos ricos en protenas son tambin ricos en sodio.
b) Las dietas pobres en sodio son poco palatables.
c) Normalmente se emplean diurticos (furosemida), por lo que las restricciones no
son tan importantes.
d) Sustitutos de sal:
a. KCl: S, dudosa si hay ascitis.
b. NH4Cl: No, por riesgo de encefalopata.
Alcohol:
Dietoterapia
404
Fibra:
Aspectos negativos:
o La fibra insoluble por su textura abrasiva puede producir rotura de
varices esofgicas, produciendo hemorragias (muy peligrosa por dficit
de factores de coagulacin).
o Disminuye la densidad energtica, lo que supone un problema por la
anorexia.
o Es saciante.
o La fibra soluble produce flatulencia (puede producir dolor en estos
pacientes).
Aspectos positivos:
o Evita el estreimiento (riesgo de encefalopata heptica).
Evitar fibra insoluble.
Fibra soluble segn los casos (segn la tolerancia individual).
Dietoterapia
405
Dietoterapia
406
Dietoterapia
407
CEREBRO
AMONIO
HGADO
Protenas de
hemorragias
digestivas
Hipercatabolismo
proteico
Elevada
ingesta
proteica
Amonio
Mercaptanos
+
+
Bacterias
Aminocidos
Intestinales
azufrados
Aminocidos
+
Protenas
INTESTINO
Dietoterapia
408
Factores desencadenantes:
Consumo de alcohol.
Desequilibrios hidroelectrolticos.
Hiperamonemia.
Hipercatabolismo proteico.
Dietoterapia
409
y anlisis (estudios) de la
Estudio
Anlisis de heces y/o
colocacin de sonda
nasogstrica
Cultivo de fluidos
corporales, especialmente
en la ascitis
Qumica sangunea
Qumica sangunea
Uroanlisis para
benzodiacepinas,
narcticos y otros sedantes
Historia clnica
Historia clnica
Dietoterapia
410
Dietoterapia
411
Muchos de estos cambios se atribuyen al efecto txico del amoniaco y/o del manganeso
que, al no poder ser excretados por el sistema hepatobiliar, se acumulan en el cerebro.
Otros compuestos como mercaptanos, cidos grasos de cadena corta, fenoles o
sustancias con actividad tipo benzodiacepina, pueden tambin participar en el proceso.
El depsito de manganeso en el globo plido puede ser responsable de los sntomas
extrapiramidales tpicos de la encefalopata portosistmica. Se han relacionado con el
trastorno otros neurotransmisores como la serotonina, las catecolaminas y los opioides.
Normalmente el amoniaco se transforma en urea en el hgado y sus niveles plasmticos
son reducidos (550 pmol/l). En la cirrosis existe una marcada elevacin de dichos
niveles debida al cortocircuito portosistmico y a la inhibicin del ciclo de la urea en el
hgado. El amoniaco interfiere el metabolismo energtico cerebral por estimulacin de
la gluclisis e inhibicin del ciclo del cido tricarboxlico, lo que favorece la formacin
de glutamato. Los cidos grasos de cadena corta, normalmente catabolizados por el
hgado, pueden tener efectos neurotxicos. Los fenoles, derivados de aminocidos
aromticos, inhiben la respiracin mitocondrial.
Finalmente, se ha detectado en el lquido cefalorraqudeo la presencia de compuestos
tipo benzodiacepinas, tales como el diazepam y el N,N-demetildiazepam, que son
Dietoterapia
412
Aporte energtico:
o Asegurar que ingiera cantidad correcta de energa.
o Puede existir un aumento del catabolismo proteico, es necesario cubrir
las necesidades calricas para asegurar un correcto aprovechamiento de
las protenas administradas.
o Cuando se utilizan dietas hipoproteicas deber consumirse una mayor
proporcin de energa en forma de hidratos de carbono (55-65% del
total).
Aporte de grasas:
o Deben administrarse con precaucin en la dieta, ya que segun la
enfermedad de base la absorcin de grasas puede estar afectada.
o La esteatorrea es poco frecuente y habitualmente leve (menos de 10 g de
grasa/24 horas) en cirrosis de causa viral o alcohlica.
o En caso de esteatorrea grave sustituir TCL por TCM.
Aporte de protenas:
o Restriccin severa de protena a 20 g durante 2-3 das. El objetivo es
reducir el amonio.
o El tratamiento diettico una vez superada la cirrosis ser el incremento
gradual de aporte proteico 10 gramos cada 3 das hasta llegar a 1
g/Kg/da para evitar un balance de nitrgeno negativo.
Vitaminas y minerales:
o El abuso de alcohol produce deficiencia de: tiamina, riboflavina, folatos,
zinc, vitaminas A y D.
o La cirrosis y la insuficiencia heptica alteran el metabolismo y/o
almacenamiento de ciertas vitaminas (A, D, E, K, tiamina).
o Se recomienda utilizar suplir la dieta con suplementos vitamnicos que
incluyan vitaminas del grupo B y cinc.
Dietoterapia
413
Lquidos y sodio:
o Necesario restringir agua y sodio en retencin hidrosalina (ascitis o
edemas).
o La restriccin vriar en funcin de la situacin clnica del apciente y de
las concentraciones de electrolitos en sangre.
Dietoterapia
414
Dietoterapia
415
b)
Dietoterapia
416
Dietoterapia
417
Dietoterapia
418
ENERGA
HMGCoA reductasa
Bilis
Aumento de
colesterol
VLDL
LDL
HGADO
Dietoterapia
419
Dietoterapia
420
vaciado de la vescula biliar o una infeccin pueden ser considerados detonantes. Esta
patologa se presenta en adultos de ambos sexos, pero es ms comn en las mujeres y
puede afectar tambin a los adolescentes. Uno de sus problemas es que
aproximadamente en el 40% de los casos no se producen sntomas. Cuando existen, los
ms caractersticos son los clicos (dolores que viene y van) en la parte superior derecha
del abdomen o entre los omplatos; intolerancia a los alimentos grasos (indigestin,
dolores, hinchazn y eructos); nuseas y vmitos; flatulencia e inflamacin del
abdomen; ictericia (coloracin amarillenta de las mucosas y piel; donde primero se
observa es en la conjuntiva o blanco de los ojos, que se vuelve amarillenta); coloracin
blanquecina o francamente blanca de las heces; stas tambin presentan un aspecto
untuoso o graso; y por ltimo, presentar una coloracin oscura de la orina.
Cuando se presentan los sntomas de manera manifiesta se deber acudir al especialista.
ste realizar un diagnstico mediante ecografa en la mayora de los casos (cuando la
piedra no ha bajado mucho y est situada cerca del duodeno, se aprecia la dilatacin de
los conductos de la bilis).
Otras pruebas de diagnstico incluirn anlisis de laboratorio, en los que se aprecian una
serie de alteraciones enzimticas, colecistografa o estudio de la vescula biliar mediante
Rayos X, e incluso la realizacin de un T.A.C. o endoscopia en los casos ms dudosos
(el diagnstico diferencial incluye los tumores de la cabeza del pncreas, de pobre
pronstico, por lo que hay que descartarlos con todos los medios necesarios si existe la
posibilidad de confusin).
Las fases del tratamiento variarn dependiendo de la gravedad de los sntomas. En
aquellos clculos que no se sufren en exceso pueden ser tratados mediante controles
ecogrficos peridicos. Hay que tener presente que existe una posibilidad, aunque no
muy grande, de que se desarrolle un cncer en la vescula crnicamente irritada por los
clculos. Ante la menor sospecha, lo ms aconsejable, a criterio de su mdico, es la
extirpacin de la vescula.
Si usted sabe que tiene clculos biliares y nota un dolor en la parte superior derecha del
abdomen, aplique calor en la zona afectada, incluso introducindose en la baera con el
agua lo ms caliente posible. En caso de que el dolor no ceda o empeore de continuo
durante ms de 3 horas, busque ayuda mdica.
La hospitalizacin puede ser necesaria para aquellos pacientes cuyo dolor persista
durante ms de 6 horas. La ciruga para eliminar la vescula y los clculos en el
conducto biliar puede ser necesaria para quienes padezcan sntomas graves. El
procedimiento escogido en la mayora de las ocasiones es la colecistectoma
laparoscpica.
El tratamiento de ruptura mediante ondas de choque (litotricia) de las piedras puede ser
aconsejable en determinados casos.
Dietoterapia
421
Por ltimo, en caso de molestias leves, utilice medicacin sin prescripcin como
paracetamol; en caso de dolores ms importantes, deber recurrir a su mdico, quien le
recetar o administrar analgsicos ms potentes. Los opiceos, incluyendo la codena,
estn contraindicados.
El tratamiento mediante medicacin oral para intentar disolver los clculos se utiliza
con determinados tipos de clculos y puede durar hasta dos aos.
La vida puede ser totalmente normal, siempre respetando una dieta equilibrada, pero no
existen restricciones, excepto guardar reposo durante los ataques.
La mayora de las litiasis biliares presentan clculos de colesterol y se asocian a un
cierto sobrepeso. Por tanto, el tratamiento diettico propone:
1) El consumo de una alimentacin variada, pobre en grasas y colesterol.
2) El control de la ingesta calrica en caso de sobrepeso u obesidad, para
conseguir de forma gradual el normopeso.
La atencin a otras caractersticas bsicas: distribucin de las comidas, tcnicas
culinarias que proporcionen una mayor digestibilidad de los alimentos, fuentes ms
adecuadas de fibra, etc.
Los alimentos con menor ndice de tolerancia suelen ser: flatulentos, colerticos
(aumentan la secrecin de bilis en el hgado) y colagogos (favorecen el vaciamiento de
la vescula biliar).
5.6. Recomendaciones dietticas
- Llevar a cabo una alimentacin saludable y con un aporte energtico que permita de
forma progresiva normalizar el peso en caso de sobrepeso u obesidad.
- Fraccionar la dieta en cuatro tomas sin saltarse ninguna.
- Evitar tanto el ayuno como las comidas copiosas, porque tienden a aumentar la
incidencia de litiasis biliar.
- Preferir los alimentos grasos en crudo, ya que mejora su tolerancia digestiva (aceite,
mantequilla o margarina).
Para reducir la cantidad de grasa de la dieta:
Grasa como condimento
- Limitar: aceites, mantequilla, margarinas, manteca de cerdo y sebos, nata, crema de
leche, salsas tipo mayonesa, bechamel, sofritos, etc.
Dietoterapia
422
Alimentos grasos
- Consumir las carnes y aves sin piel ni grasa visible. Preferir los cortes magros y
desgrasar los caldos.
- Preferir el pescado blanco al azul, ya que tiene menos grasa.
- Tomar los lcteos desnatados o bajos en grasa. Evitar los completos y enriquecidos en
nata.
- Elaborar las tortillas o revueltos con poco aceite.
- Evitar aguacates, aceitunas y frutos secos.
- Omitir productos de pastelera ricos en grasa.
- Evitar alimentos flatulentos y aquellos que estimulan las secreciones digestivas: caf,
descafeinado y t fuertes, zumo de naranja y bebidas alcohlicas.
- No tomar bebidas gaseadas.
- No consumir cantidades excesivas de azcar.
5.7. Conoce algo ms
PREGUNTAS CON RESPUESTA
En caso de clculos de colesterol, puede tomarse zumo de naranja?
Los ctricos, en especial la naranja y su zumo, tomados en ayunas provocan un
vaciamiento brusco de la vescula biliar (efecto colagogo), por tanto, en caso de
clculos no resulta aconsejable.
Es lo mismo tomar jamn de york que fiambre de pavo?
El jamn de york, en contra de lo que piensan muchas personas es incluso ms graso
que el serrano. El fiambre de pavo es menos graso que los anteriores, por lo que es
ms recomendable en regmenes con control de grasa. Por otro lado, podemos
consumir el jamn serrano sin el tocino o bien encontrar en el mercado jamn york
y otros fiambres especiales bajos en grasa (3/conoce-algo-mas% de materia grasa),
por lo que tambin estara recomendado su consumo (vase etiquetado).
DEBATE, HABLAN LOS CIENTFICOS
Los ltimos avances cientficos mencionan que una dieta rica en fibra con moderado
aporte graso (de alimentos y condimentos), puede prevenir o reducir el riesgo de
formacin de clculos biliares. Las sales biliares se forman en el hgado a partir del
colesterol. Se segregan unos 30 gramos del mismo al da en la bilis. La mayor parte
de estas sales son reabsorbidas y recicladas. Es la insolubilidad del colesterol
cuando se encuentra en altas concentraciones en la bilis, lo que ocasiona la
Dietoterapia
423
formacin de clculos. La fibra arrastra una porcin de estas sales (y del mismo
colesterol, que tambin se segrega en la bilis) para ser excretada a travs de las
heces en lugar de ser reabsorbida, dando lugar a una bilis con menos colesterol y por
tanto menor riesgo de clculos de colesterol.
CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?
- Preferir aquellas tcnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: al
agua -cocido, hervido, al vapor o escalfado-, rehogado, a la plancha, al horno y
papillote.
- Evitar: fritos, rebozados, empanados, guisos y estofados .
- Para que la comida resulte ms apetitosa se pueden emplear diversos condimentos:
- cidos: vinagre de manzana o vino, zumo de limn.
- Aliceos: evitar los carminativos que estimulan las secreciones
digestivas -ajo, cebolla, chalota, puerro- segn tolerancia individual
- Hierbas aromticas: Ayudan a la digestin el estragn, eneldo, laurel,
tomillo, romero...
- Evitar las especias fuertes: pimienta (negra, blanca, cayena y verde),
pimentn, guindilla.
ADEMS... (no todo es comer)
Se recomienda hacer diariamente ejercicio suave (pasear, gimnasia de mantenimiento)
sin realizar grandes esfuerzos.
6. PANCREATITIS CRNICA
6.1. Fisiopatologa
Inflamacin crnica destructiva (fibrosis) del pncreas que puede ocasionar prdida de
funcionalidad.
La pancreatitis crnica (PC) se define como una enfermedad inflamatoria crnica del
pncreas, caracterizada por cambios morfolgicos irreversibles, que dan lugar a fibrosis
y destruccin del parnquima exocrino y, en un elevado porcentaje de los casos,
tambin del endocrino.
Puede ser:
-
Dietoterapia
424
Dietoterapia
425
6.2. Etiologa
-
Disminuir el dolor.
Controlar la insuficiencia pancretica.
Corregir las alteraciones nutricionales.
Dietoterapia
426
Dietoterapia
427
Dietoterapia
428
Dietoterapia
429
2.2. Fisiopatologa
La uremia aguda por retencin de productos nitrogenados y los cambios en la diuresis
son la principal manifestacin de la IRA.
Puede evolucionar con diuresis conservada, oliguria o poliuria en la fase de
recuperacin. La retencin de productos nitrogenados, agua, sodio y potasio, puede
condicionar la aparicin de acidosis metablica, hipertensin arterial (HTA) y edemas
perifricos, llegando en algunos casos a producir insuficiencia cardaca o edema
pulmonar.
La diuresis osmtica de solutos retenidos que se produce en la fase polirica puede
provocar reducciones importantes de sodio, potasio y fosfato, entre otros, lo que har
necesario el seguimiento y la monitorizacin diarios.
La IRA puede remitir espontneamente, pero en determinadas situaciones puede ser
necesario un tratamiento sustitutivo con dilisis.
En la IRA existe un aumento del catabolismo proteico neto que ser muy variable. Se
produce un aumento de la destruccin de las protenas musculares liberando
aminocidos, que se utilizarn en el hgado para la sntesis de protenas de fase aguda,
gluconeognesis, y se producir una mayor sntesis de urea.
