Fisiologa de la Transicin de la intrauterina

a la vida extrauterina
Noah Hillman, MD, Suhas
G. Kallapur, MD,
y Alan Jobe, MD, PhD
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Sumario
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A. Informacin general
La transicin de un feto a un recin nacido es la
ms compleja adaptacin fisiolgica que se
produce en la experiencia humana. Antes de la
medicalizacin del parto, la transicin tuvo que
ocurrir rpidamente para la supervivencia del
recin nacido. Todos los sistemas de rganos
estn involucrados en algn nivel, pero las
principales adaptaciones inmediatas son el
establecimiento de la respiracin de aire al
mismo tiempo que los cambios en las presiones y
los flujos dentro del sistema cardiovascular. Otras
adaptaciones esenciales son cambios notables en
la funcin endocrina, el metabolismo de sustrato,
y la termognesis (Cuadro 1). Entregas basadas
hospitalarios aumentan las dificultades para la
transicin para muchos fetos debido al uso
frecuente de cesreas, partos antes del inicio del
parto, la rpida sujecin del cable, y los
anestsicos y analgsicos asociados a estas
entregas de hospital. El resultado neto es la
frecuente necesidad de ayudar al recin nacido
con
la
transicin
del
nacimiento. Partos
prematuros causan dificultades particulares para
la transicin y exponen al nio prematuro a la
lesin pulmonar de ventilacin mecnica. Estos
componentes del feto a la transicin neonatal
sern revisados por los partos prematuros ya
trmino.
Recuadro 1
Los componentes esenciales para una
transicin neonatal normal,
Liquidacin de lquido pulmonar fetal
La secrecin de surfactante, y la
respiracin
La transicin de fetal a la circulacin
neonatal
Disminucin de la resistencia vascular
pulmonar y el aumento del flujo sanguneo
pulmonar
Apoyo endocrino de la transicin
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Adaptaciones B. endocrinos a Nacimiento
1. El cortisol
El cortisol es la principal hormona reguladora
para la maduracin terminal del feto y para la
adaptacin neonatal al nacer (1). El "aumento

cortisol" se inicia con el interruptor de maternaltransplacentaria corticosteroides derivados a la

capacidad de la glndula suprarrenal fetal para
sintetizar y liberar cortisol
bajo control
hipotalmico fetal. Niveles de cortisol fetal en el
ser humano son bajos (5-10ug / ml) en relacin
con los niveles de cortisol normales hasta
aproximadamente 30 semanas de gestacin. Los
niveles de cortisol aumentan progresivamente
hasta alrededor de 20 ug / ml por cerca de 36
semanas de gestacin y aumentar an ms a
cerca de 45ug / ml antes del parto a
trmino. Incrementos de cortisol ms durante el
parto a pico en los altos niveles de alrededor de
200 ug / ml varias horas despus del parto
plazo. El aumento de cortisol fetal en toda la
gestacin tarda soporta mltiples cambios
fisiolgicos que facilitan la adaptacin neonatal
normal.Por ejemplo durante las ltimas semanas
de gestacin, la conversin de T 4 a T 3 aumentos,
la liberacin de catecolaminas por la suprarrenal
y otros tejidos aumenta cromafines, las vas
metablicas de glucosa en el hgado maduran,
tripa aumentos de capacidad digestivos (enzimas
induccin), -adrenrgico densidad de receptores
aumenta en muchos tejidos incluyendo el corazn
y los pulmones, y el sistema tensioactivo en los
pulmones se induce para madurar (2). El cortisol
en asociacin con el aumento de las hormonas
tiroideas se activa la bomba de sodio que borra
lquido pulmonar fetal en el nacimiento. Estos
cambios de cortisol modulada son normalmente
un proceso progresivo de preparacin para el
parto ya que los niveles de cortisol aumentan
antes de dar a luz y luego un pico poco despus
del parto. Este aumento normal de cortisol apoya
una
transicin
integrada
despus
del
nacimiento (Recuadro 2) cesrea sin trabajo de
parto a trmino embota el aumento postnatal en
el cortisol, y las respuestas de cortisol a los
nacimientos prematuros tambin son atenuadas
debido a la falta de respuesta y la inmadurez de
la
glndula
suprarrenal (3) . Una
entrega
particularmente estresante puede descubrir una
insuficiencia suprarrenal "funcional" si la glndula
adrenal no puede responder a la creciente
tensin. El beb muy prematuros puede tener
bajos niveles de cortisol alrededor de nacimiento
con sntomas como presin arterial baja que
respondan al tratamiento cortisol. En contraste la
exposicin prenatal a la corioamnionitis puede
aumentar los niveles de cortisol fetal antes de la
entrega (4).
Recuadro 2
Algunos efectos del cortisol sobre los
factores que contribuyen a un feto normal a
la transicin del recin nacido
Pulmn
maduracin
anatoma
y
surfactante

Liquidacin de lquido pulmonar fetal

El aumento de la densidad de receptores
Gut maduracin funcional
Maduracin del eje tiroideo
Regular la liberacin de catecolaminas
Control de metabolismo de sustrato
energtico

