TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR

Anatoma.
La cintura escapular constituye la unin del miembro superior con el trax. Los
elementos esquelticos que forman parte de la cintura escapular son: la
clavcula, y la escapula, con sus articulaciones externo clavicular, acro
clavicular y escapulo torcica y la extremidad proximal de humero que se
articula con el omoplato.
En la movilidad de la cintura escapular participan tres articulaciones: escapulo
humeral, la acromioclavicular, subacromial. A estos movimientos sincronizados
se los denomina ritmo escapulohumeral.

La articulacin escapulo torcica: Permite movimientos de elevacin y

descenso de la escapula, donde tambin participa articulacin acromio y
esternoclavicular. Los movimientos de basculacin consisten en la rotacin de
la escapula alrededor de un eje horizontal, de tal modo que el vrtice inferior de
la misma e desplaza hacia afuera o hacia adentro.

La articulacin acromio y esternoclavicular: Fijan la escapula y el

tronco y permiten pequeos movimientos de desplazamiento.

La articulacin escapulohumeral: Es la verdadera articulacin del

hombro donde la cabeza del humero se articula con la cavidad genoidea de la
escapula. La flexin y extensin llevan la extremidad superior hacia adelante y
hacia atrs. Cuando acta solo la articulacin escapulohumeral, el grado
mximo de flexin es de 90, 120 cuando interviene la articulacin acromio o la
esternoclavicular,
La abduccin y la aduccin. La abduccin lleva el brazo a posicin horizontal
180.
La aduccin necesita cierto grado de flexin, o extensin para pasar el brazo
por delante o por detrs del cuerpo.
Tambin realiza movimientos de rotacin interna y rotacin externa que
constituyen la difisis humeral. La mejor forma de valorar los grados de

rotacin es con el codo en flexin de 90. A partir de aqu se considera 35 de

rotacin eterna y 55 de rotacin interna.

Falsa articulacin subacromial: Es aquella en la que la cabeza humeral

se desliza durante la abduccin por debajo del acromion y el ligamento coraco
acromial.

FRACTURAS DE LA ESCAPULA
Son raras y constituyen el 0,4-1 % de todas las fracturas y del 3-5% de las
fracturas de la cintura escapular. Responden bien al tratamiento ortopdico y
suelen tener un buen pronstico.

Mecanismo de produccin: La causa ms frecuente de este tipo de

fracturas es el traumatismo directo.

Clasificacin: Las fracturas de la escapula se dividen clsicamente en:

fracturas del cuerpo 48-89%, del cuerpo y glenoides 10-60%, y fracturas de la
apfisis. Para su estudio se las puede agrupar siguiendo a ZDRAVKOVIC Y
DAMHOLT, en tres tipos.

Tipo I: fracturas del cuerpo y de la escapula: Suelen producirse por un

traumatismo directo de gran energa.

Tipo II: fracturas de la apfisis: Las fracturas el acromion se deben a un
impacto directo, aunque tambin se producen por un impacto indirecto,
asocindose a desgarros del manguito de los rotadores y la insercin del
pectoral menor. Las fracturas de a apfisis coracoides son causadas por un
impacto directo o uno indirecto por avulsiones de la insercin del bceps o el

coracobraquial.
Tipo III: fracturas del Angulo superoexterno:

Fracturas del cuello de la escapula: Suelen producirse por impacto directo y

por definicin son extra articulares. No suele producirse desplazamientos
importantes, salvo que se haya producido una fractura de clavcula.
Fracturas de la glenoides: Son fracturas intra articulares que se producen por
un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro. IDEBERG las clasifica
en 5 tipos:

Tipo I: Es una avulsin de la porcin anterior del anillo articular, producida

generalmente tras una luxacin escapulohumeral anterior.
Tipo II: Es una fractura transversa u oblicua a travs de la glena. Son fracturas
generalmente desplazadas.
Tipo III: Envuelven el tercio superior de la glenoides, incluyendo la coracoides.
Tipo IV: Es una fractura horizontal de la glena, que se extiende a lo largo del
cuerpo de la escapula.
Tipo V: Combinacin de tipo II y V producida por un traumatismo directo.

Diagnstico: Los sntomas clnicos de un paciente con fractura escapular es

la impotencia funcional con el brazo en aduccin. Si existe fractura del
acromion o fractura del cuello desplazada se ver una deformidad del hombro.
Los pacientes presentan dolor con la inspiracin profunda en las fracturas del
cuerpo. En caso de que haya una lesin en el manguito de los rotadores existe
una imposibilidad para elevar el brazo. Debe explorarse la integridad
neurovascular distal del miembro.

Exploracin radiolgica: Debe consistir en una proyeccin antero

posterior del hombro,, proyeccin axilar y proyeccin lateral de la escapula.
En las fracturas de la cavidad glenoidea puede ser necesario el uso de la TC
para poder diferenciarlo de simples avulsiones capsulares.

TRATAMIENTO
Fracturas del cuerpo de la escapula: El tratamiento es conservador,
mediante la inmovilizacin del miembro durante 15 das, ayudado de hielo local
y medicacin analgsica y antinflamatoria, tras este periodo se realizara la
rehabilitacin

progresiva

de

las

articulaciones

escapulo

torcica

glenohumeral.

Fracturas del acromion: Las fracturas no desplazadas se tratan de forma

conservadora, mediante la inmovilizacin durante 15 das, seguida de un
programa de rehabilitacin hasta la curacin de la fractura.

Las fracturas desplazadas se tratan quirrgicamente mediante osteosntesis,

con la tcnica de tirante.

