Anda di halaman 1dari 5

BAB I

DEFINISI

Rekam Medis adalah salah satu unit vital dalam struktur


organisasi rumah sakit

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran,


rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen
yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah
dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis
merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian ini menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes
menekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik
Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar
sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis


a. Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.
b. Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto
rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai
kompetensi.

Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen dari
pasien baik identitas, hasil pemeriksaan, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada pasien oleh tenaga medis (dokter). Catatan tersebut
berisi tulisan-tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan tindakan
yang diebrikan pada pasien. Rekam Medis pada masa lalu sebagian besar
berbentuk manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakan
yang dilakukan pada pasien secara lengkap. Catatan rekam medis sangat
penting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi
untuk menentukan pengobatan, penanganan atau tindakan medis pada
pasien secara benar dan professional. Rekam medis terdiri dari catatancatatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Dokter
atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan
yang berlaku.
Isi Rekam Medis
Rekam medis berisi data-data pasien dan dibedakan untuk pasien yang
diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Beberapa
data rekam medis sebagai berikut
Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan,


Umur, Golongan darah, , Status perkawinan, dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan


yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan


pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil


pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh


dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu


Pasien Rawat Inap.
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:

1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan,


Umur, Golongan darah, , Status perkawinan dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan


yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan


pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil


pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh


dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu.

10.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat


inap.

11.

Ringkasan pulang (discharge summary).

12.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
yang merawat.

13.

Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

14.

Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik


Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:

1.

Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan,


Umur, Golongan darah, Status perkawinan, dll)

2.

Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan


yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.

3.

Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.

4.

Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan


pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.

5.

Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil


pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.

6.

Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh


dokter.

7.

Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

8.

Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9.

Persetujuan tindakan bila perlu.

10.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat


inap.

11.

Ringkasan pulang (discharge summary)

12.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
yang merawat.

13.

Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

14.

Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

15.

Sarana transportasi unutuk pemindahan pasien ke sarana


pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh
tenaga kesehatan tertentu.

BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI

Anda mungkin juga menyukai