2. Las catecolaminas
A pesar del entusiasmo de los mdicos a utilizar
catecolaminas infusiones para aumentar la
presin arterial de los bebs muy prematuros
despus del nacimiento, la fisiologa normal de
las catecolaminas endgenas durante y despus
del nacimiento no se revisan en los ltimos libros
de texto neonatologa. El trmino feto humano
puede liberar catecolaminas (norepinefrina,
epinefrina, dopamina) y de la mdula suprarrenal
y otros tejidos simpticas en respuesta a las
tensiones fetales de diversos tipos, segn se
evalu por los valores de catecolaminas en
sangre de cordn (5). El feto prematuro tiene los
niveles de catecolaminas cable de altas que el
trmino feto y parto por cesrea se asocia con los
niveles de catecolaminas de la mdula
inferiores. Los detalles de las respuestas de
catecolaminas a trmino y pretrmino parto y el
alumbramiento se caracterizaron elegantemente
por Padbury y sus colegas en una serie de
informes a partir de la dcada de 1980. El uso de
oveja fetal cateterizado que fueron la transicin a
travs de la entrega, demostraron que la
norepinefrina y epinefrina incremento a niveles
altos a pocos minutos de la entrega y el cable
trmino
de
sujecin (6). En
contraste
las
catecolaminas
aumentan
ms
lentamente
despus del parto prematuro, pero a niveles que
eran alrededor de 3 veces mayor para la
noradrenalina y 5 veces mayor para la epinefrina
que despus de parto a trmino. (Fig 1) Los
aumentos inferiores en catecolaminas en el
recin nacido a trmino se asociaron con mayores
aumentos en la glucosa en plasma y cidos
grasos libres que en el prematuro. Medicin
cuidadosa de los umbrales de las respuestas de
las ovejas del feto a la epinefrina y la
norepinefrina infusin demostrado que el trmino
feto tena umbrales ms bajos y una mayor
respuesta de la presin arterial, la glucosa y los
cidos grasos libres aumentos que hizo los fetos
prematuros (7). Los aumentos de catecolaminas
en la entrega provinieron principalmente de la
liberacin adrenal como adrenalectoma ablacin
del aumento de la epinefrina y la norepinefrina y
la presin arterial embotado, la glucosa y los
cidos
grasos
aumenta
y
adaptacin
pulmonar (8). El feto est parcialmente protegida
de los efectos cardiovasculares y metablicas de
estrs
mediada
por
la
liberacin
de
catecolaminas porque la placenta aumenta el
aclaramiento de catecolaminas (9).

Figura 1
Respuesta de las catecolaminas a la entrega de
los corderos plazo, corderos prematuros y
corderos
plazo
siguientes
adrenalectoma.Corderos plazo fetal (145 2
das de gestacin) y prematuros (130 1 das de
gestacin) se entregaron a 0 tiempo despus de
la colocacin del catter fetal. ...
Estos estudios demuestran la importancia de una
gran liberacin de catecolaminas como una
respuesta normal a el proceso del parto para la
adaptacin
fetal. El
aumento
de
las
catecolaminas es el principal responsable del
aumento de la presin arterial despus del parto,
adaptacin del metabolismo de la energa, con el
apoyo de los sustratos primarios para el
metabolismo despus de nacimiento - glucosa y
cidos grasos, y para iniciar la termognesis de la
grasa marrn. El prematuro segrega ms
catecolaminas debido a que los sistemas de
rganos son menos sensibles - umbrales de
concentracin ms altos para la respuesta y las
respuestas ms bajas. La cesrea del feto no
laborado
deprime
la
liberacin
de
catecolaminas. La liberacin de catecolaminas al
nacer se puede ver como el "gas" que impulsa las
respuestas
adaptativas. Sin
embargo,
la
exposicin fetal al cortisol es la "carburador" que
es el potente regulador de las respuestas del
recin nacido a las catecolaminas. Tratamientos
con corticosteroides prenatales reducen los
niveles de catecolaminas en los recin nacidos
prematuros en comparacin con los bebs no
expuestos (10). Tratamientos de cortisol de
ovejas fetal tambin disminuyen en gran medida
el aumento postnatal en tanto norepinefrina y
epinefrina (11)(Fig 2). Sin embargo, los animales
tenan una mejor adaptacin cardiovascular y
metablica para el parto prematuro. Estos
estudios demuestran la importancia tanto de
cortisol y catecolaminas a adaptaciones al
nacimiento.

Figura 2
Cortisol prenatal altera la secrecin de
catecolaminas y la presin arterial respuestas