Fracturas de la coracoides: La no desplazada se trata de forma

conservadora,

las

fracturas

desplazadas

asociadas

una

luxacin

acromioclavicular grado III son tratadas quirrgicamente.

Fracturas de la glenoides: Las de tipo I desplazadas se deben tratar

quirrgicamente para evitar una inestabilidad glenohumeral como secuela. Las
de tipo II a V no desplazadas se tratan de forma conservadora, si los
fragmentos estn desplazados se tratan quirrgicamente.

FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Anatoma: La clavcula es un hueso par que forma parte de la cintura
escapular. Tiene forma de s y se articula en su extremo lateral con el acromion
en el medial con el manubrio esternal, y primer cartlago costal. Su situacin es
muy superficial por lo que cualquier fractura producir deformidad muy
evidente.

Mecanismo de produccin: Las fracturas de la clavcula son las ms

frecuentes del organismo y suelen producirse por un mecanismo indirecto
como una cada sobre el hombre o sobre la mano, lo que produce una fractura
del tercio medio o lateral.

Clasificacin: Se clasifican segn su localizacin.

Fracturas del tercio medio: Constituyen el 80% de las fracturas, esta
suele ser oblicua hacia abajo y haca atrs. El fragmento medial se desplaza
hacia arriba haca atrs, por la accin del musculo esternocleidomastoideo, y el
fragmento lateral se desplaza hacia adelante por la accin del musculo pectoral
mayor.

Fracturas del tercio interno: Constituyen del 5 al 6 % de las fracturas

claviculares. Su desplazamiento depende de la integridad de los ligamentos
costos claviculares.

Fracturas del tercio externo: Constituyen el 12-15% de las facturas de la

clavcula.se distinguen varios tipos de acuerdo a la afectacin de los
ligamentos coracoclaviculares.
Tipo I. dichos ligamentos estn intactos, desplazamiento mnimo trazo de la
factura es distal.
Tipo II A. esta roto el ligamento conoide y hay un desplazamiento evidente del
fragmento proximal.
Tipo II B. estn rotos los ligamentos conoides y el trapezoide y hay una gran
separacin de la clavicula asi como una posible afectacin de la articulacin
acromioclavicular.
Tipo III. Un trazo de fractura afecta a la articulacin acromioclavicular, con los
ligamentos coracoclaviculares intactos.
Tipo IV. Propia de los nio, en la que los ligamentos coracoclaviculares quedan
fijos al periostio y la clavicula se desplaza hacia arriba rompiendo el periostio.
Tipo V. fractura de latarget. Un fragmento inferior queda fijado a los ligamentos.

DIAGNSTICO
La inspeccin clnica nos muestra un paciente con la actitud tpica del
lesionado en el miembro superior, decir, con el brazo en aduccin pegado al
cuerpo y sujeto con el miembro contrario, y con la cabeza inclinada hacia el
lado de la lesin. La palpacin es dolorosa en la zona. La equimosis sobre la
zona de fractura puede aparecer de forma precoz si hay gran desplazamiento.
Las fracturas de clavcula generalmente son benignas, pero a veces pueden
ocasionar lesiones asociadas y complicaciones precoces. La presencia de
fracturas costales a veces pasa desapercibida, e indica un traumatismo
torcico grave, con posibilidad de que existan lesiones intratorcicas. Otras
lesiones

esquelticas

asociadas,

como

la

luxacin

esterno

acromioclaviculares, o las fracturas de hmero o escpula, con menos

comunes. Se asocian o complican con neumortrax

hasta un 3%

fracturas claviculares con posible lesin pulmonar o pleural.

de las

La situacin del plexo braquial hace posible su lesin en las fracturas del tercio
medio de la clavcula, sobre todo la lesin del tronco cubital. Debido a la
posibilidad de estas lesiones es crucial realizar una detallada exploracin
vasculonerviosa distal del miembro.
La exploracin radiogrfica debe incluir siempre una proyeccin anteroposterior
y una ceflica oblicua en 45. En las fracturas del tercio externo, es til realizar
una proyeccin de los dos hombros en la misma placa, con el enfermo
sujetando 5kg de peso con el miembro afectado, para valorar si hay rotura de
los ligamentos coracoclaviculares; tambin son tiles

las proyecciones

oblicuas anterior y posterior en 45.

TRATAMIENTO
NIOS
En los nios entre 2 y 12 aos de edad no es necesaria la manipulacin, ya
que la fractura remodelar entre 6 y 9 meses. El tratamiento consiste en un
vendaje en ocho durante 3 semanas.
En los nios entre 12 y 16 aos de edad la posibilidad de remodelacin es
menor, con lo que se proceder a la reduccin de las fracturas desplazadas
bajo anestesia local intrafocal, y a la posterior inmovilizacin con un vendaje en
ocho, almohadillado, que se mantiene durante 4 semanas, o con un vendaje
tipo Velpeau; el primero de ellos mantiene mejor la reduccin. La fractura
curar en unas 6 semanas y posteriormente se har la rehabilitacin suave,
hasta las 12 semanas. Las fracturas de los tercios interno y externo en los
nios se tratan con un vendaje tipo Velpeau durante 4 semanas.

ADULTOS
Es mas difcil mantener una reduccin en los adultos, y adems la capacidad
de remodelacin y el potencial del callo de fractura son menores.
Las fracturas de tercio medio se tratan mediante reduccin, bajo anestesia local
intrafocal, e inmovilizacin con un vendaje en ocho durante 6 a 8 semanas, con
inmovilizacin adicional de 3 a 4 semanas.