2.3. Objetivos nutricionales
Corregir o prevenir en lo posible las alteraciones metablicas asociadas a la
IRA.
Mantener las reservas proteicas del organismo.
2.4. Caractersticas de la dieta
Aporte energtico:
El consumo de energa no est aumentado per se, sino que su frecuente incremento
viene condicionado por la enfermedad de base.
El aporte calrico debe ser suficiente para mantener el peso del paciente, es decir, entre
30 y 35 Kcal/Kg/da. Cuando el paciente se encuentra en situacin de hipercatabolismo,
como en caso de sepsis o traumatismo asociado, las necesidades energticas pueden
aumentar hasta los 40-45 Kcal/Kg/da.
Dietoterapia
430
Debido a que el aporte proteico estar limitado en muchos casos, debern aportarse
mayores cantidades de lpidos e hidratos de carbono para satisfacer las necesidades
calricas.
Aporte de protenas:
El aporte de nitrgeno, o su equivalente en protenas, est condicionado por el nivel de
catabolismo del paciente y la retencin de productos nitrogenados, lo que puede
valorarse a partir de la tasa de aparicin de nitrgeno ureico en orina y las variaciones
en las concentraciones de urea plasmticas.
El aporte se situar entre 0,8 y 1,2 g de protenas/Kg/da, predominantemente de alto
valor biolgico. Aportes mayores mejoran la sntesis proteica, pero no mejoran la
degradacin, con lo que podra aumentar la gnesis de urea.
Fluidos:
Se recomienda que el aporte de lquidos sea el equivalente a la diuresis del paciente ms
500 mL. Cuando el paciente presenta fiebre, vmitos, diarrea, o sea portador de drenajes
quirrgicos o sonda de aspiracin nasogstrica, deber suamrse el volumen de estas
prdidas. El clculo de estas prdidas debe ser lo ms objetivo posible.
Sodio:
El aporte de sodio se ajustar segn las prdidas urinarias, en general podr
recomendarse un aporte de 60 a 90 mEq/Kg/da (1400 a 2000 mg/Kg/da).
Potasio:
En caso de hiperpotasemia, el aporte de potasio deber restringirse a 40 50 mEq (1500
a 1900 mg) segn su grado de gravedad. Las resinas de intercambio inico pueden estar
indicadas, pero el estreamiento y las alteraciones digestivas que producen pueden
dificultar el tratamiento diettico.
Vitaminas:
En algunos casos el paciente puede beneficiarse de la suplementacin por encima de las
ingestas recomendadas de piridoxina, cido flico y cido ascrbico.
Dietoterapia
431
Dietoterapia
432
Hipertrigliceridemia.
Hipercolesterolemia (aumenta LDL y disminuye HDL).
Disminucin de produccin de xido ntrico (antiagregante y vasodilatador).
Un signo precoz en la evolucin de una IRC es la anemia, causada en gran parte por un
dficit de eritropoyetina.
El aumento del cido rico puede ser debido a: hipercatabolismo proteico o baja
excrecin.
Tambin encontramos una hipersecrecin de HCl por un bajo aclaramiento de gastrina.
En la IRC la hipocalcemia que lleva al hiperparatiroidismo es provocado por:
Dietoterapia
433
Resistencia del
hueso a PTH
Hipocalcemia
Hiperparatiroidismo
Sensor de
calcio
Desplazamiento punto
de ajuste del calcio
?
Disminucin
receptores1,25(OH)2D3
Dietoterapia
434
3.3. Etiologa
La etiologa de la IRC puede ser:
Enfermedades con afectacin renal.
Nefropata vascular:
o Ateroesclerosis de arterias renales.
o HTA.
o Nefropata diabtica.
Alteraciones renales:
o Glomerulonefritis.
o Enfermedad poliqustica congnita.
o Prdida traumtica de masa renal.
o Pielonefritis.
o Alteraciones renales congnitas.
Alteraciones nefrolgicas extrarrenales:
o Litiasis renal.
o Agrandamiento de la prstata.
Preservar un estado nutricional correcto y evitar la malnutricin proteicocalrica asegurando un aporte adecuado de protenas, energa y otros nutrientes.
Dietoterapia
435
Prevenir la prdida de peso en los casos en que no est indicada una prdida
ponderal, as como el aumento de peso excesivo.
3.5.Caractersticas dietticas
Protenas:
El grado de insuficiencia renal impone a la dieta una serie de peculiaridades, sobre todo
respecto a la restriccin proteica. Esquemticamente es as:
Dietoterapia
436
Por debajo de 0,6 g/Kg/da puede haber dficit proteico (porque el 100% no puede ser
de alto valor biolgico).
Las protenas representan un 7 y 10% de la energa total de la dieta.
Cabe reflexionar sobre el hecho de que aportes de 0,8 g/Kg/da pueden representar para
la mayora de pacientes una restriccin considerable dado que en nuetro medio el
consumo de protenas en la dieta es muy elevado.
Energa:
Deben aportarse caloras suficientes para mantener el peso del paciente. En todos los
casos se requiere un alto aporte energtico para mejor aprovechamiento de las protenas,
unas 30-35 Kcal/Kg/da, y hasta 40 Kcal/Kg/da si se sigue una dieta hipoproteica
estricta, con un 50-60% del valor calrico total en forma de hidratos de carbono,
preferiblemente complejos. Las grasas aportarn entre 30 y 35% de la energa total de la
dieta, en forma de grasas insaturadas (oleico) en su mayora.
Cuando el paciente presenta desnutricin importante y sea recomendable un aumento
ponderal pueden aportarse hasta 45 Kcal/Kg/da.
Las necesidades energticas se cubren con hidratos de carbono y con lpidos.
Cabe tener en cuenta que la restriccin calrica en pacientes obesos debe ser moderada
y prudente, salvo en casos graves que precisen una prdida ponderal urgente. No es
aconsejable que la restriccin supere las 250-500 Kcal/da.
En pacientes obesos, se aconseja ajustar el clculo del peso corporal segn la siguiente
ecuacin:
([Peso real Peso ideal] x 0,25) + Peso ideal
Hidratos de carbono y lpidos:
Dietoterapia
437
Fluidos:
En principio se asegurar un aporte hdrico normal segn edad y peso, sin restriccin,
hasta que no sea claramente necesario. Habitualmente cuando se consigue un balance de
sodio correcto, el balance hdrico se mantiene. A medida que avanza la enfermedad ser
necesario restringir el aporte hdrico, as como de sodio, para evitar una
sobrehidratacin con la aparicin de edemas, HTA y aumento del peso.
El agua contenda en los alimentos ms el agua de las bebidas ingeridas deben cubrir las
prdidas insensibles (aproximadamente 20 mL/Kg) ms las prdidas detectables en
forma de orina, heces, transpiracin y otras.
En general, se considera adecuado un aporte hdrico de 500 mL ms el equivalente de
las prdidas urinarias.
Sodio:
Debe restringirse a concentraciones capaces de evitar y controlar la aparicin de edmas
o HTA. Se recomiendan en general, restricciones del orden de 60 a 90 mEq/da.(1400 a
2000 mg/da), aunque algunos autores defienden restricciones ms graves del orden de
30 a 60 mEq/da (700 a 1400 mg/da).
Los sustitutos de la sal (KCl) contienen potasio en grandes cantidades.
Potasio:
En las fases terminales de la IRC con un FG menor o igual a 10 mL/min, y en enfermos
diabticos, o con enfermedad vascular renal con niveles de FG mayores, disminuye la
excrecin de potasio y suele aparecer hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de
padecer trastornos del ritmo cardaco. Excepto en estos casos, habitualmente no es
necesaria la restriccin del potasio de la dieta.
El aporte de potasio debe limitarse, restringiendo las frutas e hirviendo las verduras, a
niveles de unos 40-60 mEq/da, adems de vigilar la kaliemia, y evitar frmacos que la
incrementen.
Es frecuente en los enfermos renales el uso de frmacos hipotensores y diurticos que
interfieren en la excrecin de potasio, lo cual deber siempre considerarse.
Calcio, fsforo y vitamina D:
Con el fin de tratar y evitar la hiperfosfatemia se recomienda un aporte de fsfor entre
600 y 700 mg/da. Implica restringir mucho: lcteos, pescados, aves, etc.
Generalmente las dietas con bajo contenido en protenas se asocian a cierta restriccin
en fsforo y calcio. Suele ser necesaria la utilizacin que quelantes de fsforo, a pesar
de la restriccin diettica del mineral. Normalmente se utilizan sales de aluminio y sales
de calcio. El aporte de calcio debe situarse alrededor de 1 g/da (1000-1600 mg/da).
Puede ser necesaria una suplementacin.cuando la fosfatemia est controlada y existe
hipocalcemia y/o hiperparatiroidismo secundario, puede ser necesario suplementar a
estos pacientes con vitamina D.
Dietoterapia
438
Vitaminas y minerales:
La ingesta insuficiente, las alteraciones metablicas de la uremia y las interacciones
frmaco-nutrientes pueden ocasionar dficit de algunas vitaminas y minerales.
Cuando el aporte proteico es menor a los 0,6 g/Kg/da la dieta suele ser
nutricionalmente inadecuada, ya que aportamos menor cantidad de vitaminas y
micronutrientes ligados a los alimentos proteicos (calcio, hierro, tiamina, riboflavina,
niacina y cido flico). Ser aconsejable en estos casos suplementar con vitaminas y
minerales.
En algunos casos son necesarios suplementos de hierro:
a) Por prdidas de sangrado.
b) Por dficit de ignesta o biodisponibilidad.
a. Poca ingesta de hierro hemo (carnes, pescado).
b. Poca ingesta de hierro no hemo (legumbres).
c. Baja biodisponibilidad de hierro no hemo.
Tabla 2. Suplementos de vitaminas hidrosolubles.
Vitamina
Cantidad
1 mg/da
cido flico o B9
Cobalamina o B12
3 g/da
60 mg/da
cido ascrbico o vitamina C
1,5 mg/da
Tiamina o B1
1,8 mg/da
Riboflavina o B2
20 mg/da
Niacina o B3
5 mg/da
cido pantotnico o B5
5 mg/da
Piridoxina o B6
0,25-0,50 mg/da
Vitamina D
Cuando se prescriba una suplementacin en micronutrientes, es importante considerar
que no se conocen en muchos casos las consecuencias metablicas de un aporte
excesivo y que su aparicin puede empeorar la situacin del enfermo.
La uremia puede ocasionar variaciones de las concentraciones de hierro, y las
restricciones dietticas pueden tambin condicionar ingestas deficientes en cido
ascrbico. Por ello, se recomienda aportar de forma sistemtica entre 60 y 100 mg/da
de esta vitamina.
Los suplementos de vitamina K no son necesarios ni recomendables.
3.6.Recomendaciones para pacientes para disminuir el contenido de potasio de
la dieta.
Colocar la fruta o verdura para la ensalada en remojo 12 horas antes de
consumirla. Cubrirla totalmente con abundante agua.
Cocinar con abundante agua, a media coccin, tirar esta agua, cambiar por agua
nueva y acabar la coccin.
Dietoterapia
439
Dietoterapia
440
Dietoterapia
441
Verduras y
hortalizas
Grasas y aceites
manteca
Dietoterapia
Frutas
442
Carnes,
pescados y
huevos
Bebidas
Coco
Dietoterapia
443
Galletas saladas
Dietoterapia
444
Pavo
Bacalao seco
Dietoterapia
445
Dietoterapia
446
Dietoterapia
447
Dietoterapia
448
Dietoterapia
449
Habr tambin una resistencia a la insulina pero menor que en un paciente no dializado.
Sigue teniendo bajo el aclaramiento de insulina porque sta no atraviesa la membrana
de dilisis, pero ya no tenemos la uremia.
Dietoterapia
450
Sodio y potasio:
El paciente hemodializado debe llegar una dieta pobre en sal. El control de sodio en
estos casos no se reduce al control de la sal de mesa, sino tambin a alimentos y
productos alimenticios ricos en sal.
En la insuficiencia renal crnica los riones no son capaces de eliminar la cantidad de
sodio necesario para mantener el equilibrio en el organismo, por lo que se acumula en
sangre. El aumetno excesivo de sodio en el organismo es el responsable de las
retenciones hdricas con hinchazn o edema en pies, cara y ojos, y de las subidas de
tensin arterial. Toda esta sobrecarga puede llevar a que el corazn falle, dando lugar a
la insuficiencia cardaca y al edema de pulmn. Por ello se prescribirn entre 60 y 90
mEq/da (1400-2300 mg/da).
La restriccin diettica de sodio ayuda a controlar la sed, con lo que contribuye
indirectamente a evitar el exceso de lquido ingerido y/o acumulado.
El aporte de sodio y fluidos debe ajustarse de manera que el aumetno de peso entre las
sesiones de dilisis no sea superior a 2 Kg. Cuando este incremento sea superior y
aparezcan o empeoren los edemas o la presin arterial, hay que reducir aun ms la
ingeta de sodio a concentraciones de 60 mEq/da (1400 mg/da) o menos. No utilizar
sustitutos de sal.
El metabolismo del potasio est directamente relacionado con la contraccin muscular.
Elevados niveles de potasio en sangre pueden producir arritmias cardacas,
concentraciones sricas de ms de 6,5 mmol/L ueden derivar en una parada cardaca con
muerte del paciente. Controlar los niveles sanguneos de potasio es uno de los objetivos
del cuidado nutricional en la dieta del hemodializado.
Debido al riesgo que supone la hiperpotasemia se recomienda no superar los 60-70
mEq/da de potasio (2300-2700 mg) en la dieta del enfermo dializado.
En ocasiones puede ser necesario el tratamiento farmacolgico con resinas de
intercambio inico o mineralocorticoides, que aumentan la excrecin intestinal de
potasio.
Fluidos:
Realizar balances hdricos para conocer mejor la cantidad de lquido que se ha de
prescribir.
El agua aportada incluye la de las bebidas y alimentos a temperatura ambiente (gelatinas
y helados), el agua de los alimentos slidos, as como el agua resultante de la oxidacin
de nutrientes ingeridos o administrados en soluciones de nutricin parenteral.
La cantidad de lquido prescrita ser de 500 mL a 1000 mL ms las prdidas urinarias.
En caso de fiebre u otras prdidas adicionales se aumentar el aporte segn las prdidas.
En muchos casos el propio enfermo, por la experiencia acumulada, puede tener un
autocontrol de sus necesidades hdricas.
Calcio y fsforo:
La hiperfosfatemia es una situacin frecuente en enfermos con fracaso renal como
resultado de la incapacidad del rin de mantener un balance electroltico en el
Dietoterapia
451
organismo. Para compensar elevados niveles de fsforo en sangre, los niveles sricos de
calcio disminuyen con el fin de equilibrar el balance electroltico. Elevadas cantidades
de fsforo y bajas cantidades de calcio en sangre provocan que el organismo intente
obtener el calcio vaciando sus depsistos de los huesos mediante mecanismos
hormonales.
El fsforo es un nutriente necesario para mantener las funciones vitales del organismo.
Sin embargo, se sabe que el exceso de fsforo es indirectamente responsable del
deterioro progresivo de los huesos, ya que al no poder ser eliminado por el rin se
acumula en sangre hasta cantidades indeseables. Paralelamente, el organismo no puede
asimilar correctamente el calcio de la dieta, ya que el rin enfermo no produce
vitamina D activa.