postnatales
a
la
entrega
en
corderos
prematuros.Ovejas
fetal
haba
catteres
vasculares puesto a 122-125 das de gestacin y
los fetos fueron asignados al azar a una de
cortisol de 60 horas o ...
Otras sustancias vasoactivas tales como la renina
y angiotensina II tambin aumentar en gran
medida al nacer en asociacin con los aumentos
en la presin arterial (12). El efecto neto es la
exposicin normal del recin nacido a niveles
muy altos de mltiples sustancias vasoactivas
para apoyar la adaptacin. La fisiologa bsica de
estos agentes fue descrita hace ms de 20 aos
en modelos animales con la confirmacin en el
plazo
y
moderadamente
recin
nacidos
prematuros. Gran parte de este trabajo se podra
repetir rentable para los lactantes de peso
extremadamente bajo al nacer para entender
mejor cmo pueden ser dysregulated sus
respuestas catecolaminas a parto prematuro y de
mejores terapias diana. Por ejemplo, Ezaki y sus
colegas informaron recientemente que los
neonatos de muy bajo peso al nacer con
hipotensin severa tenan una conversin
disminucin de la dopamina a noradrenalina (13).
3. hormonas tiroideas
El eje de tiroides madura en la gestacin tarda
en paralelo con el aumento de cortisol con un
aumento de la tiroides simulando hormonal
(TSH), T 3 y T 4 niveles, y la disminucin de los
niveles
de
rT3
como
enfoques
plazo (14). Despus del nacimiento plazo, TSH
picos de forma rpida y disminuye, y T 3 y
T 4 incremento en respuesta principalmente al
aumento de cortisol, al pinzamiento del cordn y
al estmulo fro de nacimiento. Ablacin aguda de
la funcin tiroidea al nacer no alter en gran
medida
la
termognesis
o
adaptacin
cardiovascular
en
animales
de
experimentacin. Sin embargo, la inhibicin de la
funcin tiroidea ms crnicamente antes del
nacimiento interfiri con la adaptacin postnatal
cardiovascular y la termognesis en corderos
recin nacidos (15). Estos resultados demuestran
un papel de apoyo y de preparacin para las
hormonas tiroideas para el parto en lugar de
como moduladores agudos de adaptacin
endocrina a nacer. Por ejemplo, las infusiones
fetales de T3 y cortisol pueden activar el Na +, K +,
ATPasa

nacimiento

que

ayuda

lquido

pulmonar

fetal

claro

despus

del

(16). Recin nacidos a trmino con

hipotiroidismo congnito en general no tienen
anormalidades de adaptacin neonatal temprana
que son evidentes en el ambiente controlado de
los
partos
hospitalarios. Recin
nacidos
prematuros muy tiene una tiroides transicin
funcional romo de feto a la vida del recin nacido,
con muy bajos niveles de plasma T 3 y T 4 relativa
a recin nacidos a trmino. Los efectos de la
funcin tiroidea deprimida en la temprana

transicin post-natal en el prematuro no estn

claras, pero probablemente contribuyen a la
conducta adaptativa deprimida del prematuro.
Ir:
C. Adaptaciones metablicas
1. Energa Metabolismo
Las necesidades de energa fetales estn
soportados principalmente por la transferencia
transplacentaria
de
la
glucosa
para
el
feto (17). Aunque el hgado del feto es capaz de
gluconeognesis desde la gestacin temprana, la
gluconeognesis
es
mnima
durante
la
homeostasis normal del feto. Ms bien como
trmino se acerca a la glucosa y otros sustratos
estn siendo almacenada en forma de glucgeno
y grasa en previsin de nacimiento en la insulina
alta y baja de glucgeno ambiente fetal. Con la
entrega y el pinzamiento del cordn, se retira el
suministro de glucosa materna, y los niveles de
glucosa en plasma normalmente se caen las
primeras horas despus del nacimiento. El nivel
de cidos grasos libres de la glucosa y se
acompaan de una disminucin de la insulina y
aumentan
de
glucgeno,
las
hormonas
homeostticos de glucosa normal. Sin embargo,
la gran liberacin de catecolaminas y aumento de
cortisol son probablemente los principales
reguladores de agudos de glucosa en plasma y
los niveles de cidos grasos libres en el perodo
neonatal
inmediato. Por
ejemplo,
la
adrenalectoma de la oveja fetal que recibi
embota recambio de cortisol y retrasa el aumento
posterior a la entrega en cidos y da como
resultado la hipoglucemia persistente (grasos
libres en plasma 8) (Fig.1). Tratamientos fetal con
cortisol disminuyen el aumento de catecolaminas
en el nacimiento, pero aumentan tanto la glucosa
en plasma, y los cidos grasos libres en relacin
con los animales control (11)(Fig. 2). Por lo tanto,
las adaptaciones metablicas a nacer estn
regulados por cambios agudos en la insulina y
glucgeno, sino tambin por las catecolaminas y
cortisol en recin nacidos a trmino.
Respuestas de cortisol y catecolaminas a parto
prematuro se dysregulated con menos cortisol y
ms liberacin de catecolaminas. El prematuro
tambin tiene glucgeno mnima y las reservas
de grasa (17). Por lo tanto, la disponibilidad de
sustratos de energa durante la transicin
nacimiento ser severamente difcil para el parto
prematuro. Este aspecto de la adaptacin en el
perodo
neonatal
inmediato
es
tratada
rutinariamente con infusin de glucosa para
prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, los
efectos integrados de las alteraciones endocrinas
y las respuestas a las infusiones de glucosa no
han sido bien descrita en neonatos de
extremadamente bajo peso al nacer.
2. Termorregulacin

