Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

NamaPasien

: .L/P

Nomor
Tanggal Lahir

Rekam Medik

Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact Person : ..


Tanggal keberangkatan

Waktu keberangkatan

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa

: ..

Kondisipasien
Kesadaran
Tanda vital
Tekanandarah
Respirasi

:
:
:
:
:

mmHg

Nadi
: x/menit
x/menit Saturasi O2 :

Mohondiisidenganlengkap
Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira :

Kabupaten/Kota .
Jika pasien berasal dari RS Dustira :Ruang.. Kamar-Bed :
.
Tujuan :

Kabupaten/Kota
Alat yang harusdipersiapkan di ambulansselamatransport :
Syringe pump...
Ventilator transport.
Infusion pump...
Monitor
Alat lain, jelaskan :
Obat2an yang mungkin diperlukan :

Perawat Ruangan

Tanda tangan dan nama terang

Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA


INSTALASI GAWAT DARURAT
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE
1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,
Nama
Pangkat/NRP
Kesatuan
Alamat

Hubungan dengan pasien


No Telp

:
:
:
:
:
:

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Tk. II Dustira untuk


membawa pasien,
Nama
:
Usia
:
Dari (alamat harus lengkap)
:
Tgl dan Jam keberangkatan
:
Tujuan
:
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RS Tk II Dustira
paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RS Tk II Dustira.
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp
Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan

tariff tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya
tindakan /prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi

pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan
mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Dustira.
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.
Mengetahui,

()
Kasir

()
Petugas

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA


INSTALASI GAWAT DARURAT

Yang membuat pernyataan,

(.)
Nama dan TTD

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama

No.RM :

Umur

Ruang :
URAIAN

BAIK
SEKALI

BAIK CUKUP

KURANG

Kondisi kendaraan ambulance


Sikap supir dalam membawa
kendaraan
Kelengkapan kendaraan
Kelengkapan peralatan ambulance
Kenyamanan kendaraan ambulance
Sikap perawat/dokter pengantar
Keterampilan perawat/dokter
pengantar
Ketepatan waktu tempuh
Cimahi20
Jam:

Yang Menyatakan

()

KURANG
SEKALI