La hiperfosfatemia requiere la restriccin del fosfato de los alimentos. Habitualmente no
se fija el contenido especfico de fsforo de la dieta, sino que se limita el consumo de
los alimentos ricos en este mineral.
Esta restriccin debe situarse alrededor de los 600-1200 mg/da. Para poder controlar la
ingesta de fsforo en la dieta existen frmacos o medicamentos llamados quelantes o
fijadores de fsforo (carbonato clcico, acetato clcico o hidrxido de aluminio), que en
principio tienen la finalidad de secuestrar el fsforo de la dieta y eliminarlo por las
heces. Tambin se administran medicamentos que aportan vitamina D para mejorar la
asimilacin del calcio de los alimentos en el intestino.
La cantidad de fsforo en la dieta no debe superar los 1200 mg/da y la cantidad de
calcio a aportar es de 1000 a 1500 mg/da. La restriccin de fsforo y el control del
calcio en la dieta presenta grandes problemas ya que el fsforo est contenido en la
mayor parte d elos aliemtnos, en especial la leche y los derivados lcteos. La mayora de
los alimentos que son fuente de calcio en la dieta tambin lo son de fsforo; sin
embargo, el control del calcio en la dieta puede verse mejorado con el empleo de
quelantes del fsforo.
Vitaminas y minerales:
La suplementacin vitamnica, en particular las vitaminas hidrosolubles, est aconsejada
debido principalmente a las prdidas que se producen en la propia dilisis, a las
continuas restricciones dietticas, a la falta de apetito y a la aplicacin de procesos
culinarios como el remojo y la doble coccin en las verduras, hortalizas y legumbres.
La suplementacin de vitamina C est sujeta a los valores sanguneos de vitamina C y
oxalatos. En pacientes hemodializados, suplementaciones elevadas de vitamina C (de
500 a 1000 mg/da) estn relacionadas con hiperoxalemias, aumentando el riesgo de
padecer infartos de miocardio y debilidad muscular por depsito de cristales de oxalato
en los tejidos.
En el caso de existir valores sanguneos inferiores a los normales se recomienda una
suplementacin del orden de 60 a 100 mg al da, teniendo en cuenta la ingesta diettica,
los valores sanguneos y las prdidas de vitamina C en el dializado.
No menos importantes son los aportes de piridoxina, cuyo metabolismo se halla alterado
en el sndrome urmico, tiamina y cido flico, para compensar las prdidas en el
lquido de la dilisis.
Dietoterapia
452
Dietoterapia
453
Dietoterapia
454
Dietoterapia
455
Dietoterapia
456
hemodilisis
Normocalrica
Dilisis peritoneal
Normocalrica
restando HC
dializado
Restriccin
Hiperproteica
Hiperproteica
Pautas propias de dislipemias
Pautas propias de resistencia a la insulina
Restriccin
Restriccin
Segn los casos
Restriccin +
quelantes
quelantes
Suplementos
Suplementos
A veces
Rara vez suplementos
suplementos
6. TRANSPLANTE RENAL
El traspalnte renal es un tratamiento que se realiza en la insuficiencia renal terminal y el
soporte nutricional en los enfermos que lo reciben se centra en especial en los efectos
metablicos que produce la terapia con frmacos inmunosupresores.
En las fases iniciales postrasplante, y debido al tratamiento con dosis altas de
corticoides, los pacientes pueden presentar un incremento del catabolismo proteico con
balance de nitrgeno negativo, aumento de la retencin de sodio, tolerancia anormal a la
glucosa, y alteraciones en el metabolismo de calcio, vitamina D y fsforo.
El aporte de protenas recomendado en este periodo es de 1,5 g/Kg/da, cifra que deber
reducirse a 1 g/Kg/da cuando disminuyan las dosis de estos frmacos.
Se recomienda una restriccin moderada de sodio, 80 a 100 mEq (1800 a 2300 mg) para
minimizar la retencin hdrica y controlar las cifras de presin arterial.
La dieta debe contener cantidades adecuadas de calcio y fsforo. La presencia de
osteoporosis secundaria a la corticoterapia justifica la utilizacin de suplementos de
calcio.
El tratamiento con ciclosporina puede ocasionar hiperpotasemia, que se controlar con
una restriccin temporal de potasio de los alimentos.
No estn establecidas las necesidades especficas de vitaminas, recomendndose aportes
segn las ingestas recomendadas. Por otro lado, la frecuente elevacin plasmtica de las
concentraciones de colesterol y triglicridos deber tenerse en cuenta al prescribir la
dieta.
Si falla el transplante renal deberemos seguir la dieta descrita en caso de IRC.
Dietoterapia
457
7. NEFROLITIASIS
Cambios en la composicin de la orina. Suele ocurrir por el aumento de los
componentes de los clculos (calcio, oxalato).
Los clculos ms frecuentes son clculos de oxalato clcico. La sal precipita cuando se
alcanza:
Kps = [Oxalato-]x [Catin+]y
Tambin puede ocurrir que disminuyan las sutancias inhibidoras de la formacin de
clculos (citrato y magnesio).
La formacin de clculos renales es un proceso complejo que consiste en saturacin,
sobresaturacin, nucleacin, crecimiento o agregacin de cristales, retencin de cristales
y formacin del clculo, en presencia de promotores, inhibidores y complexores en la
orina. Los clculos de calcio son los ms comunes y pueden ser de oxalato clcico
(60%), de oxalato y fosfato clcicos (10%), de fosfato clcico (10%), de cido rico (del
5 al 10%), de estruvita (del 5 al 10%) y de cistina (1%). El volumen escaso de orina es
el principal factor aislado de riesgo de urolitiasis.
Tabla 5. Factores de riesgo urinario para el desarrollo de clculos
Riesgo aumentado
Riesgo reducido
Volumen de orina escaso
Elevados volumen y flujo de orina
Oxalato
Citrato
cido rico
Glucoprotenas
pH cido
magnesio
Estasis
Calcio
Dietoterapia
458
Oxalato (precipita)
Citrato (si el calcio se junta con el citrato, queda muy poco calcio para que se
una al oxalato.
Oxalato:
Dietoterapia
459
padecer esta patologa. As, se sabe que en Espaa, la zona mediterrnea, por la dureza
y el contenido de calcio del agua, es ms proclive.
En cualquiera de esos casos, hay que acudir al especialista quien determinar el
diagnsticos siguiendo unas pruebas que incluyen el anlisis y cultivos de orina, rayos
X del abdomen, ecografa del rin y las vas urinarias, escner o TAC y urografa
intravenosa. Es importante, asimismo, que cuando se ha visto una primera piedra en la
orina, se cuele la orina con un filtro de papel o una gasa para detectar el paso de la
piedra, o bien, se orine en un recipiente de cristal, busque y recupere la piedra
desechando la orina. De esta manera, se podr llevar la piedra a su mdico para que
analice su composicin. De todas formas, no ser necesario seguir un tratamiento
especfico en caso de piedras pequeas aisladas que no presenten complicaciones por
obstruccin o infeccin.
Sin embargo, el tratamiento para eliminar piedras ms grandes, en caso de que no fueran
expulsadas espontneamente y estuvieran causando complicaciones, infecciones o
fuerte dolor, contempla otras opciones como la disolucin qumica, til para tipos
determinados de piedras y lenta; la extraccin endoscpica de la piedra, para clculos no
muy grandes; la nefrolitotoma percutnea, incisin sobre la piedra para extaerla, en los
casos en que sea accesible por dicho mtodo; la litotricia de choque extracorpora (para
clculos de situacin alta) evita la ciruga, pero a veces requiere muchas sesiones, y los
trozos se expulsan por la va natural, lo que puede ser doloroso; y en raras ocasiones, la
ciruga abierta. Se estn desarrollando actualmente nuevas opciones teraputicas.
Los nefrlogos tambin aconsejas tomar unas medidas generales como introducirse en
la baera llena de agua caliente, ya que el calor calma el dolor, y beber abundante agua
durante un ataque, ya que facilitar la expulsin de la piedra.
La medicacin, en el caso de que fuera necesaria, incluye analgsicos, antiespasmdicos
para relajar los msculos del urter y ayudar a la expulsin de la piedra, con
dependencia del tipo de piedra (con contenido clcico, piedras de cido rico o de otras
composiciones), se le prescribir una medicacin que detenga el crecimiento de las
piedras existentes o de nuevas piedras.
A menudo el tratamiento es largo, pero es importante para su xito su seguimiento
estricto.
Por ltimo, los especialistas aconsejan evitar situaciones en las que un dolor repentino
pueda ponerle en peligro, como por ejemplo subir por escaleras peligrosas, trabajar en
tejados o vigas.
Respuesta diettica:
A pesar de que el tratamiento mdico, farmacolgico y diettico difieren en funcin del
tipo de clculo (oxalato clcico, fosfato clcico, cido rico, estruvita, cistina, etc.),
como medidas generales se recomienda:
Dietoterapia
460
Dietoterapia
461
- Agua rica en bicarbonato (ms o menos 1500 miligramos por litro) y de bajo
contenido en calcio (menos de 100 a 150 miligramos por litro).
- Zumos ctricos diluidos, infusiones suaves.
- Limitar la leche a 2 vasos por da y caf y t a 2 tazas por da (incrementan la
excrecin de cido rico y contienen oxalato).
- Evitarse bebidas azucaradas (con cola, gaseosas, refrescos) y todas las bebidas
alcohlicas.
Dieta aconsejada:
- No son aconsejables los regmenes pobres en calcio que significan la supresin total
de la leche y sus derivados, porque tienden a aumentar la absorcin de oxalato en el
intestino, aumentan el riesgo de osteoporosis y disminuyen tambin el aporte de fsforo.
- Restringir protenas: mximo 150 gramos al da de carnes, pescados, huevos o sus
derivados.
- Restringir fuentes de oxalato (mximo 50 miligramos al da de oxalato):
- Evitar: espinaca, acelga, remolacha, zanahoria, ruibarbo, higos secos, germen de trigo,
gelatina, vsceras, marisco, cacao y chocolate.
- Limitar: esprragos, pepino, escarola, lechuga, tomate, brcoli, judas verdes,
berenjena, puerros, pimientos verdes, perejil, judas y guisantes secos, frutos secos,
ciertas frutas (albaricoque, melocotn, ciruelas moradas, fresas, cerezas, guindas, uvas
negras, naranjas, mandarinas, manzana, peras y pia, frescas o en zumo), sopas
instantneas, maz, sardinas y otros pescados azules.
Clculos de fosfato clcico: bebidas acidificantes y neutras
Lquidos recomendados:
- Lquidos: 2,5 litros al da.
- Agua con bajo contenido de calcio (menos de 150 miligramos por litro) y bicarbonato
(menos de 500 miligramos por litro).
- Tomar t ligero y mostos diluidos de uva y manzana.
- Limitar caf y t (2 tazas al da), leche (mximo 2 vasos al da).
- Evitar zumos ctricos, bebidas azucaradas (con cola, gaseosas, refrescos) y bebidas
alcohlicas.
Dieta aconsejada:
- Dieta balanceada, no estricta, nunca puramente vegetariana.
Dietoterapia
462
- Frutas y verduras tienen efecto alcalinizante, restringir sobre todo ctricos y sus zumos.
- Carnes y pescados tienen efecto acidificante.
- Limitar el consumo de lcteos.
- Restringir la protena: mximo 150 gramos al da de carnes, pescados, huevos o sus
derivados.
- Restringir fosfatos en caso de hiperfosfaturia (fosfato aumentado en orina): evitar
quesos (salvo el de nata), legumbres, frutos secos, cacao e hgado.
Clculos de cido rico: bebidas alcalinizantes y neutras
Lquidos recomendados:
- Lquidos: 2,5 litros al da.
- Aguas bicarbonatadas sdicas (bicarbonato ms de 1500 mililitros al da).
- Zumos ctricos diluidos, aguas de dbil mineralizacin, infusiones, t suave y mosto
de manzana diluido
- Evitar bebidas azucaradas (con cola, gaseosas y refrescos), bebidas alcohlicas, en
especial la cerveza, incluyendo la cerveza sin alcohol.
Dieta aconsejada:
- Los alimentos ricos en purinas tienden a acidificar la orina y aumentan la excrecin
urinaria de cido rico, por lo que la reduccin de estos alimentos en la dieta puede ser
til.
- Restringir los alimentos ricos en purinas: vsceras, carnes, pescados azules, marisco.
- Las legumbres tienen un contenido moderado en purinas (consumir tan slo una vez
por semana).
- Evitar espinacas, esprragos, coliflor, puerros, setas y championes, rbanos.
- Recomendados: huevos, frutas, cereales, verduras salvo las indicadas y lcteos con
poca grasa.
Clculos de cistina: bebidas alcalinizantes y neutras
Lquidos recomendados:
- Lquidos: 3,5 litros al da.
- Agua mineral rica en bicarbonato (ms de 1500 mililitros por litro) con un mximo de
sodio de 500 mililitros por litro.
- Zumos de ctricos, t suave y mosto de manzana diluido.
Dietoterapia
463
Dietoterapia
464
en los trastornos de las glndulas paratiroideas. En otros casos aparecen cuando el nivel
de cido rico en la sangre es alto (vase Hiperuricemia y Gota). La ingestin excesiva
de calcio y oxalato junto con un aporte escaso de lquidos, pueden favorecer la aparicin
de clculos. Sin embargo, en la mayora de los casos la causa es desconocida. Los
clculos pueden producir hemorragia, infeccin secundaria u obstruccin.
CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?
- Preferir aquellas tcnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: con agua
(cocido o hervido, vapor, escalfado), rehogado, plancha, horno y papillote.
- Puede emplearse la fritura para tortillas, revuelto y croquetas, a la temperatura
adecuada para absorber mnima cantidad de aceite.
- Para que la comida resulte ms apetitosa se pueden emplear diversos condimentos:
- cidos: vinagre y limn.
- Aliceos: ajo, cebolla, cebolleta, cebollino, chalota, puerro, segn tolerancia.
- Hierbas aromticas: albahaca, hinojo, comino, estragn, laurel, tomillo,
organo, perejil, mejorana.
- Evitar las especias fuertes: pimienta (negra, blanca, cayena y verde),
pimentn, guindilla.
- El vinagre y el aceite (oliva y semillas) pueden ser macerados con hierbas
aromticas.
- En la elaboracin de salsas, los vinos u otras bebidas alcohlicas como
ingrediente flambeados pueden hacer ms sabrosas diversas recetas (el alcohol
se evapora durante la coccin).
ADEMS... (no todo es comer)
- Prevencin de infecciones urinarias.
- Control de la acidez de la orina.
- Ejercicio fsico suficiente.
- Reducir el estrs, dormir lo suficiente.
- Evitar altas prdidas de lquidos (sauna, sol, ejercicio extenuante, abuso de laxantes y
diurticos).
- Puede ser recomendable la ingesta de suplementos de fibra. La fibra con el calcio
forma en el intestino complejos no absorbibles; 36 g de salvado de trigo reducen la
excrecin de calcio en un 10% en sujetos sanos, suponindose un efecto mayor y una
Dietoterapia
465
Dietoterapia
466
1200 g calcio
en el adulto
1194 g en el
esqueleto
(99,5%)
1 g en lquidos
extracelulares
5 g en otros
tejidos (sobre
todo msculo)
Dietoterapia
467
Dietoterapia
468
Dietoterapia
469
Dietoterapia
470
Dietoterapia
471
a) Dolor seo.
b) Disminucin de la talla.
c) Mayor susceptibilidad a fracturas.
Esta patologa es asintomtica y pueden pasar aos hasta la manifestacin de una
fractura.