Las principales indicaciones para el tratamiento quirurgico de las fracturas del

tercio medio de la clavicula son:
-

Lesin neurovascular que persiste tras la reduccin cerrada.

Desplazamiento grave con conminucin del foco, que impide una

reduccin cerrada y compromete piel

Fracturas abiertas que requieren limpieza y fijacin externa
Politraumatizado que necesita el miembro para una movilizacin precoz;

fracturas bilaterales
Hombro flotante, con fractura de clavcula asociada a fractura de
escpula.

El tratamiento suele realizarse mediante fijacin intramedular, asociando injerto

seo en los casos necesarios.
Las fracturas del tercio externo que no comprometen los ligamentos
coracoclaviculares se tratan de forma conservadora mediante inmovilizacin
con un vendaje tipo Velpeau.
Las fracturas del tercio interno solo necesitan tratamiento sintomtico, con una
inmovilizacin en cabestrillo, y ejercicios progresivos de movilizacin.

COMPLICACINES TARDAS Y SECUELAS

Callo vicioso: es las secuela ms comn, debido a la imposibilidad de una
inmovilizacin completa. No suele comprometer la funcin, aunque algunas
veces produce compresin vascular o nerviosa, siendo en este caso necesario
resecar el callo.
Ausencia de unin o pseudoartrosis: Es rara,

y cuando ocurre es ms

frecuente en el cuerpo y el tercio externo.

Artritis postraumtica: aparece tras fracturas del tercio externo tipo III en la
articulacin acromioclavicular, que si es sintomtica necesita reseccin
quirrgica del extremo clavicular distal, manteniendo las inserciones de los
ligamentos coracoclaviculares.

LUXACIONES DE LA CLAVICULA

Luxaciones esternoclaviculares
La articulacin esternoclavicular es muy estable gracias a los potentes
ligamentos que la rodean. Es una articulacin muy mvil, aunque con poca
amplitud en sus movimientos, que acta de forma sincrnica con el hombro.

MECANISMO
La compresin indirecta sobre la articulacin esternoclavicular desde la cara
lateral del hombro es la causa ms frecuente de lesin esternoclavicular. La
causa mas frecuente es el accidente de trfico, seguido del deportivo.

CLASIFICACIN
Segn la localizacin anatmica:
-

Luxacin anterior: la ms frecuente: la clavcula se desplaza hacia arriba

y delante.
Luxacin posterior o intratorcica: la clavcula sufre un desplazamiento
posterosuperior, siendo posible la compresin de los vasos subclavios o
carotdeos.

DIAGNSTICO
Desde el punto de vista clnico, distinguimos: un leve esguince que se
manifiesta con dolor local; subluxacin en la que los ligamentos estn
parcialmente rotos y que se manifiesta con dolor y deformidad; luxacin con
ligamentos completamente rotos y desplazamiento anterior o posterior. El dolor
es mayor en la luxacin posterior. El paciente aparece con el miembro pegado
al cuerpo con actitud antilgica.
La exploracin radiolgica requiere de una proyeccin anteroposterior, oblicuas
especiales y a veces tomografias o TAC.

TRATAMIENTO
Los esguinces se tratan con hielo local, las primeras 12 horas, e inmovilizacin
durante una semana.

En las subluxaciones, el tratamiento consiste en la inmovilizacin con un

vendaje en ocho durante una semana, seguido de una semana en cabestrillo y
rehabilitacin subsiguiente.
La luxacin anterior debe reducirse aplicando presin sobre el extremo medial
de la clavicula mientras un ayudante presiona sobre la parte anterior de los
hombros hacia atrs. Se mantiene durante 1 o 2 semanas un vendaje en ocho
o similar y se contina con rehabilitacin
La luxacin posterior debe reducirse generalmente con anestesia general o
sedacin mediante traccin/contratraccin del miembro superior en el eje de la
clavicula. Se mantiene la inmovilizacin con un vendaje en ocho bien
almohadillado durante 3 o 4 semanas.

LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES
La ruptura aislada de los ligamentos acromioclaviculares slo produce un
pequeo desplazamiento en el plano horizontal, pero es necesaria la ruptura de
los ligamentos coracoclaviculares para que se produzca luxacin.
MECANISMO
El mecanismo mas frecuente es el traumatismo directo por una cada sobre el
hombro con el brazo en aduccin, con lo que la fuerza lleva al acromion hacia
abajo y si no se preoduce fractura se lesionan ligamentos. Tambin puede
producirse por un mecanismo indirecto, por una cada con el miembro superior
en hiperextensin.

CLASIFICACIN
Alman clasifico estas lesiones en tres tipos: Tipo I o esguince, con integridad
ligamentosa;

Tipo

II

subluxacin

con

ruptura

de

los

ligamentos

acromioclaviculares; Tipo III con ruptura de los ligamentos acromio y

coracoclavicular. Rockwood hace una clasificacin ms completa:
-

Tipo I o esguince acromioclavicular: La articulacin es estable y

ligamentos intactos
Tipo II: Ruptura completa de los ligamentos acromioclaviculares, con los
ligamentos coracoclaviculares intactos o con una pequea rutura fibrilar.

Tipo III: Ruptura completa de los ligamentos acromio y coracoclavicular,

con desplazamiento superior del extremo distal de la clavicula con

respecto al acromion.
Tipo IV: Ruptura completa de los ligamentos acromio y coracoclavicular
con desplazamiento posterior del extremo distal de la claviula respecto al
acromion y eventual lesin de la musculatura y fascia del deltoides y

trapecio.
Tipo V: Es un tipo III con gran desplazamiento y desinsercin del

trapecio y deltoides del extremo distal de la clavicula.