La temperatura del cuerpo del feto es de

aproximadamente 0,5 C por encima de la
temperatura materna.Aunque el feto produce
calor a partir del metabolismo, que el calor se
disipa eficazmente a travs de la placenta y de
las membranas fetales. Al nacer la liberacin
simptico como resultado de los estmulos
redundantes de aumento de la oxigenacin, la
ventilacin, la oclusin del cordn y un estmulo
fro a la piel activa la termognesis por el tejido
adiposo marrn (18). Este potencial respuesta
termognica ha desarrollado durante la gestacin
tarda por un aumento en el tejido adiposo
marrn alrededor del rin y en las zonas
interescapular de la espalda para convertirse en
aproximadamente
1%
del
peso
fetal
a
trmino (19). Tejido adiposo marrn genera calor
desacoplando el metabolismo oxidativo de la
sntesis de ATP en las mitocondrias, con el
lanzamiento de calor (18). Este desacoplamiento
est mediada por la protena de la membrana
mitocondrial protena desacoplante 1 (UCP1) que
se activa por la noradrenalina liberada por la
inervacin
simptica
de
tejido
adiposo
marrn. Niveles UCP1 aumentan en el tejido
adiposo marrn durante la gestacin tarda en
respuesta a una conversin local de la T 4 a T 3 y
para la induccin de la sntesis de UCP1 en
respuesta a los crecientes niveles de cortisol en
el plasma fetal como enfoques plazo. As, las
mismas hormonas que modulan la preparacin
del feto durante el nacimiento y el perodo de
transicin
son
fundamentales
para
la
termognesis por el tejido adiposo marrn. El
trmino infantil tambin puede generar algo de
calor estremecindose termognesis, que es un
aumento de la actividad del msculo esqueltico
no con propsito sealado por las terminaciones
nerviosas cutneas a travs de las neuronas
motoras
centrales.Temblando
termognesis
parece ser de importancia secundaria para el ser
humano recin nacido. El prematuro humano es
una
desventaja
importante
para
la
termorregulacin despus del nacimiento como el
tejido adiposo marrn no se ha desarrollado en la
cantidad o el potencial de respuesta para un
estrs por fro.
Ir:
D. cardiovasculares Adaptaciones
Los
cambios
profundos
en
el
sistema
cardiovascular se producen despus de la
entrega en respuesta a la eliminacin de la
placenta de baja resistencia como la fuente de
intercambio de gases fetal y la nutricin.Gran
parte de nuestro conocimiento sobre la
adaptacin
cardiovascular
despus
del
nacimiento se basa en estudios en animales,
especialmente las ovejas. Los cambios principales
son un aumento en el gasto cardaco y la
transicin de la circulacin fetal a un tipo adulto

de la circulacin. Se requiere aumento del gasto

cardaco prever aumentos en el metabolismo
basal, el trabajo de la respiracin, y la
termognesis. En el feto prxima al plazo, el
gasto
ventricular
combinada
es
de
aproximadamente 450 ml / kg / min, con la salida
del ventrculo derecho que representa el 2/3 de la
del gasto cardaco y el ventrculo izquierdo
expulsa 1 / tercio del gasto cardaco (20 ). Poco
despus del nacimiento, los cambios en la
circulacin de "paralela" a la "serie", donde la
salida del ventrculo derecho es igual a la de
salida del ventrculo izquierdo. El gasto cardaco
casi se duplica despus del nacimiento hasta
aproximadamente 400 ml / kg / min (para el
derecho y el ventrculo izquierdo). Esto marc
aumento de paralelismos gasto cardaco de cerca
el aumento de consumo de oxgeno. Los rganos
que experimentan aumento del flujo sanguneo
despus del nacimiento son los pulmones, el
corazn,
los
riones
y
el
tracto
gastrointestinal (21). Aunque no se conocen los
mecanismos precisos que median aumento del
gasto cardaco despus del nacimiento, el
aumento de cortisol y vasoactivos hormonas, que
incluyen las catecolaminas, el sistema reninaangiotensina, vasopresina y hormona tiroidea
contribuir al apoyo de la presin arterial y la
funcin cardiovascular (20).
En el feto, la sangre relativamente bien
oxigenada de la placenta se entrega a travs del
cordn umbilical y venoso ductus. Este conducto
de sangre venosa entra en la aurcula derecha
desde la vena cava inferior y se dirige
preferentemente a la aurcula izquierda por el
foramen vulo y posteriormente entregado
preferentemente al cerebro y la circulacin
coronaria por el ventrculo izquierdo fetal. El
ventrculo derecho es el ventrculo predominante
en el feto, y la mayora de la salida del ventrculo
derecho pasa a la aorta descendente a travs del
conducto arterioso ya que la sangre muy poco
entra en la circulacin pulmonar. Con el
nacimiento y la eliminacin de la placenta baja
resistencia, aumenta el flujo sanguneo a la
circulacin pulmonar. Poco despus de que
comience el cierre funcional nacimiento del
conducto
arterioso. Los
mecanismos
que
contribuyen a la elevada resistencia vascular
pulmonar en el pulmn fetal son principalmente
la baja tensin de oxgeno y el flujo sanguneo
pulmonar bajo que suprime la sntesis y
liberacin
de
xido
ntrico
(NO)
y
la
prostaglandina
I 2 desde
el
endotelio
pulmonar (22). La exposicin del feto a la hipoxia
aumenta la ya elevada resistencia vascular
pulmonar y la hiperoxia disminuir la resistencia
vascular pulmonar y aumentar el flujo sanguneo
pulmonar
fetal (23). Experimentalmente,
la
ventilacin del pulmn fetal sin cambiar la
oxigenacin disminuir la resistencia vascular