Actualmente se define la osteoporosis como primaria o secundaria. La
OSTEOPOROSIS PRIMARIA puede afectar a ambos sexos a todas las edades, pero a
menudo sigue a la menopausia en la mujer y afecta ms tarde en la vida del hombre.
Dentro de la osteoporosis primaria, clsicamente se han diferenciado:
-
Dietoterapia
472
4. TRATAMIENTO DIETTICO
CONSEGUIR EL PICO MXIMO DE MASA SEA
Ingesta de calcio:
Se ha demostrado que la ingesta de calcio es beneficiosa durante la niez y la
adolescencia para conseguir un buen pico de masa sea, y en el anciano y en distintas
patologas, para evitar el riesgo de fracturas.
La biodisponibilidad del calcio de los alimentos suele ser similar a la de los
suplementos. La biodisponibilidad del calcio de los suplementos que contienen varias
combinaciones de aniones es muy buena, aunque es algo mayor en algunos productos
en los que el anin es citrato.
La biodisponibilidad del calcio de los alimentos es buena en general, pero en algunos
alimentos como las espinacas puede ser baja y producir un efecto adverso sobre el
estado de nutricin del mineral.
La biodisponibilidad del calcio de los suplementos depende del anin que se utilice,
aunque la disponibilidad es buena en la prctica totalidad d elos comercializados en la
actualidad. Parece que los suplementos de citrato malato clcico se absorben algo mejor
que los de carbonato clcico y otros suplementos. El carbonato clcico puede producir
estreimiento, que es posible minimizar dividiendo la dosis y tomando ms lquido y
fibra. Los suplementos ricos en calcio pueden reducir la absorcin del hierro no hemo y
quiz la de cinc, magnesio y otros cationes divalentes. Dosis superiores a 500 mg deben
administrarse de forma dividida para no limitar su absorcin.
Correcta relacin Ca/P:
Se recomienda que la relacin calcio/fsforo de la dieta sea igual o superior a 1.
Una ingesta excesiva de fsforo en forma de fosfatos pueden alterar mucho el cociente
calcio:fsforo, sobre todo si la ingesta de calcio es baja. Una cantidad excesiva de
fosfatos en relacin con la de calcio reduce la concentracin srica del calcio inico, lo
que estimula la secrecin de PTH; si este patrn de ingesta se hace crnico, parece que
se produce una prdida de hueso durante largo sperodos de tiempo.
Ingesta de vitamina D:
Tal y como han demostrado numerosos estudios, la prevalencia del dfi cit de vitamina
D es muy elevada entre las mujeres postmenopusicas, especialmente entre aqullas que
padecen osteoporosis y tienen historia de fracturas.
Los adultos de edad media y avanzada tienen un mayor riesgo de dfi cit de vitamina D
debido a:
1. Disminucin de la sntesis de vitamina D relacionada con la edad.
2. consumo de dietas pobres en esta vitamina.
3. Exposicin al sol inadecuada.
La vitamina D es esencial para el desarrollo y el mantenimiento de la salud sea; su
dficit causa y agrava la osteoporosis.
Dietoterapia
473
Dietoterapia
474
Tradicionalmente, se han considerado cifras normales de 25(OH)D (calcifediol) 25137,5 nmol/L o 10-55 ng/mL. Sin embargo, estas cifras, fijadas a partir de los resultados
obtenidos al analizar la sangre de cientos de adultos considerados sanos, se revelan para
la mayora de los expertos demasiado bajas, y corresponden, en realidad, a situaciones
deficitarias de vitamina D.
Dietoterapia
475
La edad. Con el incremento de la edad se reduce la cantidad de 7dehidrocolesterol en la piel, y por tanto la produccin de vitamina D. A los 20
aos se produce aproximadamente cuatro veces ms vitamina D que a los 70.
Todos los individuos, especialmente los pacientes con osteoporosis, deberan aportar
diariamente al organismo 1.000-1.200 mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D3.
Fuentes de vitamina D:
Dietoterapia
476
Dietoterapia
477
Dietoterapia
478
Dietoterapia
479
Cinc:
El cinc es esencial para varias enzimas crticas en los osteoblastos que son
imprescindibles para la sntesis del colgeno y otros productos. Adems, una importante
enzima de los osteoblastos, la fosfatasa alcalina, necesita del cinc para desarrollar su
actividad.
FOCO DE INTERS: Impacto del alcohol y el tabaco sobre el esqueleto: un
golpe doble
El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo para las fracturas vertebrales, del
antebrazo y de la cadera, sobre todo en las mujeres delgadas. Las mujeres que fuman
alrededor de un paquete al da desarrollan un dficit de densidad sea que aumenta el
riesgo de fracturas. Parece que el tabaco influye en la estrecha correlacin entre la
funcin reproductiva y la masa y la densidad seas a travs de una disminucin de los
estrgenos. El alcohol, sobre todo si el consumo es exc esivo (ms de dos bebidas al
da) y durante un perodo largo, tambin produce prdida de hueso. La combinacin
de alcohol y tabaco, habitual en las mujeres y los varones jvenes, los coloca en una
situacin de mayor riesgo de osteoporosis.
5. INVESTIGACIONES
Mujeres postmenopusicas con baja masa sea:
o Suplementos de calcio: incremento de masa sea.
o Sin suplementos.
Mujeres al comienzo de la menopausia, seguimiento de 9 meses:
o Suplementos de calcio: recuperacin de la prdida de masa sea.
o Sin suplementos: siguieron perdiendo masa sea.
Mujeres ancianas:
o Suplementos de calcio con 800 UI de vitamina D: aumento de masa sea
y reduccin de fracturas.
o Sin suplementos: siguieron perdiendo masa sea.
Ingesta recomendada (IR) de calcio para la poblacin espaola:
Mujeres
Hombres
20-39 aos
800 mg
1000 mg
40-49 aos
800 mg
1000 mg
50-59 aos
800 mg
1000 mg
> 60 aos
800 mg
1000 mg
Dietoterapia
480
Mujeres:
o 25-49 aos: 1000 mg
o 50-65 aos (sin TSH): 1500 mg
o 50-65 aos (con TSH): 1000 mg
o > 65 aos: 1500 mg
Hombres:
o 25-65 aos: 1000 mg
o > 65 aos: 1500 mg
6. ANEXO. CONSUMER
6.1 Introduccin
Dietoterapia
481
Dietoterapia
482
Dietoterapia
483
Sin embargo, existen otras sustancias contenidas en los alimentos que interfieren con la
absorcin de este mineral, por lo que ser necesario evitar:
- El abuso de fitatos o cido ftico presentes en el salvado de los cereales (cereales
integrales), forman sales insolubles con el calcio disminuyendo su absorcin. El cido
ftico constituye la principal reserva de fsforo de las semillas oleaginosas y de los
granos de cereales.
- El aporte excesivo de fsforo, provoca una disminucin de la absorcin de calcio.
- El exceso de protenas en la dieta se relaciona con una disminucin de la absorcin de
calcio.
- El consumo de tabaco y alcohol disminuyen la densidad mineral sea.
Cuando la osteoporosis est avanzada se hace necesario un tratamiento de
suplementacin o farmacolgico especfico que habr de valorar el especialista. En este
sentido, cabe mencionar que suplementos combinados de calcio y vitamina D resultan
ms efectivos, ya que no slo previenen la prdida de masa sea femoral, sino que
tambin disminuyen la incidencia de fracturas de cadera.
6.4 Recomendaciones dietticas
- Seguir las recomendaciones de dieta equilibrada para evitar que se produzcan
deficiencias nutricionales, especialmente durante los primeros aos de vida, perodos de
crecimiento acelerado (adolescencia), situaciones fisiolgicas como embarazo, lactancia
y menopausia por su especial cuidado en el aporte de calcio alimentario.
- Tomar como mnimo dos raciones de lcteos al da. Si se sobrepasa esta cantidad, o
dependiendo de las caractersticas personales, se debern tomar lcteos desnatados que
aportan similar cantidad de calcio. En este sentido, conociendo la cantidad de calcio que
aportan diversos productos lcteos podemos sustituir unos por otros respetando la
cantidad. Por ejemplo, un vaso de leche se puede sustituir por dos yogures, 2 petit
suisse, 2 quesitos o 40 gramos queso curado.
- Incluir alimentos fuente de vitamina D para favorecer la fijacin del calcio a los
huesos. Esa vitamina es soluble en grasa y por tanto se encuentra en la grasa de ciertos
alimentos: leche entera, mantequilla y nata, hgado de pescados.
6.5 Conoce algo ms
PREGUNTAS CON RESPUESTA
El consumo habitual de caf favorece la osteoporosis?
Son numerosos los estudios epidemiolgicos que demuestran que la ingesta habitual de
cafena dentro de una alimentacin equilibrada, con un aporte adecuado de calcio que
incluya como mnimo dos raciones de lcteos, no favorece el desarrollo de osteoporosis.
Dietoterapia
484
Dietoterapia
485
Dietoterapia
TEMA
17.
DIETOTERAPIA
METABLICA AL ESTRS
486
RESPUESTA
1. INTRODUCCIN
Se considera que un individuo est en situacin de estrs cuando presenta un proceso
patolgico de gravedad suficiente para desencadenar una respuesta funcional, endocrina
y metablica, con el fin de proporcionar sustratos energticos para mantener las
funciones vitales y recuperar los rganos lesionados.
Los pacientes crticos constituyen el prototipo de estrs fsico agudo y severo, como,
por ejemplo, politraumatismos, sepsis, quemaduras extensas o ciruga mayor.
La respuesta fisiolgica al estrs agudo incluye cambios en el metabolismo de los
principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de glucosa, aminocidos, y
cidos grasos libres, sustratos que sern preferentemente usados por rganos vitales
(cerebro, sistema inmune).
Dietoterapia
487
ESTRS
Cuando un individuo presenta un proceso
patolgico de gravedad suficiente para
desencadenar una respuesta funcional, endocrina
y metablica, con el fin de proporcionar sustratos
energticos para mantener las funciones vitales y
recuperar rganos lesionados
Ciruga
Sepsis
Politraumatismos
Traumatismos
craneoenceflicos
Grandes quemados
Dietoterapia
488
Consumo de oxgeno
Actividad metablica
Catabolismo
Produccin de sustratos
Utilizacin de sustratos
Hidratos de carbono
glucogenognesis
Protenas
protelisis
Lpidos
cetognesis
Fase flow
Varios das-semanas
gluconeognesis
proteolisis
oxidacin de cidos
grasos
Dietoterapia
489
nivel heptico. Los cuerpos cetnicos obtenidos sirven de sustrato energtico a los
tejidos perifricos y contribuyen a atenuar en cierto grado la protelisis, lo que supone
un hecho decisivo para la superacin de la fase ebb.
2.2. Fase flow o catablica
Desde la fase ebb se produce una transicin progresiva hacia esta fase a medida que
aumentan la gluconeognesis y la captacin tisular de oxgeno gracias a la recuperacin
del volumen sanguneo y del gasto cardiaco. Esta fase se caracteriza por un incremento
del catabolismo de todos los principios inmediatos, unido a una utilizacin aumentada
de los sustratos disponibles, que permite la reparacin tisular y la supervivencia sin
aporte exgeno de nutrientes.
La mejor oxigenacin de los tejidos se traduce en una mayor actividad metablica y, por
tanto, en un mayor gasto metablico basal; adems favorece la termognesis, que a su
vez contribuye a incrementar ms el gasto energtico basal (un 13% por cada grado
centgrado que aumenta la temperatura corporal). Estos efectos son opuestos a los que
tienen lugar en el ayuno, en el que se reducen el gasto metablico basal y la temperatura
corporal.
Gracias a un aumento de la produccin de glucosa endgena, existe una hiperglucemia
mantenida junto a una mayor captacin de glucosa por los tejidos. Los niveles de
insulina plasmtica estn elevados debido a la hiperglucemia y a la insulina-resistencia,
favorecida por las hormonas contrarreguladoras y citokinas proinflamatorias
(especialmente interleukina-6 y factor de necrosis tumoral ).
Persiste un incremento de la sntesis de reactantes de fase aguda y del catabolismo
proteico. Los aminocidos obtenidos son fundamentalmente alanina y glutamina, que
constituyen el 70% del total, y son destinados mayoritariamente a la gluconeognesis,
sobre todo la alanina. La glutamina, adems, es un sustrato metablico excelente para la
mucosa intestinal y las clulas del sistema inmune. En definitiva, se acaba produciendo
un catabolismo neto de la masa magra, favorecido por otros factores como acidosis
metablica, desnutricin previa o reposo prolongado, que desde el punto de vista clnico
se traduce en una prdida ostensible de masa muscular y en un balance nitrogenado
negativo por incremento de la excrecin de nitrgeno ureico. Por el contrario, en el
ayuno prolongado, el catabolismo proteico est atenuado y, por tanto, no est
aumentada la excrecin urinaria de nitrgeno.
A pesar de la hiperinsulinemia, el catabolismo de los triglicridos est acelerado,
generando cidos grasos libres, que constituyen el principal sustrato energtico. Parte de
estos cidos grasos son empleados en la cetognesis, que no se atena a pesar de la
administracin de glucosa.
Dietoterapia
490
Dietoterapia
491
Dietoterapia
492
10% post-operatorio.
15-25% fracturas seas.
20-40% sepsis.
50% quemaduras en el 40% de la superficie corporal.
Si hay fiebre hay un aumento del gasto energtico (catecolaminas y citokinas).
Los mediadores del aumento del gasto energtico son: aumento de cortisol,
catecolaminas, glucagn, citokinas y disminucin la funcin insulnica.
Pese a un aumento de citokinas no hay caquexia:
Explicacin:
o Cortisol: disminuye TNF- e IL-6
o Catecolaminas; disminuye TNF-
Consecuencias:
o Disminuyen las concentraciones de citokinas.
o No hay molculas lipolticas y proteolticas.
o Situaciones transitorias.
Dietoterapia
493
GLUCOCORTICOIDES:
Aumentan protelisis muscular
Aumentan liplisis perifrica
Hiperglucemia
CATECOLAMINAS:
Aumentan sntesis proteica muscular
Liplisis
Glucogenlisis
GLUCAGN:
Aumenta catabolismo heptico de aminocidos
esenciales
Aumenta sntesis heptica de glucosa
Las citokinas aumentan catbolismo proteico y liplisis.
Hay un aumento de insulina debido a una resistencia perifrica producida por:
catecolaminas, glucocorticoides, TNF-. Produce hipercatabolismo proteico e
hiperglucemia y liplisis.
El cambio de catabolismo a anabolismo no suele producirse hasta que no se ha
solucionado la situacin principal de agresin, cuando se inicia hay una fase de
supresin de corticoides en la que la disminucin de los valores de estas hormonas va
seguida de una diuresis espontnea de sodio y agua, un equilibrio positivo de potasio y
una disminucin de la eliminacin de nitrgeno. Esta transicin puede durar uno o dos
das y luego se presenta un perodo de franco anabolismo, aumentando la masa magra
corporal y la fuerza muscular. Finalmente se recupera el total de nitrgeno perdido; este
proceso se realiza a un ritmo muchsimo ms lento que las prdidas.
Dietoterapia
494
Dietoterapia
495
4. PAUTAS DIETTICAS
4.1. Objetivos
Conseguir un aporte adecuado de energa y nutrientes con la finalidad de:
Mejora de cicatrizacin.
Mejora de la soldadura de huesos.
Evitar infecciones
Evitar complicaciones post-operatorias.
Disminucin del tiempo de hospitalizacin.