Tipo VI: Se produce por un traumatismo por la parte superior de la
clavicula. El acromio y coracoclavicular estn rotos asi como tambin las
inserciones claviculares del deltoides y trapecio.

DIAGNOSTICO
Debe realizarse un interrogatorio preciso del mecanismo por el que se ha
producido la lesin. La clnica vara segn el tipo de dolor y la impotencia
funcional con el brazo pegado al cuerpo en aduccin es comn.
Existir deformacin en las lesiones desplazadas, que ser caracterstica
segn el tipo. El signo de tecla de piano se presenta en las luxaciones
completas, y consiste en presionar el extremo distal de la clavicula y comprobar
su movilidad en el plano vertical. El estudio radiolgico debe incluir una
proyeccin anteroposterior de la articulacin acromioclavicular con el paciente
sentado o de pie y una proyeccin axilar.
TRATAMIENTO
El tratamiento y el pronstico dependen del tipo de lesin:
TIPO I: aplicar hielos durante las primeras 12 horas, administrar analgsicos y
colocar el brazo en cabestrillo durante 7 10 das.
TIPO II: se aplicar hielo locar durante las primeras 12 horas, se inmovilizar
en cabestrillo o con vendajes adhesivos u ortesis durante 1 2 semanas, y se
seguir con una movilizacin progresiva, sin ejercicios ni trabajos violentos
durante 6 semanas.

TIPO III: El tratamiento conservador se emplea en pacientes sedentarios y con

ocupaciones con poca exigencia fsica, sobre todo en el miembro no
dominante, consiste en tratamiento sintomtico e inmovilizacin mediante
cabestrillo, tiras adhesivas u ortesis, durante unos das con una incorporacin
gradual a las actividades diarias, lo que es bien tolerado por la mayora de los
pacientes, dependiendo del grado de actividad y su ocupacin diaria.
El trabajo quirrgico est indicado de entrada en los pacientes con trabajo
fsico exigente y sobre todo si es el miembro dominante. En los pacientes
tratados de forma conservadora que presenten dolor y alteracin de la funcin
del hombro se realizaran mtodos reconstructivos de forma diferida.
TIPO IV: si son diagnosticadas de forma aguda, el tratamiento ser quirrgico
mediante reduccin abierta reparacin de las lesiones ligamentosas, y fijacin
acromioclavicular o coracoclavicular.
TIPO V: el tratamiento ser quirrgico, con reparacin de las lesiones de partes
blandas y fijacin interna similar al tipo IV. A veces hay que recurrir a la
extirpacin del extremo distal de la clavcula.
TIPO VI: Se llevar a cabo un tratamiento quirrgico, mediante reduccin
abierta, reparacin de las partes blandas, y fijacin interna.
PRONSTICO
Las lesiones de tipo I tienen un pronstico excelente, las de tipo II tiene un
buen pronstico, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con trabajos
fsicos duros, presentan alguna molestia residual. El pronstico del resto de las
lesiones depende del grado de actividad del paciente, independientemente del
tipo del tratamiento realizado.
LUXACIONES ESCAPULOHUMERALES
Nociones anatmicas.
La articulacin escapulohumeral es la de mayor amplitud de movimientos del
organismo. La inestabilidad de la misma se debe a su peculiar anatoma. Por
un lado, la desproporcin entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la
escapula a presar de que el rodete glenoideo tiende a ampliar esta ltima;

adems, la cavidad glenoidea es mas plana que el radio de curvatura de la

cabeza humeral. La cpsula articular y los ligamentos que la rodean son muy
laxos, y existe una zona de especial debilidad entre los ligamentos
glenohumerales medio e inferior, que es el lugar preferente de las luxaciones
anteriores, as como una zona dbil en la capsula inferior. La mayor estabilidad
la proporciona la musculatura periarticular: porcin larga del bceps y manguito
de los rotadores.
CLASIFICACIN
Podemos clasificar las luxaciones escapulo humerales segn varios criterios.
Segn el grado, hablamos de luxacin, subluxacin o aprensin, cuando el
paciente tiene temor a la luxacin, lo que puede ser ms incapacitante que la
luxacin en s. Segn los factores que contribuyan, hablamos de luxacin a
traumtica, traumtica o voluntaria. Segn la cronologa, hablamos de luxacin
congnita, aguda, inverterada o recurrente. Todas ellas, a su vez, pueden
clasificarse segn la localizacin:
-

Anterior, la

ms

frecuente,

se

subclasifica

en

subglenoidea,

subclavicular o intratorcica.
Posterior, que puede ser subacromial, subglenoidea y subespinosa.
Luxacin inferior o luxatio erecta.
Superior, muy rara y generalmente asociada a fracturas de clavcula,
acromion o luxaciones acromioclaviculares.