pulmonar y aumentar el flujo sanguneo pulmonar

por 400%. Con la entrega, ventilacin y
oxigenacin, NO y PGI 2 aumento con un rpido
descenso de la resistencia vascular pulmonar. El
uso de oxgeno suplementario para la iniciacin
de la ventilacin provocar que la resistencia
vascular
pulmonar
para
disminuir
ms
rpidamente con la resultante aumento ms
rpido en el flujo sanguneo pulmonar (24). Sin
embargo, no hay ningn beneficio en la
oxigenacin sistmica, y los vasos pulmonares,
posteriormente, ser ms refractaria a la dilatacin
por NO o acetilcolina.
La transicin cardiovascular al nacer tambin es
modulada por los corticosteroides. La exposicin
de los fetos de ovejas a la betametasona
aumento del flujo sanguneo pulmonar fetal, pero
no alter la vasodilatacin pulmonar postnatal en
ovejas de parto prematuro (25). La funcin
cardaca despus del nacimiento pretrmino se
mejora por la exposicin prenatal a los
corticosteroides (7). El aumento de la presin
arterial del feto y del recin nacido, al igual que el
gasto cardaco y la contractilidad ventricular
izquierda. Estos efectos se explican en parte por
un aumento en la sealizacin de los receptores
beta a un aumento de AMP cclico. Del mismo
modo adrenalectoma extirpa el aumento de la
presin arterial que normalmente se produce en
el nacimiento (8) (Fig. 2). Por lo tanto, aunque
hay mediadores especficos, tales como NO y
PGI2 que facilitan la transicin cardiovascular, el
tema consistente es que los mismos mediadores corticosteroides y catecholines tambin facilitan
esta transicin.
La saturacin de oxgeno fetal normal de la
sangre en la aurcula izquierda es de
aproximadamente 65% (26).Durante el parto el
feto humano tolera saturaciones de oxgeno tan
bajas
como
30%
sin
desarrollar
acidosis(27). Despus
del
nacimiento,
la
saturacin pre-ductal en lactantes normales plazo
aumenta gradualmente hasta alrededor de 90% a
los 5 minutos de edad (28). Este conocimiento es
importante evitar la administracin innecesaria
de
oxgeno
suplementario
durante
la
reanimacin.
Ir:
E. pulmonares Adaptaciones
Fluido 1. pulmonar fetal,
La adaptacin ms esenciales para el nacimiento
es el inicio de la respiracin, pero los espacios
areos del pulmn fetal se llenan de lquido
pulmonar fetal. Qu es el lquido pulmonar fetal
y cmo se borra de los espacios areos? Lquido
pulmonar fetal es secretada por el epitelio de las
vas respiratorias como un filtrado del fluido
intersticial del pulmn por el transporte activo de

cloruro de (29). En consecuencia, el contenido de

cloruro de lquido pulmonar fetal es alta y el
contenido de protenas es muy bajo. La tasa de
produccin es alto, aunque las mediciones
directas no estn disponibles para el feto
humano. El volumen de lquido pulmonar fetal de
los aumentos de las ovejas de mediados de
gestacin y la tasa de secrecin aumenta hasta
aproximadamente 4 ml / kg / hr por la gestacin
tarda (30). Produccin y mantenimiento del
volumen normal de lquido pulmonar fetal es
esencial para el crecimiento normal de los
pulmones. El gradiente electroqumico para la
produccin de lquido pulmonar fetal es
sustancial y puede sobre-distender los espacios
areos. Este comportamiento de la produccin de
lquido pulmonar fetal se utiliza para ventaja para
obstruir la trquea, que distender los pulmones
hipoplasia de los fetos con hernia diafragmtica.
En experimentos con conejos fetales y ovejas,
sosa y colegas demostraron que la produccin de
lquido pulmonar fetal disminuy antes del inicio
del trabajo y el volumen de fluido de pulmn en
los
espacios
areos
disminuyeron
desde
alrededor de 25 ml / kg a 18 ml / kg (31). El
volumen de lquido pulmonar fetal disminuy an
ms con el trabajo de tal manera que las vas
respiratorias contena aproximadamente 10 ml /
kg en el parto. Harding y Hooper medir un
volumen de lquido del espacio areo de
aproximadamente 50 ml / kg en ovejas feto a
trmino y sin trabajo, que es aproximadamente el
doble de la capacidad residual funcional del
cordero recin nacido plazo despus de la
adaptacin a la respiracin de aire (30).
Las adaptaciones endocrinas que comienzan
antes del parto son fundamentales para el lquido
de limpieza.Cortisol, hormonas tiroideas y
catecolaminas todo aumento y cerraron el cloruro
de secrecin activa mediada de lquido pulmonar
fetal y activan la basal Na +, K +, ATPasa de las clulas tipo II en
el epitelio de las vas respiratorias.
De sodio en el lquido
pulmonar fetal entra en las superficies apicales
de las clulas de tipo II y se bombea hacia el
intersticio con agua y otros electrolitos siguiente
forma pasiva, eliminando as el fluido de las vas
respiratorias. En la oveja fetal prematuro, la
infusin de cortisol y T 3 se activar la bomba de
sodio,
que
normalmente
ocurre
a
trmino (16). Los
componentes
del
lquido
pulmonar fetal y luego se borran directamente en
la vasculatura o por medio de vasos linfticos del
intersticio pulmonar durante muchas horas.
Esta holgura de un gran volumen de fluido del
espacio
areo
es
notablemente
eficiente
normalmente. La
contribucin
esencial
de
activacin de Na + transporte fue demostrado por
dificultad respiratoria en los animales de la