4.2. Energa
En la prctica clnica, la valoracin del gasto energtico en la situacin de estrs agudo
puede realizarse mediante uno de los dos mtodos siguientes:
Calorimetra indirecta
Frmulas predictivas
a) Ecuacin de Harris-Benedict
Hombres: 66,47 + (13,74 x P) + (5,03 x A) - (6,75 x E)
Mujeres: 665,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)
Siendo P el peso (Kg), A la altura (cm) y E la edad (aos).
Estas ecuaciones son las ms comnmente empleadas para el clculo del GER
correlacionando determinantes como el peso, la talla y la edad.
Estudios posteriores de validacin, incluido alguno del propio Benedict, determinaron
que estas ecuaciones pueden sobreestimar el GER hasta en un 5-15% en sujetos tanto
sanos como enfermos.
Se ha convertido en la ecuacin ms utilizada en la estimacin del gasto energtico en
pacientes con patologa grave. Es importante recordar que en la aplicacin prctica el
valor del peso considerado es el del peso ajustado por edad y sexo, sobre todo en el
caso de pacientes obesos.
GET = MB + [MB x (FA 1)] + [MB x (FP 1)]
Factor actividad:
Encamados: 1,2
No encamados: 1,3
Factor patologa o de estrs:
Estrs bajo (anorexia nerviosa): 1,3
Estrs moderado (ciruga menor): 1,5
Estrs alto (cncer): 1,6
Estrs severo (ciruga mayor): 1,7-2,0
Sepsis: 2,5
Dietoterapia
496
b) Frmula de Ireton-Jones:
La poblacin estudiada son enfermos hospitalizados y crticos. La medida del GE se
realizaba mediante calorimetra indirecta y la ecuacin contempla variables fcilmente
mensurables como talla, peso, edad, sexo, diagnstico, presencia de obesidad y estatus
ventilatorio.
Estos autores establecieron dos ecuaciones, considerando la situacin respiratoria del
paciente: si se trataba de pacientes en respiracin espontnea o bien en ventilacin
mecnica (en kcal/da).
GER en situacin de respiracin espontnea:
GER Re = 629 (11 x E) + (25 x P) (609 x O)
GER en ventilacin mecnica:
GER Vm = 1.784 (11 x E) + (5 x P) + (244 x S) + (239 x T) + (609 x O)
Re: respiracin espontnea
T: trauma
E: edad (aos)
Q: quemado
P: peso (Kg)
Dos de estas ecuaciones, propuestas para el clculo del GER en pacientes crticos, se
estableen como modificacin del GER obtenido mediante la de Harris-Benedict
(Kcal/da):
GER = (GEB x 1,1) +(Ve x 32) + (Tm x 140) - 5.340
GER = (SC x 941) -(edad x 6,3) + (Tm x 104) + (FR x 24) + (Vt x 804) - 4.243
SC: superficie corporal (m2).
Ve: ventilacin por minuto (l/min).
Tm: temperatura mxima en las 24 h previas (C).
FR: frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto).
Vt: volumen corriente (litros).
El sujeto obeso en situacin de estrs agudo, de agresin, se comporta de forma distinta
al sujeto normopeso en la forma de oxidar nutrientes. No es infrecuente encontrar
clnicos que caen en el error de desasistir el cuidado del soporte nutricional de un
paciente obeso en estrs para que tire de sus reservas, constituyendo esta afirmacin
un grave error conceptual.
Los pacientes obesos en face de estrs oxidan ms rpidamente sus proteonas y reducen
la tasa de oxidacin neta de su masa grasa corporal, estableciendo una situacin de
catabolismo importante que determina, de no ser contemplada, un avance desmesurado
de la desnutricin del paciente. Las alteraciones metablicas consecuencia de las
modificaciones hormonales que se suceden en la agresin determinan en estos pacientes
un aumento de la protelisis y de las prdidas de nitrgeno urinario, a la vez que una
resistencia a la liplisis y a la oxidacin grasa, dando preferencia a la oxidacin de
hidratos de carbono.
Dietoterapia
497
1
1,2
1,3
0,7
1,1-1,2
1,2-1,3
1,2
1,4-1,5
1,6
1,79
1,5-2,31
0,9-1,3
Mantenimiento
anabolismo
1
1,2-1,3
0,85
1,05-1,15
1,2-1,4
1,3
1,4
1,5
2,0
Sepsis: 1,5-2,0
Dietoterapia
498
Considerando que (en NA) no se debe aportar menos de 1 g AA/Kg/da, salvo problemas hepticos o
renales.
2
Considerando que un aporte de AA/Kg/da > 2,0 puede ser deletreo en algunas situaciones clnicas.
Dietoterapia
499
Antes de la ciruga abdominal, el colon debe estar libre de residuos para prevenir las
infecciones postoperatorias. Las bacterias colnicas se reducen en la misma medida que
los residuos. En general se suele administrar una dieta baja en fibra 1 2 das antes de
la intervencin y se aplica un enema al paciente pocas horas antes de la misma. Para la
prepracin preoperatorio pueden emplearse productos enterales bajos en residuos.
En un postoperatorio prolongado, el soporte nutricional se emplea para reducir las
carencias nutricionales que generalmente se desarrollan en pacientes no trtados durante
el perodo dieta absoluta despus de la ciruga. El soporte nutricional postoperatorio ha
de administrarse a pacientes de los que ya se sabe anticipadamente que no van a poder
satisfacer sus necesidades nutricionales durante un perodo de entre 7 y 10 das. Se
recomienda la adicin de cidos grasos omega-3, especialmente para reforzar la
modulacin inmunitaria tras ciruga heptica, tumoral o abdominal.
La introduccin de alimentos slidos depende del estado del tracto gastrointestinal. La
alimentaicn oral se retrasa a veces durante las primeras 24 o 48 horas, hasta recuperar
los ruidos intestinales o el paso del flato. Se ha generalizado la prctica de pasar, en un
perodo que comprende varias comidas, de lquidos claros o lquidos completos y a
alimentos slidos. No obstante, no existen razones fisiolgicas para no introducir los
alimentos slidos tan pronto como el tracto gastrointestinal funcione con normalidad y
los lquidos sean bien tolerados. Son numerosos los estudios que han demostrado que,
despus de la ciruga, los pacientes pueden ser alimetnados con una dieta slida normal
y no con una de lquidos claros.
Si la alimentacin oral no es posible o si se prev un perodo prolongado de dieta
absoluta, en el momento de la ciruga se ha de implantar un medio que permita la
nutricin enteral. Las sondas combinadas de gastrostoma-yeyunostoma ofrecen
significativas ventajas sobre las estndar, ya que permiten simultanear la aspiracin
gstrica por la sonda de gastrostoma y la alimentacin enteral a travs de la yeyunal.
6. GRANDES QUEMADURAS
Las lesiones trmicas varan desde una lesin relativamente trivial a la ms grave y
devastadora lesin que se puede producir en humanos. Una vez que la lesin supera el
15-20% de la superficie corporal, evoca un gran nmero de alteraciones sistmicas.
Las grandes quemaduras suponen un traumatismo grave. Los requerimientos
energticos pueden aumentar hasta el 100% del gasto energtico en reposo, segun la
extensin y la profundidad de la lesin. Este hipermetabolismo va acompaado de un
exagerado catabolismo proteico y de un aumento de la excrecin urinaria. Las protenas
tambin se pierden a travs del exudado de las quemaduras (prdidas cutneas de
lquidos con protenas, minerales y micronutrientes). Los pacientes queamos son
particularmente susceptibles a la infeccin, lo que aumenta las necesidades energticas
y proteicas.
La respuesta hipermetablica que sucede tras agresin trmica se caracteriza por fiebre,
prdida de peso y una progresiva destruccin de la musculatura esqueltica.
El mayor gasto energtico no se obtiene proporcionalmente de la oxidacin de los tres
principales sustratos (glucosa, aminocidos y cidos grasos no esterificados), lo que
contribuye principalmente es la mayor tasa de oxidacin de los cidos grasos, los cuales
Dietoterapia
500
pasan de aportar el 60% del gasto energtico total en sanos al 72% en quemados. Por el
contrario, se reduce la contribucin de aminocidos y glucosa, que pasan del 25 y 15%
al 17 y 11%, respectivamente. Estos datos se correlacionan con las determinaciones
obtenidas mediante calorimetra indirecta.
Tabla 5. Contribucin de los principales sustratos al aumento del gasto metablico
basal en quemados.
% del total de sustratos oxidados
Aumento neto de
la oxidacin en
Sanos
Quemados
quemados (%)
Lpidos
60
72
132
Glucosa
25
17
33
Protenas
17
11
41
En los quemados, la liplisis aumenta hasta tres o cuatro veces respecto a la situacin
basal, con el fin de alcanzar una disponibilidad mxima de cidos grasos libres, cuya
oxidacin est francamente incrementada, llegando al 60-70% de los sustratos oxidados.
As, mientras que la tasa de oxidacin de cidos grasos en sujetos sanos est estimada
en unos 3,8 mol por kg de peso cada minuto, en quemados pasa a ser de 8,8
mol/kg/min, es decir, que se eleva un 132%. Esto supone que si en condiciones basales
el consumo de energa por oxidacin de las grasas era de 13 kcal/kg/da, ahora se
precisan 31 kcal/kg/da, lo que constituye el 85% del incremento del gasto total
atribuido a la situacin de estrs en los quemados.
A pesar de la menor contribucin de la glucosa y los aminocidos a la elevacin del
gasto energtico, su tasa de oxidacin tambin est aumentada en un 33% ms que en
sujetos sanos, lo que implica un consumo del 9% del incremento del gasto atribuido al
estrs, es decir, 1,8 kcal/kg/da. En respuesta a una mayor captacin tisular y oxidacin
de la glucosa, se acelera la gluconeognesis, con una produccin de glucosa de 4,3 mg
por kg de peso y minuto (2,5 mg/kg/min en sanos), que consume el 10% del incremento
del gasto energtico.
Al igual que en otras situaciones de estrs, el recambio proteico est elevado. Los
aminocidos, que junto a la glucosa constituyen el 30-40% del total de los sustratos
oxidados, tambin aumentan su tasa de oxidacin, as como la produccin de urea, en
algo ms del doble que en sujetos sanos. La sntesis proteica est prcticamente
duplicada, siendo el ritmo de produccin de 7,6 g/kg/da, frente a una produccin de 4
g/kg/da en sanos, y consume el 22% del incremento del gasto energtico.
En definitiva, los grandes quemados se encuentran en un estado de hipercatabolismo
severo, que implica un incremento importante de los requerimientos energticos a
expensas de una aceleracin de las reacciones tanto anablicas como catablicas, todas
ellas consumidoras de ATP.
Metablicamente el paciente quemado crtico se caracteriza por un aumento de la
protelisis muscular esqueltica, liplisis y gluconeognesis. La magnitud de la
respuesta es paralela a la extensin de la quemadura, y alcanza un valor que duplica el
normal cuando la quemadura es 60% de la superficie corporal quemada (SCQ). Esta
situacin de hipermetabolismo persiste hasta que no se completa la cobertura y curacin
del rea quemada.
Dietoterapia
501
Dietoterapia
502
GRANDES QUEMADURAS
Las quemaduras afectan al 30% de la superficie corporal
Procesos metablicos generales
Procesos especficos de esta patologa:
Gran destruccin de tejidos y gran prdida de agua y
electrolitos
Hemorragias importantes
Infecciones
Dietoterapia
503
7. POLITRAUMATISMOS
El politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado
nutricional. A pesar de ello, los cambios metablicos originados por la agresin
traumtica colocan a estos pacientes en situacin de riesgo nutricional. El soporte
nutricional especializado debera iniciarse si es previsible que los requerimientos
nutricionales no puedan ser cubiertos por va oral en un periodo de 5-10 das tras el
ingreso. La nutricin enteral deber ser la primera va a considerar para el aporte de
nutrientes. No obstante, la presencia de trauma craneoenceflico produce alteraciones en
la motilidad gastrointestinal que dificultan la tolerancia a la nutricin enteral. Los
pacientes con trauma abdominal presentan tambin dificultades para el inicio y la
tolerancia a la dieta enteral. La insercin de sondas transpilricas o catteres de
yeyunostoma permite el empleo precoz de nutricin enteral en estos pacientes.
En el paciente con politraumatismo, la presencia de un traumatismo craneoenceflico es
la que modula la intensidad de la respuesta sistmica, condicionando un mayor gasto
energtico, cifras de glucemia ms elevadas, mayor eliminacin urinaria de nitrgeno y
alteraciones especficas en el aminograma plasmtico. La supervivencia de este tipo de
pacientes, despus de la estabilizacin inicial, depende en gran medida de la prevencin
del dao cerebral secundario. El soporte metablico y nutricional es uno de los factores
que deben ser considerados en la prevencin del dao cerebral secundario en los
pacientes con traumatismo craneoenceflico.
En general, el paciente politraumatizado suele ser joven, sano y previamente bien
nutrido. Debido a ello, las alteraciones metablicas que se desarrollan en estos pacientes
dependen de la agresin inicial y de las incidencias presentes durante el curso evolutivo.
No obstante, existe un porcentaje de enfermos de mayor edad, cada vez ms amplio, que
pueden presentar alteraciones nutricionales o enfermedades previas que interfieren en el
proceso de tratamiento. Al igual que otros pacientes crticos, los pacientes con
politraumatismo presentan riesgo nutricional en funcin de las graves y complejas
alteraciones metablicas que en ellos concurren y deben de ser evaluados para
identificar a los que requieren valoracin nutricional y subsecuente soporte nutricional.
En lneas generales, el soporte nutricional especializado debera iniciarse si los
requerimientos nutricionales no pueden ser cubiertos por va oral en un periodo de 5-10
das tras el ingreso.
Los primeros estudios consideraban que estos pacientes se encontraban en una situacin
marcadamente hipermetablica, con aumentos del gasto energtico medido superiores al
160-170% del valor predicho por la frmula de Harris-Benedict. No obstante,
actualmente se considera que el aumento medio no supera el 40% del resultado de la
frmula de Harris-Benedict e incluso menos, considerando el tratamiento habitual de
estos pacientes. Aunque el aumento de las necesidades energticas es habitual en estos
enfermos, existen una serie de circunstancias, bien por el propio tipo de lesin o ms
frecuentemente por factores ligados al tratamiento que reciben, que hacen muy variable
su intensidad a lo largo del proceso. Los traumatismos medulares con paraplejia o
tetraplejia se comportan de una manera inversa a la habitual, disminuyendo las
necesidades calricas de estos pacientes. Tambin ejercen un efecto moderador del
hipermetabolismo los tratamientos con sedantes, relajantes musculares o barbitricos.
Por el contrario, la presencia de convulsiones, fiebre, dolor y la frecuencia de
Dietoterapia
504
Dietoterapia
505
8. RESUMEN
El aporte nutricional en la agresin grave contina siendo un tema de viva
controversia, ya que no ha podido an demostrarse que dicho aporte sea capaz
de mejorar la evolucin clnica o la mortalidad en esta entidad; no obstante, su
empleo est considerado como una estrategia teraputica necesaria en el
tratamiento global de la misma.
Las recientes publicaciones, en las que se demuestra que el control de los niveles
de glucemia en pacientes crticos disminuye la mortalidad cruda, y la aparicin
de nuevas formulaciones lipdicas, tales como la basada en aceite de oliva o la
formulacin fundada en cido -linolnico, que no solamente sirven de sustratos
dadores de energa, sino que modulan la respuesta inmune y las seales
celulares, abren nuevas perspectivas, sobre todo en aquellas situaciones en las
que se desarrolla un sndrome de distrs respiratorio del adulto o una disfuncin
o fallo gastrointestinal. Tambin cabe destacar las recientes publicaciones sobre
el aporte de bajas cantidades de grasas en los pacientes quemados crticos.