MECANISMO
La causa ms frecuente es el traumatismo indirecto, mediante fuerzas
transmitidas a travs del brazo, generalmente por cadas hacia atrs apoyando
la mano o el codo, con lo que el humero est en abduccin menor de 90 y
rotacin externa, producindose as una luxacin anterior, la cada con el brazo
hacia adelante en aduccin y rotacin interna produce con el miembro en
abduccin de 90, la cabeza humeral choca con el acromion; producindose
una palanca hacia abajo, que expulsa la cabeza humeral, con lo que se
produce una luxacin inferior.
Tambin es frecuente el traumatismo directo sobre la cara posteroexterna del
hombro, sobre todo si el hmero est en rotacin externa, con lo que se

produce una luxacin anteroinferior; si el traumatismo se produce en la cara

anteroexterna, se producir una luxacin posterior. Las contracciones
musculares brucas pueden producir luxacin generalmente anterior, en
pacientes epilpticos o por elctroshock; del mismo modo, ejercicios que fuercen
el miembro con movimientos de abduccin y rotacin externa, tales como
natacin, levantamiento de pesos, pueden producir luxacin sobre todo en
hombros laxos; es lo que se ha denominado luxaciones atraumticas.
DIAGNSTICO
La anamnesis cuidadosa ir dirigida a averiguar el mecanismo de la lesin y, si
es aguda, si ha sido un traumatismo fuerte o, por el contrario, se ha producido
un traumatismo mnimo o es recurrente. El dolor es mucho mayor en las
agudas que en las recidivantes o en las voluntarias.
La clnica que presenta un paciente con luxacin anterior es tpica. El miembro
lesionado aparece con el codo flexionado 90 y sujeto por la mano
contralateral, y el cuello se encuentra ligeramente inclinado hacia el lado de la
lesin para relajar la musculatura. El brazo est en ligera abduccin y rotacin
externa, y puede palparse la cabeza humeral en posicin anterior.
El hombro ha perdido su relieve anatmico redondeado, que proporciona el
deltoides, dando lugar a la llamada deformidad en charretera. El paciente no
puede realizar la abduccin y rotacin externas. No suele aparecer hematoma,
a diferencia de las fracturas de la extremidad superior del humero. Debe
realizarse una completa exploracin neurovascular del miembro, palpando el
pulso radial y comprobando la funcin de la musculatura inervada por el plexo
braquial; en especial, debe explorarse la sensibilidad de la cara lateral del
hombro y brazo inervada por el nervio circunflejo, ya que es el que se lesiona
con mayor frecuencia en este tipo de luxacin.
El paciente con luxacin posterior aparece con el brazo en aduccin y ligera
rotacin interna, y la deformidad suele ser mnima, sobresaliendo la cabeza en
la zona posterior, y con aplanamiento de la parte anterior de hombro. No puede
realizar rotacin externa y abduccin mayor de 90. Es la luxacin que pasa
desapercibida con mayor frecuencia, por lo que es vital realizar una buena
exploracin radiolgica.

En la luxacin inferior el paciente aparece con el brazo en abduccin de unos

30 en rotacin interna y acortado. Si es una luxacin erecta, el brazo
aparecer en abduccin de 110-160 y puede palparse la cabeza en la cara
lateral del trax. La impotencia funcional es total y muy dolorosa. La luxacin
superior es muy rara.
La exploracin radiolgica confirma las sospechas clnicas y el tipo exacto de
luxacin conforme a su localizacin, as como la posible existencia de fracturas
asociadas o lesiones tpicas de la luxacin recidivante. El estudio debe incluir la
proyeccin anteroposterior y la axilar, fundamental esta ltima en el diagnstico
de las luxaciones posteriores. Tambin es de utilidad la proyeccin
transtorcica.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las luxaciones de hombro pueden acompaarse de otras lesiones o
complicarse con secuelas.
Lesiones ligamentosas. Tras una luxacin anterior, la capsula y los ligamentos
se debilitan, con lo que la secuela mas frecuente es la recidiva de la
inestabilidad.
Lesiones seas. Fracturas del reborde glenoideo anterior de la escapula o
fracturas del troquter o del acromion tras una luxacin aguda. Lesiones
compresivas en la cabeza humeral en la zona posterolateral tras luxaciones
repetidas.
Lesiones vasculares. Ms frecuentes en pacientes ancianos con las paredes
vasculares dbiles. Puede lesionarse la vena o la arteria axilar, o sus ramas. Se
producen al tiempo de la luxacin, ms frecuentes tras la luxacin inferior, o
tras las maniobras de reduccin y es ms comn en las luxaciones anteriores.
El pulso radial debe palparse a la entrada del paciente en la sala de urgencias
y tras las maniobras de reduccin. En el caso de que exista lesin est
indicada la reparacin quirrgica.
Lesiones nerviosas. El plexo braquial, as como los vasos axilares, se sitan
inmediatamente anterior, inferior y medial a la articulacin, por lo que no es rara
la lesin de alguna estructura tras las luxaciones anteriores e inferiores. La