inhibicin amilorida del Na +, K +, y ATPasa. Los ratones

con defectos Na + transportistas va a morir
despus del parto debido a la falta de
esclarecimiento de lquido pulmonar fetal (32). El
escenario clnico frecuente en retencin de
lquido pulmonar contribuye a la adaptacin
respiratoria pobres es el parto quirrgico de los
nios que no estaban en el trabajo. Estos nios
no aumentan sus saturaciones de oxgeno tan
rpidamente como vaginalmente entregados
recin nacidos a trmino (28), y hay una mayor
incidencia de taquipnea transitoria del recin
nacido
y
otras
morbilidades
respiratorias (29) (Tabla 1). En
estudios
experimentales en las ovejas, el aumento del
volumen de lquido pulmonar fetal interfiere con
la adaptacin respiratoria y parto vaginal facilita
la adaptacin en relacin con la entrega
operativa a volmenes equivalentes de lquido
pulmonar fetal (33).

Mesa 1
morbilidades respiratorias se incrementan en la
seccin de partos por cesrea sin trabajo en
relacin con los partos vaginales despus de una
cesrea anterior.
La taquipnea transitoria del recin nacido es ms
frecuente en los bebs prematuros tardos. Este
sndrome se cree que resulta directamente del
despacho ineficaz de lquido pulmonar fetal
debido a inadecuada Na +transporte, ya sea por
los nmeros disminuidos de transportistas o falta
de activacin (34). Los recin nacidos prematuros
tambin han disminuido Na + transporte, y los
bebs
prematuros
tardos
con
taquipnea
transitoria del recin nacido tienen bajas
cantidades de surfactante (35). Por lo tanto, el
lactante con taquipnea transitoria del recin
nacido tiene inmadurez de Na + de transporte y
una tendencia a que la deficiencia de surfactante
mientras el beb con RDS tiene deficiencia de
surfactante ms severa que tambin incluye
inmaduro
Na +transporte. Estas
dos
enfermedades son probablemente, de hecho, un
continuo de estas dos anormalidades de leve a
grave.
Un clculo hipottico puede ayudar al clnico a
entender por qu lquido pulmonar puede
comprometer la adaptacin neonatal. Si el 3 kg
recin nacido a trmino tiene alrededor de 30 ml /
kg de lquido pulmonar fetal en los espacios
areos en el parto por cesrea sin trabajo infantil
y que est intubado, entonces ningn lquido

pueda drenar de forma pasiva de los

pulmones. Suponiendo que el volumen de la
sangre de este infantil es de 80 ml / kg y el
hematocrito es del 50%, entonces el volumen de
plasma es de 40 ml / kg. El lquido pulmonar fetal
se mover desde el espacio areo en el intersticio
pulmonar inicialmente interferir con la mecnica
pulmonar y el intercambio gaseoso. Este lquido
entonces ser transferida al plasma, que si esto
ocurri de forma aguda ampliara el volumen de
plasma de 40 ml / kg a 70 ml / kg. Esta
transferencia se produce durante horas en la
realidad. Sin embargo, el volumen de lquido
pulmonar fetal que debe ser acomodado durante
la adaptacin neonatal se aade estrs para el
recin nacido.
2. La respiracin al nacer
El componente esencial para la adaptacin
neonatal al nacimiento es el mantenimiento del
esfuerzo respiratorio adecuado. Los estmulos que
cambian el patrn de respiracin fetal de manera
prcticamente instantnea a la respiracin
continua permanecen incompletamente definidos
y probablemente son redundantes, ya que son los
estmulos
para
otras
adaptaciones
al
nacimiento. La mayor parte de la informacin
sobre la respiracin fetal y de transicin despus
del nacimiento es a partir de estudios muy
antiguos que utilizan modelos de oveja fetal, con
un poco de la verificacin en el feto
humano (36). El estado del feto en el tero se
puede clasificar en el sueo REM y el sueo
tranquilo, sin perodos claros de la vigilia.Durante
el sueo REM, el feto tiene actividad respiracin
irregular caracterizado por largo inspiratorio y
espiratorio veces con el movimiento de los
volmenes variables de lquido pulmonar fetal
(mezclado con el lquido amnitico) dentro y
fuera del pulmn. La respiracin fetal, la
deglucin
y
actividades
lamiendo
estn
confinados al sueo REM, con movimientos
mnimos durante el sueo tranquilo. Hipoxia fetal
suprime la respiracin fetal mientras que los altos
fetales PO 2 valores estimulan la respiracin
fetal. Con el nacimiento, la oveja fetal no se
respira constantemente hasta que se sujeta el
cable. Esta observacin ha generado la hiptesis
de que la respiracin es suprimida por una
sustancia derivada excepto la placenta en el
estado REM.Ovejas Fetal prostaglandina E
dado 2 infusiones detienen la respiracin, y el
tratamiento con inhibidores de la sintetasa de la
prostaglandina, tales como la indometacina
causan la respiracin fetal continua (37). El efecto
neto es que el normal de fetal a los resultados de
transicin neonatal en el rpido inicio de la
respiracin vigorosa debido a los estmulos
combinados de pinzamiento del cordn (y la
eliminacin
probable
de
prostaglandinas
catabolizados rpidamente que suprimen la