Dietoterapia
506
Los requerimientos calricos estn aumentados pero son muy variables de unos
individuos a otros. Incluso un mismo paciente puede experimentar grandes
cambios a lo largo del da, dependiendo de su enfermedad y de otros factores
como la hidratacin, sedoanalgesia, etc. Un exceso o un defecto en la
administracin de sustratos puede tener trascendencia clnica, y es preciso
determinar estas necesidades por medio de calorimetra, o al menos estimarlos
recurriendo a frmulas o valorando el nivel de estrs.
Dietoterapia
507
NUTRICIN
NUTRICIN ENTERAL
1. INTRODUCCIN
El objetivo del soporte nutricional adecuado en el paciente hospitalizado no debe ser la
ganancia de peso sino el mantenimiento del equilibrio nitrogenado y de la sntesis
proteica.
Se entiende por nutricin enteral la administracin de nutrientes parcial o totalmente
digeridos (frmulas qumicamente definidas) a travs del tubo digestivo, bien por boca
o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.
La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades
intestinales que, sin embargo, se mantienen estructuralmente intactas con la presencia
de los mismos. Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales por ser
esenciales para el enterocito y el colonocito (glutamina y cidos grasos de cadena corta).
Se considera al intestino no nicamente un rgano de paso, sino un complejo sistema
funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantacin y
proliferacin de grmenes y modulador inmunolgico. La pared intestinal es rica en
clulas del sistema inumne, conocidas como tejido linfoide asociado a mucosa
intestinal, que segregan localmente inmunoglobulina A (IgA), fundamental en la
bacterilisis y en la prevencin de la adherencia de grmenes a la mucosa. Por ello, la
utilizacin del tracto intestinal evita la translocacin de bacterias y endotoxinas a travs
de la mucosa a los ganglios linfticos mesentricos y a la sangre portal.
La no utilizacin del tracto gastrointestinal en la nutricin artificial provoca una serie de
efectos secundarios:
Dietoterapia
508
NUTRICIN ENTERAL
Administracin de nutrientes en algn
punto del tubo digestivo situado por
encima del leon, mediante disoluciones
nutritivas
Se utiliza el tubo digestivo
No es necesario utilizar el tubo digestivo ntegramente
(se pueden introducir directamente al estmago o
intestino)
No se pueden utilizar alimentos convencionales (slo
triturados
Dietoterapia
509
Es ms fisiolgica.
Genera menor
complicaciones.
Es ms fcil de administrar,
requriendo
menos
medios
tcnicos y de personal.
nmero
Se evita la translocacin
bacteriana. Ocurre por la atrofia
de las clulas del sistema
inmune del sistema digestivo y
enterocitos (funcin barrera).
Es menos traumtico.
Es mejor
paciente.
de
Es ms econmica.
aceptada
por
el
3. CONDICIONES NECESARIAS
Presencia de peristaltismo.
o Paso por tubo digestivo.
o Mezcla de bolo-enzimas.
o Adherirse al borde de cepillo para absorberse.
4. INDICACIONES
Ingesta insuficiente
o Esclerosis mltiple
o Estados
o Anorexia nerviosa
o Depresin severa
Parkinson,
senil y alzehimer
o Mucositis
o Estados hipercatablicos
avanzados
o Tumores cerebrales
o Traumatismo
crneoenceflico
(inflamacin
o Neoplasias de cabeza y
alimentos / deglucin
comatosos
demencia
de la mucosa digestiva)
Dificultad en el acceso de
o Semiinconscientes
de
cuello
esofgicas
Dietoterapia
510
o Lesiones esofgicas de
o Sndrome de intestino
tipo tumoral
corto
en
leon
terminal
o Reseccin gstrica total
(tumores)
(depende
de
la
gravedad)
o Otros
sndromes
de
malabsorcin
o Pancreatitis
5. VAS DE ADMINISTRACIN
5.1. Introduccin
Siempre que sea posible debe mantenerse la ingesta oral. La eleccin de la va de
acceso artificial al tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la patologa
de base y del tiempo previsto de duracin de la nutricin enteral.
Si se considera que a ser superior a unas 4-6 semanas debe procederse a un acceso
definitivo a travs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal.
Si se plantea para periodos inferiores a 4-6 semanas, la va transnasal es la ms
recomendable, aunque en ocasiones se mantiene durnate ms tiempo dada la buena
tolerancia de los materiales utilizados en las sondas.
Dietoterapia
511
Dietoterapia
512
(EII,
sndrome
de
Dietoterapia
513
Dietoterapia
514
Duodenostoma:
Un mtodo alternativo a la yeyunostoma. Indicaciones: gastrectomas totales, y en
determinados casos de reflujo gastroesofgico.
Yeyunostoma:
Con carcter general, est indicada cuando es imposible, en nutricin enteral de larga
duracin, la colocacin de una sonda o catter en estmago debido a problemas
anatmicos y/o funcionales.
* Quirrgica: aprovechamos que la persona tiene que ser sometida a ciruga.
* No quirrgica: anestesia local.
Dietoterapia
515
Dietoterapia
516
6. DISOLUCIONES NUTRITIVAS
Se conoce con el nombre de frmula de nutricin enteral al producto constituido por
una mezcla de macro y micronutrientes que se utiliza para alimentar a una persona
incapaz de ingerir una alimentacin natural. Las frmulas de nutricin enteral son, por
definicin, nutricionalmente completas, es decir pueden constituir la nica fuente
alimentaria y pueden administrarse tanto por va oral como por va enteral.
Las protenas de las frmulas de nutricin enteral se aportan como protenas enteras o
pptidos grandes esas frmulas se denominan polimricas. Cuando la frmula est
Dietoterapia
517
Dietoterapia
518
Dietoterapia
519
Dietas culinarias.
Dietas lquidas comerciales.
Ventajas de las dietas lquidas comerciales vs las culinarias:
Composicin cuantitativa y
cualitativa exacta, que permite
ajustar el aporte de nutrientes.
No
hay
bacteriana.
contaminacin
No necesitan preparacin.
Dietoterapia
520
Dietoterapia
521
Dietoterapia
522
Dietoterapia
523
d) Dietas modulares:
Son formulaciones constituidas por los distintos nutrientes por separado. Existen
mdulos proteicos, de carbohidratos, de grasas, de vitaminas y minerales. Permiten
disear dietas enterales individualizadas con la proporcin deseada de cada nutriente.
Tambin permiten enriquecer en determinados componentes las dietas convencionales.
Su empleo como base de dietas completas individualizadas es muy restringido, y
pueden tener cierto papel como complemento a una dieta.
e) Dietas especiales:
Destinadas a patologas con necesidades muy especiales: IRC, insuficiencia heptica,
insuficiencia respiratoria, necesidad de potenciar la respuesta inmune.
Las dietas rgano-especficas forman un grupo de dietas compuesto por formulaciones
destinadas a contrarrestrar las alteraciones metablicas apreciadas en los fallos de algn
rgano y que intentan contribuir a la recuperacin funcional de los mismos.
Para las nefropatas existen dietas con un aporte proteico del 6% y 14% de las caloras
totales, respectivamente, para situaciones de predilisis o dilisis. Para hepatopatas, las
dietas enterales comerciales estn enriquecidas en aminocidos ramificados y su
contenido en aromticos est reducido. En cuanto a la insuficiencia respiratoria, las
dietas especficas aprotan menor cantidad de hidratos de carbono y una mayor
proporcin de grasas con el objeto de disminuir la produccin de CO2. En general no
existen muchos estudios que avalen su eficacia y su superioridad frente a las dietas
polimricas estndar.
Para situaciones de diabetes o intolerancia a la glucosa existen dietas que reducen
considerablemente la proporcin de carbohidratos en la formulacin y otras en las que
su composicin sigue las recomendaciones dietticas de la ADA (American Diabetes
Association): reparto calrico con un 10%-20% en forma de protena (en ausencia de
nefropata), menos del 10% de grasa saturada, 10% de grasa poliinsaturada y un 60-70%
repartida entre grasa monoinsaturada y carbohidratos.Las dietas sistema-especficas o
inmunomoduladoras son las que tienen como funcin primordial la de contribuir a la
recuperacin funcional, desde un punto de vista global, del organismo lesionado.
Incluyen nutrientes especficos (arginina, glutamina, cidos grasos omega-3,
nucletidos) con el objeto de alterar la respuesta metablica a la agresin e infeccin,
para mejorar la funcin inmune, y prevenir o revertir el catabolismo severo y las
prdidas de masa magra que se acompaa al paciente crtico. Los estudios existentes
parecen sugerir que estas frmulas pueden ser beneficiosas en pacientes seleccionados
que deben ser claramente definidos.
En nutricin enteral se considera una frmula normoproteica a la que aporta menos del
18% de las caloras en forma de protenas, mientras que si se supera este porcentaje se
denominan frmulas hiperproteicas. La relacin entre las caloras no proteicas por
gramo de nitrgeno (kcal no proteicas/g de nitrgeno) es otra forma de expresar la
cantidad de protenas de una formula de nutricin artificial. Si esta relacin se encuentra
Dietoterapia
524
Dietoterapia
525
refiere al nmero de partculas por litro de solucin. Realmente, y aunque las frmulas
estn constituidas por los tres macronutrientes y contienen cantidades adecuadas de los
micronutrientes, puede considerarse que la osmolalidad est determinada casi
exclusivamente por las protenas y los hidratos de carbono. Cuanto menos complejos
sean estos componentes mayor ser el nmero de partculas osmticamente activas y
mayor la osmolalidad. As, las frmulas oligomonomricas (que aportan aminocidos
libres y glucosa o disacridos) presentan osmolalidades muy superiores a las de las
frmulas polimricas.
La importancia de la osmolalidad de la frmula parece ser menor de lo que se crea en
un principio. La osmolalidad determina, al menos parcialmente, la velocidad de
vaciamiento gstrico, la motilidad intestinal y la secrecin de agua intestinal. En general
se considera que una frmula se tolera mejor cuando es isotnica, es decir cuando su
osmolalidad se encuentra en torno a 350 mOsm/kg (300 mOsm/L). La mayora de las
frmulas polimricas presentan osmolalidades cercanas a 350 mOsm/kg, motivo que
han argido algunos autores para atribuir una mejor tolerancia de las frmulas
polimricas sobre las oligomonomricas. Las frmulas con osmolalidades entre 350 y
550 mOsm/kg (300-470 mOsm/L) se denominan moderadamente hipertnicas, y por
encima de 550 mOsm/kg (caso de las dietas monomricas) hipertnicas.
Forma de presentacin: las frmulas de nutricin enteral pueden presentarse en polvo
o en lquido y con sabor neutro o saborizadas. Estos dos aspectos tambin han sufrido
cambios en las ltimas dcadas, y es cada vez mayor el nmero de frmulas lquidas
preparadas para su uso inmediato y con sabores agradables para ingerirlas por va oral.
Se recomienda reservar las frmulas con sabor neutro para los casos de administracin
por sonda.
Algunas caractersticas de las frmulas varan si tienen o no sabor. En general, la
variacin carece de importancia, pero en ocasiones es importante recurrir a la
informacin del etiquetado para encontrar diferencias en cuanto a osmolalidad o
contenido de electrlitos entre los distintos sabores de un mismo producto.
Tabla 6. Dietas polimricas y oligomonomricas (son anlogas).
Segn el aporte energtico
Normoenergticas: 1 Kcal/mL
Hiperenergticas: 1,5 Kcal/mL
Segn el aporte proteico
Normoproteicas: 12-18%
Hiperproteicas: 20-25%
Segn el aporte de fibra
Dietas con bajo residuo
Con fibra diettica (10-20 g/1000 Kcal)
Segn la osmolaridad
Isotnicas: 350 mOs/L
Ligera / hipertnicas: 350-550 mOs/L
Hipertnicas: > 550 mOs/L
Cuantos ms pequeos sean los macronutrientes, ms hipertnicas son.
El otro factor a tener en cuenta: cuantos ms nutrientes hayan en la frmula, ser ms
hipertnica y ms energtica.
Dietoterapia
526
7. COMPLICACIONES
La nutricin enteral se considera una teraputica bastante segura, pero no est exenta de
riesgos. Las complicaciones asociadas al empleo de la nutricin enteral se suelen dividir
en cuatro categoras: gastrointestinales, mecnicas, metablicas e infecciosas.
Algunas complicaciones, como las infecciosas son graves e incluso fatales, pero las que
se producen con mayor frecuencia (gastrointestinales) resultan ms banales y con la
realizacin de una tcnica de nutricin enteral adecuada pueden prevenirse en gran
medida.
a) Complicaciones gastrointestinales
Una de las causas ms comunes de intolerancia a la nutricin enteral es la aparicin de
residuos gstricos elevados por un vaaciado gstrico retardado. Este aumento en el
volumen de residuos puede llevar a la aparicin de vmitos y regurgitacin de la dieta.
Por ello, cuando un paciente inicia nutricin enteral se le debe controlar inicialmente la
presencia de residuos gstricos. El empleo de frmacos procinticos en esta situacin se
acompaa de buenos resultados. Si el aumento de residuos gstricos se mantiene obliga
a la adpocin de otras medidas como el descenso del ritmo de infusin de la dieta, la
disminucin de la concentracin grasa, o un emplazamiento ms distal de la punta del
catrter o sonda.
En pacientes con nutricin enteral aparece, en muchas ocasiones, un incrementoen la
frecuencia o volumen de las heces o cambio en su consistencia. La etiologa de estas
diarreas no siempre se encuentra en la dieta administrada sino en otras causas como
pueden ser la medicacin que se est suministrando al paciente (antibiticos, laxantes,
jarabes con sorbitol, procinticos), la patologa que presente o la tcnica con que se est
administrando la dieta. Por esto, en todos los procedimientos para el manejo de las
diarreas en pacientes con nutricin enteral se destaca la importancia de determinar en
primer lugar la etiologa de la misma.
En cuanto a la dieta enteral, se le ha achacado que puede ser causa de diarrea por su
osmolaridad, contenido en lactosa (casi todas estn exentas o slo tienen indicios),
contenido en grasa y sodio. Tambin se han relacionado los estados de
hipoalbuminemia grave y la aparcin de diarreas en pacientes alimentados con nutricin
enteral.
b) Complicaciones mecnicas
Estn relacionadas con la sonda de alimentacin. Con el empleo de sondas gruesas se
asocian complicaciones como molestias y erosiones nasofarngeas, erosiones esofgicas,
otitis media y sinusitis. Las complicaciones que con ms frecuencia se asocian a la
utilizacin de sondas finas son el desplazamiento y la obsturccin de la sonda, as como
la desintubacin, que es una complicacin frecuente en pacientes con nivel de
conciencia disminuido.
La obstruccin de la sonda se produce con cierta frecuencia sobre todo cuando no se
realizan lavados peridicos con agua o cuando se administran frmacos por la misma de
forma inadecuada. Se han descrito diversas tcnicas, como el empleo de bebidas
Dietoterapia
527
Dietoterapia
528
NUTRICIN PARENTERAL
1. INTRODUCCIN
La nutricin parenteral es la tcnica de alimentacin que permite aportar nutrientes
directamente al torrente circulatorio en pacientes que no pueden alcanzar los
requerimientos nutricionales por va oral o enteral. La va enteral es siempre la va de
eleccin puesto que es ms fisiolgica, mantiene la integridad de la mucosa intestinal,
conlleva menor riesgo de infecciones y supone menor coste.