lesin ms frecuente es la del nervio circlunflejo y generalmente tras la

maniobra de reduccin. Son ms raras las lesiones del musculo cutneo, radial
y cubital. La lesin suele ser una neurapraxia, con lo que la actitud debe ser
expectante, ya que si es as se recuperara en 1 o 2 meses. Cuando existe una
lesin completa del plexo suele deberse a traccin de las races por el
mecanismo de la lesin, ms que a una compresin por la cabeza humeral.
Lesiones del manguito de los rotadores. Ms comn tras luxaciones anteriores
o inferiores. Se asocia al 20 -30 % de las luxaciones anteriores y generalmente
en individuos de ms de 40 aos. Tras la reduccin, debe investigarse la
abduccin y rotacin externa activas, que sern dbiles en el caso de una
rotura parcial o imposibles si la rotura es completa, mientras que estas
maniobras pueden realizarse de forma pasiva fcilmente.
Recidiva. Es la secuela mas comn, generalmente tras luxaciones anteriores.
Se produce en el 45 90% de los casos en individuos menores de 20 aos y
en el 4 15 % de los casos en individuos mayores de 40 aos.
TRATAMIENTO
Las luxaciones recientes deben reducirse lo ms precozmente posible, ya que
a medida que pasan las horas la contractura, muscular es mayor y la dificultad
aumenta. En estos casos, debe usarse anestesia general.
LUXACIN ANTERIOR
Hay varios mtodos para reducir una luxacin aguda:
Mtodo de Hipcrates : el medico coloca el pie del lado de la lesin en el hueco
axilar y ejerce traccin de la mueca del enfermo.
Mtodo de Stimson: se efecta una traccin gradual sobre el miembro con un
peso colgado de la mueca, con el paciente en decbito prono y el miembro
colgando de la mesa.
Mtodo de Milch: se aplica abduccin y rotacin externa progresiva, mientras
se empuja la cabeza humeral.
Mtodo de Rocher: con el enfermo en decbito supino, en caso de luxacin
derecha el medico coge el codo con su mano derecha y la mueca con la

izquierda, con el codo en flexin de 90, y progresivamente realiza una

abduccin, llevando el codo hacia el tronco y rotacin interna.
Mtodo de Rockwood: Un ayudante tira de una sbana colocada en la axila del
enfermo, mientras el cirujano tracciona el miembro afectado a la vez que lo
lleva en abduccin.
LUXACIN POSTERIOR
Es ms dolorosa, por lo que suele necesitarse analgesia y relajacin muscular
para conseguir la reduccin. Esta se realiza con el paciente en decbito supino,
traccionando en el eje del miembro con rotacin externa. La inmovilizacin
posterior se realiza en 30 de aduccin y rotacin neutra, con discreta
extensin, mediante un vendaje de Velpau en el que se ha introducido una
almohadilla entre el brazo y el trax, o mediante un yeso.
Se mantiene inmovilizado 3 semanas en pacientes jvenes, 1 -2 semanas en
pacientes de edad avanzada, y 6 8 semanas si hay fractura asociada.
LUXACIN INFERIOR
Se reduce aplicando traccin en el eje del miembro, a la vez que se va
disminuyendo la abduccion hasta colocar el brazo pegado al cuerpo. Se
inmoviliza con un vendaje tipo Velpeau durante el mismo periodo de tiempo que
las otras luxaciones.
Luxacin recidivante
Es la secuela ms comn tras una luxacin anterior de hombro traumtica,
aunque es rara tras una luxacin posterior. Es ms frecuente cuando el primer
evento sucede en individuos jvenes, y se produce tras traumatismos de menor
importancia, llegando incluso a producirse luxaciones atraumticas.
Entre las causas se han implicado multitud de factores: la edad a la que sucede
el primer episodio (ms frecuente en jvenes); la magnitud del traumatismo que
produjo el primer episodio (menos frecuente si se necesit un gran traumatismo
para la primera luxacin); la presencia de fracturas asociadas (la presencia de
una fractura de troquiter se asocia con una menor frecuencia de recidiva),

aunque parece que la causa ms importante es la inmovilizacin y

rehabilitacin inadecuadas.
Actualmente se distinguen dos tipos de inestabilidad glenohumeral que se
resumen con los acrnimos TUBS y AMBRI. Las inestabilidades TUBS son de
etiologa Traumtica, generalmente Unilaterales, presentan la lesin de Bankart
(ruptura o despegamiento del rodete glenoideo), y suelen necesitar ciruga
(Surgery) para su solucin. Las inestabilidades AMBRI son Atraumticas,
generalmente Multidireccionales y Bilaterales, suelen necesitar un tratamiento
Rehabilitador, sobre todo del manguito de los rotadores y, si es necesaria la
ciruga, se realizar una plicatura de la cpsula Inferior.
Entre las lesiones anatomopatolgicas tpicas resaltan la laxitud y desinsercin,
de la cpsula articular, la lesin de Bankart (avulsin de la porcin
anteroinferior

deI

rodete

glenoideo),

la

lesin

de

Hill-Sachs

(aplastamientomiento por compresin la parte posterolateral de la cabeza

humeral), y la laxitud del msculo subescapular.
Desde el punto de vista clnico, los pacientes tienen menos dolor que tras el
episodio inicial, y la rotacin externa es ms amplia por la laxitud del msculo
subescapular. Es importante investigar la magnitud del traumatismo que la
produjo, as como la posibilidad de que se trate de una luxacin voluntaria. La
reduccin suele ser mucho menos dificultosa.
El tratamiento definitivo depende del tipo de inestabilidad, como ya se ha
sealado. En las formas TUBS en las que fracasa un tratamiento rehabilitador y
que comprometen la calidad de vida del paciente, est indicada la reparacin
quirrgica. Existen multitud de tcnicas de tratamiento de la luxacin
recidivante anterior, de las que destacamos:

Tcnica de Bankart: reinsercin de la cpsula y rodete glenoideo al

reborde anteroinferior con sutura o grapas.

Tcnica de Magnuson-Stack: se limita la rotacin externa mediante un
trasplante de la insercin subescapular al otro lado de la corredera

bicipital, y se tensa de nuevo la cpsula anterior.

Tcnica del PuttiPlatt: se refuerza la cpsula anterior con el msculo
subescapular.

Operaciones encaminadas a aumentar el reborde seo anterior

mediante transferencia sea, apfisis coracoides con sus inserciones
musculares, o injerto seo (tcnicas de Bristow, Trillat, Eden-Hybbinette,
etc.).