respiracin), tctiles difusa y estmulos de fro

que actan centralmente, y los cambios en
PCO 2 y PO 2 niveles en la sangre. El recin nacido
no se inicie la respiracin si la hipoxia es
grave. Cabe destacar que, en ausencia de
hipoxia, prcticamente todos los recin nacidos a
trmino iniciarn efectivamente respiracin. La
mayora de los bebs muy prematuros tambin
con xito iniciar respirar si se les da la
oportunidad (38).
3. El surfactante de pulmn y Adaptacin
El adecuado desarrollo del pulmn fetal para
apoyar el intercambio de gases es la adaptacin
esencial en la preparacin para el parto. Durante
el ltimo tercio de la gestacin el pulmn fetal
septates en unos 4 millones de sculos distales
(bronquiolos respiratorios y los conductos
alveolares) derivadas de las 17 generaciones de
las vas respiratorias por cerca de 32 semanas y
luego
ms
separa
para
formar
los
alvolos (39). En paralelo, la masa de tejido del
parnquima pulmonar disminuye en relacin con
el peso corporal de tal manera que el volumen de
gas potencial de las vas respiratorias y el
aumento de alvolos en gran medida. Al mismo
tiempo de aproximadamente 22 semanas de
gestacin lpido surfactante edad y las protenas
lipoflicas SP-B y SP-C comenzar a ser sintetizado
y agregadas en cuerpos lamelares en el tipo de
maduracin de clulas II (40). Los cuerpos
lamelares son el almacenamiento y paquetes de
secrecin
para
los
componentes
activos
esenciales de vista biofsico tensioactivo. Como
se madura el pulmn, ms y ms de los cuerpos
lamelares son liberados en el lquido pulmonar
fetal y posteriormente se mezclan con el lquido
amnitico o se ingiere. Por tipo de trmino clulas
II en el pulmn fetal contienen mucho ms
surfactante pulmonar que lo hace el adulto, y
este gran grupo de surfactante est a punto para
el lanzamiento antes y durante el parto.
Cuando se acerca la entrega, cesa la secrecin de
lquido pulmonar fetal (ver arriba) y el volumen
de
lquido
pulmonar
fetal
puede
disminuir. Simultneamente,
tensioactivo
se
secreta en el fluido pulmonar fetal con mano de
obra, lo que aumentar la concentracin de
tensioactivo en el lquido pulmonar fetal (41). Los
presuntos mediadores de esta secrecin son los
aumentos de catecolaminas que estimulan los
receptores beta.Agonistas purinrgicos como ATP
tambin pueden promover esta secrecin previa
a la entrega.Posteriormente, el inicio de la
ventilacin despus del nacimiento provoca
estiramiento alveolar y, por tanto, deformaciones
de las clulas de tipo II, otra seal de
secrecin. El gran aumento de las catecolaminas
despus del parto, probablemente, ms estimula
la secrecin de surfactante. En los animales plazo

poco despus del nacimiento, el tamao de la

piscina
alveolar
de
tensioactivo
es
de
aproximadamente 100 mg / kg. Este valor es 5 a
20 veces mayor que la cantidad de surfactante
en los alvolos de los animales adultos sanos o
seres humanos. Aunque hay mediciones estn
disponibles para el trmino humano, un valor
similar se basa probablemente en la cantidad de
tensioactivo presente en el lquido amnitico a
trmino. As, el trmino feto se asegur de tener
surfactante adecuado para la transicin a la
respiracin de aire (42). El elevado tamao de la
piscina surfactante disminuye a niveles adultos
ms de la primera semana de vida en modelos
animales.Tras la entrega operativa de corderos
prematuros, se logra una piscina surfactante
estable
de
surfactante
alveolar
en
aproximadamente 3 horas a pesar de la
prohibicin del trabajo (43). Aunque no ha habido
la secrecin de surfactante antes de la entrega,
los endocrinos y pulmonares efectos elsticos
permiten que el pulmn fetal no laborado para
adaptarse rpidamente a respirar aire. Los
eventos
secretoras
concurrentes
con
el
nacimiento no agotan apreciablemente tiendas
de surfactante en clulas tipo II debido a la
sntesis de surfactante y el embalaje en los
cuerpos lamelares contina y el surfactante que
ha sido secretada tambin se recicla de nuevo en
clulas tipo II para la secrecin, segn sea
necesario (44).
El pulmn prematuro tiene varias desventajas
para la transicin a la respiracin de aire. El
pulmn estructuralmente inmadura tiene menos
potencial de volumen de gas de pulmn en
relacin con el peso corporal y las necesidades
metablicas, y la secrecin de lquido pulmonar
fetal puede no cesar antes y despus del parto, lo
que retrasar la liquidacin de lquido pulmonar
fetal. Adems, la cantidad de tensioactivo
almacenada en las clulas de tipo II es baja, y por
tanto menos tensioactivo puede ser secretada en
respuesta a nacimiento. El resultado es una
menor concentracin de agente tensioactivo para
formar una pelcula superficial y estabilizar el
pulmn. Sorprendentemente muchos pulmones
prematuros pueden adaptarse, tal vez con un
poco de ayuda de la presin positiva continua en
la va area. El pequeo tamao de la piscina
alveolar surfactante no tiene que ser ms de
alrededor de 5 mg / kg para el cordero prematuro
apoyado por presin positiva continua (45). Este
resultado ilustra que el trmino beb tiene
grandes excesos de surfactante para asegurar
una transicin exitosa a la respiracin de aire.
4. Lesiones del prematuro del pulmn
La transicin de un feto a un recin nacido
requiere la iniciacin de la respiracin, la
remocin de lquido de las vas respiratorias, y la