Administracin
por
vena
perifrica, de pequeo calibre
(las de los brazos normalmente).
La
osmolaridad
(600-900
mOs/L) no debe ser alto porque
la vena es de pequeo calibre.
Duracin corta.
Dietoterapia
529
NPT:
Osmolaridad:
mOs/L.
Duracin larga.
1000-1500
2. INDICACIONES
La nutricin parenteral est indicada cuando la va enteral no se puede usar de una
forma segura. Est indicada en pacientes que llevan o se prev que van a estar en ayunas
o tener una ingesta oral inadecuada durante ms de 7-14 das.
Tabla 7. Algunas indicaciones de la nutricin parenteral en el adulto.
Indicacin
Absorcin
Necesidad de
Aumento de
insuficiente
reposo intestinal
necesidades
calricas
Ciruga mayor de
X
X
digestivo
Reseccin intestinal
X
Postoperatorio
masiva
EII descompensada
X
X
Enteritis por
X
radiacin
Diarrea grave
x
leo intestinal
X
X
Pancreatitis aguda
X
X
grave
Fstulas digestivas
X
altas
Obstruccin
X
X
intestinal completa
Hemorragia
X
digestiva alta
Pacientes crticos
X
Grandes quemados
X
Dietoterapia
530
No encamados: 1,3
Sepsis: 2,5
Dietoterapia
531
3) Energa no proteica:
60% Hidratos de carbono = 1513 Kcal = 378 g
40% Lpidos = 1009 Kcal = 112 g
Vitaminas, minerales y electrolitos: disoluciones ya preparadas.
4. DISOLUCIONES NUTRITIVAS
4.1 Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono, junto a las grasas, componen el aporte calrico no proteico de
la nutricin parenteral. La glucosa es el azcar que universalmente se incluye en todas
las frmulas de nutricin parenteral. Resulta necesaria para el sistema nervioso central,
glbulos blancos, hemates y mdula renal, considerndose necesario un aporte diario
mnimo de 100 g. la administracin de glucosa en la nutricin parenteral pretende
ahorrar nitrgeno: se consigue suprimir la produccin endgena de glucosa (inhibicin
de la gluconeognesis) con un ahorro de los aminocidos precursores, y la oxidacin de
la glucosa infundida evita la oxidacin de los aminocidos. Supone un 50-70% de las
caloras no proteicas administradas en las frmulas de nutricin parenteral utilizadas. En
la elaboracin de las nutriciones parenterales se emplean soluciones de glucosa a
distintas concentraciones (desde el el 5% hasta el 70%).
Glucosa: 5%, 10%, 20%, 40% y 70%. Los de 5% y 10% se utilizan en NPPAunque la glucosa se considera el hidrato de carbono ms fisiolgico para su empleo en
la nutricin parenteral y resulta bien tolerado en condiciones de normalidad, en otras
situaciones esta tolerancia no es tan buena y por ello se han propuesto y utilizado otros
carbohidratos (xilitol, fructosa, glicerol, sorbitol, etc). Una de las ventajas que se
intentan obtener con la utilizacin de estos sustratos alternativos a la glucosa es que
tengan un metabolismo independiente de la insulina.
La fructosa puede tener como ventajas el efecto anticetognico, la inhibicin de la
liplisis y el ahorro proteico y, entre sus desventajas, la aparicin de acidosis lctica, la
produccin de lipognesis heptica, hipofosfatemia, hiperuricemia y deplecin de ATP.
El glicerol es un polialcohol anticetognico y poco estimulador de la insulinemia. Se ha
empleado en diabticos y fases postquirrgicas. El sorbitol se transforma en fructosa a
nivel heptico, por lo que su metabolismo est ntimamente ligado a sta. Existe cierta
controversia sobre su inocuidad. El xilitol es un polialcohol utilizado en situacin de
agresin o estrs. Se metaboliza en el hgado en un 70-80% y la tasa de utilizacin
metablica se incrementa con el estrs. Se ha utilizado en diferentes mezclas como
soluciones de xilitol/sorbitol y las mezclas de fructosa/glucosa/xilitol en proporcin
2:1:1. Pueden presentar ciertas ventajas en situaciones de resistencia a la insulina donde
la utilizacin nica de la glucosa resulta problemtica.
Pese a que los sustitutivos de la glucosa han tenido una amplia utilizacin en aos
pasados, en la actualidad su uso se est casi extinguiendo y la glucosa es el nico
hidrato de carbono que se utiliza en la mayora de los centros.
Dietoterapia
Soluciones
hidrocarbonadas
Glucosa al 5%
Glucosa al 10%
Glucosa al 15%
Glucosa al 20%
Glucosa al 30%
Glucosa al 40%
Glucosa al 50%
Glucosa al 60%
Glucosa al 70%
532
Glucosa (g)
Kcal/litro
50
100
150
200
300
400
500
600
700
200
400
600
800
1200
1600
2000
2400
2800
Osmolaridad
(mOmoles/L)
278
555
832
1110
1665
2220
2780
3335
3890
4.2 Lpidos
Los productos lipdicos comercializados para nutricin parenteral son emulsiones
basadas en el modelo de una lipoprotena endgena rica en triglicridos, el quilomicrn.
Estas emulsiones estn formadas por partculas que contienen triglicridos estabilizados
por una capa externa de fosfolpidos (agente emulsionante). El tamao medio de estas
partculas es como la de los quilomicrones, generalmente en un intervalo entre 100 y
500 nm, pero presentan ciertas diferencias con ellos: tienen mayor contenido en
fosfolpidos, muy escaso en colesterol y no contienen apoprotenas. Estas emulsiones
son aproximadamente isotnicas con el plasma, por lo que pueden infundirse por venas
perifricas e, incluso, poseen cierto efecto protector sobre el endotelio que puede
prolongar la duracin de la va venosa.
Se utilizan de forma generalizada en la nutricin parenteral y existen pocas
contraindicaciones absolutas a su empleo (hiperlipidemia patolgica, nefrosis lipoidea,
alergia severa al huevo y pancreatitis aguda asociada a hiperlipidemia). En condiciones
normales se suele aportar entre un 30%-50% de las caloras no proteicas administradas,
aunque para la prevencin de deficiencias en cidos grasos esenciales solo sera
necesario un aporte entre el 2%-4% de las caloras no proteicas. El aporte usual en el
adulto es de 1 g/Kg/da y el aporte mximo recomendado es de 2 g/Kg/da, ya que los
efectos adversos ms serios asociados con las emulsiones lipdicas son consecuencia de
una excesiva velocidad de infusin. En la actualidad se dispone d ediversas emulsiones
lipdicas para su empleo en nutricin parenteral que varan tanto en la fuente grasa
utilizada como en la longitud de la cadena hidrocarbonada de los cidos grasos
aportados.
a) Emulsiones lipdicas convencionales
Son las emulsiones compuestas por TCL con alto contenido (alrededor del 60%) en
cidos grasos poliinsaturados (AGPI). Proporcionan una valiosa fuente de enrga y de
AGE (en cantidades superiores a las recomendadas) y se consideran muy seguras para
su administracin en nutricin parenteral, ya que se dispone de una gran experiencia en
cuanto a su tolerabilidad y eficacia como fuente energtica. Proceden generalmente del
aceite de soja, y una parte importante de su composicin est constituida por AGPI de la
serie omega-6 (cido linoleico), con un aporte mucho ms reducido de AGPI de la serie
omega-3 (cido linolnico), en una relacin aproximada 7:1. Esta excesiva proporcin
de cidos grasos de la serie omega-6 parece ser la causa de una respuesta inflamatoria
exagerada con este tipo de emulsiones por un incremento en la sntesis de las
Dietoterapia
533
Dietoterapia
534
Dietoterapia
535
trauma, pero durante periodos cortos de tiempo, ya que se sugiere que en pacientes no
hipercatablicos el uso de este tipo de aminocidos pueden causar un desequilibrio
aminoacdico, con efectos negativos potenciales sobre el hgado y otros rganos.
Las soluciones de aminocidos con alta proporcin de ramificados (alrededor del 36%)
y con pequeas cantidades de aminocidos aromticos son empleadas en insuficiencia
heptica crnica y en la encefalopata heptica. Surgen para normalizar el perfil
plasmtico de aminocidos, alterado en situaciones de encefalopata; aumento de
aminocidos aromticos, que pueden actuyar como falsos neurotransmisores, y
disminucin de los ramificados. Diferentes estudios muestran que con su empleo se
consigue normalizar el perfirl aminoacdico, disminuir la encefalopata y parece existir
una tendencia a una menor mortalidad en estos pacientes. Otros autores, al comparar
estas soluciones con las de aminocidos estndar, concluyen que no son superiores. Su
indicacin quedara establecida para los pacientes con encefalopata heptica y los
hepatpatas que desarrollan encefalopata cuando reciben otro tipo de suporte
nutricional.
d) Soluciones con aminocidos para formulaciones sistema-especficas:
Algunos aminocidos actan como frmacos nutrientes y contribuyen a la
recuperacin orgnica a travs de la modificacin inmunitaria, o la preservacin
intestinal. Uno de los ms estudiados es la glutamina, que se considera un aminocido
que juega un papel central en varios aspectos del metabolismo como la sntesis de
glutatin y cidos nucleicos, el transporte interorgnico de nitrgeno, y el
mantenimiento muscular y de la funcin inmune. Se considera esencial para preservar la
estructura y funcin de la mucosa intestinal. La concentracin intracelular de glutamina
cae en situaciones de trauma o sepsis y su suplementacin se asocia con mejora del
balance nitrogenado, funcin del sistema inmune y reduccin de la estancia hospitalaria.
Hay estudios que sealan buenos resultados con el empleo de la glutamina en el
transplante de mdula sea y en situaciones de hipermetabolismo bajo ciruga
abdominal.
La glutamina no es un componente estndar de las soluciones de aminocidos para
nutricin parenteral por problemas con la solubilidad, estabilidad y ruputra de la
glutamina durante la esterilizacin. Para su suplementacin se utilizan dipptidos de
glutamina: alanil-glutamina y glicil-glutamina.
4.4 Vitaminas, minerales, electrolitos y elementos traza
Las vitaminas son componentes esenciales para el mantenimiento del metabolismo y la
funcionalidad celular. Se han establecido unas guas para su suplementacin en
pacientes que reciben nutricin parenteral, por parte de la American Medical
Association Nutrition Advisory Group (AMA/NAG). Existen comercializadas diversas
preparaciones polivitamnicas que renen estas recomendaciones.
Dietoterapia
536
Dietoterapia
537
con insuficiencia renal, cardiaca o hepatopata con ascitis hay que ser muy cuidadosos
en el aporte de fluidos.
5.
TIPOS DE DIETAS
Dietoterapia
538
Elaboracina asptica:
o Agua apirogna
o Campana de flujo laminar
o Sin abrir los frascos de las disoluciones
Para evitar precipitados clcicos, no exceder:
o 15 mmol fosfato/L y 4,6 mEq Calcio
o 10 mmol fosfato y 9,2 mEq calcio
El preparado vitamnico y el mineral se administrarn en das alternos para
evitar incompatibilidades.
Cuando el hierro no est en la disolucin de minerales se administra en un
tubo en Y.
No es recomendable aadir frmacos a la bolsa de NPT
Conservacin:
Validez mxima 72 horas y almacenamiento en neveras y protegidas de la luz.
7. COMPLICACIONES
7.1.Complicaciones mecnicas
La implantacin del catter central necesario para la administracin de la nutricin
parenteral puede provocar una serie de complicaciones mecnicas. Entre ellas estn: la
mala colocacin de la punta del catter, neumotrax y la puncin arterial. Su incidencia
depende en gran medida de la pericia de la persona que realice la insercin. Otras
complicaciones pueden ocurrir una vez est insertado el catter: trombosis venosa,
embolismo areo, etc.
7.2.Complicaciones metablicas
Las complicaciones metablicas son los problemas ms comunes que aparecen con el
uso de nutricin parenteral pero, generalmente, se previenen con monitorizacin
estrecha y un tratamiento precoz realizando modificaciones en el tipo y la cantidad de
nutrientes que se administran al paciente. Las alteraciones metablicas se relacionan con
la intolerancia de sustratos, alteraciones hidroelectrolticas y las alteraciones cido-base.
Dietoterapia
539
Dietoterapia
540
C) De la perfusin
a. No superar los lmites
a. Volumen perfundido
i. Pauta general: 1
para
la
ii. Excepciones
1. IRC < 1
mL/Kcal
para lpidos
i. Mximo:
2,5
g/Kg/da
2. Fiebre,
hemorrag
ii. Usual:
mL/Kcal
D) Del paciente
a. Bioqumica
b. Osmolaridad
a
g/Kg/da.
ias > 1
superior
(5
mg/Kg/min)
mL/Kcal
i. No
glucosa
plasmtica
semanal
i. Hemograma
1500 mOs/L
c. Cantidades de calcio y
ii. Glucosa, TG
iii. Transaminasas
fsforo
b. Creatinina
i. Evitar
semanal
precipitacin
i. Funcin
B) Preparacin-contaminacin
a. Por filtracin: filtrado
de NPT completa
posterior cultivo
b. Siembra de alcuotas
urinaria
correcta
c. Antropometra
quincenal
renal
Dietoterapia
541
Dietoterapia
542
en la dieta, por lo que tendran que formar parte de un patrn normal de alimentacin.
Lo importante, en cualquier caso, es que el alimento posea algn efecto beneficioso
definido sobre una funcin o varias funciones orgnicas.
Se consideran alimentos funcionales aquellos que, con independencia de aportar
nutrientes, han demostrado cientficamente que afectan beneficiosamente a una o varias
funciones del organismo, de manera que proporcionan un mejor estado de salud y
bienestar. Estos alimentos, adems, ejercen un papel preventivo ya que reducen los
factores de riesgo que provocan la aparicin de enfermedades.
Segn el ILSI, un alimento funcional puede ser:
Un alimento natural.
Dietoterapia
543
Dietoterapia
544
Dietoterapia
545
Ejemplos
Vitaminas, minerales, aminocidos y
cidos grasos esenciales.
Dietoterapia
546
Dietoterapia
547
Dietoterapia
548
Dietoterapia
549
Dietoterapia
550
Polisacridos y oligosacridos
(fibra diettica)
Enfermedades /
trastornos relacionados
Regulacin del sueo y
el estrs
Cncer colorrectal,
estreimiento,
diverticulosis,
enfermedad inflamatoria
intestinal,
hipercolesterolemia,
diabetes, obesidad
Enfermedad
cardiovascular, artritis
reumatoide, arritmias
cardiacas
Fuentes alimentarias
Todo tipo de alimentos de
origen animal y vegetal
(pollo, pescado, quesos,
huevos, legumbres, cereales,
etc.)