La inestabilidad posterior es rara, y generalmente responde al tratamiento

rehabilitador.
Las inestabilidades AMBRI deben tratarse mediante rehabilitacin de la
musculatura periarticular, y slo en casos extremos se realizar un nuevo
tensado de la cpsula inferior.
Las luxaciones voluntarias conllevan un componente psquico importante, y
nunca deben ser sometidas a tratamiento quirrgico, sino que debe iniciarse un
tratamiento rehabilitador y psiquitrico combinado, explicando el problema a los
familiares.
Luxacin inveterada
La luxacin que con mayor frecuencia pasa desapercibida es la luxacin
posterior. Es ms frecuente en pacientes ancianos o en poli traumatizados. Con
el tiempo el dolor disminuye, y adquieren cierto grado de movilidad en la
flexoextensin, aunque la abduccin y la rotacin externa estn ms limitadas.
El tratamiento depende del tiempo transcurrido, el grado de destruccin de la
superficie articular, y la edad del paciente. Las luxaciones producidas hace
menos de 6 semanas deben tratarse mediante reduccin cerrada o abierta. Las
luxaciones entre 6 semanas y 6 meses necesitan una reduccin abierta, as
como tcnicas quirrgicas reconstructivas. Los pacientes de edad avanzada y
con luxacin inveterada de ms de 6 meses de duracin generalmente
presentan una amplitud de movimientos suficientes para su vida diaria; los
pacientes jvenes con una luxacin de ms de 6 meses de duracin tienen
cambios articulares degenerativos, que obligan a la sustitucin articular
mediante una prtesis de hombro.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO

Son fracturas muy frecuentes (4-5 % de todas las fracturas), principalmente a

partir de los 50 aos y ms comunes en mujeres (proporcin 2:1) debido a la
osteoporosis.
Anatoma
La extremidad proximal del hmero est constituida por la cabeza humeral, el
troquiter o tuberosidad mayor, el troqun o tuberosidad menor (separadas por la
corredera bicipital), y la zona proximal de la difisis humeral. El cuello
anatmico es la unin de la cabeza con las tuberosidades, y el cuello quirrgico
est por debajo de las tuberosidades, en la unin con la difisis. El flujo
sanguneo a la cabeza humeral llega por la arteria circunfleja anterior.
Mecanismo de produccin
Estas fracturas generalmente se producen por un traumatismo indirecto. El
mecanismo ms comn es la cada con el miembro en extensin apoyando la
mano, generalmente en personas de edad avanzada, por lo que no es
necesario un traumatismo de gran energa; en individuos ms jvenes, y
generalmente obesos, este mismo mecanismo produce un traumatismo de
mayor energa, que a veces da lugar a una fractura-luxacin. Otro mecanismo
indirecto es la rotacin interna excesiva del brazo en posicin de abduccin.
Tambin un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro o una cada
sobre esta zona pueden producir fracturas en el extremo proximal del hmero.

Clasificacin
Segn la localizacin y el segmento implicado, podemos clasificarlas de forma
general en:

Fracturas parcelares o tuberositarias: de la tuberosidad mayor (troquter)

y de la tuberosidad menor (troqun).

Fracturas del cuello anatmico.
Fracturas del cuello quirrgico.
Fracturas de la cabeza humeral.

En este sentido, la clasificacin de Neer tiene en cuenta el nmero de

fragmentos, as como su desplazamiento, clasificndolas en seis grupos:

Grupo I: incluye todas las fracturas de la zona que estn mnimamente

desplazadas (menos de 1 cm) y anguladas (menos de 45).

Grupo II: fracturas del cuello anatmico desplazadas ms de 1 cm; son
raras, y se complican muchas veces con necrosis isqumica de la

cabeza humeral.
Grupo III: fracturas del cuello quirrgico muy desplazadas o anguladas,

que pueden ser impactadas o conminutas.

Grupo IV: fracturas del troquter, que se desplazan por la traccin del
msculo supraespinoso, bien aisladas (dos fragmentos), o bien
formando parte de una fractura en tres o cuatro fragmentos junto con

fractura de troqun y cuello quirrgico.

Grupo V: comprende las fracturas del troqun, que se desplaza por la
traccin del subescapular, bien aisladas o formando parte de una

fractura en tres o cuatro fragmentos.

Grupo VI: comprende las fracturas-luxaciones. La luxacin junto con
fractura del troquter se engloba en las fracturas en dos fragmentos, al
igual que las luxaciones con fracturas del cuello quirrgico, si bien stas
son ms graves. Las fracturas-luxaciones en tres y cuatro fragmentos
son lesiones muy graves, y generalmente necesitan tratamiento
quirrgico.

A su vez, las luxaciones pueden ser anteriores (ms comn) o posteriores.