ventilacin de los espacios areos distales. Los

recin nacidos normales inflar sus pulmones al
nacer mediante la generacin de grandes
respiraciones presin negativa, que tiran del
lquido pulmonar de las vas respiratorias en los
espacios areos distales. El nio sigue borrar
lquido
pulmonar
con
inflaciones
posteriores (46, 47). Respiracin
espontnea
conejos recin nacidos moverse rpidamente el
lquido de sus vas respiratorias a los alvolos y,
posteriormente, en el intersticio en el nacimiento,
con 50% de aireacin pulmonar que ocurre con
las tres primeras respiraciones. Ellos utilizan un
aumento del volumen inspiratorio en relacin al
volumen espiratorio para lograr la capacidad
residual funcional (FRC) (47). La mayor parte de
la liquidacin de lquido pulmonar fetal se
produce durante la inspiracin, con un retorno de
lquido pulmonar en las vas respiratorias durante
la espiracin PEEP cuando no se utiliza (47). En
conejos prematuros nacidos, el uso de PEEP
durante el inicio de la ventilacin facilita el
desarrollo de FRC y tratamiento surfactante crea
una distribucin ms uniforme de la FRC (48, 49)
Muchos bebs prematuros o plazo asfixiado no
tienen respiracin espontnea adecuada al nacer
y requieren ventilacin con presin positiva. Los
bebs prematuros tienen pulmones inmaduros
que son ms difciles de ventilar debido al
surfactante insuficiente para disminuir la tensin
superficial y mantener FRC. Las vas respiratorias
en el tramo de pulmn prematuro con ventilacin
con presin positiva y las piscinas de surfactante
disminuido contribuyen a la expansin no
uniforme del pulmn con reas de distensin
focal
excesiva
y
atelectasia (50, 51). La
ventilacin inicial del pulmn prematuro se
producir antes de la mayor parte del surfactante
endgeno se secreta y la terapia surfactante no
puede prcticamente se dar antes del inicio de
la ventilacin. El movimiento del lquido en la
interfase aire a travs de las clulas epiteliales
genera
altas
fuerzas
de
superficie
que
distorsionan las clulas y daan el epitelio de las
vas areas pequeas,
una caracterstica
destacada en los recin nacidos en los pulmones
de
los
bebs
que
han
muerto
de
SDR (52, 53).CPAP o PEEP deben reducir al
mnimo el movimiento de fluido en las vas
respiratorias, y el tensioactivo bajar la presin
requerida para mover el fluido en las vas
respiratorias pequeas y disminuir la lesin de
movimiento de fluido (48, 54). Tan slo seis
grandes respiraciones de volumen de marea al
nacer pueden eliminar el tratamiento con
surfactante en las respuestas de ovejas
prematuro debido a la lesin pulmonar

aguda (55). En los modelos de ovejas prematuros,

hemos demostrado que tramo de la va area se
produce durante el inicio de la ventilacin y la
inicial lesin est localizada principalmente a los
bronquios y los bronquiolos (53). Genes respuesta
de fase aguda implicadas en la inflamacin, la
angiognesis, la remodelacin vascular y la
apoptosis se activan dentro del pulmn, e
inmunolgicamente protenas activas (HSP70,
Hsp60) fueron liberados por el epitelio de las vas
respiratorias en el lquido del espacio areo (56).
Al igual que con las ovejas prematuro, ventilada
muy bajo peso al nacer (MBPN) se han
incrementado las citoquinas pro-inflamatorias (IL8, IL-1, IL-6 y MCP-1) en los aspirados traqueales
pronto despus del nacimiento, que se
correlacionan
con
un
mayor
riesgo
de
DBP (57). Ventilacin de los recin nacidos
prematuros con dificultad respiratoria aument
los niveles plasmticos de IL-1, IL-8 y TNF- y
los niveles de la citoquina antiinflamatoria IL-10
(disminucin de 58). Hemos demostrado que,
independientemente del volumen corriente o
PEEP utilizado, inicio de la ventilacin en
surfactantes, corderos prematuros deficientes
llenas de lquido es perjudicial (56, 59). Pequeos
aumentos en el tamao de la piscina surfactante
endgeno pueden aumentar la uniformidad de la
expansin de los pulmones y por lo tanto reducir
la lesin focal (60).El pulmn prematuro es
probable que el riesgo de lesin de las vas
respiratorias pequeas y grandes del inicio de la
ventilacin durante la reanimacin.
Puntos clave
1. La transicin de fetal a la vida extrauterina
es la suma de mltiples adaptaciones de
rganos rpidos que a menudo tienen
mediadores redundantes.
2. Los mediadores primarios que tanto
preparar el feto durante el nacimiento y
apoyan las transiciones mltiples de
rganos
son
el
cortisol
y
las
catecolaminas.
3. La adaptacin de pulmn requiere la
holgura coordinada de lquido pulmonar
fetal, la secrecin de agente tensioactivo,
y el inicio de la respiracin constante.
4. Transicin cardiovascular requiere cambios
notables en el flujo sanguneo, las
presiones y la vasodilatacin pulmonar.
5. Las anomalas en la adaptacin son
frecuentes tras el parto prematuro o parto
por cesrea a trmino.
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