Leguminosas, hortalizas,
frutas, alimentos prebiticos
Cncer, enfermedad
cardiovascular
Cncer,enfermedad
cardiovascular,
osteoporosis, anemia,
defectos del tubo neural
En general, ms abundantes
en alimentos de origen animal
Dietoterapia
Carotenoides (
-caroteno y
licopeno)
Tocotrienoles y tocoferoles
(vitamina E)
Vitamina C
Flavonoides (catequinas,
isoflavonas, antocianinas,
hesperidina, naringina,
quercetina, cido elgico,
resveratrol)
Probiticos
Capsaicina
Glucosinolatos (isotiocianatos
[sulforarano], ndoles)
551
Aterognesis, cncer
Enfermedad
cardiovascular, cncer
Enfermedad
cardiovascular, cncer
Cncer, aterosclerosis,
enfermedad coronaria,
osteoporosis
Intolerancia a la lactosa,
cncer, gastroenteritis,
estreimiento, diarrea
Cncer, artritis
reumatoide
Cncer
Pimiento rojo
Crucferas (repollo, brcol,
rbano)
Dietoterapia
Compuestos alilsulfurosos
Otros (Cafena)
552
Cncer, enfermedad
coronaria
Caf, t
Dietoterapia
553
4.9. No nutrientes
La nutricin moderna confiere un papel novedoso a los componentes orgnicos
adicionales contenidos en los alimentos. Son precisamente estos compuestos los que
ejercen en el sentido estricto una funcionalidad sobre el organismo. Sin ser necesaria su
ingesta, la investigacin cientfica est demostrando un efecto preventivo sobre
mltiples enfermedades crnico-degenerativas. Esto es debido, sobre todo, al efecto
antioxidante de la mayora de ellos. La capacidad antioxidante de un compuesto
depende principalmente de su cocentracin y de su interaccin con otros componentes
del medio.
Los polifenoles son un gran grupo de compuestos presentes en la naturaleza que poseen
anillos aromticos con sustituyentes hidroxilados. Estos compuestos son en su mayora
potentes antioxidantes necesarios para el funcionamiento de las clulas vegetales. Se
clasifican de acuerdo con el nmero de tomos de carbono del esqueleto base. Los
flavonoides son compuestos polifenlicos encontrados en frutas y vegetales, y tambin
en el t (principalmente t verde) y en el vino.
Tabla 4. Principales tipos de compuestos fenlicos en plantas.
tomos de
esqueleto
Tipo
Ejemplos presentes
carbono
en vino
6
C6
Fenoles simples
Benzoquinonas
7
C6-C1
cidos fenlicos
cido glico
8
C6-C2
Derivados de tirosina
Tirosol
Acidos fenilacticos
9
C6-C3
cidos cinmicos
cido cafeico
Fenilpropenos
Cumarinas
10
C6-C4
Naftoquinonas
13
C6-C1-C6
Xantonas
14
C6-C2-C6
Estilbenos
Resveratrol
Antraquinonas
15
C6-C3-C6
Flavonoides
Quercetina
Isoflanonoides
Cianidina
Catequina
Miricetina
Malvidina
18
(C6-C3)2
Lignanos
Neoglignanos
30
(C6-C3-C6)2
Bioflavonoides
n9
(C6-C3)n
Ligninas
n6
(C6)n
Melaninas
Cateclicas
n15
(C6-C3-C6)n
Taninos condensados
Procianidina
Dietoterapia
554
6. ALIMENTOS
Y
COMPONENTES
ALIMENTARIOS
DE
IMPORTANCIA ACTUAL EN EL MUNDO DE LOS ALIMENTOS
FUNCIONALES
6.1. Introduccin
En la actualidad existen una serie de alimentos, los cuales contienen unos determinados
componentes, de posibles y demostrados efectos beneficiosos sobre la salud, por lo cual
entrar a formar parte de la emergente rama de los alimentos funcionales.
6.2. Alimentos de origen vegetal
Avena:
Los productos de la avena han sido extensamente estudiados como fuente de fibra
diettica soluble (-glucanos). Los -glucanos son unidades repetidas de -D-glucosa,
unidas por enlaces (13) (14). Existen evidencias cientficas significativas que el
consumo de este alimento vegetal reduce los niveles plasmticos de colesterol total y de
colesterol LDL, y por tanto reduce el riesgo de enfermedades aterosclerticas o
cardiovasculares. Por ello, desde enero de 1997, la FDA ha aprobado la declaracin de
alimento saludable para este alimento.
Las uniones (13) producen irregularidades en la estructura de la molcula haciendo
que el polmero sea flexible y son las que contribuyen a su alta solubilidad en agua y a
su viscosidad. Los efectos del betaglucano en el organismo parecen estar relacionados
con esta caracterstica: su alta viscosidad.
El -glucano es el principal componente de la fibra soluble de granos como avena (37%) y cebada y es el que contribuye a su alta viscosidad cuando se cocinan estos
cereales.
Se encuentra principalmente en las paredes celulares del endospermo y de las capas
aleurona y subaleurona del grano. Existen actualmente concentrados de fibra de avena
que pueden usarse como ingrediente funcional en diferentes alimentos, enriqueciendo
as el alimento en -glucano.
Se ha estimado que un consumo diario de 3 g de -glucanos sera necesario para
conseguir una reduccin del 5% del colesterol plasmtico, lo que equivale a una
cantidad arpoximada de 60 g de harina de avena o 40 g de salvado de avena, en peso
seco. Es decir, una racin de este alimento con calificacin de saludable debe contener
20 g de harina de avena o 13 g de salvado de avena, y aportar, sin estar enriquecido, 1 g
de -glucanos por racin habitual (el 30% de la cantidad de -glucanos que se
hamostrado efectiva para reducir los niveles plasmticos de colesterol).
Cmo consigue reducir los niveles de colesterol?
Se han propuesto varios mecanismos:
1. El principal mecanismo de accin del betaglucano para reducir los niveles de
colesterol se debe a su capacidad para fijar cidos biliares en el intestino,
aumentando su eliminacin por las heces (por el incremento de viscosidad del
Dietoterapia
555
contenido intestinal que produce) (en la figura, [1]). Como los cidos biliares,
necesarios para la digestin de los alimentos, se sintetizan en el hgado a partir de
colesterol, el hgado tiene que producir ms y para ello utiliza el colesterol de la
sangre, con lo que finalmente se reducen los niveles de colesterol.
2. El betaglucano, por su viscosidad, forma una fina capa que tapiza las paredes del
intestino y esta capa acta como una barrera fsica reduciendo la absorcin del
colesterol de los alimentos y tambin aumenta la prdida de bilis por las heces
favoreciendo el mecanismo (1) (en la figura, [2]).
3. Adems, el betaglucano, tambin reduce la sntesis heptica (endgena) de colesterol
(a travs del control de la glucemia e insulinemia postprandiales y de la produccin
de cidos grasos de cadena corta por fermentacin en el colon), contribuyendo a que
haya menores niveles en sangre (en la figura, [3]).
Dietoterapia
556
Dietoterapia
557
Soja:
En la dcada de los noventan, la soja ha sido objeto de atencin, no slo por su alto
contenido en protenas y la elevada calidad de la misma, sino tambin por su potencial
papel preventivo y teraputico en la enfermedad cardiovascular, cncer, osteoporosis y
en el alivio de los sntomas menopusicos.
Numerosos tipos de anticarcingenos han sido identificados en semillas de soja, entre
los que se incluyen: inhibidores de proteasas, fitoesteroles, saponinas, cidos fenlicos,
cido ftico e isoflavonas.
En la posible accin anticancergena, las isoflavonas, tales como genistena y daidzena,
son particularmente interesantes, porque las semillas de soja constituyen la nica fuente
diettica significativa de estos componentes. Son fenoles heterocclicos similares
estructuralmente a los esteroides estrgenos. Al ser dbil su accin estrgena, las
isoflavonas pueden actuar como antiestrgenos endgenos naturales, como es el 17estradiol. Esto se ha hecho que se intente justificar por qu poblaciones que consumen
cantidades significativas de soja (Sudeste de Asia) presentan menor riesgo de cnceres
dependientes de estrgenos.
La soja tambin parece tener efectos beneficiosos sobre la estructura sea. El
mecanismo de accin por el cual las isoflavonas ejercen su efecto positivo sobre la
estructura sea todava no est claro y, aunque existe una cierta similitud qumica entre
sus estructuras, no parece estar relacionado con la vitamina D. Los estuidos realizados
apoyan ms la hiptesis de un incremento en la absorcin de calcio en el duodeno,
incremento aparentemente independiente de las variaciones en las concentraciones
plasmticas de vitamina D.
La teora de que la soja puede aliviar los sntomas adversos de la menopausia est
basada en la observacin de que las mujeres orientales presentan menos niveles de
rubefaccin facial y sudoracin nocturna que las occidentales. Ms recientemente se ha
demostrado, en ciento cuatro mujeres postmenopusicas, que la ingestin de 60 de
protena aislada de soja al da durante tres meses reduce los sofocos en un 45%.
Aunque estas observaciones son interesantes, hay un significastivo efecto placebo en
estos estudios, y es demasiado prematuro sugerir que la soja puede reemplazar la terapia
hormonal sustitutiva.
Semillas de lino:
Entre los aceites de semillas, el de linaza contiene la mayor cantidad de cido graso linolnico (n-3), con un contenido aproximado del 57% respecto a cidos grasos totales.
Recientes investigaciones, sin embargo, han centrado la atencin ms especficamente
sobre compuestos asociados a la fibra, conocidos como lignanos. Los dos lignanos ms
importantes de mamferos, el enterodiol y su producto de oxidacin, la enterolactona, se
forman en el tracto intestinal por accin bacteriana a partir de sus precursores de los
presentes en mameros.
Dietoterapia
558
Dietoterapia
559
Dietoterapia
560
preventivo
de
cncer,
antibitico,
Las caractersticas de Sabor y picor del ajo son debidas a su abundante contenido en
compuestos liposolubles e hidrosolubles que contienen sulfuros, los cuales son tambin
responsables de varios efectos medicinales atribuidos a este alimento.
El bulbo intacto del ajo contiene un aminocido aromtico (allina), y cuando los
dientes son rotos, este aminocido, por la accin de la enzima allinasa tambin presente
en el ajo, es transformado en allicina, que es el compuesto responsable del olor
caracterstico del ajo fresco. La allicina se descomponen de forma espontnea, dando
lugar a numerosos compuestos que contienen sulfuros, algunos de los cuales han sido
investigados por su actividad quimioterpica, preventiva del cncer. Posteriormente,
algunos estudios han sugerido que otros vegetales del gnero Allium, como las cebollas,
pueden tener un efecto protector contra el cncer del tracto gastrointestinal.
El ajo tambin ha sido recomendado para la prevencin de enfermedades
cardiovasculares, posiblemente tanto por sus propiedades antihipertensivas como
hipocolesterolemiantes. Diferentes estudios han sugerido que el consumo de 800 mg de
ajo al da, cantidad equivalente a medio o un diente entero de ajo, puede disminuir los
niveles plasmticos de colesterol en un 9-12%.
Dietoterapia
561
Dietoterapia
562
Ctricos:
Numerosos estuidos epidemiolgicos han mostrado que los ctricos desempean un
papel preventivo frente a una gran variedad de cnceres en humanos. Aunque naranjas,
limones, limas y pomelos, son las principales fuentes de importantes nutrientes como
vitamina C, folatos y fibra, se ha sugerido que es otro compuesto el responsable de la
actividad anticancergena.
Los ctricos son particularmente ricos en monoterpenos, unas sustancias fitoqumicas
conocidas como limonoides. De estos compuestos, el llamado limoneno se ha mostrado
efectivo contra una gran variedad de tumores, tanto expontneos como inducidos
qumicamente en animales de experimentacin, y, dada su escasa o nula toxicidad en
humanos, se ha sugerido como un buen candidato para la quimioprevencin del cncer.
El efecto quimiopreventivo del limoneno se
ha relacionado con su actuacin durante la
fase inicial de la carcinognesis, donde
desempeara un papel modulador del
metabolismo de sustancias carcingenas,
dando lugar a formas menos txicas, por
induccin de enzimas detoxificantes del
carcingeno y evitando as la interaccin de
este tipo de sustancias con el DNA. Mientras
que su accin en el tratamiento del cncer se
ha asociado con una inhibicin de la proliferacin de clulas tumorales, por reduccin
de la diferenciacin y/o aceleracin de la meurte de estas clulas, debido a una
modificacin en el factor II de crecimiento o bien a una alteracin de sus receptores.
Por otro lado, se ha descrito un posible efecto hipocolesterolemiante del limoneno y de
otros monoterpenos de la dieta, que puede estar relacionado con la inhibicin en el
hgado de la HMGCoA reductasa
Arndanos:
El zumo de arndanos, rico en cido benzoico, produce la acidificacin de la orina, por
lo que fue recomendado en el tratamiento de infecciones del tracto urinairo.
Actualmente, las investigaciones se han dirigido hacia la capacidad de esta fruta para
reducir la adhesin de Escherichia coli a las clulas uroepiteliales. Esta capacidad ha
sido atribuida a dos de uss componentes, fructosa y un compuesto polimrico no
dializable.
Aceite de oliva:
El aceite de oliva, tpico de la dieta mediterrnea, se caracteriza por su riqueza en cido
oleico (n-9), supeior a la do otros aceites comestibles, tales como el de cacahuete y el de
girasol. Se ha comprobado que las propiedades funcionales de este alimento son
superiores a las que se pueden derivar del consumo de forma aislada de cido oleico.
Posiblemente, ello es debido a la presencia de otros componentes en el aceite, como por
ejemplo el escualeno, que aade propiedades antiinflamatorias.
Dietoterapia
563
Dietoterapia
564
Vino y uva:
Se acepta que el vino, y particularmente el vino tinto, puede reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares. En el vino se encuentras distintos flanonoides:
quercetina, kaempferol, catequina, epicatequina, narirutina, cianidina, y mincetina.
Tambin se encuentran cidos fenlcios, glico y cafeico.
El elevado contenido fenlico del vino tinto, mayor unas 25-50 veces al del vino blanco,
es debido a la incorporacin de la piel de uva (hollejo) en el zumo fermentado durante
la elaboracin del vino. Se sabe que el contenido de compuestos fenlicos vara en
funcin de la variedad de uva utilizada. Los efectos beneficiosos del vino tinto se han
atribuido a la capacidad de los compuestos fenlicos de inhibir la oxidacin de la LDL.
El vino tinto es tambin una fuente importante de trans-rerveratrol, una fitolaexina
encontrada en la piel de la uva que tiene capacidad estrgena, lo que puede xplicar en
parte los beneficios cardiovasculares del vino, siendo tambin un inhibidor de la
carcinognesis in vivo.
Dietoterapia
565
No ser patgeno.
Estar presentes en el organismo humano.
Ser tecnolgicamente utilizable.
Sobrevivir en su paso por el tracto digestivo y recuperarse en heces.
Alcanzar su lugar de accin en el intestino en buenas condiciones vitales.
Dietoterapia
566
Dietoterapia
567
Dietoterapia
568
ALEGACIONES
Salud
Mejora de una
funcin
Propiedades
nutricionales
Contenido
nutrientes
Funcionalidad de
los nutrientes
Reduccin riesgo
de enfermedades
Propiedades
comparativas
B) Alegaciones de salud
El Codex define este tipo de alegaciones como toda mencin que establezca, sugiera o
implique que existe una relacin entre un alimento o un constituyente de dicho alimento
y la salud. Estas alegaciones se subdividen a su vez en:
Dietoterapia
569
Las alegaciones son importantes para el sector comercial, ya que constituyen una
herramienta eficaz para la promocin y venta de los productos alimenticios, y lo son
tambin para el consumidor, porque constituyen unmedio de informacin acerca de los
efectos de los componentes de los alimentos sobre ciertas funciones del organismo.
Dietoterapia
570
Dietoterapia
571
Margarinas enriquecidas
Con fitoesteroles
Huevos enriquecidos
Zumos enriquecidos
Cereales fortificados
Sal yodada
Con yodo
Dietoterapia
572