Diagnstico
La clnica nos muestra un paciente con dolor, tumefaccin e impotencia
funcional en el rea del hombro, especialmente en la zona del troquter. Puede
palparse crepitacin cuando hay varios fragmentos. En las fracturas
impactadas es posible cierta movilidad activa y pasiva, aunque dolorosa. En las
fracturas no impactadas o desplazadas el dolor es mayor, y la impotencia
funcional es absoluta, existiendo generalmente deformidad. En todo caso, el
paciente adopta una actitud de proteccin del miembro superior, pegndolo al
cuerpo con el codo en flexin y sujeto con el miembro contralateral. A partir de

las 48 horas aparece la tpica equimosis de Hennequin en la cara interna del

brazo y cara lateral del trax hasta la cresta ilaca.
La radiologa es primordial para el diagnstico preciso del tipo de lesin. Deben
solicitarse proyecciones anteroposterior, lateral y axilar. La proyeccin axilar es
de suma utilidad para evaluar los desplazamientos anteriores o posteriores en
las fracturas-luxaciones y la carilla articular de la glenoides, aunque puede ser
dificultosa, ya que hay que separar el brazo del enfermo. La TC puede ser de
utilidad en la evaluacin de las fracturas-luxacin y las lesiones de las
superficies articulares.
Complicaciones.
Es esencial realizar una detallada evaluacin neurovascular del miembro dada
la proximidad de los vasos axilares y del plexo braquial; las lesiones se
producen generalmente en las fracturas muy desplazadas del cuello quirrgico.
Hay que palpar el pulso radial e investigar si existen signos sensitivos y/o
motores en algn territorio nervioso. La lesin nerviosa ms comn es la del
nervio circunflejo, lo que se muestra clnicamente en forma de hipoestesia o
parestesias en la zona deltoidea y lateral del brazo. La lesin vascular ms
habitual es la de la vena y arteria axilar.
Tambin suelen producirse lesiones musculares. En las fracturas de troquter,
troqun y fracturas-luxacin, es frecuente la lesin del manguito de los
rotadores. En las fracturas desplazadas y en las fracturas-luxacin puede
lesionarse el tendn del bceps o interponerse en el foco de fractura
obstaculizando la reduccin.
Tratamiento
Generalmente la mayor parte de las fracturas del extremo proximal del hmero
no estn desplazadas o lo estn mnimamente, por lo que responden bien al
tratamiento conservador. La controversia est en las fracturas desplazadas.

Fracturas mnimamente desplazadas: se tratan con inmovilizacin en un

Velpeau o cabestrillo y movilizacin precoz a partir de los 10 das,
comenzando por movimientos pendulares; a partir de las 2 semanas se
puede retirar el cabestrillo.

Fracturas del cuello anatmico: en los pacientes jvenes debe intentarse

la reduccin abierta y la fijacin interna; en los pacientes mayores est

indicada la sustitucin primaria mediante prtesis.

Fracturas del cuello quirrgico: el fragmento distal suele estar
desplazado en direccin medial por la accin del pectoral mayor. La
reduccin cerrada se realiza mediante traccin del brazo con el codo en
flexin, llevando el brazo a aduccin para neutralizar la accin del
pectoral mayor. Si la reduccin es estable, se inmoviliza con un vendaje
de Velpeau y un cabestrillo, Si la reduccin es inestable, se fija con
agujas percutneas. Si la reduccin cerrada es imposible, generalmente
hay tejidos blandos interpuestos, por lo que se realizar una reduccin

abierta y fijacin interna.

Fracturas del troquiter: si hay un desplazamiento mayor de 1 cm, se

realiza una reduccin abierta y fijacin interna.

Fracturas del troqun: si el fragmento es pequeo y la rotacin interna
est conservada, se inmoviliza el miembro en un cabestrillo, mientras
que, si el fragmento es grande y est desplazado, se realizar una

reduccin abierta y fijacin interna.

Fracturas en tres fragmentos: en los pacientes jvenes y activos, se
realizar una reduccin abierta y fijacin interna; en los pacientes poco
activos y ancianos, se realizar una reduccin cerrada, inmovilizacin

con un cabestrillo, y movilizacin precoz.

Fracturas en cuatro fragmentos: el tratamiento ms indicado es la
sustitucin del extremo proximal del hmero con una prtesis de

hombro.
Factura-luxacin en dos fragmentos: se intentar una reduccin cerrada
e inmovilizacin con un vendaje de Velpeau, cuando el fragmento es el
troquiter. Si la fractura es del cuello anatmico, se colocar una prtesis.
Si la fractura es del cuello quirrgico, est indicada la reduccin abierta y

fijacin interna.
Fractura-luxacin en tres fragmentos se realizar una reduccin abierta

y fijacin interna.
Fractura-luxacin en cuatro fragmentos: se sustituir con una prtesis.

Secuelas
Entre las secuelas ms frecuentes, destacamos:

Necrosis avascular: muy frecuentes en las fracturas del cuello

anatmico.
Mala consolidacin en las fracturas desplazadas con varios fragmentos

tratadas conservadoramente.
Pseudoartrosis, hasta en el 23 % de las fracturas avulsin del troquiter.
La secuela ms invalidante es la prdida de cierta movilidad, sobre todo
en las fracturas de tres y cuatro fragmentos. La movilidad suele ser
suficiente para las actividades diarias, pero invalidante para los
trabajadores con una ocupacin exigente.

Fracturas de la extremidad prximal del hmero en los nios

El desprendimiento traumtico de la epfisis humeral superior es relativamente
infrecuente. Dado que de esta fisis depende el 80% del crecimiento en longitud
del hmero, la capacidad de remodelacin es muy grande, por lo que la
necesidad de reduccin mediante manipulacin cerrada o abierta es
excepcional. En todo caso, la capacidad de remodelacin es mayor cuanto
menor es la edad del nio; as, en nios menores de 5 aos son aceptables
hasta 70 de angulacin e incluso sin aposicin de los fragmentos, mientras
que entre los 5 y 12 aos son aceptables una angulacin de 50 o una
aposicin del 50 %. En casos de inestabilidad o en adolescentes en los que la
capacidad de remodelacin es menor, est indicada la manipulacin cerrada y
estabilizacin con agujas percutneas.